ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 1997. Τόμος5. ΤεVχος 1. ΚΜΗ Σ.ΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Α.Αβραμόπουλος,Κ.Κουσκούκης Πανεπιστημιακή Δερματολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Περiληψη Στην εργασία αυτή καταβάλλεται μια προσπάθεια να συσχετισθεί η αιτιοπαθογένεια της ακμής και η δράση των σύγχρονων φαρμάκων στις διάφορες μορφές αυτής της αισθητικής πάθησης των νέων ανθρώπων. Ειοαyωyή Πολύ συχνή πάθηση του τριχοσμηγματικού θυλάκου που προσβάλλει τους εφήβους και νεαρούς ενήλικας. Χαρακτηρίζεται από την εντόπισή της στις σμηματοροϊκές περιοχές του προσώπου και του θώρακα και τον πολυμορφισμό των βλαβών. Σε έδαφος σμηγματοροϊκό παρατηρούνται φαγέσωρες, μικροκύστεις που υποδηλούν α πόφραξη του τριχοσμηγματικού θυλάκου, βλατίδες, βλατιδο-φλύκταινες και οζίδια που προκύπτουν από φλεγμονώδη αντίδραση γύρω από τους αποφραγμένους θυλάκους και ουλές διαφόρου βάθους. Η θεραπευτική αγωγή που θα ακολουθηθεί είναι συνάρτηση του τύπου της ακμής αποφρακτικής - φλεγμονώδους ή μικτού τύπου, της έντασής της πο1' θα αποτελέσει οδηγό για τη χορήγηση ή μη συστηματικής αγωγής. Στις νεαρές γυναίκες θα αναζητηθούν συνοδά σημεία υπερανδρογοναιμίας, όπως διαταραχές εμμήνου ρήσεως, ύπαρξη δασυτριχισμού. Πρέπει να αποκλεισθεί, επίσης, η χρήση ο ρισμένων φαρμακευτικών ουσιών ( ανδρογόνα - στεροειδή -βρώμιο - ιώδιο -ισανιαξίδη κ.λπ.) ή επαγγελματικών ουσιών (χλώριο), παρά γοντες που διευκολύνουν τη δημιουργία ακμής. Σήμερα, η πρόοδος στη θεραπευτική επιτρέ πει την αντιμετώπιση όλων των μορφών ακ- 24 μής. Πρέπει να τονισθεί ιδιαιτέρως ότι η ακμή δεν είναι μια παροδική πάθηση που θα θεραπευθεί οριστικώς σε μερικές εβδομάδες. Ο ορμονικός (από τα ανδρογόνα) ερεθισμός του σμηγματογόνου αδένα εξακολουθεί για πολλά χρόνια μετά την εφηβεία, αυτό ακριβώς υποδηλεί παρατεταμένη συντηρητική α γωγή. Εκτός από την κοινή ακμή, που αποτελεί την πλειονότητα των περιπτώσεων ακμής, θα πρέπει να αναγνωρίσουμε και τις ειδικές μορφές ακμής, όπως την κεραυνοβόλο ακμή, που εισβάλει απότομα με αρθραλ γίες - πυρετό και είναι βαριά μορφή, καθώς και τις Gram αρνητικές θυλακίτιδες που αποτελούν επιπλοκές ακμών που θεραπεύονται επί πολύ χρονικό διάστημα με τετρακυκλίνες. Συζήτηση Θα πρέπει να γίνει αντιληπτή η φυσιοπαθολογία της ακμής για να κατανοηθεί ο τρόπος δράσης των διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών, που χρησιμοποιούμε στη θεραπευτική αγωγή της ακμής (1). Τρεις αλληλένδετοι παράγοντες συμμετέχουν στη δημιουργία της ακμής: - η σμηγματόροια - η απόφραξη του τριχοσμηγματικού θυλάκου - η φλεγμονή. ΣΜΗΓΜΑΤΟΡΟΙΑ: Είναι άμεσα συνδεδε μένη με τα ανδρογόνα και τη δική τους 5-α-ανγωγή στο επίπεδο του τριχοσμηγματικού θυλάκου. Στον άνδρα η τεστοστερόνη εκκρίνεται από τα κύτταρα του Leyding στους όρχεις, και σε ένα μικρό μέρος από τα επινεφρίδια. Στη γυναίκα, τα ανδρογόνα προέρχονται από τις ωοθήκες και τα επινεφρίδια και συντίθενται από τη Δ4 ανδροστενεδιόνη (Δ4), που είναι
ωοθηκικής προέλευσης, όπως και επινεφριδιακής και τη δεοδροεπιανδροστερόνη D ΗΑ και τη θει'ίκή δενυδρο-επιανδροστερόνη DHEA-S που είναι επινεφριδιακής προέλευσης. Άρα το δέρμα κατέχει τον ενζυματικό μηχανισμό για τη μετατροπή των πρόδρομων. ουσιών σε δραστικά κλάσματα (2-3). Έτσι, στη γυναίκα η έκκριση τεστοστερόνης είναι μηδαμινή και είναι η Δ4-ανδροστενεδιόνη το κύριο γυναικείο ανδρογόνο. Η τεστοστερόνη είναι συνδεδεμένη στην κυκλοφορία με μια μεταφέρουσα πρωτεtνη SH BG και μόνο το ελεύθερο τμήμα της μπορεί να διέλθει τον κυτταρικό φραγμό του οργάνου στόχου. Η αναγωγή της τεστοστερόνης σε διϋδροτεστοστερόνη (D.H.T.) γίνεται στα σμηγματικά κύτταρα χάριν ενός ενζύμου της 5-α-αναγωνάσης. Η διϋδροτεστοστερόνη (D.H.T.) συνδέεται με έναν υποδοχέα του κυττάρου που τη μεταφέρει μέχρι τον πυρήνα. Στον άνδρα είναι γενικώς αποδεκτό ότι δεν υπάρχει αύξηση του τίτλου της κυκλοφορούσης τεστοστερόνης ( 4-5). Στη γυναίκα τα πράγματα είναι πιο σύνθετα. Μερικοί συγγραφείς ανευρίσκουν φυσιολογικές τιμές τεστοστερόνης, άλλοι ηυξημένες (6-7). Η αύξηση των ανδρογόνων δεν περιορίζεται μόνο στην αύξηση της κυκλοφορούση ς τεστοστερόνης. Πολλοί συγγραφείς ανευρίσκουν στις γυναίκες με ακμή μια αύξηση της ελεύθερης τεστοστερόνης με πτώσει ς της SHBG, άλλοι αύξηση τεστοστερόνης, αλλά και των προδρόμων της (Δ4-DΗΑ) (8-9). Συμπερασματικά δύο τύποι ακμής παρατηρούνται στη γυναίκα : ενδοκρινική ακμή και ακμή μη ενδοκρινική. Η ακμή μπορεί να προέλθει από μια αυξημένη απαίτηση του σμηγματογόνου αδένα σε φυσιολογικές τιμές ανδρογόνων κυκλοφορούντων. Μπορεί, επίσης, να υπάρχει αυξημένη δραστηριότης της 5-α-αναγωνάσης στις περιοχές του δέρματος που υπάρχει ακμή. Η παραγωγή DHT είναι δύο έως είκοσι φορές μεγαλύτερη (10). Θα πρέπει, λοιπόν, να ζητείται ένας ορμονικός έλεγχος σε κάθ ε γυναίκα με ακμή; Φαίνεται σκόπιμο να γίνεται αυτό όταν συνυπάρχουν διαταραχές εμμήνου ρήσεως, ανδρογενητική αλωπεκία, δασυτριχισμός και ό - ταν η ακμή επιμένει μετά την ηλικία των 20 ετών και χάνει τη φαγεσωρική της μορφή με επικράτηση φλεγμονωδών οζιδίων. ΑΠΟΦΡ ΑΞΗ: Οφείλεται στην υπερκεράτωση του ισθμού του τρχοσμηγματισμού θυλάκου, με αποτέλεσμα κατακράτηση σμήγματος και σχηματισμό του φαγέσωρα. Η υπερκεράτωση οφείλεται σε ερεθιστική δράση στο τοίχωμα του θυλάκου, του σμήγματος, η περιεκτικότητα του οποίου σε λιπαρά οξέα είναι μεγαλύτερη. Αυτό οφείλεται στη έντονη παρουσία του προπιονικού βακτηριδίου της ακμής που παράγει μια λιπάση που υδρολύει τα τριγλυκερίδια σε λιπαρά οξέα. Η αποφρακτική ακμή χαρακτηρίζεται κλινικά από την παρουσία ανοικτών φαγεσώρων (μαύρα στίγματα), κλειστών (μικροκύστεις). Ορισμένοι εξωγενείς παράγοντες διευκολύνουν τη δημιουργία φαγεσώρων: λιπαρά καλλυντικά, θείο, ήλιος, υγρασία, θερμότης (4). ΦΛΕΓΜΟΝΗ : Οφείλεται στη ρήξη του α ποφραγμένου τριχοσμηγματικού θυλάκου, ο οποίος έχει διαταθεί και τα τοιχώματά του έχουν γίνει λεπτά. Εδώ το προπιονικό βακτηρίδιο παίζει ένα α κόμη σπουδαίο ρόλο. Εκκρίνει υαλουρονιδάση και πρωτεάση, που λεπτύνουν το τοίχωμα, επίσης χημειοτακτικούς παράγοντες που διαχέονται στο δέρμα και προσελκύουν ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα. Τα τελευταία φαγωκυτταρώνουν το βακτηρίδιο και ε λευθερώνονται έτσι λυσοσωμιακά ένζυμα που διευκολύνουν τη ρήξη των τοιχωμάτων του θυλάκου. Η φλεγμονή οφείλεται σε αντίδραση ξένου σώματος από την έκχυση του περιεχομένου του θυλάκου στο δέρμα και την τοξική δράση του σμήγματος που είναι πλούσιο σε λιπαρά οξέα. Κλινικά έχουμε την εμφάνιση βλατιδοφλυκταινιδίων που χαρακτηρίζουν τη φλεγμονώδη ακμή. Μερικές φορές τα φαινόμενα α πόφραξης και φλεγμονής είναι έντονα, με α ποτέλεσμα την εμφάνιση κυστών, οζιδίων, που χαρακτηρίζουν την κυστική - οζώδη ακμή. Η θεραπευτική αγωγή της ακμής έχει ως στόχους: 1. τη μείωση της σμηγματόροιας, 2. την κατάργηση της απόφραξης και άρα την κατακράτηση σμήματος, 25
3. τον περιορισμό της φλεγμονώδους αντίδρασης. ΜΕΙΩΣΗ ΣΜΗΓΜΑΤΟΡΟΙΑΣ: Στη γυναίκα τα αντιανδρογόνα και στα δύο φύλα, η ι σοτρετι νοίνη επιτυγχάνουν σημαντική μείωση της σμηγματόροιας. Αντιανδρογόνες ουσίες είναι τα οιστρογόνα και η οξεϊκή κυπρετερόνη. Τα οιστρογόνα έχουν δράση σε τρεις στόχους: αύξηση της SHBG με συνέπεια μείωση της ελεύθερης δραστικής τεστοστερόνης, α νταγωνιστική δράση στον κυτταροπλασματικό κυτταρικό υποδοχέα και αντιγοναδότροπο δράση, καταργώντας την παραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες. Απευθύνονται κυρίως στις υπερανδρογοναιμίες ωοθηκικής προέλευσης (αύξηση Δ4-ανδροστενεδιόνης). Τα οιστρογόνα δεν χρησιμοποιούνται μόνα τους, αλλά σε συνδυασμό με οξεϊκή κυπροτερόνη (5). Οξεϊκ!J κυπροτερόνη: Δρα περιφερικά μέσω ανταγωνισμού των κυτταρικών υποδοχέων όσο και κεντρικά. Α ναστέλει την έκκριση της ωχρινοποιητικής ορμόνης (LH) κι έτσι περιορίζεται η παραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες. Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με οιστρογόνα (6). Τα αντιανδρογόνα χρησιμοποιούνται στις νεαρές γυναίκες με ήπια ή μέτρια ακμή όταν επιθυμούν επιπλέον και αντισύλληψη χρησιμοποιείται συνδυασμός αιθυνυλ-οιστραδιόλης 35 mg, με οξεϊκή κυπροτερόνη 2 mg (tab. Gynofen-35). Η βελτίωση της ακμής παρατηρείται από τον 3ο-4ο κύκλο, αλλά για πολύ καλά αποτελέσματα χρησιμοποιούνται μέχρι ενός έτους. Μερικές φορές η δόση 2 mg οξεϊκής κυπροτερόνης δεν είναι αρκετή. Είναι δυνατόν τότε να χορηγηθεί οξεϊκή κυπροτερόνη Androcur 25 ή 50 mg ημερησίως τις 10 πρώτες ψέρες του κύκλου. Κατάργηση της απόφραξης και άρα της κατακράτησης σμήγματος: Είναι το ειδικό α ντικείμενο του οξέος της βιταμίνης Α (ρετινοϊκό οξύ - τρετινοtνης) φαρμάκου εκλογής για την αποφρακτική ακμή σε τοπική χρήση. Το ρετινοϊκό οξύ προκαλεί αλλοιώσεις της επιδερμίδας που αναστέλλουν την υπερκεράτωση του θυλάκου. Μειώνει τον αριθμό των τονοϊνιδίων και δεσμοσωμάτων, τη σύνθεση των πρωτεϊνών των κυτταρικών μεμ- 26 βρανών και αλλοιώνει τη δομή των γλυκοπρωτεϊνών. Αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε αποδόμηση της κερατίνης στιβάδας με απώλεια της συνοχής των κυττάρων της, οδηγώντας σε απολέπιση. Καταργείται έτσι ο σχηματισμός φαγεσώρων και δυεκολύνεται η εκροή σμήγματος (8). Το ρετινοϊκό οξύ μειώνει τον αριθμό των φαγεσώρων κατά 50% μετά τοπική θεραπεία 8 εβδομάδων στο 75% των περιπτώσεων. Παρατηρείται επίσης μικρή μείωση των αποικιών του προπιονικού βακτηριδίου, πιθανώς λόγω αλλαγής των συνθηκών στον τρ ιχοσμηγματικό θύλακο που καθιστά δυσχερή την ανάπτυξη του μικροβίου (9). Η ισοτρετινοίνη ασκεί φαρμακοδυναμική ε ντυπωσιακή δράση στο σμηγματογόνο αδένα, με αποτέλεσμα εξαιρετική βελτίωση μ ' αυτό το φάρμακο όταν χορηγείται από το στόμα. Η βασική της δράση είναι η σημαντική μείωση παραγωγής σμήγματος με αύξηση της περιεκτικόητάς του σε λινολεϊκό οξύ. Ιστολογικά παρατηρείται μείωση του όγκου των σμηματογόνων αδένων. Μειούται, επίσης, η κατακράτηση σμήγματος λόγω δράσης της στα κύτταρα της κερατίνης στιβάδας του θυλάκου, καθιστώντας τα λιγότερο συναφή μεταξύ τους (10). Η ισοτρετινοtνη σε μορφή γέλης διά τοπική χρήση, μειώνει κατά τρόπο σημαντικό τις βλάβες που οφείλονται σε απόφραξη του θυλάκου (11). Το ρετινοϊκό οξύ (τρετινοίνη) χρησιμοποιείται σε μορφή γέλης 0,025-0,05% σε λοσ ιόν 0,025-0,05%, κρέμας 0,05%. Η ισοτρετινοtνη σε μορφή γέλης 0,05%. Τα ρετινοειδή τοπικά χρησιμοποιούνται σε καθαρό δέρμα, που έχει καλά στεγνώσει, βράδυ προοδευτικά. Πρέπει να συσταθεί η αποφυγή γύρω από τα μάτια και το στόμα και η χρησιμοποίηση άλλων ερεθιστικών ουσιών. Η ισοτρετινοίνη είναι καλύτερα ανεκτή σε σχέση με την τρετινοίνη. Τα τοπικά ρετινοειδή αποτελούν τη θεραπεία εκλογής της φαγεσωρικής και μικροκυστικής ακμής. Μπορούν να συνδυασθούν με άλλα φάρμακα, όπως αντιβιοτικά και υπεροξείδιο του βενζολίου. Η κυριότερη παρενέργειά τους είναι ο ερεθισμός που εκδηλώνεται με ξηρό ερύθημα, α πολέπιση και αίσθημα καύσου. Αυτή η παρενέργειά τους αυξάνει με τη συγκέντρωση της
δραστικής ουσίας και εξαρτάται από το έκδοχο, καλύτερα ανεκτή είναι η κρέμα (12). Η εμφάνιση φλεγμονώδους ακμής παροδικού χαρακτήρα ενίοτε φλυκταινώδους είναι δυνατή μετά από 2-6 εβδομάδες θεραπείας. Η τριτινοίνη δεν προκαλεί αλλεργικές αντι- δράσεις, είναι όμως φωτοτοξικ ή ουσία. Αν και η από του δέρματος απορρόφησή της είναι πολύ μικρή, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης, έστω κι αν ο κίνδυνος είναι θεωρητικός. Εντούτοις, σε περίπτωση χρησιμοποίησής της πριν τη διάγνωση της κύησης πρέπει να εφησυχάσουμε την ασθενή και να τη διαβεβαιώσουμε ότι μπορεί να συνεχίσει την κύησή της (13). Σαλυκιλικό οξύ: Είναι απολεπιστική ουσία που χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλατα αμμωνίου (Keralac) των οποίων η υδατική δράση καθιστά καλύτερα ανεκτό το σαλυκιλικό οξύ. Αυτός ο συνδυασμός προτείνεται για τη θεραπεία ήπιων μορφών φαγεσωρικής ακμής. Άλφα -υδροξοοξέα: Δρουν στα κύτταρα τη ς κερατίνης στιβάδας και διευκολύνουν την α πολέπιση. Χρησιμοποιούνται υπό μορφή λακτικού αμμωνίου (kerallis). Λόγω της υδατικής των ικανότητας είναι καλύτερα ανεκτά από την τρετινοϊνη. Ένδειξή τους αποτελεί η φαγεσωρική ακμή, όπου μπορούν να συνδυασθούν με άλλα τοπικά φάρμακα κατά της ακμής (14). Περιορισμός φλεγuονώδους αντίδρασης: Ε πιτυγχάνεται με τη χορήγ η ση αντιβιοτικών από το στόμα και με την εφαρμογή φαρμακευτικών ουσιών τοπικά. Τοπική θεραπεία: Υπεροξείδιο του βενζολίου: Οργανικό υπεροξείδιο που παράγεται από την οξείδωση του βενζοϊκού οξέος. Έχει αντιβακτηριδιακή δράσ η, δρα βακτηριοστατικώς και μειώνει τις αποικίες του προπιονικού βακτηριδίου με τρόπο πιο εντυπωσιακό από τα συστηματικώς χορηγούμενα αντιβιοτικά (15). Το προπιονικό βακτηρίδιο δεν αποκτά ποτέ αντοχή σ' αυτό το φάρμακο, ακόμη και μετά μακροχρόνια εφαρμογή του, όπως με τα τοπικά αντιβιοτικά. Δεν έχει δράση στην παραγωγή σμήγματος ούτε στη λύση των φαγεσώρων, ενίοτε δε καθίσταται φαγεσωρογόνο. Οι μελέτες πάντα στη σχέση αποτέλεσμα - δόση δεν έδειξαν σαφή υπεροχή των σκευασμάτων με μεγαλύτερη συγκέντρωση (16). Το υπεροξείδιο του βενζολίου έχει ασθενή α πολεπιστική δράση, γι' αυτό σε σύγκριση με τοπικά αντιβιοτικά παρατηρείται μετά 3 μηνών θεραπεία, μείωση των φαγεσώρων (15-16). Χρησιμοποιείται υπό μορφή γέλης, κρέμας ή λοσιόν στις βλατιδοφλυκταινώδεις μορφές ακμής. Είναι χρήσιμο να αρχίζει η θεραπεία με χαμηλές συγκεντρώσεις (2,5-5%) διότι είναι καλύτερα ανεκτή. Παρενέργειες, όπως ξήρανση του δέρματος, απολέπιση, κνησμός ενίοτε παρατηρούνται. Αποχρωματίζει ενδύματα, σκουλαρίκια. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της κύησης (17). Αζελαϊκό οξύ: Δικαρβολυκό οξύ που προέρχεται από το πυτιρόσπορο το ωοειδές με βακτηριοστατικές ιδιότητες έναντι του προπιονικού βακτηριδίου ακμής. Η εφαρμογή του υπό μορφή κρέμας 20% μειώνει τις αποικίες του στην επιφάνεια του δέρματος, όπως και στο εσωτερικό του τριχοσμηγματικού θυλάκου. Έχει βραδύτερη δράση από το υπεροξείδιο του βενζολίου (18). Τοπικά αντιβιοτικά: Τα δραστικά αντιβιοτικά έναντι του προπιονικού βακτηριδίου της ακμής, που χρησιμοποιούνται τοπικά είναι η κλινδομυνίνη και η ερυθρομυκίνη. Μειώνουν τις αποικίες του βακτηριδίου κατά 90% και αναστέλλουν τη λιπάση, ένζυμο απαραίτητο για τη μετατροπή των τριγλυκεριδίων του σμήγματος σε ελεύθερα λιπαρά οξέα. Τα τελευταία ευθύνονται εν μέρει για τις φλεγμονώδεις βλάβες της ακμής. Αναστέλλουν, επίσης, το χημειοτακτισμό των ουδετεροφίλων πολ υμορφοπυρήνων και των μακροφάγων. Η δίοδος των τοπικών αντιβιοτικών στη συ στηματική κυκλοφορία είναι πολύ μικρή, έ χουν όμως αναφερθεί περιπτώσεις ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας από την τοπική χρήση κλινδαμυκίνης. Η κλινδαμυκίνη μειώνει σημαντικά τις αποικίες του προπιονικού βακτηρ ιδίου στην επιφάνεια του δέρματος όσο και μέσα στον τριχοσμηγματικό θύλακο μετά από ένα μήνα τοπικής αγωγής (19). Η ερυθρομυκίνη δεν προκαλεί τόσο σημαντική μείωση του προmονικού βακτηριδίου. Μειώνει, όμως, εντυπωσιακά τη συγκ έ ντρωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων (22). Το πλεονέκτημα της τοπικής εφαρφογής των 27
αντιβιοτικών είναι η πολύ καλή ανεκτικότητά τους και ειδικά της ερυθρομυκίνης. Κατά τη διάρκεια της κύησης, η τοπική χρήση ερυθρομυκί νης επιτρέπεται, ενώ για την κλινδαμυκίνη υπάρχει αμφιβολία για πιθανή τερατογόνο δράση. Συστημα~ική θεραπεία Αντιβιοτικά: Χρησιμοποιούνται οι τετρακυκλίνες και η ερυθρομυκίνη που είναι εξίσου αποτελεσματική. Τα αντιβιοτικά μειώνουν τον αριθμό του προπιονικού βακτηριδίου και κατά συνέπεια τη φλεγμονώδη αντίδραση. Δεν έχουν καμιά δράση στα αρχικά φαινόμενα της ακμής, τη σμηγματόρροια και την απόφραξη. Από τις τετρακυκλίνες χρησιμοποιούνται η υδροχλωρική τετρακυκλίνη, η δοξυκυκλίνη και η μινοκυκλίνη. Η θεραπεία είναι καλά ανεκτή με εξαίρεση κάποιες γαστρεντερικές διαταραχές και καντι ντιασική κολπίτιδα. Πρέπει να τονισθεί ότι οι τετρακυκλίνες είναι φωτοευαισθητοποιές ουσίες και μπορεί να προκαλέσουν φωτοδερματίτιδες και φωτο-ονυχόλυση, γι' αυτό πρέπει να χορηγούνται με φειδώ τους καλοκαιρινούς μήνες. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 500 mg- 1 gr. διά την υδροχλωρική τετρακυκλίνη και την ερυθρομυκίνη, 100 mg διά τη δοξυκυκλίνη και τη μινοκυκλίνη (20). Ψευδάργυρος: Ο ψευδάργυρος παρουσιάζει ενδιαφέρον στη θεραπεία των φλεγμονωδών μορφών ακμής πιθανώς δι' αναστολής λειτουργίας των πολυμορφοπυρήνων. Χορηγείται υπό μορφή γλυκονικού ψευδαργύρου σε δοσολογία 30 mg ημερησίως. Ισοτρετινοίνη (Roaccutan): Άλλαξε ριζικά τη θεραπεία των βαριών μορφών ακμής. Η ουσιώδης δράση της είναι η σημαντική μείωση της παραγωγής σμήγματος, μειώνει επίσης τη συνάφεια μεταξύ των κυττάρων της κερατίνης στιβάδας του θυλάκου με αποτέλεσμα τη λύση των φαγεσώρων. Μειώνει, ε πίσης, εμμέσως δι' αλλαγής των συνθηκών διαβίωσης τον αριθμό των αποικιών του προπιονικού βακτηριδίου. Μειώνει, επίσης, τη φλεγμονή λόγω αναστολής του χημειοτακτισμού των πολυμορφοπυρήνων (22). Ως προς τη δοσολογία χορήγησής της υπάρχουν διάφορες προτάσεις. Άλλοι συνιστούν δόση 1 rng/kg βάρους ημερησίως, για διάστημα 4 μηνών περίπου. Άλλοι δε μικρότερες 28 δόσεις, 0,5-0,8 mg/kg ημερησίως για διάστημα λίγο μεγαλύτερο των 4 μηνών. Ως προς τις παρενέργειες της ουσίας αυτής δέον να τονισθεί η τερατογενετική της δράση. Αποφεύγεται αυστηρά η χρήση της κατά τη διάρκεια της κύησης και απαγορεύεται η έ ναρξη κύησης για 2 μήνες μετά τη λήξη της θεραπείας. Παρατηρείται σχεδόν πάντα χειλίτις κατά τη διάρκεια της θεραπείας και ξηρότης δέρματος και βλεννογόνων. Το δέρμα καθίσταται πολύ ευαίσθητο απέναντι στον ήλιο γι' αυτό και συνιστώνται α ντιηλιακά σκευάσματα. Επίσταξη και ρινορραγία μπορεί να παρατηρηθούν, όπως και ξηρά ρινί τις που ενίοτε υ ποδηλώνει επιμόλυνση από σταφυλόκοκκο. Αρθραλ γίες - Μυαλγίες παρατηρούνται ε νίοτε, όπως και κεφαλαλγία. Σύνδρομο καλοήθους ενδοκρανιακής υπέρτασης που μαρτυρεί υπερβιταμίνωση Α παρατηρείται σε άτομα που λαμβάνουν τετρακυκλί νες ταυτόχρονα, αλλά είναι σπάνιο. Οι βιολογικές παρενέργειες δεν είναι τόσο συχνές. Διαταραχές των λιπιδίων σπάνια παρατηρούνται, η δε αύξηση των ηπατικών ενζύμων είναι επίσης σπάνια. Ωστόσο, είναι απαραίτητο πριν την έναρξη της θεραπείας η μέτρηση των λιπιδίων, τριγλυκεριδίων, χοληστερίνης, ηπατικών ενζύμων και η επανάληψή τους 1 μήνα από την έναρξη της θεραπείας καθώς και στον 3ο και 4ο μήνα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cunliffe W.J., Cotteril J.A.: The acnes clinical features. Pathogenesis and treatment. W.B. Saundres Compacy Ltd Londres 306 p. 1975. 2. Leyden J.S., Shalita A.R.: Rational therapy for acne vulgaris: an update on topical treatment J. Am. Acad. Dermatol. 15:907-916, 1986. 3. Lucky A.W., McGuire J.: Plasma androgens in women with acne νulgaris. J. Invest. Dermatol. 81:70-74, 1983. 4. Cunliffe W.J.: Acne Martin Dunitz Ltd, London 1989. 5. Ring J., Frohlick Η.: Antiandrogens in Dermatology. In wirkstoffe in der Dermatologische
therapie Springer Verlag Heidelberg, Ν. York, Tokyo, 218, 1985. 6. Ecoe J.M., Burckhardt Ρ. Ruedi Β.: Treatment of hirsutisme acne and alopecia with Cyptoterone acetate Dermatologica 160:398-404, 1986. 7. Leugher - Cevrac D.: Reduction de L'excretion sebacee et amelioration de l'acne chez des patientes traitees par L'association acetate de cyptoterone-ethinyl oestradiol: Αηη Dermatol. Venered. 15 Supl. 907-916, 1986. 8. Eichner R.: Epiderrnal effects of retinoids: ίη vitro studies, J. Am. Acad. Dermatol. 15:89-797, 1986. 9. Pedace F.J., Stoughtom R.: Topical retinoin acid ίη the treatment of acne vulgaris, Br. J. Dermatol. 84, 465-469, 1971. 10. Zouboulis C., Korge Β., Akarnatsu Η.: Effects of 13-cis Zetinoic acid, all trans retinoic acid and acitretin οη the proliferation, lipid synthesis, and keratin expression of cultured human sebocytes ίη vitro, J. Invest. Dermatol. 96:792-797, 1991. 11. Shalita Α., Pochi Ε.: Topical isotretinoin for the treatrnent of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 17:251-254, 1987. 12. Amblard Ρ.: L'association tretinoineerythrornycine base. Nouveau traiternent local de l'acne Sern. Hop. Paris 56:911, 1981. 13. Sick S.J., Terris Β.Ζ., Jick Η.: First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 341:1181-1182, 1993. 14. Van Scott E.J., Vu P.J.: Hyperkeratinisation, corneocytes cohesion and alfahydroxyacids. J. Am. Acad. Derrnatol. 11:867-871, 1984. 15. Fulton J.E., Farzard Bakshaudeh Α., Brandley S.: Studies οη the mecanism of action of topica\ Benzoyl Peroxyde and vitamin Α ίη acne vulgaris. J. Cutan Pathol. 1:191-200, 1974. 16. Lassus Α.: Local treatment of acne clinical study and evaluation of the effect of different concentration of benzoyl Peroxyde gel. Curr. Med. Res. opin. 7:370-371, 1987. 17. Machet L., Vaillant L., Lorette G.: Les risques des traitements topiques au cours de la grossesse. Αηη. Derm. Vener. 119, 503-508, 1992. 18. Bladon Ρ.Τ., Burke Β.Μ., Cunliffe W.J.: Topical azelaic acid and the treatment of acne: a clinical and \aboratory comparison with oraj tetracycline, Br. J. Derm. 114:493-499, 1986. 19. Cunliffe W.J.: Acne, Londres Martin Duritz 252-260, 1989. 20. Mozel Ρ.: Le traitement del'acne. Αηη. Ped. 32, 251-55, 1985. 21. Dreno Β., Agache Ρ.: Low doses ofzincgluconate for inflamrnatory acnes. Acta Derm. Vener. 69:541-543, 1989. 22. Harms Μ.: Isotretinoine. Edition Roche, 1989. 23. Κουσκούκης Κ.: Ιατρική Αισθητική και Κοσμετολογία, Σύγγραμμα 1998. 29