ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ HELICOBACTER PYLORI ΣΕ MALT ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ PCR

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ... ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ HELICOBACTER PYLORI ΣΕ MALT ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ PCR ΠΑΣΣΑ N. ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α.ΚΟΛΟΚΟΤΡΩΝΗΣ Δ.ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ Καθηγητής Οδοντιατρικής Ομότιμος Καθηγητής Οδοντιατρικής Α.ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ Καθηγητής Οδοντιατρικής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α.ΚΟΛΟΚΟΤΡΩΝΗΣ Δ.ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ Καθηγητής Οδοντιατρικής Ομότιμος Καθηγητής Οδοντιατρικής Α.ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ Ν.ΜΑΛΙΣΙΟΒΑΣ Α.ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΣ Ι.ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Καθηγητής Οδοντιατρικής Καθηγητής Ιατρικής Καθηγητής Οδοντιατρικής Αναπληρωτής Καθηγητής Οδοντιατρικής Α.ΠΑΠΟΥΤΣΗ Επίκουρη καθηγήτρια ΑΤΕΙΘ <<Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από το Τμήμα Οδοντιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα.>> (Ν.5343/32, άρθρο 202, παρ.2)

4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΑΛΑΓΓΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΜΕΑ ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ

5 Στους γονείς μου Στο σύζυγό μου Στις κόρες μου Στον αδελφό μου

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 21 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ 2. HELICOBACTER PYLORI 24 2.1 Mεταβολικά χαρακτηριστικά 25 2.2 Ιστολογική διάγνωση 25 2.3 Επιδημιολογία 26 2.4 Μετάδοση του Helicobacter pylori 27 2.4.1 Koπρανο-στοματική μετάδοση 28 2.4.2 Στοματο-στοματική μετάδοση 28 2.4.3 Γαστρο-στοματική μετάδοση 29 2.4.4 Ιατρογενής μετάδοση 30 2.5 Λοιμογόνος δύναμη του Helicobacter pylori 30 2.5.1 Περιοχή cag του Helicobacter pylori 30 2.5.2 Γονίδιο vaca 31 2.6 Προσκόλληση του Helicobacter pylori στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα 32 2.7 Επίδραση του Helicobacter pylori στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα 34 2.8 Παθογένεια Διαδικασία λοίμωξης 36 2.8.1 Γαστρική φλεγμονή 38 2.8.2 Χρόνια γαστρίτιδα 39 2.8.3 Πεπτικό έλκος 40 2.8.4 Προκαρκινικές καταστάσεις 40 2.8.5 Δυσπλασία γαστρικό καρκίνωμα 41 2.9 Πρόληψη 42 2.10 Αντιμικροβιακή θεραπεία 43 2.11 Υποτροπή της λοίμωξης από το Helicobacter pylori 46 2.12 Συσχέτιση του Helicobacter pylori με άλλες παθήσεις 46 2.12.1 Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (GERD) 47

8 2.12.2 Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα 47 2.12.3 Σιδηροπενική αναιμία 47 2.12.4 Σύνδρομο αιφνίδιου βρεφικού θανάτου (SIDS) 47 2.13 Tεχνικές ανίχνευσης του Helicobacter pylori 48 3. MALT ΛΕΜΦΩΜΑ 50 3.1 Κλινική εικόνα 52 3.2 Ιστοπαθολογική εικόνα 52 3.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 52 3.4 Πρόγνωση 52 3.5 Χρωμοσωμικές ποσοτικές και αριθμητικές μεταβολές 52 3.6 Σύγκριση μεταξύ ασθενών θετικών και αρνητικών για το Helicobacter pylori 53 3.7 Εξέλιξη του MALT λεμφώματος σε λέμφωμα υψηλής κακοήθειας 53 3.8 MALT λέμφωμα δέρματος 54 4. ΤΟ HELICOBACTER PYLORI ΣΤΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ 55 4.1 Αλληλεπίδραση του Helicobacter pylori με τα βακτήρια 57 της στοματικής κοιλότητας 4.2 Αντιμικροβιακή θεραπεία 57 4.3 Οδοντική μικροβιακή πλάκα 58 4.4 Νόσοι του περιοδοντίου 59 4.5 Καυσαλγία Ατροφική γλωσσίτιδα 61 Μεταναστευτικό ερύθημα της γλώσσας 4.6 Υποτροπιάζουσες ενδοστοματικές άφθες 61 4.7 Κακοσμία στόματος 62 5. ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ 63 5.1 Εντόπιση 63 5.2 Σταδιοποίηση 64 5.3 Κλινική εικόνα 65

9 5.4 Συμπτωματολογία 65 5.5 Πρόγνωση 66 5.6 Θεραπεία 66 6. MALT ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ 67 6.1 Αιτιολογία 67 6.2 Γένεση 68 6.3 Ιστολογικά χαρακτηριστικά 68 6.4 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 68 6.5 Πρόγνωση 69 6.6 Θεραπεία 69 7. ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ 70 7.1 Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα 70 7.1.1 Κλινική εικόνα 70 7.1.2 Ιστοπαθολογική εικόνα 71 7.1.3 Πρόγνωση εξέλιξη 71 7.1.4 Θεραπεία 72 7.2 Πολύμορφο χαμηλού βαθμού κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα 72 7.2.1 Κλινική εικόνα 73 7.2.2 Ιστοπαθολογική εικόνα 73 7.2.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 73 7.2.4 Πρόγνωση 73 7.2.5 Θεραπεία 74 7.3 Μη ειδικό αδενοκαρκίνωμα 74 7.3.1 Κλινική εικόνα 74 7.3.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 75 7.3.3 Πρόγνωση εξέλιξη 75

10 7.3.4 Θεραπεία 76 7.4 Αδενοκυστικό καρκίνωμα 76 7.4.1 Κλινική εικόνα 76 7.4.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 77 7.4.3 Πρόγνωση εξέλιξη 77 7.4.4 Θεραπεία 78 7.5 Καρκίνωμα εκ πολύμορφου αδενώματος 78 7.5.1 Κλινική εικόνα 79 7.5.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 79 7.5.3 Πρόγνωση εξέλιξη 80 7.5.4 Θεραπεία 80 7.6 Αδενοκαρκίνωμα εκ βασικών κυττάρων 80 7.6.1 Ιστογένεση 81 7.6.2 Κλινική εικόνα 81 7.6.3 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 81 7.6.4 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 81 7.6.5 Πρόγνωση 82 7.6.6 Θεραπεία 82 7.7 Καρκίνωμα σιαλικών πόρων 82 7.7.1 Κλινική εικόνα 83 7.7.2 Ιστοπαθολογική εικόνα 83 7.7.3 Πρόγνωση εξέλιξη 83 7.7.4 Θεραπεία 84 7.8 Κυψελοκυτταρικό αδενοκαρκίνωμα 84 7.8.1 Κλινική εικόνα 84 7.8.2 Ιστοπαθολογική εικόνα 84

11 7.8.3 Πρόγνωση εξέλιξη 85 7.8.4 Θεραπεία 85 7.9 Μυοεπιθηλιακό καρκίνωμα 85 7.9.1 Κλινική εικόνα 86 7.9.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 86 7.9.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 86 7.9.4 Πρόγνωση εξέλιξη 87 7.9.5 Θεραπεία 87 7.10 Επιθηλιο μυοεπιθηλιακό καρκίνωμα 87 7.10.1 Κλινική εικόνα 87 7.10.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 88 7.10.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 88 7.10.4 Πρόγνωση εξέλιξη 88 7.10.5 Θεραπεία 88 7.11 Κυσταδενοκαρκίνωμα των σιαλογόνων αδένων 89 7.11.1 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 89 7.11.2 Πρόγνωση 89 7.12 Διαυγοκυτταρικό αδενοκαρκίνωμα 90 7.12.1 Κλινική εικόνα 90 7.12.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 90 7.12.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 90 7.12.4 Πρόγνωση θεραπεία 91 7.13 Σμηγματογόνο λεμφαδενοκαρκίνωμα 91 7.13.1 Κλινική εικόνα 91 7.13.2 Ιστοπαθολογικά ευρήματα 92 7.13.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα 92

12 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 8. ΣΚΟΠΟΣ 95 9.ΥΛΙΚΟ 96 10. ΜΕΘΟΔΟΣ 101 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΤΟΥ DNA ΤΟΥ HELICOBACTER PYLORI ME TH MΕΘΟΔΟ ΤΗΣ ΑΛΥΣΙΔΩΤΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΛΥΜΕΡΑΣΗΣ (PCR) 10.1 Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης 101 10.1.1 Επιλογή εκκινητών και πρωτοκόλλων δοκιμασία ευαισθησίας 102 10.1.1.α Η απλή μέθοδος PCR για την ανίχνευση του 103 γονιδίου glmm(urec) του Helicobacter pylori 10.1.1.β Η ενφωλεασμένη (nested) μέθοδος PCR για τη 103 ανίχνευση του γονιδίου Hsp60 του Helicobacter pylori 10.2 Λήψη από μπλοκ παραφίνης 104 10.3 Απομόνωση και εκχύλιση του DNA 105 10.4 Προσδιορισμός της συγκέντρωσης και της καθαρότητας 107 των δειγμάτων του εκχυλισμένου DNA 10.5 Εφαρμογή των επιλεγμένων μεθόδων PCR 108 10.5.1 Η απλή μέθοδος PCR για την ανίχνευση του γονιδίου 108 glmm(urec) του Helicobacter pylori 10.5.2 Η ενφωλεασμένη (nested) μέθοδος PCR για τη ανίχνευση 109 του γονιδίου Hsp60 του Helicobacter pylori 10.6 Ηλεκτροφόρηση σε πηκτή αγαρόζης 110 10.7 Ειδική στατιστική επεξεργασία 111

13 11. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 112 11.1 Γενικά χαρακτηριστικά των δειγμάτων των 112 MALT λεμφωμάτων και των αδενοκαρκινωμάτων 11.1.1 MALT λεμφώματα 112 11.1.2 Αδενοκαρκινώματα 112 11.2 Αποτελέσματα της μεθόδου PCR για την ανίχνευση του 113 γονιδίου glmm(urec) του Helicobacter pylori 11.3 Αποτελέσματα της ενφωλεασμένης μεθόδου PCR για 118 τη ανίχνευση του γονιδίου Hsp60 του Helicobacter pylori 11.4 Αποτελέσματα ειδικής στατιστικής επεξεργασίας 119 12. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 121 13. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 136 14. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 138 15. ABSTRACT 139 16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 140 17 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 161

14

15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ανακάλυψη του Helicobacter pylori από τους Warren και Marshal έδωσε μεγάλη στροφή στην έρευνα του γαστρικού έλκους, που μέχρι τότε αποδιδόταν στο stress και την κακή διατροφή. Ακολούθησε μία σειρά επιδημιολογικών και κλινικών μελετών που έδειξαν την αιτιολογική συσχέτιση του Helicobacter pylori με νοσήματα του γαστρικού βλεννογόνου όπως είναι τα αδενοκαρκινώματα και τα MALT λεμφώματα. H θεραπεία εκρίζωσης μάλιστα του βακτηρίου, σε ένα μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, είχε ως αποτέλεσμα την υποστροφή των νεοπλασμάτων. Το 1991, το Helicobacter pylori απομονώθηκε για 1 η φορά από τη στοματική κοιλότητα. Ορισμένοι ερευνητές το θεώρησαν ως παροδικό μέλος της στοματικής χλωρίδας. Σύμφωνα με άλλους όμως, είναι βακτήριο της μόνιμης χλωρίδας του στόματος. Η στοματική κοιλότητα λοιπόν φαίνεται να αποτελεί τη 2 η σημαντικότερη φυσική πηγή του Helicobacter pylori μετά το στόμαχο και να καθιστά δυνατή τη μετάδοση του βακτηρίου και την υποτροπή της λοίμωξης του στομάχου μετά τη θεραπεία εκρίζωσης. Στη διεθνή βιβλιογραφία, δεν εντοπίστηκε καμία μελέτη που να συνδέει τα αδενοκαρκινώματα των σιαλογόνων αδένων με το Helicobacter pylori. Όσον αφορά τα MALT λεμφώματα της στοματογναθοπροσωπικής χώρας, έχει δημοσιευτεί ένας μικρός αριθμός εργασιών στις οποίες έγινε προσπάθεια συσχέτισής τους με το Helicobacter pylori, με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα. Σε κάποιες από αυτές μάλιστα παρατηρήθηκε και υποστροφή των λεμφωμάτων μετά την εφαρμογή αντιμικροβιακής θεραπείας. Η μελέτη αυτή, αν αποδείξει ότι υπάρχει θετική συσχέτιση, θα μπορούσε να αποτελέσει ένα μικρό λιθαράκι στην έρευνα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των MALT λεμφωμάτων και αδενοκαρκινωμάτων της στοματογναθοπροσωπικής χώρας Σκοπός της παρούσας διατριβής λοιπόν, ήταν η ανίχνευση του Helicobacter pylori σε MALT λεμφώματα και αδενοκαρκινώματα της στοματογναθοπροσωπικής χώρας. Ως υλικό χρησιμοποιήθηκαν παραφινοποιημένα παρασκευάσματα 16 MALT λεμφωμάτων και 49 αδενοκαρκινωμάτων της στοματογναθοπροσωπικής χώρας. Η μέθοδος που εφαρμόστηκε για την ανίχνευση του βακτηρίου ήταν η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης-pcr. Στα πλαίσια της διδακτορικής αυτής διατριβής, είχα την τιμή να γνωρίσω και να συνεργαστώ με μία σειρά αξιόλογων επιστημόνων που θεωρώ υποχρέωσή μου να αναφέρω και να ευχαριστήσω. Θα ήθελα να αναφέρω πρώτα και να ευχαριστήσω τον Καθηγητή και πρώην Διευθυντή του Εργαστηρίου της Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Αντωνιάδη Δημήτριο που με εμπιστεύτηκε και μου

16 ανέθεσε την εκπόνηση διδακτορικής διατριβής. Όσες φορές χρειάστηκα την βοήθειά του, μου την πρόσφερε απλόχερα και αγόγγυστα. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω στον Καθηγητή της Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Κολοκοτρώνη Αλέξανδρο για την επιλογή του θέματος και τις πολύτιμες συμβουλές και παροτρύνσεις του κατά τη διάρκεια της διεξαγωγής της μελέτης. Σημαντική υπήρξε η συμβολή του Καθηγητή και Διευθυντή του Εργαστηρίου της Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Επιβατιανού Απόστολου που είναι αστείρευτη πηγή γνώσεων όσον αφορά τα νεοπλάσματα των σιαλογόνων αδένων. Ευχαριστώ τα Παθολογοανατομικά Εργαστήρια των νοσοκομείων Παπανικολάου, Θεαγενείου, Ιπποκρατείου και Ιατρικού Διαβαλκανικού της Θεσσαλονίκης και το Ιστοπαθολογικό Εργαστήριο της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. και ιδιαίτερα τους παθολογοανατόμους κ. Ασημάκη Ανθούλα, κ. Πατακιούτα Φρειδερίκη και κ.ζαραμπούκα Θωμά για τη σημαντική τους συνδρομή στη συλλογή των δειγμάτων. Ευχαριστώ επίσης τον ερευνητή του Ινστιτούτου Παστέρ κ. Σγούρα Διονύσιο για την ευγενική παραχώρηση στελεχών του Helicobacter pylori. Το πειραματικό μέρος της διατριβής εκπονήθηκε, κατά το μεγαλύτερο τμήμα του, στο Α Μικροβιολογικό Εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. Θα ήθελα να εκφράσω στον διευθυντή του εργαστηρίου και καθηγητή της Ιατρικής Σχολής κ. Μαλισιόβα Νικόλαο, την εκτίμηση και τις ευχαριστίες μου για τη διάθεση του άρτια καταρτισμένου επιστημονικού προσωπικού και του τεχνικού εξοπλισμού του εργαστηρίου του. Ιδιαίτερα σημαντική ήταν η συμβολή της πρώην συνεργάτιδας του εργαστηρίου και νυν επίκουρου καθηγήτριας Βιολογίας-Γενετικής στα ΑΤΕΙΘ κ. Παπουτσή Ανδρονίκης η οποία προσέφερε τις επιστημονικές της γνώσεις και αφιέρωσε αρκετό από το χρόνο της για την ομαλή διεξαγωγή του εργαστηριακού μέρους της διατριβής. Για την ειδική στατιστική ανάλυση, ευχαριστώ θερμά τον Λέκτορα Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Τζιόμαλο Κωνσταντίνο ο οποίος πρόσφερε με μεγάλη προθυμία τη βοήθειά του. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον εξαίρετο συνάδελφο, πρώην συμφοιτητή και Λέκτορα του Εργαστηρίου της Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Ανδρεάδη Δημήτριο για τις πολύτιμες γνώσεις και συμβουλές που μου προσέφερε κάθε φορά που του ζητήθηκε. Θα ήταν μεγάλη παράλειψη αν δεν αναφέρω την πολύ καλή μου φίλη και Τεχνολόγο Ιατρικών Εργαστηρίων από το Ιστοπαθολογικό Εργαστήριο της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Αναστασιάδου Πηνελόπη. Της οφείλω

17 ένα μεγάλο ευχαριστώ για τη σημαντική βοήθεια που μου προσέφερε καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης μου. Aισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω και τα υπόλοιπα δύο μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής μου που δεν αναφέρω παραπάνω, τους κ. Δημητρακόπουλο Ιωάννη και Μαρκόπουλο Αναστάσιο καθηγητές της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. για τις συμβουλές και τις υποδείξεις τους. Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω στο σύζυγο και τις κόρες μου για την κατανόηση και την αμέριστη βοήθειά τους όλα αυτά τα χρόνια. Τους ζητώ συγνώμη για όσα τους στέρησα. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά και όλους όσους πίστεψαν σε μένα και ήταν σίγουροι ότι θα φέρω τη διατριβή μου εις πέρας, όπως οι εξαίρετες συνάδελφοι και διευθύντριές μου από το Γ.Ν.Καρδίτσας κ.τσιαμούλη Γεωργία και κ.καντζίδου Ερμιόνη. Πασσά Ν. Αικατερίνη

18

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 19

20

21 1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ IΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Το 1875, Γερμανοί επιστήμονες παρατήρησαν ελικόμορφα βακτήρια σε παρασκευάσματα γαστρικού βλεννογόνου. Η παρατήρηση αυτή δεν έτυχε της δέουσας προσοχής, κυρίως γιατί δεν κατάφεραν να αναπτύξουν το βακτήριο σε καλλιέργειες. Το 1893, ο Ιταλός ερευνητής Giulio Bizzozero παρατήρησε ελικόμορφα βακτήρια στο όξινο περιβάλλον του στομάχου σκύλων. Το 1899, ο καθηγητής Walery Jaworski του πανεπιστημίου Jagiellonian της Κρακοβίας, σε δείγματα από πλύσιμο στομάχου εκτός από ραβδοειδή βακτήρια παρατήρησε και χαρακτηριστικά ελικόμορφα βακτήρια τα οποία τα ονόμασε Vibrio rugula και ήταν ο πρώτος που υπαινίχθηκε πιθανό ρόλο αυτών των μικροοργανισμών στην παθογένεια των νόσων του στομάχου. Το 1906, από τον Krientiz περιγράφηκε και πάλι η παρουσία βακτηρίων στο στομάχι. Μεταγενέστεροι συγγραφείς, τα σπειροειδή βακτήρια που ανιχνεύτηκαν σε βιοψίες του στομάχου, τα θεώρησαν ότι ήταν σπειροχαίτες. 1,2 Το 1979 ο Αυστραλός παθολογοανατόμος Robin Warren παρατήρησε το ελικοβακτηρίδιο και το 1981 σε συνεργασία με τον Αυστραλό ιατρό Barry Marshall το απομόνωσαν και ήταν οι πρώτοι που πέτυχαν την καλλιέργειά του από δείγματα στομάχου. Στην επόμενή τους εργασία το 1983, υποστήριξαν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις ελκών του στομάχου και γαστρίτιδας οφείλονται σε λοίμωξη από αυτό το βακτήριο και όχι στο stress και σε πικάντικες τροφές όπως πιστευόταν έως τότε. 3 Η ιατρική κοινότητα ήταν πολύ επιφυλακτική στην αποδοχή αυτής της άποψης. Η αποδοχή έγινε μετά από τα ευρήματα περισσοτέρων μελετών στις οποίες περιλαμβάνεται και εκείνη στην οποία ο Marshall για να αποδείξει ότι το Helicobacter pylori πληρεί τα κριτήρια του Koch για να χαρακτηριστεί ως παθογόνο, πειραματίστηκε με τον εαυτό του. Κατάπιε αποικία βακτηρίων που πήρε από θετική καλλιέργεια αρρώστου με γαστρίτιδα. Δέκα ημέρες αργότερα εμφάνισε δυσπεπτικά ενοχλήματα και η ενδοσκοπική εξέταση έδειξε κλινικά σημεία γαστρίτιδας, η οποία επιβεβαιώθηκε με βιοψία από το άντρο του στομάχου, ενώ η καλλιέργεια της βιοψίας ήταν θετική για το βακτήριο. Το ενδιαφέρον του όλου εγχειρήματος ήταν το γεγονός ότι ο Marshall θεράπευσε

22 την πάθηση του με τη λήψη για δεκατέσσερις ημέρες αλάτων βισμουθίου και μετρονιδαζόλης. Oι Warren και Marshall, για το σημαντικό τους αυτό επίτευγμα, τιμήθηκαν το 2005 με το βραβείο Νόμπελ Ιατρικής. 4.5.6 Το 1994 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ δημοσίευσε ότι τα περισσότερα έλκη του στομάχου οφείλονται στο Helicobacter pylori και συνιστούσε τη χρήση αντιβιοτικών για τη θεραπεία τους. Επιπλέον, υπήρχαν πολλαπλές ενδείξεις που συνηγορούσαν στην άποψη ότι και το έλκος του δωδεκαδακτύλου οφειλόταν στο ίδιο βακτήριο. Σήμερα, οι περιπτώσεις γαστρίτιδας και ελκώσεων του στομάχου θεραπεύονται αποτελεσματικά με αντιβιοτικά. 5 Αρχικά το βακτήρια ονομάστηκαν Campylobacter pyloridis, στη συνέχεια Campylobacter pylori ώσπου το 1989, μετά από τη μελέτη της αλληλουχίας του DNA και σε συνδυασμό με άλλα στοιχεία διαπιστώθηκε ότι δεν ανήκουν στο γένος των Καμπυλοβακτηριδίων αλλά στο γένος των Ελικοβακτηριδίων και πήραν την τελική τους ονομασία «Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού- Helicobacter pylori». 5.6 Οι επιδημιολογικές και οι κλινικές μελέτες που έγιναν από τότε μέχρι σήμερα, έχουν δείξει ότι το 90% περίπου των ασθενών με γαστρικό καρκίνωμα και MALT λέμφωμα του στομάχου ήταν θετικό για το Helicobacter pylori. Ο γαστρικός καρκίνος είναι ο 2 ος σε συχνότητα παγκοσμίως και ευθύνεται για το θάνατο πάνω από 600 000 ατόμων ετησίως στην Ευρώπη. Λόγω της ισχυρής συσχέτισης μεταξύ γαστρικού καρκίνου και Helicobacter pylori λοίμωξης, το 1994 ο WHO ταξινόμησε το Helicobacter pylori ως καρκινογόνο τύπου I. 7,8,9,10 Στη στοματική κοιλότητα, η πρώτη προσπάθεια ανίχνευσης του Helicobacter pylori έγινε το 1991. Στη μελέτη αυτή το Helicobacter pylori απομονώθηκε από την οδοντική πλάκα υγιών ατόμων. Η διάγνωση έγινε με την καλλιέργεια του βακτηρίου και την ταχεία μέθοδο ουρεάσης (CLO-test). 11 Σε 2 άλλες μελέτες που έγιναν τo 1993 το Helicobacter pylori απομονώθηκε με τη μέθοδο PCR από την οδοντική πλάκα και το σάλιο τόσο υγιών ατόμων όσο και ασθενών που έπασχαν από γαστρίτιδα. 12,13 Αυτές οι μελέτες έδωσαν το έναυσμα σε μία σειρά ερευνών που είχαν ως σκοπό να συσχετίσουν το

23 Helicobacter pylori με διάφορες νοσολογικές οντότητες όπως είναι οι υποτροπιάζουσες ενδοστοματικές άφθες 14,15,16,17,18,19,20 και η καυσαλγία. 21,22 Η αναδίφηση της διεθνούς βιβλιογραφίας για την ανεύρεση εργασιών που να συσχετίζουν τα MALT λεμφώματα της στοματογναθοπροσωπικής χώρας με το Helicobacter pylori απεκάλυψε την ύπαρξη μιας επιδημιολογικής μελέτης 23 και την αναφορά τριών περιπτώσεων MALT λεμφωμάτων. 24,25,26 Τα ευρήματα αυτών των εργασιών ήταν αμφιλεγόμενα. Όσον αφορά τα αδενοκαρκινώματα των σιαλογόνων αδένων, δε βρέθηκε καμία εργασία που να αναφέρεται στη συσχέτισή τους με το Helicobacter pylori.

24 2.HELICOBACTER PYLORI Το Helicobacter pylori ανήκει στο γένος Helicobacter που σήμερα περιλαμβάνει πάνω από 20 αναγνωρισμένα είδη. Είναι ένα μικροαερόφιλο, κατά gram αρνητικό βακτήριο και έχει σχήμα σπειροειδές. Ένα από τα κυριότερα μορφολογικά χαρακτηριστικά του είναι η ύπαρξη 4-8 ελυτροφόρων βλεφαρίδων μήκους 3 μm που καταλήγουν σε διογκωμένο τελικό άκρο. Θεωρείται ότι οι βλεφαρίδες αυτές δίνουν στο μικροοργανισμό τη δυνατότητα να κινείται με μεγάλη ταχύτητα στο παχύρευστο στρώμα βλέννας. Το σημείο της κύριας εγκατάστασης των Helicobacter pylori βακτηρίων στον ανθρώπινο οργανισμό είναι το στρώμα βλέννας του στομάχου(εικόνα 1). Μερικοί μικροοργανισμοί μπορεί να βρίσκονται σε στενή επαφή με τα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα. Eξαιρετικά σπάνια ανιχνεύονται βακτήρια στο εσωτερικό των επιθηλιακών κυττάρων. 27,28,29 Εικόνα 1 : Εντόπιση του Helicobacter pylori στο ανθρώπινο γαστρικό επιθήλιο Το Helicobacter pylori αποικίζει το φυσιολογικό γαστρικό επιθήλιο αλλά όχι περιοχές του στομάχου όπου το επιθήλιο έχει υποστεί μεταπλασία εντερικού τύπου. Μπορεί επίσης να αποικίζει άλλα τμήματα του γαστρεντερικού συστήματος που το επιθήλιό τους παρουσιάζει μεταπλασία γαστρικού τύπου. 27

25 Υπό την επίδραση stress, μετά από παρατεταμένη καλλιέργεια ή σε ορισμένες περιπτώσεις αντιμικροβιακής θεραπείας το βακτήριο μεταπίπτει στην κοκκοειδή του μορφή. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από ένα χαμηλό επίπεδο ενδογενούς μεταβολισμού, με τη βοήθεια του οποίου το βακτήριο διατηρεί τα βασικά δομικά στοιχεία για αρκετούς μήνες και πιθανώς επανέρχεται στην ώριμη (σπειροειδή) μορφή του σε κατάλληλες συνθήκες. Οι μη καλλιεργήσιμες αυτές μορφές (κοκκοειδείς) του Ηelicobacter pylori προκαλούν δομικές μεταβολές στα κύτταρα ανάλογες με εκείνες που παράγουν οι ώριμες μορφές και έχουν ενοχοποιηθεί για τη μετάδοση του βακτηρίου και την υποτροπή της λοίμωξης μετά από επιτυχή θεραπεία εκρίζωσης. 5,27 2.1 Μεταβολικά χαρακτηριστικά : Το Helicobacter pylori έχει την ικανότητα να παράγει ουρεάση. Η ουρεάση του Helicobacter pylori, σε αντίθεση με τις περισσότερες ουρεάσες που παράγονται από άλλα βακτήρια δεν αδρανοποιείται σε περιβάλλον με όξινο ph. Μαζί με την κινητικότητα η ουρεάση είναι απαραίτητη για τον αποικισμό του στομάχου από το Helicobacter pylori καθώς υδρολύει την ουρία σε CO2 και NH 3 (αμμωνία). Mε την παραγωγή NH 3 μεταβάλλεται το ph του στομάχου σε ουδέτερο προστατεύοντας μ αυτό τον τρόπο το βακτήριο μέχρι να περάσει το στρώμα βλέννας και να φτάσει στον υποκείμενο ουδέτερο χώρο. Παράλληλα η βλάβη που προκαλείται στο γαστρικό βλεννογόνο από την ουρεάση εξαιτίας των κυτταροτοξικών ιδιοτήτων της και η παραγόμενη αμμωνία προμηθεύουν το βακτήριο με τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά για να αναπτυχθεί. 27 Η παραγωγή αμμωνίας και η απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας στη + + συνέχεια ιόντων NH 4 οδηγεί σε ιστική βλάβη. Τα ιόντα NH 4 όχι μόνο προκαλούν κενοτοπιώδη εκφύλιση των ευκαρυωτικών κυττάρων αλλά είναι και κυτταροτοξικά. Έχουν την ικανότητα να αναστέλλουν τη μιτοχονδριακή αναπνοή και τη σύνθεση των νουκλεϊκών οξέων. 30 2.2 Ιστολογική διάγνωση : Η ανεύρεση 2-3 βακτηριδίων ανά ιστολογική τομή 3 5μm επαρκεί για τη διάγνωση. Το Ηelicobacter pylori σε ποσοστό 85% των περιπτώσεων είναι ορατό με τη χρώση αιματοξυλίνης - ηωσίνης. Σε ποσοστό 95% γίνεται ορατό με πιο ειδικές χρώσεις όπως είναι; η

26 τροποποιημένη Wright-Giemsa, Warthin-Starry, Steiner, Cresyl fast violet, Carbon Fuchsin, Gimenez, Brown Hopps. H τροποποιημένη χρώση Wright Giemsa παρουσιάζει την πιο μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση του Helicobacter pylori. 31 2.3 Επιδημιολογία : Τα επιδημιολογικά δεδομένα που αφορούν τη μόλυνση του στομάχου από το Helicobacter pylori δείχνουν ότι στις αναπτυσσόμενες χώρες (ΝΑ Ασία, Αφρική, Ν.Αμερική) ο επιπολασμός της Helicobacter pylori λοίμωξης είναι ιδιαίτερα υψηλός. Το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού(80-90%) έχει προσβληθεί από το Helicobacter pylori συνήθως ήδη από την παιδική ηλικία. Στις βιομηχανικές χώρες(ηπα, Ευρώπη, Αυστραλία) η λοίμωξη στην παιδική ηλικία είναι σπάνια ενώ παρατηρείται βαθμιαία αύξηση του επιπολασμού με την ηλικία που φτάνει σε ποσοστό περίπου 50-60% σε άτομα άνω των 50 ετών. Η Helicobacter pylori λοίμωξη δηλαδή προσβάλλει σε μεγαλύτερο ποσοστό και σε πρωιμότερη ηλικία τα παιδιά των αναπτυσσόμενων περιοχών. 5,6,32 Αξιοσημείωτο είναι ότι υπάρχει επίδραση της γενεάς επί του επιπολασμού της νόσου στις διάφορες ηλικιακές ομάδες. Φαίνεται λοιπόν πως και στις ανεπτυγμένες χώρες κρίσιμη περίοδος για την μόλυνση με το Helicobacter pylori είναι η παιδική ηλικία με σημαντική όμως μείωση του κινδύνου όσο προχωράμε από τις παλαιότερες στις νεότερες γεννιές. 30 Σε πολυπληθυσμικές χώρες παρατηρούνται διακυμάνσεις μεταξύ των διαφόρων εθνολογικών ομάδων. Οι διακυμάνσεις αυτές δείχνουν ότι το πολιτιστικό υπόβαθρο, η γενετική προδιάθεση ή οι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως είναι οι διατροφικές συνήθειες παίζουν σημαντικό ρόλο στην προσβολή και τη μετάδοση της νόσου. 33 Σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, στις χώρες που παρατηρείται αυξημένος επιπολασμός της μόλυνσης του στομάχου από το Helicobacter pylori η συχνότητα γαστρικού καρκίνου είναι μεγάλη. Σε ορισμένες ωστόσο χώρες, όπως είναι η Ινδία, η υψηλή συχνότητα μόλυνσης δε συνοδεύεται και από αυξημένο κίνδυνο καρκίνου. Η διαφορά αυτή δείχνει ότι σημαντικό ρόλο παίζουν γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες καθώς

27 και τα στελέχη του Helicobacter pylori που επικρατούν στο συγκεκριμένο πληθυσμό. 34,35 Ο άνθρωπος μπορεί να μολυνθεί επίσης από ένα άλλο είδος του γένους Helicobacter, το Helicobacter heilmannii (συχνότητα 0,5%). To Helicobacter heilmannii είναι σπειροειδές είδος επίσης και εκτός από τον άνθρωπο έχει ανιχνευτεί σε σκύλους και γάτες. Στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλεί ήπια γαστρίτιδα ενώ έχει ανιχνευθεί και σε ορισμένα γαστρικά MALT λεμφώματα. Τα λεμφώματα αυτά έχει δειχθεί ότι ανταποκρίνονται στην αντιμικροβιακή θεραπεία., 6,32,36 Το Helicobacter pylori ως μικροαερόφιλο μη σπορογόνο βακτήριο δεν μπορεί να επιβιώσει στον αέρα ενώ αντίθετα το νερό αποτελεί ιδανικότερο περιβάλλον για επιβίωση. Πειραματικές μελέτες έδειξαν επίσης ότι μπορεί να επιβιώσει σε μεγάλο εύρος μεταβολών του ph (από 3-10). Αυξημένη επίπτωση της μόλυνσης με το Helicobacter pylori έχει βρεθεί σε οικογένειες και άτομα που ζουν σε στενή επαφή. Ομοιόμορφα αυξημένη επίπτωση της Helicobacter pylori λοίμωξης έχει παρατηρηθεί σε ομάδες ατόμων που ζουν σε πυκνοκατοικημένο περιβάλλον (π.χ. τρόφιμοι ιδρυμάτων, πληρώματα πλοίων, ένοικοι μικρών διαμερισμάτων) και ιδιαίτερα όταν τα άτομα αυτά παρουσιάζουν νοητικές διαταραχές και κατά συνέπεια μειωμένο επίπεδο υγιεινής διαβίωσης. Γενικά υψηλός κίνδυνος μετάδοσης παρατηρείται σε χαμηλής κοινωνικο-οικονομικής στάθμης οικογένειες με πολλά παιδιά στην οικία, απουσία σταθερής παροχής ζεστού νερού και χαμηλό επίπεδο μόρφωσης. Οι παράγοντες αυτοί αποτελούν δείκτες του επιπέδου υγιεινής και πυκνοκατοίκησης. 37 2.4 Μετάδοση του Helicobacter pylori: Το Helicobacter pylori αποικίζει σχεδόν αποκλειστικά τον ανθρώπινο γαστρικό βλεννογόνο που αποτελεί και την κύρια δεξαμενή του μικροβίου. Κάθε άλλη εστία ή πηγή λοίμωξης είναι δευτερογενής και πιθανότατα παροδική. Το βακτήριο έχει ανιχνευθεί βέβαια και σε ζώα όπως οι γάτες. Αυτό σημαίνει ότι εκτός από άνθρωπο σε άνθρωπο, η μετάδοση του Helicobacter pylori μπορεί να γίνει και από ζώο σε άνθρωπο. 30 Η μετάδοση του βακτηρίου γίνεται από άτομο σε άτομο με άμεση

28 επαφή. Οι οδοί μετάδοσης του βακτηρίου είναι : κοπρανο-στοματική, στοματοστοματική, γαστρο-στοματική ή ιατρογενής. 5,30 2.4.1 Κοπρανο-στοματική μετάδοση Απαιτεί την απέκριση στα κόπρανα ζωντανών βακτηρίων σε κατάληλη μολυσματική πυκνότητα. Όμως η ποσότητα του Helicobacter pylori στα κόπρανα είναι κατά πολύ μικρότερη της μολυσματικής. Αυτό συμβαίνει λόγω της τοξικής δράσης των χολικών αλάτων επί του βακτηρίου και της πλούσιας βακτηριακής χλωρίδας του εντέρου που δημιουργεί συνθήκες οικολογικού ανταγωνισμού σε βάρος του Helicobacter pylori. Η καλλιέργεια του βακτηρίου σε δείγματα κοπράνων είναι εξαιρετικά δυσχερής Το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης του Helicobacter pylori στα παιδιά, ένα πληθυσμό με υγειονομικά ευπαθείς συμπεριφορές και συχνές διάρροιες από γαστρεντερίτιδα, αποτελεί ένδειξη κοπρανο-στοματικής μετάδοσης του Helicobacter pylori. Από την άλλη όμως, η οξεία λοίμωξη από το Helicobacter pylori, σε αντίθεση με άλλα παθογόνα του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. είδη σαλμονελών, E.coli) δε συνοδεύεται από διάρροια με την οποία διασπείρεται ο παθογόνος μικροοργανισμός. Την ύπαρξη κοπρανοστοματικής οδού μετάδοσης του Helicobacter pylori αμφισβητούν επίσης μελέτες που έχουν γίνει σε πειραματόζωα αν και δεν μπορεί να αποκλειστεί κυρίως σε χώρες με χαμηλό υγεινομικό δείκτη. 5,38 2.4.2 Στοματο-στοματική μετάδοση Η απομόνωση του Helicobacter pylori σε δείγματα γαστρικού υγρού, η ανίχνευσή του στον κατώτερο οισοφάγο σε περιπτώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και η απόδειξη ότι το παλινδρομούν υγρό μεταφέρει το Helicobacter pylori πάνω από τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα μέχρι τη στοματική κοιλότητα δείχνουν πως από τη θέση αυτή το βακτήριο μπορεί να μεταδοθεί σε άλλα άτομα και ιδιαίτερα μεταξύ των παιδιών που παρουσιάζουν συχνά επεισόδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. 5,39,40 Σε ορισμένες εργασίες αναφέρεται ότι η στοματική κοιλότητα δεν αποτελεί μόνιμη θέση αποικισμού του Helicobacter pylori και η σποραδική απομόνωση

29 του βακτηρίου από το σάλιο ή την οδοντική μικροβιακή πλάκα σχετίζεται με την παλινδρόμηση του γαστρικού υγρού. 41,42 Αντίθετα κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο συγκεκριμένος μικροοργανισμός αποτελεί μόνιμο μέλος της στοματικής χλωρίδας. 43,44 Πολλοί συγγραφείς θεωρούν τη στοματική κοιλότητα ως τη δεύτερη, μετά το στόμαχο, σε σπουδαιότητα φυσική πηγή του Helicobacter pylori που εκτός από τη μετάδοση είναι υπεύθυνη και για τις υποτροπές της λοίμωξης μετά τη θεραπεία εκρίζωσης. 43,44 Η επιδημιολογική συσχέτιση είναι λιγότερο εμφανής στις ανεπτυγμένες χώρες όπου η μόλυνση από το Helicobacter pylori, κατά ένα μεγάλο ποσοστό, γίνεται στην εφηβεία και την αρχή της ενήλικης ζωής. Επίσης άτομα που έρχονται σε στενή επαφή με στοματικές εκκρίσεις όπως είναι οι οδοντίατροι και το προσωπικό τους δεν εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από το Helicobacter pylori. 6,45 Η στοματο-στοματική οδός μετάδοσης παρουσιάζει μεγαλύτερη σπουδαιότητα στις αναπτυγμένες χώρες και στις περιπτώσεις μετάδοσης της μόλυνσης κατά την ενήλικη ζωή. 5,30 2.4.3 Γαστρο στοματική μετάδοση Έχει υποτεθεί ότι η γαστρο-στοματική μετάδοση συμβαίνει συχνά στα παιδιά που είναι ως γνωστόν επιρρεπή σε επεισόδια εμέτων. Οι έμετοι αυτοί είναι βλεννώδεις και υποχλωρυδρικοί, παρόμοιοι με αυτούς που συνοδεύουν τις κρίσεις επιδημικής γαστρίτιδας. Η ουδέτερη βλέννα, που περιέχεται στους εμέτους αυτούς αποτελεί ιδανικό μέσο μεταφοράς του Helicobacter pylori, αφού δημιουργεί κατάλληλο περιβάλλον όπου το βακτήριο μπορεί να επιβιώσει για σχετικά μεγάλο διάστημα. Μέσω εμέτων μπορεί να μολυνθούν άλλα παιδιά ή και ενήλικες, το οποίο είναι πιθανό να συμβεί σε κακές συνθήκες υγιεινής. Αντικείμενα που βάζουν τα παιδιά στο στόμα τους μπορεί επίσης να συμβάλλουν στη μετάδοση. 5,30

30 2.4.4 Ιατρογενής μετάδοση Η ιατρογενής μετάδοση μέσω ανεπαρκώς αποστειρωμένων ενδοσκοπίων έχει τεκμηριωθεί. 46 2.5 Λοιμογόνος δύναμη του Helicobacter pylori 2.5.1 Περιοχή cag του Helicobacter pylori Το γονίδιο cagα αποτελεί το σημαντικότερο τμήμα της περιοχής cag. Σε ποσοστό 50-60% τα στελέχη του Helicobacter pylori είναι θετικά για το cagα. Όσον αφορά τον ελληνικό πληθυσμό, σε ποσοστό 95,3% οι ασθενείς που πάσχουν από πεπτικό έλκος είναι θετικοί για το cagα. Η συχνότητα αυτή είναι διαφορετική στα παιδιά, αφού μελέτες δείχνουν ότι μόνο το 30% των στελεχών που απομονώνονται από παιδιά εκφράζουν το γονίδιο caga. 38 Η περιοχή cag κατευθύνει την έκκριση μίας σειράς πρωτεϊνών από το βακτήριο, οι οποίες προάγουν τη στενή σύνδεση του βακτηρίου με τα κύτταρα του ξενιστή. Η σύνδεση αυτή με το Helicobacter pylori οδηγεί στην παραγωγή προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών από το γαστρικό βλεννογόνο όπως είναι ο TNF-a, η IL-6 και η IL-8. Η IL-8 προκαλεί χημειοταξία και ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων λεμφοκυττάρων. Στα cagα θετικά στελέχη παρατηρείται σημαντικά μεγαλύτερη παραγωγή κυτταροκινών σε σχέση με τα cagα αρνητικά στελέχη. Σε πειράματα με μεταλλαγμένα στελέχη του Helicobacter pylori απ όπου το γονίδιο caga είχε πλήρως εξαλειφθεί in vitro, παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση της επαγωγής της IL-8 από τα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα. 30,47 Τα caga θετικά στελέχη προκαλούν γαστρίτιδα και σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο πεπτικού έλκους, ατροφικής γαστρίτιδας και καρκίνου του στομάχου. Η γαστρίτιδα που προκαλείται σε ορισμένες περιπτώσεις από caga αρνητικά στελέχη είναι ηπιότερη και ο κίνδυνος έλκους και καρκίνου αρκετά μικρότερος. 6,29,48

31 Η CagA πρωτεΐνη παίζει βασικό ρόλο στην φωσφωρυλίωση της τυροσίνης της SHP2 φωσφατάσης. Το αποτέλεσμα της τροποποίησης αυτής είναι ότι η SHP2 φωσφατάση δρα πλέον ως ογκοπρωτεΐνη. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία αν λάβει υπόψη κανείς ότι η SHP2 παίζει σημαντικό ρόλο στην κυτταρική ανάπτυξη. Η απορρύθμισή της επομένως οδηγεί σε υπέρμετρη αύξηση του ρυθμού κυτταρικής ανάπτυξης και αποτελεί έναν από τους ογκογενετικούς μηχανισμούς που παρατηρούνται. 49 2.5.2 Γονίδιο vac A Όλα τα στελέχη του Helicobacter pylori φέρουν το γονίδιο vaca, αλλά δεν παρουσιάζουν όλα κυτταροτοξική δραστηριότητα. Κλινικές μελέτες έδειξαν πως σε ποσοστό μόνο του 43% των στελεχών γίνεται σύνθεση της VacA πρωτεΐνης και από αυτά τα στελέχη μόνο το 60% θα προκαλέσει τη ανάπτυξη πεπτικού έλκους. Η VacA κυτταροτοξίνη προκαλεί: α)κενοτοπιώδη εκφύλιση των επιθηλιακών κυττάρων, β) in vitro αναστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού σε καλλιέργειες ανθρώπινων γαστρικών επιθηλιακών κυττάρων, εμποδίζοντας τη δέσμευση του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGF) στον αντίστοιχο υποδοχέα των κυττάρων αυτών. Είναι δυνατό η κυτταροτοξίνη να δρα και in vivo, καταστρέφοντας τις φυσιολογικές διεργασίες που απαιτούνται για την επούλωση των διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του γαστρικού βλεννογόνου. 5,30 και γ)απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων. 6,49 Συγκεκριμένα, η VacA πρωτεΐνη 1)διεγείρει μια ATPάση που προκαλεί κενοτοπιώδη εκφύλιση. Η ATPάση αυτή in vitro προκαλεί τη δημιουργία κενοτοπίων στα επιθηλιακά κύτταρα. Αντίστοιχη δράση αναπτύσσεται και in vivo, οδηγώντας στη δημιουργία ενδοκυττάριου οιδήματος και κενοτοπίων που παρατηρούνται ορισμένες φορές στα κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου προσβεβλημένου από vac θετικά στελέχη του Helicobacter pylori. Η κενοτοπιώδης εκφύλιση όμως σ αυτές τις περιπτώσεις είναι μικρότερου βαθμού. και 2)αναστέλλει μια φωσφωρικού τύπου ATPάση, που ρυθμίζει τη ροή του Na + σε επίπεδο κυτταρικών μεμβρανών. Το αποτέλεσμα

32 της δράσης της φωσφωρικού τύπου ATPάσης είναι η αύξηση του ενδοκυττάριου Na + και η ελάττωση του ενδοκυττάριου Κ +. 5,30 Το vaca γονίδιο έχει 2 κύριες περιοχές, τη μέση περιοχή (midregion) που περιέχει 2 αλλήλια m1 και m2 και την περιοχή αλληλουχίας σήματος (signal sequence region) με 3 αλλήλια s1a, s1b και s2. Ο γονότυπος s1 του vaca χαρακτηρίζεται in vitro, από αυξημένη κυτταροτοξική δράση και σχετίζεται με μεγαλύτερη εμφάνιση πεπτικού έλκους σε σχέση με τον γονότυπο s2 που θεωρείται μη κυτταροτοξικός. 6,30 Επίσης ο γονότυπος m1 φαίνεται να προκαλεί μεγαλύτερη επιθηλιακή βλάβη από τον m2. 29 Μεγάλη κενοτοπιώδης εκφύλιση παρατηρείται σε άτομα που έχουν μολυνθεί με στελέχη του Helicobacter pylori με γονότυπο s1/m1 και ήπια σε άτομα που έχουν μολυνθεί με στελέχη με γονότυπο s1/m2. Έλειψη αντίστοιχης δράσης παρατηρείται σε άτομα που έχουν μολυνθεί με στελέχη με γονότυπο s2/m2. Ο γονότυπος s1/m1 σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο πεπτικού έλκους και γαστρικού καρκίνου σε σχέση με τον s2/m2. 6 Γενικά ο γονότυπος vac A s1 / m1, cag A + του Helicobacter pylori σχετίζεται με μεγαλύτερο βαθμό λεμφοκυτταρικής και ουδετεροφιλικής διήθησης προκαλώντας εντονότερη επιθηλιακή βλάβη, ατροφία και εντερική μεταπλασία του γαστρικού βλεννογόνου σε σύγκριση με τον γονότυπο vac A s2, m2 and cag A -. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων πεπτικού έλκους και γαστρικού καρκίνου ο γονότυπος που ανιχνεύεται είναι ο vac A s1 / m1, cag A +. 6,33 2.6 Προσκόλληση του Helicobacter pylori στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα Σημαντικοί λοιμογόνοι παράγοντες που επιτρέπουν στο Helicobacter pylori να επιβιώσει στο περιβάλλον του στομάχου και να επιδράσει στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα είναι : το σπειροειδές σχήμα και οι βλεφαρίδες που του επιτρέπουν να κινηθεί γρήγορα μέσα στο στρώμα βλέννας, η ουρεάση που μειώνει την οξύτητα του γαστρικού υγρού και οι προσκολλητίνες του βακτηρίου. 37

33 Στο γαστρικό βλεννογόνο παράγονται σε φυσιολογικές συνθήκες οι βλεννίνες MUC1, MUC5AC και MUC6. Η MUC5AC είναι βασικό συστατικό της επιφάνειας του στρώματος βλέννας και καθορίζει την έκφραση των αντιγόνων των ομάδων αίματος Lewis τύπου α (Le α ) και b (Le b ). Η MUC6, σε αντίθεση, σχετίζεται με τα αντιγόνα Lewis τύπου x (Le x ) και y (Le y ). 50 Σε πρόσφατη μελέτη έχει αποδειχθεί ότι η σχετιζόμενη με τη μεμβράνη βλεννίνη MUC1 μπορεί να περιορίσει την προσκόλληση του Helicobacter pylori στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα. 51 Από το 1990 είναι ήδη γνωστός ο ρόλος των φουκοσυλιωμένων αντιγόνων των ομάδων αίματος Η-1 και Le b ως μεσολαβητές στην προσκόλληση των Helicobacter pylori στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα. Αργότερα η προσκολλητίνη που εκφράζεται από το Le b μετονομάστηκε σε BabA η οποία κωδικοποιείται από 2 γονίδια, το baba1 και το baba2 αλλά μόνο το baba2 είναι λειτουργικά ενεργό. 52 Τα στελέχη του Helicobacter pylori που εκφράζουν τη προσκολλητίνη BabA φαίνεται πως συνδέονται με τη γαστρική ανθρώπινη βλεννίνη MUC5AC (Εικόνα 2). 47,53 Παρόμοια δράση με τη BabA παρουσιάζει η SabA προσκολλητίνη - συνδεόμενη με το σιαλικό οξύ (Eικόνα 2). 54 Η αλληλεπίδραση της SabA με το αντιγόνο Le χ ενισχύει τον αποικισμό του Helicobacter pylori σε ασθενείς με αδύνατη ή καμία έκφραση του Le b. 55 Εικόνα 2 : Η προσκόλληση του Helicobacter pylori στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα (Ilver D.,Arnqvist A.,Ogren J.,et al Science 1998; 279:373-377)

34 Παρόλο που οι BabA και SabA είναι οι σημαντικότερες προσκολλητίνες στη διαδικασία προσκόλλησης του Helicobacter pylori, δεν εκφράζονται σε κάθε στέλεχος του μικροοργανισμού. Εκτός αυτών, έχουν βρεθεί ακόμη 3 είδη προσκολλητινών που φαίνεται να παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο στον αποικισμό του στομάχου από το Helicobacter pylori. Αυτές είναι : οι λιποπρωτεΐνες Α και Β (AlpA και AlpB) και HopZ, 56,57 η ενεργοποιός πρωτεΐνη των ουδετεροφίλων (NAP) και η Hsp70. 58,59 Oι λιποπολυσακχαρίδες (LPS) αποτελούν ένα δομικό συστατικό του εξωτερικού τοιχώματος του κυττάρου όλων των Gram-αρνητικών βακτηρίων. Οι λιποπολυσακχαρίδες του Helicobacter pylori παρουσιάζουν μικρή κυτταροτοξικότητα σε σύγκριση με τις λιποπολυσακχαρίδες των υπολοίπων ειδών βακτηρίων. 5 Το αντιγόνο Ο του βακτηρίου συνθέτει ένα τμήμα των λιποπολυσακχαρίδων αυτών και παρουσιάζει κοινή δομική ομολογία με τα αντιγόνα Lewis των ομάδων αίματος που εκφράζονται στον ανθρώπινο γαστρικό βλεννογόνο (όπως είναι τα αντιγόνα Le α, Le χ και Le y ). 60 2.7 Επίδραση του Helicobacter pylori στo γαστρικό επιθήλιο Όταν τα Helicobacter pylori έρχονται σε επαφή με τα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα, αυτά ενεργοποιούνται και απελευθερώνουν μία ομάδα κυτταροκινών. Οι κυτταροκίνες αυτές προκαλούν μία αλυσιδωτή σειρά αντιδράσεων που οδηγεί σε φλεγμονώδη διήθηση κυρίως από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, τα οποία διηθούν το γαστρικό επιθήλιο. 61 Η ανοσοαπάντηση που προκαλείται δεν οδηγεί στην εξάλειψη του βακτηρίου αλλά στην εγκατάσταση μίας χρόνιας φλεγμονής. 31,61 Ο αποικισμός του γαστρικού βλεννογόνου από το Helicobacter pylori συγκεκριμένα προκαλεί μία φλεγμονώδη αντίδραση που αρχίζει με την παραγωγή και απελευθέρωση της κυτταροτοξίνης VacA. Η κυτταροτοξίνη αυτή προκαλεί κενοτοπιώδη εκφύλιση στα επιθηλιακά κύτταρα. Το αποτέλεσμα είναι η αλλαγή της διαπερατότητας στην κυτταρική μεμβράνη των επιθηλιακών κυττάρων, επιτρέποντας μ αυτό τον τρόπο σε μεγάλα μόρια όπως είναι οι πρωτεΐνες και η ουρεάση να περάσουν μέσα από το επιθήλιο

35 στο υποκείμενο στρώμα του συνδετικού ιστού όπου και θα ασκήσουν τη χημειοτακτική τους δράση προς τα φλεγμονώδη κύτταρα (Εικόνα 3). 30 Εικόνα 3 : Παθογένεια της λοίμωξης του γαστρικού επιθηλίου από το Helicobacter pylori. Η ουρεάση του Helicobacter pylori προκαλεί την παραγωγή αμμωνίας (διάσπαση της ουρίας) η οποία οδηγεί σε αύξηση του τοπικού ph στην περιοχή G του άντρου (Eικόνα 3). Η μεταβολή αυτή του ph αποκαθίσταται μετά την θεραπεία εκρίζωσης του Helicobacter pylori. Η φλεγμονή του βλεννογόνου του άντρου φαίνεται ότι ενισχύει την επίδραση της αμμωνίας στην απελευθέρωση γαστρίνης. Στους Helicobacter pylori θετικούς ασθενείς, ο αυξημένος κίνδυνος γαστρικού καρκίνου σώματοςάντρου σχετίζεται με το βαθμό υπεργαστριναιμίας, γεγονός το οποίο συμβαίνει σε πολύ μικρότερο ποσοστό στους Helicobacter pylori αρνητικούς ασθενείς. 5,30,62

36 Η λοίμωξη από το Helicobacter pylori εκτός από την αύξηση της γαστρίνης και τη μείωση του επιπέδου της σωματοστατίνης προάγει την απελευθέρωση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα. Η ισταμίνη έχει την ικανότητα να αναστέλει την απελευθέρωση σωματοστατίνης από τα D-κύτταρα. Η ελάττωση της σωματοστατίνης που προκαλείται οδηγεί σε επιπλέον αύξηση της γαστρίνης. Στη χρόνια γαστρίτιδα η πυκνότητα των G-κυττάρων (σύνθεση γαστρίνης) επανέρχεται στο φυσιολογικό ενώ αυτή των D-κυττάρων ελαττώνεται. Μετά την εκρίζωση του βακτηρίου, η γαστρίνη ελαττώνεται για να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα. Η γαστρίνη σύμφωνα με μελέτες που έχουν γίνει παίζει το ρόλο αυξητικού παράγοντα για το Helicobacter pylori. 62 Το επίπεδο της έκκρισης οξέος πριν από τη λοίμωξη με το Helicobacter pylori φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της νόσου. Στους ασθενείς με υψηλό επίπεδο έκκρισης πριν από τη λοίμωξη, τα βακτήρια αποικίζουν κυρίως την περιοχή του άντρου. Η υπεργαστριναιμία που προκαλείται από το Helicobacter pylori οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση του οξέος και τελικά στην εμφάνιση δωδεκαδακτυλικού έλκους. Αντίθετα στους ασθενείς με χαμηλό επίπεδο έκκρισης οξέος πριν από τη λοίμωξη, τα βακτήρια αποικίζουν κυρίως το σώμα του στομάχου με εμφάνιση τελικά γαστρίτιδας στο σώμα. Στα άτομα αυτά υπάρχει υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης γαστρικού έλκους, γαστρικής ατροφίας, εντερικής μεταπλασίας και τελικά γαστρικού αδενοκαρκινώματος ή λεμφώματος. 6,32,63 2.8 Παθογένεια διαδικασία λοίμωξης Ο ανθρώπινος οργανισμός μπορεί να μολυνθεί ταυτόχρονα με περισσότερα από ένα στελέχη του Helicobacter pylori. Ο μεγαλύτερος αριθμός των ατόμων που έχουν μολυνθεί με το βακτήριο δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα και μόνο το 10% 20% από αυτά θα νοσήσει κάποια στιγμή στο μέλλον. Στην περίπτωση αυτή θα αναπτυχθεί χρόνια ενεργή γαστρίτιδα η οποία μπορεί να εξελιχθεί αρχικά σε ατροφική γαστρίτιδα, στη συνέχεια σε εντερική μεταπλασία και δυσπλασία, και τελικά σε γαστρικό καρκίνο. 6,46

37 Κατά την αρχική φάση της μόλυνσης το Helicobacter pylori επιτυγχάνει να επιβιώσει στο όξινο ph του στομάχου αφού η ουρεάση διασπά την ουρία σε CO2 και 2NH 2+ (το τελικό προϊόν είναι το NH 4+ ). Στη συνέχεια μετακινείται με τη βοήθεια των βλεφαρίδων του μέσα στο στρώμα της βλέννας και προσκολλάται στα επιθηλιακά κύτταρα. Ο πολλαπλασιασμός στο σημείο αυτό γίνεται με έντονους ρυθμούς λόγω της παρουσίας τροφικών παραγόντων και της έλλειψης ανταγωνισμού από άλλους μικροοργανισμούς (Εικόνα 3, σελ.32). Το Helicobacter pylori παράγει μεγάλες ποσότητες πρωτεϊνών οξείας φάσης (Hsp) οι οποίες του επιτρέπουν να επιβιώσει στις εχθρικές συνθήκες του γαστρικού περιβάλλοντος κατά την πρώτη εγκατάστασή του. 23,30 Οι πρωτεΐνες οξείας φάσης Hsp 60, Hsp70 και Hsp90 έχουν την ικανότητα να προάγουν την παραγωγή προ φλεγμονωδών κυτταροκινών και ιδιαίτερα των TNF-a, IL-1, IL-6 και IL-8. 64 Η Hsp60 του Helicobacter pylori παρουσιάζει μεγάλη ομολογία με την αντίστοιχη του ανθρώπου. Έχει βρεθεί ότι εμπλέκεται στην αιτιοπαθογένεια των MALT λεμφωμάτων του στομάχου. 65 Ορισμένες πρωτεΐνες του Helicobacter pylori παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιβίωσή του στο όξινο ph του στομάχου και την προσκόλλησή του στα γαστρικά επιθηλιακά κύτταρα. Μία εξ αυτών, η γλυκοσουλφατάση συμβάλλει στην αποδόμηση της γαστρικής βλέννας και την εξασθένιση της προστατευτικής της λειτουργίας. Το ένζυμο καταλάση που παράγεται από το βακτήριο, προστατεύει παράλληλα το Helicobacter pylori από τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που απελευθερώνονται από τα πολυμορφοπύρηνα (2 Η 2 Ο 2 = 2 H 2 O + O 2 ). Και τέλος οι προσκολλητίνες, είναι οι πρωτεΐνες που βοηθούν το Helicobacter pylori να προσκολληθεί στα επιθηλιακά κύτταρα και σχετίζονται επίσης με τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις των βλεννοεκκριτικών κυττάρων. 5,30 Η επιθηλιακή βλάβη που προκαλείται είναι το συνολικό αποτέλεσμα της άμεσης δράσης των κυτταροτοξινών, της μείωσης της δράσης της H + /K + - ATPασης και της τοξικής επίδρασης της παραγόμενης αμμωνίας. Η αμμωνία προκαλεί ατροφική γαστρίτιδα στο άντρο και αύξηση του κυτταρικού παλλαπλασιασμού σε όλο το στομάχι. Η συντελούμενη διαδικασία οδηγεί στην καταστροφή του επιθηλιοαγγειακού φραγμού, την είσοδο στο χόριο ποικίλων αντιγονικών ουσιών και περαιτέρω στην επίταση της φλεγμονώδους αντίδρασης. 5,30

38 2.8.1 Γαστρική φλεγμονή Είναι γενικά αποδεκτό ότι η ανάπτυξη της γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori εξαρτάται κυρίως από τις Th1 κυτταροκίνες. Η Th1 απάντηση ιδιαίτερα έναντι της CagA σχετίζεται με την ανάπτυξη πεπτικού έλκους. Αν και μία Th2 απάντηση φαίνεται να παίζει προστατευτικό ρόλο έναντι της συγκεκριμένης παθολογίας αυτό δε σημαίνει ότι τα Th2 κύτταρα αποτρέπουν την εμφάνιση γαστρίτιδας και έλκους. 6,27 Αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει μία πιθανή απάντηση στο «αφρικάνικο αίνιγμα». Με τον όρο «αφρικάνικο αίνιγμα» αναφέρεται το γεγονός ότι στον αφρικάνικο πληθυσμό ο υψηλός επιπολλασμός της λοίμωξης από το Helicobacter pylori συνοδεύεται από χαμηλή και όχι υψηλή, όπως θα ήταν αναμενόμενο, συχνότητα πεπτικού έλκους. Στην περίπτωση αυτή η προστασία που παρέχεται θα μπορούσε να οφείλεται στην έντονη Th2 απάντηση που παρατηρείται. 66 Σε ορισμένους ασθενείς ωστόσο, εξαιτίας της επίδρασης γενετικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων, η προστατευτική ανοσία που προσφέρεται από τα Th2 και άλλα ρυθμιστικά Τ κύτταρα είναι ανεπαρκής. Το Helicobacter pylori διεγείρει μία μακράς διάρκειας Th1 απάντηση που οδηγεί στην επιδείνωση της νόσου.και τελικά στην ανάπτυξη πεπτικού έλκους. Σε ένα μικρό αριθμό μολυσμένων ασθενών, το Helicobacter pylori μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη ειδικών Τ κυττάρων που διεγείρουν έναν ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των Β κυττάρων αυξάνοντας την πιθανότητα νεοπλασματικής εξαλλαγής. 66 Οι κυτταροκίνες IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 και TNF-α ανιχνεύονται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο γαστρικό βλεννογόνο των Helicobacter pylori θετικών ατόμων σε σχέση με τα αρνητικά άτομα (αρκετές από αυτές είναι προ-φλεγμονώδεις). Η ουρεάση του Helicobacter pylori παίζει βασικό ρόλο στην προαγωγή της σύνθεσης των κυτταροκινών αυτών. 30,67 Η κυτταροκίνη IL-8 έχει δυνητικές χημειοτακτικές και διεγερτικές ιδιότητες για τα ουδετερόφιλα. Παράλληλα προάγει την αγγειογένεση και αναστέλει την έκκριση γαστρικού οξέος. 27,66 Στο σύνολο των ασθενών που θα μολυνθεί με το Helicobacter pylori, αν και ένας σημαντικός αριθμός θα αναπτύξει χρόνια ενεργό γαστρίτιδα, το μεγαλύτερο ποσοστό θα παραμείνει ασυμπτωματικό. Ο κίνδυνος ανάπτυξης

39 της νόσου σχετίζεται με την ηλικία, τη γεωγραφική θέση και την εθνικότητα των ατόμων. Μόνο το 10-20% των ασθενών που έχει μολυνθεί θα εκδηλώσει γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος και περίπου το 1% γαστρικό αδενοκαρκίνωμα. 8,68,69,70 2.8.2 Χρόνια γαστρίτιδα Το Helicobacter pylori ανιχνεύεται στο 90% των ασθενών που πάσχουν από χρόνια γαστρίτιδα. Η επιφανειακή βλέννη μειώνεται ή εξαφανίζεται και η ελεύθερη επιφάνεια των κυττάρων εμφανίζεται ανώμαλη ή / και με μικροδιαβρώσεις. Στο υποκείμενο χόριο παρατηρείται οίδημα και φλεγμονώδης διήθηση από Τ λεμφοκύτταρα και κυρίως από ώριμα πλασμοκύτταρα. Η αρχιτεκτονική του βλεννογόνου διατηρείται γενικά μολονότι αρκετοί γαστρικοί αδένες απωθούνται από τη φλεγμονή και από τα παρατηρούμενα λεμφοζίδια. Η φλεγμονή εκδηλώνεται κατά κανόνα στο άντρο του στομάχου. Παρόλο που το Helicobacter pylori είναι δυνατό να ανευρίσκεται και στο σώμα του στομάχου, ο βλεννογόνος του σώματος στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται φυσιολογικός ή με μόνον ελαφρά και ανενεργό γαστρίτιδα. Μετά τη θεραπεία εκρίζωσης η πολυμορφοπυρηνική διήθηση εξαφανίζεται, το επιφανειακό επιθήλιο αποκαθιστά τις βλάβες που προέκυψαν και εμφανίζεται φυσιολογικό μέσα σε λίγες εβδομάδες, ενώ αντίθετα η λεμφοπλασμοκυτταρική διήθηση του χορίου υποχωρεί βαθμιαία και με σχετική βραδύτητα και εξαλείφεται μετά από 6 12 μήνες. Ατροφία αδένων και εντερική μεταπλασία του γαστρικού επιθηλίου παρατηρείται περίπου στο 30% των ασθενών με Helicobacter pylori χρόνια επίμονη γαστρίτιδα. Οι δύο αυτές καταστάσεις θεωρούνται προκαρκινικές και αποτελούν σημαντικό παράγοντα για την ανάπτυξη γαστρικού αδενοκαρκινώματος. 27 Όταν υπάρχει εντερική μεταπλασία του γαστρικού επιθηλίου τότε δεν ανευρίσκονται βακτηρίδια στο επιφανειακό επιθήλιο. Είναι δυνατό να ανευρίσκονται όμως σε μεγάλο αριθμό σε παρακείμενο φυσιολογικό επιθήλιο. Στην περίπτωση εντερικής μεταπλασίας του γαστρικού επιθηλίου, ατροφίας

40 αυτού ή έπειτα από ατελή θεραπεία εκρίζωσης του Helicobacter pylori το βακτηρίδιο μετακινείται προς το σώμα του στομάχου. 5,61 Το βακτήριο ανιχνεύεται και σε επιθήλιο εκτός του στομάχου σε περίπτωση μεταπλασίας ή ετεροτοπίας γαστρικού τύπου επιθηλίου π.χ. σε γαστρική μεταπλασία του δωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου, σε γαστρικού τύπου επιθήλιο του οισοφάγου Barrett και σε γαστρικό επιθήλιο της Μεκελείου απόφυσης. 5 2.8.3 Πεπτικό έλκος Τα άτομα που έχουν μολυνθεί με το Helicobacter pylori παρουσιάζουν σε ποσοστό 3-25% κίνδυνο ανάπτυξης πεπτικού έλκους. 63 Γενικά, ο κίνδυνος ανάπτυξης γαστρικού έλκους στα άτομα που έχουν μολυνθεί με το Helicobacter pylori είναι 3 έως 10 φορές μεγαλύτερος σε σύγκριση με τα εκείνα που δεν έχουν μολυνθεί. 6 Στους ασθενείς που πάσχουν από γαστρικό έλκος, το βακτήριο ανιχνεύεται σε ποσοστό 42% - 95%. 27 Το αντίστοιχο ποσοστό όσον αφορά το δωδεκαδακτυλικό έλκος είναι 76% - 100%. 5 Οι ασθενείς που πάσχουν από μη ατροφική γαστρίτιδα και είναι θετικοί για το Helicobacter pylori έχουν 10 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν γαστρικό έλκος. Η πιθανότητα αυτή διπλασιάζεται ή τριπλασιάζεται όταν επιπλέον συνυπάρχει ατροφία του βλεννογόνου του άντρου. Αντίθετα, η ατροφία όταν υπάρχει στο σώμα και όχι στο άντρο, μειώνει την πιθανότητα αυτή. 6 2.8.4 Προκαρκινικές καταστάσεις Η ατροφική γαστρίτιδα και η εντερική μεταπλασία του γαστρικού επιθηλίου αποτελούν προκαρκινικές καταστάσεις. 71 Η ατροφία του γαστρικού επιθηλίου χαρακτηρίζεται από την απώλεια αδένων. Το κενό που αφήνει η απώλεια αυτή μπορεί να αντικατασταθεί είτε από συνδετικό ιστό είτε από άλλους αδένες εντερικού τύπου και να δημιουργηθεί εντερική μεταπλασία. Η ατροφία αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού αδενοκαρκινώματος κατά 10 φορές. 61

41 Έχει αποδειχθεί ότι η εκρίζωση του Helicobacter pylori μπορεί να αναχαιτίσει την εξέλιξη και των δύο προκαρκινικών καταστάσεων. Όταν υπάρχει ατροφία έχει παρατηρηθεί σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και υποστροφή της ατροφίας. Στην πλειοψηφία όμως των ασθενών, τόσο η ατροφία όσο και η εντερική μεταπλασία είναι μη αναστρέψιμες καταστάσεις. Σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, όταν η νόσος φτάσει μέχρι τα συγκεκριμένα στάδια θεωρείται ότι έχει ξεπεραστεί το κρίσιμο σημείο και η μόνη εξέλιξη που μπορεί να υπάρξει είναι η ανάπτυξη γαστρικού καρκίνου. 6 Έχουν βρεθεί πολλοί μηχανισμοί που ενεργοποιούνται σε μία χρόνια φλεγμονή, όπως είναι αυτή που προκαλείται από το Helicobacter pylori και μπορούν να προάγουν την καρκινογένεση: το αυξημένο οξειδωτικό stress (έχει βρεθεί ότι προκαλεί βλάβη στο DNA), οι μεταβολές του κυτταρικού κύκλου που είναι αποτέλεσμα της έκφρασης ογκογονιδίων και η αναστολή της απόπτωσης των κυττάρων. Παράδειγμα αποτελούν, οι παρατηρούμενες σε μία χρόνια Helicobacter pylori λοίμωξη, αυξημένη έκφραση της ras p21 πρωτεΐνης και τροποποίηση της δράσης του γονιδίου p53. Οι μεταβολές αυτές συμβαίνουν όταν η λοίμωξη από το Helicobacter pylori εξελίσσεται σε καρκίνο. Σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, το ras ογκογονίδιο διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και προάγει τις κακοήθεις μετατροπές ενώ το γονίδιο p53 μπορεί να τις καταστείλει. 47,72 2.8.5 Δυσπλασία Γαστρικό καρκίνωμα Ένα μικρό μόνο ποσοστό των Helicobacter pylori θετικών ασθενών θα αναπτύξει γαστρικό καρκίνωμα ενώ αυτό μπορεί να αναπτυχθεί και σε ασθενείς αρνητικούς στο Helicobacter pylori. Περίπου το 90% των in situ γαστρικών καρκινωμάτων και το 60% των διηθητικών συνοδεύονται από θετικότητα στο Helicobacter pylori. Για να εξελιχθεί ένα in situ καρκίνωμα σε διηθητικό χρειάζονται κατά μέσο όρο 6 με 7 μήνες. 7,8,9,10 Φαίνεται ότι η συνεχής ενεργός φλεγμονή που προκαλείται, όταν δεν εκριζώνεται το βακτήριο, ενεργοποιεί ένα μηχανισμό κατά τον οποίο παρατηρείται αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και παραγωγή μεταλλαξιγόνων παραγόντων από τα αθροιζόμενα πολυμορφοπύρηνα