ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΩΝ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΥΤΩΝ ΣΤΑ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ - ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: O ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΚΑΡΑΜΗΤΣΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ: 2005-2006 Αριθμ. 2013 ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΩΝ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΥΤΩΝ ΣΤΑ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΦΩΤΙΟΥ Ι. ΓΚΙΡΤΟΒΙΤΗ ΙΑΤΡΟΥ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΜΑΚΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΜΑΚΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΑΜΗΤΣΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ TΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ

Στους γονείς μου Στη σύζυγό μου Στα παιδιά μου Βασιλική - Ασημή - Μαρία Στους Δασκάλους μου

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΠΡΟΛΟΓΟΣ. 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 13 Ι. ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ.. 15 1. ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ.. 15 2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 17 3. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. 18 4. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ.. 19 4.1 Γονιδιακές μεταλλάξεις στα ΜΔΣ... 20 4.2 Χρωμοσωμικές ανωμαλίες στα ΜΔΣ... 21 4.3 Ο ρόλος της απόπτωσης στα ΜΔΣ... 23 5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ. 24 5.1 Ταξινόμηση των ΜΔΣ κατά FAB (French-American-British Classification).. 24 5.2 Μειονεκτήματα της FAB ταξινόμησης 25 5.3 Ταξινόμηση των ΜΔΣ κατά την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Health Organization Classification of MDS)... 26 6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ 27 7. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ... 28 7.1 Μορφολογικές διαταραχές των κυττάρων στο περιφερικό αίμα. 28 7.2 Μορφολογικές διαταραχές των κυττάρων στον μυελό των οστών.. 29 7.3 Ιστολογική εικόνα 29 7.4 Κυτταρογενετική ανάλυση... 30 7.5 Βιοχημικές διαταραχές. 30 7.6 Λειτουργικές διαταραχές.. 30 8. ΔΙΑΓΝΩΣΗ 31 9. ΠΟΙΚΙΛΙΕΣ ΜΔΣ.. 33 9.1 Σύνδρομο 5q-... 33 9.2 Μονοσωμία 7... 34 9.3 Υποπλαστικά ΜΔΣ... 34 9.4 ΜΔΣ με ίνωση.. 34 9.5 Δευτεροπαθή ΜΔΣ... 35 9.6 ΜΔΣ στα παιδιά... 36 10. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ... 37 11. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ. 37 12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ.. 43 12.1 Υποστηρικτική Θεραπεία. 44 12.2 Χημειοθεραπεία... 47 7

ΙΙ. ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ... 51 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 51 2. ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ.. 51 3. ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ 52 3.1 Μεγακαρυοκυτταροποίηση.. 52 3.2 Εντόπιση των μεγακαρυοκυττάρων. 54 3.3 Θρομβοκυτταροποίηση 54 3.4 Ρύθμιση της μεγακαρυοκυτταροποίησης και της θρομβοκυτταροποίησης. 54 3.5 Θρομβοποιητίνη... 55 4. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΟΜΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ.. 56 4.1 Μορφολογία των αιμοπεταλίων στο οπτικό μικροσκόπιο... 56 4.2 Μορφολογία των αιμοπεταλίων στο μικροσκόπιο αντιθετικής φάσης... 56 4.3 Μορφολογία των αιμοπεταλίων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. 57 4.3.1 Η μεμβράνη. 57 4.3.2 Ο γλυκοκάλυκας.. 58 4.3.3 Οι υποδοχείς της μεμβράνης... 58 4.3.4 Οι προσκολλητικές ουσίες των αιμοπεταλίων (ligands). 63 4.3.5 Ο κυτταρικός σκελετός... 64 4.3.6 Το κυτταρόπλασμα.. 65 5. ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ.. 67 5.1 Ο ρόλος του κυκλικού ΑΜΡ (c-amp). 67 5.2 Ο μεταβολισμός των προσταγλανδινών... 68 6. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ.. 68 6.1 Αιμοπετάλια και αρχική αιμόσταση. 69 6.2 Αιμοπετάλια και πήξη.. 74 6.3 Αιμοπετάλια και ινωδόλυση. 75 7. ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ.. 75 7.1 Δοκιμασίες σφαιρικού ελέγχου των αιμοπεταλίων.. 75 7.2 Ειδικές δοκιμασίες ελέγχου των αιμοπεταλίων... 78 8. ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ.. 81 8.1 Ποσοτικές διαταραχές των αιμοπεταλίων... 81 8.2 Ποιοτικές διαταραχές των αιμοπεταλίων. 83 ΙΙΙ. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΑ ΜΔΣ... 86 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ. 93 2. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ... 94 3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ. 101 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. 102 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ. 175 6. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 183 7. SUMMARY AND CONCLUSIONS... 188 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 193 8

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η Αιματολογία αποτελεί έναν από τους κλάδους της παθολογίας του ανθρώπου που κατεξοχήν προσελκύει το ενδιαφέρον της ιατρικής έρευνας τα τελευταία χρόνια. Τα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ) τα οποία συνιστούν φάσμα παθολογικών αιματολογικών καταστάσεων αποτελούν στις μέρες μας πεδίο εκτεταμένης επιστημονικής μελέτης. Η διερεύνηση της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων σε σχέση με την επάρκεια ή μη των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων της μεμβράνης τους, σε ασθενείς με ΜΔΣ, αποτελεί μέχρι σήμερα αδιερεύνητο πεδίο της αιματολογικής έρευνας. Με την παρούσα έρευνα θελήσαμε να μελετήσουμε τις μεταβολές αυτών των παραγόντων με πρόθεση να συμβάλλουμε ενδεχομένως στην καλύτερη κατανόηση της παθογένειας των συνδρόμων αυτών και στην καλύτερη διαγνωστική και προγνωστική προσέγγισή τους. Η εργασία αυτή πραγματοποιήθηκε στη Μονάδα Αιμόστασης της Α Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, στο Nοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, υπό την διεύθυνση του καθηγητή κ. Γεωργίου Ζιάκα στον οποίο εκφράζω την βαθιά ευγνωμοσύνη μου για την εμπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπό μου με την ανάθεση της διεξαγωγής της. Ο σχεδιασμός και η εκτέλεση της διατριβής αυτής θα ήταν αδύνατο να πραγματοποιηθεί χωρίς την καθοριστική συνδρομή του υπευθύνου της Μονάδας Αιμόστασης, αναπληρωτή καθηγητή κ. Παντελή Μακρή, μέλους της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής και νυν επιβλέποντος. Οι πολύτιμες συμβουλές, η πίστη και ο ενθουσιασμός για τους σκοπούς της έρευνας, τα οποία ενέπνεε σε εμένα κατά την διάρκεια της μακράς και επίπονης διεξαγωγής της μελέτης, αποτέλεσαν μοχλό που ενεργοποίησε άγνωστες και σε μένα τον ίδιο εσωτερικές δυνάμεις, ώστε να ανταπεξέλθω στις σύμφυτες με την έρευνα αντιξοότητες. Τον κ. Βασίλειο Παπαγιάννη αναπληρωτή καθηγητή, ο οποίος επέβλεψε κατά το μεγαλύτερο μέρος της έρευνας και ο οποίος διακριτικά και πάντοτε με μεγάλη προθυμία βοήθησε στην πορεία της έρευνας, ευχαριστώ θερμά. Στον καθηγητή κ. Ιωάννη Κλωνιζάκη, Αιματολόγο της Β Παθολογικής κλινικής του «Ιπποκρατείου» Nοσοκομείου Θεσσαλονίκης και μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, εκφράζω τις ευχαριστίες μου για την πρόθυμη διάθεση και τις εξειδικευμένες συμβουλές του. Αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον αναπληρωτή καθηγητή κ. Αθανάσιο Παπαδόπουλο, μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για το διαρκές ενδιαφέρον, τις καίριες επισημάνσεις και τη βοήθειά του κατά την πορεία της έρευνας. Η προσφορά της εξαίρετης παρασκευάστριας κ. Ελευθερίας Πυθαρά, συνεργάτιδας της μονάδας Αιμόστασης, ήταν ουσιαστική και την ευχαριστώ για την πάντα πρόθυμη συνεργασία της, όπως επίσης ευχαριστώ τον τεχνολόγο κ. Μπουγιουκλή Δημήτριο, για την ανεκτίμητη βοήθειά του στην κυτταρομετρία ροής. 9

Για την ευγενική παραχώρηση του εργαστηρίου, όπου πραγματοποιήθηκε η μελέτη των αιμοπεταλίων με την κυτταρομετρία ροής, ευχαριστώ την αναπληρώτρια διευθύντρια κ. Χριστίνα Αγγουριδάκη, υπεύθυνη του ανοσολογικού εργαστηρίου του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω και τα υπόλοιπα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής για τις εποικοδομητικές τους παρατηρήσεις και ιδιαιτέρως τον νέο Διευθυντή της κλινικής καθηγητή κ. Δημήτριο Καραμήτσο, ο οποίος συνέβαλλε αποφασιστικά στην απρόσκοπτη ολοκλήρωση της διδακτορικής διατριβής. Ευχαριστώ ακόμη τον Ιατρό κ. Ασημή Πάγκαλτσο, για την αμέριστη συμπαράστασή του καθ όλη τη διάρκεια της προσπάθειάς μου. Τέλος, θα ήταν παράληψη αν δεν αναφερόμουν με ευγνωμοσύνη στην εμπιστοσύνη που μου έδειξαν οι ασθενείς με ΜΔΣ οι οποίοι δέχτηκαν να συμμετάσχουν στην παρούσα έρευνα. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος μυελοδυσπλασία καθώς και διάφοροι συναφείς όροι, οι οποίοι χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν περιπτώσεις ασθενών με κυτταροπενία στο περιφερικό αίμα και κυτταροβριθή μυελό, αναφέρονται στη βιβλιογραφία για πρώτη φορά ήδη από τις αρχές του 20 ου αιώνα. Το 1982, καθιερώνεται πλέον ο όρος Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ), αντικαθιστώντας τον όρο «προλευχαιμία» που χρησιμοποιούταν μέχρι τότε, ενώ παράλληλα προτάθηκε και η κατά FAB (French- American-British) ταξινόμηση, η οποία αποτέλεσε ορόσημο για τη μελέτη των ΜΔΣ και χρησιμοποιείται από τους περισσότερους αιματολόγους μέχρι σήμερα. Τα πρωτοπαθή ΜΔΣ αποτελούν το 2-4% όλων των νεοπλασιών. Εμφανίζονται κατά κανόνα μετά την ηλικία των 60 ετών και η συχνότητά τους αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας καθιστώντας τα την συχνότερη αιματολογική κακοήθεια σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας. Τα ΜΔΣ αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων τα οποία προκαλούνται από επίκτητη κλωνική διαταραχή του αρχέγονου πολυδύναμου αιμοποιητικού κυττάρου και χαρακτηρίζονται από μη αποδοτική αιμοποίηση μίας ή περισσοτέρων αιμοποιητικών σειρών. Τα σύνδρομα αυτά προκαλούν όχι μόνο δυσπλαστικές αλλά και λειτουργικές διαταραχές σ όλα τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος και ενώ οι δομικές και λειτουργικές μεταβολές της κοκκιώδους και ερυθράς σειράς έχουν ερευνηθεί, οι αντίστοιχες μεταβολές στη μεγακαρυοκυτταρική σειρά δεν έχoυν μελετηθεί μέχρι σήμερα επαρκώς. Έκφραση των δομικών μεταβολών της μεγακαρυοκυτταρικής σειράς αποτελεί η ποσοτική και ποιοτική παρουσία των γλυκοπρωτεϊνών στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων, από την οποία εξαρτάται άμεσα η λειτουργικότητά τους. Είναι βέβαιο μάλιστα ότι η ελαττωμένη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων κάποτε εθεωρείτο κακό προγνωστικό σημείο (όταν η «προλευχαιμία» ως όρος ήταν ακόμη σε ισχύ). Οι αιμορραγικές εκδηλώσεις ασθενών με ΜΔΣ αποδίδονται κυρίως στη θρομβοπενία που προκαλούν τα νοσήματα αυτά, χωρίς μέχρι στιγμής να έχει αξιολογηθεί συστηματικά η συμμετοχή της διαταραγμένης λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων στις εκδηλώσεις αυτές. Πολύ δε περισσότερο δεν μελετήθηκε η πιθανή εξάρτηση των μεταβολών αυτών από τις ποσοτικές ή ποιοτικές μεταβολές της παρουσίας των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων. Έναυσμα της μελέτης αποτέλεσε η διερεύνηση της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων, με την ex vivo συσσώρευσή τους σε ασθενείς με ΜΔΣ και η συνάρτησή της με την ποσοτική ή ποιοτική έκφραση των γλυκοπρωτεϊνών της μεμβράνης των αιμοπεταλίων. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον της εργασίας αυτής, έγκειται στο γεγονός ότι οι ποσοτικές μεταβολές των γλυκοπρωτεϊνών της μεμβράνης καθώς και οι λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων, ενδέχεται να αποτελέσουν εκτός από χρήσιμο διαγνωστικό βοήθημα και δείκτη προγνωστικής εκτίμησης των κλινικών εκδηλώσεων και ενδεχομένως και της πορείας των ασθενών με ΜΔΣ. 13

Η ποσοτική εκτίμηση των γλυκοπρωτεϊνών της μεμβράνης των αιμοπεταλίων, έγινε με την κυτταρομετρία ροής και την χρήση των ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων CD41a, CD42a, CD42b, CD61 και CD62, ενώ η λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων μελετήθηκε με τη συσσώρευση τους σε ειδικό όργανο (Platelet Ionized Calcium Aggregometer) μετά από την προσθήκη συγκεκριμένων διεγερτών, σε πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια. Οι διεγέρτες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν το ADP, το κολλαγόνο, η ριστοσετίνη και η αδρεναλίνη. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 30 ασθενείς, που εμφάνιζαν όλους τους τύπους των ΜΔΣ (κατά FAB) και σε 15 φυσιολογικά άτομα που χρησίμευσαν ως ομάδα ελέγχου. Η εργασία αποτελείται από δύο μέρη, το γενικό και το ειδικό. Το γενικό μέρος περιλαμβάνει τρία επιμέρους κεφάλαια. Στο πρώτο γίνεται εκτενής αναφορά στα ΜΔΣ και περιλαμβάνει τα ιστορικά στοιχεία, την επιδημιολογία, την αιτιολογία, την παθογένεια, την ταξινόμηση, την κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά ευρήματα, την διάγνωση, την πρόγνωση και την θεραπεία των συνδρόμων αυτών. Στο δεύτερο κεφάλαιο περιγράφονται λεπτομερώς η προέλευση, η παραγωγή, η μορφολογία, η δομή, ο μεταβολισμός και η φυσιολογία των αιμοπεταλίων και δίδεται έμφαση στις γλυκοπρωτεΐνες της μεμβράνης τους καθώς και στον τρόπο μελέτης της λειτουργικότητάς τους, ενώ στο τελευταίο κεφάλαιο του πρώτου μέρους, γίνεται ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που σχετίζεται με τις διαταραχές της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων στα ΜΔΣ και τον τρόπο διερεύνησής τους και αναλύονται τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα στα οποία καταλήγουν οι ερευνητές. Στο ειδικό μέρος περιγράφονται ο σκοπός, το υλικό, οι μέθοδοι και τα αποτελέσματα της έρευνας και ακολουθεί συζήτηση των αποτελεσμάτων, συσχέτιση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα και περίληψη με τα σημαντικότερα συμπεράσματα. 14

Ι. ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 1. ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ο όρος μυελοδυσπλασία καθώς και διάφοροι συναφείς όροι, οι οποίοι χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν περιπτώσεις ασθενών με κυτταροπενία στο περιφερικό αίμα και κυτταροβριθή μυελό, αναφέρονται για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία ήδη από τις αρχές του 20 ου αιώνα. Το 1907, ο Luzzatto χρησιμοποίησε τον όρο «ψευδο-απλαστική αναιμία» για να περιγράψει την περίπτωση ασθενούς με κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά απλαστικής αναιμίας του οποίου όμως ο μυελός εμφάνιζε υπερπλασία της ερυθράς σειράς 1. Το 1938, οι Rhoads και Barker ανέλυσαν 100 περιπτώσεις ασθενών με αναιμία, κύριο χαρακτηριστικό της οποίας ήταν η δυσερυθροποίηση. Tη νοσολογική αυτή οντότητα τη χαρακτήρισαν ως ανθεκτική αναιμία (Refractory anemia - RA) 2. Ο Parkes-Veber από το 1921 ανέφερε τις περιπτώσεις 3 ασθενών με αναιμία χωρίς λευκοκυττάρωση, οι οποίοι τελικά ανέπτυξαν οξεία λευχαιμία. Αυτές καθώς και άλλες παρόμοιες περιπτώσεις συγκεντρώθηκαν και μελετήθηκαν από τον Peterson και επειδή σε όλες αναγνωρίστηκε σαφής τάση εξέλιξης σε οξεία λευχαιμία, χαρακτηρίστηκαν ως προλευχαιμικές αναιμίες 3. Το 1953, οι Block και συνεργάτες περιέγραψαν ως προλευχαιμία, περιπτώσεις αιμοποιητικής δυσπλασίας οι οποίες κατέληγαν σε λευχαιμία 4. Ενώ το 1973 οι Saarni και Linman δημοσίευσαν την πρώτη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, η οποία περιελάμβανε 143 περιπτώσεις «προλευχαιμίας», συμπεραίνοντας ότι οι ασθενείς αυτοί έπασχαν από ένα πρωτοπαθές νόσημα του μυελού το οποίο διέφερε από την οξεία λευχαιμία και το οποίο χαρακτηρίζονταν από επίμονη κυτταροπενία του περιφερικού αίματος, υπερπλασία του μυελού και τάση εξέλιξης σε ΟΜΛ 5. Το 1975 σε συνέδριο που έλαβε χώρα στο Παρίσι με θέμα αταξινόμητες λευχαιμίες, ο Marcel Bessis και ο Jean Bernard και το 1978 άλλοι ερευνητές, χρησιμοποίησαν τον όρο αιμοποιητική δυσπλασία (όρος ο οποίος αργότερα αντικαταστάθηκε από τον βραχύτερο όρο μυελοδυσπλασία) για να περιγράψουν νοσολογικές καταστάσεις με δυσπλαστικές αλλοιώσεις οι οποίες είχαν καλοηθέστερη πορεία από ότι οι οξείες μυελογενείς λευχαιμίες 6. Από τότε μέχρι το 1982 και άλλοι όροι χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν τις καταστάσεις αυτές, όπως: προλευχαιμικό σύνδρομο, υποπλαστική οξεία μυελογενής λευχαιμία, δυσμυελοπλαστικό σύνδρομο, κλπ. (Πίνακας 1). 15

Έτος Συγγραφείς Ορισμός 1907 Luzzatto Ψευδο-απλαστική αναιμία 1921 Parkes-Veber Αναιμία προ λευχαιμίας 1938 Rhoads και Barker Ανθεκτική αναιμία 1942 Chevalier Οριακά λευχαιμία ( Odo -leukemia) 1949 Hamilton-Peterson Προλευχαιμική αναιμία 1953 Block και συν. Προλευχαιμία 1956 Bjorkman Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς ερυθροβλάστες 1963 Rheinhold και συν. Λανθάνουσα οξεία λευχαιμία 1973 Samia και Linman Προλευχαιμικό σύνδρομο 1975 Beard και συν. Υποπλαστική οξεία μυελογενής λευχαιμία 1976 Dreyfus Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών 1978 Linman και Bagby Αιμοποιητική δυσπλασία 1979 Cohen και συν. Υποξεία μυελογενής λευχαιμία 1980 Streli και συν. Δυσμυελοπλαστικό σύνδρομο 1982 Bennett και συν. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο FAB ταξινόμηση 1988 MIC ομάδα συνεργασίας Κυτταρογενετική ταξινόμηση των ΜΔΣ 1997 Greenberg και συν. International Prognosis Scoring System (IPSS) 1999 Π.Ο.Υ. (W.H.O) Τροποποιημένη ταξινόμηση των ΜΔΣ Πίνακας 1. Χρονολογική ανασκόπηση της ονοματολογίας των ΜΔΣ Το 1982 η Γαλλο-Αμερικανο-Βρετανική ομάδα συνεργασίας (French- American-British (FAB) Cooperative Group) αποτελούμενη από επτά επιφανείς αιματολόγους (J.M. Bennett, D. Catovsky, M.T. Daniel, G. Flandrin, D.A.G. Galton, H.R. Gralnick και C.S Sultan) καθιέρωσε πλέον τον όρο Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα για τις νοσολογικές αυτές καταστάσεις, απορρίπτοντας τον όρο «προλευχαιμία», ενώ παράλληλα πρότεινε και την ταξινόμηση των παθήσεων αυτών (FAB ταξινόμηση), η οποία αποτέλεσε ορόσημο για τη μελέτη των ΜΔΣ και χρησιμοποιείται από τους περισσότερους αιματολόγους μέχρι σήμερα. Σύμφωνα με την ταξινόμηση αυτή τα ΜΔΣ διακρίνονται σε 5 τύπους ανάλογα με τα κλινικά και μορφολογικά τους χαρακτηριστικά: 1) Ανθεκτική αναιμία (Refractory anemia - RA), 2) Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς ερυθροβλάστες (Refractory anemia with ring sideroblasts - RARS), 3) Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών (Refractory anemia with excess blasts - RAEB), 4) Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών σε μεταμόρφωση (Refractory anemia with excess blasts in transformation - RAEB-t) και 5) Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (Chronic Μyelomonocytic Leukemia - CMML) 7. To 1988 η ομάδα Μορφολογικής, Ανοσολογικής και Κυτταρογενετικής μελέτης (Morphologic, Immunologic, Cytogenetic Study Group MIC Study Group) εισήγαγε την κυτταρογενετική ανάλυση στη διάγνωση των ΜΔΣ 8. Το 1997 οι Greenberg και συν. καθιέρωσαν ένα νέο σύστημα πρόγνωσης των ΜΔΣ, το International Prognosis Scoring System (IPSS), βασιζόμενο σε αναδρομική μελέτη 816 περιστατικών. Το σύστημα αυτό διακρίνει τους ασθενείς σε διαφορετικές ομάδες κινδύνου ανάλογα με τα κλινικά, μορφολογικά και κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά τους, επιτυγχάνοντας μεγαλύτερη ακρίβεια στην πρόγνωση σε σχέση με την FAB ταξινόμηση 9. Σχετικά πρόσφατα (1999) ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ) επινόησε ένα νέο σύστημα ταξινόμησης το οποίο διέφερε σημαντικά σε αρκετά σημεία από την FAB ταξινόμηση. Στην νέα ταξινόμηση αφενός μεν αναγνωρίζεται η σημασία της κυτταρογενετικής στην διάγνωση και στην πρόγνωση των ΜΔΣ, αφετέρου δε συμπεριλαμβάνονται και νέοι τύποι ΜΔΣ που δεν υπήρχαν στην προηγούμενη. Επιπλέον απαλείφθηκε ο RAEB-t τύπος, αφού η πρόγνωση και η θεραπεία του είναι όμοιες με αυτές της ΟΜΛ 10. 16

2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Τα πρωτοπαθή ΜΔΣ αποτελούν το 2-4% όλων των νεοπλασιών. Είναι νοσήματα των ηλικιωμένων και αποτελούν τη συχνότερη αιματολογική κακοήθεια σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας. Υπολογίζεται ότι σε ασθενείς άνω των 70 ετών, είναι τρεις φορές συχνότερα από την ΟΜΛ, δύο φορές συχνότερα από την χρόνια λεμφογενή λευχαιμία και το πολλαπλούν μυέλωμα μαζί και αρκετά συχνότερα από όλα τα μη Hodgkin λεμφώματα συνολικά (Leukaemia Research Fund - LFR study) 11. Εμφανίζονται κατά κανόνα μετά την ηλικία των 60 ετών και η συχνότητά τους αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Το 80% των ασθενών με ΜΔΣ είναι πάνω από 60 χρονών, ενώ μόνο το 7% είναι κάτω από 50 12. Η πραγματική συχνότητα του συνδρόμου παραμένει άγνωστη κυρίως μεταξύ των πολύ ηλικιωμένων ατόμων. Υπολογίζεται ότι στις ηλικίες των 50-70 ετών εμφανίζονται 4 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους το έτος, ενώ σε ηλικίες >80 ετών παρατηρούνται πάνω από 89 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 (Πίνακας 2). Το νόσημα είναι συχνότερο στους άνδρες από ότι στις γυναίκες. Υπολογίζεται ότι στους άνδρες εμφανίζονται 33,9 νέα περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος, ενώ στις γυναίκες περίπου 18 νέα περιστατικά 13,14,15. Από τις διάφορες έρευνες, η συχνότητά των ΜΔΣ, φαίνεται να αυξάνει κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών 16. Άλλες όμως μελέτες δεν επιβεβαιώνουν το εύρημα αυτό και θεωρούν ότι η αύξηση αυτή δεν οφείλεται σε πραγματική αύξηση του αριθμού των περιστατικών που σχετίζεται με μεταβολή των αιτιολογικών παραγόντων, αλλά οφείλεται στη λεπτομερέστερη διερεύνηση των αναιμιών στους ηλικιωμένους ασθενείς 17,18. ΜΔΣ στα παιδιά παρατηρούνται πολύ σπάνια. Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να προσδιορίζουν με ακρίβεια το ποσοστό εμφάνισης του συνδρόμου σε ηλικίες κάτω των 18 ετών. Από διάφορες έρευνες το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 1,35 έως 4 νέα περιστατικά/1.000.000 ανά έτος και η μέση ηλικία διάγνωσης υπολογίζεται στα 8,3 έτη (0,3 έως 18 έτη) 19,20. Νέα περιστατικά ΜΔΣ ανά έτος/100.000 Ηλικίες (έτη) 0,5 < 50 5,3 50 59 15 60 69 49 70 79 89 > 80 1,35-4/1.000.000 Παιδιά < 18 Πίνακας 2. Συχνότητα των ΜΔΣ σε σχέση με την ηλικία 4 17

3. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Στα πρωτοπαθή (de novo) ΜΔΣ, τα οποία αποτελούν και το 90% του συνόλου των περιστατικών, δεν ανευρίσκεται κανένας προδιαθεσικός παράγοντας. Σε ελάχιστες μόνο περιπτώσεις προϋπάρχει άλλο αιματολογικό νόσημα, όπως π.χ. απλαστική αναιμία ή νυχτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία 21,22. Στα δευτεροπαθή όμως ΜΔΣ έχει βρεθεί συσχέτιση με: α) Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία (θεραπευτική, πυρηνικά ατυχήματα, επιζήσαντες της έκρηξης της ατομικής βόμβας στη Hiroshima και στο Nagasaki) 23. β) Προηγηθείσα χημειοθεραπεία για την αντιμετώπιση νεοπλασιών 24. Έχει βρεθεί, ότι σε ποσοστό που ξεπερνά το 70% των ασθενών που ανέπτυξαν ΟΜΛ μετά από χημειοθεραπεία (treatment-aml), προηγήθηκε η εμφάνιση ΜΔΣ 25. Τα χημειοθεραπευτικά τα οποία σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης δευτεροπαθούς ΜΔΣ είναι κυρίως οι αλκυλιωτικοί παράγοντες (όπως η χλωραμβουκίλη, η κυκλοφωσφαμίδη και η μελφαλάνη) 26 και οι επιποδοφυλλοτοξίνες (όπως π.χ. η ετοποσίδη) 27. Για την ανάπτυξη ΜΔΣ μετά από έκθεση στους ανωτέρω παράγοντες απαιτούνται κατά μέσο όρο 2-6 έτη 28. γ) Έκθεση των ασθενών σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως είναι το βενζόλιο 29. Το βενζόλιο αποτελεί το παλαιότερο γνωστό χημικό λευχαιμιογόνο. Η πρώτη περίπτωση αιματοτοξικότητας σχετιζόμενη με βενζόλιο περιγράφηκε ήδη από το 1897, ενώ η πρώτη περίπτωση λευχαιμίας που συσχετίστηκε άμεσα με έκθεση στην ουσία αυτή αναφέρθηκε το 1928 30. δ) Έκθεση σε άλλους χημικούς παράγοντες. Αναφέρεται ότι συγκεκριμένες επαγγελματικές ομάδες, όπως π.χ. είναι οι ελαιοχρωματιστές 31, οι εργάτες ανθρακωρυχείων 32, οι υποδηματοποιοί 33, οι κομμωτές 34, κλπ., εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΟΜΛ ή/και ΜΔΣ, λόγω της λευχαιμιογόνου δράσης των ουσιών με τις οποίες αυτοί έρχονται σε επαφή για επαγγελματικούς λόγους. Επίσης, η άμεση επαφή με διάφορα βιομηχανικά απόβλητα, τα οποία απελευθερώνονται στον αέρα είτε κατά την καθημερινή λειτουργία των εργοστασίων είτε μετά από κάποιο ατύχημα, έχει αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου νόσησης από ΟΜΛ ή ΜΔΣ 35. Ως τέτοια ουσία αναφέρεται στη βιβλιογραφία π.χ. η 2,3,7,8-τετραχλωροδιβενζο-pδιοξίνη, η οποία απελευθερώθηκε στο περιβάλλον μετά από βιομηχανικό ατύχημα στο Seveso της Ιταλίας και βρέθηκε ότι αύξησε κατά πολύ το ποσοστό της ΟΜΛ μεταξύ των νέων ατόμων που διέμεναν στην περιοχή του ατυχήματος 36. Επιπλέον, ορισμένες μελέτες εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα ΟΜΛ/ΜΔΣ σε αγρότες. Υπεύθυνες γι αυτό θεωρούνται χημικές ουσίες που χρησιμοποιούνται κατά κόρον από τους γεωργούς, όπως είναι τα παρασιτοκτόνα, τα ζιζανιοκτόνα και τα λιπάσματα καθώς και ορισμένοι λοιμώδεις παράγοντες 37. ε) Το κάπνισμα. Περιορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν το κάπνισμα ως ασθενή παράγοντα κινδύνου για τους διάφορους τύπους των ΜΔΣ. Ο σχετικός κίνδυνος υπολογίζεται σε 1,3-1,5 και εξαρτάται από την ένταση και τη διάρκεια του καπνίσματος 38. ζ) Γενετική προδιάθεση. Οικογενές ΜΔΣ έχει αναφερθεί, είναι όμως εξαιρετικά σπάνιο 39. 18

4. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης των ΜΔΣ δεν είναι απόλυτα γνωστός. Πρόκειται πάντως για παθήσεις οι οποίες χαρακτηρίζονται από μη αποδοτική αιμοποίηση, περιφερική κυτταροπενία και τάση εξέλιξης σε οξεία μυελογενή λευχαιμία και παρά το γεγονός ότι συνιστούν ετερογενή νοσήματα όσον αφορά τα μορφολογικά, κλινικά και βιολογικά χαρακτηριστικά τους, όλες οι μορφές τους προκύπτουν από κλωνική διαταραχή του αρχέγονου πολυδύναμου αιμοποιητικού κυττάρου (Stem cell), όπως αποδείχτηκε από τη μελέτη των ενζύμων G-6-PD (γλυκοζο-6-φωσφορική δεϋδρογενάση) σε ετερόζυγες γυναίκες που έπασχαν από ΜΔΣ* 40. Μοριακά και γενετικά δεδομένα αποδεικνύουν την ύπαρξη κλωνικότητας σε όλους τους τύπους των ΜΔΣ και μάλιστα πριν από την εμφάνιση των χαρακτηριστικών μεταλλάξεων που σχετίζονται με τα σύνδρομα αυτά 41. Το εύρημα αυτό, οδήγησε στην υπόθεση, ότι οι κυτταρογενετικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στα ΜΔΣ και που μέχρι τώρα θεωρούνταν ως η «πρωτοπαθής» αιτία των νοσημάτων αυτών, δεν είναι στην πραγματικότητα άλλο, παρά διαταραχές που εμφανίζονται «δευτεροπαθώς» πάνω στις αρχικές μη ανιχνεύσιμες γενετικές βλάβες του κλωνικού πληθυσμού των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων 42. Οι αρχικές βλάβες είναι αρκετά ετερογενείς και μπορεί να είναι συγγενείς ή μπορεί να προέρχονται από επίκτητη βλάβη του DNA, από αστάθεια του γονιδιώματος ή από ελαττωματική επιδιόρθωση του DNA και οδηγούν σε ανάπτυξη κλωνικού πληθυσμού, ο οποίος αποκτά πλεονέκτημα πολλαπλασιασμού και επιβίωσης έναντι των φυσιολογικών κυττάρων. Σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στις de novo ΟΜΛ, στα ΜΔΣ και στις δευτεροπαθείς από ΜΔΣ, ΟΜΛ φαίνεται να επικρατεί ένα διαφορετικό μοντέλο γενετικής εξέλιξης 43. Σύμφωνα μ αυτό, οι αρχικές βλάβες των ΜΔΣ (συγγενείς ή επίκτητες) προάγουν την εμφάνιση «δευτεροπαθών» γενετικών συμβαμάτων τα οποία συνίστανται κυρίως σε προσθήκη ή απώλεια συγκεκριμένων χρωμοσωμικών τμημάτων. Οι χρωμοσωμικές αυτές μεταβολές προκαλούν εν τέλει την δημιουργία υπομικροσκοπικών μεταλλάξεων διάφορων γονιδίων όπως του p53, του FMS, του RAS, του FLT3, κλπ. (Πίνακας 3) καθώς και σε μερικές περιπτώσεις αντιμετάθεση ή αντιστροφή γενετικού υλικού 44,45,46. Σήμερα πλέον είναι γενικά αποδεκτό ότι η μετατροπή των φυσιολογικών κυττάρων σε κύτταρα με προλευχαιμικά και τελικά σε κύτταρα με λευχαιμικά χαρακτηριστικά, αποτελεί μια πολυσταδιακή (multistep) διαδικασία κατά τη διάρκεια της οποίας παρατηρείται συσσώρευση επιπρόσθετων γενετικών βλαβών στις ήδη υπάρχουσες. Όλες οι παραπάνω διαταραχές, οδηγούν σε ελάττωση του αποπτωτικού δείκτη και σε αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού των μυελικών προδρομικών κυττάρων, με τελικό αποτέλεσμα την ανάπτυξη οξείας λευχαιμίας. Στη συνέχεια αναφέρονται οι σημαντικότερες γονιδιακές μεταλλάξεις καθώς και οι συνηθέστερες χρωμοσωμικές διαταραχές που απαντώνται στα ΜΔΣ. *Σύμφωνα με αυτή, μελετήθηκαν περιστατικά ετερόζυγα για τα ισοένζυμα Α κα Β του ενζύμου G-6- PD και διαπιστώθηκε ότι τα προγονικά κύτταρα και σε μερικές περιπτώσεις και τα λεμφοκύτταρα των ασθενών αυτών έφεραν τον ένα μόνο τύπο ισοενζύμου. 19

4.1 Γονιδιακές μεταλλάξεις στα ΜΔΣ - Γονίδιο RAS Η συχνότερη αλλά και καλύτερα μελετημένη μετάλλαξη είναι αυτή του πρωτο-ογκογονιδίου (proto-oncogene) RAS. Απαντάται περίπου στο 30% των ασθενών με ΜΔΣ. Προϊόν του γονιδίου αυτού είναι η ομώνυμη πρωτεΐνη RAS, η οποία αποτελεί σημαντικό κρίκο στην οδό μεταβίβασης μηνύματος από τους επιφανειακούς υποδοχείς της μεμβράνης στον πυρήνα του κυττάρου. Η μεταφορά του σήματος παίζει καθοριστικό ρόλο στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, την διαφοροποίηση καθώς και στο θάνατο του κυττάρου 47. Τη συχνότερη μετάλλαξη του γονιδίου αποτελεί η αλλαγή μιας βάσης στο κωδώνιο 12. Η μετάλλαξη αυτή καθώς και οι λιγότερο συχνές που αφορούν τα κωδώνια 13 και 61, οδηγούν στην ελάττωση της δραστικότητας της πρωτεΐνης RAS. Η ανεύρεση της μετάλλαξης του γονιδίου RAS σε ασθενείς με ΜΔΣ σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση, συχνότερη μετατροπή σε ΟΛ και βραχύτερη επιβίωση 48,49. - Γονίδιο FMS Μετάλλαξη του γονιδίου FMS παρατηρείται στο 12-17% των ασθενών με ΜΔΣ και ανευρίσκεται κυρίως στη χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία. Προϊόν του γονιδίου αυτού είναι ο M-CSF υποδοχέας (Macrophage Colony-Stimulating Factor receptor) των κυττάρων, η ενεργοποίηση του οποίου, στα ΜΔΣ και στην ΟΛ, οδηγεί σε διέγερση του πολλαπλασιασμού και σε αναστολή της απόπτωσης των νεοπλασματικών κυττάρων. Η ανεύρεση της μετάλλαξης του FMS γονιδίου στους ασθενείς με ΜΔΣ, σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση και ταχεία εξέλιξη σε ΟΜΛ 45. - Γονίδιο FLT3 Το προϊόν του γονιδίου αυτού είναι ένας διαμεμβρανικός υποδοχέας τυροσινικής κινάσης. Μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3 παρατηρούνται στο 15-20% των ασθενών με ΟΜΛ και στο 5% των ασθενών με ΜΔΣ και οδηγούν στην αυτοενεργοποίηση του υποδοχέα απουσία διεγέρτη, γεγονός που οδηγεί σε αναστολή της απόπτωσης και αυτόνομο πολλαπλασιασμό των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων 50. - Γονίδιο p53 Μεταλλάξεις στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 παρατηρούνται σε μικρό ποσοστό σε ασθενείς με ΜΔΣ. Οι βλάβες του DNA ενός κυττάρου, που προκαλούνται αυτόματα ή μετά από επίδραση ακτινοβολίας ή χημικών ουσιών, οδηγούν σε αναστολή του κυτταρικού του κύκλου. Σημαντικό ρόλο σ αυτό παίζει η πρωτεΐνη p53, η οποία ενεργοποιείται μετά από τη βλάβη και οδηγεί σε μπλοκάρισμα του κυτταρικού κύκλου, δίνοντας χρόνο στο κύτταρο να επιδιορθώσει το DNA του. Εάν οι βλάβες είναι πολύ μεγάλες και δεν μπορούν να επιδιορθωθούν, η πρωτεΐνη p53 προκαλεί τον θάνατο του κυττάρου μέσω της απόπτωσης. Η λανθασμένη λειτουργία της p53, είναι η συχνότερη μοριακή βλάβη των νεοπλασματικών κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά περιέχουν μεγάλα ποσά πρωτεΐνης p53, τα οποία όμως είναι μη λειτουργικά και δεν μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο το κύτταρο, με αποτέλεσμα να μην εμποδίζεται η κλωνική μετάδοση της βλάβης στα επόμενα κύτταρα 51. - Γονίδιο p15 INK4B Το γονίδιο p15, καταστέλλει την εξαρτώμενη από την κυκλίνη κινάση (cyclindependent kinase CDK), η οποία παίζει καθοριστικό ρόλο στη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου, προάγοντας την μετάβαση από την G1 στην S φάση. Η μεθυλίωσή του 20

επιφέρει την αδρανοποίησή του και κατά συνέπεια διαταραχές στον κυτταρικό κύκλο. Σε ποσοστό που κυμαίνεται από 30 έως 50%, το γονίδιο p15 βρίσκεται μεθυλιωμένο στα προχωρημένα στάδια των ΜΔΣ (βλάστες μυελού >10%). Η μεθυλίωσή του σχετίζεται άμεσα με τον αριθμό των βλαστών στο μυελό των οστών, την αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης σε ΟΛ και την κακή πρόγνωση των ασθενών με ΜΔΣ, φανερώνοντας ότι το γονίδιο αυτό παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια των υψηλού κινδύνου ΜΔΣ 52. Εκτός από τις παραπάνω μεταλλάξεις, στα ΜΔΣ απαντώνται και πλήθος άλλες, όπως αυτές των γονιδίων KIT, MDR1, NF1, MPL, κλπ. Η σημασία αυτών των γονιδιακών μεταλλάξεων στην αιτιοπαθογένεια των ΜΔΣ, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί καθώς αυτές εμφανίζονται στα προχωρημένα στάδια της νόσου και δεν ενέχονται στην λευχαιμική μετατροπή τους 53. Μετάλλαξη Συχνότητα Μετάλλαξη Συχνότητα RAS 30% MDR1 ~ 60% FLT3 5% p53 5 10% FMS 12 17% p15 30-50% NF1 Σπάνια p16 Σπάνια KIT Σπάνια Πίνακας 3. Γονιδιακές μεταλλάξεις και συχνότητα αυτών στα ΜΔΣ 4.2 Χρωμοσωμικές ανωμαλίες στα ΜΔΣ Σύμφωνα με γενετικές μελέτες το ποσοστό των μεταλλάξεων στους ασθενείς με πρωτοπαθές ΜΔΣ ανέρχεται κατά τη διάγνωση στο 40-60% των περιπτώσεων. Οι ανωμαλίες αυτές μπορεί να είναι αριθμητικές ή δομικές και ασφαλώς δεν είναι τυχαίες. Σύνθετες κυτταρογενετικές διαταραχές παρατηρούνται συνηθέστερα στα υψηλού κινδύνου ΜΔΣ (RAEB και RAEB-t) 54. Πολλές από τις ανευρισκόμενες μεταλλάξεις έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια γενετικού υλικού, η οποία οδηγεί σε αναστολή της λειτουργίας των ογκοκατασταλτικών γονιδίων (tumor suppressor genes). Τα ογκοκατασταλτικά γονίδια ελέγχουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και τον κυτταρικό θάνατο μέσω της ρύθμισης του κυτταρικού κύκλου, με συνέπεια η διαταραχή της λειτουργίας τους να συνδέεται άμεσα με την παθογένεια των νεοπλασιών 55. Οι συχνότερες χρωμοσωμικές διαταραχές που απαντώνται στα πρωτοπαθή ΜΔΣ αφορούν: απαλείψεις χρωμοσωμάτων ή τμημάτων τους (deletion): (σύνδρομο 5q-, -5, μονοσωμία 7, 7q-, -Y, 17p-, 20q-, 11q23, κλπ.), αντιμεταθέσεις χρωμοσωμάτων (translocation - t): (t(3;21)(q26;q22), t(11;16)(q23;p13), t(5;12)(q23;p13)) και σύνθετους καρυότυπους (Πίνακας 4). - Απώλεια του χρωμοσώματος 5 ή απώλεια του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 5 [-5/del(5q)] Πλήρης απώλεια του χρωμοσώματος 5 ή του μακρού του σκέλους, παρατηρείται στο 10-20% των ασθενών με πρωτοπαθές ΜΔΣ και σε ποσοστό 40% των ασθενών που αναπτύσσουν ΜΔΣ μετά από θεραπεία (t-mds), αποτελώντας έτσι την συχνότερη μετάλλαξη των συνδρόμων αυτών. Ασθενείς με την μετάλλαξη αυτή βρέθηκε πως είχαν νεοπλασματική νόσο σχετιζόμενη με επαγγελματική έκθεση σε κά- 21

ποιον καρκινογόνο παράγοντα 56. Σε συνδυασμό με σύνθετο καρυότυπο, η συγκεκριμένη μετάλλαξη παρατηρείται στις κατηγορίες RAEB και RAEB-t και προδικάζει κακή πρόγνωση με ανθεκτικότητα στην θεραπεία και ταχεία εξέλιξη σε ΟΜΛ. Η απώλεια του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 5 χαρακτηρίζει συγκεκριμένο τύπο ΜΔΣ, το σύνδρομο 5q-, το οποίο πλέον σύμφωνα με την ταξινόμηση της WHO, ταξινομείται ως ιδιαίτερη κατηγορία ΜΔΣ. Αναλυτικότερα, γίνεται αναφορά για το σύνδρομο αυτό, στην παράγραφο 9.1. - Απώλεια του χρωμοσώματος 7 ή απώλεια του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 7 [-7/del(7q)] Παρατηρείται στο 5% των ασθενών με πρωτοπαθές ΜΔΣ και στο 55% με δευτεροπαθές. Αποτελεί ξεχωριστή οντότητα ΜΔΣ, γνωστή ως μονοσωμία 7, περισσότερα για την οποία αναφέρονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο. - Απώλεια του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 20 (del20q) Η συχνότητα της χρωμοσωμικής αυτής ανωμαλίας ανέρχεται στο 5% των ασθενών με πρωτοπαθές ΜΔΣ και στο 7% των ασθενών με δευτεροπαθές 57. Εκτός από τα ΜΔΣ απαντάται και σε άλλες μυελογενείς κακοήθειες, όπως στην οξεία μυελογενή λευχαιμία και στην αληθή πολυκυτταραιμία 58. Τα ΜΔΣ αυτά είναι καλής πρόγνωσης, είναι συνήθως RA, εμφανίζουν μικρό ποσοστό εξέλιξης σε ΟΜΛ και μεγαλύτερη επιβίωση. Μορφολογικά, προέχουν δυσπλαστικές διαταραχές της ερυθράς και της μεγακαρυοκυτταρικής σειράς 59. - Απώλεια του Υ χρωμοσώματος (-Υ) Η κλινική και βιολογική σημασία της μετάλλαξης αυτής είναι άγνωστη. Σε εργασία της ομάδας κυτταρογενετικής μελέτης του καρκίνου, του Ηνωμένου Βασιλείου (Cancer Cytogenetic Group) βρέθηκε ότι απώλεια του Y χρωμοσώματος απαντάται στο 7,7% φυσιολογικών ατόμων χωρίς κακοήθεια και στο 10,7% των ασθενών με ΜΔΣ. Έτσι η μετάλλαξη αυτή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απόδειξη νεοπλασματικής εξεργασίας και βέβαια δεν είναι διαγνωστική των ΜΔΣ 60. - Απώλεια του βραχέως σκέλους του χρωμοσώματος 17 (del17p) Παρατηρείται στο 5% των ασθενών με ΜΔΣ. Μορφολογικά χαρακτηρίζεται από δυσκοκκιοποίηση, η οποία συνίσταται σε ανεύρεση ψευδο-pelger-huet πολυμορφοπυρήνων που περιέχουν λεπτά κοκκία. Κλινικώς πρόκειται για επιθετική νόσο με ανθεκτικότητα στην θεραπεία και βραχεία επιβίωση, ενώ γενετικά συνδυάζεται με αυξημένη απώλεια του ογκοκατασταλτικού γονιδίου p53 61. - Μετάλλαξη 11q23. Η χρωμοσωμική αυτή διαταραχή παρατηρείται στο 5% των ασθενών με πρωτοπαθές ΜΔΣ και δεν σχετίζεται με συγκεκριμένο τύπο. Η μέση επιβίωση των ασθενών είναι περίπου 19 μήνες και η εξέλιξη σε ΟΛ ανέρχεται σε ποσοστό που φτάνει το 20% 62. - Χρωμοσωμικές αντιμεταθέσεις (Chromosomal translocations) Οι χρωμοσωμικές αντιμεταθέσεις, δηλαδή η ανταλλαγή γενετικού υλικού μεταξύ δύο χρωμοσωμάτων, στα ΜΔΣ είναι σχετικά σπάνιες. Η αντιμετάθεση t(5;12)(q33;p13) απαντάται κατ επανάληψη σε μια υποκατηγορία μυελικών νεοπλασιών με χαρακτήρες τόσο μυελοϋπερπλαστικών όσο και μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων, ενώ η αντιμετάθεση t(11;16)(q23;p13.3) ανιχνεύεται κυρίως στους τύπους 22

RAEB-t και CMML και κατά κανόνα στα δευτεροπαθή ΜΔΣ μετά από θεραπεία με μεγάλες δόσεις επιποδοφυλλοτοξίνης και αναστολέων της τοποϊσομεράσης ΙΙ 63. - Σύνθετος καρυότυπος (Complex karyotypes) Οι χρωμοσωμικές αλλοιώσεις στα ΜΔΣ ποικίλουν από τις μεμονωμένες αριθμητικά και δομικά έως τις σύνθετες, που αφορούν τουλάχιστον 3 ή και περισσότερα χρωμοσώματα. Σύνθετοι καρυότυποι παρατηρούνται σε ποσοστό περίπου 20% των ασθενών με πρωτοπαθή και σε ποσοστό πάνω από 90% σε ασθενείς με δευτεροπαθή ΜΔΣ. Για την πρόκληση των σύνθετων καρυότυπων πιθανολογείται πως μια αρχική γενετική ανωμαλία προκαλεί αστάθεια στο γονιδίωμα, η οποία στη συνέχεια οδηγεί σε απώλεια ή σε αναδιάταξη ευαίσθητων χρωμοσωμικών περιοχών όπως είναι κυρίως τα τμήματα 5q και 7q. Είναι γενικά αποδεκτό ότι τέτοιες διαταραχές συνδέονται με φτωχή πρόγνωση 64. - Φυσιολογικός καρυότυπος Ένα ποσοστό ασθενών που κυμαίνεται από 40-60% έχει φυσιολογικό καρυότυπο. Πιθανόν πρόκειται για ασθενείς στους οποίους η γενετική βλάβη, που είναι υπεύθυνη για την νεοπλασματική μετατροπή, δεν ανιχνεύεται με τις συνήθεις κυτταρογενετικές μεθόδους. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με αυτούς που παρουσιάζουν κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες Πρωτοπαθή ΜΔΣ Δευτεροπαθή ΜΔΣ Φυσιολογικός καρυότυπος 40-60% - Σύνθετος καρυότυπος ~ 20% > 90% -5 ή del(5q) 10-20% 40% -7 ή del(7q) 5% 55% del(20q) 5% 7% -Y 10,7% - del(17p-) >5% - 11q23 5-6% ~3% Χρωμοσωμικές αντιμεταθέσεις Σπάνιες Περισσότερο συχνές Πίνακας 4. Οι κυριότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες και η συχνότητά τους στα πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ΜΔΣ 4.3 Ο ρόλος της απόπτωσης στα ΜΔΣ Τα κύτταρα ενός οργανισμού μπορεί να παύσουν να υπάρχουν με δύο τρόπους ή με την νέκρωσή τους ή με την απόπτωση (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος). Η απόπτωση είναι ένα γενετικά καθορισμένο πρόγραμμα καταστροφής του κυττάρου, το οποίο εξασφαλίζει ισορροπία μεταξύ του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και του κυτταρικού θανάτου και αποτελεί φυσιολογική διαδικασία σε αντίθεση με την νέκρωση που αποτελεί παθολογικό φαινόμενο, οφειλόμενο σε φυσικό ή χημικό τραυματισμό των κυττάρων. Η απόπτωση ενεργοποιείται από οποιαδήποτε βλάβη του κυττάρου, όπως από: χημικές ουσίες, χημειοθεραπευτικά, τοξίνες, ιονίζουσα ακτινοβολία, ιούς, γήρανση ή ισχαιμία. Επίσης μη αντιστρεπτές βλάβες στο DNA, οδηγούν στην απόπτωση, για να εμποδιστεί έτσι η μεταβίβαση μιας βλάβης ή μετάλλαξης, στο γενετικό υλικό των επόμενων κυττάρων. 23

Παράγοντες λοιπόν που αναστέλλουν την απόπτωση, μπορούν να οδηγήσουν στην κλωνική διατήρηση των κυττάρων που έχουν βλάβες στο γενετικό τους υλικό, γεγονός το οποίο με την σειρά του μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση ογκοπρωτεϊνών ή απενεργοποίηση ογκοκατασταλτικών πρωτεϊνών. Η διαδικασία της απόπτωσης βρίσκεται υπό τον έλεγχο μιας σειράς γονιδίων, τα οποία με τις πρωτεΐνες-προϊόντα τους είναι σε θέση να την καταστείλουν ή να την προάγουν. Στα προαποπτωτικά (proapoptotic) γονίδια, ανήκουν τα: c-myc, p53, tumor necrosis-factor-a (TNF-a) και fas, ενώ στα αντιαποπτωτικά (antiapoptotic) τα: bcl-2, bcl-x, c-abl και ras. Η αυξημένη απόπτωση ή και η διαταραχή της ρύθμισής της στα προγονικά και πρόδρομα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού, φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοβιολογία των ΜΔΣ. Έχει βρεθεί ότι στα χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ, τα οποία χαρακτηρίζονται από ανθεκτική κυτταροπενία και χαμηλό λευχαιμικό φορτίο, η ενδομυελική απόπτωση των αιμοποιητικών κυττάρων ανευρίσκεται σαφώς αυξημένος και έχει ως αποτέλεσμα την μη αποδοτική αιμοποίηση και την αύξηση της κυτταροβρίθειας του μυελού 65. Ως αίτιο της αυξημένης απόπτωσης θεωρείται η υπερέκκριση κυττοκινών που προάγουν την φλεγμονή, όπως είναι ο παράγοντας TNFa, η ιντερλευκίνη 1β (IL1β) και η ιντερφερόνη γ (IFNγ). Αντιθέτως, στα προχωρημένα στάδια των νοσημάτων αυτών, η απόπτωση ελαττώνεται και οδηγεί σε διαταραχή της διαδικασίας ωρίμανσης των αιμοποιητικών κυττάρων και σε αύξηση του ποσοστού των βλαστών στον μυελό 66. 5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 5.1 Ταξινόμηση των ΜΔΣ κατά FAB (French-American-British Classification) Η Γαλλο-Αμερικανο-Βρετανική ταξινόμηση, όπως καθιερώθηκε το 1982, περιλαμβάνει 5 τύπους ΜΔΣ οι οποίοι διαφέρουν μεταξύ τους σε κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά. Η ταξινόμηση αυτή έχει ευρεία εφαρμογή και χρησιμοποιείται για την διάγνωση και την πρόγνωση των ΜΔΣ για περισσότερα από 20 χρόνια. Τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια του συστήματος περιλαμβάνουν την δυσερυθροποίηση, την δυσκοκκιοποίηση, την δυσμεγακαρυοποίηση, τον αριθμό των βλαστών στο μυελό των οστών και στο περιφερικό αίμα, τον αριθμό των μονοκυττάρων καθώς και τον αριθμό των δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών. Κυτταρογενετικά και ανοσοφαινοτυπικά κριτήρια δεν περιλαμβάνονται σ αυτή την ταξινόμηση 67 (Πίνακας 5). Τύπος ΜΔΣ Βλάστες (περιφερικό αίμα) Βλάστες (μυελός) Δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες Ανθεκτική αναιμία (RA) < 1% < 5% < 15% Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς < 1% < 5% > 15% σιδηροβλάστες (RARS) Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια > 5% 5-20% < 15% βλαστών (RAEB) Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια > 5% 20-30% < 15% βλαστών σε μεταμόρφωση (RAEB-t) Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (CMML) > 5% μονοκύτταρα >1000/μl 5-20% μονοκυττάρωση < 15% Πίνακας 5. Ταξινόμηση των ΜΔΣ κατά FAB 24

- Ανθεκτική αναιμία (Refractory anemia - RA) Αποτελεί το 30% των ΜΔΣ. Κύριο εργαστηριακό εύρημα είναι η αναιμία, η οποία μπορεί να είναι ορθοκυτταρική ή μακροκυτταρική και ο χαμηλός αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων. Η αναιμία μπορεί να συνοδεύεται από ήπια συνήθως ουδετεροπενία ή θρομβοπενία. Στο περιφερικό αίμα ο αριθμός των βλαστών είναι κάτω από 1%. Ο μυελός των οστών είναι συχνά υπερπλαστικός, οι δακτυλιοειδείς ερυθροβλάστες είναι κάτω από 15%, ενώ ο αριθμός των βλαστών δεν ξεπερνά το 5% του συνόλου των εμπύρηνων κυττάρων. - Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (Refractory anemia with ringed sideroblasts - RARS) Ποσοστό 15-20% των ΜΔΣ υπάγονται σ αυτή την κατηγορία, η οποία περιγράφεται επίσης και ως ιδιοπαθής επίκτητη σιδηροβλαστική αναιμία. Τυπικό εύρημα στο περιφερικό αίμα αποτελεί η εικόνα δίμορφου ερυθροκυτταρικού πληθυσμού αποτελούμενου από φυσιολογικά ή μακροκυτταρικά ερυθροκύτταρα και υπόχρωμα τα οποία προέρχονται από τον παθολογικό κλώνο. Ο αριθμός των βλαστών δεν υπερβαίνει το 1% και των μονοκυττάρων το 1Χ10 9 /l. Οι τιμές του σιδήρου και της φεριτίνης στον ορό συχνά είναι αυξημένες. Στο μυελό των οστών χαρακτηριστικό εύρημα είναι η ύπαρξη δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών που ξεπερνά το 15% και μπορεί να φτάσει ως και το 60-70% του συνόλου των ερυθροβλαστών. - Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών (Refractory anemia with excess of blasts RAEB) Στον τύπο αυτό του ΜΔΣ, ο μυελός των οστών είναι κατά κανόνα υπερκυτταροβριθής με εκσεσημασμένες αλλοιώσεις συνήθως και των τριών κυτταρικών σειρών. Ο αριθμός των βλαστών στο μυελό κυμαίνεται από 5-20% ενώ στο περιφερικό αίμα υπάρχει άλλοτε άλλου βαθμού παγκυτταροπενία με δυσπλαστικές αλλοιώσεις και των τριών σειρών και ο αριθμός των βλαστών δεν υπερβαίνει το 5%. -Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών σε μεταμόρφωση (Refractory anemia with excess of blasts in transformation - RAEB-t) Ο τύπος αυτός αποτελεί μεταβατική μορφή μεταξύ ΜΔΣ και οξείας λευχαιμίας. Στο περιφερικό αίμα παρουσιάζονται αλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές του προηγούμενου τύπου. Το ποσοστό των βλαστών στην περιφέρεια και στο μυελό των οστών υπερβαίνει το 5 και 20% αντίστοιχα, ενώ αύξηση του ποσοστού αυτού πάνω από το 30% των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού σημαίνει μετατροπή του ΜΔΣ σε οξεία λευχαιμία. - Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (Chronic myelomonocytic leukemia - CMML) Σ αυτή τη μορφή χρόνιας λευχαιμίας, υπάγεται το 15% των ασθενών με ΜΔΣ. Εργαστηριακώς, το περιφερικό αίμα χαρακτηρίζεται από αναιμία και μονοκυττάρωση, με αριθμό μονοκυττάρων πάνω από 1000/μl. Βλαστικά κύτταρα μπορεί να απουσιάζουν, εάν όμως υπάρχουν δεν υπερβαίνουν το 5%. Στο μυελό των οστών προεξάρχει η αύξηση των προμονοκυττάρων και των μονοκυττάρων. Ο αριθμός των βλαστών και των προμυελοκυττάρων είναι αυξημένος, δεν ξεπερνά όμως το 20%. 5.2 Μειονεκτήματα της FAB ταξινόμησης Αν και η ταξινόμηση αυτή χρησιμοποιείται ευρύτατα για περισσότερο από 2 δεκαετίες και έχει αποδειχτεί πολύ χρήσιμη στη διάγνωση και στον καθορισμό της πρόγνωσης των ασθενών με ΜΔΣ, παρουσιάζει ορισμένα μειονεκτήματα και περιορισμούς. Έτσι ασθενείς που έχουν διαταραχές αιμοποίησης και βλάστες κάτω από 5% στο μυελό, με πολλαπλές κυτταροπενίες στο περιφερικό αίμα, δεν μπορούν να 25

ενταχθούν στην κατά FAB ταξινόμηση. Από την άλλη μεριά, στην ταξινόμηση αυτή περιλαμβάνονται όλες οι περιπτώσεις CMML, παρά το γεγονός ότι πολλές από αυτές εμφανίζουν χαρακτηριστικά περισσότερο μυελοϋπερπλαστικού παρά μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου 68. Επίσης η προγνωστική αξία του συστήματος βασίζεται κυρίως στο ποσοστό των βλαστών και όχι στην κυτταρογενετική ανάλυση, παρόλο που πλέον είναι αποδεκτό ότι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης για τα ΜΔΣ είναι η ύπαρξη χρωμοσωμικών ανωμαλιών 69. Επιπλέον, ενώ στην ταξινόμηση περιλαμβάνεται ο RAEB-t τύπος, που σύμφωνα με πολλούς αιματολόγους στερείται ιδιαίτερης κλινικής σημασίας γιατί δεν παρουσιάζει καμία διαφορά σε σχέση με την ΟΜΛ στην πρόγνωση και στην θεραπεία, δεν περιλαμβάνονται άλλοι σαφώς διακριτοί τύποι ΜΔΣ όπως είναι το παιδικό και το υποπλαστικό ΜΔΣ, το σύνδρομο 5q-, το ΜΔΣ μετά από θεραπεία (treatment-mds, t-mds) καθώς και άλλα δευτεροπαθή ΜΔΣ 70. Για όλους αυτούς τους λόγους η τροποποίηση της παραπάνω ταξινόμησης κρίθηκε απαραίτητη. 5.3 Ταξινόμηση των ΜΔΣ κατά την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Health Organization Classification of MDS) Το 1999, ομάδα εργασίας αποτελούμενη από έγκριτους αιματολόγους και παθολογοανατόμους, υπό την αιγίδα της Π.Ο.Υ, πρότεινε μια νέα ταξινόμηση των ΜΔΣ. Η νέα ταξινόμηση προέκυψε ύστερα από εκτεταμένη τροποποίηση της FAB ταξινόμησης και φιλοδοξούσε να δώσει λύση στα προβλήματα και τις ανεπάρκειες της προηγούμενης 71. Έτσι στην ταξινόμηση της WHO, (Πίνακας 6): 1. Δεν συμπεριλήφθηκαν οι περιπτώσεις των χρόνιων μυελομονοκυτταρικών λευχαιμιών. Οι περιπτώσεις αυτές συμπεριλήφθηκαν στη νέα κατηγορία των Μυελοδυσπλαστικών/Μυελοϋπερπλαστικών συνδρόμων, της νέας ταξινόμησης των χρόνιων μυελοϋπερπλαστικών νοσημάτων, μαζί με την άτυπη χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (αcml) και την νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (JMML). 2. Απαλείφθηκε ο RAEB-t τύπος, θεωρώντας ως οξεία λευχαιμία κάθε ΜΔΣ με ποσοστό βλαστών πάνω από 20 και όχι πάνω από 30%. 3. Ο τύπος RAEB διαχωρίστηκε σε δύο υπότυπους: στον RAEB I και RAEB II, ανάλογα με το ποσοστό των βλαστών στον μυελό. Στον τύπο I, το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 5 έως 10%, ενώ στον τύπο II από 11 έως 20%. Η διαίρεση αυτή προέκυψε ως επακόλουθο της παρατήρησης ότι ο αριθμός των βλαστών στον μυελό των οστών αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες στα ΜΔΣ. 4. Προστέθηκαν οι ομάδες: Ανθεκτική κυτταροπενία με πολυγραμμική δυσπλασία (Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia - RCMD) και Ανθεκτική κυτταροπενία με πολυγραμμική δυσπλασία και δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia and Ringed Sideroblasts - RCMD-RS). Η ανάγκη αυτή προέκυψε από το γεγονός, το οποίο είχε παραβλεφτεί στην FAB ταξινόμηση, ότι ασθενείς με πολυγραμμική δυσπλασία είχαν χειρότερη πρόγνωση από ότι ασθενείς με δυσπλασία αποκλειστικά της ερυθράς σειράς. Η διάγνωση της RCMD τίθεται όταν υπάρχουν: πολυγραμμική δυσπλασία, δηλαδή δυ- 26

σπλασία σε ποσοστό >10% σε δύο ή περισσότερες μυελικές σειρές, βλάστες μυελού <5%, απουσία ραβδίων Auer και μονοκυττάρωσης. 5. Συμπεριλήφθηκαν νέες μορφές ΜΔΣ όπως π.χ. είναι το σύνδρομο 5q- και προστέθηκε η ομάδα των αταξινόμητων ΜΔΣ (unclassifiable MDS/u-MDS). Μ όλα τα παραπάνω, η κατά WHO ταξινόμηση, περιορίζει τις περιπτώσεις των αταξινόμητων ΜΔΣ, εξασφαλίζει μεγαλύτερη ομογένεια μεταξύ των διάφορων τύπων του συνδρόμου και καθορίζει ακριβέστερα και περισσότερο ομοιόμορφα προγνωστικά κριτήρια. Παρόλα αυτά όμως η ταξινόμηση αυτή δεν έχει τουλάχιστον ακόμη καθολική αποδοχή 72. Τύπος ΜΔΣ Περιφερικό αίμα Μυελός 1a. RA Βλάστες <1%, μονοκύτταρα < 1000/μl Βλάστες <5%, δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες <15% 1b. RCMD 1a και διγραμμική κυτταροπενία ή 1a και διγραμμική ή τριγραμμική παγκυτταροπενία δυσπλασία (>10%) 2a. RARS Βλάστες <1%, μονοκύτταρα <1000/μl Βλάστες <5%, δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες >15% 2b. RCMD-RS 2a και διγραμμική κυτταροπενία ή 2a και διγραμμική ή τριγραμμική παγκυτταροπενία δυσπλασία (>10%) 3a. RAEB-I Βλάστες 1-5%, Βλάστες 5-10% μονοκύτταρα <1000/μl 3b. RAEB-II Βλάστες 6-20%, μονοκύτταρα <1000/μl Βλάστες 11-20% Myelodysplastic syndrome, unclassifiable Myelodysplastic syndrome associated with isolated del (5q) chromosome abnormality (5qsyndrome) Πίνακας 6. Ταξινόμηση των ΜΔΣ κατά WHO 71 6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ Τα ΜΔΣ προσβάλουν συνήθως άτομα άνω των 60 ετών. Στις μισές περίπου περιπτώσεις οι ασθενείς κατά την διάγνωση είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων και η νόσος διαγιγνώσκεται τυχαία. Εάν υπάρχουν συμπτώματα αυτά σχετίζονται με το βαθμό των διαταραχών των κυττάρων του περιφερικού αίματος. Έτσι τα κύρια συμπτώματα των ασθενών με ΜΔΣ είναι η αδυναμία και η καταβολή λόγω της αναιμίας, οι λοιμώξεις λόγω όχι μόνο της ουδετεροπενίας αλλά και της λειτουργικής τους μειονεξίας και οι αιμορραγικές εκδηλώσεις, συνήθως από το δέρμα και τους βλεννογόνους, λόγω της θρομβοπενίας και των λειτουργικών διαταραχών των αιμοπεταλίων. Σπληνομεγαλία παρατηρείται στο 10-20% του συνόλου των ασθενών, ενώ στην χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία διόγκωση του σπλήνα παρατηρείται σε ποσοστό μέχρι και 50%. Στις περιπτώσεις αυτές ο σπλήνας μπορεί να λάβει μεγάλες διαστάσεις και να οδηγήσει στην ανάγκη σπληνεκτομής. Ηπατομεγαλία παρατηρείται στο 5% περίπου των ασθενών, ενώ διόγκωση των λεμφαδένων πολύ πιο σπάνια 73. Η τελική εξέλιξη των ΜΔΣ είναι μοιραία. Οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν από τις συνέπειες της μυελικής ανεπάρκειας που οδηγεί σε σοβαρές λοιμώξεις ή βαριές αιμορραγίες. Στους υπόλοιπους ασθενείς ο θάνατος επέρχεται λόγω εξέλιξης της νόσου σε οξεία λευχαιμία. Τα ποσοστά εξέλιξης σε λευχαιμία, ποικίλουν ανάλογα με την 27

κατηγορία των ΜΔΣ, από 15% για τα χαμηλού κινδύνου έως 70% για τα υψηλού κινδύνου. Στις κατηγορίες RA και RARS όπου τα ποσοστά μετάπτωσης σε ΟΛ είναι μικρά, οι ασθενείς είναι δυνατόν να καταλήξουν από τις συνέπειες της αιμοσιδήρωσης 74. 7. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 7.1 Μορφολογικές διαταραχές των κυττάρων στο περιφερικό αίμα Οι διαταραχές της μορφολογίας των κυττάρων του περιφερικού αίματος μπορεί να αφορούν και τις τρεις κυτταρικές σειρές. Ερυθρά σειρά: Στο 85% των ΜΔΣ κατά την διάγνωση, ανευρίσκεται αναιμία. Συνήθως πρόκειται για ορθόχρωμη ορθοκυτταρική ή μακροκυτταρική αναιμία, με μορφολογικές ανωμαλίες των ερυθρών αιμοσφαιρίων που καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών 75. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν μόνο ήπια ανισοκυττάρωση ενώ οι περισσότεροι παρουσιάζουν άλλοτε άλλου βαθμού ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη, δακρυοκυττάρωση ή σφαιροκυττάρωση. Ενίοτε μπορεί να παρατηρηθεί και δίμορφος ερυθροκυτταρικός πληθυσμός με ποικίλη αναλογία μικροκυττάρων και μακροκυττάρων στο περιφερικό αίμα, ενώ σπανιότερα μπορεί να παρατηρηθούν και εμπύρηνα ερυθρά αιμοσφαίρια στην κυκλοφορία. Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων συνήθως είναι χαμηλός για τον βαθμό της αναιμίας 76. Κοκκιώδης σειρά: Τα λευκά αιμοσφαίρια στους ασθενείς με ΜΔΣ, μπορεί να είναι ελαττωμένα, φυσιολογικά ή αυξημένα. Λευκοπενία παρατηρείται περίπου στο 50% των ασθενών. Πολύ συχνά υπάρχουν δυσπλαστικά χαρακτηριστικά, κυρίως των ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων, τα οποία μπορεί να αφορούν τόσο την κοκκίωσή τους με την μορφή της υποκοκκίωσης ή της αποκκοκίωσης, όσο και τον πυρήνα τους με την μορφή της υπερκατάτμησης ή της χαρακτηριστικής υποκατάτμησής του 77. Στην τελευταία περίπτωση ο πυρήνας αποτελείται από έναν ή δύο λοβούς με πολύ πυκνή χρωματίνη (επίκτητη Pelger-Huet ανωμαλία). Επίσης, αν και σπανιότερα είναι δυνατό να παρατηρηθούν και ουδετερόφιλα με δακτυλιοειδή πυρήνα. Ανάλογα με τον τύπο του ΜΔΣ, μπορεί να υπάρχουν στην κυκλοφορία σε άλλοτε άλλο αριθμό και βλαστικά κύτταρα, με ή χωρίς ραβδία Auer 78. Ο αριθμός των μονοκυττάρων, σε πολλές περιπτώσεις ΜΔΣ είναι ελαττωμένος, ενώ σημαντικά αυξημένος είναι στις CMML, όπου μπορεί να ανευρεθούν και άωρες μορφές τους στο περιφερικό αίμα. Τα μονοκύτταρα μπορεί να παρουσιάζουν πρωτοπλασματικές ανωμαλίες, όπως έντονη βασεοφιλία ή ανώμαλα σχήματα του πυρήνα 79. Τα λεμφοκύτταρα συχνά είναι ελαττωμένα σε αριθμό, κυρίως λόγω της μείωσης των βοηθητικών CD4 Τ-κυττάρων. Η σημαντική μείωση του αριθμού τους μπορεί σε ορισμένους αρρώστους να οδηγήσει σε ανοσολογική ανεπάρκεια με επακόλουθο αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις. Αιμοπετάλια: Ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο 25% των περιπτώσεων είναι ήπια ως μέτρια ελαττωμένος. Σε μικρότερο αριθμό ασθενών όμως μπορεί να είναι αυξημένος. Συχνά έχουν δυσπλαστικούς χαρακτήρες, όπως μεγάλο μέγεθος ή μειωμένη κοκκίωση (φαιά αιμοπετάλια) 80. 28