Κλινική σημασία και πρόληψη της μετάδοσης του κυτταρομεγαλοϊού από το μητρικό γάλα

Κλινική σημασία και πρόληψη της μετάδοσης του κυτταρομεγαλοϊού από το μητρικό γάλα Δρόσου-Αγακίδου Βασιλική, Πετρίδου Στέλλα Α Νεογνολογική Κλινική και Εντατική Νοσηλεία Νεογνών Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης Αλληλογραφία: Δρόσου-Αγακίδου Βασιλική, Γληνού 28, 54352 Θεσσαλονίκη Τηλέφωνο: 2310 992991, 892426, Φαξ: 2310 992787 E mail: agaki@med.auth.gr

Περίληψη Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) ανιχνεύεται συχνά στο μητρικό γάλα CMV-IgG οροθετικών μητέρων και μπορεί να μεταδοθεί στα νεογνά, ιδιαίτερα τα πρόωρα. Η CMV λοίμωξη από μητρικό γάλα στα τελειόμηνα νεογνά είναι ασυμπτωματική, ενώ στα πολύ πρόωρα νεογνά μπορεί να είναι συμπτωματική, αν και σπάνια είναι σοβαρή. Για το λόγο αυτό, τα τελευταία χρόνια γίνονται προσπάθειες αδρανοποίησης του CMV στο μητρικό γάλα (CMV-Free Breast Milk) με διάφορες μεθόδους, όπως κατάψυξη, παστερίωση και ταχεία θέρμανση, πριν χορηγηθεί στα πρόωρα νεογνά. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες συστάσεις για τον ιδανικό τρόπο επεξεργασίας του μητρικού γάλατος, με τον οποίο να εξουδετερώνεται ο ιός χωρίς να επηρεάζονται σημαντικά οι θρεπτικές και ανοσολογικές ιδιότητές του. Μέχρι να προκύψουν νεότερα δεδομένα, το μητρικό γάλα θεωρείται η ιδανική διατροφή των χαμηλού βάρους γέννησης προώρων, εφόσον λαμβάνονται συγκεκριμένα προληπτικά μέτρα. Λέξεις - κλειδιά: κυτταρομεγαλοϊός, μητρικό γάλα, προωρότητα.

Επιδημιολογία Παρά τις σημαντικότατες εξελίξεις στον τομέα της πρόληψης των λοιμωδών νοσημάτων, ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) εξακολουθεί να αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας και τη συχνότερη αιτία ενδομήτριας και περιγεννητικής λοίμωξης παγκοσμίως. Η περιγεννητική μετάδοση μπορεί να επέλθει κατά τον τοκετό από μολυσμένες κολπικές εκκρίσεις ή μετά από αυτόν από μετάγγιση αίματος ή με το μητρικό γάλα, το οποίο μάλιστα αποτελεί την κύρια πηγή επίκτητης λοίμωξης από CMV κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής. 1 Η παρουσία του CMV στο μητρικό γάλα περιγράφηκε για πρώτη φορά τη δεκαετία του 1970, όταν βρέφη CMV-IgG οροθετικών μητέρων τα οποία δεν είχαν ενδείξεις συγγενούς ή περιγεννητικής μετάδοσης του CMV εμφάνισαν στο τέλος του πρώτου μήνα της ζωής εργαστηριακά ευρήματα συμβατά με CMV λοίμωξη. Πρώτοι οι Hayes και συν., το 1972, ανίχνευσαν τον CMV στο γάλα CMV-IgG οροθετικών μητέρων, σε ποσοστό 27%. 2 Σήμερα, το ποσοστό των οροθετικών γυναικών που έχουν CMV θετικό μητρικό γάλα ποικίλει στις διάφορες μελέτες και κυμαίνεται από 32% έως 96%. 3,4 Η ευρεία διακύμανση οφείλεται στη διαφορετική ευαισθησία των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση του CMV. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος είναι αυτή της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), με την οποία το ποσοστό ανεύρεσης του CMV-DNA στο γάλα CMV οροθετικών μητέρων ανέρχεται έως και 97% (DNAlactia), ενώ το ποσοστό ανεύρεσης του ιού στο γάλα με καλλιέργεια είναι περίπου 17% (virolactia). 5 Δεν είναι γνωστή η αιτία επαναδραστηριοποίησης του CMV στο μητρικό γάλα CMV- IgG θετικών μητέρων, φαίνεται όμως ότι αυτή συμβαίνει τοπικά μόνο στο μαζικό αδένα και δε συνδυάζεται με επαναδραστηριοποίηση του ιού σε άλλα βιολογικά υγρά. 6,7 Θεωρείται πιθανό ότι στο μαζικό αδένα φιλοξενούνται κύτταρα όπου περιέχεται ο ιός σε λανθάνουσα κατάσταση και ενεργοποιείται κατά την περίοδο της γαλουχίας από ουσίες που παράγονται ή συσσωρεύονται στο γάλα. In vitro μελέτες έδειξαν ότι ο ελεύθερος κυττάρων ορός του γάλατος μπορεί να διεγείρει την έκφραση ενός ειδικού γονιδίου (HCMV IE1/2 enchancer/promoter-derived gene) στα μονοκύτταρα, το οποίο ενοχοποιείται για την έναρξη του πολλαπλασιασμού του CMV. Επιπλέον, άλλες μελέτες έδειξαν ότι ο ορός του γάλατος αυξάνει τον πολλαπλασιασμό του ανθρώπινου CMV (HCMV) σε ινοβλάστες εμβρυονικού πνεύμονα. 7

Οι Hamprecht και συν. μελέτησαν, με τη μέθοδο της real time PCR (DNA-CMV), το χρόνο πρωτοεμφάνισης του CMV στο μητρικό γάλα καθώς και τα επίπεδά του κατά τη διάρκεια της λοχείας. 3 Βρήκαν ότι o CMV δεν ανιχνεύεται στο μητρικό γάλα τις πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό, πιθανόν λόγω της αυξημένης περιεκτικότητας σε ανοσοσφαιρίνη ΙgA στο πρωτόγαλα, ενώ αρχίζει να ανιχνεύεται, συνήθως, 3-7 ημέρες μετά τον τοκετό. Το μέγιστο ιϊκό φορτίο εμφανίζεται στο μητρικό γάλα μεταξύ 4 ης και 8 ης εβδομάδας, ενώ μετά την 9 η εβδομάδα αρχίζει σταδιακά να ελαττώνεται. Ο ιός εξαφανίζεται από το μητρικό γάλα μέχρι τη 12η εβδομάδα μετά τον τοκετό, οπότε σταματάει και ο κίνδυνος μετάδοσής του. 3 Η συχνότητα μετάδοσης του CMV από το μητρικό γάλα σε πρόωρα νεογνά κυμαίνεται στις διάφορες μελέτες από 6% έως 59%. 3,5,6,8-10 Η ευρεία διακύμανση αποδίδεται σε διάφορους παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση στο νεογνό, όπως είναι η διάρκεια κύησης (ΔΚ), καθώς η συχνότητα μετάδοσης είναι αντιστρόφως ανάλογη της ΔΚ, το ιϊκό φορτίου στο γάλα της μητέρας και ο τρόπος επεξεργασίας του μητρικού γάλατος πριν χορηγηθεί στα πρόωρα (παστερίωση, κατάψυξη, ταχεία θέρμανση). 11-13 Επιπλέον, η συχνότητα ανίχνευσης του CMV επηρεάζεται από την εργαστηριακή μέθοδο που χρησιμοποιείται. Η ανίχνευση του DNA του ιού με τη μέθοδο PCR έχει υψηλότερη ευαισθησία από ότι η απομόνωση του ιού με καλλιέργεια, που απαιτεί υψηλότερα φορτία του ιού για να αποβεί θετική. 5,14,15 Κλινική σημασία της μετάδοσης του CMV από το μητρικό γάλα Παλαιότερα θεωρήθηκε η μετάδοση του CMV από το μητρικό γάλα ιού αποτελεί μια μορφή φυσικού εμβολιασμού, γιατί στα τελειόμηνα νεογνά είναι σχεδόν πάντα ασυμπτωματική. 11 Αυτό αποδίδεται στις ανοσολογικές ιδιότητες του μητρικού γάλατος, όπως είναι η παρουσία λακτοφερίνης, ιδιαίτερα στο πρωτόγαλα, ειδικών κατά του CMV κυτταροτοξικών Τ κυττάρων (CD8+), από τα οποία ένα μεγάλο ποσοστό είναι μνημονικά-δραστικά Τ κύτταρα (CD45RO+HLΑDR+). 3,11,14 Επιπλέον, στη CMV λοίμωξη από μητρικό γάλα το νεογνό έχει ήδη πάρει αντισώματα από τη CMV-IgG οροθετική μητέρα του, εφόσον βέβαια η ΔΚ είναι μεγαλύτερη των 28 εβδομάδων. 15 Αυτός, άλλωστε, είναι ο λόγος για τον οποίο συμπτωματική λοίμωξη μπορεί να εμφανίσουν κυρίως πρόωρα νεογνά, ενώ από τα τελειόμηνα νεογνά μόνο εκείνα που γεννήθηκαν από CMV-IgG οροαρνητικές μητέρες και τράφηκαν με CMV θετικό γάλα από τράπεζα γάλατος. 11,14 Αναφορικά με την αυξημένη ευαισθησία των προώρων στη CMV λοίμωξη από το μητρικό γάλα, εκτός από το γεγονός ότι τα

πρόωρα δεν προστατεύονται ικανοποιητικά από μητρικά αντισώματα, λόγω της ελαττωμένης διαπλακουντιακής μεταφοράς πριν από την 32 η, και ιδιαίτερα πριν από την 28 η, εβδομάδα της κύησης, επιπλέον παρουσιάζουν ανωριμότητα της κυτταρικής ανοσιακής απάντησης, που είναι πολύ σημαντική για την άμυνα κατά του CMV. 14 Συγκεκριμένα, τα πρόωρα παρουσιάζουν φτωχές υπερπλαστικές αντιδράσεις των Τ κυττάρων στα αντιγόνα, έχουν λιγότερα μνημονικά Τ κύτταρα (CD45RO+) καθώς και ελαττωμένη παραγωγή ιντερφερόνης-γ και άλλων κυτταροκινών σημαντικών για την άμυνα κατά του ιού. 14,16 Πολλές κλινικές μελέτες έχουν διερευνήσει τη συχνότητα μετάδοσης και τη βαρύτητα της CMV λοίμωξης από το μητρικό γάλα σε πρόωρα. Οι Hamprecht και συν. μελέτησαν 87 πρόωρα νεογνά με ΔΚ<32 εβδομάδες που γεννήθηκαν από IgG CMV θετικές μητέρες. 8 Από αυτά, 33 παρουσίασαν CMV λοίμωξη από μητρικό γάλα, η οποία ήταν συμπτωματική σε 16/33 (48%) νεογνά. Οι συχνότερες εκδηλώσεις ήταν η ουδετεροπενία (88%), η θρομβοπενία (25%) και η χολόσταση (31%). Βαριά λοίμωξη, με εικόνα σηψαιμίας, εκδηλώθηκε σε 4/16 (25%) νεογνά. 8 Σε πιο πρόσφατη μελέτη, η ίδια ομάδα ερευνητών μελέτησε τις κλινικές εκδηλώσεις και την έκβαση 40 νεογνών με CMV λοίμωξη από μητρικό γάλα και ισάριθμων μαρτύρων, δηλαδή νεογνών χωρίς CMV λοίμωξη. 4 Η πρώτη ομάδα νεογνών παρουσίασε σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό (p<0.01) ουδετεροπενία (82.5 %), θρομβοπενία ( 32.5%) και ήπια αύξηση της CRP ( 32.5%). 4 Η έκβαση των δύο ομάδων ήταν παρόμοια και δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση της CMV λοίμωξης με τη συχνότητα εμφάνισης βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας και αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας. 4 Παρόμοια ευρήματα αναφορικά με τις μακροχρόνιες επιπλοκές της προωρότητας ανέφεραν και άλλοι συγγραφείς. 5 Ωστόσο, άλλες μελέτες συνδέουν τη CMV λοίμωξη από το μητρικό γάλα στα πρόωρα με αυξημένη συχνότητα βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, 7 με εμφάνιση εντερίτιδας και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, 17 συνδρόμου που μοιάζει με αιματοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύττωση, 18 καθώς και με επιδείνωση προϋπάρχουσας ηπατικής διαταραχής. 19 Αναφορικά με τις όψιμες επιπλοκές που είναι συχνές στη συγγενή CMV λοίμωξη, όπως νευροαισθητηριακή κώφωση, ψυχοκινητική καθυστέρηση και διαταραχές από τα μάτια (χοριοαμφιβληστροειδίτιδας), αυτές δεν έχουν αναφερθεί στη CMV λοίμωξη από μητρικό γάλα. 5,15,20 Ωστόσο, επειδή ο αριθμός των νεογνών που

μελετήθηκε προς το παρόν είναι μικρός, κρίνεται απαραίτητη η διενέργεια περαιτέρω μελετών με μακροχρόνια παρακολούθηση. Θεραπεία - πρόληψη Το φάρμακο εκλογής για τον CMV είναι η γκανσικλοβίρη, που είναι ένα συνθετικό νουκλεοσιδικό παράγωγο, ισχυρός αναστολέας του πολλαπλασιασμού των ερπητοϊών. Το φάρμακο αυτό έχει απόλυτη ένδειξη για τελειόμηνα νεογνά με συγγενή CMV λοίμωξη που έχει προσβάλλει το ΚΝΣ (μικροκεφαλία, επασβεστώσεις, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, παθολογικά ευρήματα από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, διαταραχή ακοής). 11,21 Ωστόσο, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν να μη χορηγείται αντιϊκή θεραπεία με γκανσικλοβίρη στη CMV λοίμωξη από μητρικό γάλα, επειδή είναι συνήθως ασυμπτωματική ή έχει πολύ ήπια κλινική πορεία χωρίς μακροχρόνιες μόνιμες υπολειμματικές βλάβες, ενώ το φάρμακο είναι τοξικό. Συστήνεται η χορήγησή του μόνο σε πρόωρα με βαριές εκδηλώσεις παρόμοιες με εκείνες της σήψης. 3,11 Η γκανσικλοβίρη προκαλεί αιματολογικές διαταραχές, κυρίως ουδετεροπενία, στα 2/3 των παιδιών που υποβάλλονται σε θεραπεία με αυτήν, ώστε συστήνεται τακτικός έλεγχος των λευκών αιμοσφαιρίων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Επίσης, σε πειραματικά μοντέλα αναφέρθηκε τοξική δράση στις γονάδες, με πρόκληση αζωοσπερμίας στείρωσης, και αυξημένος κίνδυνος καρκινογένεσης. 21 Τέλος, δεν έχει ακόμα μελετηθεί η μακροπρόθεσμη ασφάλειά της μετά από τη χορήγησή της σε παιδιά. Τα δεδομένα για τη σχέση της CMV λοίμωξης του βρέφους με τη χορήγηση γ- σφαιρίνης είναι ελάχιστα. Ορισμένες μελέτες συσχετίζουν τη χορήγηση ενδοφλέβιας πολυδύναμης γ-σφαιρίνης στη μητέρα με χαμηλό ποσοστό μετάδοσης του ιού από το γάλα και ασυμπτωματική λοίμωξη στα πρόωρα. 22 Άλλοι συγγραφείς έδειξαν ότι η χορήγηση ειδικής ανοσοσφαιρίνης στα πρόωρα που υφίστανται πολλές μεταγγίσεις αίματος ελαττώνει τη συχνότητα της επίκτητης CMV λοίμωξης στα βρέφη CMV οροθετικών μητέρων, ενώ η χορήγησή της σε έγκυες με πρόσφατη πρωτοπαθή CMV λοίμωξη ελαττώνει τον κίνδυνο συγγενούς λοίμωξης του κυήματος. 23,24 Ωστόσο, ο ρόλος της ειδικής CMV ανοσοσφαιρίνης στη συχνότητα και βαρύτητα της CMV λοίμωξης από το μητρικό γάλα δεν έχει διερευνηθεί.

Αδρανοποίηση του CMV στο μητρικό γάλα - συστάσεις Τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα του μητρικού γάλατος για τη διατροφή του βρέφους οδήγησαν σε εκτεταμένη έρευνα με στόχο την αδρανοποίηση του CMV σε αυτό. Στόχος είναι να μπορεί το μητρικό γάλα να χορηγηθεί με ασφάλεια, ακόμη και στα πρόωρα νεογνά με ΔΚ μικρότερη των 32 εβδομάδων, διατηρώντας ταυτόχρονα τις θρεπτικές και ανοσολογικές ιδιότητές του. Οι μέθοδοι που μελετήθηκαν μέχρι σήμερα δεν έδωσαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα. 3,11,25 Με την παστερίωση του μητρικού γάλατος στους 62,5 0 C για 30 λεπτά καταστρέφεται πλήρως ο ιός, αλλά επηρεάζονται δυσμενώς άλλα συστατικά του, όπως είναι η IgA, IgM, η λακτοφερρίνη και διάφορα ένζυμα, όπως η λιπάση. Η παστερίωση με ταχεία θέρμανση στους 72 0 C ή 87 0 C για 5-15 δευτερόλεπτα αδρανοποιεί τον CMV με ελάχιστη επίδραση στις θρεπτικές και ανοσολογικές ιδιότητες του μητρικού γάλατος. Εναλλακτική μέθοδος εξουδετέρωσης του ιού στο μητρικό γάλα, με την οποία διατηρούνται οι θρεπτικές και ανοσολογικές ιδιότητές του, είναι η κατάψυξή του στους -20 0 C. Παλαιότερες μελέτες έδειξαν ότι η κατάψυξή του στους -20 0 C για τουλάχιστον 3 ημέρες ελαττώνει το ιικό φορτίο κατά τουλάχιστον 99%, ενώ μετά από 7 ημέρες στους -20 0 C εξουδετερώνεται πλήρως ο ιός. 11 Με βάση τις παρατηρήσεις αυτές, η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία εξέδωσε συστάσεις να καταψύχεται το ανθρώπινο γάλα πριν χορηγηθεί στα πρόωρα, εκτός αν έχει αποκλειστεί η μόλυνσή του με CMV. 26 Η προληπτική αξία της πρακτικής αυτής αμφισβητήθηκε, καθώς πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η λοιμογόνος δράση του ιού μπορεί να διατηρείται στο μητρικό γάλα ακόμη και μετά από δίμηνη παραμονή στους 20 ο C. 11,27 Η Αυστριακή Παιδιατρική Εταιρεία έδωσε ακόμη πιο αυστηρές συστάσεις, δηλαδή να παστεριώνεται κάθε οροθετικό γάλα πριν να δοθεί σε πρόωρα μικρότερα των 34 εβδομάδων. 11 Αυτό οδήγησε στη διατροφή των προώρων με γάλα χαμηλής θρεπτικής και ανοσολογικής αξίας. Άλλες στρατηγικές πρόληψης περιλαμβάνουν τον έλεγχο όλων των μητέρων για CMV-IgG αντισώματα και εφόσον αποδειχθούν οροθετικές ακολουθεί έλεγχος του γάλατος για CMV-DNA με PCR. 11,14 Οι πρακτικές αυτές είναι δύσκολο να εφαρμοστούν στην καθημερινή πράξη, ενώ η αναγκαιότητά τους έχει αμφισβητηθεί. Κατόπιν των παραπάνω, δεν είναι δυνατό προς το παρόν να δοθούν τεκμηριωμένες

συστάσεις για τη διατροφή του προώρου με μητρικό γάλα. Συνοπτικά τα υπάρχοντα δεδομένα υποστηρίζουν τις παρακάτω συστάσεις: 14 1) Στις μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) πρέπει να συνεχιστεί η χορήγηση μητρικού ή γενικά ανθρώπινου γάλατος. Θηλασμός ή χορήγηση μητρικού γάλατος συστήνεται για όλα τα τελειόμηνα υγιή νεογνά καθώς και για τα πρόωρα νεογνά CMV- οροαρνητικών μητέρων. 2) Για τα πρόωρα νεογνά CMV οροθετικών μητέρων, η τακτική που πρέπει να ακολουθηθεί δεν έχει καθοριστεί ακόμη, αλλά συστήνονται τα παρακάτω: Σε όλα τα πρόωρα που εισάγονται στις ΜΕΝΝ πρέπει να γίνεται ορολογικός έλεγχος του αίματος ομφαλίου λώρου και του αίματος της μητέρα για CMV. Όλα τα πρόωρα πρέπει να εκτιμώνται για κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις συγγενούς CMV λοίμωξης και αν υπάρχει υποψία να γίνεται πλήρης έλεγχος. Όλα τα νεογνά CMV- οροθετικών μητέρων να ελέγχονται για συγγενή CMV λοίμωξη με καλλιέργειες ή ανίχνευση CMV-DNA στα ούρα, εφόσον το νεογνό πρόκειται να σιτισθεί με μητρικό γάλα. Ο κίνδυνος εμφάνισης συμπτωματικής CMV λοίμωξης, έστω και αν είναι χαμηλός, πρέπει να συζητηθεί με τους γονείς, σε συνδυασμό με τα πλεονεκτήματα του μητρικού γάλατος για το νεογνό. Πριν από τη χορήγηση του μητρικού γάλατος στο νεογνό, πρέπει να εκτιμηθούν οι υπάρχουσες δυνατότητες επεξεργασίας του (παστερίωση, κατάψυξη), αλλά και ο κίνδυνος-ωφέλεια των διαφόρων μεθόδων Συμπερασματικά, οι περισσότερες CMV οροθετικές μητέρες αποβάλλουν τον ιό στο γάλα τους, ώστε η επίκτητη μετάδοση με τον τρόπο αυτό είναι συχνή. Ωστόσο, η CMV μετάδοση από μητρικό γάλα δεν προκαλεί συμπτωματική λοίμωξη σε φυσιολογικά τελειόμηνα νεογνά, ενώ σε πρόωρα μπορεί να προκαλέσει ήπιες εκδηλώσεις, χωρίς μακροχρόνια υπολείμματα. Η εμφάνιση βαριάς νόσου είναι σπάνια. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες συστάσεις για τον ιδανικό τρόπο επεξεργασίας του μητρικού γάλατος, με παστερίωση ή κατάψυξη, με τον οποίο να εξουδετερώνεται ο ιός χωρίς να αλλοιώνονται σημαντικά τα συστατικά του, ούτε έχει τεκμηριωθεί η αναγκαιότητα συστηματικού ελέγχου όλων των μητέρων για αντι- CMV αντισώματα και του γάλατος για CMV-DNA. Θεωρείται, λοιπόν, επιτακτική η ανάγκη διενέργειας καλά οργανωμένων μελετών ανάλυσης του κινδύνου-ωφέλειας

του μητρικού θηλασμού με επίκεντρο τη CMV λοίμωξη, και, μέχρι να υπάρξουν νεότερα δεδομένα, θεωρείται ότι το μητρικό γάλα είναι το πιο κατάλληλο για τη διατροφή των χαμηλού βάρους γέννησης προώρων, εφόσον ληφθούν ορισμένα προληπτικά μέτρα. 14,28 Βιβλιογραφία 1. Stango S, Cloud GA. Working with parents: the impact of day care and breast feeding on cytomegalovirus infection of th3 offspring. Proc Natl Acad Sci USA 1994, 91:2384-9. 2. Hayes K, Danks DM, Gibas H, Jack I. Cytomegalovirus in human milk. N Engl J Med 1972, 287:177 8. 3. Hamprecht K, Goelz R, Maschmann J. Breast milk and cytomegalovirus infection in preterm infants. Early Hum Dev 2005, 81:989-96. 4. Neuberger P, Hamprecht K, Vochem M, Maschmann J, Speer CP, Jahn G et al. Case-control study of symptoms and neonatal outcome of human milk transmitted cytomegalovirus infection in premature infants. J Pediatr 2006, 148:326-31. 5. Jim W-T, Shu C-H, Chiu N-C, Kao H-a, Hung H-Y, Chang J-H, et al. Transmission of cytomegalovirus from mothers to preterm infants by breast milk. Pediatr infect dis 2004, 23:848-51. 6. Vochem M, Hamprecht K, Jahn G, Speer CP. Transmission of cytomegalovirus to preterm infants through breast milk. Pediatr Infect Dis J 1998, 17:53 8. 7. Meier J, Lienicke U, Tschirch E, Kruger DH, Wauer RR, Prosch S. Human cytomegalovirus reactivation during lactation and mother-to-child transmission in preterm infants. J Clin Microbiol 2005, 43:1318-24. 8. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of cytomegalovirus transmission of mothers to preterm infants by breastfeeding. Lancet 2001, 357:513-8.

9. Miron D, Brosilow S, Felszer K, Reich D, Halle D, Wachtel D, et al. Incidence and clinical manifestations of breast milk acquired of cytomegalovirus infection in low birth weight infants. J Perinatol 2005, 25:299-303. 10. Doctor S, Friedman S, Dunn MS, Asztalos EV, Wylie L, Mazzulli T, et al. Cytomegalovirus transmission to extremely low-birth weight infants through breast milk. Acta Paediatr 2005, 94:53-8. 11. Schleiss MR. Acquisition of human cytomegalovirus infection in infants via breast milk: natural immunization or cause for concern? Rev Med Virol 2006, 16:73-82. 12. Maschmann J, Hamprecht K, Dietz K, Jahn G, Speer CP. Cytomegalovirus infection of extremely low birth weight infants via breast milk. Clin Infect Dis 2001, 33: 1998 2003. 13. Van Der Strate BWA, Harmsen MC, Schafer P, Swart PJ, The TH, Jahn G, et al. Viral load in breast milk correlates with transmission of human cytomegalovirus to preterm neonates but lactoferrin concentrations do not. Clin Diagn Lab Immunol 2001, 8:818-21. 14. Lawrence RM. Cytomegalovirus in human breast milk: Risk to the premature infant (Review). Breastfeeding Med 2006, 1:99-106. 15. Mussi-Pinhata MM, Pinto PC, Yamamoto AY, Berencsi K, desouza CB, Andrea M, et al. Placental transfer of naturally acquired maternal cytomegalovirus antibodies in term and preterm neonates. J Med Virol 2003, 69: 232-9. 16. Elbou Ould MA, Luton D, Yadini M, Pedron B, Aujard Y, Jacqz-Aigrain E, et al. Cellular immune response of fetuses to cytomegalovirus. Pediatr Res 2004, 55:280-6. 17. Cheong JLY, Cowan FM, Modi N. Gastrointestinal manifestations of postnatal cytomegalovirus infection in infants admitted to a neonatal intensive care unit over a five year period. Arch Dis Child: Fetal Neonatal Ed 2004, 89:F367-9. 18. Knorr B, Kessler U, Poschl J, Fickenscher H, Linderkamp O. A haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)-like picture following

breastmilk transmitted cytomegalovirus infection in a preterm infant. Scand J Infect Dis 2007, 39:173-6. 19. Omarsdottir S, Casper C, Zweygberg Wirgart B, Grillner L, Vanpee M. Transmission of cytomegalovirus to extremely preterm infants through breast milk. Acta Paediatr 2007, 96:492-4. 20. Vollmer B, Seibold-Weiger K, Salue C, Hamprecht K, Goelz R, Kraegeloh- Mann I, et al. Postnatally acquired cytomegalovirus infection via breast milk effects on hearing and development in preterm infants. Pediatr Infect Dis J 2004, 23:322-7. 21. Griffiths PD, Walter S. Cytomegalovirus. Curr Opin Infect Dis 2005, 18:241 5. 22. Mosca F, Pugni L, Barbi M, Binda S. Transmission of cytomegalovirus. Lancet 2001, 357(9270):1800. 23. Snydman DR, Werner BG, Meissner HC, Cheeseman SH, Schwab J, Bednarek F, et al. Use of cytomegalovirus immunoglobulin in multiply transfused premature neonates. Pediatr Infect Dis J 1995, 14:34-40. 24. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. NEJM 2005, 353:1350-62. 25. American Academy of Pediatrics. In Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases (26 th edn), Pickering LK (ed.). American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, IL; 2003. 26. Hamprecht K, Maschmann J, Muller D, Dietz K, Besenthal I, Goelz R, et al. Cytomegalovirus (CMV) inactivation in breast milk: reassessment of pasteurization and freeze-thawing. Pediatr Res 2004, 56:529-35. 27. Maschmann J, Hamprecht K, Weissbrich B, Dietz K, Jahn G, Speer CP. Freeze-thawing of breast milk does not prevent cytomegalovirus transmission to a preterm infant. Arch Dis Child: Fetal Neonatal Ed 2006, 91:288-290

28. Lindemann PC, Foshaugen I, Lindemann R. Characteristics of breast milk and serology of women donating breast milk to a milk bank. Arch Dis Child: Fetal Neonatal Ed 2004, 89: F440 1.