Διπλωματική Διατριβή ΜΕΛΕΤΗ ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΓΙΑ ΟΛΙΚΕΣ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ ΤΣΟΡΛΙΝΗΣ ΜΕΝΕΛΑΟΣ

Διπλωματική Διατριβή ΜΕΛΕΤΗ ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΓΙΑ ΟΛΙΚΕΣ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ ΤΣΟΡΛΙΝΗΣ ΜΕΝΕΛΑΟΣ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Κινητής Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας 2009

Διπλωματική Διατριβή ΜΕΛΕΤΗ ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΓΙΑ ΟΛΙΚΕΣ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ ΤΣΟΡΛΙΝΗΣ ΜΕΝΕΛΑΟΣ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Κινητής Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας 2009 2

Επιβλέπον μέλος Δ.Ε.Π. : κος Αργύρης Πισιώτης. Καθηγητής 3

Περιεχόμενα Περίληψη....5 H Ολική Οδοντοστοιχία.. 7 Η Επένθετη Ολική Οδοντοστοιχία.....8 Κατηγορίες Επενθέτων Ο.Ο........9 Η Επιεμφυτευματική Ο.Ο....10 Υλικά & μέθοδος.....13 Η κατασκευή της συσκευής δοκιμίων..14 Η κατασκευή των δοκιμίων 17 Στατιστική επεξεργασία.......22 Αποτελέσματα......23 Διαφορές 1 ης και 5 ης μέτρησης.......27 Διαφορές 5 ης και 20 ης μέτρησης.....28 Συγκριτικός έλεγχος 1 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους..30 Συγκριτικός έλεγχος 5 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους..34 Συζήτηση.......37 Συμπεράσματα.... 39 Βιβλιογραφία...40 Ευχαριστίες.. 45 4

Η Ολική Οδοντοστοιχία (Ο.Ο.) Η ιδέα της αποκατάστασης της ολικής νωδότητας ξεκινά από το 1750 με τον Pierre Fauchard να περιγράφει την κατασκευή μιας άνω Ο.Ο. που συγκρατούνταν στα κάτω φυσικά δόντια με τη βοήθεια ελατηρίων. Περιέγραψε επίσης και Ο.Ο. που έφεραν δόντια από ελεφαντόδοντο είτε φυσικά δόντια στα οποία είχε αφαιρεθεί η ρίζα και ενώνονταν στην άκρη των σκελών τους με ελατήρια. Αυτό έγινε για να μπορούν να απωθούνται μεταξύ τους και να έρχονται σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς. Μια τέτοια Ο.Ο. ανήκε στον αμερικανό πρόεδρο Τζορτζ Ουάσινγκτον. Έκτοτε η Ο.Ο. πέρασε από διάφορα στάδια κατασκευής και χρησιμοποιήθηκαν υλικά όπως ο βουλκανίτης, που διαδόθηκε ευρέως λόγω χαμηλού κόστους, ο χρυσός που όμως ήταν πολύ ακριβός για την κατασκευή των βάσεων, μέχρι την ανακάλυψη και εξέλιξη των ακρυλικών ρητινών όπου και έγιναν το υλικό εκλογής για την κατασκευή τους. Το 1890 οι αδελφοί Green έθεσαν κάποιες αρχές για τη σωστή κατασκευή των Ο.Ο. με την διαδικασία της αποτύπωσης του στόματος του ασθενούς και κατασκευή λεπτομερούς εκμαγείου της νωδής γνάθου. Ήταν οι πρώτοι που εισήγαγαν τη μελέτη των μυών ως τον ακριβέστερο τρόπο για την οριοθέτηση της βάσης της Ο.Ο. λαμβάνοντας υπόψη τη λειτουργία τους, την έκφυση και κατάφυσή τους καθώς και των γύρω ανατομικών στοιχείων. Μέχρι σήμερα ένα ζήτημα που απασχολεί την οδοντιατρική κοινότητα είναι το θέμα της παραμονής αυτών των κινητών αποκαταστάσεων μέσα στο στόμα με πάγιο επιδίωξη την άνεση και ικανοποίηση του ασθενούς τόσο σε επίπεδο λειτουργικότητας όσο και σε επίπεδο αισθητικής. Υπάρχουν κάποιες ιδιότητες που πρέπει να πληρεί η Ο.Ο. ώστε να θεωρείται η κατασκευή της σωστή. Οι ιδιότητες αυτές είναι η συγκράτηση, η οριζόντια σταθερότητα, η στήριξη και η αισθητική. Συγκράτηση της Ο.Ο. ορίζεται ως η αντίσταση αυτής σε κατακόρυφες δυνάμεις και δυνάμεις ροπής ή η αντίσταση της στην απομάκρυνση με διεύθυνση αντίθετη από αυτή της φοράς ενθέσεως της 1. Οι Hardy και Kapur 2 ταξινόμησαν τους παράγοντες που καθορίζουν την συγκράτηση της Ο.Ο. και τους κατέταξαν σε: φυσικούς όπως η προσκόλληση, η επιφανειακή τάση που αναπτύσσεται στη διεπιφάνεια Ο.Ο. - βλεννογόνου και η ατμοσφαιρική πίεση φυσιολογικούς όπως η φυσική κατάσταση, ο μυϊκός τόνος, η ποσότητα και ποιότητα του σάλιου, ο νευρομυϊκός μηχανισμός, τα χαρακτηριστικά της φατνιακής ακρολοφίας και η σχέση των ακρολοφιών μεταξύ τους ψυχολογικούς όπως οι προσδοκίες του ασθενούς, η συνεργασία ή ο φόβος για τον οδοντίατρο μηχανικούς που είναι η σύγκλειση, οι μοχλευτικές δυνάμεις και η έκταση των βάσεων και χειρουργικούς που είναι τα εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνται για τη συγκράτηση των Ο.Ο. και η έκταση της φατνιακής ακρολοφίας. Οριζόντια σταθερότητα της Ο.Ο. είναι η εκείνη η ιδιότητα κατά την οποία η έδραση της Ο.Ο. στους ιστούς είναι τέτοια ώστε να αποτρέπεται η οριζόντια μετακίνηση της μέσα στο στόμα. Υπάρχουν κάποιοι ανατομικοί περιορισμοί οι οποίοι οριοθετούν την έκταση που πρέπει να έχει η Ο.Ο. ώστε να εδράζεται σωστά και να επιτυγχάνεται σταθερότητα και συγκράτηση. 5

Η βαθιά γνώση της ανατομίας των ιστών, της έκφυσης και κατάφυσης των μυών της στοματικής κοιλότητας καθώς και η πορεία των μυϊκών ινών επιτρέπει στον οδοντίατρο να κατασκευάσει μια Ο.Ο. που να πληρεί τα παραπάνω κριτήρια. Η κατάλληλη διαμόρφωση των λείων επιφανειών της Ο.Ο. όπως επίσης και ο προσδιορισμός και καταγραφή της ουδέτερης ζώνης συντελούν στην καλύτερη και γρηγορότερη αποδοχή της νέας Ο.Ο. από το νευρομυϊκό μηχανισμό του ασθενούς. 3 Η στήριξη της Ο.Ο. ορίζεται ως η αντίσταση κατά τη μετακίνηση στον κατακόρυφο άξονα της βάσης της Ο.Ο. προς τους υποκείμενους ιστούς 4 επηρεάζοντας την λειτουργία και παραμονή της Ο.Ο. μέσα στο στόμα. Έτσι αν ο υποκείμενος βλεννογόνος είναι ευένδοτος η Ο.Ο. δεν θα στηρίζεται καλά με αποτέλεσμα την μείωση της μασητικής ικανότητας και τη δυσφορία του ασθενούς. 3 Η κατασκευή της Ο.Ο. περιλαμβάνει διάφορα στάδια στα οποία αν δε δοθεί η απαραίτητη προσοχή είναι πιθανόν να δημιουργηθούν σφάλματα οπότε και η Ο.Ο. θα φέρει τεχνικές ατέλειες. Έχει βρεθεί ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ δυσαρέσκειας του ασθενούς και τεχνικών προβλημάτων που φέρει η Ο.Ο. 5 ενώ η αισθητική και η λειτουργικότητα της αποκατάστασης επηρεάζει θετικά την ικανοποίηση των ασθενών. 6 Η ικανοποίηση των ασθενών με Ο.Ο. και η επιτυχής έκβαση της αποκατάστασης φαίνεται να εξαρτάται επίσης και από τη σχέση που έχουν αναπτύξει οι τελευταίοι με τον οδοντίατρο. Όσο καλύτερη είναι αυτή τόσο μεγαλύτερη και η ικανοποίηση των ασθενών. 7 Οι ψυχολογικοί παράγοντες είναι μια σειρά παραμέτρων που έχει βρεθεί να επηρεάζουν την επιτυχία της Ο.Ο. Συγκεκριμένα, άτομα νευρωτικά είναι λιγότερο ικανοποιημένα από τις Ο.Ο. τους ενώ το ψυχολογικό προφίλ των ασθενών μπορεί να δώσει στοιχεία για την επιτυχία της αποκατάστασης 8, 9 Άλλοι ερευνητές 10 θεωρούν πως η Ο.Ο. ως μια κινητή αποκατάσταση παρουσιάζει μια σειρά μειονεκτημάτων όπως: Απαιτείται μεγάλη προσοχή στην απόδοση των λεπτομερειών για τη σωστή κατασκευή της Παρουσιάζει έλλειψη σταθερότητας (ιδιαίτερα στην κάτω γνάθο) 9,11 Παρουσιάζει έλλειψη συγκράτησης (ιδιαίτερα στην κάτω γνάθο) 9,11 Η συνεχής απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας οδηγεί σε περαιτέρω μείωση της σταθερότητας και συγκράτησης Οι ασθενείς που φέρουν τέτοιες αποκαταστάσεις χάνουν την εμπιστοσύνη τους για τον οδοντίατρο θεωρώντας μη αναγκαία την παρέμβαση του Έλλειψη μασητικής ικανότητας όταν δεν εδράζεται σωστά 9,11 Κοινωνικοί παράγοντες (έλλειψη αυτοπεποίθησης, προβλήματα εμφάνισης) Η ανάγκη για καλύτερη στήριξη και σταθερότητα οδήγησε στην εξεύρεση νέων λύσεων με την αξιοποίηση κάποιων δοντιών που χρησιμεύουν ως στηρίγματα κάτω από την Ο.Ο. Η επένθετη Ο.Ο. Η σταδιακή απώλεια των δοντιών μέχρι το στάδιο της ολικής νωδότητας επιτρέπει στον οδοντίατρο να επιλέξει να χρησιμοποιήσει κάποια εναπομείναντα δόντια ή ρίζες που με κατάλληλη τροποποίηση μπορούν αξιοποιηθούν για τη στήριξη της Ο.Ο., εφόσον αυτή έχει επιλεγεί ως θεραπευτική αποκατάσταση στο στόμα. Έτσι, κάθε κινητή αποκατάσταση που καλύπτει και στηρίζεται μερικώς σε ένα ή παραπάνω φυσικά δόντια, ρίζες αυτών ή οδοντικά εμφυτεύματα καλείται επένθετη Ο.Ο. 1 Από το 1960 η χρήση των φυσικών δοντιών ως στηρίγματα επένθετης Ο.Ο. αποτελεί μια αποδεκτή εναλλακτική λύση απέναντι στην εξαγωγή των εναπομεινάντων δοντιών 12,13,14,15,16,17 Αυτά τροποποιούνται κατάλληλα ώστε να μην παρεμποδίζουν την Ο.Ο. κατά την ένθεση και αφαίρεση της από το στόμα αλλά και να μην δημιουργούν μοχλευτικές δυνάμεις ικανές να επηρεάσουν την πρόγνωση των δοντιών ή των ριζών στηριγμάτων αλλά και την σταθερότητα και συγκράτηση της Ο.Ο. 6

Κατηγορίες Επενθέτων Ο.Ο. 18 Υπάρχουν 2 κατηγορίες επενθέτων Ο.Ο. κι αυτές είναι: Α. Επένθετες Ο.Ο. χωρίς συγκρατητικά στοιχεία Β. Επένθετες με συγκρατητικά στοιχεία Α. Επένθετες Ο.Ο. χωρίς συγκρατητικά στοιχεία Εδώ υπάγονται οι επένθετες Ο.Ο. με 1. μη τροποποιημένα δόντια 2. με τροποποιημένα φυσικά δόντια χωρίς ενδοδοντική θεραπεία 3. με τροποποιημένα δόντια που έχουν υποστεί ενδοδοντική θεραπεία Στην τελευταία αυτή κατηγορία τα δόντια μπορούν : να τροχιστούν μέχρι το επίπεδο των ούλων ή και 2-3 χιλιοστά πάνω από αυτά να δεχθούν μικρού ύψους χυτές καλύπτρες πάχους 0.5-1mm ή κοντές καλύπτρες που καλύπτονται από χυτό σκελετό που ενσωματώνεται στη βάση της οδοντοστοιχίας. Β. Επένθετες με συγκρατητικά στοιχεία Εδώ υπάγονται οι: 1. Τηλεσκοπικές επένθετες Ο.Ο. 2. Επένθετες Ο.Ο. με συγκρατητικά στοιχεία Β1. Τηλεσκοπικές επένθετες Ο.Ο Υπάρχει περίπτωση να μη χρειαστεί ενδοδοντική θεραπεία αν τα δόντια έχουν τροποποιηθεί έτσι ώστε να χρησιμεύσουν ως στηρίγματα για τηλεσκοπικές στεφάνες. Αυτές αποτελούνται από δυο τμήματα, την πρωτεύουσα και τη δευτερεύουσα στεφάνη όπου η μεν πρώτη προσκολλάται επάνω στο δόντι στήριγμα και η δεύτερη ενσωματώνεται στην Ο.Ο. Το χαρακτηριστικό τους είναι ότι κατά την ένθεση και αφαίρεση της Ο.Ο. από το στόμα η δευτερεύουσα στεφάνη σύρεται πάνω στην πρωτεύουσα και η συγκράτηση επιτυγχάνεται μέσω της τριβής που αναπτύσσεται μεταξύ των δυο στεφανών όταν η Ο.Ο. βρίσκεται στο στόμα. Οι επένθετες Ο.Ο. αυτού του τύπου χρησιμοποιούνται σε περιοδοντικά προσβεβλημένα δόντια στηρίγματα κι όταν υπάρχει επαρκής χώρος για τη δημιουργία των τηλεσκοπίων. Β2. Επένθετες Ο.Ο. με συγκρατητικά στοιχεία Μηχανικοί σύνδεσμοι προσαρμοζόμενοι σε ρίζες δοντιών για την ενίσχυση της συγκράτησης και σταθερότητας των Ο.Ο. έχουν χρησιμοποιηθεί για πάνω από μισό αιώνα περίπου. Η ιδέα της σταθεροποίησης της επένθετης Ο.Ο. με τη χρήση συνδέσμων υπάρχει από το 1898 στην Ελβετία και έγινε ευρέως γνωστή από τον Gilmore 60 χρόνια πριν. 19 Οι σύνδεσμοι μπορούν να διακριθούν σε δυο μεγάλες κατηγορίες που είναι: α) οι ενδομυλικοί 1. Ζest(AMP- sterngold San Mateo) 2. Ginta (Whaledent, Inc NY) και β) οι εξωμυλικοί που είναι 1. τα κομβία(π.χ. ball attachment O-ring) 7

2. οι δοκοί (Dolder, Hader) 3. οι βοηθητικοί σύνδεσμοι Υπάρχει και μια άλλη κατηγορία συνδέσμων που είναι οι μαγνητικοί σύνδεσμοι όπου η συγκράτηση επιτυγχάνεται με την ύπαρξη των μαγνητικών δυνάμεων. Κατά συνέπεια όσο μεγαλύτερη είναι η μαγνητική δύναμη τόσο ισχυρότερη είναι και η συγκράτηση. Η διατήρηση ικανοποιητικής στοματικής υγιεινής αποτελεί βασικό παράγοντα επιβίωσης αφενός των δοντιών στηριγμάτων και αφετέρου και της ίδιας της επένθετης Ο.Ο. Η περιοδοντική νόσος και η τερηδόνα λόγω ελλιπούς στοματικής υγιεινής είναι οι συχνότερες αιτίες απώλειας των δοντιών στηριγμάτων σε ασθενείς με επένθετες Ο.Ο. 20 Η επιεμφυτευματική Ο.Ο. Με τις σύγχρονες και με μεγάλα ποσοστά επιτυχίας τεχνικές οστεοενσωμάτωσης τα οδοντικά εμφυτεύματα χρησιμοποιούνται σήμερα κατά τον ίδιο τρόπο όπως και οι ρίζες των δοντιών 100 χρόνια πριν δείχνοντας ότι αποτελούν αξιόπιστα στηρίγματα για την υποστήριξη και συγκράτηση των επιεμφυτευματικών Ο.Ο. 21 Οι επιεμφυτευματικές Ο.Ο. σήμερα μπορεί να στηρίζονται σε ένα ή παραπάνω εμφυτεύματα. Η σύνδεση με την οδοντοστοιχία μπορεί να γίνει α) είτε με μπάρα όπου για την κάτω γνάθο ο ελάχιστος προαπαιτούμενος αριθμός είναι τα δυο εμφυτεύματα στα οποία στηρίζεται η μπάρα και β) είτε με μεμονωμένους συνδέσμους ανεξάρτητους μεταξύ τους. Στην τελευταία περίπτωση οι επιεμφυτευματικές Ο.Ο. αποτελούνται από 22 : 1. το εμφύτευμα, 2. το διαβλεννογόνιο στήριγμα που συνδέεται με το εμφύτευμα και φέρει το αρσενικό ή θηλυκό μέρος του συνδέσμου ανάλογα με την εταιρία παραγωγής και 3. την επιεμφυτευματική Ο.Ο. που φέρει το έτερο μέρος του συνδέσμου. Σήμερα η αποκατάσταση με δυο εμφυτεύματα στην περιοχή μεταξύ κυνοδόντων και προγομφίων και επιεμφυτευματική Ο.Ο. σε ολικά νωδούς ασθενείς στην κάτω γνάθο αποτελεί την πρώτη επιλογή σχεδίου θεραπείας από λειτουργικής και οικονομικής πλευράς 23,24 ενώ δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην ικανοποίηση των ασθενών όταν χρησιμοποιηθούν παραπάνω από δυο εμφυτεύματα για την επιεμφυτευματική Ο.Ο. 25 Όταν οι συμβατικές Ο.Ο. μετατρέπονται σε επιεμφυτευματικές Ο.Ο. έχει παρατηρηθεί ότι βελτιώνεται η μασητική ικανότητα, 26,27,28,29,30 αυξάνεται η ικανοποίηση των ασθενών 28,31,32 και έχουν καλύτερη και επιτυχέστερη λειτουργικότητα και αποδοχή σε σύγκριση με τις συμβατικές Ο.Ο. 33,34,35. Επίσης έχει βρεθεί ότι υπάρχει άμεση συσχέτιση της σταθερότητας της Ο.Ο. και της ικανοποίησης του ασθενούς. 36,37,38 ενώ σε πολύ απορροφημένες κάτω γνάθους οι επιεμφυτευματικές Ο.Ο. αποτελούν ίσως τη μόνη ικανοποιητική λύση. 39,40 Ασθενείς που φέρουν συμβατικές Ο.Ο. βιώνουν αρνητικότερη εμπειρία στην σεξουαλικότητα και κοινωνικότητά τους, σε σχέση με ασθενείς που φέρουν επιεμφυτευματικές Ο.Ο. σε έλεγχο που έγινε δυο μήνες μετά την τοποθέτηση τους 41 ενώ όταν οι τελευταίες συνδυάζονται με συμβατικές Ο.Ο. της άνω γνάθου φαίνεται να δίνουν σημαντικά θετικότερα αποτελέσματα όσον αφορά τη λειτουργικότητα και ικανοποίηση των ασθενών. 42,43 Για τον θεράποντα οδοντίατρο ο χρόνος παράδοσης μιας επιεμφυτευματικής Ο.Ο. με σφαιρικούς συνδέσμους αν αφαιρεθεί ο χρόνος της οστεοενσωμάτωσης των εμφυτευμάτων δεν είναι μεγαλύτερος σε σχέση με αυτόν που θα χρειαστεί για μια συμβατική Ο.Ο. 44 Είναι όμως μεγαλύτερος και με περισσότερες συνεδρίες ο χρόνος που απαιτεί η επιεμφυτευματική Ο.Ο. για συντήρηση και επιδιόρθωση σε σχέση με τη συμβατική Ο.Ο. 45 Το κόστος που επιβαρύνεται ο ασθενής είναι 2.4 φορές περισσότερο από μια συμβατική Ο.Ο. 46 ενώ η λύση της επιεμφυτευματικής Ο.Ο. με δυο εμφυτεύματα φαίνεται πιο προσιτή από αυτήν με τέσσερα εμφυτεύματα. 47 Η σύνδεση των εμφυτευμάτων με την Ο.Ο. μπορεί να γίνει είτε με τη βοήθεια μεταλλικής μπάρας είτε μέσω των διαθέσιμων συνδέσμων που υπάρχουν στο εμπόριο που μπορεί να είναι είτε μαγνητικοί είτε μηχανικοί. 8

Η μεταλλική μπάρα συνδέει τα εμφυτεύματα μεταξύ τους και μπορεί να επεκτείνεται και πίσω από αυτά καταλήγοντας σε ελεύθερα άκρα. Στην Ο.Ο. προσαρμόζονται κλιπ που κουμπώνουν με τη σειρά τους πάνω στη μπάρα κι έτσι επιτυγχάνεται η στήριξη και συγκράτηση της Ο.Ο. Προϋπόθεση κατασκευής της μπάρας είναι η ύπαρξη διαθέσιμου χώρου μεταξύ της ακρολοφίας και των δοντιών της Ο.Ο. διότι καταλαμβάνει μεγαλύτερο εύρος και πάχος. Η συγκράτηση που επιτυγχάνεται με τη βοήθεια των μηχανικών συνδέσμων έχει βρεθεί ότι υπερτερεί σε σχέση με αυτή των μαγνητικών. 48,49,50,51,52,53 Υπάρχουν διάφοροι τύποι μηχανικών συνδέσμων που ποικίλουν σε: διάμετρο, ανάλογα με την διάμετρο του εμφυτεύματος, σχήμα, όπου και διακρίνονται σε σφαιρικούς ή κυλινδρικούς και ύψος ανάλογα με το διαθέσιμο χώρο μεταξύ εμφυτεύματος και Ο.Ο. και συγκρατητική ικανότητα για την επιλογή της επιθυμητής συγκράτησης. Η χρήση συνδέσμων όπου το θηλυκό μέρος βρίσκεται ενσωματωμένο στην Ο.Ο. και συνδέεται με το αντίστοιχο αρσενικό το οποίο κοχλιώνεται στο εμφύτευμα προσφέρει μια σειρά πλεονεκτημάτων όπως το χαμηλότερο επίπεδο λειτουργικών τάσεων στα εμφυτεύματα, ο έλεγχος της συγκράτησης, η εύκολη αντικατάσταση των τμημάτων τους και η προσπέλαση της ανάγκης για απόλυτη παραλληλότητα των εμφυτευμάτων μεταξύ τους. 54 Έχει βρεθεί ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ αυξημένης συγκράτησης των συνδέσμων και ικανοποίησης των ασθενών 36,37. Υπάρχουν διάφορες έρευνες in vitro και in vivo 48,51,52,55-69 σχετικά με τη συγκράτηση που παρέχουν οι σύνδεσμοι όπου συγκρίνονται είτε διάφορα συστήματα συνδέσμων μεταξύ τους (μηχανικών και μαγνητικών) είτε συστήματα συνδέσμων μπάρας. Λίγες όμως είναι οι εργασίες που μελετούν τη μέγιστη δύναμη συγκράτησης των συνδέσμων μετρώντας την μέγιστη καταβαλλόμενη δύναμη αποχωρισμού της επιεμφυτευματικής Ο.Ο. από τα υποκείμενα εμφυτεύματα 48,63-68. Κάποιες από αυτές 48,63,66-68 μετρούν σε κατακόρυφη έλξη τις δυνάμεις αυτές ενώ κάποιες άλλες 64,65 υπολογίζουν τις δυνάμεις αυτές προσπαθώντας να προσομοιάσουν και πλάγιες κινήσεις όπως συμβαίνει μέσα στο στόμα. Τα πειραματικά μοντέλα που συνήθως χρησιμοποιούν 64,65 προσομοιάζουν τη νωδή κάτω γνάθο και είναι κατασκευασμένα είτε από ακρυλική ρητίνη είτε από γύψο στα οποία έχει γίνει εξουδετέρωση όλων των εσοχών και τοποθετούνται δυο εμφυτεύματα στην περιοχή των κυνοδόντων σε απόσταση 22 χιλιοστών μεταξύ τους ώστε να προσομοιάζουν τις κλινικές συνθήκες στο στόμα 56. Πάνω στα εμφυτεύματα προσαρμόζονται οι υπό εξέταση σύνδεσμοι και κατασκευάζεται ένας μεταλλικός σκελετός αντί για τη βάση της Ο.Ο. στις νωδές περιοχές όπου στην περιοχή των εμφυτευμάτων μπορεί και δέχεται μια μάζα ακρυλικού που προσομοιάζει την επένθετη Ο.Ο. και φέρει τα θηλυκά μέρη των συνδέσμων. Με τον τρόπο αυτό η συγκράτηση επιτελείται μόνο στην πρόσθια περιοχή από τους συνδέσμους και για τις μετρήσεις χρησιμοποιείται πάντα το ίδιο μοντέλο. Αυτό προσαρμόζεται στην συσκευή εφελκυσμού και από την επάνω αρπάγη της συσκευής φέρονται αλυσίδες που προσαρμόζονται σε δακτυλίους του μεταλλικού σκελετού της πειραματικής επιεμφυτευματικής οδοντοστοιχίας οπότε και πραγματοποιείται η κατακόρυφη έλξη. Έτσι, ανασύρεται ο μεταλλικός σκελετός μαζί με τα θηλυκά μέρη των συνδέσμων σαν μια μάζα. 65 Σε μια τέτοια έρευνα των Petropoulos και συν. 64 μετρήθηκαν σε κατακόρυφη, πλάγια και προσθοπίσθια διεύθυνση οι εξής σύνδεσμοι: Nobel Biocare standard ball, Nobel Biocare 2.25-mm-diameter ball, Zest Anchor, Zest Anchor Advanced Generation, Sterngold ERA πορτοκαλί και άσπρος. Δυνατότερος σε συγκράτηση κατά την κατακόρυφη απομάκρυνση βρέθηκε ο Zest Anchor Advanced Generation και ακολούθησαν οι Nobel Biocare standard ball, Sterngold ERA πορτοκαλί, Nobel Biocare 2.25-mm-diameter ball, Sterngold ERA άσπρος και Zest Anchor. 9

Κάποιοι ερευνητές 55,56,66 χρησιμοποιούν άλλα μοντέλα μέτρησης και σε όλες τις εργασίες μετράται η δύναμη αποχωρισμού σε δυο ή και παραπάνω εμφυτεύματα 69. Δύο μόνο εργασίες υπάρχουν που μετρούν τη μέγιστη συγκράτηση των συνδέσμων σε μονήρη εμφυτεύματα, η μια για μαγνητικούς συνδέσμους 63 ενώ οι Rutkunas και συν. 51 σύγκριναν τέσσερις μηχανικούς συνδέσμους με πέντε μαγνητικούς. Στην in vivo μελέτη των van Kampen και συν. 48 μελετήθηκε σε ζεύγη εμφυτευμάτων η συγκράτηση και η ανάγκη για συντήρηση τριών προσθετικών επιλογών σε επιεμφυτευματικές Ο.Ο. κάτω γνάθου τρεις μήνες μετά την τοποθέτηση τους, μίας με σύστημα μπάρας-κλιπ (IMZ clip, Friadent, Friedrichsfeld, Germany), μίας με σφαιρικούς συνδέσμους (ball socket attachment, Frialit-2, Friadent, Friedrichsfeld, Germany) και μίας με μαγνητικούς συνδέσμους (Dyna magnet ES, type extra strong, Dyna Dental Engineering, Bergen op Zoom, The Netherlands). Για καμία ομάδα δεν διαπιστώθηκε διαφορά στη συγκράτηση από τη στιγμή της τοποθέτησης και στον επανέλεγχο τρεις μήνες μετά. Σημαντική ήταν η διαφορά στη συγκράτηση των μαγνητικών συνδέσμων, που ήταν χαμηλότερη, σε σχέση με τις άλλες δυο ομάδες ενώ δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην συγκράτηση ανάμεσα στο σύστημα σφαιρικών συνδέσμων και μπάρας-κλιπ. Οι Rutkunas και συν. 51 σύγκριναν in vitro τη συγκράτηση 5 μαγνητικών με 4 μηχανικούς συνδέσμους πριν και μετά από κόπωση α) με δύναμη απομάκρυνσης σε αξονική κατεύθυνση όπου και χρησιμοποιήθηκε μοντέλο με ένα εμφύτευμα και β) με περιστροφικές δυνάμεις απομάκρυνσης όπου χρησιμοποίησαν μοντέλο νωδής κάτω γνάθου με τοποθετημένα δυο εμφυτεύματα στην περιοχή των κυνοδόντων. Οι σύνδεσμοι που μετρήθηκαν ήταν οι μαγνητικοί Magfit EX 600W MF, Magfit-RK, Hyperslim 4013, Hyperslim 4513 και Magnedisc 500 και οι μηχανικοί OP anchor, Locator ροζ, ERA άσπρος και πορτοκαλί. Στα αποτελέσματα τους φαίνεται ότι στην απομάκρυνση κατά την αξονική κατεύθυνση αρχικά οι σύνδεσμοι με τη μέγιστη συγκράτηση προς την μικρότερη είχαν την εξής ακολουθία: ERA πορτοκαλί, Locator ροζ, ERA άσπρος, Magfit-RK, Hyperslim 4513, Hyperslim 4013, Magfit EX 600W, Magnedisc 500 και ΟΡ anchor. Μετά την κόπωση η ακολουθία άλλαξε και ο Locator ροζ ήταν ο πιο συγκρατητικός με τους Magfit-RK, Hyperslim 4513, ERA άσπρο, ERA πορτοκαλί, Hyperslim 4013, Magfit EX 600W, Magnedisc 500 και ΟΡ anchor να ακολουθούν. Ως αποτέλεσμα της κόπωσης οι ERA σύνδεσμοι έχασαν απότομα τη συγκρατητική τους ικανότητα τόσο που ο μαγνητικοί Magfit-RK και Hyperslim 4513 είχαν μεγαλύτερη συγκράτηση. Ένα άλλο εύρημα ήταν ότι οι μηχανικοί σύνδεσμοι δεν παρουσίασαν ομοιόμορφη συμπεριφορά όσον αφορά τις τιμές συγκράτησης στις αρχικές μετρήσεις και φαίνεται ότι μετά από 800 κύκλους τοποθέτησης και αφαίρεσης δείχνουν να έχουν μικρές διαφορές. Στην in vitro μελέτη των Chung KH και συν. 52 μετρήθηκαν σε μοντέλο νωδής κάτω γνάθου και τοποθετημένοι σε ζεύγη εμφυτευμάτων οι εξής σύνδεσμοι: ο Locator ροζ και άσπρος, ο σφαιρικός σύνδεσμος Spheroflex, οι μαγνητικοί Shiner, Maxi, Magnedisc, οι Sterngold ERA άσπρος και γκρι καθώς επίσης συμπεριλήφθηκε και η μπάρα Hader με μεταλλικό κλιπ. Οι ερευνητές διαχώρισαν τη συγκράτηση σε 4 γκρουπ, 1) πολύ υψηλής συγκράτησης που έδειξε ο γκρι ERA, 2) μέσης συγκράτησης με την μπάρα, τον άσπρο Locator, τον σφαιρικό σύνδεσμο Spheroflex και τον άσπρο ERA να υπάγονται σ αυτή την κατηγορία, 3) χαμηλής συγκράτησης που έδειξε ο ροζ Locator και 4) πολύ χαμηλής συγκράτησης όπου ανήκαν όλοι οι μαγνητικοί σύνδεσμοι. Για την τοποθέτηση και ενεργοποίηση ενός συνδέσμου στην κλινική πράξη απαιτείται μια διαδικασία κατά την οποία το θηλυκό μέρος του συνδέσμου χρειάζεται να συνδεθεί και να αποσυνδεθεί από το εμφύτευμα για πάνω από μια φορές συμπεριλαμβανομένης και της διδασκαλίας τοποθέτησης και αφαίρεσης της επιεμφυτευματικής πλέον Ο.Ο. που γίνεται ώστε να εξοικειωθεί ο ασθενής στη νέα κατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι όταν ο ασθενής φύγει με την Ο.Ο. πλέον στο στόμα η οδοντοστοιχία έχει τοποθετηθεί και αφαιρεθεί από το στόμα κατ ελάχιστο πέντε φορές. 10

Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν να μελετηθεί in vitro η μέγιστη συγκράτηση έξι διαφορετικών μονήρων συνδέσμων για επιεμφυτευματικές Ο.Ο. και να διαπιστωθεί αν η συγκράτηση είναι ίδια ή διαφέρει για κάθε σύνδεσμο τόσο στην πρώτη όσο και στην πέμπτη μέτρηση όπως και αν υπάρχει διαφορά μεταξύ της πρώτης και πέμπτης μέτρησης αν υπάρχει διαφορά μεταξύ της πέμπτης και της εικοστής μέτρησης καθώς και αν υπάρχει διαφορά μεταξύ των τιμών του κατασκευαστή και της παρούσας μελέτης για την 5 η μέτρηση. Ο αριθμός των 20 μετρήσεων επιλέχθηκε όχι για να υποστούν οι σύνδεσμοι τη διαδικασία της κόπωσης, γιατί γι αυτό τον έλεγχο είναι λίγες, αλλά για να διαπιστωθεί αν από την 5 η μέτρηση μέχρι την 20 η παρουσιάζουν ομοιομορφία στις τιμές συγκράτησης. Αξίζει να σημειωθεί ότι από τους έξι συνδέσμους μόνο για τρεις (Lifecore, Rhein 83 και Locator) ήταν γνωστή η μέγιστη συγκράτηση με αριθμητικές τιμές όπως δόθηκε από τον κατασκευαστή (12, 12.7 και 22 Newton αντίστοιχα). Υλικά & μέθοδος Έξι σύνδεσμοι για επιεμφυτευματικές Ο.Ο. επιλέχτηκαν για τη μελέτη όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Τύπος συνδέσμου Κατασκευαστής Στοιχεία συνδέσμου Lifecore Lifecore Biomedical Ευθύς, σφαιρικός τύπος συνδέσμου Brevis Bicon Dental Implants Ευθύς, σφαιρικός τύπος συνδέσμου Ο-ring. RHEIN 83 TRANSPARENT Rhein 83 USA, Inc. Ευθύς, σφαιρικός τύπος συνδέσμου Sterngold ERA white micro male Sterngold-Implamed Attleboro, MA Ευθύς, δακτυλιοειδής τύπος συνδέσμου Locator transparent Zest Anchors, Inc. Ευθύς, δακτυλιοειδής τύπος συνδέσμου Southern Implants PC2 Southern Implants Ευθύς, σφαιρικός τύπος συνδέσμου Πίνακας 1. Οι σύνδεσμοι που επιλέχθηκαν για τις μετρήσεις στην παρούσα εργασία Εκτός από τους συνδέσμους Lifecore, Brevis και Southern Implants που για τους οποίους δεν υπάρχει δυνατότητα επιλογής του ισχυρότερου σε συγκράτηση, για τους υπόλοιπους επιλέχτηκαν οι ισχυρότεροι της σειράς. Εξαίρεση αποτέλεσε μόνο ο σύνδεσμος Sterngold ERA white micro male (Sterngold-Implamed Attleboro, MA) που ήταν και ο μόνος διαθέσιμος στο εμπόριο για το μέγεθος δείγματος που επιλέχθηκε. Για τον υπολογισμό της μέγιστης δύναμης συγκράτησης χρησιμοποιήθηκε μια συσκευή εφελκυσμού (Testometric) όπως φαίνεται στην εικόνα 1. 11

Εικόνα 1. Η συσκευή εφελκυσμού Η συσκευή αυτή συνδέεται με ηλεκτρονικό υπολογιστή και η δύναμη εφελκυσμού που εφαρμόζεται γίνεται πάντα με κατακόρυφη διεύθυνση. Η κατασκευή της συσκευής δοκιμίων Για να εξασφαλιστεί αυτή η εφαρμογή της δύναμης και στους συνδέσμους, έπρεπε να κατασκευαστεί μια συσκευή η οποία θα μπορούσε να φέρει δυο δοκίμια έτσι ώστε στο ένα να βρίσκεται ενσωματωμένο το θηλυκό μέρος του συνδέσμου και στο άλλο δοκίμιο να είναι ενσωματωμένο το ανάλογο του εμφυτεύματος στο οποίο, ανάλογα με την περίπτωση, θα ήταν κοχλιωμένο το αρσενικό μέρος του συνδέσμου. Η συσκευή κατασκευάστηκε κατά τέτοιο τρόπο ώστε η διεύθυνση και φορά της δύναμης εφελκυσμού να συμπίπτει με τον επιμήκη άξονα συνδέσμου-εμφυτεύματος και να είναι παράλληλη με αυτόν και η δύναμη να εφαρμόζεται αποκλειστικά και μόνο επάνω στο σύνδεσμο. Για την κατασκευή της συσκευής χρησιμοποιήθηκαν δυο τμήματα μορφοσωλήνα αλουμινίου παραλληλόγραμμου σχήματος όπως φαίνεται στην εικόνα 2. 12

Εικόνα 2. Τα τμήματα του μορφοσωλήνα αλουμινίου που χρησιμοποιήθηκαν για την κατασκευή της συσκευής δοκιμίων. Στην εσωτερική πλευρά του κάθε μορφοσωλήνα τοποθετήθηκε ένα μικρότερο πλαίσιο αλουμινίου και ο εναπομείναντας εξωτερικός χώρος πληρώθηκε με αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη (Paladur, Heraeus Kulzer GmbH, Grόner Weg 11, D-63450 Hanau, Germany). Ο εσωτερικός εναπομείναντας χώρος είναι αυτός που χρησιμοποιήθηκε για να δεχτεί τα δοκίμια που φέρουν τους συνδέσμους. Για κάθε τέτοιο πλαίσιο-μήτρα δημιουργήθηκαν τρύπες στις μεγάλες έδρες του αμφοτερόπλευρα ώστε να μπορούν να τοποθετηθούν οριζόντιες βίδες συγκράτησης των δοκιμίων όπως φαίνεται στις εικόνες 3 και 4. Εικόνα 3. Το ένα μέρος της συσκευής με το δοκίμιο και τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης 13

Εικόνα 4. Το κάτω μέρος της συσκευής με τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης των δοκιμίων. Οι οριζόντιες βίδες αυτές τοποθετήθηκαν κάθετα στην φορά της δύναμης εφελκυσμού ώστε να αποτρέπουν την μετακίνηση του δοκιμίου κατά τη διάρκεια του πειράματος. Για κάθε μήτρα της συσκευής κατασκευάστηκε αποσπώμενο έδαφος ώστε να μπορούν τα δοκίμια να αφαιρούνται και να εναλλάσσονται (εικ. 5). Στην άνω μήτρα προσαρμόστηκε αλυσίδα στο κέντρο της πλάκας μέσω της οποίας η αρπάγη του μηχανήματος εφελκυσμού θα μπορούσε να ασκήσει την κατακόρυφη έλξη. Στο εσωτερικό του μεταλλικού εδάφους της κάτω μήτρας της συσκευής δημιουργήθηκε εντύπωμα ακριβώς στο κέντρο της πλάκας το οποίο είναι και το κέντρο εφαρμογής της δύναμης εφελκυσμού (εικ. 4). Αυτό έγινε για να τοποθετηθεί το ανάλογο του εμφυτεύματος ακριβώς στη θέση αυτή (στο κέντρο) κατά τη δημιουργία των δοκιμίων. Εικόνα 5. Το αποσπώμενο έδαφος της συσκευής για την ευκολότερη εναλλαγή των δοκιμίων 14

Η κατασκευή των δοκιμίων Για την κατασκευή των δοκιμίων χρησιμοποιήθηκε αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη (Paladur, Heraeus Kulzer GmbH, Grόner Weg 11, D-63450 Hanau, Germany). Το ανάλογο του εμφυτεύματος τοποθετήθηκε πάνω σε παραλληλογράφο για να εξασφαλιστεί η κατακόρυφη διεύθυνση του κατά την κατασκευή του δοκιμίου (εικ. 6) Εικόνα 6. Το ανάλογο του εμφυτεύματος στον παραλληλογράφο. Η κάτω μήτρα της βάσης τοποθετήθηκε στο τραπεζίδιο του παραλληλογράφου κατά τέτοιο τρόπο ώστε το ανάλογο το εμφυτεύματος να είναι στον ίδιο άξονα με το κέντρο του εδάφους της μήτρας και κάθετο προς αυτό (εικ. 7). Εικόνα 7. Η τοποθέτηση του αναλόγου με τη βοήθεια του παραλληλογράφου στο κέντρο της συσκευής δοκιμίων. 15

Πληρώθηκε ο χώρος με αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη με ανάμιξη σκόνης υγρού(paladur, Heraeus Kulzer GmbH, Grόner Weg 11, D-63450 Hanau, Germany) ώστε να κατασκευαστεί το δοκίμιο με το αρσενικό μέρος του συνδέσμου (εικ. 8). Εικόνα 8. Το δοκίμιο μέτρησης που φέρει το ανάλογο του εμφυτεύματος και το θηλυκό μέρος του συνδέσμου. Για την κατασκευή του δοκιμίου με το θηλυκό μέρος, το τελευταίο τοποθετήθηκε αρχικά πάνω στο αρσενικό αφού διαχωρίστηκε από αυτό με ελαστικό απομονωτήρα. Εγχύθηκε στην επάνω μήτρα της συσκευής η ίδια αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη (Paladur, Heraeus Kulzer GmbH, Grόner Weg 11, D-63450 Hanau,Germany) και η κάτω μήτρα της συσκευής φέροντας πλέον το ανάλογο, το αρσενικό μέρος του συνδέσμου και το θηλυκό, τοποθετήθηκε με τη βοήθεια των πύρων παραλληλότητας ακριβώς στην ίδια θέση με την επάνω οπότε κι έγινε η ενσωμάτωση του θηλυκού μέρους στην επάνω μήτρα. Οι 4 κάθετοι πύροι παραλληλότητας χρησιμοποιήθηκαν για να εξασφαλίσουν την τοποθέτηση της άνω μήτρας ακριβώς στην ίδια θέση με την κάτω (εικ. 9, 10). Έτσι και το θηλυκό μέρος του συνδέσμου κατά συνέπεια τοποθετήθηκε στο κέντρο της συσκευής (εικ. 11, 12 και 13). Εικόνα 9. Οι μήτρες της συσκευής με τους 4 κάθετους πύρους παραλληλότητας και τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης. 16

Εικόνα 10. Η συσκευή κλειστή με τους πύρους παραλληλότητας και τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης για τον πολυμερισμό του άνω δοκιμίου. Εικόνα 11. Η άνω μήτρα με το θηλυκό μέρος του συνδέσμου και τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης. Εικόνα 12. Η άνω μήτρα με το θηλυκό μέρος του συνδέσμου χωρίς τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης. 17

Εικόνα 13. Τα δύο δοκίμια φέροντας το αρσενικό και θηλυκό μέρος του συνδέσμου. Τα δοκίμια τροποποιήθηκαν ώστε το αρσενικό με το θηλυκό να μην εφάπτονται σε κανένα σημείο παρά μόνο στο σύνδεσμο (εικ. 14). Αυτό έγινε για να αποφευχθεί οποιαδήποτε παρεμβολή (τριβή, αντίσταση) που θα μπορούσε να αλλοιώσει τις μετρήσεις. Εικόνα 14. Η επαφή περιορίζεται αποκλειστικά και μόνο στο σύνδεσμο. Τα δοκίμια τοποθετήθηκαν στη συσκευή με τους οριζόντιους πύρους συγκράτησης κι αυτή με τη σειρά της τοποθετήθηκε στο μηχάνημα εφελκυσμού (εικ. 15) χωρίς τους 4 κάθετους πύρους παραλληλότητας ώστε η δύναμη εφελκυσμού να εφαρμόζεται αποκλειστικά πάνω στο σύνδεσμο. 18

Εικόνα 15. Η συσκευή εφελκυσμού. Η ταχύτητα ανέλκυσης ορίστηκε στα 50.8 χιλ./λεπτό οπoυ έχει αναφερθεί ότι πλησιάζει την ταχύτητα απομάκρυνσης της Ο.Ο. από την φατνιακή ακρολοφία κατά τη διάρκεια της μάσησης. 57 Το μέγεθος του δείγματος (Ν) περιελάμβανε: 24 πλαστικά για τον σύνδεσμο Lifecore (Lifecore Biomedical) 30 για τον σύνδεσμο Brevis (Bicon Dental Implants) 30 για τον σύνδεσμο RHEIN 83 (Rhein 83 USA, Inc.) 21 για τον σύνδεσμο ERA (Sterngold-Implamed Attleboro, MA) 30 για τον σύνδεσμο Locator (Zest Anchors, Inc.) και 28 για τον σύνδεσμο Southern Implants (Southern Implants). Το μέγεθος του δείγματος επιλέχθηκε με βάση τον στατιστικό έλεγχο που ακολουθήθηκε και όπως περιγράφεται σχετικά στο άρθρο A Power Primer 58. Για κάθε ένα πλαστικό έγιναν 20 μετρήσεις όπου στο σύνολο οι μετρήσεις ήταν 3260 κι έγιναν σε σταθερή θερμοκρασία 23 βαθμών 0 C (πίνακας 2). 19

Τύπος συνδέσμου Αριθμός πλαστικών (Ν) Αριθμός μετρήσεων/πλαστικό Σύνολο μετρήσεων Lifecore 24 20 480 Brevis 30 20 600 RHEIN 83 TRANSPARENT 30 20 600 Sterngold ERA white micro male 21 20 420 Locator transparent 30 20 600 Southern Implants PC2 28 20 560 ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ 3260 Πίνακας 2 Στατιστική επεξεργασία: 1. Για να διαπιστωθεί αν υπάρχουν διαφορές στους μέσους όρους των συνδέσμων επιλέχθηκε να συγκριθούν οι τιμές της 1 ης και 5 ης μέτρησης. Σ αυτές τις τιμές πρόκειται να πραγματοποιηθεί έλεγχος κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ως προς το σύνδεσμο. Αν κάποιος σύνδεσμος δεν ακολουθήσει κανονικότητα τότε ο έλεγχος των μέσων όρων για το σύνδεσμο που δεν θα ακολουθεί κανονικότητα θα πραγματοποιηθεί με το μη παραμετρικό κριτήριο Wilcoxon, ενώ ο έλεγχος των μέσων τιμών των υπολοίπων συνδέσμων θα πραγματοποιηθεί με το T-test for paired samples. 2. Επιπλέον για κάθε μέτρηση θα πραγματοποιηθεί: α) έλεγχος κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ως προς το σύνδεσμο και β) έλεγχος ομοιογένειας διασπορών με τη χρήση του Levene Test. 3. Εάν φανεί ότι δεν υφίσταται ομοιογένεια διασπορών τότε για να ελεγχθεί αν υπάρχουν διαφορές στη μέση τιμή της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) σε κάθε μέτρηση ανάλογα με το σύνδεσμο, δηλαδή συγκριτικός έλεγχος των μέσων όρων για κάθε μέτρηση, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με τον έλεγχο της Ανάλυσης Διασποράς με Έναν Παράγοντα (ANOVA) αλλά θα πραγματοποιηθεί με τον έλεγχο Welch ή τον έλεγχο Brown-Forsythe. Η εύρεση των επιμέρους διαφορών στις μέσες τιμές (15 έλεγχοι δυάδων συνδέσμων) θα πραγματοποιηθεί είτε χρησιμοποιώντας την Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis, είτε χρησιμοποιώντας την μέθοδο των αντιθέσεων με άνισες διασπορές και πραγματοποιώντας διόρθωση Bonferroni με επίπεδο σημαντικότητας 0.05/15 = 0.003, ώστε το επίπεδο σημαντικότητας να διατηρείται σταθερό και ίσο με 0.05. 4. Με one sample t-test για όλες τις μετρήσεις θα δειχθεί αν η μέση τιμή της μέγιστης δύναμης συγκράτησης για τους συνδέσμους Lifecore, Rhein 83 και Locator διαφέρει σημαντικά της δοσμένης από τον κατασκευαστή δύναμης (12, 12.7 και 22 Newton αντίστοιχα) σε επίπεδο σημαντικότητας p=0,05. 20

Αποτελέσματα Μετρήθηκαν οι τιμές της μέγιστης δύναμης συγκράτησης σε Newton (Nt) σε σχέση με το σύνδεσμο που χρησιμοποιήθηκε δηλαδή τον LIFECORE, BREVIS, RHEIN 83 TRANSPARENT, ERA WHITE MICRO MALE, LOCATOR TRANSPARENT και SOUTHERN IMPLANTS PC2. Από τον έλεγχο κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ως προς το σύνδεσμο και τον έλεγχο ομοιογένειας διασπορών διαπιστώθηκε ότι κάποιοι σύνδεσμοι δεν ακολούθησαν κανονική κατανομή. Παρακάτω φαίνεται ποιοι σύνδεσμοι ανά μέτρηση δεν ακολούθησαν κανονική κατανομή (πίνακας 3). Σύνδεσμοι που δεν ακολούθησαν κανονική κατανομή BREVIS LIFECORE RHEIN 83 TRANSPARENT Μέτρηση Σε όλες τις μετρήσεις Στην 8 η, 9 η,10 η, 17 η και 19 η μέτρηση Στην 10 η και 16 η μέτρηση Πίνακας 3 Στα διαγράμματα που ακολουθούν παρουσιάζονται οι κατανομές των μέσων όρων των πλαστικών κατά μέτρηση για κάθε σύνδεσμο. Στον κατακόρυφο άξονα δίνονται οι τιμές της δύναμης σε Newton και στον οριζόντιο το πλήθος των μετρήσεων. 21

22

23

24

Διαφορές 1 ης και 5 ης μέτρησης Τα περιγραφικά στατιστικά των τιμών δίνονται στον πίνακα 4. Σύνδεσμος Μέση Τιμή 1 η Μέτρηση 5 η Μέτρηση Τυπική Μέση Τυπική N Απόκλιση Τιμή Απόκλιση LIFECORE 18.883 2.220 24 14.600 1.538 24 BREVIS 20.387 9.967 30 16.800 5.505 30 RHEIN 83 TRANSPARENT 23.993 1.264 30 20.093 1.444 30 ERA WHITE MICRO MALE 15.133 0.857 21 13.386 0.881 21 LOCATOR TRANSPARENT 32.967 12.223 30 28.120 8.125 30 SOUTHERN IMPLANTS PC2 26.664 1.730 28 25.589 1.393 28 Πίνακας 4. Περιγραφικά Στατιστικά μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Force @ Peak (Nt)) 1 ης και 5 ης μέτρησης σε σχέση με το σύνδεσμο N Πραγματοποιήθηκε, όπως προαναφέρθηκε, έλεγχος κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ως προς το σύνδεσμο και προέκυψε ότι οι τιμές δεν ακολουθούν κανονική κατανομή μόνο για το σύνδεσμο BREVIS τόσο για την 1 η μέτρηση όσο και για την 5 η μέτρηση (πίνακας 5). Μέτρηση Σύνδεσμος sig LIFECORE 0,200 BREVIS 0,000 RHEIN 83 TRANSPARENT 0,198 1 ERA WHITE MICRO MALE 0,200 LOCATOR TRANSPARENT 0,200 SOUTHERN IMPLANTS PC2 0,200 5 LIFECORE 0,200 BREVIS 0,000 RHEIN 83 TRANSPARENT 0,200 ERA WHITE MICRO MALE 0,200 LOCATOR TRANSPARENT 0,200 SOUTHERN IMPLANTS PC2 0,200 Πινακας 5. Έλεγχος Κανονικότητας με Kolmogorov-Smirnov Test Η παραπάνω διαπίστωση οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο έλεγχος των μέσων όρων για το σύνδεσμο BREVIS έπρεπε να πραγματοποιηθεί με το μη παραμετρικό κριτήριο Wilcoxon, ενώ ο έλεγχος των μέσων τιμών των υπολοίπων συνδέσμων έπρεπε να πραγματοποιηθεί με το T-test for paired samples. 25

Διαφορές 5 ης και 20 ης Μέτρησης Για να διαπιστωθεί αν υπάρχουν διαφορές στου μέσους όρους των υλικών επιλέχθηκε να συγκριθούν οι τιμές της 5 ης και 20 ης μέτρησης. Τα περιγραφικά στατιστικά των τιμών δίνονται στον πίνακα 6. 5 η Μέτρηση 20 η Μέτρηση Υλικό Μέση Τιμή Τυπική Απόκλιση N Μέση Τιμή Τυπική Απόκλιση N LIFECORE 14.600 1.538 24 13.642 1.391 24 BREVIS 16.800 5.505 30 16.800 5.694 30 RHEIN 83 TRANSPARENT 20.093 1.444 30 18.773 1.281 30 ERA WHITE MICRO MALE 13.386 0.881 21 12.248 0.980 21 LOCATOR TRANSPARENT 28.120 8.125 30 26.330 6.939 30 SOUTHERN IMPLANTS PC2 25.589 1.393 28 24.754 1.221 28 Πίνακας 6. Περιγραφικά Στατιστικά μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Force @ Peak (Nt)) 5 ης και 20 ης μέτρησης σε σχέση με το σύνδεσμο Πραγματοποιήθηκε έλεγχος κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της Force @ Peak (N) ως προς το υλικό και προέκυψε ότι οι τιμές δεν ακολουθούν κανονική κατανομή για το υλικό BREVIS τόσο για την 5 η μέτρηση όσο και για την 20 η μέτρηση, και οριακά για την 20 η μέτρηση του συνδέσμου SOUTHERN IMPLANTS PC2 (πίνακας 7). 26

Μέτρηση Σύνδεσμος sig LIFECORE 0,116 0,200 BREVIS 0,267 0,000 RHEIN 83 TRANSPARENT 0,122 0,200 5 ERA WHITE MICRO MALE 0,093 0,200 LOCATOR TRANSPARENT 0,106 0,200 SOUTHERN IMPLANTS PC2 0,118 0,200 20 LIFECORE 0,168 0,080 BREVIS 0,282 0,000 RHEIN 83 TRANSPARENT 0,133 0,188 ERA WHITE MICRO MALE 0,126 0,200 LOCATOR TRANSPARENT 0,094 0,200 SOUTHERN IMPLANTS PC2 0,166 0,046 Πίνακας 7. Έλεγχος Κανονικότητας με Kolmogorov-Smirnov Test Η παραπάνω διαπίστωση οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο έλεγχος των μέσων όρων για το υλικό BREVIS θα πραγματοποιηθεί με το μη παραμετρικό κριτήριο Wilcoxon, ενώ ο έλεγχος των μέσων τιμών των υπολοίπων υλικών θα πραγματοποιηθεί με το T-test for paired samples. Προέκυψε ότι ο μέσος όρος της 5 ης μέτρησης υπερτερεί του αντίστοιχου μέσου όρου της 20 ης μέτρησης για τους συνδέσμους LIFECORE, RHEIN, ERA WHITE MICRO MALE, LOCATOR TRANSPARENT και SOUTHERN IMPLANTS PC2 (LIFECORE: t-test = 4.461, sig. = 0.000), (RHEIN 83 TRANSPARENT: t-test = 6.064, sig. = 0.000), (ERA WHITE MICRO MALE: t-test = 10.484, sig. = 0.000), (LOCATOR TRANSPARENT: t-test = 4.910, sig. = 0.000), (SOUTHERN IMPLANTS PC2: t-test = 8.153, sig. = 0.000).Το παραπάνω συμπέρασμα δεν ισχύει για το σύνδεσμο BREVIS (BREVIS: Wilcoxon = 0.464, sig. = 0.6430). Για όλους τους συνδέσμους προέκυψε ότι ο μέσος όρος της 1 ης μέτρησης υπερτερεί του αντίστοιχου μέσου όρου της 5 ης μέτρησης όπως φαίνεται στον πίνακα 7 και στον πίνακα 8 φαίνεται ότι μέσος όρος της 5 ης μέτρησης υπερτερεί του αντίστοιχου μέσου όρου της 20 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους εκτός του Brevis. Έλεγχος 1ης και 5ης μέτρησης Σύνδεσμος Έλεγχος Τιμή sig LIFECORE t-paired test 12,935 0,000 BREVIS Wilcoxon 4,670 0,000 RHEIN t-paired test 23,240 0,000 ERA t-paired test 21,667 0,000 LOCATOR t-paired test 4,817 0,000 SOUTHERN IMPLANTS PC 2 t-paired test 8,316 0,000 27

Έλεγχος 1ης και 5ης Μέτρησης Σύνδεσμος LIFECORE BREVIS RHEIN 83 TRANSPARENT ERA WHITE MICRO MALE LOCATOR TRANSPARENT SOUTHERN IMPLANTS PC2 Στατιστική σημαντικότητα 1η>5η 1η>5η 1η>5η 1η>5η 1η>5η 1η>5η Πίνακας 7. Έλεγχος 1 ης και 5 ης μέτρησης και στατιστική σημαντικότητα μεταξύ των μετρήσεων. Έλεγχος 5ης και 20ης Μέτρησης Σύνδεσμος Στατιστική σημαντικότητα LIFECORE 5η>20η BREVIS 5 η =20η RHEIN 83 TRANSPARENT 5η>20η ERA WHITE MICRO MALE 5η>20η LOCATOR TRANSPARENT 5η>20η SOUTHERN IMPLANTS PC2 5η>20η Πίνακας 8. Στατιστική σημαντικότητα μεταξύ 5 ης και 20 ης μέτρησης. Παρακάτω δίνονται τα περιγραφικά χαρακτηριστικά και η ανάλυση ξεχωριστά για την 1 η και την 5 η μέτρηση. Συγκριτικός έλεγχος 1 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους Μετρήθηκαν οι τιμές της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) σε σχέση με το σύνδεσμο που χρησιμοποιήθηκε LIFECORE, BREVIS, RHEIN 83 TRANSPARENT, ERA WHITE MICRO MALE, LOCATOR TRANSPARENT και SOUTHERN IMPLANTS PC2. 28

Ας υποθέσουμε ότι: LIFECORE = 1 BREVIS = 2 RHEIN 83 TRANSPARENT = 3 ERA WHITE MICRO MALE = 4 LOCATOR TRANSPARENT = 5 SOUTHERN IMPLANTS = 6 Τα περιγραφικά στατιστικά των τιμών δίνονται στον πίνακα 9. Σύνδεσμος Μέση Τυπική Τιμή Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο Πλήθος LIFECORE 18.883 2.220 15.6 24.2 24 BREVIS 20.387 9.967 8.9 47.8 30 RHEIN 83 TRANSPARENT 23.993 1.264 21.7 27.1 30 ERA WHITE MICRO MALE 15.133 0.857 13.2 16.6 21 LOCATOR TRANSPARENT 32.967 12.223 14 58 30 SOUTHERN IMPLANTS PC2 26.664 1.730 22 29.4 28 Πίνακας 9. Περιγραφικά στατιστικά μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) σε σχέση με το σύνδεσμο Πραγματοποιήθηκε έλεγχος κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ως προς το σύνδεσμο και προέκυψε ότι οι τιμές δεν ακολουθούν κανονική κατανομή μόνο για το υλικό BREVIS [σημαντικότητα για σύνδεσμο 1 ως 6 (sig. = 0.200, 0.000, 0.198, 0.200, 0.200, 0.200)]. Επιπλέον ο έλεγχος ομοιογένειας διασπορών με τη χρήση του Levene Test έδειξε ότι δεν υφίσταται ομοιογένεια διασπορών (Levene = 30.575, sig. = 0.000). Οι παραπάνω δύο παρατηρήσεις οδηγούν στο συμπέρασμα ότι για να ελεγχθεί αν υπάρχουν διαφορές στη μέση τιμή της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ανάλογα με το σύνδεσμο δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με τον έλεγχο της Ανάλυσης Διασποράς με Έναν Παράγοντα (ANOVA) αλλά θα πραγματοποιηθεί με τον έλεγχο Welch ή τον έλεγχο Brown- Forsythe. Η εύρεση των επιμέρους διαφορών στις μέσες τιμές (15 έλεγχοι δυάδων συνδέσμων) επιτυγχάνεται είτε χρησιμοποιώντας την Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis, είτε χρησιμοποιώντας την μέθοδο των αντιθέσεων με άνισες διασπορές και πραγματοποιώντας διόρθωση Bonferroni με επίπεδο σημαντικότητας 0.05/15 = 0.003, ώστε το επίπεδο σημαντικότητας να διατηρείται σταθερό και ίσο με 0.05. Στο διάγραμμα που ακολουθεί απεικονίζονται οι μέσοι όροι της μέγιστης δύναμης συγκράτησης σε Newton ανάλογα με το σύνδεσμο. 29

34,000 32,000 30,000 28,000 26,000 24,000 22,000 20,000 18,000 16,000 14,000 LIFECORE BREVIS RHEIN 83 TRANSPARENT ERA WHITE MICRO MALE LOCATOR TRANSPARENT SOUTHERN IMPLANTS PC2 Διάγραμμα 7. Μέσοι όροι πλαστικών ανά σύνδεσμο για την 1η μέτρηση Από τους ελέγχους Welch και Brown-Forsythe προέκυψε ότι η υπόθεση ισότητας των μέσων τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) για τους 6 συνδέσμους που χρησιμοποιήθηκαν, δηλαδή ο έλεγχος μ 1 = μ 2 = μ 3 = μ 4 = μ 5 = μ 6 δεν ισχύει (Welch = 71.404, sig. = 0.000, Brown-Forsythe = 60.492, sig. = 0.000). Επομένως, μία ή περισσότερες από τις παρακάτω υποθέσεις ισχύουν για τις 15, όπως προκύπτουν, δυάδες ελέγχου: 1. μ 1 μ 2 2. μ 1 μ 3 3. μ 1 μ 4 4. μ 1 μ 5 5. μ 1 μ 6 6. μ 2 μ 3 7. μ 2 μ 4 8. μ 2 μ 5 9. μ 2 μ 6 10. μ 3 μ 4 11. μ 3 μ 5 12. μ 3 μ 6 13. μ 4 μ 5 14. μ 4 μ 6 15. μ 5 μ 6 30

Από την Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis προέκυψε ότι: μ 5 > μ 1 μ 5 > μ 2 μ 5 > μ 3 μ 5 > μ 4 μ 6 > μ 1 μ 6 > μ 2 μ 6 > μ 3 μ 6 > μ 4 μ 3 > μ 1 μ 3 > μ 2 μ 3 > μ 4 μ 1 > μ 4 μ 2 > μ 4 Από τη μέθοδο αντιθέσεων για άνισες διασπορές και τη χρήση Bonferroni προέκυψε ότι: μ 5 > μ 1 μ 5 > μ 2 μ 5 > μ 3 μ 5 > μ 4 μ 6 > μ 1 μ 6 > μ 2 μ 6 > μ 3 μ 6 > μ 4 μ 3 > μ 1 μ 3 > μ 4 Η διόρθωση Bonferroni είναι ένα πιο ισχυρό αναλυτικό στατιστικό εργαλείο γι αυτό και κάποιες διαφορές που φαίνονται στην Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis δεν εμφανίζονται στη διόρθωση Bonferroni. Επίσης στους ελέγχους αυτούς αναφέρονται μόνο τα ζεύγη συνδέσμων που παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές τους. Έτσι για την 1 η μέτρηση βάσει της Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis οι σύνδεσμοι που δεν διαφέρουν σημαντικά είναι τα ζεύγη: Lifecore - Brevis δηλαδή 1-2 Locator transparent - Southern Implants PC2 δηλαδή 5-6. Στον παρακάτω πίνακα (πιν. 10) δίνονται οι σύνδεσμοι από τον ισχυρότερο προς τον ασθενέστερο που παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά με τους υπόλοιπους σε σχέση με τη συγκράτηση σύμφωνα με την Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis: 31

Σύνδεσμος Στατιστικά σημαντική διαφορά με σύνδεσμο Locator Lifecore, Brevis, Rhein 83, ERA Southern Implants Lifecore, Brevis, Rhein 83, ERA Rhein 83 Lifecore, Brevis, ERA Brevis ERA Lifecore ERA ERA Με όλους τους υπόλοιπους Πίνακας 10. Συγκριτικός έλεγχος 1 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους Συγκριτικός έλεγχος 5 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους Μετρήθηκαν οι τιμές της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Force @ Peak (Nt)) σε σχέση με το σύνδεσμο που χρησιμοποιήθηκε LIFECORE, BREVIS, RHEIN 83 TRANSPARENT, ERA WHITE MICRO MALE, LOCATOR TRANSPARENT και SOUTHERN IMPLANTS PC2. Τα περιγραφικά στατιστικά των τιμών δίνονται στον πίνακα 11. Σύνδεσμος Μέση Τυπική Τιμή Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο Πλήθος LIFECORE 14.600 1.538 12.2 18.1 24 BREVIS 16.800 5.505 8.8 30.5 30 RHEIN 83 TRANSPARENT 20.093 1.444 16.6 23.5 30 ERA WHITE MICRO MALE 13.386 0.881 11 15.1 21 LOCATOR TRANSPARENT 28.120 8.125 13.5 46.1 30 SOUTHERN IMPLANTS PC2 25.589 1.393 22.7 28 28 Πίνακας 11. Περιγραφικά στατιστικά μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Force @ Peak (Nt)) σε σχέση με το σύνδεσμο. 32

Πραγματοποιήθηκε έλεγχος κανονικότητας Kolmogorov-Smirnov των τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ως προς το σύνδεσμο και προέκυψε ότι οι τιμές δεν ακολουθούν κανονική κατανομή μόνο για το σύνδεσμο BREVIS [σημαντικότητα για σύνδεσμο 1 ως 6 (sig. = 0.200, 0.000, 0.200, 0.200, 0.200, 0.200)]. Επιπλέον ο έλεγχος ομοιογένειας διασπορών με τη χρήση του Levene Test έδειξε ότι δεν υφίσταται ομοιογένεια διασπορών (Levene = 21.271, sig. = 0.000). Στο διάγραμμα που ακολουθεί απεικονίζονται οι μέσοι όροι της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) ανάλογα με το σύνδεσμο. 30,000 28,000 26,000 24,000 22,000 20,000 18,000 16,000 14,000 12,000 LIFECORE BREVIS RHEIN 83 TRANSPARENT ERA WHITE MICRO MALE LOCATOR TRANSPARENT SOUTHERN IMPLANTS PC2 Διάγραμμα 8. Μέσοι όροι πλαστικών ανά σύνδεσμο για την 5η μέτρηση Από τους ελέγχους Welch και Brown-Forsythe προέκυψε ότι η υπόθεση ισότητας των μέσων τιμών της μέγιστης δύναμης συγκράτησης (Nt) για τους 6 συνδέσμους που χρησιμοποιήθηκαν, δηλαδή ο έλεγχος μ 1 = μ 2 = μ 3 = μ 4 = μ 5 = μ 6 δεν ισχύει (Welch = 72.441, sig. = 0.000, Brown-Forsythe = 58.887, sig. = 0.000). Από την Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis για την 5 η μέτρηση προέκυψε ότι μ 5 > μ 1 μ 5 > μ 2 μ 5 > μ 3 μ 5 > μ 4 33

μ 3 > μ 1 μ 3 > μ 2 μ 3 > μ 4 μ 1 > μ 4 μ 2 > μ 4 Από τη μέθοδο αντιθέσεων για άνισες διασπορές και τη χρήση Bonferroni για την 5 η μέτρηση προέκυψε ότι: μ 5 > μ 1 μ 5 > μ 2 μ 5 > μ 2 μ 5 > μ 4 μ 6 > μ 1 μ 6 > μ 2 μ 6 > μ 3 μ 6 > μ 4 μ 3 > μ 1 μ 3 > μ 4 Για την 5 η μέτρηση βάσει της Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis οι σύνδεσμοι που δεν διαφέρουν σημαντικά είναι τα ζεύγη Lifecore - Brevis δηλαδή 1-2 Locator transparent-southern Implants PC2 δηλαδή 5-6 Στον παρακάτω πίνακα (πιν. 12) δίνονται οι σύνδεσμοι από τον ισχυρότερο προς τον ασθενέστερο που παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά με τους υπόλοιπους όσον αφορά τη συγκράτηση σύμφωνα με την Dunnet s T3 Post-Hoc Analysis: 34

Σύνδεσμος Στατιστικά σημαντική διαφορά με σύνδεσμο Locator Lifecore, Brevis, Rhein 83, ERA Southern Implants Lifecore, Brevis, Rhein 83, ERA Rhein 83 Lifecore, Brevis, ERA Brevis ERA Lifecore ERA ERA Με όλους τους υπόλοιπους Πίνακας 12: Συγκριτικός έλεγχος 5 ης μέτρησης για όλους τους συνδέσμους Συζήτηση Για την τοποθέτηση και ενεργοποίηση ενός συνδέσμου στην κλινική πράξη απαιτείται μια διαδικασία κατά την οποία το θηλυκό μέρος του συνδέσμου χρειάζεται να συνδεθεί και να αποσυνδεθεί από το εμφύτευμα για περισσότερες από μια φορές συμπεριλαμβανομένης και της διδασκαλίας τοποθέτησης και αφαίρεσης της επιεμφυτευματικής πλέον Ο.Ο. που γίνεται ώστε να εξοικειωθεί ο ασθενής στη νέα κατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι όταν ο ασθενής φύγει με την Ο.Ο. πλέον στο στόμα η οδοντοστοιχία έχει τοποθετηθεί και αφαιρεθεί από το στόμα τουλάχιστον πέντε φορές. Στην παρούσα εργασία μετρήθηκαν in vitro οι απόλυτες τιμές μέγιστης συγκράτησης έξι μονήρων συνδέσμων. Αυτό έγινε για να υπάρχει μια πρώτη εικόνα της κατάστασης των συνδέσμων όσον αφορά τη συγκρατητική τους ικανότητα από τη στιγμή που θα φύγει ο ασθενής από το ιατρείο. Από τον έλεγχο για να διαπιστωθεί αν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μετρήσεων (πίνακας 7) βρέθηκε ότι η 1 η μέτρηση υπερτερεί σημαντικά της 5 ης για κάθε σύνδεσμο που μετρήθηκε όμως η 5 η μέτρηση είναι που αντιπροσωπεύει την κλινική πραγματικότητα. Από τα διαγράμματα 1A- 6A φαίνεται ότι η πρώτη μέτρηση δίνει αρκετά υψηλότερες τιμές σε σχέση με την 5 η κάτι που εξακριβώθηκε και στην στατιστική επεξεργασία. Από την 5 η μέτρηση και μετά οι σύνδεσμοι φαίνεται να αποκτούν μια πιο ομοιόμορφη κατανομή όσον αφορά τις τιμές συγκράτησης όμως στον έλεγχο για να διαπιστωθεί αν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της 5 ης και 20 ης μέτρησης 35

βρέθηκε ότι κι εδώ υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά για όλους τους συνδέσμους εκτός από τον Brevis. Ο αριθμός των 20 μετρήσεων επιλέχθηκε όχι για να μπουν οι σύνδεσμοι σε διαδικασία κόπωσης, γιατί είναι μικρός, αλλά είναι αρκετός για να φάνει αν οι σύνδεσμοι μετά την πέμπτη φορά ακολουθούν μια ομοιομορφία στη συμπεριφορά τους. Για τους συνδέσμους που μετρήθηκαν δεν υπάρχει εργασία που να δίνει τεκμηριωμένα τις απόλυτες τιμές συγκράτησής τους ενώ μόνο για τρεις συνδέσμους (Lifecore, Rhein 83 και Locator) ήταν γνωστή η μέγιστη συγκράτηση από τον κατασκευαστή (12, 12.7 και 22 Newton αντίστοιχα). Αξίζει να σημειωθεί εδώ πως οι τιμές της 5 ης μέτρησης, με τη χρήση του one sample t- test,για κάθε σύνδεσμο ήταν μεγαλύτερες και στατιστικά σημαντικότερες από τις τιμές που είχαν αρχικά δοθεί από τον κατασκευαστή. Η διαφορά αυτή μπορεί να αποδοθεί στο γεγονός ότι ο κατασκευαστής δίνει τιμές συγκράτησης έχοντας δοκιμάσει την κόπωση των συνδέσμων οπότε και ο μέσος όρος της συγκράτησης για κάθε σύνδεσμο είναι μικρότερος από αυτόν που βρέθηκε σ αυτή την εργασία. Κάποιοι ερευνητές 51,52,63-66 έχουν υπολογίσει τη μέγιστη δύναμη συγκράτησης συνδέσμων με ζεύγη εμφυτευμάτων τοποθετημένα στην περιοχή των κυνοδόντων και με μοντέλα προσομοίωσης της κάτω γνάθου χωρίς να είναι γνωστές οι απόλυτες τιμές της μέγιστης συγκράτησης των συνδέσμων. Στην εργασία των Rutkunas και συν. 51 που χρησιμοποίησαν ERA πορτοκαλί, άσπρο και Locator ροζ βρέθηκε ότι ο ERA πορτοκαλί (10.9 Nt) ήταν ο ισχυρότερος σε συγκράτηση πριν την κόπωση με δεύτερο τον Locator(10.6 Nt) και τρίτο τον άσπρο ERA (9.9 Nt) ενώ μετά την κόπωση η ακολουθία άλλαξε και ο Locator ροζ ήταν ο πιο συγκρατητικός με τους ERA πορτοκαλί (5.3 Nt) και άσπρο(5.2 Nt) να ακολουθούν εμφανίζοντας χαμηλότερη συγκράτηση και από κάποιους μαγνητικούς που μελετήθηκαν. Στην εργασία των Chung KH και συν. 52 ισχυρότερος ήταν ο γκρι ERA (35.24 Nt) και δεύτερος ο άσπρος Locator (28.95 Nt) μαζί με τον άσπρο ERA (23.76 Nt) ενώ κατέταξαν στο γκρουπ της χαμηλής συγκράτησης τον Locator ροζ (12.33 Nt). Στις εργασίες αυτές η μέθοδος μέτρησης διέφερε επίσης στο ότι η κατακόρυφη έλξη έγινε με τη βοήθεια αλυσίδας η οποία και τραβούσε ένα μεταλλικό σκελετό ο οποίος με τη σειρά του συγκρατούσε τη μήτρα που βρίσκονταν ενσωματωμένα τα θηλυκά μέρη των συνδέσμων όπως και ότι εκτός από κατακόρυφη έλξη. Ο μεταλλικός σκελετός μπορεί κατά τη διαδικασία κόπωσης των συνδέσμων να υποστεί κι αυτός κόπωση στη μάζα του οπότε ενδεχομένως σε μικροσκοπικό επίπεδο να αποκαλυφθούν σπασίματα είτε σ αυτόν είτε στα δοκίμια. Αυτό κατά τη διάρκεια των πειραμάτων μπορεί να αλλοιώσει το αποτέλεσμα. Στην παρούσα εργασία δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή ώστε τα δοκίμια και η συσκευή να έχουν αρκετό πάχος και η εφαρμοζόμενη δύναμη να εφαρμόζεται αποκλειστικά και μόνο στον σύνδεσμο. Σε αυτή την in vitro μελέτη διαπιστώθηκε ότι η συγκράτηση των συνδέσμων που μετρήθηκαν δεν είναι ίδια. Αντίθετα, κάποιοι σύνδεσμοι έδειξαν να έχουν μεγαλύτερη συγκράτηση με στατιστικά σημαντική διαφορά συγκριτικά με κάποιους άλλους στις πειραματικές συνθήκες του εργαστηρίου. Μια άλλη μελέτη με τους ίδιους συνδέσμους σε ζεύγη και τοποθετημένους σε απόσταση δύο κυνοδόντων προσομοιάζοντας τις κλινικές συνθήκες θα βοηθήσει στο να διαπιστωθεί εάν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στη συγκράτηση με τη χρήση ενός μονήρους ή δύο συνδέσμων σε εργαστηριακό επίπεδο και κατ επέκταση αυτή η συνθήκη μπορεί να αναχθεί σε κλινικό επίπεδο μέσα στο στόμα με in vivo μελέτη. Στην κλινική πράξη συχνά υπάρχει η δυσκολία εύρεσης αρκετού πάχους οστού, ικανοποιητικού ώστε να μπορέσει να τοποθετηθεί κάποιο εμφύτευμα καθώς και δυσκολία εύρεσης χώρου σε σχέση με τους ανταγωνιστές ώστε να τοποθετηθεί κάποιος σύνδεσμος. 36