ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΟΜΕΡΑΣΗ ΣΕ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: KAΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΕΛΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ. ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 2578 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΟΜΕΡΑΣΗ ΣΕ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΥΓΕΝΙΑ ΒΕΡΡΟΥ ΙΑΤΡΟΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΑΛΟΥΤΣΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΓΑΡΥΠΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΩΤΟΥΛΑ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΑΛΟΥΤΣΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΓΑΡΥΠΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΩΤΟΥΛΑ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΦΑΝΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ-ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΟΦΙΑ ΒΑΚΑΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (νόμος 5343/32, αρθρ.202 και ν.1268/82, αρθρ. 8 50) 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 1.Ορισμός 9 2. Συχνότητα επιδημιολογία Περιγραφή κλινικο-εργαστηριακών ευρημάτων στα ΜΔΣ Διάγνωση Ταξινομήσεις και προγνωστικά συστήματα στα ΜΔΣ Κατά FAB ταξινόμηση Προγνωστικά συστήματα Το διεθνές προγνωστικό σύστημα IPSS Κατά WHO ταξινόμηση Καινοτομίες της κατά WHO ταξινόμησης Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες Παθογένεια Κυτταρογενετικές μελέτες Μοριακά και επιγενετικά συμβάντα Ο ρόλος της απόπτωσης Ο ρόλος της αγγειογένεσης Ο ρόλος της ανοσορρύθμισης Θεραπεία ΜΔΣ Yποστηρικτική αγωγή Αυξητικοί αιμοποιητικοί παράγοντες Ανοσοκατασταλτική θεραπεία Ανοσοτροποιητικοί παράγοντες Αναστολείς της φαρνεσυλτρανσφεράσης Αναστολείς της μεθυλτρανσφεράσης του DNA O ρόλος της εντατικής χημειοθεραπείας και της μεταμόσχευσης.34 ΤΕΛΟΜΕΡΗ-ΤΕΛΟΜΕΡΑΣΗ 1. Τα τελομερή και ο πιθανός τους ρόλος στα ΜΔΣ Το ένζυμο τελομεράση Ρύθμιση της δραστηριότητας της τελομεράσης Ο ρόλος της τελομεράσης στη διατήρηση της φυσιολογικής αιμοποίησης Ο ρόλος της τελομεράσης στην καρκινογένεση Ο πιθανός ρόλος της τελομεράσης στην παθογένεια των ΜΔΣ Η τελομεράση ως πιθανός στόχος της αντινεοπλασματικής θεραπείας

4 Ο ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ OCT4 1. O πιθανός ρόλος του μεταγραφικού παρόγοντα oct 4 στη βιολογία του μυελοδυσπλαστικού αρχέγονου κυττάρου.44 ΤΟ ΓΟΝΙΔΙΟ p73 1. Ο πιθανός ρόλος του γονιδίου p73 στη ρύθμιση της δράσης της τελομεράσης και στη βιολογία των ΜΔΣ 45 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ 1. Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης Αντίστροφης τρανσκριπτάσης- αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης Πραγματικού χρόνου αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης 50 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ 55 ΥΛΙΚΟ..57 ΜΕΘΟΔΟΙ 1. Λήψη μυελού Διαχωρισμός κυττάρων Εκχύλιση RNA.59 4.Ποσοτικός προσδιορισμός RNA Σύνθεση cdna Πρωτόκολλο real time PCR Mαθηματικά μοντέλα σχετικής ποσοτικοποίησης Στατιστική ανάλυση..65 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1. Χαρακτηριστικά ασθενών Κατανομή των ισομορφών τελομεράσης στους ασθενείς με ΜΔΣ και ΟΜΛ Ισομορφές τελομεράσης στους ασθενείς με κυτταρογενετικές βλάβες Μελέτη της έκφρασης τoυ συνολικού OCT4 και της ισομορφής OCT4A Μελέτη της έκφρασης τoy γονιδίου p73 στους ασθενείς με ΜΔΣ και ΟΜΛ Μελέτη της συσχέτισης της έκφρασης των ισομορφών τελομεράσης και των ΟCT, OCT4A και p ΣΥΖΗΤΗΣΗ 85 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 99 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 101 SUMMARY 103 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 105 4

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ) αποτελούν μία ετερογενή ομάδα κλωνικών διαταραχών του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου. Η κλινική ετερογένεια και η μη πλήρης γνώση της βιολογίας των ΜΔΣ δημιουργεί σημαντικά προβλήματα στην αντιμετώπισή τους. Παρά τη χρήση αυξητικών παραγόντων, ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και εντατικής χημειοθεραπείας τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά. Επίσης η μεγάλη ηλικία της πλειονότητας των ασθενών δεν επιτρέπει την εφαρμογή αλλογενούς μεταμόσχευσης που θα μπορούσε να οδηγήσει ακόμη και σε πλήρη ίαση. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας των ΜΔΣ αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών που θα οδηγήσουν σε παράταση της επιβίωσης των ασθενών. Η εκτροπή του αρχέγονου φυσιολογικού κυττάρου σε μια προλευχαιμική κατάσταση είναι μια πολυσταδιακή διαδικασία που απαιτεί συσσώρευση γενετικών βλαβών μέχρι να οδηγηθεί το κύτταρο σε λευχαιμικό φαινότυπο. Σε γενωμικό επίπεδο τα ΜΔΣ χαρακτηρίζονται από αστάθεια που οδηγεί σε απώλειες ή μεταθέσεις γονιδίων. Στο συγκεκριμένο σημείο εμπλέκεται η πιθανή συμμετοχή της τελομεράσης στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό των ΜΔΣ. Η τελομεράση είναι ένα ριβονουκλεϊκοπρωτεϊνικό ένζυμο που προσθέτει TTAGGG τμήματα στα τελομερή. Τελομερή ονομάζονται τα άκρα των ευκαρυωτικών χρωμοσωμάτων που αποτελούνται από επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες βάσεων πλούσιες σε θυμίνη και γουανίνη, οι οποίες δεν κωδικοποιούν γονίδια και βρίσκονται συνδεδεμένες με πρωτεΐνες. Η ύπαρξη των τελομερών προσδίδει γενωμική σταθερότητα στα κύτταρα και αποτρέπει τον κυτταρικό θάνατο. Η τελομεράση αποτελείται από δύο κύριες υπομονάδες, τη δομική RNA υπομονάδα (human Telomerase RNA Component-hTERC) και την καταλυτική υπομονάδα (human Telomerase Reverse Transcrpriptase-hTERT). Η υπομονάδα hterc λειτουργεί ως μήτρα για την προσθήκη των νουκλεοτιδίων στα τελομερή ενώ η υπομονάδα htert παρουσιάζει δράση ανάστροφης μεταγραφάσης. Το μειωμένο μήκος των τελομερών έχει συνδεθεί με τη γενωμική αστάθεια που χαρακτηρίζει τα ΜΔΣ ενώ τα αποτελέσματα των μελετών που ερευνούν τα επίπεδα έκφρασης του γονιδίου htert σε ασθενείς με ΜΔΣ είναι αντικρουόμενα. Πιθανότατα αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το mrna του συγκεκριμένου γονιδίου υφίσταται μετα-μεταγραφική μετατροπή από την οποία προκύπτουν διαφορετικές ισομορφές που έχουν και εντελώς διαφορετική δράση. 5

6 Το γεγονός αυτό μας ώθησε να πραγματοποιήσουμε μια μελέτη που θα ερευνούσε όχι μόνο την ποσοτική έκφραση του γονιδίου htert αλλά θα διευκρίνιζε και την παρουσία των διαφορετικών ισομορφών htert mrna. Παράλληλα αποφασίσαμε να μετρήσουμε και τα επίπεδα έκφρασης του γονιδίου p73, το οποίο θεωρείται ένας από τους ρυθμιστές της δράσης της τελομεράσης. Tο πιθανό μοντέλο δράσης κατά την εμβρυική περίοδο, σιγής στη συνέχεια και επανεμφάνισης δραστηριότητας κατά τη διαδικασία της καρκινογένεσης είναι πιθανό χαρακτηριστικό για την τελομεράση αλλά και για τον μεταγραφικό παράγοντα OCT4 και γι αυτό ενσωματώθηκε στην παρούσα μελέτη και η έρευνα των επιπέδων έκφρασης του OCT4 αναζητώντας πιθανές συσχετίσεις μεταξύ των δύο μορίων. Από τη θέση αυτή θέλω να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στα μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, Αν. Καθηγήτρια κ. Βασιλική Καλούτση, Καθηγήτρια Βασιλεία Γαρυπίδου και Επ. Καθηγήτρια Βασιλική Κωτούλα για την ανάθεση και επίβλεψη του θέματος αυτής της μελέτης. Την κύρια επιβλέπουσα της παρούσας μελέτης κ. Βασιλική Καλούτση, Αν. Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής, ευχαριστώ εκ βαθέων για την καθοδήγηση, την ουσιαστική βοήθεια και την πολύτιμη συμπαράσταση που μου προσέφερε κατά τη διάρκεια αυτής της προσπάθειας. Επίσης θα ήθελα να την ευχαριστήσω για την προσοχή που μου καλλιέργησε σε σχέση με τη σημασία της διαύγειας και της σαφήνειας του επιστημονικού λόγου κατά τη συγγραφή της παρούσας διατριβής. Ευχαριστώ θερμά την κ. Βασιλεία Γαρυπίδου, Καθηγήτρια Αιματολογίας, για την ενθάρρυνση που μου παρείχε κατά την ανάθεση αυτής της μελέτης κυρίως, όμως, για την αγάπη που μου ενέπνευσε για την Αιματολογία η επιστημονική της παρουσία ήδη από τα φοιτητικά μου χρόνια. Στην κ. Βασιλική Κωτούλα, Επ. Καθηγήτρια στην έδρα της Παθολογικής Ανατομικής, οφείλεται ουσιαστικά η πραγματοποίηση της παρούσας διατριβής καθώς χωρίς τις διεισδυτικές της γνώσεις στη Μοριακή Βιολογία, η παρούσα μελέτη δεν θα ήταν δυνατή. Όλο το πειραματικό μέρος της μελέτης εκπονήθηκε υπό τη συνεχή καθοδήγησή της και θέλω να της εκφράσω τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη για τον πολύτιμο χρόνο που κατανάλωσε για να με εισαγάγει σε πολύπλοκες τεχνικές αλλά και για να εφαρμοστούν οι μοριακοί μέθοδοι που απαιτούνταν. Η μακρά εμπειρία της και η επιστημονική της οξυδέρκεια έπαιξαν καταλυτικό και καθοριστικό ρόλο στο σχεδιασμό και στην εκπόνηση της παρούσας μελέτης. Ευχαριστώ επίσης και τα υπόλοιπα μέλη της επταμελούς επιτροπής, την Καθηγήτρια κ. Φ. Αθανασιάδου- Πιπεροπούλου, τον Καθηγητή κ. Ι. Κλωνιζάκη, τον Αν. Καθηγητή κ. Α. Παπαδόπουλο και την κ. Σοφία Βακαλοπούλου επίκουρη 6

7 καθηγήτρια Αιματολογίας για τις εποικοδομητικές υποδείξεις τους κατά τη συγγραφή της διατριβής. Ευχαριστώ ιδιαιτέρως τον κ. Κωνσταντίνο Ζέρβα, Διευθυντή της Αιματολογικής Κλινικής του Θεαγενείου Αντικαρκινικού Νοσοκομείου για την πνευματική καθοδήγηση που μου παρείχε κατά την εκπόνηση αυτής της μελέτης κυρίως, όμως, τον ευχαριστώ για το γεγονός ότι μου δίδαξε τη σημασία που έχουν η επιμονή, η υπομονή, ο σεβασμός και η σταθερότητα σε κάθε σημαντική προσπάθεια της ζωής. Ευχαριστώ την Λέκτορα της Αιματολογίας κ. Μαρία Παπαϊωάννου για την επιστημονική βοήθειά της κατά την έναρξη αυτής της μελέτης. Την κ. Κατωδρύτου Ειρήνη, επιμελήτρια Ε.Σ.Υ, ευχαριστώ για τις ουσιαστικές παρατηρήσεις της κατά τη συγγραφή της διατριβής και κυρίως για τη βοήθειά της στην εμπέδωση της επιστημονικής μεθοδολογίας. Την κ. Αναστασία Μπαντή συνοδοιπόρο μου κατά τη διάρκεια της ειδίκευσης στην Αιματολογία ευχαριστώ για τη βοήθεια στη συλλογή των δειγμάτων και για τη συμπαράστασή της όλα αυτά τα χρόνια. Ευχαριστώ την κ. Αιμιλία Δασκαλάκη, τεχνολόγο, για τη βοήθεια που μου παρείχε στον εργαστηριακό τομέα της μελέτης αυτής. Τέλος, ευχαριστώ την οικογένεια μου για τη διαρκή στήριξη και την πολύτιμη εμψύχωση που μου παρείχε σε κάθε δύσκολη στιγμή όχι μόνο κατά τη διάρκεια αυτής της προσπάθειας αλλά στη συνολική πορεία μου στην ιατρική. 7

8 8

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10 10

11 ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 1. ΟΡΙΣΜΟΣ Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ) αποτελούν μία ετερογενή ομάδα κλωνικών διαταραχών του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, που χαρακτηρίζονται από ανεπιτυχή αιμοποίηση με αποτέλεσμα την εμφάνιση κυτταροπενιών στο περιφερικό αίμα καθώς και από αυξημένο κίνδυνο μετάπτωσης σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ΟΜΛ). 1,2 Διακρίνονται σε πρωτοπαθή άγνωστης αιτιολογίας και δευτεροπαθή, τα οποία είναι αποτέλεσμα έκθεσης σε ακτινοβολία ή σε κυτταροτοξικά φάρμακα, κυρίως αλκυλιωτικούς παράγοντες αλλά και αναστολείς της τοποϊσομεράσης ΙΙ. 2.ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότητα των ΜΔΣ ανέρχεται περίπου στις 4 νέες περιπτώσεις ασθενών ανά άτομα ανά έτος. 3 Τα ΜΔΣ υπολογίζεται ότι έχουν τουλάχιστον διπλάσια συχνότητα από την ΟΜΛ και πρόσφατες μελέτες στις ΗΠΑ τοποθετούν την συχνότητα τους στις νέες περιπτώσεις ανά έτος 4, γεγονός που καθιστά τη συγκεκριμένη νόσο πιθανώς συχνότερη και από τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Τα MΔΣ εμφανίζονται κυρίως σε προχωρημένη ηλικία. Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι μεταξύ 60 και 75 ετών και μόνο 20% των ασθενών βρίσκονται σε ηλικία κάτω των 50 ετών κατά τη διάγνωση της νόσου 5 ενώ σε άτομα νεότερα από 14 ετών τα MΔΣ αποτελούν λιγότερο από το 5% των αιματολογικών νεοπλασματικών νοσημάτων 3. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας από 5,3 ανά μεταξύ 50 και 59 ετών σε 15/ από 60 έως 69 ετών, 49/ από 70 έως 79 ετών και 89/ από 80 ετών και άνω. 6 Εξαιτίας της επιμήκυνσης του μέσου όρου ζωής του πληθυσμού αναμένεται αύξηση της επίπτωσης των ΜΔΣ χωρίς όμως αυτό μέχρι στιγμής να έχει αποδειχθεί 3,7. Εκτός αυτού τα MΔΣ αποτελούν μια διάγνωση που απαιτεί σύνθετες εξετάσεις και αποκλεισμό άλλων νοσημάτων με αποτέλεσμα μέχρι πρόσφατα να υποδιαγιγνώσκονται. Παγκοσμίως δεν παρατηρούνται σημαντικές διακυμάνσεις στη συχνότητα των ΜΔΣ αλλά έχει παρατηρηθεί ότι στις ασιατικές χώρες η μέση ηλικία διάγνωσης είναι χαμηλότερη και επικρατούν άλλοι υπότυποι ΜΔΣ σε σχέση με την ευρωπαϊκή και αμερικανική ήπειρο. 4 Τα δύο φύλα προσβάλλονται εξ ίσου, με εξαίρεση το 5q- σύνδρομο, που προσβάλλει κυρίως γυναίκες. 11

12 3.ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΑ ΜΔΣ Τα συμπτώματα των ασθενών με ΜΔΣ μπορεί να οφείλονται στη βλάβη και των τριών αιμοποιητικών σειρών, με πιο συχνή τη βλάβη της ερυθράς σειράς, με αποτέλεσμα την πτώση του αιματοκρίτη. Περίπου 50% των ασθενών δεν έχουν συμπτώματα κατά την διάγνωση και η νόσος ανακαλύπτεται τυχαία κατά την εξέταση ρουτίνας του αίματος. Η αναιμία είναι το συχνότερο εύρημα και παρατηρείται στο 80% των ασθενών 8. Περίπου 39% των ασθενών εμφανίζουν μεμονωμένη αναιμία, 27% παρουσιάζουν εκτός από την αναιμία και ακόμη μία κυτταροπενία ενώ 15% των ασθενών παρουσιάζουν παγκυτταροπενία 9. Η λεμφαδενοπάθεια, η ηπατομεγαλία και η σπληνομεγαλία είναι ασυνήθεις. Εκτός από τα συμπτώματα της αναιμίας, όπως είναι η εύκολη κόπωση και η δύσπνοια προσπάθειας, περίπου ένα τρίτο των ασθενών αναφέρουν επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις λόγω της διαταραχής του ανοσολογικού μηχανισμού και του μειωμένου αριθμού των πολυμορφοπυρήνων λευκοκυττάρων. 10 Λοιμώξεις παρατηρούνται με συχνότητα ενός επεισοδίου ανά έτος και είναι σοβαρότερες όταν τα ουδετερόφιλα είναι κάτω από 1.000/μl. Οι πυογόνες λοιμώξεις είναι το πιο συχνό αίτιο θανάτου στα ΜΔΣ (64% των θανάτων) 11. Αιμορραγικά επεισόδια που οφείλονται στη θρομβοπενία και στη διαταραχή της πρωτοπαθούς αιμόστασης παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, αν και η αιμορραγία μπορεί να αποτελέσει το πρώτο σύμπτωμα σε ποσοστό μικρότερο του 10% των περιπτώσεων. Eπίσης η διάγνωση ενός ΜΔΣ μπορεί να συνοδεύεται από αυτοάνοσα φαινόμενα, όπως αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή λεμφοπενία. 12,13 Συχνά τα ΜΔΣ σχετίζονται με δερματικές αλλοιώσεις, ιδιαίτερα του τύπου της αυτοάνοσης αγγειίτιδας ή της οξείας ουδετεροφιλικής δερμάτωσης (σύνδρομο Sweet) 14. Η υποψία για την ύπαρξη ΜΔΣ τίθεται όταν παρατηρηθούν μορφολογικές διαταραχές των κυττάρων στο περιφερικό αίμα ή στο μυελό των οστών. Α) Δυσπλασία ερυθράς σειράς: ποιοτικές διαταραχές της ερυθράς σειράς τόσο στο μυελό, όσο και στο περιφερικό αίμα είναι συνήθεις στα ΜΔΣ. Στο μυελό παρατηρούνται νησίδες υπερπλασίας της ερυθράς σειράς με μεγαλοβλαστοειδείς αλλοιώσεις, που είναι αποτέλεσμα κλωνικής βλάβης του πολυδύναμου αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου. Οι μεγαλοβλαστοειδείς αλλοιώσεις και η ασυγχρονία πυρήνα-πρωτοπλάσματος είναι συχνά όμοιες με τις παρατηρούμενες στην τροφική μεγαλοβλαστική αναιμία. Η αυξημένη κυτταροβρίθεια είναι τοπογραφικά 12

13 ανομοιογενής. Οι ερυθροβλάστες μπορεί να είναι πολυπύρηνοι ή να έχουν πυρήνα τεμεχισμένο ή ανώμαλου σχήματος. Οι πυρηνικοί λοβοί είναι ενίοτε συνδεδεμένοι με λεπτές πυρηνικές γέφυρες. Η κυτταροπλασματική χρώση είναι συχνά κηλιδώδης και οι ανομοιόμορφα χρωματισμένες περιοχές παρουσιάζουν συχνά βασεόφιλο στίξη. Στο περιφερικό αίμα παρατηρούνται μακροκυτταρικά ερυθρά αιμοσφαίρια, βασεόφιλη στίξη, κατακερματισμένα ερυθρά εμπύρηνα ερυθρά ενώ σε 10% των ασθενών παρατηρείται ένας υποπληθυσμός ακανθοκυττάρων 15. Άλλες σποραδικές διαταραχές των ερυθρών χωρίς διαγνωστική σημασία περιλαμβάνουν την επανεμφάνιση της αιμοσφαιρίνης F, επίκτητη αιμοσφαιρίνη Η 16 και επίκτητη α ή β θαλασσαιμία. 17,18 Η χρώση του μυελού για κοκκία σιδήρου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την παρατήρηση δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών που εμπεριέχουν τουλάχιστον πέντε κοκκίων σιδήρου και καλύπτουν τουλάχιστον το ένα τρίτο της περιμέτρου του πυρήνα 19. Β)Δυσπλασία κοκκιώδους σειράς: Τα πολυμορφοπύρηνα του αίματος και του μυελού των οστών συχνά εμφανίζονται χωρίς ή με λίγα κοκκία. Στο μυελό τα προγονικά τους μυελοκύτταρα στερούνται των δευτερογενών κοκκίων ενώ τα προμυελοκύτταρα στερούνται συνήθως πρωτογενών κοκκίων. Μια άλλη ανωμαλία των πολυμορφοπυρήνων λευκοκυττάρων που θεωρείται προλευχαιμικό χαρακτηριστικό είναι η ψευδο-pelger-huet ανωμαλία, δηλαδή δίλοβος ή μονόλοβος πυρήνας και αυξημένη συμπύκνωση της χρωματίνης του. Ο συνδυασμός των ψευδο-pelger-huet με άκκοκα πολυμορφοπύρηνα είναι χαρακτηριστικό των ΜΔΣ και απαντά στο 90% των περιπτώσεων. 20,21 Aν και η παρουσία δυσπλασιών επηρεάζει την πρόγνωση των ασθενών 22, ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι οι δυσπλασίες δε αποτελούν αποκλειστικό χαρακτηριστικό του παθολογικού κλώνου αλλά είναι δυνατόν να ανιχνεύονται και σε μη κλωνικής προελεύσης κύτταρα. 23,24 Γ)Δυσπλασία μεγακαρυοκυτταρικής σειράς: Τα μεγακαρυοκύτταρα μερικές φορές είναι μειωμένα σε αριθμό και συχνά εμφανίζουν μορφολογικές ανωμαλίες. Μεγάλες μονοπύρηνες μορφές, μικρο-μεγακαρυοκύτταρα και μεγακαρυοκύτταρα με πολλούς χωριστούς πυρήνες. 25,26 Εκτός των παραπάνω και η υποκοκκίωση των μεγακαρυοκυττάρων αναγνωρίζεται ως δυσπλασία 27. Στο περιφερικό αίμα σύνηθες εύρημα αποτελεί η θρομβοπενία και σπάνια η θρομβοκυττάρωση. Έχουν παρατηρηθεί επίσης γιγάντια αιμοπετάλια και μικρο-μεγακαρυοκύτταρα ή θραύσματα μεγακαρυοκυττάρων. Δ) Βλάστες: Στα ΜΔΣ διακρίνουμε τρία είδη βλαστών: Α) οι βλάστες τύπου Ι που ποικίλουν από φυσιολογικούς μυελοβλάστες έως αδιαφοροποίητες και αταξινόμητες μορφές βλαστών. Η πυρηνική χρωματίνη είναι μη συμπυκνωμένη, τα 13

14 πυρήνια μεγάλα και δεν υπάρχουν κοκκία Β) Οι βλάστες τύπου ΙΙ έχουν ελάχιστα αζουρόφιλα κοκκία και αφθονότερο πρωτόπλασμα και Γ) Οι βλάστες τύπου ΙΙΙ αποτελούν κύτταρα με χαρακτήρες μυελοβλαστών, με μικρή αύξηση των κοκκίων ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση των ΜΔΣ προϋποθέτει τη μελέτη της μορφολογίας των κυττάρων του μυελού των οστών και του περιφερικού αίματος και συνίσταται στη συνύπαρξη μειζόνων και ελασσόνων κριτηρίων (πίνακας 1 ). Η διάγνωση βασίζεται στην ταυτόχρονη εύρεση σε έναν ασθενή και των δύο μειζόνων διαγνωστικών κριτηρίων και ενός τουλάχιστον από τα ελάσσονα 29. Όπως προκύπτει από τα διαγνωστικά κριτήρια εκτός από τη μορφολογική και η καρυοτυπική μελέτη των κυττάρων του μυελού των οστών αποτελεί βασικό τμήμα της διαγνωστικής προσέγγισης ενός ασθενούς με πιθανό ΜΔΣ. Πίνακας 1. ΜΕΙΖΟΝΑ 1) Ύπαρξη σταθερής κυτταροπενίας: ΚΡΙΤΗΡΙΑ A)Hb <11g/dl ή B) ANC<1500μL ή Γ) Plts<100000/μL 2)Aποκλεισμός άλλων αιτιών πρωτοπαθών ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ κυτταροπενιών 1)Δυσπλασία τουλάχιστον στο 10% των κυττάρων μιας σειράς 2)5-19% βλάστες 3)Χρωμοσωμική ανωμαλία Η διενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεων όπως η κυτταρομετρία ροής ή η μελέτη της ανάπτυξης αποικιών αιμοποιητικών κυττάρων σε καλλιέργειες συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις που από τα παραπάνω κριτήρια δεν επιβεβαιώνεται η διάγνωση ΜΔΣ παρότι υπάρχει υψηλή κλινική υποψία. Η διενέργεια οστεομυελικής βιοψίας (ΟΜΒ) κρίνεται απαραίτητη κατά τη μελέτη ενός πιθανού ΜΔΣ καθώς παρέχει συχνά πληροφορίες που δεν προκύπτουν από την εξέταση του μυελικού επιχρίσματος. Η ΟΜΒ είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις περιπτώσεις που ο μυελός είναι μειωμένης ή φυσιολογικής κυτταροβρίθειας καθώς και στις περιπτώσεις ίνωσης που λαμβάνεται φτωχό και 14

15 κατά συνέπεια μη αντιπροσωπευτικό δείγμα μυελικού επιχρίσματος 30. Ταυτόχρονα η ΟΜΒ είναι το καλύτερο υλικό για την ποσοτική και ποιοτική μελέτη της ίνωσης και για τον υπολογισμό της απόπτωσης και της αγγειογένεσης 31. Στην ΟΜΒ είναι εύκολη η εντόπιση μεγακαρυοκυττάρων με δυσπλαστικούς χαρακτήρες ενώ οι δυσπλασίες της ερυθράς και της μυελικής σειράς, αν και παρατηρούνται και στην ΟΜΒ, είναι εμφανέστερες στο μυελικό επίχρισμα. 5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣEΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ TΩΝ ΜΔΣ Οι πρώτες περιγραφές των νοσημάτων αυτών έχουν αρχίσει πριν από 70 περίπου χρόνια. Το 1938 περιγράφηκαν ασθενείς με ανθεκτική αναιμία (refractory anemia,ra) και το 1949 και 1953 προτάθηκαν οι όροι «προλευχαιμική αναιμία» και «προλευχαιμία» για ασθενείς με ανθεκτικές κυτταροπενίες και υψηλή συχνότητα μετάπτωσης σε οξεία λευχαιμία. Ο όρος «έρπουσα οξεία λευχαιμία» προτάθηκε το 1963 ενώ άλλες ονομασίες προτάθηκαν αργότερα, όπως «χρονία ερυθραιμική μυέλωση», «αιματοποιητική δυσπλασία» ή «δυσμυελοποιητικό σύνδρομο». 5.1 ΚΑΤΑ FAB ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΜΔΣ Το 1982, η κατά FAB ( French-American-British) ταξινόμηση των ΜΔΣ αποτέλεσε σταθμό στη ιστορία των νοσημάτων αυτών, καθώς χρησιμοποιήθηκε ως σημείο αναφοράς (gold standard) των ερευνητών και των κλινικών μελετών σχετικά με τα MΔΣ τα επόμενα 20 χρόνια. 32 Η FAB ταξινόμηση, βασιζόμενη στην ύπαρξη δυσπλαστικών στοιχείων του περιφερικού αίματος και του μυελού σε τουλάχιστον 2 κυτταρικές σειρές (τα δυσπλαστικά στοιχεία αφορούν μορφολογία ερυθράς σειράς μεγαλοβλαστικού τύπου, ασυγχρονία ωρίμανσης πυρήναπρωτοπλάσματος στα προγονικά κύπαρα της ερυθράς και λευκής σειράς και δυσπλασία μεγακαρυοκυπάρων), στην παρουσία ή μη δακτυλιοειδών ερυθροβλαστών και ραβδίων Auer, στο ποσοστό βλαστών αίματος και μυελού καθώς και στον αριθμό των μονοκυπάρων του αίματος, καθόρισε 5 κατηγορίες ΜΔΣ: ανθεκτική αναιμία (refractory anemia, RA), ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (refractory anemia with ringed sideroblasts, RARS ), ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών (refractory anemia with excess blasts, RAEB ), ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών σε μετατροπή (refractory anemia with excess blasts in transformation, RAEB-Τ) και χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία(chronic myelomoνοcytic leukemia,cmml), όπως φαίνεται στον πίνακα 2. 15

16 Πίνακας 2. Ταξινόμηση ΜΔΣ κατά FAB ΤΥΠΟΣ ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΠΟΛΥΤΟΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΒΛ. ΣΤΟ ΔΑΚΤΥΛΙΟΕΙΔΕΙΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΡΑΒΔΙΩΝ ΒΛ. ΣΤΟ ΠΕΡ. ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΕΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΝ AUER ΣΤΟ ΜΥΕΛΟ ΑΙΜΑ ΣΤΟ ΠΕΡ. ΑΙΜΑ ΜΥΕΛΟ RA <1 <5 <15 - ΟΧΙ RARS <1 <5 >15 - ΟΧΙ RAEB > ΟΧΙ RAEB- T < ΝΑΙ Ή ΟΧΙ CMML <5 <20 - >1x10^9 / L ΟΧΙ. 5.2 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ Aρχικά σε πολλές μελέτες 33,34 αναγνωρίσθηκε η αξία της FAB ταξινόμησης στην καθημερινή κλινική πράξη, στη συνέχεια όμως φάνηκε να υστερεί αναφορικά με την πρόγνωση των επί μέρους κατηγοριών, δεδομένου ότι παρατηρήθηκε σημαντική ετερογένεια όσον αφορά στην επιβίωση και εξέλιξη προς λευχαιμία μεταξύ ασθενών που ανήκουν στην ίδια κατηγορία. Η FAB ταξινόμηση στηριζόμενη στο ποσοστό βλαστών αίματος και μυελού α) παραβλέπει άλλες σημαντικές βιολογικές παραμέτρους, όπως ο καρυότυπος, καθώς και ο αριθμός και η βαρύτητα των κυπαροπενιών και β) θέτει μεγάλο εύρος βλαστών μυελού για τους ασθενείς με διάγνωση RAEB (5-20%) και CMML (1-20%). Οι ελλείψεις αυτές οδήγησαν στη δημιουργία άλλων προγνωστικών συστημάτων με βάση μελέτες που εκπονήθηκαν μεταξύ 1982 και ,34,35,36,37, προκειμένου να καλυφθούν τα κενά της FAB ταξινόμησης. Τα πέντε πιο γνωστά προγνωστικά συστήματα, τα οποία στηρίζονται σε διάφορους προγνωστικούς παράγοντες, όπως το ποσοστό βλαστών μυελού, ο καρυότυπος μυελού, οι κυτταροπενίες, η ηλικία και τα επίπεδα LDH ορού, είναι τα συστήματα Lille, Spanish, Bournemouth, Goasguen και Duesseldorf. 5.3 ΤΟ ΔΙΕΘΝΕΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (IPSS) Το 1997 προτάθηκε από τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας για τη πρόγνωση των ΜΔΣ ( International MDS Risk Analysis Workshop) μια νέα ταξινόμηση, το Διεθνές 16

17 Προγνωστικό Σύστημα (International Prognostic Scoring System, IPSS) για πρωτοπαθή ΜΔΣ. 38 Το σύστημα αυτό, λόγω της σημαντικής προγνωστικής του αξίας έχει επικρατήσει όλων των προηγουμένων συστημάτων πρόγνωσης. Το σύστημα αυτό προήλθε μετά από μελέτη των μορφολογικών, κλινικών και κυτταρογενετικών δεδομένων μεγάλου αριθμού ασθενών, οι οποίοι είχαν συμπεριληφθεί στις προηγούμενες εργασίες μελέτης πρόγνωσης των ασθενών. Στο IPSS οι πιο σημαντικές ανεξάρτητες μεταβλητές για την πρόγνωση (εξέλιξη προς οξεία λευχαιμία και επιβίωση) αποτελούν το ποσοστό βλαστών του μυελού (<5%, 5-10%, 11-20% και 21-30%), ο αριθμός των κυπαροπενιών του περιφερικού αίματος (0-1, 2-3) και ο καρυότυπος ( καλός, ενδιάμεσος, κακός) (Πίνακας 2). Καλό καρυότυπο έχουν ασθενείς με φυσιολογικό καρυότυπο, del (5q), del (20q), και -Υ. Κακό καρυότυπο έχουν ασθενείς με πολλαπλές χρωμοσωμικές ανωμαλίες (> 3) ή ανωμαλίες του χρωμοσώματος 7, ενώ ενδιάμεσου τύπου καρυότυπο έχουν ασθενείς με άλλες κυπαρογενετικές ανωμαλίες. Με βάση τις τρείς αυτές μεταβλητές (πενίες, καρυότυπο, βλάστες μυελού), οι ασθενείς κατατάσσονται σε 4 διακεκριμένες ομάδες κινδύνου σε ό,τι αφορά την επιβίωση και την εξέλιξη σε οξεία λευχαιμία. Οι ομάδες κινδύνου είναι: χαμηλού κινδύνου ( Low ), ενδιαμέσου-1 (intermediate Int-1 ), ενδιαμέσου-2 (intermediate Int-2 ) και υψηλού κινδύνου ( High ) (Πίνακας 3). Πίνακας 3. Διεθνές Προγνωστικό Σύστημα (IPSS) για τα ΜΔΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ Βαθμός (score) ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΒΛΑΣΤΕΣ ΜΥΕΛΟΥ (%) < ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ (*) καλός ενδιάμεσος κακός ΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΕΣ (**) ΟΜΑΔΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Βαθμός (score) Χαμηλού κινδύνου 0 Ενδιαμέσου κινδύνου Ενδιαμέσου κινδύνου Υψηλού κινδύνου >2.5 (*) Καλός :φυσιολογικός, -Υ, del(5q), del(20q) (**) Κακός:σύνθετος ή ανωμαλίες του χρωμοσώματος 7 Με βάση αυτή την ταξινόμηση οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου έχουν διάμεση 17

18 επιβίωση 5.7 έτη, οι ενδιαμέσου έτη, οι ενδιαμέσου έτη και οι υψηλού κινδύνου 0.4 έτη. Επίσης ο χρόνος μετάπτωσης σε οξεία λευχαιμία για τις αντίστοιχες ομάδες είναι 9.4 έτη, 3.3 έτη, 1.1 έτη και 0.2 έτη. 5.4 ΚΑΤΑ WHO ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΜΔΣ Το 1999, μία ομάδα εργασίας αποτελούμενη από κλινικούς αιματολόγους και παθολογοανατόμους υπό την αιγίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας(WHO), πρότεινε μια αναθεωρημένη ταξινόμηση των αιματολογικών, νεοπλασματικών νοσημάτων, και ειδικότερα των ΜΔΣ 39. Η νέα ταξινόμηση ενσωμάτωσε πολλά από τα στοιχεία και τους ορισμούς της κατά FAB ταξινόμησης αλλά περιλαμβάνει και νέα δεδομένα με στόχο ακριβέστερο ορισμό και ευκολότερη κλινική συσχέτιση ορισμένων υποτύπων (πίνακας 4). 18

19 Πίνακας 4. Η κατά WHO ταξινόμηση ΤΥΠΟΣ Ανθεκτική αναιμία(ra) ΑΙΜΑ Αναιμία ΜΥΕΛΟΣ Δυσπλασία ερυθράς μόνο Βλάστες<5% Δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες<15% Δυσπλασία ερυθράς μόνο Ανθεκτική αναιμία με Βλάστες<5% δακτυλιοειδείς Αναιμία Δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (RARS) σιδηροβλάστες>15% Κυτταροπενίες (διγραμμική ή Δυσπλασία (>10%) παγκυτταροπενία) Ανθεκτική κυτταροπενία με <1Χ 10 9 /L μονοκύτταρα Διγραμμική ή τριγραμμική πολυγραμμική δυσπλασία Βλάστες<5% (RCMD) Δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες<15% Κυτταροπενίες (διγραμμική ή Ανθεκτική κυτταροπενία με Δυσπλασία (>10%) παγκυτταροπενία) πολυγραμμική δυσπλασία <1Χ 10 9 /L μονοκύτταρα Διγραμμική ή τριγραμμική και δακτυλιοειδείς Βλάστες<5% σιδηροβλάστες (RCMD- Δακτυλιοειδείς RS ) σιδηροβλάστες>15% Aνθεκτική αναιμία με Κυτταροπενίες περίσσεια βλαστών 1 (RAEB-1) Aνθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών 2 (RAEB-2) Aταξινόμητο ΜΔΣ Δυσπλασία μονογραμμική ή πολυγραμμική Βλάστες <5% Βλάστες 5-9% <1Χ 10 9 /L μονοκύτταρα Κυτταροπενίες Δυσπλασία μονογραμμική ή πολυγραμμική Βλάστες 5%-19% Βλάστες 10-19% Ραβδία Αuer+/- <1Χ 10 9 /L μονοκύτταρα Κυτταροπενίες Δυσπλασία μονογραμμική Βλάστες όχι Βλάστες <5% Ραβδία Αuer όχι Όχι ραβδία Αuer ΜΔΣ με del(5q) Aναιμία Όχι ραβδία Αuer Βλάστες<5% Βλάστες <5% Αιμοπετάλια φυσ. ή αυξημ. Μεγακαρυοκύτταρα με ελαττωμένη λόβωση 19

20 5.5 ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΕΣ ΤΗΣ WHO ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ α) Το ποσοστό των βλαστών για τη διάγνωση της οξείας μυελοβλαστικής λευχαιμίας κατέρχεται από το 30% στο 20%. β) Αποτέλεσμα του ανωτέρω ορισμού είναι η κατάργηση της κατά FAB υποομάδας RAEB-T από τη WHO ταξινόμηση. Στα συμπεράσματα αυτά κατέληξαν οι συγγραφείς της WHO ταξινόμησης ύστερα από αρκετές μελέτες που έχουν δείξει ότι ασθενείς με διάγνωση RAEB- Τ καθώς και ασθενείς με ΟΜΛ και δυσπλαστικά στοιχεία μυελού των οστών έχουν παρόμοια βιολογική και κλινική συμπεριφορά. Τα κύτταρα της μυελικής σειράς των δύο αυτών ομάδων παρουσιάζουν ταυτόσημη ικανότητα πολλαπλασιασμού και παρόμοιο ρυθμό απόπτωσης, ο οποίος διαφέρει σημαντικά από αυτούς των υπολοίπων υποομάδων RΑ, RARS και RAEB. 40 Επίσης παρουσιάζουν συνήθως κοινές κυτταρογενετικές ανωμαλίες κακής πρόγνωσης, υψηλή έκφραση γλυκοπρωτεϊνών πολλαπλής φαρμακευτικής αντίστασης καθώς και πτωχή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία. Επιπλέον, ασθενείς με RAEB-T και ΟΜΛ, που έχουν τα ίδια κλινικά χαρακτηριστικά (αριθμό λευκών, κυτταρογενετικές ανωμαλίες), εάν λάβουν την ίδια χημειοθεραπεία, θα έχουν την ίδια επιβίωση 41. Η κακή πρόγνωση της ομάδας RΑΕΒ-Τ έγινε εμφανής και στην μελέτη του International MDS Risk Analysis Workshop. Συγκεκριμένα, 25% των ασθενών με ποσοστό βλαστών 20-30%, μετέπεσαν σε ΟΜΛ σε διάστημα 2-3 μηνών, 50% σε 3 μήνες και περισσότεροι από 60% των ασθενών σε 1 χρόνο. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών με RAEB- Τ ήταν μικρότερος του έτους, επομένως ασθενείς με πολυγραμμική δυσπλασία και ποσοστό βλαστών 20-29% έχουν την ίδια νόσο με ασθενείς που πάσχουν από ΟΜΛ με πολυγραμμική δυσπλασία και ποσοστό βλαστών >30% 38. γ) Οι κατηγορίες RΑ και RARS περιλαμβάνουν ασθενείς με δυσπλασία αποκλειστικά και μόνον της ερυθράς σειρά. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η πρόγνωση των ασθενών με RΑ και RARS και μονογραμμική δυσπλασία (αποκλειστικά της ερυθράς σειράς) είναι πολύ καλύτερη των ασθενών με RΑ και RARS και πολυγραμμική δυσπλασία διότι στους ασθενείς με πολυγραμμική υπάρχουν επιπλοκές λόγω λευκοπενίας, θρομβοπενίας, συχνότερες κυτταρογενετικές ανωμαλίες, συχνότερη εξέλιξη προς ΟΜΛ και μικρότερη επιβίωση 42. δ) Εισάγεται μία νέα κατηγορία, η ανθεκτική κυτταροπενία με πολυγραμμική δυσπλασία (RCMD). Η διάγνωση της RCMD τίθεται, όταν υπάρχουν πολυγραμμική δυσπλασία (δηλ δυσπλασία σε ποσοστό :>10% σε δύο ή περισσότερες μυελικές 20

21 σειρές), βλάστες μυελού < 5%, έλλειψη ραβδίων Auer και μονοκυττάρωσης. Οι περιπτώσεις RCMD με ποσοστό σιδηροβλαστών >15%, χαρακτηρίζονται RCMD με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (RCMD-RS). Δεν είναι ακόμη γνωστό, εάν υπάρχουν διαφορές όσον αφορά την κλινική συμπεριφορά και βιολογία μεταξύ αυτών των δύο υποομάδων. ε) Η ομάδα RΑΕΒ διαιρείται σε δύο υποομάδες την RAEB-1 και RΑΕΒ-2, αναλόγως του αριθμού των βλαστών του περιφερικού αίματος και μυελού των οστών. Από τη μελέτη του International MDS Risk Analysis Workshop φάνηκε ότι ασθενείς με ποσοστό βλαστών μυελού >10% έχουν μικρότερη επιβίωση και συχνότερη μετάπτωση σε ΟΜΛ σε σύγκριση με εκείνους με ποσοστό βλαστών < 10% 38. Σύμφωνα με αυτά τα δεδομένα, η υποομάδα RAEB-1 περιλαμβάνει ασθενείς με ποσοστό βλαστών μυελού ή περιφερικού αίματος 5-9%, ενώ η RAEB-2 ασθενείς με ποσοστό βλαστών 10-19%. στ) Το 5q- σύνδρομο αποτελεί ξεχωριστή υποομάδα. Αν και εξάλειψη του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 5 είναι δυνατόν να παρατηρηθεί σε de dονο αλλά και σε δευτεροπαθείς ΟΜΛ και ΜΔΣ, το 5q- σύνδρομο χαρακτηρίζει de dονο ΜΔΣ με κυτταρογενετική ανωμαλία, που σχετίζεται με τα σημεία q31 και q33 του χρωμοσώματος 5. Έρευνα σ' αυτές τις περιοχές του χρωμοσώματος 5 έχει δείξει ότι τα γονίδια που επηρεάζονται στο 5q- σύνδρομο, είναι διαφορετικά από τα αντίστοιχα γονίδια σε άλλες υποομάδες ΜΔΣ και ΟΜΛ με del (5q) 43. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από ανθεκτική μακροκυτταρική αναιμία, φυσιολογικό ή αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων, αυξημένο αριθμό μεγακαρυοκυττάρων με ελαττωμένη λόβωση πυρήνος και ποσοστό βλαστών στο αίμα και στο μυελό των οστών <5%. Αποκλείεται η διάγνωση εάν υπάρχουν επιπρόσθετες κυπαρογενετικές ανωμαλίες ή το ποσοστό βλαστών μυελού είναι >5%. Οι ασθενείς με 5qσύνδρομο έχουν συνήθως μακρά επιβίωση. ζ) Η κατά FAB χρονία μυελομονοκυτταρική λευχαιμία(χμμλ) παύει να αποτελεί μέλος των ΜΔΣ και μεταφέρεται σε μιά ξεχωριστή ομάδα των μυελοδυσπλαστικών/μυελοϋπερπλαστικών νοσημάτων (MΔΣ/MΥΠ). Η τοποθέτηση της ΧΜΜΛ στην κατηγορία των MΔΣ/MΥΠ δικαιώνει μακρά αντιπαράθεση μεταξύ των ερευνητών, στο εάν η ΧΜΜΛ αποτελεί πρωτίστως μυελοϋπερπλαστικό ή μυελοδυσπλαστικό νόσημα ή και τα δύo 44. Στη κατηγορία των MΔΣ/MΥΠ ανήκουν νοσήματα που έχουν χαρακτηριστικά μυελοδυσπλαστικού και μυελοϋπερπλαστικού συνδρόμου και περιλαμβάνει 3 νοσήματα: τη χρονία μυελομονοκυτταρική λευχαιμία,την άτυπη χρονία μυελογενή λευχαιμία και την παιδική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία. Η κατά WHO ταξινόμηση δεν αλλάζει τα κριτήρια διάγνωσης της ΧΜΜΛ (μονοκυπάρωση περιφερικού αίματος> 1 χ 10 9 /L, απουσία χρωμοσώματος Ph+ ή 21

22 bcr/abl γονιδίου, <20% βλάστες στο αίμα ή στο μυελό και δυσπλασία σε μία ή περισσότερες κυπαρικές σειρές) αλλά την διαιρεί σε ΧΜΜΛ-1 (βλάστες στο αίμα <5% και στο μυελό <10%) και ΧΜΜΛ-2 (βλάστες στο αίμα 5-19%, ή στο μυελό 10-19%). η) Δημιουργείται μια νέα ομάδα,αυτή των αταξινόμητων ΜΔΣ (MDS unclassified, MDS-U).Σ' αυτήν περιλαμβάνονται περιπτώσεις με περιφερικές κυπαροπενίες και δυσπλασία μιας σειράς (της κοκκιώδους ή της μεγακαρυοκυτταρικής) και βλάστες μυελού <5%. 5.6 ΑΛΛΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟI ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Α) Ηλικία. Η επιβίωση δεν επηρεάζεται από την ηλικία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ( Int-2 και High-risk) όμως εξαρτάται από την ηλικία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου ( Low και Int-1). Συγκεκριμένα η επιβίωση είναι σημαντικά μικρότερη σε ασθενείς> 60 ετών χαμηλού κινδύνου. Β) Τα δευτεροπαθή ΜΔΣ μετά από έκθεση σε χημειοθεραπεία ή/και ακτινοβολία (therapy related MDS, t-mds) έχουν χειρότερη πρόγνωση και αυξημένη συχνότητα λευχαιμικής μετατροπής σε σχέση με τα πρωτοπαθή ΜΔΣ. Γ) Επίπεδα LDH. Τα επίπεδα LDH ορού έχουν συσχετισθεί με την επιβίωση. Η διάμεση επιβίωση ασθενών με πρωτοπαθή ΜΔΣ και φυσιολογικά επίπεδα LDΗ, ήταν 37 μήνες, σε σύγκριση με 11 μήνες για ασθενείς με αυξημένη LDH 35. Δ) sil-2r. Αυξημένα επίπεδα του διαλυτού υποδοχέως της ιντερλευκίνης-2 (sil-2r) έχουν σχετισθεί με δυσμενή κλινική έκβαση. 45 Ε) FLΤ3 και N-RAS γονιδία. Μεταλλάξεις των ογκογονιδίων της οικογενείας RAS έχουν συνδεθεί με την παθοφυσιολογία των ΜΔΣ αλλά με αμφιλεγόμενη προγνωστική αξία 46. Επίσης μεταλλάξεις των ογκογονιδίων FMS και C-MPL έχουν σχετισθεί με κακή πρόγνωση 47. Σε άλλη μελέτη παρατηρήθηκε ότι μεταλλάξεις του fms-like tyrosine kinase 3 (FLΤ3) ή N-RAS γονιδίων σχετίζεται με εξέλιξη προς οξεία λευχαιμία. 48 Μεταλλάξεις του ογκογονιδίου p53 αποτελούν κακό προγνωστικό παράγοντα ανεξάρτητα από τον καρυότυπο 49. ΣΤ) ΑLΙΡ και CD34. Σε μελέτη των Verburgh και συν 50 επιβεβαιώθηκε η προγνωστική αξία της παρουσίας ΑLIΡ και αυξημένου ποσοστού έκφρασης CD34 στην οστεομυελική βιοψία. Η παρουσία των δύο αυτών παραγόντων σε ασθενείς κατηγοριών χαμηλού, εδιαμέσου-1, και ενδιαμέσου -2 κινδύνου είναι ενδεικτικό κακής πρόγνωση (ψηλή θνητότητα και συχνότητα λευχαιμικής εκτροπής). 22

23 Ζ) MCV. Μεταξύ ασθενών με <5% βλάστες μεγαλύτερη επιβίωση έχουν εκείνοι που παρουσιάζουν μακροκυπάρωση (MCV3100fI) 51. Η) Γονιδιακή έκφραση. Μελλοντικά, η έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων στα CD34+ κύπαρα του μυελού ασθενών με ΜΔΣ κατά τη διάγνωση, με microarray anaiysis, θα μπορεί να δώσει περαιτέρω πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση 52. Θ) CD137, CD178. Τα δύο αυτά μόρια σχετίζονται με την ρύθμιση της απόπτωσης. Όπως είναι γνωστό, αυξημένος ρυθμός απόπτωσης οδηγεί στη μη αποδοτική αιμοποίηση, η οποία παρατηρείται σε ασθενείς με ΜΔΣ. Υψηλά επίπεδα CD 137 Iigand (scd137 Ι) και χαμηλά επίπεδα CD178 (Fas Iigand/APO-1 Iigand) ορού, σχετίζονται με γρήγορη εξέλιξη της νόσου και μπορεί να αποτελέσουν χρήσιμους προγνωστικούς δείκτες. 53 Ι) VEGF. Ο αυξητικός παράγοντας του ενδοθηλίου των αγγείων (VEGF) και οι υποδοχείς του (VEGFRs) αποτελούν μείζονες ρυθμιστές της αγγειογένεσης, η οποία παίζει καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη και μετάσταση συμπαγών όγκων και αιματολογικών κακοηθειών. Αυξημένα επίπεδα VEGFR2 στο πλάσμα ασθενών με ΜΔΣ κατά τη διάγνωση σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση( δυσκολία επίτευξης πλήρους ύφεσης) ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Κύρια χαρακτηριστικά των ΜΔΣ είναι η μονοκλωνική φύση τους και η μυελική ανεπάρκεια 55. Ο μονοκλωνικός χαρακτήρας των ΜΔΣ είναι υπεύθυνος για τον αυξημένο κίνδυνο μετατροπή τους σε ΟΜΛ. Η μυελική ανεπάρκεια, η οποία οφείλεται τόσο σε διαταραχή του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης όσο και σε μειωμένη επιβίωση των προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων, έχει σαν αποτέλεσμα την κυτταροπενία στο περιφερικό αίμα. Η κλωνικότητα των ΜΔΣ έχει αποδειχθεί με κυτταρογενετικές μελέτες καθώς και με μελέτες αδρανοποίησης του Χ χρωμοσώματος 56,57 και μωσαϊσμού του φυλοσύνδετου γονιδίου G6PD 58. Επίσης στην αναγνώριση της κλωνικότητας συνέβαλαν οι μοριακές μέθοδοι ανίχνευσης των μεταλλάξεων των ογκογονιδίων και των κατασταλτικών των όγκων γονιδίων H παθοφυσιολογία της μυελικής ανεπάρκειας ερευνήθηκε στα πλαίσια της μελέτης των διαταραχών της απόπτωσης των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων καθώς και της συμβολής του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος στις διαταραχές αυτές. Συνολικά, το παθοφυσιολογικό μοντέλο ανάπτυξης των ΜΔΣ βασίζεται στην εκτροπή του φυσιολογικού αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, το οποίο μέσω μιας πολυσταδιακής διαδικασίας που απαιτεί συσσώρευση διαφορετικών γενετικών βλαβών οδηγείται σε νεοπλασματικό φαινότυπο 62. Η θεώρηση αυτή βασίστηκε στο 23

24 πρότυπο του λευχαιμικού αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, το οποίο έχει μελετηθεί εκτενώς ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Η κυπαρογενετική μελέτη αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο πάνω στον οποίο στηρίχθηκε η μελέτη των ΜΔΣ και συνέβαλε στην εξαγωγή συμπερασμάτων για τη μοριακή παθογένεια τους. Περίπου 40-70% των ασθενών με πρωτοπαθές ΜΔΣ και σχεδόν 95% των δευτεροπαθών ΜΔΣ έχουν κλωνικές κυπαρογενετικές ανωμαλίες 67 με αποτέλεσμα η κυτταρογενετική μελέτη να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση ενός πρωτοπαθούς ΜΔΣ, στη διάκριση ενός δευτεροπαθούς ΜΔΣ και να συμμετέχει στην πρόγνωση ως προς την επιβίωση και την εξέλιξη σε οξεία λευχαιμία. Τα ελλείμματα των χρωμοσωμάτων αποτελούν τις χαρακτηριστικότερες των αλλοιώσεων του γενετικού υλικού που συναντώνται στα ΜΔΣ 68, ενώ οι μεταθέσεις είναι συνηθέστερες στις λευχαιμίες. Οι απώλειες αφορούν κυρίως διάμεσα τμήματα των χρωμοσωμάτων και όχι τμήματα που συνορεύουν με τα τελομερή.oι συχνότερες ελλείψεις απαντώνται στα μακρά σκέλη των χρωμοσωμάτων 5,7,11,13,20 και στα βραχέα σκέλη των χρωμοσωμάτων 12 και 17. Η απώλεια ολόκληρου του χρωμοσώματος μπορεί να αφορά στα χρωμοσώματα 5, 7 και Υ. Η απώλεια τμήματος ή ολόκληρου του χρωμοσώματος μπορεί να έχει ως επακόλουθο την αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων. Με βάση το υποθετικό αυτό μοντέλο, ένα αντίγραφο του γονιδίου χάνεται δια της απώλειας τμήματος του χρωμοσώματος και το άλλο αντίγραφο αδρανοποιείται δια σημειακής μετάλλαξης, ή απώλειας της έκφρασής του μέσω μεθυλιωτικής διαδικασίας. Τα ελλείμματα που απαντώνται πιο συχνά είναι 69 : Μονοσωμία 5/5q-: Οι ανωμαλίες αυτές απαντώνται περίπου στο 10%-20% των ασθενών. Σε ότι αφορά στην έλλειψη τμήματος του χρωμοσώματος, η συνηθέστερη περιοχή όπου συμβαίνει απώλεια γενετικού υλικού είναι αυτή μεταξύ των σημείων 5q13 έως 5q31 ή 5q Οι κυριότερες ελλείψεις που έχουν περιγραφεί είναι κατά σειρά συχνότητος οι εξής: del(5)(q13-q33), del(5)(q13-q31) και del(5)(q22-q33). Η μικρότερη έλλειψη που έχει περιγραφεί περιλαμβάνει μόνο τις μπάντες q31-q33 και βάσει αυτού θεωρείται ότι αυτή είναι η ελάχιστη απαραίτητη περιοχή (minimal commonly deleted region - CDR), η έλλειψή της οποίας προσδίδει την χαρακτηριστική ταυτότητα στα τυπικά ΜΔΣ με del(5q) και ιδιαίτερα στο σύνδρομο del(5q). Πολλά γονίδια που κωδικοποιούν αιμοποιητικούς αυξητικούς παράγοντες 24

25 καθώς και υποδοχείς αυτών εδρεύουν στις περιοχές αυτές του μακρού σκέλους όπως: IL-3, IL-4,ΙL-5, EGR-1,IRF-1. H ομόζυγη απώλεια μερικών από αυτά τα γονίδια πιθανόν να είναι καθοριστική για την παθογένεια του συνδρόμου 5q-. Ο κλασσικός φαινότυπος του συνδρόμου 5q- χαρακτηρίζεται από επικράτηση του γυναικείου φύλου, μακροκυτταρική αναιμία και υπολόβωση των μεγακαρυοκυττάρων στον μυελό. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν τον κλασσικό φαινότυπο της πάθησης είναι αυτοί που έχουν ως τελικό σημείο διάσπασης το 5q33. Μονοσωμία 7/7q-: Συνδέεται με κακή πρόγνωση λόγω μικρής επιβίωσης και συχνής εκτροπής σε οξεία λευχαιμία. Παρατηρείται σε ποσοστό 50-60% σε ασθενείς με δευτεροπαθή ΜΔΣ. Συνοδεύεται από τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά: επικράτηση ανδρικού φύλου, ηπατοσπληνομεγαλία, υψηλό αριθμό λευκών κι θρομβοπενία. Δεν έχουν ενοχοποιηθεί συγκεκριμένα γονίδια για το φαινότυπο της πάθησης όμως στο locus 7q22.1 εδρεύει ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο το PIK3CG. Η μονοσωμία7 εμφανίζεται και στα παιδιά με νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ) που συγκαταλέγεται στα ΜΔΣ της παιδικής ηλικίας και σχετίζεται μάλιστα με το γονίδιο της νευροινωμάτωσης τύπου 1 ( NF-1 ). Μονοσωμία20/20q -: 71 Η χρωμοσωμική απώλεια τμήματος του 20q συμβαίνει στα πρωτοπαθή ΜΔΣ σε μια συχνότητα της τάξης του 5%, με σχετικά καλή πρόγνωση αφού οι ασθενείς εμφανίζουν διάμεση επιβίωση 45 μήνες. Παρατηρούνται δυσπλαστικές διαταραχές τόσο στην ερυθρά όσο και στη μεγακαρυοκυτταρική σειρά. Πιθανολογείται ότι στο τμήμα που χάνεται εδρεύουν ογκοκατασταλτικά γονίδια. Λιγότερο συχνές ελλείψεις είναι οι ακόλουθες 69 : del (13q): Μεγάλο ενδιαφέρον προκαλεί η παρατήρηση ότι το γονίδιο που ενοχοποιείται στις περιπτώσεις αυτές βρίσκεται στην περιοχή13q14 και είναι το γονίδιο του ρετινοβλαστώματος( Retinoblastoma-RB) 72. del (17p):Εμφανίζεται συχνότερα στα δευτεροπαθή ΜΔΣ και ανιχνεύεται στο 7% ασθενών με προχωρημένο ΜΔΣ. Ανεξαρτήτως των σημείων διασπάσεις, το τελικό αποτέλεσμα είναι η απώλεια του γονιδίου p53. Οι περισσότεροι ασθενείς με αυτή την απώλεια χαρακτηρίζονται από ανθεκτικότητα στη χημειοθεραπεία και βραχεία επιβίωση. del ( 12p): στην περιοχή 12p13 εδράζεται το γονίδιο ETV6, το οποίο έχει δράση αρνητικού ρυθμιστή της μεταγραφής γονιδίων. Κατά συνέπεια ενδέχεται να δρα ως ογκοκατασταλτικό γονίδιο. Η έλλειψη 12p εντοπίζεται σε περιπτώσεις ΜΔΣ τύπου RAEB1 ή RAEB2. 25

26 Άλλες καρυοτυπικές ανωμαλίες που συναντώνται στα ΜΔΣ είναι 73 : Τρισωμία 8: απαντάται στο 10% των ΜΔΣ και συνοδεύεται από εξωμυελικές διηθήσεις που συχνά εντοπίζονται στο δέρμα. Η πρόγνωση των ασθενών με αυτή την ανωμαλία σε ό,τι αφορά την επιβίωση είναι ενδιάμεση 74. Απώλεια του Υ χρωμοσώματος: ανευρίσκεται σε 10% των ασθενών με ΜΔΣ αλλά και σε 7% των ηλικιωμένων ατόμων. Συνεπώς η απώλεια του Υ δεν μπορεί να στοιχειοθετήσει διάγνωση ΜΔΣ αλλά όταν και εφόσον τεκμηριωθεί μία τέτοια διάγνωση θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό στοιχείο 75. Ανωμαλίες του χρωμοσώματος 3: παρατηρούνται στο 3-5% των ΜΔΣ και χαρακτηρίζονται από δυσμενή πρόγνωση. Mετάθεση (6;9)(p23;q34): η μετάθεση αυτή είναι ένα κυτταρογενετικό εύρημα που βρίσκεται σε υποτύπους οξείας μυελογενούς λευχαιμίας αλλά και ΜΔΣ. Σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση. Μετάθεση (11;16)(q23;p13): η ανωμαλία αυτή είναι σπάνια και εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς που έχουν λάβει αναστολείς της τοποϊσομεράσης ΙΙ. Το υβριδικό γονίδιο(μll-cbp) που προκύπτει μπορεί να προκαλέσει ανθεκτικότητα στη χημειοθεραπεία. Σύνθετος καρυότυπος: Ορίζεται ως η παρουσία τουλάχιστον 3 χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ανευρίσκεται στο 10-20% των πρωτοπαθών και στο 50% των δευτεροπαθών MΔΣ 69 και συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο μετάπτωσης σε OMΛ και κακή πρόγνωση. 6.2 ΜΟΡΙΑΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ Στην πρωταρχική διεργασία της παθογένειας των ΜΔΣ τα μόρια που έχουν διευκρινισθεί ότι συμμετέχουν είναι πυρηνικές πρωτεΐνες και συγκεκριμένα μεταγραφικοί παράγοντες, που παίζουν σημαντικό ρόλο στην κυτταρική ανάπτυξη. Μεταξύ των γονιδίων που κωδικοποιούν πάραγοντες που ενοχοποιούνται για τα ΜΔΣ είναι τα ακόλουθα: ΑΜL1, ΕVl-1, C/EBPa, και MLL (Mixed Lineage Leukemia). 76 Συγκεκριμένα η μετάθεση t(3;21) έχει ως επακόλουθο τη δημιουργία του χιμαιρικού γονιδίου ΑΜL1-ΕVl-1. Το γονίδιο AML-1 φυσιολογικά ενώνεται με τον παράγοντα CBFβ και το μόριο που προκύπτει είναι ζωτικής σημασίας για την αιμοποίηση, αφού η έλλειψη του οδηγεί σε θάνατο του εμβρύου. To γονίδιο AML1 (ή αλλιώς Runx1) εμπλέκεται και στην παθογένεια των οξειών λευχαιμιών, που συνοδεύονται από τις μεταθέσεις t (8;21) και t (16;21) όπου σχηματίζει χιμαιρικό 26

27 γονίδιο με τα γονίδιο ΕΤΟ και MTG16 αντίστοιχα. Στα MΔΣ μπορεί το AML-1 να μη σχηματίζει χιμαιρικό γονίδιο αλλά να έχει υποστεί μεταλλάξεις με αποτέλεσμα να μην έχει υψηλή τάση σύνδεσης προς το CBFβ και να υπάρχει αναστολή της κυτταρικής διαφοροποίησης και αναποτελεσματική αιμοποίηση. 77 Το γονίδιο MLL κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη που αποτελεί τμήμα ενός πολυπρωτεϊνικού συμπλόκου με δράση μεθυλτρανσφεράσης έναντι των ιστονών. Η δημιουργία χιμαιρικών γονιδίων που προκύπτουν από μεταθέσεις που εμπλέκουν κυρίως την περιοχή 11q23 έχουν ως αποτέλεσμα ελαττωμένη δραστηριότητα του MLL και κατά συνέπεια και του συμπλόκου στο οποίο συμμετέχει, γεγονός που οδηγεί σε ελαττωμένη έκφραση γονιδίων που συμμετέχουν στη φυσιολογική αιμοποίηση. 76 Οι παραπάνω παράγοντες συμμετέχουν στην πρωταρχική παθογένεια των ΜΔΣ. Αντίθετα ο ρόλος των παραγόντων που θα αναφερθούν στη συνέχεια εντοπίζεται κυρίως στα όψιμα στάδια της νόσου. Σε σχέση με την ογκογένεση, ένας αξιοσημείωτος τρόπος μετάδοσης σήματος είναι αυτός του RAS, ο οποίος ενοχοποιείται σε αρκετές κακοήθειες. Οι RAS ογκοπρωτεΐνες βρίσκονται στο κέντρο ενός δικτύου ενδοκυττάριων μηνυμάτων που ενεργοποιεί μεταγραφικούς παράγοντες με αποτέλεσμα την έκφραση πρωτοογκογονιδίων 78. Με τον τρόπο αυτό επηρεάζουν τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και την επιβίωση του κυττάρου. Μετά από ισοπρενυλίωση στο κυτταρόπλασμα, οι πρωτεΐνες RAS μεταφέρονται στην κυτταρική μεμβράνη, όπου είναι έτοιμες να μετέχουν στην ενεργοποίηση ενός καταρράκτη μηνυμάτων προς τον πυρήνα του κυττάρου. Αφού συνδεθεί με την κυτταρική μεμβράνη, η πρωτεΐνη RAS εμφανίζει δύο μορφές: α) μία ενεργή, συνδεδεμένη με την τριφωσφορική δεοξυγουανοσίνη (GTP) και β) μία ανενεργή, συνδεδεμένη με τη διφωσφορική γουανοσίνη(gdp). Η ισορροπία μεταξύ των δύο μορφών επιτυγχάνεται με τη βοήθεια μεμβρανικών πρωτεϊνών. Μεταλλάξεις στην πρωτεΐνη RAS προκαλούν αναστολή της σύνδεσής της με τους αρνητικούς τροποποιητές της με αποτέλεσμα να βρίσκεται συνεχώς στην ενεργή κατάστασή της. Σημειακές μεταλλάξεις των RAS ογκοπρωτεϊνών εμφανίζονται σε ποσοστό 20-40% των ασθενών με ΜΔΣ. 79 Μεταλλάξεις έχουν παρατηρηθεί στο 5% των ασθενών με ΜΔΣ 80 και σε σχέση με το γονίδιο FLT3, το οποίο κωδικοποιεί έναν υποδοχέα τυροσινικής κινάσης με συμμετοχή στη ρύθμιση της διαφοροποίησης και του πολλαπλασιασμού των αιμοποιητικών κυττάρων. Μεταλλάξεις του FLT3 παρατηρούνται κυρίως στα προχωρημένου σταδίου ΜΔΣ, ενώ το γεγονός ότι οι μεταλλάξεις αυτές ανευρίσκονται σε ποσοστό 25-30% στις ΟΜΛ συνηγορεί στη συμμετοχή αυτών των μεταλλάξεων στη διαδικασία εξέλιξης ενός ΜΔΣ προς ΟΜΛ

28 Η ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου ενός φυσιολογικού κυττάρου οφείλεται σε ενεργοποίηση - απενεργοποίηση μιας σειράς συμπλεγμάτων κυκλινών και κυκλινοεξαρτωμένων -κινασών. Το γονίδιο p53 προάγει την παραγωγή του p21 το οποίο με τη σειρά του απενεργοποιεί συμπλέγματα κυκλινών και έτσι συμβάλλει σε μία καθήλωση του κυτταρικού κύκλου στην φάση G1. Μεταλλάξεις του γονιδίου p53 ανευρίσκονται σε ποσοστό 0-23% και σχετίζονται με εξέλιξη της νόσου και κακή πρόγνωση 82. Επίσης τα γονίδια p15iνκ4β και p16iνκ4β σχηματίζουν συμπλέγματα με τις κυκλίνες ή με τις κυκλινοξαρτώμενες κινάσες και συμβάλλουν στην καταστολή του κυτταρικού κύκλου. Σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΜΔΣ έχει παρατηρηθεί υπερμεθυλίωση των προαγωγών των παραπάνω γονιδίων, γεγονός που έχει ως συνέπεια τη σιγή τους Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΟΠΤΩΣΗΣ Η κατανόηση του κεντρικού ρόλου που έχει η αυξημένη απόπτωση στη παθοφυσιολογία των ΜΔΣ βασίστηκε σε πειράματα που διερευνούσαν την κυτταρική κινητικότητα με ραδιενεργά σεσημασμένα νουκλεοτίδια σε ΟΜΒ ασθενών με ΜΔΣ. 84 Η αυξημένη απόπτωση στα ΜΔΣ έχει διαπιστωθεί και μετά από εξέταση των ΟΜΒ με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο καθώς και με μεθόδους μελέτης του μυελού των οστών στηριγμένες στην κυτταρομετρία ροής 3. Η απόπτωση εξηγεί το παράδοξο φαινόμενο της συνύπαρξης περιφερικής κυτταροπενίας με ένα φυσιολογικής ή αυξημένης κυτταροβρίθειας μυελό των οστών που παρατηρείται στα ΜΔΣ 85. Η απόπτωση είναι αυξημένη κυρίως στα πρώιμα στάδια των ΜΔΣ ενώ ελαττώνεται κατά την εξέλιξη τους και κυρίως κατά τη μετάπτωσή του σε ΟΜΛ. 86,87 Παράλληλα κατά την πρόοδο ενός ΜΔΣ προς ΟΜΛ παρατηρείται ελάττωση του λόγου του προαποπτωτικού μορίου c-myc προς το αντιαποπτωτικό μόριο BCL2. 88 Οι μελέτες με κυτταρομετρία ροής δεν έχουν αποσαφηνίσει εάν η απόπτωση αφορά μόνο τα CD34+ προγονικά κύτταρα ή επεκτείνεται και σε πιο ώριμες μορφές 89. Επίσης το φαινόμενο δεν περιορίζεται στα κύτταρα του παθολογικού κλώνου αλλά επεκτείνεται και στα φυσιολογικά κύτταρα, γεγονός που καταδεικνύει ότι η απόπτωση δεν οφείλεται μόνο στα τροποποιημένα γενετικά χαρακτηριστικά του κλώνου αλλά και σε μηχανισμούς του μυελικού μικροπεριβάλλοντος. 3 Συγκεκριμένα αναφέρονται αυξημένα επίπεδα του παράγοντα νέκρωσης του όγκου(tumor necrosis factor-α, TNF-α) στον ορό και στο μυελό ασθενών με ΜΔΣ. Τα επίπεδα του ΤΝF-α σχετίζονται με την απόπτωση και ο ΤΝF-α μπορεί να προκαλέσει απόπτωση μέσω οξείδωσης του DNA και των πρωτεϊνών

29 Η πρωτεΐνη Fas (ή CD95) είναι μία 45Kd μεμβρανική πρωτείνη που προκαλεί απόπτωση όταν συνδεθεί με το φυσιολογικό της σύνδεσμο Fas Ligand (FasL). Οι κυτταροκίνες TNF-α και ΙFN-γ αυξάνουν τη δράση της. Η έκφραση της πρωτεΐνης Fas βρέθηκε αυξημένη σε ποικίλα κύτταρα του μυελού, όπως στα CD34+ προγονικά κύτταρα, στους ερυθροβλάστες και στα κύτταρα της μυελικής σειράς. Παρόλο που η πρωτεΐνη Fas είναι σημαντικός διεγέρτης της απόπτωσης, δεν βρέθηκε καμιά συσχέτιση μεταξύ αυτής και του ρυθμού απόπτωσης 91. Ο σύνδεσμος FasL εκφράζεται στους ίδιους πληθυσμούς με το Fas συμπεριλαμβανομένων και των CD68+ μακροφάγων. Η ενεργοποίηση του Fas προκαλεί εντός του κυττάρου διέγερση των κασπασών, 92 οι οποίες είναι υπεύθυνες για την πρωτεολυτική διάσπαση κατά την απόπτωση. Προσθήκη αναστολέων των κασπασών σε ημίρρευστες καλλιέργειες κυττάρων μυελού των οστών από ασθενείς με ΜΔΣ είχε σαν αποτέλεσμα σημαντική αύξηση του αριθμού των αποικιών της ερυθράς και της μυελικής σειράς. 6.4 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗΣ Η αγγειογένεση αποτελεί βασική βιολογική διαδικασία και διαταραχές στη φυσιολογία της σχετίζονται με την πρόγνωση των ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες. Aυξημένη παραγωγή διαφόρων αγγειογενετικών κυτταροκινών από μυελομονοκυτταρικές βαθμίδες και αυξημένη μικροοαγγειακή πυκνότητα έχουν παρατηρηθεί σε ΜΔΣ. Ο VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor- αυξητικός παράγων των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων) έχει αναδειχθεί σε βασικό αγγειογενετικό παράγοντα, ενώ και άλλα μόρια όπως η αγγειοτενίνη και ο ΤΝF-α παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της αγγειογένεσης 90. Τουλάχιστον δύο είδη υποδοχέων τύπου τυροσινικής κινάσης φωσφορυλιώνονται και συνεπώς ενεργοποιούνται, μετά από σύνδεση με τον VEGF. Oι υποδοχείς αυτοί βρίσκονται στην επιφάνεια των μυελοβλαστών και των μονοκυττάρων που προέρχονται από μυελοδυσπλαστικούς κλώνους. Ο VEGF έχει μιτογόνο επίδραση στους μυελοβλάστες ασθενών με πρωτοπαθή ΜΔΣ συμβάλλοντας σημαντικά στην αυτοανανέωσή τους Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΡΡΥΘΜΙΣΗΣ Πολύ συχνά oι ασθενείς με ΜΔΣ παρουσιάζουν ανοσολογικές διαταραχές, όπως υπερ- ή υπογαμμασφαιριναιμία σε ποσοστό 30-40% και 10-20% αντίστοιχα, αυτοαντισώματα, θετική άμεση Coombs, λειτουργικές και ποιοτικές διαταραχές των Τ-, Β- και ΝΚ λεμφοκυττάρων, ελαττωμένη απάντηση των Τ-λεμφοκυττάρων σε μιτογόνα, αναστροφή του λόγου CD4/CD8, ανεύρεση Τ κλωνικότητας με υψηλή 29