ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕ ΒΕΛΟΝΙΣΜΟ ΣΤΗΝ ΑΠΟΞΕΣΗ ΤΟΥ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ

ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕ ΒΕΛΟΝΙΣΜΟ ΣΤΗΝ ΑΠΟΞΕΣΗ ΤΟΥ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ Συγγραφείς: Xυτήρης Π, Κεφαλόπουλος Κ, Καράβης Μ, Μπέσικος Ι, Αθανασόπουλος Π, Οικονόµου Β, Τριαντόπουλος Α, Μαυρογεώργης Γ. Μπάρλος Π. ιεξαγωγή έρευνας: Α Αναισθησιολογικό τµήµα Γ.Κ.Ν.Πατρών "Ο Άγιος Ανδρέας", Μαιευτική / Γυναικολογική Κλινική Περίληψη Η απόξεση του ενδοµητρίου είναι µια σύντοµη χειρουργική επέµβαση µε περιορισµένο χρόνο νοσηλείας που πραγµατοποιείται υπό γενική αναισθησία (δίχως συνθήκες µυοχάλασης) σε οργανωµένη χειρουργική αίθουσα.για την επίτευξη αναισθησίας συνήθως χορηγούνται α)υπνωτικοί παράγοντες (πτητικοί ή ενδοφλέβιοι) και β)οπιοειδή αναλγητικά. Ο ασθενής συνδέεται µε συσκευές (monitors) που επιτρέπουν τη συνεχή καταγραφή των ζωτικών λειτουργιών του διεγχειρητικά και άµεσα µετεγχειρητικά. Η απόξεση του ενδοµητρίου χαρακτηρίζεται σαν επώδυνη επέµβαση καθώς τόσο η διαστολή του τραχήλου της µήτρας όσο και η σύσπαση του µυοµητρίου υπο την επίδραση µητροσυσπαστικών φαρµάκων (για τον έλεγχο της αιµορραγίας) αποτελούν ισχυρά αλγεινά ερεθίσµατα. Σκοπός της εργασίας είναι η εκτίµηση της δυνατότητας αντιµετώπισης του περιεγχειρητικού άλγους (διεγχειρητικά & άµεσα µετεγχειρητικά) στην απόξεση του ενδοµητρίου εναλλακτικά µε βελονισµό χωρίς να γίνει χρήση οπιοειδών αναλγητικών. Σε διάστηµα 4 µηνών στο 409ΓΣΝ δορυφορικό τµήµα του ΓΚΝΠατρών "Ο Άγιος Ανδρέας" µελετήθηκαν 50 γυναίκες (19-42 ετών) ΑSA1,ASA2 οι οποίες υποβλήθηκαν σε απόξεση του ενδοµητρίου και έλαβαν γενική αναισθησία. Με βάση το αναισθητικό σχήµα που επιλέχθηκε χωρίστηκαν σε 2 οµάδες: A Οµάδα Σε 25 ασθενείς χορηγήθηκε το κλασσικό σχήµα µε υπνωτικό παράγοντα Propofol (3mg/kg i.v.bolus) και αναλγησία µε Fentanyl (2µg/kg i.v.bolus) Β Οµάδα Σε 25 ασθενείς χορηγήθηκε ο ίδιος υπνωτικός παράγων Propofol (3mg/kg i.v.bolus) όµως δεν χορηγήθηκε οπιοειδές αναλγητικό αλλά βελονισµός σε 6 βελονιστικά σηµεία Αξιολογήθηκε η αποτελεσµατικότητα της αναλγησίας στις 2 οµάδες διεγχειρητικά (µεταβολές καρδιαγγειακού συστήµατος,συχνότητας αναπνοής και παρουσία δακρύων) αλλα και άµεσα µετεγχειρητικά (απάντηση ασθενών στην ερώτηση "αν νιώθουν πόνο και τι είδους πόνο").καταγράφηκε επίσης η επίπτωση ανεπιθυµήτων ενεργειών στην οµάδα που χορηγήθηκαν οπιοειδή και στην οµάδα πού έγινε βελονισµός και έγινε σύγκριση των αποτελεσµάτων προς εξαγωγή συµπερασµάτων. Εισαγωγή Ο βελονισµός είναι µέρος της παραδοσιακής Ιατρικής της Κίνας. Είναι µια λογική, εµπειρική µορφή ιατρικής βασισµένη στην παρατήρηση. Θεωρείται η περισσότερο µελετηµένη ιατρική πράξη µεταξύ των λεγόµενων εναλλακτικών / συµπληρωµατικών µορφών ιατρικής. Τα τελευταία χρόνια, µε πρωτοπόρους Κινέζους ερευνητές και νευροεπιστήµονες, γίνεται προσπάθεια ερµηνείας και καταγραφής της βιολογικής δράσης (αξίας) του βελονισµού. Ηδη από το 1978, ο Chang παρατήρησε ότι δεν υπήρχε αναλγητική δράση όταν οι βελόνες τοποθετούνται σε ιστούς χωρίς αισθητικότητα (πλήρη αισθητικοκινητική παραπληγία). Μεταγενέστερες µελέτες του Han (1986) έδειξαν ότι η αναλγητική δράση του βελονισµού καταργείται µετά από διατοµή ή block περιφερικού νεύρου ή διήθηση µε τοπικό αναισθητικό (προκαίνη) των σηµείων βελονισµού. Είναι σήµερα βεβαιωµένο ότι ο βελονισµός είναι µια ιδιαίτερη µορφή αισθητηριακού ερεθισµού (peripheral sensory stimulation - PSS). 1

Pomeranz B, Chiu D (1976) Life Science, 19:1757-1762. Andersson SA, Lundeberg T (1995) Med Hypotheses. 45:271-281. Απαιτείται ακέραιο περιφερικό νευρικό σύστηµα για την επίτευξη θεραπευτικού ή αναλγητικού αποτελέσµατος. Η ένθεση ξηρής βελόνας στο δέρµα ή στον µύ κινητοποιεί περιφερικά και κεντρικά νευρωνικά κυκλώµατα και ενεργοποιεί νευροχηµικούς µηχανισµούς που έχουν σχέση µε τη τροποποίηση του πόνου µέσω ενδογενών συστηµάτων αναλγησίας. Μελέτες σε πειραµατόζωα αλλά και κλινικές εργασίες δείχνουν ότι βελονισµός σε ειδικά σηµεία (τµηµατικά) και µε ειδική τεχνική διέγερσης (ηλεκτροβελονισµός µε διαµορφωµένη συχνότητα 4 200 Hz για 20 40 λεπτά της ώρας) αυξάνει την αντοχή σε πειραµατικό ή χειρουργικό πόνο (οξύ πόνο) για 90 λεπτά. Το αναλγητικό αποτέλεσµα είναι διάχυτο, σε όλο το σώµα και όχι µόνο στη περιοχή του πόνου ή της χειρουργικής τοµής. Πρόκειται για γενικευµένη αύξηση του ουδού για τα επώδυνα ερεθίσµατα (επηρεάζονται µόνο οι Αδ και C, και όχι οι Αβ ίνες). Το φαινόµενο αυτό αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως αναλγητική δράση του βελονισµού και διαχωρίζεται από τη θεραπευτική ή οποιαδήποτε άλλη βιολογική δράση µπορεί να προκύψει µετά από µια συνεδρία βελονισµού. Καράβης Μ. Φυσιολογία του Βελονισµού. Εκδ. Ζεβελεκάκη, σελ 280-293, Αθήνα 1999. Η αναλγησία µε βελονισµό έχει εκτενώς µελετηθεί και ανασκοπηθεί. Ο βελονισµός συγκεκριµένων περιοχών του σώµατος έχει ικανοποιητικό αναλγητικό αποτέλεσµα σε όλα τα είδη πόνου: χρόνιο πόνο (αλγαισθητικό ή ιδιοπαθή), σπλαγχνικό αλγαισθητικό (πχ δυσµηνόρροια) και οξύ µετεγχειρητικό (εξαγωγή δοντιού ή επέµβαση). Lundeberg T et al (1988) Pain Clinic, 2(1) 15-31. Moolamanil T, Lundeberg T (1996) Does Acupuncture Work?. Pain Clinical Updates IASP Press, Issue 3, Vol IV. Η παρούσα εργασία ασχολείται µε τον οξύ µετεγχειρητικό πόνο µετά από απόξεση του ενδοµητρίου. Νευροφυσιολογικά, ο πόνος εκτός του οξέως, µετεγχειρητικού αλγαισθητικού χαρακτήρα (acute postoperative nociceptive pain) θεωρείται και σπλαγχνικός αλγαισθητικός πόνος (visceral nociceptive pain). Το γεγονός αυτός είναι σηµαντικό τόσο για την ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας όσο και για την επιλογή των σηµείων βελονισµού. Το σηµαντικότερο µοντέλο µελέτης του οξέως αλγαισθητικού πονου είναι η αφαίρεση οδόντος ή οι επεµβάσεις στη στοµατική κοιλότητα. Πράγµατι έχουν ανακοινωθεί σηµαντικές εργασίες που δείχνουν την αναλγητική ικανότητα του βελονισµού. Lundeberg T et al.(1985) Acta Obstet Gynecol Scand. 64:491-497. Συστηµατική ανασκόπηση 16 διπλών τυφλών µελετών οδοντικού πόνου έγινε από τους Ernst & Pittler, ενώ µεθοδολογικό έλεγχο της ποιότητας των ανασκοπούµενων εργασιών έκανε οι Jadad et al. Από τις 16 εργασίες οι εννέα έδειξαν ότι ο βελονισµός µειώνει σηµαντικά τον διεγχειρητικό και µετεγχειρητικό άλγος της οδοντιατρικής επέµβασης, αυξάνει σηµαντικά την αντοχή (τον ουδό) του πόνου και προσφέρει µεγάλο διάστηµα ελέυθερο πόνου µετεγχειρητικά. Τέσσερις από τις εργασίες έδειξαν ότι ο βελονισµός δεν µείωσε τον πόνο ενώ τρείς εργασίες δεν ήταν επαρεκείς για στατιστική ανάλυση. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι ο βελονισµός είναι χρήσιµος και στην αντιµετώπιση του οξέως διεγχειρητικού και µετεγχειρητικού οδοντικού πόνου. Ernst E, Pittler MH (1998) The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br. Dent. J. 184:443-447. Jadad AR, Moore RA, Carrol D et al (1996) Assesing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Conr. Clin. Trials 17:1-12. ύο οµάδες αναισθησιολόγων, του πανεπιστηµιακού νοσοσκοµείου Nijmegen της Ολλανδίας και του νοσοκοµείου Renji hospital της Σαγκάης χρησιµοποίησαν αναλγησία µε βελονισµός σε ενδοκρανιακή (νευροχειρουργική) επέµβαση σε 5 ασθενείς (ηλεκτροβελονισµός και droperidol & fentanyl) και τα αποτελέσµατα συγκρίθηκαν µε οµάδα 4 ασθενών που υποβλήθηκαν σε παρόµοιες επεµβάσεις υπό γενική αναισθησία (thiopental, fentanyl, vecuronium, droperidol, halothane και oxygen). Οι ερευνητρές ανακόνωσαν ότι ο ηλεκτροβελονισµός για αναλγησία µειώνει τις ανάγκες για χρήση fentanyl ενώ φαίνεται ότι επιταχύνει τον ρυθµό αποκατάστασης και αποθεραπείας των ασθενών. Kho HG, Snijdelaar DG, Chen X, Heng Y, Sun D, Ruo Q. Acupuncture anaesthesia for intracranial surgery: efficasy, recovery and morbidity, University Hosp. Of Nijmegen, The Netherlands, Renji Hosp of Shangai, People s Republic of China, 8 th World Congress on Pain, Abstracts book, pp 76, 1996. Η οµάδα του αναισθησιολογικού τµήµατος του Πανεπιστηµιακού νοσοκοµείου της Σιγκαπούρης µελέτησε πρόσφατα τη κατανάλωση µορφίνης (alfentanil) διεγχειρητικά και µετεγχειρητικά σε γυναικολογικές επεµβάσεις στη κατώτερη κοιλιακή χώρα. Φάνηκε 2

σηµαντικά µικρότερη και στατιστικά σηµαντική ανάγκη χρήσης µορφίνης στις γυναίκες στις οποίες εφαρµόσθηκε ηλεκτροβελονισµός πρίν από την έναρξη της επέµβασης, σε σχέση µε τις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ψευδοβελονισµό ή αυτές που συµµετείχαν στην οµάδα ελέγχου. Tat Leang Lee, Chin Keng Sim, Pei Chang Xu, Hwee Leng Pua, GuoJing Zhang, Effects of electroacupuncture on intraoperative and postoperative analgesic requirement following lower abdominal surgery, Pepartment of Anaesthesia, National University Hospital, Singapore, 10 th World Congress 2002, Edinburg, Abstracts book pp 46). Σκοπός Η απόξεση του ενδοµητρίου αποτελεί µια χειρουργική επέµβαση µικρής διάρκειας (5-15 min.) σε περιπατητικούς ασθενείς µε περιορισµένο χρόνο νοσηλείας (3-5 h). Για την διενέργειά της όµως απαιτείται οργανωµένη χειρουργική αίθουσα και χορήγηση γενικής αναισθησίας. Η γενική αναισθησία επιτυγχάνεται συνήθως µε τη συνδυασµένη χορήγηση υπνωτικών παραγόντων ενδοφλέβιων ή πτητικών (Thiopental, Propofol, Αlothane, Sevoflurane κ.α) και οπιοειδών αναλγητικών (Pethidine, Fentanyl κ.α) αλλά δίχως τη χρήση µυοχαλαρωτικών φαρµάκων καθώς δεν απαιτείται µυοχάλαση. Με την συγκεκριµένη τεχνική γενικής αναισθησίας οι ασθενείς διατηρούν αυτόµατη αναπνοή, µε δυνατότητα εφαρµογής υποβοηθούµενου αερισµού µε προσωπίδα εφ όσον υπάρχει ένδειξη. Ο απαραίτητος εξοπλισµός της χειρουργικής αίθουσας περιλαµβάνει συστήµατα παροχής οξυγόνου και αναισθητικών αερίων (µηχάνηµα αναισθησίας),δυνατότητα τεχνητου αερισµού των πνευµόνων (αναπνευστήρας), αντλία κενού (αναρρόφηση) και συστήµατα συνεχούς καταγραφής ζωτικών λειτουργιών (monitors). H απόξεση του ενδοµητρίου χαρακτηρίζεται ως επώδυνη επέµβαση. Τα περιεγχειρητικά αλγεινά ερεθίσµατα προέρχονται: Ι. ιεγχειρητικά από την προοδευτική διαστολή του τραχήλου της µήτρας µε κηρία αυξανόµενης διαµέτρου έως ότου ο τράχηλος να επιτρέπει την προώθηση ξέστρου ενδοµητρίου ΙΙ. Μετεγχειρητικά από τις συσπάσεις της µήτρας υπο την επίδραση µητροσυσπαστικών φαρµάκων (Mitrotan, Methergin κ.α) για τον έλεγχο της αιµορραγίας Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η εκτίµηση της δυνατότητας αντιµετώπισης του περιεγχειρητικού (διεγχειρητικού και άµεσα µετεγχειρητικού) άλγους στην θεραπευτική απόξεση του ενδοµητρίου µε βελονισµό χωρίς να γίνει χρήση οπιοειδών αναλγητικών. Όπως είναι γνωστό η χορήγηση οπιοειδών συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό εµφάνισης ανεπιθυµήτων ενεργειών, όπως κνησµό, ναυτία, έµετο, υπόταση, παράταση της ανάνηψης και σε υψηλές δόσεις αναπνευστική καταστολή. Υλικό - Μέθοδος Σε χρονικό διάστηµα τεσσάρων µηνών (από 1/1/02 έως 30/4/02) στο δορυφορικό τµήµα "409 Γ.Σ.Ν" του Γεν.Κρατ.Νοσοκοµείου.Πατρών "Ο Άγιος Ανδρέας" µελετήθηκαν 50 ασθενείς κατηγορίας ASA 1, ASA 2 (πίνακας 1) µε µέσο όρο ηλικίας 30,5 ετών (19-42 ετών) οι οποίες υποβλήθηκαν σε απόξεση του ενδοµητρίου (διακοπή κύησης- θεραπευτική απόξεση) και για το λόγο αυτό έλαβαν γενική αναισθησία. Το διεγχειρητικό Monitoring περιελάµβανε : α) συνεχή καταγραφή 2 απαγωγων ( ΙΙ και V5 ) Η.Κ.Γ β) διαλείπουσα µη επεµβατική µέτρηση αρτηριακής πίεσης (ανα 3 min.) γ) σφυγµική οξυµετρία Σε όλες τις ασθενείς χορηγήθηκε ως προνάρκωση 0,5 mg Atropine ενδοµυϊκά για πρόκληση ξηροστοµίας 15 min. πριν την επέµβαση. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο οµάδες. Στην Α ΟΜΑ Α (25 ασθενείς) για την εισαγωγή στην αναισθησία χορηγήθηκε Propofol (3mg/kg i.v.bolus) ενώ για αναλγησία δόθηκε Fentanyl (2γ/kg i.v.bolus). Στη Β ΟΜΑ Α (25 ασθενείς) η εισαγωγή στην αναισθησία έγινε επίσης µε Propofol (3mg/kg i.v.bolus). Χορηγήθηκε αρχικά η µισή δόση του υπνωτικού παράγοντα και 3

ακολούθησε η εφαρµογή βελόνων (εικόνα 1) για αναλγησία στα ακόλουθα βελονιστικά σηµεία: Οκ 60(2), Σπ 6(2), ΠΕ 4(2), Σt 36(2), Σt 30(2), ΑΣ 3(1) Αµέσως µετά την εφαρµογή των βελόνων χορηγήθηκε η υπόλοιπη ποσότητα του υπνωτικού παράγοντα Propofol. Οι βελόνες παρέµεναν καθ όλη τη διάρκεια της επέµβασης καθώς και για 30 min. µετεγχειρητικά. Tα κριτήρια επιλογής των βελονιστικών σηµείων τέθηκαν µε βάση: 1. την πηγή των αλγεινών ερεθισµάτων (διαστολή του τραχήλου της µήτρας και σύσπαση της µήτρας) που µεταφέρονται στο Κεντρικό νευρικό σύστηµα µέσω των αισθητικών και φυτικών ινών του άνω και του κάτω υπογάστριου πλέγµατος (πυελικό πλέγµα). 2. την πρόσφορη και εύχερη τοποθέτηση και σταθεροποίηση των βελόνων σε συνάρτηση µε την τοποθέτηση της ασθενούς κατά την επέµβαση στο χειρουργικό τραπέζι 3. το ανεµπόδιστο του χειρουργικού πεδίου. Σε όλες τις ασθενείς και των 2 οµάδων η διατήρηση της αναισθησίας επιτεύχθηκε µε επαναληπτικές δόσεις Propofol (1mg/kg i.v.bolus). Ο αερισµός διατηρείτο αυτόµατος και όποτε χρειαζόταν υποστηρίχθηκε µε εφαρµογή υποβοηθούµενου αερισµού µε προσωπίδα και ασκό µέσω συστήµατος αναισθησίας. Ο χειρουργικός χρόνος άρχιζε 5-7 min. µετά την τοποθέτηση των βελόνων (στην Β οµάδα) ή την έγχυση του Fentanyl (στην Α οµάδα) (χρόνος απαραίτητος για πλύσιµο, σκέπασµα, σύνδεση monitors-ασθενούς). Μετά το πέρας της επέµβασης οι ασθενείς και των 2 οµάδων µεταφέρονταν αρχικά στην αίθουσα µετεγχειρητικής φροντίδας, όπου και παρέµεναν προς παρακολούθηση για 30 min., και στη συνέχεια στο θάλαµο νοσηλείας για να λάβουν τέλος εξιτήριο µετά από 1-2 ώρες. Στην Β οµάδα οι βελόνες αφαιρούντο πρίν οι ασθενείς εξέλθουν από την αίθουσα µετεγχειρητικής φροντίδας. Αποτελέσµατα Το αποτέλεσµα της αναλγησίας στις 2 οµάδες ασθενών εκτιµήθηκε: α. ιεγχειρητικά, από την σταθερότητα του καρδιαγγειακού συστήµατος (Α.Π, καρδιακός ρυθµός) και της αναπνευστικής συχνότητας καθώς και από την παρουσία (ή µη) δακρύρροιας. (Πίνακας 2) β. Αµεσα µετεγχειρητικά, από την άµεση απάντηση-αντίδραση των ασθενών (Πίνακας 3) Αξιολογήθηκε επίσης η επίπτωση ανεπιθυµήτων ενεργειών στις δύο οµάδες: α. ιεγχειρητικά, από την εµφάνιση περιόδων παροδικής άπνοιας διαρκείας 1-3 min. (Πίνακας 4) β. Αµεσα µετεγχειρητικά, από την παράταση της ανάνηψης (διάστηµα άνω των 5 min. µεταξύ του απλού ανοίγµατος των οφθαλµών και της πλήρους επανόδου των αντανακλαστικών όπως και της δυνατότητας εκτέλεσης προφορικής εντολής εκ µέρους του ασθενούς) και από την αίσθηση "νύστας-ζάλης" καθ όλη την παραµονή των ασθενών στην αίθουσα µεταναισθητικής φροντίδας (Πίνακας 4) Παρατηρούµε ότι η διεγχειρητική αναλγησία είναι ικανοποιητική και στις δύο οµάδες ασθενών καθώς τόσο στην Α όσο και στη Β οµάδα, κατά τη διάρκεια της επέµβασης, δεν παρατηρούνται σηµαντικές µεταβολές στο καρδιαγγειακό σύστηµα και στην αναπνευστική συχνότητα ενώ δεν καταγράφηκε δακρύρροια σε καµία περίπτωση. Από τις απαντήσεις των ασθενών άµεσα µετεγχειρητικά σχετικά µε το ερώτηµα "αν νιώθουν πόνο και τι είδος πόνου" βλέπουµε ότι καµία ασθενής, τόσο στην οµάδα που έλαβε αναλγησία µε οπιοειδή όσο και στην οµάδα που εφαρµόσθηκε βελονισµός, δεν αναφέρει έντονο πόνο. 4

Το 40% στην Α οµάδα και το 44% στη Β οµάδα περιγράφει µια απλή αίσθηση "βάρους" στο υπογάστριο ενώ αναφέρεται απουσία πόνου σε ποσοστό 32% και 24% αντίστοιχα ενώ το αναλγητικό αποτέλεσµα είναι εφάµιλλο στις δύο οµάδες ασθενών παρατηρούµε µεγάλες διαφορές σε ότι αφορά τις ανεπιθύµητες ενέργειες µεταξύ οπιοειδών αναλγητικών και βελονισµού. Οι ασθενείς της Α οµάδας που έλαβαν Fentanyl παρουσίασαν ολιγόλεπτη παροδική άπνοια σε υψηλό ποσοστό (84%),είχαν παρατεταµένη ανάνηψη (72%) και είχαν αίσθηση "ζάληςνύστας" κατά την παραµονή τους στην αίθουσα µετεγχειρητικής ανάνηψης (68%) ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά στη Β οµάδα που εφαρµόσθηκε βελονισµός είναι σχεδόν αµελητέα. Συµπεράσµατα - Συζήτηση ύο είναι οι βασικές προυποθέσεις ώστε µε βελονισµός να επιτευχθεί ικανό αναλγητικό αποτέλεσµα: 1) η χρήση των σωστών σηµείων βελονισµού και 2) το µέγεθος των βελονών, και οι παράµετροι διέγερσης (χρήση ηλεκτροβελονισµού υψηλής ή χαµηλής συχνότητας, µικρής ή µεγάλης έντασης, κυµατοµορφή, ένταση διέγερσης κλπ) να στοχεύουν σε αναλγητικό και όχι θεραπευτικό αποτέλεσµα. Στη παρούσα εργασία τα σηµεία βελονισµού επιλέχθηκαν έτσι ώστε να µην ενοχλούν τους χειρισµούς χειρουργών και αναισθησιολόγων κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Μπορούν να ταξινοµηθούν, ανάλογα µε τη δράση τους σε δύο οµάδες: Τη πρώτη οµάδα αποτελούν σηµεία βελονισµού µε γενική αναλγητική δράση, σηµεία δηλαδή που κινητοποιούν ενδογενή κατιόντα συστήµατα αναλγησίας (ενδορφινεργικά και σεροτονινεργικά). Τα σηµεία αυτά ονοµάζονται σηµεία βελονισµού µε κεντρική (ή γενική) δράση διότι αυξάνουν τον ουδό του πόνου για όλα τα επώδυνα ερεθίσµατα από την περιφέρεια, προσφέροντας γενική αναλγησία (ΠΕ 4, ΣΤ 36, ΑΣ 3). Τη δευτερη οµάδα αποτελούν σηµεία βελονισµού µε ειδική δράση στην κάτω κοιλιακή χώρα, στον οπισθοπεριτοναικό χώρο και στα κάτω άκρα (ΣΤ 30, ΣΠ 6, ΟΚ 60). Τα σηµεία αυτά χαρακτηρίζονται από περιοχική (τµηµατική ή νωτιαία) δράση και ανατοµικά εντοπίζονται στα δερµοτόµια ή µυοτόµια των κατώτερων οσφυικών και ιερών µυελοτοµίων (Ο 4 -Ι 5 )(βλ. σχήµα). Η χρήση απλού βελονισµού και όχι ηλεκτροβελονισµού, η απουσία σηµείων ωτοβελονισµού (γνωστών για την έντονη αναλγητική και αγχολυτική τους δράση) και η δυσχέρεια (λόγω της θέσεως της ασθενούς) να τοποθετήσουµε βελόνες στη περιοχή των ιερών τρηµάτων (ΟΚ 31,32,33,34) µπορεί να θεωρηθούν τα αδύνατα σηµεία του πρωτοκόλλου βελονισµού που χρησιµοποιήθηκε. Αν και οι συνθήκες δεν επέτρεψαν τη lege artis εφαρµογή του βελονισµού τα αποτελέσµατα µάλλον δικαιώνουν τις επιλογές µας και σε καµµιά περίπτωση δεν απογοητευουν. Αναρρωτηθήκαµε όµως για το πιό θα ήταν το αποτέλεσµα του βελονισµού άν χρησιµοποιούσαµε κάποιο διαφορετικό πρωτόκολλο ή άκόµη πληρέστερα, άν είχαµε τη δυνατότητα µιας οµάδας ψευδοβελονισµού (placebo βελονισµό δηλαδή οµάδα ασθενών στους οποίους οι βελόνες θα τοποθετηθούν, εν γνώσει µας, σε λάθος σηµεία ή περιοχές του σώµατος και σε απόσταση µεγαλύτερη των 3 εκατοστών από οποιοδήποτε γνωστό σηµείο βελονισµού). Θεωρήσαµε τη χρήση ψευδοβελονισµού ανήθικη και αντίθετη µε τη ιατρική δεοντολογία και τις αρχές της οµάδας µας. Εν γνώσει µας η εργασία δεν περιέχει οµάδα placebo βελονισµού αλλά τα αποτελέσµατα συγκρίνονται µε οµάδα ασθενών που ακολουθεί µαι διαφορετική αγωγή γνωστής αποτελεσµατικότητας και αποδοχής. Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι στη πράξη απαιτείται µεγαλη προσοχή από τη πλευρά του αναισθησιολόγου, συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς (κάποιος τραυµατικός χειρισµός είναι πιθανόν να προκαλέσει στιγµιαία δυσφορία), συνεργασία και καλή θέληση όλων των εµπλεκοµένων στην επέµβαση πλευρών και φυσικά διάθεση και ενηµέρωση της ασθενούς για την καινοτόµο πρακτική που πρόκειται να ακολουθηθεί. Εχει ανακοινωθεί ότι δεν υπάρχει οµοιογενής απάντηση αντίδραση στον βελονισµό. Περιγράφεται ότι ένα 8 10% του πληθυσµού µιας χώρας δεν απαντά ικανοποιητικά στον βελονισµό. Πρέπει λοιπόν να επισηµανθεί µια µικρού βαθµού ανασφάλεια που αισθάνεται ο αναισθησιολόγος στην αρχή της επέµβασης, µέχρι να διαπιστώσει ότι η ασθενής του είναι «καλή δέκτης» (great reactor) στον βελονισµό, γεγονός που σήµερα θεωρείται ότι είναι γεννετικά καθορισµένο (έχει σχέση µε τον αριθµό και το είδος των υποδοχέων οπιούχων στο ΚΝΣ). 5

Από τα παραπάνω συµπεραίνουµε ότι ο βελονισµός µπορεί να αποτελέσει ένα πολύ χρήσιµο και εναλλακτικό εφόδιο στον αναισθησιολόγο δεδοµένου ότι προσφέρει ικανοποιητική διεγχειρητική και άµεσα µετεγχειρητική αναλγησία σε επεµβάσεις µικρής έκτασης και διάρκειας όπως είναι αυτή της απόξεσης του ενδοµητρίου. Η έλλειψη ανεπιθυµήτων ενεργειών σε σύγκριση µε τα συνήθως χρησιµοποιούµενα φάρµακα για τον έλεγχο του περιεγχειρητικού άλγους (οπιοειδή) καθιστά τον βελονισµό άριστη επιλογή για περιπατητικούς ασθενείς µε βραχύ χρόνο νοσηλείας. Θα ήταν ενδιαφέρον να µελετηθεί η δυνατότητα εφαρµογής του βελονισµού ως µέσον περιεγχειρητικής αναλγησίας και σε άλλες επεµβάσεις περιορισµένης έκτασης όπως κυστεοσκόπηση,συνδροµο καρπιαίου σωλήνα κ.α. 6

Εικόνα 1. Τα σηµεία βελονισµού που χρησιµοποιήθηκαν στο ερευνητικό πρωτόκολλο της παρούσας εργασίας. Η ονοµατοδοσία των σηµείων βελονισµού έγινε σύµφωνα µε τη καθιερωµένη ορολογία από τις Ιατρικές Εταιρείες Βελονισµού (Ονόµατα µεσηµβρινών: ΑΣ = Αγγείο συλλήψεως, ΠΕ = Παχύ Εντερο, ΣΤ = Στόµαχος, ΣΠ= Σπλήν, ΟΚ= Ουροδόχος κύστη). Ο αριθµός µετά από τα αρχικά του µεσηµβρινού δηλώνει τον αριθµό του σηµείου βελονισµού. πχ: ΠΕ 4= το τέταρτο σηµείο βελονισµού του πρωτεύοντος µεσηµβρινού του Παχέως Εντέρου). Η επιλογή των σηµείων βελονισµού έγινε µε βάση τις αρχές του ιατρικού βελονισµού. Επιλέχθηκαν σηµεία του Ο 5 - Ι 1, Ι 2 δερµοτοµίων και µυοτοµίων. ΑΣ 3 ΠΕ 4 ΠΕ 4 ΣΤ 30 ΣΤ 36 ΣΠ 6 ΟΚ 60 7

Πίνακες Πίνακας 1 Ταξινόµηση φυσικής κατάστασης προεγχειρητικά σύµφωνα µε την Αµερικανική Εταιρία Αναισθησιολόγων (ASA) ΑSA 1 ASA 2 Υγιής ασθενής Ασθενής µε ήπια συστηµατική νόσο που όµως δεν προκαλεί περιορισµό της φυσιολογικής δραστηριότητας Πίνακας 2. Παράµετρος Α Οµάδα (25 ασθενείς) Β Οµάδα (25 ασθενείς) Μεταβολή αρτηριακής πίεσης >30% της 4 (16%) 3 (12%) αρχικής τιµής Μεταβολή καρδιακής συχνότητας >30% της 2 (8%) 3 (12%) αρχικής τιµής Μεταβολή αναπνευστικής συχνότητας >30% της - 1 (4%) αρχικής τιµής ακρύρροια - - Πίνακας 3. Περιγραφή του µετεγχειρητικού πόνου από τις ασθενείς κατά την παραµονή τους στην αίθουσα µετεγχειρητικής φροντίδας Α Οµάδα (25 ασθενείς) Β Οµάδα (25 ασθενείς) Απουσία αίσθησης πόνου 8 (32%) 6 (24%) Ελάχιστος πόνος 7 (28%) 8 (32%) Αίσθηµα βάρους 10 (40%) 11 (44%) υνατός πόνος - - Πίνακας 4 Παράµετρος Α Οµάδα (25 ασθενείς) Β Οµάδα (25 ασθενείς) Παροδική ολιγόλεπτη άπνοια (1-3 min.) Παρατεταµένη ανάνηψη (> 5 min.) Aίσθηση "νύστας-ζάλης" (>20 min.) µετεγχειρητικά 21 (84%) 3 (12%) 18 (72%) 2 (8%) 17 (68%) - 8

Βιβλιογραφία 9