Antimicrobials and antibiotics in periodontology

Antimicrobials and antibiotics in periodontology V. Panis 1, I. Tsiligrou 2 Although accumulation of bacteria on oral surfaces is the primary cause of gingivitis and periodontitis, an individual s susceptibility to periodontal disease can be modified by several risk factors (e.g. systemic disease, hormonal variations, tobacco smoking, genetics). Such factors impair host response, either by suppressing resistance to the microbial challenge, or by enhancing excessive inflammatory and immune reactions to dental plaque, having as a result periodontal tissue damage. Regular mechanical removal of bacterial plaque is considered the primary means to prevent and stop the progression of periodontal disease. Since elevated proportions of some subgingival microbial species have been associated with destructive periodontal disease activity, elimination or adequate suppression of putative periodontopathogenic microorganisms by means of antimicrobials has emerged as a powerful adjunct to conventional therapy. Antimicrobials may be delivered via the systemic route or by direct placement into the periodontal pocket (local delivery). Each method of delivery has advantages and disadvantages. Systemically administered antibiotics may reach widely distributed microorganisms, but only a small portion of the total dose actually reaches the subgingival microflora in the periodontal pocket. Moreover, the adverse drug reactions are a great concern. Local therapy may be particularly successful if the presence of target organisms is confined to the clinically visible lesions, but the potential to create a drug reservoir of significant size on the small surface area available in a periodontal pocket area is limited. In general, adjunctive antimicrobial agents delivered either locally or systemically can enhance the effect of therapy in certain situations. Lately research is headed towards host modulating agents in an effort to alter the disease pathways (e.g. sub- antimicrobial dose of doxycycline is used for inhibition of MMP activity to prevent collagen breakdown) and gene therapy. Moreover, antiseptics may exhibit to an extent antimicrobial action, addressing thus a supportive role to supragingival plaque control. Nevertheless, periodontal disease remains complex in pathogenicity and mechanisms of progression, therefore more evidence is required in order to critically evaluate the use of antimicrobial agents in clinical practice. Key words: Periodontal disease, biofilm, antimicrobials, host response Odontostomatological Progress 2008, 63 (1): 70-80 1. DDS, Dr.Dent 2. DDS, MS Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens 70 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Aντιμικροβιακά και αντιβιοτικά στην Περιοδοντολογία Β. Πανής 1, Ι. Τσιλιγκρού 2 Ο μικροβιακός παράγων αποτελεί το πρωταρχικό αίτιο έναρξης των νόσων του περιοδοντίου, η ευαισθησία όμως του ατόμου στην εξέλιξη των περιοδοντικών νοσημάτων καθορίζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. κάπνισμα) συστηματικά νοσήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) και από κληρονομικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί καθιστούν ευαίσθητο τον ξενιστή, είτε γιατί μειώνουν την αντίσταση του οργανισμού στο μικροβιακό ερέθισμα, είτε γιατί επηρεάζουν τους ανοσολογικούς μηχανισμούς, ώστε αυτοί να εκδηλώνονται ιδιαίτερα έντονα (γονιδιακοί πολυμορφισμοί), επιταχύνοντας την ιστική καταστροφή. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιοδοντικής νόσου στηρίζεται στην απομάκρυνση των μικροβιακών εναποθέσεων με μηχανικά μέσα, ενώ δευτερευόντως και σε ένα μικρό ποσοστό χρησιμοποιούνται αντιμικροβιακοί παράγοντες, ως συμπληρωματικά μέσα της κλασικής περιοδοντικής θεραπείας. Στους βιοθεραπευτικούς παράγοντες συγκαταλέγονται τα αντιβιοτικά, των οποίων η χορήγηση μπορεί να είναι συστηματική ή τοπική (η αντιμικροβιακή ουσία τοποθετείται στο θύλακο) και οι τροποποιητές της ανοσοαπάντησης του ξενιστή, που παρεμβαίνουν σε συγκεκριμένους παθογενετικούς μηχανισμούς (π.χ. οι αναστολείς της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνασών οι οποίες ευθύνονται για την καταστροφή του κολλαγόνου και οι αναστολείς της παραγωγής και της δράσης των μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος που ενοχοποιούνται για την οστική καταστροφή). Συμπληρωματικά, οι αντισηπτικές ουσίες μπορεί να έχουν αντιμικροβιακή δράση, συνεργώντας στον έλεγχο της υπερουλικής οδοντικής μικροβιακής πλάκας. Εντούτοις, η ιδιομορφία της αιτιοπαθογένειας της περιοδοντικής νόσου δικαιολογεί την περιορισμένη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων στη θεραπεία της. Λέξεις ευρετηρίου: Περιοδοντική νόσος, βιοϋμένιο, αντιμικροβιακοί παράγοντες, ανοσοαπάντηση του ξενιστή Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 70-80 1. Αναπληρωτής Καθηγητής 2. Περιοδοντολόγος, Yποψήφια Διδάκτωρ Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί 115 27 Aθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 71

Β. Πανής, Ι. Τσιλιγκρού ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα περιοδοντικά νοσήματα (ουλίτιδες περιοδοντίτιδες) αποτελούν χρόνιες λοιμώξεις του στόματος, συνδεδεμένες με περιοδοντοπαθογόνους μικροοργανισμούς. Το πρωταρχικό αίτιο έναρξης των νόσων του περιοδοντίου είναι ο μικροβιακός παράγων, η ευαισθησία όμως του ατόμου στην εξέλιξή τους καθορίζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. κάπνισμα), συστηματικά νοσήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) και από κληρονομικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί καθιστούν ευαίσθητο τον ξενιστή, είτε γιατί μειώνουν την αντίσταση του οργανισμού στο μικροβιακό ερέθισμα, είτε γιατί επηρεάζουν τους ανοσολογικούς μηχανισμούς, ώστε αυτοί να εκδηλώνονται ιδιαίτερα έντονα (γονιδιακοί πολυμορφισμοί), επιταχύνοντας την ιστική καταστροφή. Η θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στην απομάκρυνση των μικροβιακών εναποθέσεων με μηχανικά μέσα, ενώ μόνο σε ένα μικρό ποσοστό χρησιμοποιούνται αντιμικροβιακοί παράγοντες, ως συμπληρωματικά μέσα της κλασικής περιοδοντικής θεραπείας. Στην τελευταία ταξινόμηση των περιοδοντικών νοσημάτων, για πρώτη φορά τα νοσήματα των ούλων (ουλίτιδες) εντάσσονται ως χωριστές κλινικές οντότητες. 1 Η επιμέρους διάκριση των νοσημάτων των ούλων αφορά κατ αρχάς στις ουλίτιδες, οι οποίες οφείλονται αποκλειστικά στην οδοντική μικροβιακή πλάκα, με ή χωρίς τοπικούς (κακότεχνες αποκαταστάσεις, ανατομικοί παράγοντες του δοντιού, κατάγματα ρίζας κ.ά.) ή συστηματικούς (διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος, δυσπλασίες του αίματος, φάρμακα κ.ά.) επιβαρυντικούς παράγοντες που τροποποιούν την κλινική εικόνα. 2 Η ουλίτιδα, η οφειλόμενη στην οδοντική μικροβιακή πλάκα, αποτελεί μη ειδική λοίμωξη, λόγω της ποσοτικής μόνον άθροισης των μικροβίων στις οδοντικές επιφάνειες και θα πρέπει σαφώς να διαχωριστεί από τις ουλικές βλάβες εκδηλώσεις που προκαλούνται από ειδικά βακτήρια (π.χ. στελέχη στρεπτοκόκκων), ιούς (ερπητοϊοί) και μύκητες. Οι λοιμώξεις αυτές είναι ειδικές (προκαλούνται από συγκεκριμένα μικρόβια) και η φλεγμονή στους ουλικούς ιστούς εκδηλώνεται δευτερογενώς (μετά τη λοίμωξη). Η φλεγμονή που παρατηρείται στα ούλα, σε αντίθεση με την οφειλόμενη στην οδοντική πλάκα ουλίτιδα, δεν υποχωρεί με εφαρμογή της κλασικής θεραπείας, με τις οδηγίες στοματικής υγιεινής και την αποτρύγωση. 3 Οι διάφοροι τύποι περιοδοντίτιδων αποτελούν ουσιαστικά εξέλιξη των οφειλόμενων στην οδοντική μικροβιακή πλάκα ουλίτιδων, ενώ ως επιβαρυντικοί παράγοντες, που καθορίζουν και το τελικό αποτέλεσμα (ιστική καταστροφή) θεωρούνται το κάπνισμα, διάφορες αιματολογικές δυσπλασίες, η μειωμένη άμυνα του ξενιστή, το στρες, καθώς και γενετικοί παράγοντες. 4-6 Γενικά, οι περιοδοντίτιδες και κυρίως οι επιθετικές μορφές αυτών μπορούν να θεωρηθούν ως «ειδικές» λοιμώξεις, αφού συγκεκριμένα μικρόβια ή ομάδες μικροβίων εμπλέκονται στην αιτιολογία τους. 7 Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαφόρων τύπων περιοδοντίτιδων στηρίζεται στην απομάκρυνση των μικροβιακών εναποθέσεων και περιλαμβάνει τις οδηγίες στοματικής υγιεινής, την αποτρύγωση, τη ριζική απόξεση 8 και την εφαρμογή χειρουργικών και αναπλαστικών τεχνικών, ενώ σε ένα μικρό μόνο ποσοστό χρησιμοποιούνται βιοθεραπευτικοί παράγοντες, ως συμπληρωματικά μέσα της κλασικής περιοδοντικής θεραπείας. Αυτοί στοχεύουν στον αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό των περιοδοντικών νοσημάτων και περιλαμβάνουν :α) αντιμικροβιακούς παράγοντες και β) τροποποιητές της απάντησης του ξενιστή, οι οποίοι παρεμβαίνουν σε διάφορα στάδια του παθογενετικού ανοσολογικού μηχανισμού. 9 72 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Aντιμικροβιακά και αντιβιοτικά στην Περιοδοντολογία Αντιμικροβιακοί παράγοντες Αντιμικροβιακοί παράγοντες οι οποίοι εμφανίζουν βακτηριοστατική ή βακτηριοκτόνο δράση χρησιμοποιούνται στην Περιοδοντολογία, και ο ρόλος τους είναι συμπληρωματικός της κλασικής μηχανικής περιοδοντικής θεραπείας, για την ενίσχυση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Ιδανικά, για να χρησιμοποιηθούν θα πρέπει να έχουν : α) αντιπροσκολλητικές ιδιότητες, εμποδίζοντας την προσκόλληση των μικροβίων στο σιαλικό υμένιο, β) διαλυτικές ιδιότητες, διαλύοντας ουσιαστικά το βιοϋμένιο και γ) αντιμικροβιακές ιδιότητες (βακτηριοκτόνες ή βακτηριοστατικές), παρεμβαίνοντας στον κύκλο ζωής των μικροβίων. 10,11 Στους αντιμικροβιακούς παράγοντες ανήκουν τα αντιβιοτικά (βακτηριοκτόνα βακτηριοστατικά) για συστηματική ή τοπική χρήση, αλλά και άλλες αντιμικροβιακές ουσίες με βακτηριοστατική κυρίως δράση, οι οποίοι ενσωματώνονται σε διαλύματα ή γέλες και χρησιμοποιούνται ως στοματοπλύματα ή για διακλυσμούς εντός των θυλάκων. 10-16 Συστηματική χορήγηση αντιβοτικών Τα αντιβιοτικά διακρίνονται : Ανάλογα με τον τρόπο δράσης σε αυτά που δρουν: στη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος των μικροβίων (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, συνδυασμός αμοξυκιλλίνης / κλαβουλανικού οξέος) στην πρωτεϊνική σύνθεση των μικροβίων (τετρακυκλίνες, μακρολίδια π.χ. αζιθρομυκίνη ερυθρομυκίνη και λινκοζαμίδες π.χ. κλινδαμυκίνη) στο DNA του μικροβίου (νιτροϊμιδαζόλες π.χ. μετρονιδαζόλη ορνιδαζόλη, κινολόνες π.χ. κιπροφλοξασίνη) Ανάλογα με την αντιμικροβιακή τους δράση: σε βακτηριοστατικά (τετρακυκλίνες, μακρολίδια, κλινδαμυκίνη) σε βακτηριοκτόνα (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, νιτροϊμιδαζόλες, κινολόνες). 14-17 Τετρακυκλίνες : η ομάδα των τετρακυκλινών είναι από τις πλέον χρησιμοποιούμενες στη θεραπευτική των περιοδοντικών νόσων. Τόσο η υδροχλωρική τετρακυκλίνη όσο και η ομάδα των ημισυνθετικών τετρακυκλινών (δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη) δρουν στην πρωτεϊνική σύνθεση των μικροβίων και έχουν αντιμικροβιακή δράση που καλύπτει το μεγαλύτερο ποσοστό των περιοδοντοπαθογόνων μικροοργανισμών. Οι τετρακυκλίνες δεσμεύονται από τους οδοντικούς ιστούς, από όπου απελευθερώνονται με βραδύ ρυθμό. 18 Εκτός από την αντιμικροβιακή τους δράση, αναστέλλουν τη δράση της κολλαγενάσης 19 (κυρίως της μεταλλοπρωτεϊνάσης 8), ενζύμου που συμμετέχει στην παθογενετική διαδικασία της περιοδοντικής καταστροφής. Νιτροϊμιδαζόλες : δρουν ενάντια στα αναερόβια περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια, προκαλώντας κυτταρική απόπτωση λόγω θραύσης του μικροβιακού DNA, 9 με εξαίρεση κυρίως τον A. actinomycetemcomitans, ο οποίος παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία, λόγω του ότι είναι δυνητικά αναερόβιος. 8 Τα τελευταία χρόνια, η συνδυασμένη χορήγηση μετρονιδαζόλης με αμοξυκιλλίνη, φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην εκρίζωση του βακτηρίου αυτού από τους περιοδοντικούς ιστούς και μάλιστα για μεγάλο χρονικό διάστημα. 20 Κλινδαμυκίνη: δρα αναστέλλοντας την πρωτεϊνική σύνθεση και είναι δραστική ενάντια στα περισσότερα περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια, λιγότερο όμως στον A. actinomycetemcomitans και στην E. Corrodens. 8 Κύριο μειονέκτημά της είναι η εμφάνιση ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, που εμφανίζεται σε συχνότητα 1-10%. 21 Πενικιλλίνες: στην κλασική τους μορφή έχουν μικρή εφαρμογή στη θεραπευτική των περιοδοντικών νόσων, λόγω παραγωγής από τα περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια του ενζύμου ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 73

Β. Πανής, Ι. Τσιλιγκρού β-λακταμάση, το οποίο καταστρέφει το λακταμικό δακτύλιο των πενικιλλινών και παρεμποδίζει τη δράση τους. Ο συνδυασμός όμως πενικιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ (εμπορική ονομασία Augmentin, Fralicin κ.ά.) παρέχει τη δυνατότητα παράκαμψης αυτού του προβλήματος, καθώς το κλαβουλανικό οξύ παρεμποδίζει τη δράση των β-λακταμασών. 8 Κινολόνες : είναι συνθετικά αντιβιοτικά που παρεμβαίνουν στη σύνθεση του βακτηριακού DNA. Έχουν ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και πολλές φορές είναι αποτελεσματικά κατά βακτηρίων που έχουν αναπτύξει αντοχή σε πολλά κλασικά αντιβιοτικά. 9 Δεδομένα από την κλινική χρήση συστηματικών αντιβιοτικών Στη συσχετιζόμενη με την οδοντική μικροβιακή πλάκα ουλίτιδα δεν χορηγούνται αντιμικροβιακά δια της συστηματικής οδού. Χορηγούνται όμως στις ειδικές λοιμώξεις των ούλων από συγκεκριμένα μικρόβια (ιοί, βακτήρια, μύκητες), που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή στα ούλα. Η κλινική εικόνα αυτών των μορφών ουλίτιδας μιμείται πολλές φορές την κλινική εικόνα της οφειλόμενης στην οδοντική μικροβιακή πλάκα χρόνιας ουλίτιδας, και η διαφορική διάγνωση πολλές φορές καθίσταται δύσκολη. Η μη υποχώρηση της φλεγμονής μετά από τη θεραπεία της ουλίτιδας, υποδεικνύει λοίμωξη των ούλων από ειδικά μικρόβια. Η χορήγηση αντιικών, αντιμυκητιασικών ή άλλων αντιμικροβιακών φαρμάκων οδηγεί στην εξάλειψη της ειδικής αυτής λοίμωξης. 14,22 Η πλειονότητα των ασθενών με χρόνια περιοδοντίτιδα, νοσολογική οντότητα με βραδεία κατά κανόνα εξέλιξη, αντιμετωπίζεται χωρίς τη χορήγηση αντιβιοτικών. Σε ασθενείς όμως με βαρύτερη περιοδοντική προσβολή, 23 γενικευμένη υποτροπή στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος ή σε περιοδοντίτιδα που ανθίσταται στη συμβατική περιοδοντική θεραπεία, 24-26 φαίνεται ότι η χρήση συστηματικών αντιβιοτικών προσφέρει θετικά στο τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Στους ασθενείς με επιθετική περιοδοντίτιδα, όπου οι γενετικές καταβολές και ο ανοσολογικός μηχανισμός ευνοούν την προχωρημένη περιοδοντική καταστροφή, ο έλεγχος του βακτηριακού φορτίου και των περιοδοντοπαθογόνων βακτηρίων αποκτά ιδιαίτερη σημασία, και υπό αυτό το πρίσμα η χορήγηση αντιβιοτικών ενδείκνυται σε αυτή την κατηγορία ασθενών. 27-30 Τα σχήματα των αντιβιοτικών που έχουν κατά καιρούς προταθεί στη θεραπεία κυρίως των επιθετικών μορφών περιοδοντίτιδας αναφέρονται στον πίνακα 1. 11-14 Οι μακράς δράσης (μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής) τετρακυκλίνες (μινοκυκλίνη, δοξυκυκλίνη), και ο συνδυασμός αμοξυκιλλίνης / μετρονιδαζόλης, θεωρούνται σήμερα τα αποτελεσματικότερα και με την πιο ευρεία χρήση. Σε ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός μετρονιδαζόλης / κιπροφλοξασίνης. Στις νεκρωτικές νόσους του περιοδοντίου (νεκρωτική ελκώδης ουλίτιδα, νεκρωτική ελκώδης περιοδοντίτιδα), η χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται παράλληλα με τις υπόλοιπες θεραπευτικές ενέργειες (αποτρύγωση, αφαίρεση νεκρωτικών ιστών, χορήγηση αντισηπτικών) στην έναρξη της θεραπείας μόνον όταν οι νεκρωτικές βλάβες επεκτείνονται σε πολλές περιοχές στο φραγμό, με έντονη συμπτωματολογία (πόνος, δυσανεξία στη μάσηση, αυτόματη αιμορραγία) και όταν υπάρχουν σημεία και συμπτώματα συστηματικής λοίμωξης (πυρετός, λεμφαδενίτιδα, αδιαθεσία κ.ά.). 31-34 Το αντιβιοτικό εκλογής είναι η μετρονιδαζόλη (250-500mg x 3 ημ x 7ημέρες), η οποία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την αναερόβια χλωρίδα των νεκρωτικών βλαβών (ατρακτόμορφα βακτηρίδια, σπειροχαίτες). 8,35 74 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Aντιμικροβιακά και αντιβιοτικά στην Περιοδοντολογία Η αναγκαιότητα χορήγησης αντιβιοτικών για τη θεραπεία του οξέος περιοδοντικού αποστήματος δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Η αρχική παροχέτευση μέσα από το θύλακο ή η χειρουργική διάνοιξη θεωρείται απαραίτητο αρχικό βήμα για την αντιμετώπιση της οξείας φάσης του. 36-38 Αντιβίωση θα πρέπει να χορηγηθεί όταν υπάρχει εκτεταμένο οίδημα στους παρακείμενους ιστούς και συμπτωματολογία γενίκευσης της λοίμωξης (πυρετός, λεμφαδενίτιδα κ.ά.). Το σχήμα μπορεί να είναι ένα αντιβιοτικό ευρέος φάσματος, όπως π.χ. αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ (625mg x 3 ημ.x 4-5 ημέρες) ή αμοξυκιλλίνη (500-1000mg x 3ημ.x 4-5 ημέρες). 8,14,39 Στη χειρουργική του περιοδοντίου (ανοικτή ριζική απόξεση, ελεύθερο ουλικό μόσχευμα, μόσχευμα συνδετικού ιστού, ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός κ.ά.) δεν χορηγούνται συνήθως αντιβιοτικά, εκτός των περιπτώσεων όπου μετεγχειρητικά και ως επιπλοκή παρατηρείται επιλοίμωξη του τραύματος. Παρόλο που δεν υπάρχει επαρκής επιστημονική τεκμηρίωση, κυριαρχεί ως πρακτική η χορήγηση αντιβιοτικών στις αναπλαστικές χειρουργικές τεχνικές (κατευθυνόμενη ιστική αναγέννηση, οστικά μοσχεύματα) και στην τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων, για το σκοπό της περιεγχειρητκής χημειοπροφύλαξης. 8,14,40 Ελλιπής βιβλιογραφική τεκμηρίωση θεωρείται ότι υπάρχει και για τη χρήση αντιβιοτικών στην περιεμφυτευματίτιδα. Ωστόσο, από τα υπάρχοντα δεδομένα φαίνεται η θετική συνεισφορά της συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών, ιδιαίτερα των νιτροϊμιδαζολών ή του συνδυασμού αμοξυκιλλίνης και μετρονιδαζόλης. 41,42 Ορθολογική χρήση συστηματικών αντιβιοτικών στην Περιοδοντολογία Η χορήγηση αντιβιοτικών δια της συστηματικής οδού στη θεραπεία των νόσων του περιοδοντίου εμφανίζει πλεονεκτήματα, όπως πρόσβαση του φαρμάκου ταυτόχρονα σε πολλές περιοχές της στοματικής κοιλότητας (πυθμένας θυλάκου, γλώσσα, βλεννογόνοι) και πρόσβαση στα μικρόβια που έχουν διεισδύσει στο επιθήλιο και το συνδετικό ιστό. Στα πλεονεκτήματα συνυπολογίζονται η ποικιλία των φαρμάκων, το χαμηλό κόστος και η εύκολη χορήγηση. Στα μειονεκτήματα θα πρέπει να αναφερθούν κυρίως η δημιουργία ανθεκτικών στελεχών, η τοξικότητα, οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας και οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Είναι σαφές, πως η χορήγηση αντιβιοτικών συμπληρώνει τη μηχανική διατάραξη και την ελάττωση του υποουλικού μικροβιακού φορτίου, που επιτυγχάνει ιδιαίτερα η σχολαστική ριζική απόξεση, παράλληλα με την αποτελεσματική στοματική υγιεινή του ασθενούς. Παρόλο ότι το πρωτόκολλο χορήγησης αντιβιοτικών δια της συστηματικής οδού προϋποθέτει μικροβιολογική ανάλυση, η συνήθης πρακτική είναι να χορηγούνται εμπειρικά, καθώς οι διάφορες μορφές περιοδοντικής νόσου έχουν συσχετιστεί με την παρουσία συγκεκριμένων περιοδοντοπαθογόνων μικροβίων. 11,14 Επανάληψη της μικροβιολογικής ανάλυσης, 1-3 μήνες μετά από την αντιμικροβιακή θεραπεία και η εγκατάσταση χλωρίδας συμβατής με την περιοδοντική υγεία (στρεπτόκοκκοι, ακτινομύκητες κ.ά.) είναι ενδεικτική της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, παρόλο που και αυτό το στάδιο δεν κρίνεται απαραίτητο και η αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος γίνεται κλινικά (βάθος θυλάκων, ουλικός δείκτης, αιμορραγία στην ανίχνευση κ.ά.). 11-14 Δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποια είναι η σωστή χρονικά στιγμή χορήγησης αντιβιοτικών. Στην κλινική πράξη συνήθως χορηγούνται αμέσως μετά την ολοκλήρωση των ριζικών αποξέσεων ή παράλληλα με τη χειρουργική ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 75

Β. Πανής, Ι. Τσιλιγκρού θεραπεία, όταν το βιοϋμένιο έχει διαταραχθεί και το μικροβιακό φορτίο στους θυλάκους έχει μειωθεί δραματικά. Τοπική χορήγηση αντιβιοτικών Τα τοπικά αντιμικροβιακά συστήματα ήρθαν για να καλύψουν τα μειονεκτήματα των δια της συστηματικής οδού χορηγούμενων αντιβιοτικών (αλλεργικές αντιδράσεις, δυσανεξία, πιθανή ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών κ.ά.), σε συνδυασμό με τις χαμηλές συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται στην περιοχή των θυλάκων. Τα τοπικά εφαρμοζόμενα αντιβιοτικά έχουν το ιδιαίτερα ενδιαφέρον χαρακτηριστικό ότι παρουσιάζουν συγκέντρωση της αντιμικροβιακής ουσίας στο περιβάλλον του θυλάκου πολύ υψηλότερη από τα συστηματικά χορηγούμενα, ενώ αποφεύγεται η δημιουργία ανθεκτικών στελεχών των μικροβίων. Στα μειονεκτήματά τους βέβαια πρέπει να αναφερθούν το υψηλό κόστος και ότι δεν επηρεάζονται οι εκτός θυλάκων μικροοργανισμοί στη στοματική κοιλότητα. 8,15,16 Ίνες τετρακυκλίνης : η αρχική ιδέα της τοπικής χορήγησης αντιμικροβιακών παραγόντων εντός του θυλάκου ανήκει στους Max Goodson και συν. 43,44 οι οποίοι επινόησαν το πρώτο σύστημα σταδιακής απελευθέρωσης αντιμικροβιακής ουσίας εντός του θυλάκου. Το εμπορικό όνομα αυτού του συστήματος ήταν ACTISITE και χρησιμοποιούσε μη απορροφήσιμες ίνες εμποτισμένες σε υδροχλωρική τετρακυκλίνη 25%, οι οποίες αφαιρούνταν από το θύλακο 7-10 ημέρες μετά από την τοποθέτησή τους. Οι μελέτες έχουν δείξει επιφανειακή διείσδυση της τετρακυκλίνης στη ρίζα και τα οδοντινοσωληνάρια, με αποτέλεσμα τη χρονική παράταση της δράσης του, χωρίς παράλληλη βλάβη των ιστών. 45,46 Δεν κυκλοφορεί πλέον στο εμπόριο. Γέλη (gel) μετρονιδαζόλης : το gel μετρονιδαζόλης 25% κυκλοφορεί στις Ευρωπαϊκές χώρες με το εμπορικό όνομα Elyzol, και τοποθετείται με ειδική σύριγγα στους περιοδοντικούς θυλάκους. Τα ένζυμα του υγρού της ουλοδοντικής σχισμής το διασπούν, έτσι ώστε η μετρονιδαζόλη να διαχέεται και να απελευθερώνεται στο βάθος του θυλάκου. Παράλληλα, η συγκέντρωση της μετρονιδαζόλης στον ορό κυμαίνεται σε χαμηλότερα επίπεδα από εκείνα της χορήγησης μιας δόσης μετρονιδαζόλης 250mg. 47 Κυκλοφορεί στην Ελλάδα. Chip (ένθετο) χλωρεξιδίνης : το Periochip είναι ένα λεπτό φιλμ που περιέχει 2,5mg διγλυκονικής χλωρεξιδίνης, και τοποθετείται στο θύλακο με τη βοήθεια βαμβακολαβίδας. Διασπάται με ενζυματική δράση με αργό ρυθμό, απελευθερώνοντας χλωρεξιδίνη για χρονικό διάστημα 7 ημερών. Κυκλοφορεί στην Ελλάδα. Γέλη (gel) δοξυκυκλίνης : κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία Atridox και περιέχει, μετά την ανάμειξη με πολυμερές, 8,5% δοξυκυκλίνη. Μετά την ανάμειξη και τοποθέτησή του στο θύλακο, η σύστασή του μετατρέπεται σε στερεά και απομακρύνεται βιοδιασπώμενο σε διάστημα μιας εβδομάδας, απελευθερώνοντας για το διάστημα αυτό δοξυκυκλίνη στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής. 48 Δεν κυκλοφορεί πλέον στο εμπόριο. Μινοκυκλίνη σε μικροσφαίρες : έχει την εμπορική ονομασία Arestin και τοποθετείται με τη μορφή σκόνης στον θύλακο, όπου απελευθερώνει μινοκυκλίνη. Αξιολόγηση κλινικής αποτελεσματικότητας ενδείξεις χρήσης Η αποτελεσματικότητα των συστημάτων που προαναφέρθηκαν τεκμηριώθηκε κατά κανόνα χρησιμοποιώντας τα ως μονοθεραπεία, ή σε συνδυασμό με τη ριζική απόξεση κατά την έναρξη της περιοδοντικής θεραπείας, στην 76 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Aντιμικροβιακά και αντιβιοτικά στην Περιοδοντολογία πρώτη επανεξέταση και στην υποστηρικτική φάση της θεραπείας (φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος) και κρίνεται με σύγκριση των μεταβολών των κλινικών παραμέτρων με εκείνες των ριζικών αποξέσεων. Συμπερασματικά, τα συστήματα τοπικής χορήγησης αντιμικροβιακών φαίνεται να προσφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα, κυρίως στην αντιμετώπιση μεμονωμένων θυλάκων, κυρίως μέτριου βάθους (4-7 mm) που εμμένουν ή υποτροπιάζουν στη φάση διατήρησης του αποτελέσματος, και αυτή παραμένει η κυριότερη ένδειξη χρήσης τους. 9,15,16 Ασθενείς με ιατρικά προβλήματα και περιοχές του φραγμού όπου προβληματίζει η χειρουργική αποκατάσταση, είναι δυνατόν επίσης να ωφεληθούν από τη χρήση αυτών των συστημάτων. Τροποποιητές της ανοσοαπάντησης του ξενιστή Οι ερευνητικές προσπάθειες των δύο τελευταίων δεκαετιών προσανατολίζονται στη χρησιμοποίηση βιοθεραπευτικών παραγόντων στα πλαίσια της περιοδοντικής θεραπείας, οι οποίοι θα τροποποιήσουν την ανοσοαπάντηση, με κύριο στόχο την αναστολή της ιστικής καταστροφής. Ως τροποποιητικοί παράγοντες 49 της ανοσοαπάντησης του ξενιστή έχουν χρησιμοποιηθεί πειραματικά ανταγωνιστές των μεσολαβητών της φλεγμονής με τη χρήση κυτταροκινών (κυρίως σε ασθενείς με συστηματικά νοσήματα, αλλά που θα είχαν και εφαρμογή στο χώρο της περιοδοντολογίας), αναστολείς της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνασών (οι μεταλλοπρωτεϊνάσες ευθύνονται για την καταστροφή του κολλαγόνου), αναστολείς της παραγωγής και της δράσης των μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος (οι προσταγλανδίνες ενοχοποιούνται κυρίως για την οστική καταστροφή), με τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αλλά και με τη χορήγηση διφωσφονικών για την τροποποίηση του μεταβολισμού των οστών. Μέχρι σήμερα μόνον ένα φάρμακο με την εμπορική ονομασία Periostat, το οποίο περιέχει χαμηλή δόση (μη αντιμικροβιακή) 20mg δοξυκυκλίνης, έχει πάρει την έγκριση της FDA, αλλά δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση 20mg x 2 ημερησίως x 3-9 μήνες, για αναστολή της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνασών. 9,50 Τέλος, η πολλά υποσχόμενη γονιδιακή θεραπεία, θεωρητικά, έχει πιθανές εφαρμογές στην περιοδοντολογία, αν και τα σχετικά δεδομένα είναι ελάχιστα. Αντισηπτικά Ο έλεγχος της υπερουλικής οδοντικής μικροβιακής πλάκας είναι θεμελιώδους σημασίας για την πρόληψη και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της περιοδοντικής νόσου, πραγματοποιείται δε με μηχανικά μέσα (οδοντόβουρτσα, μέσα μεσοδόντιου καθαρισμού κ.ά.) και συμπληρωματικά με χημικά μέσα, με τα οποία ξεπερνούνται ανεπάρκειες κατά τη στοματική υγιεινή με μηχανικά μέσα. Για τη μεταφορά των χημικών παραγόντων ελέγχου της οδοντικής μικροβιακής πλάκας στο στόμα, έχουν χρησιμοποιηθεί τα παρακάτω μέσα : - οδοντόπαστες : ενεργούν ως βοηθητικό καθαριστικό μέσον, λόγω των απορρυπαντικών και αποτριπτικών ουσιών που περιέχουν. Η ουσιαστική αφαίρεση της οδοντικής πλάκας όμως οφείλεται στον τρόπο του μηχανικού καθαρισμού και όχι στα καθαριστικά μέσα - στοματικά διαλύματα : αποτελούν το μέσον μεταφοράς των περισσότερων αντισηπτικών ουσιών, που εμφανίζουν κυρίως βακτηριοστατική δράση και παρεμβαίνουν στη φάση πολλαπλασιασμού των βακτηρίων. Η μέγιστη δράση των αντιμικροβιακών στοματικών διαλυμάτων εκδηλώνεται στη φάση ανάπτυξης της μικροβιακής πλάκας, και αφού προηγουμέ- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 77

Β. Πανής, Ι. Τσιλιγκρού Πίνακας 1. Θεραπευτικά σχήματα αντιβιοτικών, που έχουν προταθεί για την περιοδοντική θεραπεία. Υδροχλωρική τετρακυκλίνη 250mg x 4 x 21 ημέρες Μινοκυκλίνη 200mg αρχικά και μετά 100mg x 2 x 10 ημέρες Δοξυκυκλίνη 200mg αρχικά και μετά 100mg x 2 x 10 ημέρες Μετρονιδαζόλη 500mg x 3 x 7 ημέρες Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ 625mg x 3 x 7 ημέρες Αμοξυκιλλίνη + Μετρονιδαζόλη 375mg + 250mg x 3 x 7 ημέρες Αμοξυκιλλίνη + Ορνιδαζόλη 500mg x 3 + 500mg x 3 x 7 ημέρες Αμοξυκιλλίνη /κλαβουλανικό οξύ+μετρονιδαζόλη 625mg x 3+500mg x 2 x 7 ημέρες Μετρονιδαζόλη + Κιπροφλοξασίνη 500mg + 500mg x 3 x 7 ημέρες νως έχει διαταραχθεί το βιοϋμένιο με μηχανικά μέσα, ενώ αντίθετα η δράση τους είναι περιορισμένη σε ήδη εγκατεστημένη μικροβιακή πλάκα. 10 - γέλη (gel) : ενδείκνυται κυρίως για τοπική εφαρμογή σε επώδυνα / φλεγμονώδη σημεία, στα οποία ο ασθενής για ένα μεταβατικό χρονικό διάστημα δεν μπορεί να εφαρμόσει στοματική υγιεινή με μηχανικά μέσα. Η τοπική εφαρμογή της γέλης έχει μικρότερες παρενέργειες από τα στοματοπλύματα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. 11 - σπρέυ : έχουν το πλεονέκτημα πως κατευθύνουν τον χημικό παράγοντα μόνον στην περιοχή που απαιτείται, καθώς και τη μείωση της χρησιμοποιούμενης ποσότητας. - τσίχλες : έχουν χρησιμοποιηθεί ως μέσον για την ενσωμάτωση χημικών παραγόντων, όπως η χλωρεξιδίνη και χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά του βουρτσίσματος. - βερνίκια : παρά το ότι χρησιμοποιήθηκαν για την ενσωμάτωση αντισηπτικών, ο σκοπός ήταν η πρόληψη της τερηδόνας ρίζας παρά ο χημικός έλεγχος πλάκας. Από την πληθώρα των αντιμικροβιακών διαλυμάτων που χρησιμοποιήθηκαν κατά καιρούς, τα αποτελεσματικότερα είναι : - γλυκονική χλωρεξιδίνη : είναι ισχυρή αντιμικροβιακή ουσία, της οποίας η χημική δράση ασκείται πάνω στη μεμβράνη του βακτηριακού κυττάρου. Αποτελεσματικές για τον έλεγχο της οδοντικής μικροβιακής πλάκας είναι οι συγκεντρώσεις 0,12 0,2%, και συνιστάται η χορήγηση του διαλύματος 2 φορές ημερησίως, σε περιπτώσεις ασθενών όπου η στοματική υγιεινή με μηχανικά μέσα είναι διαρκώς ανεπαρκής, σε μετεγχειρητικές περιόδους, σε ασθενείς με οξέα περιοδοντικά προβλήματα, όπως οι νεκρωτικές νόσοι του περιοδοντίου, για την ελάττωση της πιθανότητας μικροβιαιμίας, πριν από την εφαρμογή οποιασδήποτε περιοδοντικής ή άλλης οδοντιατρικής θεραπείας και πριν από τη χρήση υπερήχων για ελάττωση της διασποράς μικροβίων, μυκήτων και ιών από τη στοματική κοιλότητα. Το βασικό πλεονέκτημα της χλωρεξιδίνης είναι η ιδιότητά της να δεσμεύεται και να απελευθερώνεται σταδιακά από την οδοντική επιφάνεια (substantivity), η οποία οδηγεί σε μεγάλη παράταση της δράσης της μέχρι και 12 ώρες, ενώ τα μικρόβια δεν αποκτούν αντοχή σε αυτή, ακόμα και έπειτα από παρατεταμένη χρήση της. Οι διάφορες παρενέργειες της χλωρεξιδίνης (αλλεργική αντίδραση, αύξηση του ρυθμού σχηματισμού τρυγίας, διαβρώσεις του βλεννογόνου του στόματος, χρώση γλώσσας και οδοντικών επιφανειών και αλλοίωση γεύσης), αίρονται με τη διακοπή της χρήσης της. 51 - λιστερίνη : έχει αντιμικροβιακές ιδιότητες, μικρότερες της χλωρεξιδίνης, δεν προκαλεί όμως τις παρενέργειές εκείνης. Το βασικό μειονέκτημά της είναι η μεγάλη της περιεκτικότητα σε οινόπνευμα, αλλαγή στη γεύση και αίσθημα 78 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Aντιμικροβιακά και αντιβιοτικά στην Περιοδοντολογία καύσου της στοματικής κοιλότητας σε παρατεταμένη χρήση της. - δελμοπινόλη : εμφανίζει αντιπροσκολλητικές ιδιότητες και παρεμβαίνει ως ένα σημείο στο σχηματισμό του οδοντικού βιοϋμενίου. 10. Το εμπορικό σκεύασμα Decapinol, το οποίο περιέχει δελμοπινόλη, πήρε την έγκριση της FDA (Food and Drug Administration) και πρόσφατα κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα. - σανγκουϊναρίνη : παρουσιάζει αντιμικροβιακή δράση, ελαττώνοντας την οδοντική πλάκα σε ποσοστό 17-42 % και είναι προϊόν αλκαλοειδούς του φυτού sanguinaria canadensis. Τέλος, διάφορα αντισηπτικά διαλύματα, που κυκλοφορούν στο εμπόριο με ποικίλη δραστικότητα, περιέχουν φθοριούχες ενώσεις, ενώσεις τεταρτοταγούς αμμωνίου, τρικλοζάνη, παράγοντες απελευθέρωσης οξυγόνου κ.ά.. Συμπερασματικά, για τα αντιμικροβιακά διαλύματα ισχύουν τα παρακάτω : α) αποτελούν συμπληρωματικό μέσον στοματικής υγιεινής, β) η όποια αντιμικροβιακή τους δράση περιορίζεται και αφορά την υπερουλική οδοντική πλάκα, ενώ δεν μπορούν να φτάσουν και να προσβάλλουν την υποουλική οδοντική πλάκα, γ) εμφανίζουν διάφορες παρενέργειες (χρώση δοντιών, αίσθημα καύσου, δυσγευσία κ.ά.), από τις οποίες οι πιο σοβαρές εκδηλώνονται κυρίως με την παρατεταμένη χρήση τους, δ) οι παρενέργειες μειώνονται ανάλογα, με τη μείωση της συγκέντρωσης της δραστικής ουσίας, την ποσότητα που χρησιμοποιείται στη δόση, αλλά και το χρόνο παραμονής του στοματοπλύματος στη στοματική κοιλότητα και ε) δεν έχει εδραιωθεί η αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ στοματοπλυμάτων που περιέχουν αλκοόλη και του καρκίνου του στοματοφάρυγγα. 52 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1994, 4:1-6. Marrioti A. Dental plaque-induced gingival diseases. Ann Periodontol 1994, 4:7-17. Holmstrup P. Non plaque-induced gingival lesions. Ann Periodontol 1994, 4:20-29. Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999, 4:32-37. Tonneti MS. & Mombelli A. Early onset periodontitis. Ann Periodontol 1999, 4:39-52. Kinane DF. Periodontitis modified by systemic factors. Ann Periodontol 1999, 4:54-63. Socransky SS., Haffajee AD., Cugini MA., Smith C.& Kent RL. Jr Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998, 25:134-144. Μαντζαβίνος ΖΣ., Βρότσος ΙΑ. Κλινική Περιοδοντολογία. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας Αθήνα 2002. Σακελλάρη Δ. Φάρμακα στην Πε- 10. 11. 12. 13. 14. ριοδοντολογία. Εκδόσεις ΓΙΑΧΟΥ- ΔΗ Θεσσαλονίκη 2005. Addy M. The use of antibiotics in periodontal therapy. In Lindhe J., Karing T., Lang N.P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4 th edition, Blackwell Munskgaard 2003, pp.464-493. Mombelli A. The use of antiseptics in periodontal therapy. In: Lindhe J, Karing T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4 th edition, Blackwell Munskgaard 2003, pp. 494-511. van Winkelhoff AJ., Rams TE.& Slots J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontol 2000 1996, 10:45-78. Slots J. & Ting M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontol 2000 2002, 28:106-176. Ciancio SG. & van Winkelhoff A.J. Antibiotics in periodontal therapy. In: Newman MG. and van Winkelhoff AJ. Antibiotic and antimicrobial use in dental practice. Quintessence books 2001. 2 nd edition, 15. 16. 17. 18. 19. 20. pp. 113-126. Rams TE. & Slots J. Local delivery of antimicrobial agents in the periodontal pocket. Periodontol 2000 1996, 10: 139-159. Καλαϊτζάκης ΧΙ. Τοπική αντιμικροβιακή θεραπεία : νέες προσεγγίσεις και νέα σκευάσματα. Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2002, 13: 99-118. Ε.Ο.Φ. Εθνικό Συνταγολόγιο. Αθήνα 2003. Stabholz A, Kettering J, Aprecio R, Zimmerman G, Baker PJ & Wikesjö, UME. Antimicrobial properties of human dentine impregnated with tetracycline HCL or chlorhexidine. An in vitro study. J Clin Periodontol 1993, 20:557-562. Golub LM, Wolff M, Lee HM, McNamara TF, Ramamurthy NS, et al. Further evidence that tetracyclines inhibit collagenase activity in human crevicular fluid and other mammalian sources. J Periodont Res 1985, 20: 12-23. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Pavicic T. & de Graaf. Amoxycillin ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 79

Β. Πανής, Ι. Τσιλιγκρού 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. causes an enhanced uptake of metronidazole in Actinobacillus actinomycetemcomitans a mechanism of synergy. J Antimicrob Chemother 1994a, 34: 1047-1050. Κολοκοτρώνης ΑΕ. Αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία στην οδοντιατρική. University Studio Press 1990. Pallasch TJ. Antifungal and antiviral chemotherapy. Periodontol 2000 2002, 28: 240-255. Haffajee AD, Dibart S, Kent RLJ & Socransky SS. Clinical and microbiological changes associated with the use of 4 adjunctive systemically administered agents in the treatment of periodontal infections. J Clin Periodontol 1995, 22: 618-627. Mombelli A, Gusberti FA& Lang NP. Treatment of recurrent periodontal disease by root planing and Ornidazole (Tiberal ). Clinical and Microbiological findings. J Clin Periodontol 1989, 16: 38-45. Gusberti FA, Syed SA.& Lang NP. Combined antibiotic (metronidazole) and mechanical treatment effects on the subgingival bacterial flora of sites with recurrent periodontal disease. J Clin Periodontol 1988, 15: 353-359. McCulloch CAG, Birek P, Overall C, Aitken S, Lee W & Kulkarni G. Randomised control trial of doxycycline in prevention pf recurrent periodontitis in high risk patients : antimicrobial activity and collagenase inhibition. J Clin Periodontol 1990, 17: 616-622. Slots J, Mashimo P, Levine MJ. & Genco RJ. Periodontal therapy in humans. I.Microbiological and clinical effects of a single course of periodontal scaling and root planning and of adjunctive tetracycline therapy. J Periodontol 1979, 50: 495-509. Genco RJ, Cianciola LJ. & Rosling BG. Treatment of localized juvenile periodontitis. J Dent Res 1981, 60:527. Lindhe J. Treatment of localized juvenile periodontitis. In: Genco RJ. & SE. Mergenhagen (eds),1998. Host-parasite interactions in periodontal diseases. Washington DC: American Society for Microbiology, pp.382-394. Slots J & Rosling BG. Suppression 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. of the periodontopathic microflora in localized juvenile periodontitis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1983, 10:465-486. Duckworth R, Waterhouse JP, Britton DE, Nuki K, Sheiham A, Winter R & Blake GC. Acute ulcerative gingivitis. A double-blind controlled clinical trial of metronidazole. BDJ 1966, 120: 599-602. Fletcher JP & Plant CG. An assessment of metronidazole in the treatment of acute ulcerative pseudomembranous gingivitis (Vincent s disease). Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1966, 22:729-736. Glenwright HD & Sidaway DA. The use of metronidazole in the treatment of acute ulcerative gingivitis. BDJ 1966, 121: 174-177. Collins JF. Antibiotic therapy in the treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Oral Med 1970, 25:3-6. Holmstrup P & Westergaard J. Necrotizing periodontal disease. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4 th edition Blackwel Munskgaard 2003, pp.243-259. American Academy of Periodontology. Parameter on acute periodontal diseases. J Periodontol 2000a, 71: 863-866 Herrera D, Roldan S & Sanz M. The periodontal abscess: a review. J Clin Periodontol 2000b, 27: 377-386. Herrera D, Roldan S, Connor A & Sanz M. The periodontal abscess (II). Short term clinical and microbiological efficacy of 2 systemic antibiotic regimes. J Clin Periodontol 2000c, 27: 395-404 Sanz M, Herrera D & van Winkelhoff AJ. The periodontal abscess. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4 th edition Blackwell Munskgaard 2003, pp.260-268. Κομπόλη-Κοντοβαζαινίτη Μ. & Πανής Β. Παθολογία περιοδοντικών ασθενών με συστηματικά νοσήματα. Εκδόσεις Ζαχαρόπουλος Αθήνα 2002, σελ. 80-104. Mombelli A & Lang NP. The diagnosis and treatment of periimplantitis. Periodontol 2000 1998, 17: 63-76. Mombelli A. Microbiology and antimicrobial therapy of peri-im- 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. plantitis. Periodontol 2000 2002, 28:177-189. Goodson JM, Haffajee A & Socransky SS. Periodontal therapy by local delivery of tetracycline. J Clin Periodontol 1979, 6: 83-92. Lindhe J, Heijl L, Goodson JM & Socransky SS. Local tetracycline delivery using hollow fiber devices in periodontal therapy. J Clin Periodontol 1979, 6: 141-149. Ciancio SG, Cobb CM & Leung M. Tissue concentration and localization of tetracycline following sitespecific tetracycline fiber therapy. J Periodontol 1992, 63: 849-853. Morrison SL, Cobb CM, Kazakos GM. & Killoy WJ. Root surface characteristics associated with subgingival placement of monolithic tetracycline-impregnated fibers. J Periodontol 1992, 63:137-143. Stolze K & Stellfeld M. Systemic absorption of metronidazole after application of a metronidazole 25% dental gel. J Clin Periodontol 1992, 19: 693-697. Stoller NH, Johnson LR, Trapnell S, Harrold C.Q.& Garrett S. The pharmacokinetic profile of a biodegradable controlled-release delivery system containing doxycycline compared to systemically delivered doxycycline in gingival crevicular fluid, saliva and serum. J Periodontol 1998, 69: 1085-1091. Ανδρονικάκη Α & Καμμά Ι. Δυνατότητες βελτίωσης της περιοδοντικής θεραπείας σύμφωνα με τα νέα μικροβιολογικά και ανοσολογικά δεδομένα. Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 1998, 9:11-32. Gemmel E, Marshall RI & Seymour GI. Cytokines and prostaglandins in immune homeostasis and tissue destruction in periodontal disease. Periodontol 2000 1997, 14: 112-143. Στυλιανόπουλος Γ, Πούλιος Α, Πανής Β. Η χρήση της χλωρεξιδίνης στην Περιοδοντολογία. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2008, 52:213-221. Φουρουντζόγλου Α & Πανής Β. Οι παρενέργειες των αντιμικροβιακών ουσιών υπό τη μορφή στοματοπλυμάτων. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2002, 56(3):362-379. 80 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΣ 2009 ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΑ, ΠΑΙΔΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ, ΟΔΟΝΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Σάββατο 13 Ιουνίου 09.00-14.00 Εφαρμογές του υλικού ΜΤΑ (συσσωμάτωση ορυκτών οξειδίων) στην Ενδοδοντία, Παιδοδοντιατρική και Οδοντική Χειρουργική ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΕΣ: Ε. ΚΟΝΤΑΚΙΩΤΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΟΥΛΗ ΔΙΔΑΣΚΟΝΤΕΣ: Α. Αγουρόπουλος Παιδοδοντιατρος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Tufts, HΠΑ Ε. Κοντακιώτης Επίκουρος Καθηγητής Ενδοδοντίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Λαμπρόπουλος Ενδοδοντολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμικο Tufts, ΗΠΑ Ε. Παπαγιαννούλη Καθηγήτρια Παιδοδοντιατρικής Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Μ. Σταυριδάκης Προσθετολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Ohio State, HΠΑ Γ. Τζανετάκης Ενδοδοντολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Αθηνών Δ. Τσάτσας Ενδοδοντολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Boston HΠΑ Α. Χανιώτης Ενδοδοντολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Αθηνών ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ: Στο σεμινάριο αυτό θα παρουσιαστούν όλες οι κλινικές εφαρμογές του ΜΤΑ στην Ενδοδοντία, Παιδοδοντιατρική και Οδοντική Χειρουργική με παρουσίαση κλινικών περιστατικών. Στη συνέχεια θα γίνει πρακτική επίδειξη του τρόπου και των απαιτούμενων χειρισμών και μέσων εφαρμογής του σε επιλεγμένα εξαχθέντα φυσικά δόντια με διατρήσεις, για έμφραξη της κοιλότητας για ανάστροφη έμφραξη στην ακροριζεκτομή, σε δόντια με ανοικτό ακρορίζιο και σε κάλυψη και πολφοτομές και θα ακολουθήσει πρακτική άσκηση των συμμετεχόντων. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ: Oι συμμετέχοντες θα είναι σε ομάδες και με την επίβλεψη των διδασκότων θα λάβουν μέρος ο καθένας στην πρακτική άσκηση του σεμιναρίου Χορήγηση εντύπου υλικού και βιβλιογραφίας Χορήγηση πιστοποιητικού παρακολούθησης Τα απαραίτητα υλικά για την άσκηση των συμμετεχόντων θα προσφερθούν από την Εταιρεία Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης και τις χορηγούς εταιρείες ΑΙΘΟΥΣΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΣ, Μ. ΑΣΙΑΣ 70 ΓΟΥΔΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ: 120 S ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 81