ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΟΥΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟ Ο ΤΟΥ ΙΦΑΣΜΑΤΙΚΟΥ ΕΙΚΤΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ «STRESS ΑΝΤΙ ΡΑΣΗΣ» ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Γ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΑΚΑ ΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2006-2007 ΑΡΙΘ. 1964 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΟΥΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟ Ο ΤΟΥ ΙΦΑΣΜΑΤΙΚΟΥ ΕΙΚΤΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ «STRESS ΑΝΤΙ ΡΑΣΗΣ» ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΣ Σ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΓΚΙΑΛΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΒΥΖΑΝΤΙΑ ΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. ΓΚΙΑΛΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ε. ΚΑΠΡΙΝΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Β. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΜΑΚΕ ΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΤΖΑΦΕΤΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκρισης της ιδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». (Νόµος 5343/32, άρθρ. 202 παρ. 2 και Ν. 1268/82, άρθρ. 50 παρ. 8) 3

4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ 5

6

Στη σύζυγό µου Κωνσταντίνα και στα παιδιά µου Στέφανο και Βασιλική 7

8

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. Η ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ... 17 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 17 Α. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ... 19 1. Μητρικοί παράγοντες... 20 2. Πλακουντιακοί παράγοντες... 20 3. Εµβρυϊκοί παράγοντες... 20 4. Ερµηνεία του λόγου Ε/Μ... 22 Β. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΟΚΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ... 23 1. Μέτρα για την πρόληψη αναγωγής και εισρόφησης (σύνδροµο Mendelson)... 23 2. Η µεταφορά της επιτόκου στο χειρουργείο... 24 3. Παρακολούθηση (Monitoring) και προετοιµασία για την εισαγωγή στην αναισθησία... 25 Γ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ... 25. ΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ... 32 1. Αναισθησία µε πτητικούς αναισθητικούς παράγοντες.... 35 2. Αναισθησία µε ενδοφλέβιους παράγοντες... 38 ΙΙ. Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΟΥΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ... 43 Α. ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ... 44 Β. Ο ΙΦΑΣΜΑΤΙΚΟΣ ΕΙΚΤΗΣ (B.I.S)... 47 1. Οι διαστάσεις του δείκτη BIS... 48 2. O δείκτης BIS κατά τη χρήση της προποφόλης... 50 3. Ο δείκτης BIS κατά τη χρήση θειοπεντάλης... 51 4. Ο δείκτης BIS και το σεβοφλουράνιο... 51 9

5. Κλινικά οφέλη από τη χρήση του δείκτη BIS... 51 ΙΙΙ. ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ STRESS... 53 Α. ΕΝ ΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ STRESS ΑΝΤΙ ΡΑΣΗ... 55 Β. ΟΙ ΟΡΜΟΝΕΣ ΤΟΥ STRESS ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ... 58 Γ. Η ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ... 58. ΤΑ ΕΝ ΟΓΕΝΗ ΟΠΙΟΕΙ Η... 60 1. Υποδοχείς των οπιοειδών... 61 2. Μηχανισµός και εντοπισµός της δράσης των οπιοειδών... 62 3. Οπιοειδή πεπτίδια και stress... 63 4. Η β-ενδορφίνη στην επίτοκο κατά την κύηση και τον τοκετό... 63 5. Η β-ενδορφίνη και το stress της καισαρικής τοµής... 64 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΣΚΟΠΟΣ... 69 ΙΙ. ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟ ΟΙ... 71 III. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 79 IV. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 99 V. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 111 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 115 SUMMARY... 119 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 123 10

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ένα από τα σηµαντικότερα προβλήµατα που αντιµετωπίζει καθηµερινά στην κλινική πράξη ο αναισθησιολόγος όταν χορηγεί γενική αναισθησία σε µια καισαρική τοµή είναι η ανεπαρκής καταστολή και αναλγησία της επιτόκου. Αιτία αυτής της κατάστασης είναι οι περιορισµοί που επιβάλλονται σε µια τέτοια επέµβαση όσον αφορά τη δοσολογία αλλά και το είδος των αναισθητικών παραγόντων που χορηγούνται, λόγω του κινδύνου καταστολής του κυήµατος. Η εξέλιξη της τεχνολογίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών οδήγησε στην ανάπτυξη και την καθηµερινή πλέον χρήση στο χειρουργείο συσκευών εκτίµησης και καταγραφής του βάθους της αναισθησίας όπως ο διφασµατικός δείκτης (BIS - Bispectral Index). Ο δείκτης αυτός αποτελεί σήµερα την πλέον αξιόπιστη ένδειξη που διαθέτουµε για την αξιολόγηση του βάθους της ύπνωσης, δηλαδή της καταστολής που προκαλεί η χορήγηση της γενικής αναισθησίας, και λαµβάνεται µέσω της διεγχειρητικής παρακολούθησης και ανάλυσης της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφαλικού φλοιού. Μια άλλη σηµαντική παράµετρος που έχει άµεση σχέση µε το βάθος της αναισθησίας είναι το χειρουργικό stress. Ιδανική αναισθησία θα πρέπει να θεωρείται αυτή που εξασφαλίζει στον ασθενή τη µικρότερη δυνατή αιµοδυναµική και ενδοκρινική stress απάντηση, κατά τη διάρκεια µιας χειρουργικής επέµβασης. Η διεξαγωγή αυτής της µελέτης αποφασίσθηκε για να εκτιµηθεί η επάρκεια της αναισθησίας που χορηγείται για την καισαρική τοµή, κάνοντας χρήση τριών διαφορετικών σχηµάτων γενικής αναισθησίας. Για το σκοπό αυτό αξιολογήθηκαν τόσο το βάθος της ύπνωσης µέσω του διφασµατικού δείκτη όσο και ο βαθµός της καταστολής της αιµοδυναµικής και ενδοκρινικής stress απάντησης στην επίτοκο. Για να εκτιµηθεί ο βαθµός της stress αντίδρασης αξιολογήθηκαν οι διακυµάνσεις της β-ενδορφίνης και της κορτιζόλης στο πλάσµα της επιτόκου, οι οποίες συµπεριλαµβάνονται στις ορµόνες του stress. Παράλληλα ερευνήθηκε κατά πόσο η κάθε µια από τις υπό αξιολόγηση µεθόδους αναισθησίας επιδρά στην stress απάντηση του εµβρύου, µετρώντας τα 11

επίπεδα της κορτιζόλης στην οµφαλική αρτηρία κατά τον τοκετό. Σκοπός όλων αυτών των µετρήσεων είναι η αξιολόγηση και στη συνέχεια η βελτίωση των µεθόδων χορήγησης γενικής αναισθησίας στην καισαρική τοµή ώστε να ωφεληθεί τόσο η επίτοκος όσο και το νεογνό. Η έρευνα έγινε σε επίτοκες της Α Πανεπιστηµιακής Μαιευτικής και Γυναικολογικής κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστήµιου Θεσσαλονίκης που λειτουργεί στο Νοσοκοµείο Παπαγεωργίου καθώς και σε επίτοκες των Β, Γ και Πανεπιστηµιακών κλινικών που λειτουργούν στο Νοσοκοµείο Ιπποκράτειο. Οι µετρήσεις της κορτιζόλης και της β-ενδορφίνης έγιναν στο εργαστήριο της Β Πανεπιστηµιακής Προπαιδευτικής Παθολογικής κλινικής που λειτουργεί στο Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο. Αισθάνοµαι την ευγνωµοσύνη και εκφράζω τις ειλικρινείς µου ευχαριστίες στον κ. Μιχαήλ Μαµόπουλο οµότιµο καθηγητή της Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. για την ανάθεση και καθοδήγηση για την ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Τις βαθιές και ειλικρινείς µου ευχαριστίες εκφράζω επίσης στον οµότιµο καθηγητή της Βιοπαθολογίας και Πυρηνικής Ιατρικής κ. Αθανάσιο Βυζαντιάδη, µέλος της τριµελούς επιτροπής, ενώ µια ιδιαίτερη µνεία οφείλω στον λέκτορα της Βιοπαθολογίας κ. Τιµολέοντα Βυζαντιάδη µαζί µε την ευγνωµοσύνη µου προς αυτόν, διότι χωρίς τη δική του πολύτιµη επιστηµονική συνεισφορά κυρίως στο σκέλος των εργαστηριακών µετρήσεων δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Ευχαριστώ ιδιαίτερα θερµά την καθηγήτρια της Αναισθησιολογίας του Α.Π.Θ. κ. Αµαλία Γκιάλα, µέλος της τριµελούς επιτροπής, τόσο για τη συµπαράσταση όσο και την επιστηµονική της συµβολή και καθοδήγηση για την εκπόνηση αυτής της µελέτης. Στη διευθύντριά µου στο αναισθησιολογικό τµήµα του νοσοκοµείου Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης κ. Πολυξένη Θεοδοσιάδου - Πετροπούλου οφείλω τις ολόθερµες ευχαριστίες µου για την ουσιαστική βοήθεια που µου προσέφερε, όπως επίσης ευχαριστώ θερµά και τις διευθύντριές µου στο Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο κ. Ισµήνη Πανάγου - εδούση και κ. Ευγενία Ιωάννου κάτω από τις οδηγίες των οποίων εργάσθηκα παλαιότερα ως ειδικευόµενος ιατρός. 12

Οφείλω µια ιδιαίτερη µνεία µαζί µε τις ευχαριστίες µου στον διευθυντή της Β Πανεπιστηµιακής Προπαιδευτικής Παθολογικής κλινικής καθηγητή κ. Ζαµπούλη για την ευγενική παραχώρηση του εργαστηρίου στο οποίο έγιναν οι µετρήσεις της κορτιζόλης και της β-ενδορφίνης. Ιδιαίτερα θα πρέπει να ευχαριστήσω την Επιµελήτρια του ΕΣΥ κ. Ελισάβετ Παπαδοπούλου για την πολύτιµη βοήθεια και καθοδήγηση που µου προσέφερε στην ανεύρεση του θέµατος αλλά και στην ολοκλήρωση αυτής της µελέτης, στηριζόµενη στις ιδιαίτερες γνώσεις που διαθέτει πάνω στα θέµατα της µαιευτικής αναισθησίας, και ιδιαίτερα στο γνωστικό αντικείµενο του stress που προκαλεί στην επίτοκο η καισαρική τοµή. Ευχαριστώ επίσης θερµά για την ηθική και επιστηµονική στήριξη που µου προσέφεραν τους συναδέλφους µου αναισθησιολόγους επιµελητές του ΕΣΥ κ. Λευτέρη Φεσληκίδη, Βασίλη Σακελάρη, Εύα Αναγνωστάρα και Ελένη Κατσίκα, υπό τις οδηγίες των οποίων εργάσθηκα στο παρελθόν ως ειδικευόµενος στο Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης. Τέλος ευχαριστώ την οικογένειά µου και ιδιαίτερα τη γυναίκα µου για την υποµονή και τη στήριξή της καθώς και την ηρεµία που µου εξασφάλισε ώστε να µπορέσω να ολοκληρώσω αυτή τη µελέτη. 13

14

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

16

Ι. Η ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ποσοστό των γεννήσεων µε καισαρική τοµή τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί σηµαντικά. Σύµφωνα µε µελέτες η αύξηση αυτή οφείλεται 1 : α) στην εξέλιξη των ηλεκτρονικών και βιοχηµικών µεθόδων παρακολούθησης του εµβρύου πριν και κατά τη διάρκεια του τοκετού, η οποία επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση εκείνου που βρίσκεται σε κίνδυνο και την άµεση διενέργεια καισαρικής τοµής, β) στην επικρατούσα άποψη ότι η εµβρυουλκία ευρυχωρίας σε ορισµένες καταστάσεις, όπως η πολλαπλή κύηση, το ελλιποβαρές έµβρυο καθώς και σε αρκετές άλλες, είναι περισσότερο επιβαρυντική για το νέογνό από ότι η επέµβαση µε καισαρική τοµή, γ) στην ελάττωση του ποσοστού της µητρικής και εµβρυïκής θνησι- µότητας που διαπιστώθηκε µε τη χρήση της καισαρικής τοµής. Η γενική αναισθησία παρά την ευρεία χρήση τα τελευταία χρόνια των περιοχικών τεχνικών (ραχιαία-επισκληρίδιος), εξακολουθεί να αποτελεί µια βασική µέθοδο χορήγησης αναισθησίας για την καισαρική τοµή. Τα πλεονεκτήµατα της γενικής αναισθησίας - ταχεία εισαγωγή, µικρότερη πτώση της αρτηριακής πίεσης και µεγαλύτερη καρδιαγγειακή σταθερότητα, ασφαλέστερος έλεγχος της αναπνευστικής οδού και της οξυγόνωσης της µητέρας - επισκιάζονται από τα σοβαρά µειονεκτήµατά της, όπως είναι η πιθανή αδυναµία διασωλήνωσης της τραχείας και η ενδεχόµενη πρόκληση πνευµονίτιδας από εισρόφηση γαστρικού περιεχό- µενου (σύνδροµο Mendelson), επιπλοκές που δεν συµβαίνουν µε την περιοχική αναισθησία. Στην Αγγλία ως κύρια αιτία θανάτου των επίτοκων αναφέρεται η γενική αναισθησία 2 ενώ κάποιοι συγγραφείς τονίζουν ότι ακόµη και σε άπειρα χέρια η επισκληρίδιος αναισθησία παρουσιάζει λιγότερο σοβαρές επιπλοκές από ότι η γενική αναισθησία 3. 17

Ωστόσο η γενική αναισθησία εφαρµόζεται σε όλα τα µαιευτικά κέντρα και ο αναισθησιολόγος οφείλει να είναι πάντα έτοιµος να χορηγήσει στην επίτοκο την ιδανική γενική αναισθησία όταν αυτό χρειασθεί. Ενδείξεις χορήγησης γενικής αναισθησίας στην καισαρική τοµή 4,5,6,7 : Σοβαρή εµβρυϊκή ασφυξία, Υποογκαιµία, Αναιµία της µητέρας, Ορισµένες καρδιοπάθειες, ιαταραχές του µηχανισµού της πήξης του αίµατος της επίτοκου Φλεγµονή στην περιοχή εφαρµογής της περιοχικής τεχνικής, Αδυναµία συνεννόησης µε την επίτοκο. Εκτός από τις προαναφερόµενες ενδείξεις, η γενική αναισθησία θα πρέπει να θεωρείται υποχρεωτική και στην περίπτωση που η επίτοκος αρνείται τη χρήση κάποιας περιοχικής τεχνικής (επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή αναισθησία). Η καισαρική τοµή είναι µια επέµβαση η οποία απαιτεί ιδιαίτερη αναισθησιολογική αντιµετώπιση, ώστε να εξασφαλίζεται αφενός ένα επαρκές βάθος αναισθησίας της µητέρας, και αφετέρου η µικρότερη δυνατή καταστολή και επιβάρυνση του νεογνού από τους αναισθησιολογικούς παράγοντες που χρησιµοποιούνται. Η αύξηση του βάρους κατά τη διάρκεια της κυήσεως µπορεί να καταστήσει την ενδοτραχειακή διασωλήνωση ιδιαίτερα δύσκολη. Σε µικρόσωµες παχύσαρκες γυναίκες, ο κοντός λαιµός και οι µεγάλοι µαστοί µπορεί να εµποδίσουν την εισαγωγή του λαρυγγοσκοπίου και να µην επιτρέψουν το σχηµατισµό της εικόνας του λάρυγγα 8. Επιπρόσθετα το οίδηµα των ανώτερων αναπνευστικών οδών που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, ιδιαίτερα στην παρατεταµένη κύηση και την προεκλαµψία 9,10,11,12 αυξάνει τις προϋποθέσεις για δύσκολη διασωλήνωση. Παράλληλα οι αλλαγές που συντελούνται στη φυσιολογία του γαστρεντερικού συστήµατος µε προεξάρχουσα τη χάλαση του γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα και την ελάττωση της κινητικότητας του γαστρε- 18

ντερικού σωλήνα καθιστούν την επίτοκο ασθενή υψηλού κινδύνου για αναγωγή και εισρόφηση 13. Η χορήγηση αναισθησίας στη Μαιευτική θεωρείται ιδανική όταν έχει εξασφαλισθεί 14 : 1. H αποφυγή εισρόφησης γαστρικού περιεχοµένου. 2. Η αποφυγή της εµβρυϊκής αναπνευστικής καταστολής. 3. Η αποφυγή της µητρικής υποξίας και η εξασφάλιση ικανοποιητικής οξυγόνωσης του εµβρύου. 4. Η αποφυγή της πτώσης της αρτηριακής πίεσης (σύνδροµο κάτω κοίλης φλέβας - αορτής). 5. Η διατήρηση του τόνου της µήτρας και η αποφυγή αιµορραγίας. 6. Η αποφυγή υπερβολικού υπεραερισµού της µητέρας που προκαλεί το φαινόµενο του Bohr. 7. Η εξασφάλιση ικανοποιητικών χειρουργικών συνθηκών. 8. Ικανοποιητικό βάθος αναισθησίας. Απαιτείται συνεπώς η χρήση ενός υπνωτικού παράγοντα ο οποίος αφενός να εξασφαλίζει µια ταχεία εισαγωγή παράλληλα µε ένα επαρκές βάθος στην αναισθησία και αφετέρου να προκαλεί τη µικρότερη δυνατή καταστολή και επιβάρυνση στο νεογνό. Η θειοπεντάλη, η κεταµίνη, η ετοµιδάτη και η προποφόλη είναι οι ενδοφλέβιοι αναισθητικοί παράγοντες που έχουν χρησιµοποιηθεί έως σήµερα για την εισαγωγή στην αναισθησία κατά την καισαρική τοµή. Α. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ ΠΛΑ- ΚΟΥΝΤΑ Η χορήγηση οποιουδήποτε αναισθητικού φαρµάκου έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση του στην εµβρυϊκή κυκλοφορία, µετά από κάποιο χρονικό διάστηµα, το οποίο εξαρτάται από παράγοντες που αφορούν τη µητέρα, τον πλακούντα και το έµβρυο 15,16. 19

1. Μητρικοί παράγοντες Η συγκέντρωση του «ελεύθερου» φαρµάκου 17,18,19 στο αίµα της µητέρας εξαρτάται από την ολική δόση του, την οδό χορήγησης, τον µεταβολισµό και την απέκκρισή του, το ph του αίµατος της µητέρας και το Pka του φαρµάκου κυρίως όµως εξαρτάται από τον βαθµό σύνδεσης του µε τις πρωτεΐνες του πλάσµατος. Οι πρωτεΐνες του πλάσµατος µαζί µε τα φάρµακα που έχουν δεσµευτεί από αυτές σχηµατίζουν µεγαλοµοριακά συµπλέγµατα που δεν περνούν εύκολα τον πλακούντα, έτσι διατίθεται µόνο το «ελεύθερο» φάρµακο που διακινείται µεταξύ µητέρας - εµβρύου και τείνει να εξισορροπήσει. Στο έµβρυο τα επίπεδα των πρωτεϊνών αυξάνουν κατά τη διάρκεια της κύησης και ιδιαίτερα η συγκέντρωση της λευκωµατίνης που συνήθως ξεπερνάει αυτήν της µητέρας στο τέλος της εγκυµοσύνης 20. Το γεγονός αυτό σηµαίνει πως φάρµακα που συνδέονται µε τις λευκωµατίνες όπως τα σαλυκιλικά και η διαζεπάµη συγκεντρώνονται σε µεγαλύτερο ποσοστό στο έµβρυο σε σχέση µε τη µητέρα 21. 2. Πλακουντιακοί παράγοντες Η πιο σηµαντική παράµετρος που σχετίζεται µε την ικανότητα ενός φαρµάκου να διέρχεται τον πλακούντα είναι η λιποδιαλυτότητα του. Παράγοντες λιποδιαλυτοί µε µοριακό βάρος (Μ.Β.) κάτω των 500 περνούν ελεύθερα τον πλακούντα. Τα περισσότερα λιποδιαλυτά φάρµακα που χρησιµοποιεί σήµερα ο αναισθησιολόγος έχουν Μ.Β. τέτοιο που επιτρέπει την διέλευσή τους εύκολα. Υδατοδιαλυτά φάρµακα διαχέονται ελεύθερα διαµέσου µιάς λιποειδούς µεµβράνης µόνο όταν το µοριακό τους βάρος είναι ιδιαίτερα χαµηλό, περίπου 100. Για το λόγο αυτό οι παράγοντες που χρησιµοποιούνται για το νευροµυϊκό αποκλεισµό (µυοχαλαρωτικά) διέρχονται τον πλακούντα πάρα πολύ αργά. 3. Εµβρυϊκοί παράγοντες Η πρόσληψη, η κατανοµή, ο µεταβολισµός και η απέκκριση από το έµβρυο είναι παράγοντες που καθορίζουν τη διάθεση και τη φαρµακο- 20

λογική δράση ενός παράγοντα από την στιγµή που θα περάσει τον πλακούντα. 22. Η πρόσληψη του φαρµάκου από το έµβρυο εξαρτάται από τη διαλυτότητά του στο αίµα του εµβρύου, από την ποσότητα του εµβρυϊκού αίµατος που διέρχεται από τον πλακούντα στη µονάδα του χρόνου και από τη συγκέντρωση του φαρµάκου στο αίµα του εµβρύου που επιστρέφει προς τον πλακούντα. Απόκλιση εµβρυϊκού ph και παγίδευση ιόντων: Το ph του εµβρυϊκού πλάσµατος είναι χαµηλότερο του µητρικού, άρα ένα αλκαλικό φάρµακο ιονίζεται περισσότερο στο εµβρυϊκό αίµα και ένα όξινο περισσότερο στο µητρικό. Οποιαδήποτε τροποποίηση αυτής της διαφοράς µεταξύ εµβρυϊκού και µητρικού ph του αίµατος επηρεάζει την πρόσληψη και εξισορρόπηση των φαρµάκων 23. Επειδή η διαπερατότητα στην ιονισµένη µορφή ενός φαρµάκου είναι µικρή, οι παράγοντες που συµπεριφέρονται ως βάσεις όταν διίστανται τείνουν να συγκεντρωθούν προς την εµβρυϊκή πλευρά του πλακούντα ενώ τα οξέα προς τη µητρική πλευρά. Όσο ισχυρότερη βάση είναι ένα φάρµακο τόσο µεγαλύτερη είναι η δυνατότητά του να διέλθει τον πλακούντα και να συγκεντρωθεί στο έµβρυο 24 (παγίδευση φαρµάκου). Παρουσία εµβρυϊκής οξέωσης ο ρυθµός διέλευσης των αλκαλικών φαρµάκων αυξάνεται επιπλέον. Κατανοµή του φαρµάκου: Όταν ένας φαρµακευτικός παράγοντας περάσει τον πλακούντα εισέρχεται µε την οµφαλική φλέβα (Ο.Φ.) στην πυλαία κυκλοφορία του εµβρύου. Κατά τη δίοδο του από το ήπαρ δεσµεύεται σε ποσοστό 50-60% 25,26. Το υπόλοιπο θα φτάσει στην αριστερή κοιλία αφού αναµιχθεί µε το αίµα από τα κάτω άκρα και τα σπλάχνα και θα υποστεί µια µεγαλύτερη αραίωση πριν φτάσει στον εγκέφαλο. Έχει διαπιστωθεί ότι η συγκέντρωση της θειοπεντάλης στο ήπαρ του εµβρύου είναι 100 φορές µεγαλύτερη από αυτή στον εγκέφαλο, η ικανότητα όµως του εµβρυϊκού ήπατος να δεσµεύει θειοπεντάλη εξαντλείται σε 2-3 λεπτά 27. 21

Αποµάκρυνση φαρµάκου: Η δραστικότητα των ηπατικών ενζύµων είναι γενικά ελαττωµένη στο νεογνό σε σχέση µε τον ενήλικα, ιδιαίτερα δε της οξειδάσης και της γλυκουρονυλικής τρανσφεράσης ενώ αντίθετα τα επίπεδα του κυτοχρώ- µατος p-450 µπορούν να θεωρηθούν ικανοποιητικά 28,29,30. Τα δεδοµένα αυτά επιδρούν σε σηµαντικό βαθµό στο ρυθµό µεταβολισµού ενός φαρµακευτικού παράγοντα. 4. Ερµηνεία του λόγου Ε/Μ Στην κλινική πράξη ο βαθµός διέλευσης ενός φαρµάκου από τον πλακούντα εκφράζεται µε το λόγο Ε/Μ δηλαδή τη συγκέντρωση του φαρµάκου στο έµβρυο / συγκέντρωση του φαρµάκου στη µητέρα 22. Η συγκέντρωση ενός φαρµάκου στο έµβρυο προσδιορίζεται µε δείγµα αίµατος από την οµφαλική φλέβα (ΟΦ). Ο λόγος ΟΦ/Μ είναι ένας καλός δείκτης διέλευσης ενός φαρµάκου από τον πλακούντα κατά την πρώτη χορήγηση του. Μια σύγκριση της συγκέντρωσης του φαρµακευτικού παράγοντα στην οµφαλική αρτηρία (ΟΑ) και στην οµφαλική φλέβα ΟΑ/ΟΦ απεικονίζει τον βαθµό εξισορρόπησης του στους εµβρυϊκούς ιστούς και µε το χρόνο τείνει να φτάσει τη µονάδα 31. Ο λόγος Ε/Μ πολλών φαρµάκων αυξάνει προοδευτικά, µε την πάροδο της ώρας καθώς επέρχεται εµπλουτισµός των ιστών του εµβρύου µε το φάρµακο και εξισορρόπηση µεταξύ µητέρας - νεογνού. Αν η µητρική συγκέντρωση µεταβάλλεται γρήγορα, όπως συµβαίνει κατά την εφ άπαξ ενδοφλέβια χορήγηση φαρµάκου τότε η συγκέντρωση του φαρµάκου στο έµβρυο, ιδιαίτερα η συγκέντρωση στην οµφαλική αρτηρία αναµένεται να υπολείπεται σηµαντικά σε σχέση µε αυτή της µητέρας. Επιπλέον η µητρική συγκέντρωση πέφτει επειδή η κατανοµή και απέκκριση στη µητέρα µπορεί να είναι ταχύτερη από την κατανοµή στο έµβρυο. Σε αυτή την περίπτωση ο λόγος Ε/Μ θα φτάσει και θα ξεπεράσει τη µονάδα όµως αυτές οι µεταβολές δεν σηµαίνουν εξισορρόπηση. Εάν ο λόγος Ε/Μ είναι µικρότερος της µονάδας, ενώ η συγκέντρωση στη µητέρα συνεχώς αυξάνει, αυτό δηλώνει την παρουσία «πλακουντιακού φραγµού 31». 22

Β. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΟΚΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΙΣΑ- ΡΙΚΗ ΤΟΜΗ Η µητρική θνησιµότητα στην καισαρική τοµή είναι 20 φορές µεγαλύτερη από ότι στον φυσιολογικό τοκετό 32. Το 10% αποδίδεται στην γενική αναισθησία 33 και το 50% από αυτό οφείλεται στην εισρόφηση γαστρικού περιεχόµενου 34. Η εισαγωγή στην αναισθησία δεν πρέπει να γίνεται σε θέση λιθοτο- µής, διότι αυξάνεται σηµαντικά η ενδογαστρική πίεση. Τόσο η θέση Trendelemburg, όσο και η αντι-trendelemburg θέση δυσχεραίνουν τη διασωλήνωση της τραχείας, χωρίς να αποτρέπουν αποτελεσµατικά την εισρόφηση γαστρικού περιεχοµένου 35,36. Ανατοµικοί και ορµονικοί 37 παράγοντες επιβραδύνουν την πέψη και αυξάνουν την ενδογαστρική πίεση και την οξύτητα του γαστρικού υγρού. Επίσης η πτώση της αρτηριακής πίεσης από το σύνδροµο κάτω κοίλης - αορτής επιτείνει την ναυτία και τον έµετο. Συνεπώς σε όλες τις επίτοκες που υποβάλλονται σε γενική αναισθησία για την καισαρική τοµή θα πρέπει να λαµβάνονται µέτρα τόσο για την πρόληψη από πιθανή αναγωγή και εισρόφηση όξινου γαστρικού περιεχό- µενου ιδιαίτερα κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, όσο και για µια πιθανώς δύσκολη διασωλήνωση. 1. Μέτρα για την πρόληψη αναγωγής και εισρόφησης (σύνδροµο Mendelson) Σε προγραµµατισµένη καισαρική τοµή θεωρείται χρήσιµη η χορήγηση από το προηγούµενο βράδυ ενός Η 2 -ανταγωνιστή όπως η ρανιτιδίνη, η οποία χορηγείται σε δόση 150 mg από το στόµα. Την ηµέρα της επέµβασης και κατά την είσοδο στο χειρουργείο, εφ όσον δεν έχει προηγηθεί η αλκαλοποίηση του γαστρικού περιεχόµενου µε αντιόξινα, µπορούν να χορηγηθούν 30 ml κιτρικού Να + από το στόµα, λίγα λεπτά πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία 38. Με το κιτρικό νάτριο επιτυγχάνεται ένα «ασφαλές» ph του στοµάχου, περίπου για 40 λεπτά, εφόσον χορηγηθούν 30 ml του διαλύµατος 39. Η παράλληλη µε το κιτρικό Να + χορήγηση ρανιτιδίνης σε δόση 150 mg per os, 1 έως 3 ώρες πριν την καισαρική τοµή, όπως και η ενδοφλέβια 23

χορήγηση της λίγο πριν την εισαγωγή στην αναισθησία, συνδυάζει την ταχεία αλλά µικρής διάρκειας δράση του αντιόξινου παράγοντα (κιτρικό Να + ), µε την όψιµη αλλά παρατεταµένη δράση του Η 2 -ανταγωνιστή. Με τον τρόπο αυτό η επίτοκος προφυλάσσεται από πιθανή εισρόφηση όξινου γαστρικού περιεχόµενου (σύνδροµο Mendelson), για όλο το χρονικό διάστηµα από την εισαγωγή στην αναισθησία µέχρι και την αφύπνηση 35. Ο γαστροκινητικός παράγοντας µετοκλοπραµίδη χορηγείται πάντα πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία, σε δόση 10 mg ενδοφλέβια, διότι ενισχύει τον τόνο του γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα. Παρά ταύτα ο ρόλος της στην πρόληψη της εισρόφησης είναι αµφισβητήσηµος 35, διότι σύµφωνα µε κάποιους µελετητές δεν ελαττώνει τον όγκο του γαστρικού περιεχόµενου στην επίτοκο 40. 2. Η µεταφορά της επιτόκου στο χειρουργείο Η µεταφορά και η τοποθέτηση της επιτόκου στο χειρουργικό τραπέζι γίνεται σε αριστερή πλαγία θέση, στην οποία παραµένει µέχρι την έξοδο του εµβρύου για την αποφυγή του συνδρόµου της κάτω κοίλης φλέβας-αορτής 41. Η µετατόπιση της µήτρας επιτυγχάνεται είτε µε την κλίση του τραπεζιού κατά 10 ο, είτε µε την τοποθέτηση υποστηρίγµατος στη δεξιά οσφυϊκή χώρα της επιτόκου. Το σύνδροµο συνήθως αποφεύγεται µε τη µετατόπιση της µήτρας προς τα αριστερά, µικρό ποσοστό όµως των επιτόκων αισθάνεται καλύτερα όταν η µήτρα µετατοπίζεται δεξιά 42. Η πίεση της κάτω κοίλης φλέβας-αορτής προκαλεί στην επίτοκο ελάττωση της φλεβικής επαναφοράς και της καρδιακής παροχής µέχρι και 50%, µεταβολική οξέωση, µείωση της µητροπλακούντιας κυκλοφορίας και της εµβρυϊκής οξυγόνωσης. Η ελάττωση της καρδιακής παροχής είναι µεγαλύτερη στη γενική σε σχέση µε την περιοχική αναισθησία 35. Η αντιρροπιστική αγγειοσύσπαση συνήθως διατηρεί φυσιολογική την αρτηριακή πίεση της εγκύου στην περιφέρεια, η κυκλοφορία όµως στον πλακούντα µειώνεται σηµαντικά και επακολουθούν οι δυσµενείς επιπτώσεις στο έµβρυο. Επειδή το σύνδροµο - πτώση της αρτηριακής πίεσης και βραδυκαρδία - κλινικά εκδηλώνεται σε µικρό ποσοστό επίτοκων, αρκετοί αναισθησιολόγοι θεωρούν εσφαλµένα ότι δεν υπάρχει διαταραχή της µητροπλακούντιας κυκλοφορίας. Ανεξήγητη ασφυξία του νεογνού 24

µετά από καισαρική τοµή είναι το αποτέλεσµα της ύπτιας θέσης της µητέρας 5. Συνεπώς θεωρείται σκόπιµο να τοποθετείται η επίτοκος σε πλαγία θέση 30 λεπτά πριν την εισαγωγή 5. 3. Παρακολούθηση (Monitoring) και προετοιµασία για την εισαγωγή στην αναισθησία Οι παράµετροι εκείνες που θα πρέπει να παρακολουθηθούν, δηλαδή το απαραίτητο monitoring σε µια επίτοκο περιλαµβάνει το ηλεκτροκαρδιογράφηµα, την µέτρηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας, καπνογράφο και παλµικό οξύµετρο (pulse oximeter) 5,43. Πριν την έναρξη της αναισθησίας τοποθετείται ενδοφλέβιος καθετήρας ευρείας διαµέτρου (τουλάχιστον 16G) και αρχίζει η προενυδάτωση µε φυσιολογικό ορό ή Ringer s Lactate. Αν και µετάγγιση αίµατος απαιτείται µόνο στο 5-10% των επίτοκων, η εξασφάλιση δύο µονάδων καθώς και συσκευής θερµάνσεως αίµατος αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για την έναρξη της επέµβασης 5. Τα αναισθησιολογικά φάρµακα, οι ενδοτραχειακοί σωλήνες, η αναρρόφηση καθώς και το µηχάνηµα της αναισθησίας θα πρέπει πάντα να είναι από πριν σχολαστικά ελεγµένα. Γ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Η εισαγωγή στην αναισθησία στην οποία συµπεριλαµβάνεται και η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, αποτελεί το πιο κρίσιµο αλλά και το πιο δύσκολο στάδιο της χορήγησης γενικής αναισθησίας. Η προοξυγόνωση της επιτόκου µε 100% οξυγόνο 3-4 λεπτά πριν από την εισαγωγή είναι επιτακτική ανάγκη για την αποφυγή της µητρικής υποξίας 44. Η ελαττωµένη λειτουργική υπολειπόµενη χωρητικότητα (ΛΥΧ), ο αυξηµένος όγκος σύκλεισης των αεροφόρων οδών καθώς και η αυξηµένη κατανάλωση οξυγόνου προδιαθέτουν σε υποξία της επίτοκου, η οποία γίνεται απειλητική για τη ζωή της όταν επιπλέκεται µε δύσκολη διασωλήνωση. Άπνοια ενός λεπτού προκαλεί πτώση της ΡΟ 2 κατά 150 mmhg ενώ στη µη επίτοκο µόλις κατά 50 mmhg 45. Στις επείγουσες καταστάσεις, 4-5 βαθιές αναπνοές µε 100% Ο 2 αποτελούν την εναλλακτική λύση 46. 25

Για τη διασωλήνωση της τραχείας το αποπολωτικό µυοχαλαρωτικό σουκκινυλοχολίνη σε δόση 1-1,5 mg/kg παραµένει το φάρµακο εκλογής. Παρέχει καλύτερες συνθήκες διασωλήνωσης, περνάει σε κλινικά ασήµαντη ποσότητα τον πλακούντα και αυξάνει τον τόνο του γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα 47. Η χορήγηση ενός µη αποπολωτικού φαρµάκου πριν από τη σουκκινυλοχολίνη για την αποφυγή των ινιδικών συσπάσεων και της συνοδού αύξησης της ενδογαστρικής πίεσης δεν έχει ένδειξη, αντίθετα εκθέτει την επίτοκο σε µεγαλύτερο κίνδυνο, διότι επιµηκύνεται ο χρόνος έναρξης της δράσης της σουκκινυλοχολίνης, ελαττώνεται η διάρκεια και ο βαθµός του νευροµυϊκού αποκλεισµού και δεν επιτυγχάνεται γρήγορη διασωλήνωση της τραχείας 5. Άλλωστε, οι ινιδικές συσπάσεις που προκαλούνται από τη σουκκινυλοχολίνη είναι περιορισµένες στην επίτοκο εξαιτίας της αυξηµένης προγεστερόνης 48 και επιπλέον η χορήγηση της σουκκινυλοχολίνης προκαλεί αντιρροπιστική αύξηση του τόνου του γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα 49. Ο κίνδυνος του συνδρόµου Mendelson ελαττώνεται κατά τη γενική αναισθησία όταν: αποφεύγονται οι θετικές ενδοπνευµονικές πιέσεις πριν από τη διασωλήνωση της τραχείας. όταν εφαρµόζεται ο χειρισµός του Sellick 41 - πίεση του κρικοειδούς χόνδρου - για τη σύγκλειση του οισοφάγου και την πρόληψη της αναγωγής. όταν η διασωλήνωση της τραχείας γίνεται γρήγορα. όταν ο τραχειοσωλήνας αφαιρείται αφού πλέον έχουν επανέλθει τα προστατευτικά αντανακλαστικά της µητέρας. Παράγοντες εισαγωγής στην αναισθησία που µπορούν να χρησιµοποιηθούν στην καισαρική τοµή 1. Η θειοπεντάλη είναι ο ενδοφλέβιος αναισθητικός παράγοντας που χρησιµοποιείται παραδοσιακά για την εισαγωγή στην αναισθησία σε καισαρική τοµή, από το 1936 50 έως και σήµερα. Αποτελεί παράγωγο του βαρβιτουρικού οξέως (εικόνα 1) και ασκεί την ανασταλτική της δράση πιθανότατα καταλαµβάνοντας ορισµένους υποδοχείς οι οποίοι βρίσκονται δίπλα στους υποδοχείς του γ-αµινο- 26

βουτυρικού οξέως (GABA), αυξάνοντας µε τον τρόπο αυτό την ανασταλτική δράση του GABA στο ΚΝΣ. Εικόνα 1: Ο δακτύλιος του βαρβιτουρικού οξέος Συνδέεται µε τις πρωτεΐνες του πλάσµατος σε ποσοστό 75-85% και ιδιαίτερα τις λευκωµατίνες, είναι έντονα λιποδιαλυτή και ανευρίσκεται κυρίως σε µη ιονισµένη µορφή στον ορό του αίµατος (61%). Η θειοπεντάλη µετά την iv χορήγηση της διαπερνά ταχύτατα τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό, λόγω της µεγάλης λιποδιαλυτότητάς της και η απώλεια της συνείδησης επέρχεται εντός 30-60 sec. Η έναρξη της ύπνωσης επιτυγχάνεται σε ένα χρόνο κυκλοφορίας βραχίονα-εγκεφάλου 51. Από πολύ νωρίς επιβεβαιώθηκε η µεταφορά της θειοπεντάλης στο νεογνό διαµέσου της µητροπλακούντιας κυκλοφορίας 52. Μετά από την εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγησή του στη µητέρα, το φάρµακο µπορεί να ανιχνευτεί στην οµφαλική φλέβα του νεογνού µετά από 30 δευτερόλεπτα 53, επιτυγχάνει τη µέγιστη συγκέντρωση του σε αυτή µετά από 1 λεπτό και στην οµφαλική αρτηρία µετά από 2-3 λεπτά. Επαναλαµβανόµενες δόσεις της θειοπεντάλης µπορούν να προκαλέσουν εµβρυϊκή καταστολή 54, έτσι σήµερα χρησιµοποιούµε µόνο µια αρχική δόση 4-5mg/kg για την εισαγωγή, ενώ για τη διατήρηση της αναισθησίας έως την έξοδο του νεογνού γίνεται χρήση ενός πτητικού αναισθητικού παράγοντα. Σύµφωνα µε κάποιες µελέτες µια αρχική δόση θειοπεντάλης έως 7 mg/kg δεν προκαλεί εµβρυϊκή καταστολή 53,54. Αυτό αποδίδεται στην 27

πρόσληψη του φαρµάκου από το ήπαρ του εµβρύου καθώς διέρχεται από αυτό κατά την εισαγωγή του στην εµβρυϊκή κυκλοφορία αλλά και στην αιµοαραίωση που υφίσταται η θειοπεντάλη πριν φτάσει στον εγκέφαλο του εµβρύου 55,56,57. Επιπλέον µια µονή αρχική δόση του φαρµάκου στη µητέρα ακολουθείται από ταχεία πτώση της συγκέντρωσής του στο πλάσµα, λόγω ανακατανοµής στο µυϊκό και στο λιπώδη ιστό της επιτόκου (εικόνα 2), µε αποτέλεσµα όλο και µικρότερες συγκεντρώσεις να ανιχνεύονται στη µητροπλακούντια κυκλοφορία. Εικόνα 2: Η ανακατανοµή της θειοπεντάλης στους ιστούς µετά από την εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγησή της (Pool= ενδαγγειακός χώρος, Viscera= Σπλάχνα και εγκέφαλος, Lean= Μύς, Fat= Λιπώδης ιστός). ιακρίνεται το ποσοστό της αρχικής δόσης που εντοπίζεται στον εκάστοτε ιστό του σώµατος µε το πέρασµα του χρόνου. (Morgan GE: Nonvolative anesthetic agents,από το βιβλίο: Morgan GE, Mikhail MS.: Clinical Anesthesiology, 2nd edition, 1996, pp=141). Ο χρόνος ηµίσειας ζωής για ανακατανοµή (t 1/2a ) της θειοπεντάλης είναι πολύ µικρός, σχεδόν 2-3 min, λόγω της µεγάλης λιποδιαλυτότητας και της γρήγορης ανακατανοµής στους µυς και στο λιπώδη ιστό 58. Ο χρόνος ηµίσειας ζωής για την απέκκριση (t 1/2β ) είναι 12 ώρες. Ο µεταβολι- 28

σµός της θειοπεντάλης στον άνθρωπο γίνεται στο ήπαρ και οι µεταβολίτες της απεκκρίνονται από τους νεφρούς. Ο τερµατισµός της αναισθητικής της δράσης όµως οφείλεται στην ανακατανοµή της στους ιστούς και όχι στο µεταβολισµό του φαρµάκου που γίνεται µε αργούς ρυθµούς 58,59. 2. Η κεταµίνη έχει χρησιµοποιηθεί συχνά στο παρελθόν ως παράγοντας εισαγωγής στην αναισθησία, ιδιαίτερα σε επίτοκες µε βρογχικό άσθµα και υποογκαιµία λόγω της συµπαθητικοµιµητικής της δράσης, όµως θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση της σε υπερτασικές ασθενείς. Είναι ασθενής βάση και δεσµεύεται από τις πρωτεΐνες του πλάσµατος σε ποσοστό 50%. Αν και λιγότερο λιποδιαλυτή σε σχέση µε τη θειοπεντάλη διέρχεται γρήγορα τον πλακούντα. Παρά το γεγονός όµως αυτό δεν προκαλεί καταστολή του νεογνού όταν χορηγείται σε δόση 1 mg/kg 60,61 η οποία είναι και η συνιστώµενη για την εισαγωγή στην αναισθησία. Αντίθετα δόσεις µεγαλύτερες από 2 mg/kg αναφέρεται ότι προκαλούν σηµαντική καταστολή 62. Η επίδραση της κεταµίνης στη σύσπαση της µήτρας µετά την έξοδο του νεογνού είναι αµφιλεγόµενη. Σύµφωνα µε κάποιες µελέτες ελαττώνεται ο ρυθµός των συσπάσεων 63, ενώ κάποιες άλλες αναφέρουν ότι δεν µεταβάλλεται 64. 3. Η ετοµιδάτη είναι ένας ακόµη αναισθητικός παράγοντας η χρήση του οποίου έχει αξιολογηθεί συστηµατικά, κατά την εισαγωγή στην αναισθησία για την καισαρική τοµή. Μια δόση ετοµιδάτης 0,3 mg/kg έχει θεωρηθεί ισοδύναµη όσο αφορά το αναισθητικό αποτέλεσµα µε µία δόση 3-4mg θειοπεντάλης. Αυτή όµως δεν φαίνεται ικανή να καταστείλει την αύξηση της αρτηριακής πίεσης που ακολουθεί τη λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, στο βαθµό που η καταστολή αυτή επιτυγχάνεται µε τη χρήση της θειοπεντάλη 65,66. Συνεπώς η ετοµιδάτη έχει ένδειξη για χρήση σε επίτοκες µε υπόογκαιµία καθώς και στις περιπτώσεις εκείνες που θέλουµε να αποφύγουµε την καταστολή στο µυοκάρδιο της επίτοκου που προκαλεί η θειοπεντάλη 66,67. Αντίθετα η επίδραση των δύο αναισθητικών παραγόντων στο νεογνό θεωρείται παρόµια 68. 29

4. Η προποφόλη είναι ένας νεότερος υπνωτικός παράγοντας αποτελούµενος από ένα δακτύλιο φαινόλης µε δύο προσκολληµένες οµάδες ισοπροπυλενίου (εικόνα 3). Η πρώτη κλινική χρήση της από τους kay και Rolly 69 δηµοσιεύθηκε ως µελέτη το 1977, επιβεβαιώνοντας τα πολύ καλά αποτελέσµατα της προποφόλης ως παράγοντα εισαγωγής στην αναισθησία. Έκτοτε χρησιµοποιείται µε µεγάλη επιτυχία τόσο για την εισαγωγή όσο και για τη διατήρηση της αναισθησίας. Ο µηχανισµός µε τον οποίο προκαλεί γενική αναισθησία πιθανόν βασίζεται στη διευκόλυνση της κατασταλτικής νευροµεταβιβαστικής δράσης δράσης του γ-αµινοβουτυρικού οξέως 70,71,72. Εικόνα 3: Ο χηµικός τύπος της προποφόλης. Η υψηλή λιποδιαλυτότητα της προποφόλης έχει ως αποτέλεσµα την σχεδόν εξίσου ταχεία έναρξη δράσης µε τη θειοπεντάλη (σε ένα χρόνο κυκλοφορίας από το αντιβράχιο έως τον εγκέφαλο) 73. Η αφύπνιση µετά από µία εφάπαξ δόση είναι πολύ γρήγορη διότι έχει βραχεία ηµιπερίοδο κατανοµής (2-8 λεπτά) 70,74, αλλά και πολύ σύντοµο χρόνο ηµιζωής που κυµαίνεται από 4 έως 7 ώρες ανάλογα µε τις διάφορες µελέτες 70,71,72,74. ιασπάται ταχύτατα σε ανενεργούς µεταβολίτες (γλυκουρονίδιο, κινολγλυκουρονίδιο και θειϊκό άλας) στο ήπαρ, ενώ η ολική κάθαρσή στον οργανισµό υπερβαίνει αυτή που υφίσταται µόνο στο ήπαρ, γεγονός που επιβεβαιώνει το µεταβολισµό της και σε άλλα όργανα 75,76. Η πιθανότητα αυτή ενισχύεται και από το γεγονός ότι στη µεταµόσχευση ήπατος, ανιχνεύονται µεταβολίτες της και κατά την ανηπατική φάση της επέµβασης 77. Η προποφόλη παρέχει γρήγορη, ήπια και ασφαλή εισαγωγή στην αναισθησία και µπορεί να χρησιµοποιηθεί στην καισαρική τοµή προσφέ- 30

ροντας κάποια πλεονεκτήµατα, έναντι της παραδοσιακά χρησιµοποιού- µενης θειοπεντάλης. Ένα εµφανές πλεονέκτηµα της είναι αποτελεσµατικότερη καταστολή των φαρυγγικών και λαρυγγικών αντανακλαστικών σε σχέση µε τη θειοπεντάλη 78. Αυτό αποτελεί ένα σηµαντικό κέρδος όταν γίνονται χειρισµοί στους ανώτερους αεραγωγούς σε µία επίτοκο, στην οποία ενδεχοµένως θα προκύψει µια δύσκολη διασωλήνωση, καθώς επίσης και για την περίπτωση εκείνη που θα χρειασθεί να τοποθετηθεί λαρυγγική µάσκα λόγω αδυναµίας διασωλήνωσης. Η σηµαντική άνοδος της αρτηριακής πίεσης και οι ισχυρές συµπαθοµιµητικές απαντήσεις που προκαλούν στην επίτοκο η λαρυγγοσκόπηση και η διασωλήνωση της τραχείας καταστέλλονται σε ποικίλο βαθµό από τα διάφορα αναισθητικά. Η προποφόλη όταν χορηγείται για την εισαγωγή στην αναισθησία προκαλεί πτώση της αρτηριακής πίεσης η οποία όµως αναστρέφεται από το ερέθισµα της λαρυγγοσκόπησης και της διασωλήνωσης. Έτσι καταστέλλει σε ικανοποιητικό βαθµό τις αιµοδυναµικές επιπτώσεις από τους χειρισµούς στους ανώτερους αεραγωγούς, σε αντίθεση µε τη θειοπεντάλη και την ετοµιδάτη, όταν δίνονται σε αναισθητικές δόσεις 79,80,81 όπου παρατηρείται σηµαντική άνοδος της αρτηριακής πίεσης αµέσως µετά τη διασωλήνωση (εικόνα 4). Τα χαρακτηριστικά αυτά καθιστούν την προποφόλη ένα χρήσιµο παράγοντα για τη µαιευτική αναισθησία και ιδιαίτερα στις επίτοκες εκείνες που πάσχουν από υπερτασική νόσο της κύησης 82,83,84. Σύµφωνα µε πολλούς ερευνητές η ξαφνική επιδείνωση της υπέρτασης που προκαλεί συχνά σε αυτές τις ασθενείς η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ευθύνεται σε κάποιες περιπτώσεις για τη δηµιουργία πνευµονικού ή εγκεφαλικού οιδήµατος ή ακόµη και ενδοκράνιας αιµορραγίας 85-89. Το βρογχικό άσθµα σε µία επίτοκο αποτελεί µια ακόµη ένδειξη για τη χρήση της προποφόλης ως παράγοντα για την εισαγωγή στην αναισθησία σε καισαρική τοµή 90, λόγω της κατασταλτικής δράσης που ασκεί στους αεραγωγούς αλλά και της µικρότερης έκλυσης ισταµίνης που προκαλεί σε σχέση µε τη θειοπεντάλη. 31

Εικόνα 4: Η πτώση των συστηµατικών αγγειακών αντιστάσεων σε ασθενή µετά από χορήγηση θειοπεντάλης (διακεκοµµένη γραµµή), και προποφόλης (συνεχής γραµµή), η οποία παρατείνεται στο χρόνο. (Stoelting RK: Nonbarbiturate Induction Drugs, Από το βιβλίο του Stoelting RK: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 3 d edition, 1999, pp= 143). Η ανάνηψη από την προποφόλη είναι γρήγορη και λόγω της αντιε- µετικής της ιδιότητας είναι επιθυµητή η χορήγησή της σε επίτοκες, στις οποίες υπάρχει πάντα ο κίνδυνος αναγωγής και εισρόφησης.. ΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Η έννοια της αναισθησίας περιλαµβάνει διάφορους στόχους, που συνήθως επιτυγχάνονται µε διαφορετικά φάρµακα. Σαν κύριοι στόχοι κατά τη χορήγηση γενικής αναισθησίας µπορούν να θεωρηθούν η ύπνωση, η αναλγησία, και η µυοχάλαση. Όµως στους στόχους αυτούς θα πρέπει να συµπεριληφθούν και η καταστολή των αντανακλαστικών του κεντρικού και του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, όπως επίσης και η καταστολή της επίδρασης της επέµβασης αλλά και της αναισθησίας στη φυσιολογία και το µεταβολισµό των ασθενών (απάντηση στο stress) 91-93. Ακόµη δεν ανακαλύφθηκε ο παράγοντας εκείνος που οι ιδιότητές 32

του θα καλύπτουν όλους τους στόχους της γενικής αναισθησίας. Πιθανολογείται από κάποιους συγγραφείς πως η χορήγηση ενός πτητικού παράγοντα ανταποκρίνεται κάπως καλύτερα σε όλες αυτές τις ανάγκες 92. Έτσι στη σηµερινή εποχή για τη διατήρηση της αναισθησίας χρησιµοποιούνται µεµονωµένα φάρµακα για µεµονωµένους στόχους. Χρησιµοποιούνται γενικά αναισθητικά φάρµακα (ενδοφλέβια ή εισπνεόµενα) για να επιτευχθεί ύπνωση, αναλγητικά (κυρίως οπιοειδή) για την επίτευξη αναλγησίας, και µυοχαλαρωτικά για τη χάλαση των µυών. Η ύπνωση πρέπει να είναι τέτοια ώστε να υπάρχει απώλεια της συνείδησης και αδυναµία µετεγχειρητικής ανάκλησης γεγονότων που συνέβησαν κατά τη διάρκεια της επέµβασης, διεργασίες που γίνονται στον φλοιό του εγκεφάλου. Η απάντηση σε κάποιο χειρουργικό ερέθισµα, αιµοδυναµική, ενδοκρινολογική (stress απάντηση) ή µε κίνηση, εξαρτάται από υποφλοιώδη κέντρα ή νωτιαία αντανακλαστικά 92. Έτσι µπορεί να εµποδίζεται η κινητική αντίδραση στο ερέθισµα εξαιτίας της χορήγησης ενός µυοχαλαρωτικού παράγοντα, χωρίς όµως αυτό να σηµαίνει ότι υπάρχει και επαρκής καταστολή του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος (απάντηση του καρδιαγγειακού) ή του φλοιού (συνείδηση). Επίσης µπορεί να υπάρχει ένας καλός έλεγχος της απάντησης του ΑΝΣ όταν χορηγούνται µεγάλες δόσεις οπιοειδών, αλλά παράλληλα να υπάρχει διατήρηση της συνείδησης και µετεγχειρητική ανάκληση γεγονότων από το χειρουργείο. Αντίθετα όταν χρησιµοποιούνται υψηλές δόσεις γενικών αναισθητικών χωρίς τη σύγχρονη χορήγηση οπιοειδών, είναι σχεδόν βέβαιο ότι θα επιτευχθεί πλήρης απώλεια συνείδησης χωρίς ανάκληση γεγονότων, αλλά δεν επιτυγχάνεται πάντοτε αιµοδυναµική σταθερότητα και φυσικά δεν καταστέλλεται η stress απάντηση του ασθενούς. Πρέπει λοιπόν να διαχωρίζονται τα διάφορα συστατικά της αναισθησίας (ύπνωση, αναλγησία, µυοχάλαση) και η επάρκειά τους να ελέγχεται για το καθένα ξεχωριστά, καταρχήν µε τα κλασσικά κλινικά κριτήρια αλλά και µε διάφορα εργαλεία, που είναι σε χρήση σήµερα. Το στοιχείο της ύπνωσης ελέγχεται καλύτερα µε µετρήσεις της δραστηριότητας του φλοιού, η αναλγησία εκτιµάται µε την αιµοδυναµική εικόνα των ασθενών και η µυοχάλαση µε τους περιφερικούς νευροαισθητήρες. Η ύπνωση δεν είναι δυνατό να µετρηθεί στην καθηµερινή κλινική πράξη. Το µόνο προσιτό στον καθένα κλινικό σηµείο είναι η απάντηση του ασθενούς σε ακουστικά ερεθίσµατα, το οποίο όµως δεν µπορεί να καθορίσει αν η ύπνωση είναι «ελαφριά» η «βαθιά», συνεπώς η χορήγηση των υπνωτικών/αναισθητικών 33

γίνεται από τον αναισθησιολόγο µε εµπειρικό τρόπο και αυτό µπορεί να αποβεί αναποτελεσµατικό. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια πλέον έχει µπει σε κλινική εφαρµογή η συσκευή ελέγχου του ιφασµατικού είκτη (BIS), µιας παραµέτρου που βγαίνει από ειδική επεξεργασία του ηλεκτροεγκεφαλογραφήµατος (ΗΕΓ) και δηµιουργήθηκε για τη µέτρηση της εγκεφαλικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια χορήγησης αναισθητικών φαρµάκων. Έτσι γίνεται επιτρεπτό στον κάθε αναισθησιολόγο να ελέγχει σε καθηµερινή βάση το βαθµό της εγκεφαλικής λειτουργίας (ή το βαθµό καταστολής), πράγµα αδύνατο µε τη χρήση του ΗΕΓ και των προκλητών δυναµικών, που απαιτούν εξειδικευµένη γνώση και πολύπλοκο εξοπλισµό. Η διατήρηση της αναισθησίας σε µια καισαρική τοµή χαρακτηρίζεται από σηµαντικές ιδιαιτερότητες. Απαραίτητη θα πρέπει να θεωρείται η εξασφάλιση ενός επαρκούς βάθους ύπνωσης - ώστε να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα ανάκλησης αργότερα από τη µητέρα γεγονότων που συνέβησαν κατά τη διάρκεια του χειρουργείου - µεριµνώντας όµως παράλληλα ώστε να αποφευχθεί η καταστολή του νεογνού από την υπερβολική χορήγηση αναισθητικών παραγόντων. Η διατήρηση της αναισθησίας µέχρι την έξοδο του νεογνού επιτυγχάνεται µε τη χορήγηση µίγµατος εισπνεόµενων αερίων οξυγόνου και πρωτοξειδίου του αζώτου (Ο 2 - Ν 2 Ο). Η εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης στο κύηµα επιβάλει τη χορήγηση εισπνεόµενου οξυγόνου (FiO 2 ) σε αναλογία 50% επί του ολικού εισπνεόµενου µίγµατος, έτσι ώστε να διατηρείται η µερική πίεση του οξυγόνου στην κυκλοφορία της µητέρας (PaO 2 ) περίπου στα 300 mmhg. Αύξηση της µητρικής PaO 2 πέραν αυτού του ορίου δεν βελτιώνει περαιτέρω την οξυγόνωση του εµβρύου ούτε το Apgar score 94. Όµως η χρήση του Ν 2 Ο σε αναλογία 50% αν και επιβεβληµένη 95 δεν θεωρείται επαρκής ώστε να εξασφαλίσει ικανά επίπεδα αναισθησίας στη µητέρα. Συχνά αναφέρεται για το Ν 2 Ο πως είναι ένα καλό αναλγητικό αλλά ασθενές αναισθητικό, ενώ αναφέρεται διεθνώς από µελέτες ένα υψηλό ποσοστό (26%) ανεπαρκούς ύπνωσης µε αυτή τη µέθοδο 96. Συνεπώς καθίσταται απαραίτητη η χρήση ενός αλογονωµένου πτητικού αναισθητικού παράγοντα, σε µικρές όµως δόσεις ώστε να εξασφαλίζεται αφενός η καταστολή της επιτόκου και αφετέρου να αποφεύγεται η πιθανότητα καταστολής του νεογνού 97. Η χρήση αυτών των πτητικών αναισθητικών παραγόντων ελαττώνει τον τόνο αλλά και την ικανότητα σύσπασης της µήτρας µε δοσοεξαρτώµενο τρόπο 98. Αυτό µπορεί να προσφέρει κάποια πλεονεκτήµατα µέχρι τη χρονική στιγµή της εξόδου 34

του νεογνού, στιγµή κατά την οποία απαιτείται µια ήπια χάλαση της µήτρας, αποτελεί όµως έναν ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα επιδείνωσης της αιµορραγίας λόγω ανεπαρκούς σύσπασης της µήτρας κατά την περίοδο µετά τον τοκετό. Από µελέτες που έχουν γίνει µέχρι σήµερα θεωρείται δεδοµένη η διατήρηση µιας ικανοποιητικής σύσπασης της µήτρας κατά τη χορήγηση οξυτοκίνης µετά τον τοκετό, όταν οι αλογονωµένοι πτητικοί αναισθητικοί παράγοντες χορηγούνται παράλληλα σε εισπνεόµενη συγκέντρωση 0,8 έως 1 MAC 99,100. 1. Αναισθησία µε πτητικούς αναισθητικούς παράγοντες. Οι πτητικοί αναισθητικοί παράγοντες (εικόνα 5) στην πλειοψηφία τους έχουν την ιδιότητα να παρέχουν ύπνωση, αµνησία, επαρκή µυοχάλαση καθώς και κάποιου βαθµού αναλγησία. Η ισχύς των πτητικών παραγόντων εκφράζεται σε MAC. Μια MAC είναι η µικρότερη κυψελιδική συγκέντρωση ενός πτητικού αναισθητικού παράγοντα που οδηγεί σε απουσία κινητικής αντίδρασης µετά από έντονο δερµατικό ερεθισµό (π.χ. τοµή του δέρµατος) στο 50% των ασθενών που εισπνέουν αυτόµατα τον πτητικό παράγοντα. Ενώ η δράση των ενδοφλεβίως χορηγούµενων αναισθητικών εξαρτάται από τη συγκέντρωση τους στο πλάσµα και τους ιστούς, στους πτητικούς παράγοντες αντίστοιχο ρόλο διαδραµατίζει η µερική τους πίεση. Η αναισθησία επέρχεται όταν η µερική πίεση ενός εισπνεόµενου αναισθητικού φτάσει ένα κρίσιµο επίπεδο στην περιοχή - στόχο, που είναι το ΚΝΣ. Ο εγκέφαλος ανήκει στην οµάδα των οργάνων µε πλούσια αιµάτωση, τα οποία χρησιµοποιούν το 75% της καρδιακής παροχής. Έτσι η συντήρηση της αναισθησίας εξασφαλίζεται µε τη διατήρηση σταθερής της µερικής πίεσης του εισπνεόµενου αναισθητικού στον εγκέφαλο, όπου η πρόσληψη παύει µετά από 5-15 λεπτά συνεχούς χορήγησης. Η χορήγηση του πτητικού παράγοντα µετά την εισαγωγή στην αναισθησία πρέπει παρά ταύτα να συνεχίζεται µε σταθερό ρυθµό διότι αν και ο εγκέφαλος βρίσκεται σε ισορροπία µε το αίµα (όσον αφορά τη µερική πίεση του αναισθητικού παράγοντα), οι υπόλοιποι ιστοί συνεχίζουν να τον προσλαµβάνουν µε διαφορετικούς ρυθµούς που εξαρτώνται από την αιµάτωσή τους και τη διαλυτότητα του παράγοντα σε αυτούς (συντελεστής διαλυτότητας ιστού / αίµατος). Μία άλλη παράµετρος που µπορεί να επηρεάσει τον ρυθµό εξισορρόπησης των µερικών πιέσεων των εισπνεό- µενων αναισθητικών είναι ο µεταβολισµός τους. Σχεδόν όλοι οι πτητικοί 35

παράγοντες µεταβολίζονται ελάχιστα στον οργανισµό µε πολύ λίγες εξαιρέσεις 101. Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί µια σηµαντική δράση των αλογονωµένων πτητικών παραγόντων επί του νωτιαίου µυελού 102,103. Ενώ η ύπνωση και η αµνησία που παρέχεται σε έναν ασθενή είναι αποτέλεσµα της δράση στον εγκέφαλο, η απουσία κινητικής αντίδρασης καθώς και η άµβλυνση της αδρενεργικής απάντησης στα επώδυνα χειρουργικά ερεθίσµατα αποτελούν συνέπεια της δράσης των πτητικών παραγόντων τόσο στους κινητικούς όσο και στους αισθητικούς νευρώνες του νωτιαίου µυελού 104,105. 1α. Το Σεβοφλουράνιο Ανήκει στην κατηγορία των αλογονωµένων πτητικών αναισθητικών παραγόντων (εικόνα 5). Όπως ισχύει και µε τους υπόλοιπους παράγοντες αυτής της κατηγορίας το σεβοφλουράνιο παρέχει αναλγησία, ύπνωση, αµνησία και ικανοποιητικού βαθµού µυοχάλαση. Επιτυγχάνει ταχεία ανάνηψη σε σχέση µε τους υπόλοιπους πτητικούς παράγοντες και παρέχει ακριβή και ταχύ έλεγχο του βάθους της αναισθησίας, χαρακτηριστικό που έχει σχέση µε το χαµηλό συντελεστή διαλυτότητας αίµατος - αερίου. Η ταχεία αποβολή του από τον οργανισµό έχει σαν συνέπεια την ταχύτατη επαναφορά της αιµοδυναµικής, αναπνευστικής και νευροµυϊκής κατάστασης του ασθενούς στα προεγχειρητικά επίπεδα. Το σεβοφλουράνιο ελαττώνει την αγωγή των ερεθισµάτων διαµέσου των αισθητικών νευρώνων καθώς και τα νωτιαία αντανακλαστικά 106,107, ενώ τα βαρβιτουρικά και η προποφόλη, δηλαδή οι ενδοφλέβιοι αναισθητικοί παράγοντες, προκαλούν παρόµοια δράση αλλά σε µικρότερη κλίµακα. Παρά το γεγονός ότι το σεβοφλουράνιο, όπως εξάλλου και όλοι οι υπόλοιποι πτητικοί αναισθητικοί παράγοντες, διέρχεται ελεύθερα τον πλακούντα, η αποβολή του από το νεογνό µετά από τον τοκετό στην καισαρική τοµή είναι ταχύτατη και γίνεται διαµέσου των πνευµόνων 108,109. Ρυθµιστικό ρόλο σε αυτή την ιδιότητα του σεβοφλουρανίου παίζει και πάλι ο χαµηλός συντελεστής διαλυτότητας αίµατος - αερίου, ο οποίος είναι ο χαµηλότερος για την κατηγορία των πτητικών αναισθητικών παραγόντων µετά από αυτούς του Ν 2 Ο και του εσφλουρανίου. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η ταχύτατη αποβολή του παράγοντα από την 36

πνευµονική κυκλοφορία του νεογνού προς τις κυψελίδες και τις αεροφόρες οδούς, αµέσως µετά τον τοκετό. Αυτό προσδίδει ένα συγκριτικό πλεονέκτηµα έναντι των ενδοφλέβιων αναισθητικών παραγόντων, των οποίων η αποβολή από τον οργανισµό ενός νεογνού εξαρτάται από τον βαθµό ωρίµανσης της ηπατικής και νεφρικής του λειτουργίας 110. Εικόνα 5: Οι πτητικοί αναισθητικοί παράγοντες (παλαιότεροι και νεώτεροι). Σήµερα το σεβοφλουράνιο χρησιµοποιείται κατά κανόνα ως παράγοντας διατήρησης της αναισθησίας, σε εισπνεόµενη συγκέντρωση έως 1 MAC. Παρέχει ικανοποιητικού βαθµού ύπνωση και δευτερευόντως µυοχάλαση και αναλγησία. Η κυριότερη παρενέργεια του όταν χρησιµοποιείται σε καισαρική τοµή είναι η προκαλούµενη ελάττωση του τόνου της µήτρας, καθώς και η µείωση της ικανότητας της να συσπάται κατά τη ενδοφλέβια χορήγηση παραγόντων που προάγουν τη µητροσύσπαση µετά τον τοκετό, όπως η οξυτοκίνη. Αυτό µπορεί να έχει ως επακόλουθο την αύξηση της απώλειας αίµατος µετεγχειρητικά. Η ελάττωση αυτή της συσταλτικότητας είναι δοσοεξαρτώµενη και πρακτικά πολύ µικρή σε δόσεις σεβοφλουρανίου χαµηλότερες από τη 1 MAC, δηλαδή σε εισπνεόµενες συγκεντρώσεις έως 2% 98,100. Έχει µάλιστα αποδειχθεί από µελέτες ανάµεσα σε επίτοκες που έλαβαν τον πτητικό παράγοντα σε συγκεντρώσεις 1% και 2% µέχρι τη χρονική στιγµή του τοκετού, πως η ανταπόκριση της µήτρας στη χορήγηση οξυτοκίνης είναι εξίσου ικανοποιητική και η διαφορά στην απώλεια αίµατος µετεγχειρητικά αµελητέα 99. 37

2. Αναισθησία µε ενδοφλέβιους παράγοντες Τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος η τεχνική της χορήγησης ενδοφλέβιων αναισθητικών µε συνεχή έγχυση για τη διατήρηση της αναισθησίας. Η τεχνική αυτή έχει σαν αρχή τη συνεχή αναπλήρωση του φαρ- µάκου, που αποµακρύνεται µε το µεταβολισµό και την κάθαρση αλλά και µε την σταδιακή ανακατανοµή του από το πλάσµα προς τους φτωχούς σε άρδευση ιστούς. Αν θεωρηθεί απλά ότι το σώµα αποτελείται από δύο διαµερίσµατα, ένα κεντρικό που περιλαµβάνει το πλάσµα και τα πλούσια σε αιµάτωση όργανα, και ένα περιφερικό που περιλαµβάνει τους µύες, το λίπος και το δέρµα, δηλαδή τα φτωχά σε άρδευση όργανα, τότε χορηγώντας έναν ενδοφλέβιο παράγοντα δηµιουργείται στην αρχή µια διαφορά συγκέντρωσης µεταξύ κεντρικού και περιφερικού διαµερίσµατος που έχει σαν συνέπεια τη µετακίνηση του φαρµάκου προς την περιφέρεια (εικόνα 6). Στη συνέχεια η πυκνότητα στο κεντρικό διαµέρισµα µειώνεται λόγω του µεταβολισµού και της κάθαρσης, µε συνέπεια την µετακίνηση του φαρµάκου από το περιφερικό και πάλι προς το κεντρικό διαµέρισµα. Έτσι µε µια εφάπαξ χορήγηση ενός αναισθητικού παράγοντα επιτυγχάνεται στην αρχή η κατάλληλη συγκέντρωση στον εγκέφαλο δηλαδή στο κεντρικό διαµέρισµα, ικανή να προκαλέσει απώλεια της συνείδησης, στη συνέχεια όµως επέρχεται η αφύπνιση ως συνέπεια της ανακατανοµής στο περιφερικό διαµέρισµα αλλά και του µεταβολισµού και της κάθαρσης του φαρ- µάκου 92,111. Τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί ευρύτατα η χρήση της προποφόλης σε συνεχή έγχυση για τη διατήρηση της γενικής αναισθησία σε περιστατικά που άπτονται όλων των χειρουργικών ειδικοτήτων πλην όµως της µαιευτικής. 2α. Η προποφόλη Η προποφόλη χρησιµοποιείται στις ΗΠΑ από το 1989, µετά από έγκριση της FED. Την ίδια περίπου χρονική περίοδο καθιερώθηκε η χρήση της και στην Ευρώπη. Από την αρχή της χρησιµοποίησης της οι αναισθησιολόγοι εντυπωσιάσθηκαν από την ποιότητα της αναισθησίας και, κυρίως από την ταχύτητα και ποιότητα της ανάνηψης 77. 38

Εικόνα 6: Προοδευτική αύξηση της συγκέντρωσης στην κυκλοφορία (µg/ml) της προποφόλης, όταν αυτή χορηγείται ενδοφλέβια µε ρυθµό έγχυσης 100 µg/kg/min, χωρίς όµως να έχει προηγουµένως δοθεί µια αρχική εφάπαξ δόση του φαρµακευτικού παράγοντα.. (Stoelting RK: Intravenous anesthetic agents, Από το βιβλίο του Stoelting RK: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 3 d edition, 1999, pp= 155). Η φαρµακοκινητική της προποφόλης διαφέρει από αυτή των άλλων ενδοφλέβιων αναισθητικών. Η σηµαντικότερη διαφορά είναι ο ταχύς µεταβολισµός της, που είναι 10 φορές µεγαλύτερος από αυτό της θειοπεντάλης 112. Μετά από µια απλή δόση εισαγωγής τα επίπεδα στο πλάσµα µειώνονται ταχύτατα, κυρίως λόγω της ανακατανοµής της από τον εγκέφαλο και τα άλλα πλούσια σε αιµάτωση όργανα, προς τους µύες, το δέρµα και αργότερα το λιπώδη ιστό, µε αποτέλεσµα η αποµάκρυνσή της από τον εγκέφαλο να είναι ανάλογη της θειοπεντάλης τουλάχιστο αρχικά. Όµως µετά τα πρώτα λεπτά, η συγκέντρωσή της στο πλάσµα ελαττώνεται πολύ πιο γρήγορα από αυτή της θειοπεντάλης και αυτό αποδίδεται στον κατά πολύ ταχύτερο ηπατικό αλλά και εξωηπατικό µεταβολισµό της. Ο χρόνος ηµιζωής για την αποβολή του φαρµάκου από τον οργανισµό (t 1/2 β ) είναι αρκετά παρατεταµένος (4-7 ώρες), όµως η ανάνηψη είναι ταχεία ακόµα 39

και µετά από παρατεταµένη χορήγηση. Αυτό ερµηνεύεται από το γεγονός ότι ο κύριος παράγοντας από τον οποίο εξαρτάται η αφύπνιση είναι η ταχύτητα µείωσης της συγκέντρωσης της προποφόλης στο κεντρικό δια- µέρισµα κατά 50%, µετά από τη διακοπή της χορήγησης 113. Είναι χαρακτηριστικό ότι η µείωση κατά 50% της προποφόλης στο πλάσµα µετά από χορήγηση για 120 λεπτά ολοκληρώνεται σε µόλις 5 λεπτά και της θειοπεντάλης σε 60 λεπτά. Αν η διακοπή της χορήγησης γίνει µετά από 360 λεπτά συνεχούς έγχυσης η µείωση κατά 50% για την προποφόλη επιτυγχάνεται σε 15 λεπτά, ενώ για τη θειοπεντάλη ο χρόνος αυτός είναι κατά πολύ µεγαλύτερος και ευρίσκεται εντός των ορίων των 360 λεπτών 77. Αυτό αντιστοιχεί απόλυτα µε την κλινική εµπειρία ότι µετά από παρατεταµένη χορήγηση προποφόλης η αφύπνιση είναι ταχεία, ενώ είναι βραδεία µετά από χρήση θειοπεντάλης. Εάν χρησιµοποιηθεί η προποφόλη σαν παράγοντας διατήρησης της αναισθησίας, η συνιστώµενη δόση συνεχούς έγχυσης είναι 6 mg/kg/h 72,77. Η χρήση της προποφόλης σε στάγδην έγχυση για τη διατήρηση της αναισθησίας (εικόνα 7) στην καισαρική τοµή µπορεί να προσφέρει κάποια πλεονεκτήµατα σε σύγκριση µε τους πτητικούς παράγοντες. Η ανάνηψη µετά από αναισθησία µε προποφόλη είναι ταχεία και χαρακτηρίζεται από την πλήρη ανάκτηση ενός ικανοποιητικού επιπέδου συνείδησης 114-118. Αυτό µπορεί να αποδειχθεί ευεργετικό για την επίτοκο στην οποία υπάρχει πάντα ο κίνδυνος αναγωγής και εισρόφησης κατά την αφύπνιση από γενική αναισθησία. Παράλληλα έχει επιβεβαιωθεί πως και το νεογνό εµφανίζει ταχέως µια ικανοποιητική ψυχοκινητική δραστηριότητα και εγρήγορση µετά τον τοκετό, αντίστοιχη µε αυτή της µητέρας µετά το πέρας της αναισθησίας 119,120,121,122. Όµως η συγκέντρωση της προποφόλης στην κυκλοφορία του νεογνού µετά το τέλος της καισαρικής τοµής έχει αποδειχθεί πως είναι υψηλότερη σε σύγκριση µε αυτή της µητέρας, επιβεβαιώνοντας τον βραδύτερο ρυθµό αποµάκρυνσης του φαρµάκου 119,120,123. Η µέση τιµή της συγκέντρωσης του φαρµάκου στο πλάσµα του νεογέννητου από δείγµατα που ελήφθησαν 2 ώρες µετά το τέλος της επέµβασης έχει αποδειχθεί πως αντιστοιχεί στο 10% εκείνης που λαµβάνεται κατά τη χρονική στιγµή της απολίνωσης του οµφάλιου λώρου, χωρίς όµως τα επίπεδα αυτά να επηρεάζουν ιδιαίτερα την ψυχοκινητική δραστηριότητα του νεογνού 120. 40