The unknown film reading. Σπύρος Α Παπίρης MD, PhD, FCCP Καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ Β Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική «Αττικόν» ΓΠ Νοσοκομείο

The unknown film reading Σπύρος Α Παπίρης MD, PhD, FCCP Καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ Β Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική «Αττικόν» ΓΠ Νοσοκομείο

Conflicts [Honorarium fees] DEMO ABEE Pharmathen Boehringer Ingelheim Greece Elpen Bayer ΕΛΛΑΣ ΑΒΕΕ Novartis Hellas

Woman 39 years old is admitted to the hospital due to dyspnea and tachycardia Pregnant 20 weeks

Clinical history Congenital thrombophilia (omozygus mutation MTHFR, protein S deficiency). IVF (08/10/2011). Bilateral Salpingectomy due to purulent salpingitis (02/11/2011). LMWH

Hospitalization during pregnancy (17 weeks) (17/01-08/02/12, for the same symptoms. Pleural effusion (exudate with predominant lymphocytes low ADA), Negative TST and IGRAs, Negative immunological tests Negative cytologic examination of the fluid, CTPA negative, U/S negative (breast, thyroid and abdomen). The patient underwent evacuative thoracocentesis and the fluid did not reappear Diagnosis: ovarian hyperstimulation syndrome

Hospitalization in the Obstetrics and Gynecology Department (25/02/12 to 20/04/12) because of dyspnea and tachycardia. The patient underwent: Chest U/S : Pleural effusion in the left hemithorax, absence of movements in the left hemidiaphragm, loculations. Chest MRI (08/03/12): partial atelectasis in the left lung, small pleural effusion on the left with multiple loculations. Thickening of the pleura,

26-01-11

What is your diagnosis Next examination?

On 16/03/12 a pleura biopsy was performed under U/S guidance The diagnosis was epitheliod mesothelioma

Placenta previa was diagnosed (22 nd week ) and for that reason on 11/04/12 (26 th week) a cesarean section was performed due to bleeding The infant weighted 1200 gr and had a good Apgar Score.

Have we finished?

On 13/05/12 the patient underwent open pleura biopsy

28-05-12

ΓΥΝΑΙΚΑ 40 ΕΤΩΝ, ΕΛΛΗΝΙΔΑ, ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΣΕ ΣΟΥΠΕΡΜΑΡΚΕΤ, ΟΥΔΕΠΟΤΕ ΚΑΠΝΙΣΤΡΙΑ,ΑΤΕΚΝΗ, ΚΑΤΟΙΚΟΣ ΞΥΛΟΚΑΣΤΡΟΥ

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Συχνές αμυγδαλίτιδες Λειτουργική κύστη (δε) ωοθήκης Φλεβοκομβική ταχυκαρδία για την οποία λαμβάνει β-blocker (προπρανολόνη 20mg/d) Εθελόντρια αιμοδότης μέχρι το Μάιο 2010

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ τo 2010 εμφάνισε: Δύσπνοια προσπαθείας MRC I Εύκολη κόπωση

1 η Νοσηλεία σε νοσοκομείο της επαρχίας ( Μάιος 2010) Διερεύνηση αναιμίας με χαρακτήρες σιδηροπενικής, ανθεκτικής στη θεραπεία υποκατάστασης p.os., δεικτών φλεγμονής, Ηπατο-σπληνομεγαλίας.

ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: (5 ος 2010) Aναιμία με χαρακτήρες σιδηροπενικής, ανθεκτική στην p.os θεραπεία υποκατάστασης (Ht: 27,2% Hg: 9,0g/dl ) Δείκτες φλεγμονής : CRP: 136mg/dl, TKE: 90mm/h Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων: σφαιρίνες: 23,8% ( φ.τ: 10-19%), Aνοσοηλεκτροφόρηση: IgG: 1713mg/dl (φ.τ:650-1600mg/dl) FNB Fibrothorax

2 η Νοσηλεία στη Β Παθολογική κλινική (Νοέμβριος 2010) Επαναξιολόγηση & περαιτέρω διερεύνηση της περιοριστικής πνευμονοπάθειας & αναιμίας

PFTs : FEV1: 68% FVC: 58% Δ.Τ: 100% DLCO: 52,6% SatO2: 98% ( FiO2 21%) Τripplex καρδίας: Βαλβίδες χωρίς μορφολογικές/ δομικές αλλοιώσεις Φυσιολογική δομή & λειτουργία καρδιακών κοιλοτήτων. Περικάρδιο ελεύθερο Βρογχοσκόπηση: (-)

Αναιμία :(Hct: 34%, Hgb: 9,9g/dl) Δείκτες φλεγμονής: CRP: 136 88,3mg/l, TKE:77mm/h Yπεργαμμασφαιριναιμία: γ-σφαιρίνες: 32,69% (φ.τ: 11.50-18.60%), IgG: 2410mg/dl (φ.τ: 700-1600mg/dl) με παρουσία μονοκλωνικού κλάσματος IgG-κ Bιοψία ΔΕ υπερκλείδιου λεμφαδένα: Αλλοιώσεις ανοσολογικής διέγερσης χωρίς παθολογικά ευρήματα

Διαφορική διάγνωση Σαρκοείδωση Αμυλοείδωση Περαιτέρω έλεγχος SACE: 13,1IU/L Πλήρης ανοσολογικός έλεγχος: (-) Bιοψία υποδόριου λίπους: αρνητική για αμυλοειδές Βρογχοσκόπηση: βιοψία βρόγχου (-) για αμυλοειδές Kυτταρολογική BAL: (-) για κακοήθεια ή ευκαιριακή λοίμωξη, PCR για Pn.Carinii και M. Tuberculosis(-)

Η ασθενής εξήλθε από την Β Παθολογική κλινική μετά από 15 ημέρες νοσηλείας με διάγνωση: - Πάχυνση υπεζωκότα άμφω με Μονοκλωνική IgG-κ. - Μετρίου βαθμού περιοριστική πνευμονοπαθεια με σοβαρού βαθμού διαταραχή της διάχυσης. Συνεστήθη συστηματική ιατρική παρακολούθηση, επανάληψη των δεικτών φλεγμονής και της γενικής αίματος, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, διενέργεια PET/CT και επανεκτίμηση μετά ένα μήνα.

3 η νοσηλεία στην Β Πνευμονολογική κλινική (Μάρτιος 2011) Εμμένουν η σοβαρού βαθμού διαταραχή της διάχυσης, αναιμία, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής Επαναξιολόγηση της ασθενούς με διενέργεια ενδελεχούς ελέγχου προς όλες τις ΔΔ κατευθύνσεις Ηλεκτροφόρηση πρωτεινών, ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών IgG:19,6( έως 16) με υποτάξεις: IgG2: 7,50( φ.τ: έως 6,4) IgG4: 1,53(έως 1,40)

SACE: 13,1IU/L (εφο) Νεοπλασματικοί δείκτες: (-) Θυρεοειδικός έλεγχος: κφ Έλεγχος θυρεοειδούς: κφ ΗΙV (-), Ιολογικός έλεγχος: (-), Ab Leishmania IgG, IgM: (-) Πλήρης ανοσολογικός έλεγχος: (-) Bιοψία υποδόριου λίπους: αρνητική για αμυλοειδές Βρογχοσκόπηση: βιοψία βρόγχου (-) για αμυλοειδές Kυτταρολογική BAL: (-) για κακοήθεια ή ευκαιριακή λοίμωξη, PCR για Pn.Carinii και M. Tuberculosis (-) Ρευματολογική εκτίμηση: χωρίς παθολογικά ευρήματα Καρδιολογική εκτίμηση: χωρίς παθολογικά ευρήματα Οφθαλμολογική εκτίμηση με το ερώτημα των εξωαρθρικών εκδηλώσεων οροαρνητικής αρθροπάθειας: χωρίς σημεία ενδοφθάλμιας φλεγμονής

Χειρουργική βιοψία υπεζωκότα IgG4 σκληρυντική πλευρίτιδα

Η&Ε x10

Η&Ε x10

Η&Ε x40

CD3 x10

CD20 x10

Igκ x10

Igλ x10

Follow up Απρίλιος 2012 DLCO: 55,4%, FVC: 55,4%, FVE1: 61,5%, ΔΤ: 95,78% Επανέναρξη θεραπείας με κορτικοστεροειδή, 8 mg methyprednizolone/d Follow up Ιούνιος 2012 CRP: 28,50mg/L Ht 41

IgG4-related disease is a fibroinflammatory condition characterized by a tendency for formation of tumefactive lesions, a dense lymphoplasmacytic infiltrate rich in IgG4-positive plasma cells, storiform fibrosis, frequent but not invariable elevations of serum IgG4 levels, and a swift initial response to glucocorticoids provided that tissue fibrosis has not supervened.

A consensus statement on the pathology of IgG4-related disease emphasizes that certain light microscopy features, particularly storiform fibrosis, obliterative phlebitis, mild to moderate eosinophilia, and germinal center formation, are also critical to the diagnosis

Major Idiopathic Interstitial Pneumonias Idiopathic pulmonary fibrosis IPF Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia insip Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease RB-ILD Desquamative interstitial pneumonia DIP Cryptogenic organizing pneumonia COP Acute interstitial pneumonia AIP Rare Idiopathic Interstitial Pneumonias Idiopathic lymphoid interstitial pneumonia ilip Idiopathic pleuropulmonary fibroelastosis Unclassifiable iilds ippfe

Viewing the persistent high mortality in IPF acute exacerbations treated with steroids we strongly believe that a study comparing the two arms of the steroid and non-steroid approach is greatly awaited by scientists and owed to the patients.

In conclusion, has the time come to turn the screw from immunosuppressants to antibiotics as the treatment of choice in patients suffering IPF acute exacerbations? And equally important, has the time come for the routine intermittent use of antibiotics in stable IPF patients?

Athens, April 20 th, 2015 Dear Professor Collard, We are very happy hearing you last month in Milan talking about rethinking the so called IPF acute exacerbations as well as having discussed for a few minutes with you about this new and long-time awaited by both patients and physicians approach. It has been many years now that my colleagues and I argue in the literature for the old - triple treatment- and - steroids upon steroids - approach in IPF both stable and after developing DAD upon UIP, respectively. I would like to tell you that my colleagues and I sustain your efforts fervently. You are not alone! Best regards from Athens Spyros

San Francisco, April 20 th 2015 Thanks Spyros. I hope we can come up with a revised definition that reflects your thinking. All the best to you. Hal Harold R Collard University of California San Francisco

Άνδρας 38 ετών ιδιοκτήτης ταβέρνας στη Νάξο, καπνιστής 40py Από μηνός, Θωρακό άλγος αρ Βηχας ξηρός Πυρετική κίνηση Από διμήνου, Εύκολη κόπωση, κακουχία Ατομικό αναμνηστικό ελεύθερο

FNB, αναμένεται η ιστολογική

Στην εισαγωγή Αιμορραγικό εξίδρωμα, 75% ΠΜΠ, ( ) cyto

He reported recent agricultural activity (during the last winter) as a pig farmer. He also reported several trips abroad with his wife (every autumn for at least the previous 3 yrs), with a brief visit to various countries of central and south Asia and Africa. In particular, he travelled in Thailand (2 week stay, 3 yrs ago with transit and 1 day stay in Cairo, Egypt), Sri Lanka (2 week stay) and the Maldives (1 week stay) 2 yrs ago. Finally, he travelled in Bali and Singapore for 3 weeks the previous year (5 months before his admission).

ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ SatO2: 95% (FiO2 21%) T 37.6 ο C RR 18/min HR 95b/min BP 125/80mmHg clubbing ( ) Mantoux (-) Hct 44%, WBC s: 10.400/L (Gran70.6%, Lymph21.4%), PLTs: 330.000 HIV ( ) FNB κοκκιωματώδης φλεγμονή χωρίς ειδικά ευρήματα

Έναρξη αντιφυματικής αγωγής (INH, RF, ETHB)

a surgical biopsy was performed

Surgical biopsy

Histoplasma capsulatum

Acute Pulmonary Histoplasmosis Έναρξη Itrakonazole 400mg/day p.os για 6 μήνες follow up Φυσιολόγική ακτινογραφία θώρακος μερικούς μήνες μετά την ολοκλήρωση της αγωγής

The most commonly recognised clinical forms are: 1)Acute pulmonary histoplasmosis 2)Chronic pulmonary histoplasmosis (COPD) 3)Progressive disseminated pulmonary histoplasmosis (infants and immunocompromised)

Ασθενής άνδρας 33 ετών καπνιστής 40py

Επώδυνος διογκωμένος μαστός δεξιά από μερικών εβδομάδων

Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα Ψηλαφητή μάζα μαλακών μορίων 10Χ8cm στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα άνωθεν του μαστού Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής ( ΤΚΕ,CRP) Mantoux ( )

Α/α Κακή στοματική υγιεινή, οδοντιατρικές επεμβάσεις από 2ετίας, περιστασιακή λήψη αντιβιοτικών

Δ.Δ Υποδόριο απόστημα? Ca μαστού? Ραβδομυοσάρκωμα?

Surgical biopsy Πολλαπλοί αποικισμοί Actinomyces Israelii

Αρχικά έναρξη Πενικιλλίνης G24 million U iv/day 3 εβδομάδες μετά διακοπή λόγω λευκοπενίας και αντικατάστασή της με δοξυκυκλίνη 200mg/day για 6μήνες Σύσταση για οδοντιατρικές προσθετικές επεμβάσεις αποκατάστασης Follow up 1 μήνα μετά σημαντική μείωση της μάζας, ενώ 6 μήνες μετά πλήρης εξαφάνισή της με φυσιολογική CT θώρακος

Ασθενής,άρρεν, 48 ετών Ατομικό αναμνηστικό : Κρυπτογενής ηπατική κίρρωση (διάγνωση προ 5ετίας) σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου Παρούσα νόσος : Δύσπνοια προοδευτικά επιδεινούμενη (mmrc 4) Αντικειμενική εξέταση κλινικά ευρήματα : Πληκτροδακτυλία Κυάνωση Αναπνευστική ανεπάρκεια (ABG σε 21%Ο2: 32/28/7,46) καμία ανταπόκριση στην οξυγονοθεραπεία βελτίωση αερίων αίματος σε ύπτια θέση Λευκοπενία, θρομβοπενία Αύξηση INR και έμμεσης χολερυθρίνης

Mechanism of Shunting in the Hepatopulmonary Syndrome

Ventilation-Perfusion Radionuclide Scan Kinane, T. B. et al. N Engl J Med 2004;351:1667-1675