ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ Σύνδεση HIV-1 Οροθετικών XEΝ µε τις Μονάδες Λοιµώξεων Μ. Ψυχογυιού
Newly diagnosed cases of HIV-1 infections reported in Greece, 2000-2011 Number of newly diagnosed cases 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 492 Cases of HIV-1 infection reported in IDUs Total number of cases of HIV-1 infection reported in Greece 406 397 434 442 565 573 653 604 605 18 15 17 11 11 19 16 9 9 14 15 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Year 517 241 954 Surveillance data from the Hellenic Centre for Diseases Control and Prevention
Paraskevis et al, PLosOne 2013:8(11)
HIV prevention and care for PWID 1. Needle and syringes programs 2. Opioid substitution therapy and other drug dependence treatment 3. Prevention and treatment of STIs 4. Condom distribution programs 5. Prevention and treatment of viral hepatitis 6. Prevention and treatment of TB 7. HIV testing and counseling 8. Antiretroviral therapy
ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ Το πρόγραµµα ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ (MIS 365008) χρηµατοδοτήθηκε από το ΕΣΠΑ 2007-2013 (Άξονας Προτεραιότητας 14) (MIS 365008) Πρόσθετη χρηµατοδότηση-υποστήριξη PRAKSIS Θετική Φωνή Ελληνική Επιστηµονική Εταιρείας Έρευνας AIDS και Σεξουαλικώς Μεταδιδόµενων Νοσηµάτων TRIP: Preventing HIV Transmission by Recently-Infected Drug Users (NIDA Grant 1DP1DA034989))
Επιστηµονική Οµάδα Κύριος ερευνητής: Α. Χατζάκης Ερευνητές: Β. Σύψα,. Παρασκευής, Γ.Νικολοπουλος, Μ. Μαλλιώρη Advisory Board: S. Friedman, NDRI/New York D. Des Jarlais, Beth Israel/New York M. van de Laar, ECDC/Stockholm A. Pharris, ECDC/Stockholm L. Wiessing, EMCDDA/Lisbon M. Donoghoe, WHO-Europe/Copenhagen K. Gazgalidis, OKANA/Thessaloniki, Greece
Πρόγραµµα «Αριστοτέλης» Σκοποί του προγράµµατος: Έλεγχος για anti-hiv των ΧΕΝ στη µητροπολιτική περιοχή της Αθήνας Παροχή πρόληψης θεραπείας φροντίδας Μείωση της επίπτωσης του HIV-1 στους ΧΕΝ ευτερεύοντες σκοποί: Εκτίµηση του επιπολασµού HIV σε ΧΕΝ Αποσαφήνιση των επιδηµιολογικών, δηµογραφικών, συµπεριφορολογικών, κοινωνικών και ιολογικών χαρακτηριστικών της επιδηµίας στους ΧΕΝ στην Αθήνα. Βελτίωση της διασύνδεσης των ΧΕΝ σε φροντίδα και της παραµονής τους σε αυτή (linkage and retention to care)
ειγµατοληψία µε Respondent driven sampling (RDS) Επιλογή συµµετεχόντων (seeds). Οι seeds λαµβάνουν µέχρι τρία κουπόνια τα οποία διανέµουν σε άλλους ΧΕΝ Η διαδικασία συνεχίζεται µέχρι να δηµιουργηθεί µια µακριά αλυσίδα και να προσεγγιστεί το απαραίτητο µέγεθος δείγµατος Οι συµµετέχοντες λαµβάνουν κίνητρα για τη συµµετοχή τους στο πρόγραµµα (πρωτογενή κίνητρα) και για κάθε άτοµο που εισάγουν στο πρόγραµµα (δευτερογενή κίνητρα)
Ο υποψήφιος φτάνει στο πρόγραµµα Περιγραφή της διαδικασίας Αν έχει έγκυρο κουπόνι και πληροί τα κριτήρια συµµετοχής: ιαδικασία λήψης ενηµερωµένης συγκατάθεσης Αν συγκατατεθεί: Συνέντευξη και λήψη δείγµατος αίµατος για έλεγχο HIV Στο τέλος της διαδικασίας: Πληρωµή πρωτογενών κινήτρων Λήψη 3 κουπονιών για προσέλκυση άλλων ατόµων ιανοµή συριγγών, προφυλακτικών, ενηµερωτικών φυλλαδίων Μετά από 3 ηµέρες περίπου: Αποτέλεσµα HIV test Πληρωµή δευτερογενών κινήτρων. Για HIV (+) άτοµα: Παραποµπή σε προγράµµατα υποκατάστασης µε οπιοειδή (µε προτεραιότητα ) & σε αντιρετροική θεραπεία
Παραποµπή σε προγράµµατα υποκατάστασης µε οπιοειδή καισε µονάδες λοιµώξεων Ένας ψυχολόγος και 2 κοινωνικοί λειτουργοί ασχολούνταν µε τις παραποµπές και τη συµβουλευτική Ένα άτοµο από τη ΜΚΟ «Θετική Φωνή» βρισκόταν καθηµερινά στο κέντροκαι βοηθούσε στη συµβουλευτική των οροθετικών ΧΕΝ Για την παραποµπή των οροθετικών µεταναστών χωρίς νοµιµοποιητικά έγγραφα συνεργασία µε την ΜΚΟ «Praksis»
ειγµατοληψία RDS Το πρόγραµµα υλοποιήθηκε σε 5 διαδοχικούς κύκλους δειγµατοληψίας σε διάρκεια 16 µηνών (Αύγουστος 2012- εκέµβριος 2013) Σε κάθε κύκλο: 5-15 seeds Συµµετοχή τουλάχιστον 1.400 ΧΕΝ ιάρκεια κάθε κύκλου: 10-12 εβδοµάδες
Οι 5 κύκλοι του ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ Κύκλος Χρονική περίοδος Συµµετέχοντες A Αύγουστος Οκτώβριος 2012 1.415 B εκέµβριος 2012 Μάρτιος 2013 1.444 Γ Μάρτιος Ιούνιος 2013 1.434 Ιούνιος Σεπτέµβριος 2013 1.413 E Σεπτέµβριος εκέµβριος 2013 1.407
Συνολικός αριθµός συµµετεχόντων (20 Αυγ 2012 23 εκ 2013) Στη διάρκεια των 5 κύκλων: 7.110 ερωτηµατολόγια και δείγµατα αίµατος 3.320 µοναδικά άτοµα 2000 1600 1533 1787 ΧΕΝ συµµετείχαν σε πολλαπλούς κύκλους 1200 N 800 400 681 469 374 263 0 Σε 1 κύκλο Σε 2 κύκλους Σε 3 κύκλους Σε 4 κύκλους Και στους 5 κύκλους Αριθµός κύκλων στους οποίους συµµετείχαν οι ΧΕΝ
ηµογραφικά χαρακτηριστικά Κύκλος A (Ν=1404) Κύκλος B (Ν=1438) Κύκλος Γ (Ν=1429) Κύκλος (Ν=1406) Κύκλος E (Ν=1401) Ηλικία Mean (SD) 35.3 (7.9) 35.9(8.2) 36.2 (8.1) 36.4 (8.0) 36.3 (7.9) A B Γ Ε 100% 80% 60% 85,3% 82,0% 85,0% 87,7% 67,2% 61,7% 40% 20% 0% Άνδρες Χώρα προέλευσης: Ελλάδα Ανασφάλιστος
Απουσία στέγης Ιστορικό φυλάκισης A B Γ Ε 60% 50% 40% 52,4% 47,9% 30% 20% 10% 0% 24,0% 22,7% 21,9% Άστεγος 12,4% Ιστορικό φυλάκισης Φυλάκιση τον τελευταίο χρόνο
Ενδοφλέβια χρήση τουλάχιστον µία φορά την ηµέρα τους τελευταίους 12 µήνες, % % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Test for trend: p<0.001 54.0% 29.4% 25.5% 24.1% 24.9% A B Γ Ε
Επιπολασµός HIV Στο σύνολο 3.320ΧΕΝ που συµµετείχαν στους 5 κύκλους 547 ήταν anti-hiv(+) Επιπολασµός: 16.4% 95% Ε: (15.1, 17.7)
ιασύνδεση σε ΜΕΛ Από τους 547 anti-hiv(+)χεν 393 (72%) συνδέθηκαν µε ΜΕΛ 158 ήταν ήδη συνδεδεµένοι, 212 µετά τη συµµετοχή τους στον Αριστοτέλη ιάµεσος χρόνος από την αιµοληψία µέχρι την 1 η επίσκεψη σε ΜΕΛ: 3.6 µήνες (1.5, 9.2 µήνες)
ιαχρονική σύνδεση µε τις ΜΕΛ 70 % Σύνδεση 60 50 40 30 20 28.9 38.2 Έναρξη Αριστοτέλη 46.3 49.2 53.7 59 Τέλος Αριστοτέλη 67.6 10 Aug12 Oct12 Jan13 Apr13 Aug13 Dec13 Mar15
Σύνδεση µε ΜΕΛ - δηµογραφικά και κοινωνικά χαρακτηριστικά Όχι Ναι p Φύλο, n% Α Γ 134 (29.5) 20 (21.7) 321 (70.5) 72 (78.3) 0.134 Ηλικία Μέση τιµή (SD) 34.1 (8.6) 34.8 (7.2) 0.167 Εθνικότητα, n% Ελληνική 97 (22.1) 342 (77.9) Άλλη 57 (52.8) 51 (47.2) Εκπαίδευση, n% ηµοτικό /Γυµνάσιο Λύκειο / Τριτοβάθµια Έλλειψη στέγης, n% Όχι Ναι 113 (31.1) 41 (22.6) 71 (21.3) 82 (38.7) 251 (68.9) 140 (77.4) 263 (78.7) 130 (61.3) <0.001 0.040 <0.001 Κοινωνική ασφάλιση, n% Όχι Ναι 121 (36.1) 33 (15.7) 215 (63.9) 177(84.3) <0.001
Έναρξη HAART- Σύνδεση µε ΟΚΑΝΑ 340/547 άτοµα είναι εγγεγραµένοι στα αρχεία του ΟΚΑΝΑ Από τα 340 άτοµα οι 290 (85.3%) έχουν σύνδεση µε τις ΜΕΛ Σε σύνολο 370 (158/ 212) XEN 270 (73%) ξεκίνησαν αντιρετροϊκή αγωγή 3.1 µήνες µετά τη σύνδεση µε τη ΜΕΛ
Γρηγορότερη έναρξη της HAART [HR 1.62 (95% CI 1.15-2.28, p=0.006)] Καλύτερη συµµόρφωση µε τη HAART [OR 1.49 (95% CI 1.07-2.08, p=0.019)]
Θνητότητα Σε σύνολο 393 XENπου συνδέθηκαν 27 (6.9%) απεβίωσαν Αίτια: 77% συσχετιζόµενα µε τη χρήση (συµπεριλαµβανοµένων των λοιµώξεων) 23% σχετιζόµενα µε AIDSή κίρρωση/ηκκ
Σύνδεση και παραμονή στην φροντίδα 27
Ποιος δεν προσέγγισε τις μονάδες φροντίδας υγείας; Πρόσφυγας/ Μετανάστης Χαμηλής μόρφωσης Χωρίς στέγη Χωρίς κοινωνική ασφάλιση 28
Διασύνδεση και διατήρηση της σύνδεσης Απουσία υποστήριξης του ασθενούς έως την ένταξη σε OST «Γραφειοκρατικές» διαδιακασίες για την ένταξη σε OST Δυσκολίες στην επικοινωνία μεταξύ της ΜΕΛ και των Μονάδων ΟΚΑΝΑ και απουσία συνδυαστικής φροντίδας Απουσία δομών υποστήριξης σε θέματα στέγασης και σίτισης Επικριτική συμπεριφορά (στίγμα, διακρίσεις) Ανύπαρκτη υποστήριξη των ΜΕΛ
Η παρουσία διασυνδετών-καθοδηγητών, σε περιβάλλον απουσίας δομών συνδυασμένης φροντίδας, διευκόλυνε κάθε βήμα της σύνδεσης και παραμονής στη φροντίδα καθώς και την ένταξη σε OST
EMCDDA Early Warning Unique CRF sequence identified Origin of a new strain New outbreak Potential role of migrants Transmission pattern identified Ecological association with economic crisis Potential founders Indication of spill over Transmission of resistance May 2011 September- October 2011 August 2013 160 140 120 October 2010 July 2011 January 2013 116 BOOST OF NSP & OST ARISTOTLE Number of newly diagnosed cases in IDUs reported per month 100 80 60 40 20 0 0 0 0 2 2 2 1 4 2 2 1 0 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 12 10 16 Jan Feb Mar Apr 24 28 23 27 29 18 26 26 27 44 26 May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar 35 23 34 26 42 86 77 21 17 24 Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan 55 21 14 13 24 25 19 20 20 20 Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep 10 10 8 8 10 Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr 2010 2011 2012 2013 2014
Πιθανές εξηγήσεις για την επίδραση του ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ στην επίπτωση Μεταξύ των ατόμων που βρέθηκαν HIV (+) ανά κύκλο: % που γνωρίζει ότι είναι οροθετικό 100% Test for trend: p<0.001 80% 60% 40% 20% 0% 21.2% 54.0% 65.6% 78.4% 80.3% Α B Γ Δ Ε 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% 15% 10% Μεταβολή στη συµπεριφορά υψηλού κινδύνου Ενδοφλ. χρήση τουλάχιστον καθηµερινά 54.0% 29.4% Test for trend: p<0.001 25.5% 24.1% 24.9% A B C D E Κοινη χρήση συριγγών τουλάχ.τις µισές φορές 11.1% Test for trend: p<0.001 5% 5.2% 4.7% 6.0% 5.4% 0% A B C D E
TasP: Population trends Median plasma HIV RNA concentration (10,000 copies per ml) 10 Median plasma HIV RNA concentration HIV incidence density 15 8 12 6 4 2 Mean CVL copies/ml 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 Canada, IDU population 1 9 6 3 HIV incidence density (per 100 person years) Number of active HAART participants 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Canada, IDU population2 Active on HAART New HIV diagnoses (all) New HIV diagnoses (ever IDU) 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 San Francisco, general population 3 NE France, general population 4 0 Mean CVL 2004 2005 2006 2007 2008 1200 1000 800 600 400 200 0 Number of HIV cases Newly diagnosed and reported HIV cases Total CVL (log 10) copies/ml 8 7.9 7.8 7.7 7.6 700 600 500 400 300 200 100 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total CVL Population trend 0 Number of new HIV diagnoses Total number of new HIV diagnoses 280 260 240 220 Number of new HIV diagnoses 1. Adapted from Wood E, et al. BMJ 2009; 338:b1649; 2. Adapted from Montaner JSG, et al. Lancet 2010; 376:532-9; 3. Adapted from Das M, et al. PLoS ONE 2010; 5:e11068; 4. Adapted from Henard S, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;61:400-402.
Συµπερασµατικά: Μεγάλη µείωση παρατηρήθηκε στη συχνότητα της ενδοφλέβιας χρήσης και στην κοινή χρήση συριγγών Η επίπτωση HIV µειώθηκε σηµαντικά στη διάρκεια του προγράµµατος Η σύνδεση µε την φροντίδα ήταν υψηλή (72%) Η παραµονή στην φροντίδα συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποστήριξη από άλλες δοµές (ΟΚΑΝΑ, «στεγνά» προγράµµατα)
Συµπερασµατικά: Η σύνδεση και η διατήρηση της παρακολούθησης σε ασθενείς ΧΕΝ επιδέχεται βελτίωσης. Η συµµετοχή διασυνδετών κρίνεται απαραίτητη για την έγκαιρη ένταξη και παρακολούθηση των ΧΕΝ ασθενών. Ατομικά (στίγμα, διακρίσεις), κοινωνικά, διαρθρωτικά (στέγη) και περιβαλλοντικά εμπόδια πρέπει να αντιμετωπισθούν.
Ευχαριστίες Προσωπικό στο πρόγραµµα και εθελοντές: Χ. Μπάγκος M. Esmaili M. Hasan Ε. Καραµάνου Φ. Λεοµπίλα Χ. Μουρτέζου Ε. Σίντρου Μ. Ζυγουρίτσας M. ηµητροπούλου N. Καγκελάρη M. Mιχαήλ Σ. Παπαδόπουλος Α. Βλάχος Γ. Σταύρου
Ευχαριστίες o Κατσουλίδου Α o Μπενέτου Β. o Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδηµιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής : Μυλωνά Β o Χατζηθεοδώρου Ε. o Φλουτζή E. o Βασιλάκης Α. o Γκέκα Α. o Ηλιόπουλος Π. o Κατσιµίχα Μ. o Κοκολέση Γ. o Μοσχίδης Ζ. o Παπαχρήστου Ε. o Ρόκκα Χ. o Σουβατζή Μ. o Τρίπου Σ.
ΟΚΑΝΑ: Τ. Πανόπουλος, K. Μίχα, και ιατροί ΟΚΑΝΑ ΕΚΤΕΠΝ: Α. Φωτίου, M. Τερζίδου ΚΕΕΛΠΝΟ: Χ. Τσιάρα NGO PRAKSIS NGO Positive Voice Πανεπιστήµιο Πελλοπονήσου: Κ. Σουλιώτης Hellenic Scientific Society for the Study of AIDS and STDs
Ευχαριστίες Στους ασθενείς µου Γιατρούς και το προσωπικό των ΜΕΛ Γ.Ν. Ευαγγελισµός: Κακάλου Ε, Παπασταµόπουλος Β, Γεωργίου Ο, Σκουτέλης Α Γ.Ν. Λαϊκό», Α ΠΠΚ: Παπαδοπούλου Μ, Φιλιππίδης Π, Γαλανάκου Β, Κατσιάνος, αϊκος ΓΛ ΠΑΝ/ΚΟ.Ν. «Αττικό»: Πρωτόπαππας Κ, Παπαδόπουλος Α, Καββαθά, Αντωνιάδου Α Γ.Ν.Πειραιά Τζάνειο: ριµής Σ, Χρύσος Γ Ν. Γενικό Κρατικό Νικαίας: Κοσµοπούλου Ο Ν. Κρατουµένων Κορυδαλλού «ΑΓ.ΠΑΥΛΟΣ»: Γεωργούλας Σ Ν. Άγιοι Ανάργυροι: Μπουλµέτης Γ Γ.Ν. «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»: Ξυλωµένος Γ, Γαργαλιάνος Π Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΙΟ» Ε.Ε.Σ: Χίνη Μ, Λαζανάς Μ Γ.Ν. «Λαϊκό» ΠΦ: Κοντός Σ, Σύψας Ν Γ.Ν. «Σισµανόγλειο»: Λαδά Μ Ν. ΑΦΡΟ Κ ΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ «Α. ΣΥΓΓΡΟΣ»: Κουρκουντή Σ, Παπαρίζος Β ΠΑΝ/ΚΟ ΓΝ Πατρών: Λεωνίδου Λ, Γώγος Χ ΠΑΝ/ΚΟ Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «ΑΧΕΠΑ» : Μεταλλίδης Σ, Κολλάρας Π.