Βουβωνοκήλες Βουβωνοκήλες 1
Βουβωνοκήλες Βουβωνοκήλες Λοξή Βουβωνοκήλη 2
Βουβωνοκήλες Ευθεία Βουβωνοκήλη Χειρουργικές Τεχνικές Ανοικτές πρόσθιες τεχνικές (Bassini, McVay, Shouldice) Ανοικτές οπίσθιες τεχνικές (Nyhus) Τεχνικές χωρίς τάση (Liechtenstein Plug & patch) Λαπαροσκοπικές τεχνικές (TAPP, TEP) 3
Χειρουργικές Τεχνικές Οι ανοικτές πρόσθιες τεχνικές είχαν το μειονέκτημα της συχνής υποτροπής λόγω τάσης. Οι ανοικτές οπίσθιες τεχνικές ήταν τεχνικά πολύπλοκες είχαν δε επιπλέον και τάση. Οι τεχνικές χωρίς τάση είναι απλές, μαθαίνονται εύκολα, χρησιμοποιούν τις ίδιες γνώσεις ανατομίας και μείωσαν δραματικά τη συχνότητα υποτροπής. 4
Kugel Patch 5
Bard Perfix Plug and Patch Χειρουργικές Τεχνικές Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές. Είναι τεχνικές χωρίς τάση. Έχουν μικρά ποσοστά υποτροπής. Απαιτούν ειδική εκπαίδευση. Απαιτούν νέες γνώσεις ανατομίας. 6
Types of Laparoscopic Inguinal Hernia Repair IPOM (IntraPeritoneal On-lay Mesh) repair. A mesh is placed intraabdominally covering the hernia defect and then secured to the abdominal wall. Very popular at the beginning of laparoscopic experience, it has since been abandoned. TAPP (Trans Abdominal Pre-Peritoneal) repair. With this technique, the pre-peritoneal space is accessed from the abdominal cavity and a mesh is then placed and secured. This is procedure of choice for recurrent inguinal hernias or in case of incarcerated bowel visualized. TEP (Totally ExtraPeritoneal) repair. The mesh is again placed in the retroperitoneal space, but in this case, the space is accesed without violating the abdominal cavity. This is probably the most physiological repair although technically more demanding. The procedure of choice for bilateral inguinal hernia repairs Ανατομία εκ των έσω 7
Ανατομία εκ των έσω Ανατομία εκ των έσω 8
Ανατομία εκ των έσω Ανατομία εκ των έσω 9
Ανατομία εκ των έσω Ανατομία εκ των έσω 10
Ανατομία εκ των έσω TAPP 11
TAPP. Θέση των Trocars TAPP. ιατομή περιτοναίου 12
TAPP. ιατομή περιτοναίου TAPP. Παρασκευή 13
Ανατομία εκ των έσω Ανατομία εκ των έσω 14
Ανατομία εκ των έσω TAPP. Τοποθέτηση πλέγματος 15
TAPP. Τοποθέτηση πλέγματος TAPP. Τοποθέτηση πλέγματος 16
TAPP. Στερέωση του πλέγματος TAPP. Στερέωση του πλέγματος 17
TAPP. Συρραφή περιτοναίου TAPP. Συρραφή περιτοναίου 18
Video Ανοικτή ή Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης ; Ποία ανοικτή τεχνική ; 19
Σύγκριση Bassini και Lichtenstein Υποτροπές Bassini Licht. Thill RH (1994) 11.5 % 3.3 % Friis (1996) 15 % 5 % 20
Results of Mesh-Plug repair n =2861 Recurense Total 1 % Recurense Pantaloon 1,5 % Recurense Indirect 0,2 % Recurense During 1st year 68 % Recurense During 2nd year 21 % A.W. Robbins 1999 Προοπτική μελέτη σύγκρισης Λαπαροσκοπικής και ανοικτής τεχνικής χωρίς τάση. Lap. Open Duration of Operation 1.9 h 1.4h Expenses $ 4165 $ 2985 Postoperative admitions 28 % 3.5 % Recurrense 3/43 0/57 Days to return to work 5.6 10.3 D. C. Brooks (Arch. Surg 1994) 21
Ανοικτή ή Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης ; Ποία ανοικτή τεχνική ; Ποία λαπαροσκοπική τεχνική ; Μετεγχειρητικός πόνος 22
Μετεγχειρητικός πόνος Μετεγχειρητικός πόνος 23
Επιπλοκές Recurrence Type of repair Recurrence McVay 9% Shouldice 7-11% Liechtenstein 0-4% Laparoscopic 0-1% 24
Υποτροπές Υποτροπές 25
Ανοικτή ή Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης ; Ποία ανοικτή τεχνική ; Ποία λαπαροσκοπική τεχνική ; Ποίος χειρουργός ; 26
Ο Χειρουργός : Η σπουδαιότερη μεταβλητή της χειρουργικής της κήλης. Η εμπειρία σημαντικός παράγων. Από την ίδια ομάδα χειρουργών : Υποτροπή: 1991= 2 %, 1993 <1 % Χειρουργοί με περισσότερες από 50 λαπαροσκοπικές επεμβάσεις έχουν πολύ σπάνιες κακώσεις νεύρων και υποτροπές <3 % σε σύγκριση με 7 % που παρουσιάζεται σε χειρουργούς με λιγότερες επεμβάσεις. ( Fitzgibbons RJ Jr, 1993 ) 27
Ανοικτή ή Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης ; Ποία ανοικτή τεχνική ; Ποία λαπαροσκοπική τεχνική ; Ποίος χειρουργός ; Ποίος ασθενής; Ανοικτή ή Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης ; Ποία ανοικτή τεχνική ; Ποία λαπαροσκοπική τεχνική ; Ποίος χειρουργός ; Ποίος ασθενής; Σε ποία Χώρα ; 28
Κάθε χώρα έχει διαφορετική πρακτική ΗΠΑ: εξωτερικοί ασθενείς το 87 % των ετεροπλεύρων βουβωνοκηλών 24 % των αμφοτεροπλεύρων, 76 % των μηροκηλών Μεγ. Βρετανία: Εξωτερικοί ασθενείς το 60 % των κηλών Τοπική αναισθησία : μόνο το 3.1 % Λαπαροσκοπική αποκατάσταση Ίσως λιγότερο πόνο και γρηγορότερη επιστροφή στην εργασία. εν αυξάνει τη νοσηρότητα σε αμφοτερόπλευρες κήλες. Υπερέχει σε υποτροπές. Μεγάλο μειονέκτημα το μεγαλύτερο κόστος. 29
Conclusions Higher recurrences in laparoscopic group for primary (same for recurrence repairs) Increased intra-op/postop complications in the laparoscopic group Earlier return to usual activities in lap. Group **Recurrence rates for lap surgeons threshold was 250 repairs** Leigh Neumayer, M.D Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia. NEJM. 2004; 350:1819-27 Limitations VA population Variability among surgeons performance Surgeons experience was self-reported Leigh Neumayer, M.D Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia. NEJM. 2004; 350:1819-27 30
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση Υποτροπή μετά από ανοικτή. Αμφοτερόπλευρη. Υποψία δεύτερης κήλης. Συγχρόνως με άλλη Λαπαροσκοπική επέμβαση. 31