Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΣΠΛΑΓΧΝΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2006-2007 Αριθμ. 2051 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΣΠΛΑΓΧΝΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ Ι. ΔΑΔΟΥΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ε. ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΜΠΟΤΣΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ε. ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΜΠΟΤΣΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΚΥΡΙΑΖΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4

5 Στην οικογένειά μου

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 11 2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 15 3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ. 20 4. ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΑ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΑ.. 22 5. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ. 26 5.1. Αιτιολογία.. 29 5.2. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί... 31 5.3. Διάγνωση 43 6. ΜΕΤΡΗΣΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ.. 44 7. ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΕΣ... 47 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 8. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 53 8.1. Πειραματόζωα. 53 8.2. Αναισθησία Αερισμός πειραματοζώων 53 8.3. Καθετηριασμός αγγείων.. 55 8.4. Τοποθέτηση άλλων καθετήρων... 56 8.5. Προσομοίωση οπισθοπεριτοναϊκής συλλογής αίματος... 56 8.6. Προσομοίωση αιμορραγικής καταπληξίας. 57 8.7. Αιμοδυναμικές παράμετροι 57 8.8. Μέτρηση ενδοκοιλιακών πιέσεων.. 57 8.9. Αξιολόγηση της αιματικής ροής... 58 8.10. Πειραματικός σχεδιασμός.. 59 8.11. Επεξεργασία ιστών.. 61 7

9. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 63 10. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ.. 65 10.1 Πιέσεις 65 10.2 Αιμοδυναμικές παράμετροι 65 10.3 Αιματική ροή ενδοκοιλιακών σπλάγχνων.. 67 10.4 Πίνακες Διαγράμματα. 79 11. ΣΥΖΗΤΗΣΗ.. 107 12. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ... 119 13. ΠΕΡΙΛΗΨΗ.. 121 14. SUMMARY.. 125 15. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.. 127 8

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10

1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Κατά τη δεκαετία του 1980 εμφανίζεται στην ιατρική ορολογία ο όρος σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος για να περιγραφούν οι παθοφυσιολογικές διαταραχές που επισυμβαίνουν σε διάφορα όργανα και συστήματα ως συνέπεια της οξείας αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης μετά από τραυματισμούς ή χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλίας. Παρόμοιο, γνωστό ήδη σύνδρομο διαμερίσματος, είναι εκείνο των άκρων, ως αποτέλεσμα μετατραυματικού οιδήματος ή αιμορραγίας, με κοινό χαρακτηριστικό τους την ταχεία αύξηση της πίεσης σε κλειστούς ανατομικούς χώρους. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της δυνατότητας αιμάτωσης των ιστών, η υποξυγοναιμία, η ισχαιμία που μπορεί να φθάσει μέχρι τη νέκρωση καθώς και κυρίως η πρόκληση λειτουργικών διαταραχών των οργάνων. Η συνύπαρξη όμως και διαταραχών από τη συστηματική κυκλοφορία ή από άλλα όργανα και συστήματα είναι αυτό που διαφοροποιεί το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος από εκείνο των άκρων. Οι συστηματικές αυτές διαταραχές προσδίδουν ιδιαίτερη βαρύτητα στο σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος ιδίως σήμερα που οι τεχνικές δυνατότητες υποστήριξης των ασθενών επιτρέποντας εκτεταμένες και πολύωρες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, καθώς και η μετεγχειρητική υποστήριξη πολυτραυματιών με σοβαρές κοιλιακές κακώσεις, μπορούν να έχουν ως συνέπεια την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Έτσι το ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια ξεπέρασε τα χειρουργικά όρια και αφορά πλέον ιατρούς πολλών ειδικοτήτων, κυρίως όμως τους εργαζομένους σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Επιπλέον σήμερα είναι αναγνωρισμένο και το δευτεροπαθές σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος που παρατηρείται μετά από μαζική χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών και αίματος για την αντιμετώπιση καταστάσεων με οξεία απώλεια αίματος ή πλάσματος. 11

Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ενοχοποιήθηκε ήδη από το δεύτερο ήμισυ του 19 ου αιώνα για τον επηρεασμό της αναπνευστικής λειτουργίας, χωρίς όμως να δοθεί ιδιαίτερη συνέχεια στην έρευνα. Αφορμή για να ανακινηθεί και να μελετηθεί εκ νέου εκτενώς το θέμα αυτό υπήρξε η ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, για την εκτέλεση της οποίας βασική προϋπόθεση είναι η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, με τη εμφύσηση συνήθως CO 2 στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Όπως ήδη αναφέρθηκε, τα αίτια που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος είναι πολυάριθμα, κυρίως όμως ευθύνονται οι βαριές κοιλιακές κακώσεις που συνεπάγονται αιμορραγίες, σχηματισμό αιματωμάτων και οίδημα των ιστών. Σημαντικό ποσοστό στις τραυματικές αυτές κακώσεις έχουν τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα μετά από κλειστή κάκωση. Στην περίπτωση αυτή ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος μπορεί να διαταθεί από πολύ μεγάλη ποσότητα αίματος με αποτέλεσμα την αύξηση της πίεσης τόσο οπισθοπεριτοναϊκά όσο και ενδοπεριτοναϊκά, με συνέπεια την ισχαιμία των σπλάγχνων. Επειδή στο ίδιο αποτέλεσμα οδηγούν και οι άλλες αιτίες δημιουργίας συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος, χωρίς όμως αυτές να συνοδεύονται με απώλεια αίματος, θα μπορούσε να προκύψει το ερώτημα εάν στην περίπτωση του αιματώματος, ο κύριος λόγος της σπλαγχνικής ισχαιμίας είναι η διόγκωση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου με τη συνακόλουθη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ή η ολιγαιμία από απώλεια αίματος. Επιπλέον, ένας πιθανός τρίτος παράγοντας που θα μπορούσε να συμβάλλει στη σπλαγχνική ισχαιμία, ιδιαίτερα των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων, είναι και η πίεση αυτή καθ εαυτή που ασκεί το αιμάτωμα στα όργανα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Σκοπός λοιπόν της πειραματικής αυτής μελέτης είναι να διερευνηθεί ο βαθμός συμμετοχής μιας εκάστης των παραμέτρων (ενδοπεριτοναϊκή πίεση 12

οπισθοπεριτοναϊκή πίεση απώλεια αίματος) στην αιμάτωση των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Καθηγητή Χειρουργικής κ. Ευθύμιο Ελευθεριάδη για το θέμα που μου έδωσε να μελετήσω και για τη συνεχή συμπαράσταση και καθοδήγησή του. Επίσης, τη Χειρουργό Αναπληρώτρια Διευθύντρια ΕΣΥ κ. Κατερίνα Κοτζάμπαση, η οποία διέθεσε πρόθυμα πολύ χρόνο και κόπο στον σχεδιασμό και την εκτέλεση των πειραμάτων καθώς και στην επεξεργασία των αποτελεσμάτων και τη διόρθωση των δοκιμίων της συγγραφής. Ευχαριστώ ακόμη τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Γεώργιο Κυριαζή, υπεύθυνο του Ανοσολογικού Εργαστηρίου της Πνευμονολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ στο Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου, ο οποίος με βοήθησε πολύ στην επεξεργασία των ιστοτεμαχίων για την αξιολόγηση της αιματικής ροής με τη μέθοδο των έγχρωμων μικροσφαιρών, όπως και τις τεχνολόγους του ίδιου εργαστηρίου κ. Βιολέτα Κικιδάκη και Σοφία Ποζίδου. Τους Καθηγητές κ. Ιωάννη Πουρνάρα, Ορθοπαιδικό, και κ. Δημήτριο Μπότσιο, Χειρουργό, μέλη της τριμελούς επιτροπής, ευχαριστώ για τις υποδείξεις τους, καθώς και την Ομότιμη Καθηγήτρια Βιοχημείας κ. Αφροδίτη Δημητριάδου Βαφειάδου για τις διευκολύνσεις που μου παρείχε σε επίπεδο εργαστηρίου. Επιπλέον, ευχαριστώ θερμά τον κ. Βασίλειο Γροσομανίδη, Αναισθησιολόγο λέκτορα του ΑΠΘ στην Αναισθησιολογική Κλινική του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, για την προθυμία του και την παροχή άψογης αναισθησιολογικής υποστήριξης. Τους αγαπητούς φίλους, γενικούς Χειρουργούς, κ. κ. Δανιήλ Παραμυθιώτη και Γεώργιο Μεταξά ευχαριστώ θερμά για την ενεργό και άοκνη συμμετοχή τους στο πειραματικό μέρος της διατριβής. 13

Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω στη σύζυγό μου, κ. Βασιλική Η- λιάδου για την υπομονή που επέδειξε και τη στήριξη που μου παρείχε σ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της εργασίας αυτής, καθώς και στους γονείς μου και ιδιαίτερα τον πατέρα μου, Ομότιμο Καθηγητή Χειρουργικής, κ. Ιωάννη Δαδούκη που με βοήθησε με την πολύτιμη εμπειρία του, τόσο στην εκτέλεση όσο και στη συγγραφή της διατριβής. 14

2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα εμφανίζονται κυρίως σε πολυτραυματίες μετά από κατάγματα των οστών της πυέλου καθώς και κακώσεις οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων και μαλακών μορίων 1. Σε αρκετές περιπτώσεις η αιμορραγία είναι σημαντική, με αποτέλεσμα τα σχηματιζόμενα αιματώματα να είναι μεγάλα και να καταλαμβάνουν εκτεταμένο χώρο. Αυτό έχει ως συνέπεια την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (ΕΚΠ) 2,3,4, η οποία όμως μπορεί να είναι και ιατρογενής, από τον κατ ανάγκη επιπωματισμό του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ή της πυέλου, σε διάχυτες αιμορραγίες που δεν ελέγχονται χειρουργικά 5,6. Εκτός από τις τραυματικές κακώσεις, άλλες συνήθεις αιτίες που προκαλούν συλλογή αίματος υγρών και έτσι αύξηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και της πίεσης είναι η ρήξη ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής, η οξεία παγκρεατίτιδα και σηπτικές καταστάσεις 2,3. Βέβαια η αύξηση της ΕΚΠ οφείλεται συχνότερα σε ενδοπεριτοναϊκά αίτια και ιδιαίτερα σε τραυματική ή μετεγχειρητική αιμορραγία, σε ειλεό, σε περιτονίτιδα, σε οίδημα των σπλάγχνων και σε μεταμόσχευση ήπατος 5,7,8,9,10. Σε πρόσφατες δημοσιεύσεις περιγράφεται και η οξεία αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης σε ασθενείς με νοσήματα εσωτερικής παθολογίας καθώς και σε τραυματίες χωρίς ενδοκοιλιακή κάκωση μετά από χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και αίματος για την ανάταξη καταπληξίας 11,12,13. Στη λαπαροσκοπική χειρουργική η τεχνητά προκαλούμενη αύξηση της ΕΚΠ είναι σχετικά μικρού βαθμού και ελεγχόμενη με μικρές επιπτώσεις στη λειτουργία των σπλάγχνων, οι οποίες είναι αναστρέψιμες μετά την κατάργηση του πνευμοπεριτοναίου 14. 15

Το αρχικό ενδιαφέρον για την αύξηση της ΕΚΠ εμφανίσθηκε το δεύτερο ήμισυ του δεκάτου ενάτου αιώνα. Οι επιπτώσεις της ενδοκοιλιακής υπέρτασης στην αναπνευστική λειτουργία περιγράφτηκαν για πρώτη φορά από τους Maren και Burt το 1863 και το 1870 αντίστοιχα. Λίγο αργότερα ο Heinricius (1890) έδειξε ότι ενδοκοιλιακή πίεση 27 46 cmh 2 O προκαλούσε το θάνατο σε μικρά ζώα 15, που κατά τον Emerson (1911) οφειλόταν σε διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος. Οι Thorington και Schmidt (1923) διαπίστωσαν ότι πίεση 15 30 mmhg προκαλούσε ολιγουρία και πίεση πέραν των 30 mmhg ανουρία σε σκύλους 15,16. Το 1931 δοκιμάστηκε μέθοδος άμεσης μέτρησης της ΕΚΠ, αλλά για το ενδιαφέρον αυτό θέμα δεν υπήρξε στη συνέχεια συστηματική έρευνα. Αργότερα οι παιδοχειρουργοί ήλθαν αντιμέτωποι με το πρόβλημα της ενδοκοιλιακής υπέρτασης όταν ανέτασσαν μεγάλες ομφαλοκήλες. Τα νεογνά απεβίωναν με συμπτώματα από το αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σύστημα. Ως αιτία ενοχοποιήθηκε η βίαιη σύγκλειση της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά την ανάταξη και άρχισαν να χρησιμοποιούν άλλες μεθόδους 17,18. Με την ευρεία εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στη γυναικολογία και τη χειρουργική, προκλήθηκε εκτεταμένη έρευνα για τις επιπτώσεις του πνευμοπεριτοναίου. Πρώτοι οι αναισθησιολόγοι και οι γυναικολόγοι παρατήρησαν από τη δεκαετία του 1960 ότι η οξεία αύξηση της ΕΚΠ προκαλούσε αιμοδυναμική αστάθεια 19,20,21, ενώ από τις αρχές του 1980 η έρευνα περνά στα χέρια των χειρουργών. Με τις εργασίες των Richards και συν 22 και Kron και συν 4,23 εισάγεται ο όρος σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος (ΣΚΔ) για να περιγράψει τις δυσμενείς επιπτώσεις της οξείας αύξησης της ΕΚΠ, στη νεφρική λειτουργία, οι οποίες υποχωρούσαν μετά από έγκαιρη αποσυμπίεση της κοιλίας. Οι βλάβες αυτές κατά τους Harman και συν 23 είναι ανεξάρτητες από την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή παροχή. Οι Kron και συν 4 εισήγαγαν τη μέτρηση της ΕΚΠ ως κριτήριο για την απόφαση εκτέλεσης κοιλιακής αποσυμπίεσης και 16

πρότειναν τη μέτρηση της πίεσης στην ουροδόχο κύστη με την τοποθέτηση καθετήρα Folley, ως έμμεσο τρόπο για τον προσδιορισμό της. Έκτοτε, ο μεγάλος αριθμός κλινικών και πειραματικών εργασιών που έχει δημοσιευθεί, αποδεικνύει το μεγάλο ενδιαφέρον που έχει το ευρύ φάσμα των επιπλοκών της αυξημένης ΕΚΠ και του ΣΚΔ. Εκτός από το ουροποιητικό η έρευνα στράφηκε και προς άλλα οργανικά συστήματα. Από το αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό ως επιπτώσεις της αυξημένης ΕΚΠ περιγράφθηκαν η αύξηση των αναπνευστικών πιέσεων, η υποξία, η υπερκαπνία, η ελάττωση της καρδιακής παροχής και η αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων 5,24. Σημειώθηκαν επίσης μεταβολές στην αιμοδυναμική των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, όπως ελάττωση της αιματικής ροής, μείωση της μικροκυκλοφορίας και ιστική υποξία 25. Σε νεότερες πειραματικές μελέτες σε χοίρους παρατήρησαν ότι ΕΚΠ 20 mmhg προκαλούσε σημαντική ελάττωση της μεσεντερίου κυκλοφορίας και της αιματικής ροής στον εντερικό βλεννογόνο, ενώ η ροή στην ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα μειωνόταν ακόμα και σε ΕΚΠ 10 mmhg 26,27. Με τονομετρία διαπιστώθηκε επίσης τόσο πειραματικά όσο και κλινικά παράλληλα με την αύξηση της ΕΚΠ 28,29,30, μείωση του γαστρικού και εντερικού βλεννογόνιου ph, το οποίο βελτιωνόταν όταν σταματούσε να υφίσταται η ενδοκοιλιακή υπέρταση 31. Το ερευνητικό ενδιαφέρον για τις επιπτώσεις της ενδοκοιλιακής υπέρτασης αυξήθηκε κατακόρυφα τις τελευταίες δύο δεκαετίες με την εκρηκτική αύξηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής με τη χρήση πνευμοπεριτοναίου 32,33. Πειραματική μελέτη σε επίμυες έδειξε ότι το πνευμοπεριτόναιο (πίεση 15 mmhg) προκαλούσε εντερική ισχαιμία, παραγωγή ελευθέρων ριζών και βακτηριακή μετακίνηση 34. Κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής διαπιστώθηκε ελάττωση της μικροκυκλοφορίας του ήπατος και του γαστρικού βλεννογόνιου ph, διαταραχές οι οποίες αποκαταστάθηκαν μετά την άρση του πνευμοπεριτοναίου 35. 17

Συνέπεια της εντερικής ισχαιμίας είναι και η κατάργηση του βλεννογόνιου εντερικού φραγμού με αποτέλεσμα μετακίνηση βακτηρίων και τοξινών προς τους μεσεντέριους λεμφαδένες, το ήπαρ και το σπλήνα 34,36,37,,38 και με θεωρητικό επακόλουθο την ανάπτυξη σήψης και δυσλειτουργίας οργάνων πολλών συστημάτων σε ασθενείς με αυξημένη ΕΚΠ και ΣΚΔ 34,37,39,40,41. Για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των σοβαρών επιπλοκών του ΣΚΔ έχει προταθεί η αποσυμπίεση της κοιλίας με λαπαροτομία χωρίς όμως πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Αν και η ΕΚΠ μειώνεται μετά την αποσυμπίεση η θνητότητα παραμένει υψηλή 42. Όπως ήδη προαναφέρθηκε σημαντική θέση στην αιτιολογία του ΣΚΔ κατέχει και η ανάπτυξη οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος μετά από κλειστή κάκωση. Στις περιπτώσεις αυτές, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, στον οποίο μπορεί να διαχυθεί πολύ μεγάλη ποσότητα αίματος, διατείνεται κατ αρχήν και στη συνέχεια αυξάνεται η πίεση μέσα σ αυτόν και κατ επέκταση και μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η κλασσική χειρουργική θέση είναι το δόγμα του μη εγγίζειν, αφού αφενός σε διάχυτη αιμορραγία πρακτικά δεν μπορούμε να κάνουμε τίποτα και αφετέρου η πίεση του αίματος δρα αιμοστατικά. Από την άλλη όμως πλευρά, η οξεία συνεχώς επιδεινούμενη ενδοκοιλιακή υπέρταση οδηγεί στις καταστροφικές συνέπειες της τοπικής σπλαγχνικής ισχαιμίας αλλά και στις συνεπακόλουθες μεταβολές των συστηματικών αιμοδυναμικών παραμέτρων. Από την αναδίφηση της βιβλιογραφίας δε φαίνεται να υπάρχουν πειραματικές μελέτες που να συσχετίζουν τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα με την αιμοδυναμική των κοιλιακών σπλάγχνων. Επιπλέον δεν είναι σαφές κατά πόσον ο κύριος λόγος της σπλαγχνικής ισχαιμίας είναι η διόγκωση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και κατά συνέπεια η οπισθοπεριτοναϊκή και ενδοπεριτοναϊκή πίεση ή η ολιγαιμία από την απώλεια αίματος. Ακόμη δεν είναι διευκρινισμένο αν βελτιώνεται η σπλαγχνική ισχαιμία όταν αποσυμφορηθεί μόνο ο ενδοπεριτοναϊ- 18

κός χώρος με λαπαροτομία. Τέλος παραμένει το ερώτημα της άμεσης πίεσης που ασκεί το αιμάτωμα στα όργανα με τα οποία γειτνιάζει, όπως ενοχοποιήθηκε η ενδοκοιλιακή υπέρταση για την συμπίεση της πυλαίας φλέβας και τη μείωση της ροής της. Για τους λόγους αυτούς σχεδιάσθηκε η παρούσα μελέτη με σκοπό να διερευνηθεί ο βαθμός συμμετοχής κάθε παραμέτρου, οπισθοπεριτοναϊκής πίεσης, ενδοπεριτοναϊκής πίεσης και αιμορραγίας ξεχωριστά και σε συνδυασμούς στη διαταραχή της αιμάτωσης των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων. Επειδή όμως δε θα μπορούσε να εκτιμηθεί η οπισθοπεριτοναϊκή πίεση και η αιμορραγία ως μεμονωμένες παράμετροι, καταφύγαμε στο τέχνασμα της προσομοίωσης του οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος προκαλώντας ξεχωριστά οπισθοπεριτοναϊκή διόγκωση, με έγχυση μακρομοριακού διαλύματος στους οπισθοπεριτοναϊκούς χώρους αμφοτερόπλευρα και ξεχωριστά ελεγχόμενη αιμορραγία με αφαίρεση αίματος από τη συστηματική κυκλοφορία. Η εκτίμηση της σπλαγχνικής αιμάτωσης έγινε με την καθιερωμένη μέθοδο των έγχρωμων μικροσφαιρών. 19

3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ Η κοιλιακή κοιλότητα αφορίζεται κυκλοτερώς από το πρόσθιο, οπίσθιο και τα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα και εκτείνεται προς τα πάνω μέχρι το διάφραγμα και προς τα κάτω μέχρι την είσοδο της ελάσσονος πυέλου. Τα κοιλιακά τοιχώματα καλύπτονται από το περίτονο πέταλο του περιτοναίου, ενώ το περισπλάγχνιο πέταλο περιβάλλει τα ενδοκοιλιακά όργανα. Το κοίτος της κοιλίας, με όριο το περίτονο πέταλο του οπισθίου κοιλιακού τοιχώματος, υποδιαιρείται σε δύο εκτεταμένους χώρους, την περιτοναϊκή κοιλότητα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Η περιτοναϊκή κοιλότητα συνέχεται με την ελάσσονα πύελο και ουσιαστικά αποτελούν μία ενιαία κοιλότητα, μέσα στην οποία ευρίσκονται το ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου, ο στόμαχος, η πρώτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, το ήπαρ, ο σπλήνας, το λεπτό έντερο, το μεγαλύτερο τμήμα του παχέος εντέρου και τα έσω γεννητικά όργανα του θήλεος. Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος αφορίζεται από το περιτόναιο προς τα εμπρός και το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα προς τα πίσω. Εκτείνεται δε προς τα πάνω μέχρι το διάφραγμα, προς τα κάτω μέχρι την ανώνυμο γραμμή και προς τα πλάγια λίγο επί τα εκτός των νεφρών. Στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ευρίσκονται σημαντικά σπλάγχνα: το πάγκρεας, οι νεφροί, τα επινεφρίδια, η κοιλιακή μοίρα των ουρητήρων, το κοιλιακό πλέγμα, το στέλεχος του συμπαθητικού, η κοιλιακή αορτή, η κάτω κοίλη φλέβα, η δεύτερη, τρίτη και τέταρτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, το ανιόν και κατιόν κόλον και η χυλοφόρος δεξαμενή. Επίσης, σχεδόν όλα τα προσαγωγά και απαγωγά αγγεία εκτός αυτών του ήπατος καθώς και το λεμφικό δίκτυο, από το διάφραγμα και κάτω, διέρχονται μέσα από 20

τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Μεταξύ αυτών υπάρχει άφθονη ποσότητα χαλαρού συνδετικού ιστού. Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος διαιρείται στην οσφυϊκή και στη λαγόνιο μοίρα. Η πρώτη εκτείνεται από τον δωδέκατο θωρακικό σπόνδυλο και τη δωδεκάτη πλευρά μέχρι το ακρωτήριο των μαιευτήρων και τη λαγόνιο ακρολοφία, έχοντας ως υπόβαθρο την περιτονία του τετράγωνου οσφυϊκού και του ψοΐτη μυός. Η λαγόνιος μοίρα εκτείνεται από την λαγόνιο ακρολοφία μέχρι τα όρια της ελάσσονος πυέλου και έχει ως υπόβαθρο την περιτονία του λαγονίου μυός. Σημαντικό ανατομικό στοιχείο της περιοχής είναι η νεφρική περιτονία η οποία διαμερισματοποιεί τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Σχηματίζεται από πάχυνση του υποπεριτοναϊκού ιστού, αρχίζει από το έξω χείλος του νεφρού και αποσχίζεται σε δύο πέταλα, πρόσθιο και οπίσθιο μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται ο νεφρός. Τα δύο πέταλα συνενώνονται προς τα άνω αφού συμπεριλάβουν το επινεφρίδιο, ενώ προς τα κάτω παραμένουν ανεξάρτητα και αραιώνουν βαθμιαίως, εξαφανιζόμενα στο σύστοιχο λαγόνιο βόθρο 43,44. Κάποια μικρή επικοινωνία φαίνεται ότι υπάρχει προς την κεντρική μοίρα του οπισθοπεριτοναίου, μεταξύ των δύο περινεφρικών χώρων. Η διαμερισματοποίηση λοιπόν που δημιουργεί η νεφρική περιτονία δεν είναι πλήρης, αφού οι σχηματιζόμενοι χώροι περινεφρικός, πρόσθιος και οπίσθιος παρανεφρικός επικοινωνούν με τον εξωπεριτοναϊκό χώρο της ελάσσονος πυέλου 45,46. Το στοιχείο αυτό έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία, αφού λόγω αυτής της επικοινωνίας φλεγμονώδεις συλλογές ή αιματώματα δεν μπορούν να παραμείνουν περιορισμένα. 21

4. ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΑ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΑ Η απώλεια αίματος στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό αιματώματος, η έκταση του οποίου εξαρτάται από την αιτία και την πηγή της αιμορραγίας. Οι κυριότερες αιτίες είναι οι κακώσεις των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων και συχνά τα κατάγματα της πυέλου 47. Οι Goins και συν αναφέρουν ότι το 13% των εισαγωγών στα νοσοκομεία για κλειστές κοιλιακές κακώσεις αφορούν σε οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα 1. Αιματώματα σχηματίζονται επίσης από τη ρήξη ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής 4,3,48, ρήξη αγγειομυολιπωμάτων του νεφρού 49,50, μετά από μακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων 51,52, από επεμβατικούς χειρισμούς στην περιοχή για αναισθησία 53, ή περιοχική αναισθησία του οσφυϊκού πλέγματος 54 ή για εκτομή προπίπτοντος μεσοσπονδύλιου δίσκου στην οσφυϊκή μοίρα 55. Σπάνια έχει αναφερθεί και ιδιοπαθής ανάπτυξη οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος 56. Τοπογραφικά, τα αιματώματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου μπορεί να αφορούν την κεντρική του μοίρα (Ζώνη 1), την περινεφρική περιοχή (πλάγια ή οσφυικά αιματώματα, Ζώνη 2) ή την πύελο (Ζώνη 3) 57 (Εικ.1). Συχνότερα είναι τα πυελικά, ακολουθούν τα πλάγια και έπονται εκείνα της κεντρικής ζώνης 1,58.Τα αιματώματα της κεντρικής μοίρας οφείλονται σε κακώσεις των μεγάλων αγγείων (αορτή, κάτω κοίλη φλέβα) ή του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου. Τα πλάγια αιματώματα προκαλούνται από κακώσεις κυρίως των ουροποιητικών οργάνων ενώ εκείνα της πυέλου από κατάγματα των οστών της 1,57,58. Επειδή, όπως ήδη προαναφέρθηκε, ο κυρίως οπισθοπεριτοναϊκός χώρος επικοινωνεί με εκείνον της περιοχής της πυέλου, είναι δυνατόν τα αιματώματα να επεκταθούν από τον ένα χώρο προς τον άλλο 59. Η κλινική εικόνα του οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος είναι συνάρτηση της αιτίας και του βαθμού της αιμορραγίας, συνήθεις όμως εκδηλώσεις είναι ο 22

Κεντρική μοίρα Περινεφρική μοίρα Πυελική μοίρα Εικ.1 Ζώνες του οπισθοπεριτοναίου (από L.J.Greenfield, 1997), τροποποιημένο πόνος και οι εκχυμώσεις στη σύστοιχη περιοχή του δέρματος. Σε περιπτώσεις μεγάλης απώλειας αίματος εμφανίζονται αναιμία και υποογκαιμική καταπληξία, ενώ σε κακώσεις του ουροποιητικού είναι συνήθης και η συνύπαρξη αιματουρίας. Τα μεγάλα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με απρόβλεπτες συνέπειες από το αναπνευστικό, ουροποιητικό και καρδιαγγειακό σύστημα 2,3,4. Η διάγνωση γίνεται με βάση την πιθανολογούμενη αιτία, τα κλινικά συμπτώματα και σημεία και τις απεικονιστικές εξετάσεις, με ιδιαίτερη βαρύτητα στα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας. 23

Η θεραπεία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, κυρίως όμως από την αιτία, την εντόπιση του αιματώματος, τη συνύπαρξη και άλλων κακώσεων και κυρίως από την κλινική εικόνα. Τα κεντρικά αιματώματα πρέπει να διερευνώνται χειρουργικά για να ελέγχονται όλα τα ανατομικά στοιχεία της περιοχής και να αντιμετωπίζονται ανάλογα οι βλάβες τους. Διαφορετικά η νοσηρότητα και θνητότητα από κακώσεις του παγκρέατος, του δωδεκαδακτύλου και των μεγάλων αγγείων είναι μεγάλες 60. Τα πλάγια αιματώματα οφείλονται κυρίως σε κακώσεις των νεφρών, οι οποίες ανάλογα με τη βαρύτητά τους εμφανίζουν από μακροσκοπική αιματουρία και οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, έως και αιμορραγική καταπληξία όταν συνοδεύονται από κατάγματα πυέλου ή σπονδυλικής στήλης ή από κακώσεις ενδοπεριτοναϊκών οργάνων 47. Τα πυελικά οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα (Ζώνη 3), είναι συχνότερα και προκαλούνται συνήθως από κατάγματα των οστών της πυέλου. Το αιμάτωμα στις περιπτώσεις αυτές σχηματίζεται από αιμορραγία που προέρχεται από τα κατεαγότα οστά και από το πλούσιο προϊερό αρτηριακό και φλεβικό δίκτυο που υφίσταται κάκωση. Μεγάλου βαθμού αιμορραγία προκαλούν τα ασταθή κατάγματα και εκείνα που αφορούν στο οπίσθιο τμήμα του πυελικού δακτυλίου 47. Η διερεύνησή τους όμως πρέπει να αποφεύγεται γιατί το περιτόναιο ασκεί πίεση πάνω στο αιμάτωμα και περιορίζει το βαθμό της αιμορραγίας, ενώ η διάνοιξή του καταργεί τον πιεστικό μηχανισμό και μπορεί να οδηγήσει σε δύσκολα ελεγχόμενη αιμορραγία. Για το λόγο αυτό χειρουργική διερεύνηση επιβάλλεται μόνο όταν συνυπάρχει υπόνοια για πιθανή βλάβη των λαγονίων αγγείων, η οποία α- ναφέρεται σε ποσοστό 4,6% 1,47. Επίσης, στο 10% περίπου των σοβαρών καταγμάτων της πυέλου συνυπάρχουν κακώσεις ενδοπεριτοναϊκών οργάνων. Για το λόγο αυτό συνιστάται η περιτοναϊκή πλύση με υπερομφάλια προσπέλαση ή και το υπερηχογράφημα της κοιλιακής χώρας 47,61. 24

Γενικά η πρόγνωση των οπισθοπεριτοναϊκών αιματωμάτων είναι σοβαρή και εξαρτάται από το μηχανισμό της κάκωσης, την εντόπιση και έκταση του αιματώματος, τον τύπο της κάκωσης και την έγκαιρη αντιμετώπιση 47. 25

5. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ Ο όρος σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια, για να περιγράψει το σύνολο των λειτουργικών διαταραχών που επισυμβαίνουν σε πολλά όργανα και συστήματα λόγω της οξείας αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Ως κύριες αιτίες για την οξεία αύξηση της ΕΚΠ θεωρούνται οι ενδοκοιλιακές αιμορραγίες, το ιστικό οίδημα και ο κοιλιακός επιπωματισμός για έλεγχο αιμορραγίας. Παρόμοια σύνδρομα κλειστών ανατομικών διαμερισμάτων είναι γνωστά από πολύ πιο παλιά, όπως αυτό των κάτω άκρων μετά από μια κλειστή κάκωση, αλλά και το γλαύκωμα ή η αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως. Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι η οξεία αύξηση της πιέσεως σε κλειστούς ανατομικά χώρους με πρώτο, μηχανικό, αποτέλεσμα την ιστική ισχαιμία και την πρόκληση λειτουργικών διαταραχών ή και νεκρώσεως. Βασική τους όμως διαφορά είναι το ότι ενώ όλα τα άλλα "διαμερίσματα" ευθύνονται μόνο για τοπικά φαινόμενα, το ΣΚΔ προκαλεί διαταραχές και από άλλα εξωκοιλιακά όργανα και συστήματα 62. Σήμερα εμφανίζεται συχνότερα ως επιπλοκή μετά από εργώδεις χειρουργικούς και αναισθησιολογικούς χειρισμούς ανάνηψης του ασθενούς 63. Οι πρώτες υποψίες για τις συστηματικές επιπλοκές της αυξημένης ΕΚΠ ξεκινούν από πολύ παλιά, χωρίς όμως να δοθεί συνέχεια 15,16. Όταν όμως η λαπαροσκόπηση ήρθε στο προσκήνιο, ως διαγνωστική εξέταση από τους γυναικολόγους, ήδη από τη δεκαετία του 1970 αναισθησιολόγοι και γυναικολόγοι άρχισαν να παρατηρούν ότι οι ασθενείς τους παρουσίαζαν μετεγχειρητικά προβλήματα ανουρίας ή και καρδιολογικών και αιμοδυναμικών διαταραχών 4,19,20,21,22,23. Λίγα χρόνια αργότερα, με την συστηματική πλέον χρήση του πνευμοπεριτοναίου στη χειρουργική της κοιλίας, σε συνδυασμό με την κλινική απειρία των χει- 26

ρουργών που συνεπάγονταν μεγαλύτερες πιέσεις και περισσότερο χρόνο απ' ότι σήμερα, αναδείχθηκαν ως παρατηρήσεις αλλά δυστυχώς και ως επιπλοκές πολλά προβλήματα που μπορεί να προκαλέσει η αυξημένη ΕΚΠ. Έτσι, στη δεκαετία του 1980 υπήρξε πληθώρα δημοσιεύσεων κλινικών παρατηρήσεων. Παράλληλα όμως είχε διεγερθεί και το ερευνητικό ενδιαφέρον και πραγματοποιήθηκαν δεκάδες πειραματικών μελετών, οι οποίες με τα αποτελέσματά τους κάλυψαν όλο το φάσμα της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου που σήμερα γνωρίζουμε. Η φυσιολογική ΕΚΠ είναι ίση περίπου με την ατμοσφαιρική 64. Η αύξησή της σε βαθμό που να επηρεάζει τη λειτουργία διαφόρων οργάνων χαρακτηρίζεται ως ενδοκοιλιακή υπέρταση 65,66. Το επίπεδο πίεσης πάνω από το οποίο υφίσταται ενδοκοιλιακή υπέρταση είναι αμφιλεγόμενο. Παλαιότερα θεωρήθηκαν πιέσεις της τάξης των 15 18 mmhg. Στην τρέχουσα βιβλιογραφία αναφέρονται πιέσεις μεταξύ 12 και 25 mmhg με βάση τις δυσμενείς επιπτώσεις στη λειτουργία οργάνων, οι οποίες εμφανίζονται ήδη σε πιέσεις 10 15 mmhg 13,67,68,69,70. Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη, που έγινε σε ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας με σκοπό τον καθορισμό του επιπολασμού, των αιτίων και των προδιαθεσικών παραγόντων της ενδοκοιλιακής υπέρτασης, καθορίστηκε ως ενδοκοιλιακή υπέρταση η πίεση πάνω από 12 mmhg 71. Τα ίδια επίπεδα καθορίστηκαν και από την επιτροπή ειδικών του 2 ου Παγκοσμίου Συνεδρίου της Εταιρείας του ΣΚΔ, η οποία και διαβάθμισε την ενδοκοιλιακή υπέρταση ως εξής: βαθμός Ι: 12 15 mmhg, βαθμός ΙΙ: 16 20 mmhg, βαθμός ΙΙΙ: 21 25 mmhg και βαθμός ΙV: >25 mmhg. Πρέπει να σημειωθεί ότι η πλειονότητα των μελετών αφορά σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς ή πειραματόζωα. Η υποογκαιμία και η αναταχθείσα αιμορραγία ή καταπληξία επιτείνουν τη δυσμενή επίδραση της ενδοκοιλιακής υπέρτασης υποβαθμίζοντας τον ουδό αυτής 15,72,73,74. 27

Η ενδοκοιλιακή υπέρταση κατατάσσεται ανάλογα με τη διάρκεια των συμπτωμάτων σε τέσσερις κατηγορίες 75. Υπεροξεία: Η αύξηση της ΕΚΠ διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά ως αποτέλεσμα βήχα, γέλωτα, πταρμού, αφοδεύσεως, ή φυσιολογικής δραστηριότητας. Οξεία: Εξελίσσεται στη διάρκεια ωρών και παρατηρείται σε χειρουργικούς ασθενείς ως αποτέλεσμα τραύματος ή ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. Σ αυτές τις περιπτώσεις γρήγορα μπορεί να εξελιχθεί σε ΣΚΔ. Υποξεία: Παρατηρείται κατά τη διάρκεια ημερών συχνότερα σε παθολογικούς ασθενείς 76 και προκαλείται από το συνδυασμό αιτιολογικών και προδιαθεσικών παραγόντων. Χρόνια: Αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια μηνών (εγκυμοσύνη) ή ετών (παχυσαρκία, ενδοκοιλιακοί όγκοι, περιτοναϊκή διύλιση, χρόνιος ασκίτης ή κίρρωση ήπατος) 77,78,79,80,81. Το κριτικό όριο της ΕΚΠ φαίνεται να ευρίσκεται όπως προαναφέρθηκε, μεταξύ των 10 15 mmhg 67,82. Σ αυτά τα επίπεδα πιέσεων παρατηρείται μείωση της μικροκυκλοφορίας και διαπιστώνεται αρχόμενη δυσλειτουργία οργάνων 26,27,34,66,83,84,85. Η ενδοκοιλιακή υπέρταση, εάν δε διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί έγκαιρα, μπορεί να εξελιχθεί στο ΣΚΔ που χαρακτηρίζεται από οξεία αύξηση της ΕΚΠ πάνω από 20 25 mmhg και δυσλειτουργία πολλών οργάνων, η οποία βελτιώνεται σημαντικά με την κοιλιακή αποσυμπίεση 24,86. Πρόκειται για παθολογική κατάσταση, η οποία χωρίς κοιλιακή αποσυμπίεση οδηγεί στο θάνατο 8. Το ΣΚΔ, αν και αρχικά, θεωρήθηκε ότι αφορούσε σε ασθενείς με κοιλιακές κακώσεις, σήμερα αναγνωρίζεται ως αιτία που προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα και σε σοβαρά πάσχοντες παθολογικούς ασθενείς 67,75. Λόγω του μεγάλου εύρους των αιτίων και προδιαθεσικών παραγόντων που συμβάλλουν στην οξεία αύξηση της ΕΚΠ, η Παγκόσμια Εταιρεία Συνδρόμου Κοιλιακού Διαμερίσματος κατέταξε το σύνδρομο σε πρωτοπαθές, δευτεροπαθές και υποτροπιάζον 87. Πρωτοπαθές: Χαρακτηρίζεται από οξεία ή υποξεία αύξηση της ΕΚΠ εξαιτίας κοιλιακού τραύματος, 28

της ΕΚΠ εξαιτίας κοιλιακού τραύματος, αιμοπεριτοναίου, οξείας παγκρεατίτιδας, δευτεροπαθούς περιτονίτιδας, ρήξης ανευρύσματος αορτής ή οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας 65,88. Δευτεροπαθές: Οφείλεται σε υποξεία ή χρόνια αύξηση της ΕΚΠ, αποτέλεσμα εξωκοιλιακής αιτίας, όπως σήψη, εγκαύματα, ή άλλες καταστάσεις που απαιτούν χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών και παρατηρείται συχνά σε ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας 12,13,76,11,89,90. Υποτροπιάζον: Αποτελεί επανεμφάνιση της συμπτωματολογίας του συνδρόμου μετά από υποχώρηση ενός επεισοδίου πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς ΣΚΔ 65. 5.1. Αιτιολογία Η συχνότερη αιτία αύξησης της ΕΚΠ είναι το ιστικό οίδημα στα σπλάγχνα και στα κοιλιακά τοιχώματα μετά από σοβαρές κοιλιακές και πυελικές κακώσεις ή μετά από ενδοκοιλιακές επεμβάσεις που απαιτούν χορήγηση πολλών υγρών 5. Η υπό τάση σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος που ακολουθεί, συντελεί ακόμη περισσότερο στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και ενδεχομένως στην έναρξη εμφάνισης των χαρακτηριστικών σημείων του συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος. Αύξηση της ΕΚΠ μπορεί να προκληθεί και από πολλούς άλλους παράγοντες, μια προσπάθεια ταξινόμησης των οποίων, όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία, παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Πέρα όμως από αυτούς, υπάρχουν και ποικίλοι προδιαθεσικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην αύξηση της ΕΚΠ και στην εμφάνιση του ΣΚΔ. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι: η οξέωση (ph < 7,2), η υποθερμία (< 33 0 C), οι διαταραχές πήξης του αίματος, η μηχανική αναπνοή, η θετική τελοεκπνευστική πίεση και η πρηνής θέση 87. 29

Πίνακας 1. Αίτια αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης Α. ΟΞΕΙΑ ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Κοιλιακά συμβάματα Οξεία παγκρεατίτιδα 91-94 Αιμοπεριτόναιο 95 Παραλυτικός ειλεός 96 Αποφρακτικός ειλεός 96,97 Ενδοκοιλιακή σήψη 98,99 Περιτονίτιδα 98,100 Θρόμβωση μεσεντερίου φλέβας 8 Ισχαιμία εντέρου 101 Πνευμοπεριτόναιο 102,103,104 Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα 49,51,52,56 Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής 4,3 Κοιλιακό Τραύμα Αιμοπεριτόναιο 7 Οίδημα εντέρου (μετά από ανάνηψη) 7,105 Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα 1,2,58,106 Κοιλιακή Χειρουργική Επέμβαση Επεμβάσεις που αφορούν την αορτή 107,108 Λαπαροσκόπηση με πνευμοπεριτόναιο 26,31,102,103,109,110 Μεταμόσχευση ήπατος 10,111 Επιπωματισμός κοιλίας 112,113 Ανάταξη ευμεγέθους κήλης 114,115 Σύγκλειση χειρουργικού τραύματος υπό τάση 116 Μετεγχειρητικά Οξεία διάταση στομάχου 8 Αιμοπεριτόναιο 8 30

Ειλεός 8 Ενδοκοιλιακή συλλογή 8 Περιτονίτιδα 98,100 Άλλες Εγκαύματα 105,117 Μαζική χορήγηση υγρών 89,118,119 Αντισόκ παντελόνι 120 Β. ΧΡΟΝΙΑ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Ασκίτης 121,122,123 Κεντρική παχυσαρκία 124 Χρόνια περιτοναϊκή διύλιση 8 Μεγάλοι ενδοκοιλιακοί όγκοι 125,126 Εγκυμοσύνη 8 5.2. Παθοφυσιολογία Η αύξηση της ΕΚΠ εξαρτάται αφενός από την ελαστικότητα των κοιλιακών τοιχωμάτων και αφετέρου από τον όγκο του περιεχομένου της κοιλίας 24. Σε καταστάσεις που ο όγκος αυξάνει απότομα (ενδοκοιλιακή αιμορραγία, σπλαγχνικό οίδημα, απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο) σε σχέση προς την χωρητικότητα της κοιλίας, αυξάνει και η ΕΚΠ. Αύξηση όμως της ΕΚΠ δε σημαίνει και εγκατάσταση του ΣΚΔ. Το ακριβές επίπεδο της ΕΚΠ που οδηγεί στο ΣΚΔ δεν είναι σαφώς καθορισμένο, είναι φανερό όμως, ότι όσο περισσότερο επιβαρυμένη είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς και όσο υψηλότερη είναι η ΕΚΠ τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εκδήλωσής του 127. Σήμερα ως οριακή τιμή θεωρούνται τα 20 25 mmhg 5 για τους ενήλικες και τα 16 mmhg για τα παιδιά 128. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας για την εκδήλωση ΣΚΔ είναι ο χρόνος παραμονής της αυξημένης ΕΚΠ 104. 31

Όπως φαίνεται, από πειραματικά και κλινικά δεδομένα, ο κύριος λόγος πρόκλησης των δυσμενών επιπτώσεων από τα διάφορα όργανα είναι η μηχανική πίεση, που προκαλεί μείωση της αιματικής ροής, χωρίς να αποκλείονται και νευροορμονικοί παράγοντες. Οι Rosin και Rosenthal υποστηρίζουν ότι η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, ως έμμεση συνέπεια της ενδοκοιλιακής υπέρτασης, μπορεί να προκαλέσει έκκριση ορμονών, όπως αγγειοτενσίνη και κατεχολαμίνες, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την έκλυση των συστηματικών αιμοδυναμικών διαταραχών με τελικό σκοπό την "προσαρμογή" σε τέτοια επίπεδα ώστε να διατηρηθεί η εγκεφαλική αιμάτωση, έστω και σε βάρος άλλων οργάνων 129. Για την καλύτερη παρουσίαση των μέχρι τώρα γνώσεών μας για τις επιπτώσεις της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, αυτές ταξινομήθηκαν κατά λειτουργικά συστήματα, με ιδιαίτερη έμφαση στο πεπτικό. 5.2.1 Καρδιαγγειακό σύστημα Οι επιπτώσεις της αύξησης της ΕΚΠ στο καρδιαγγειακό σύστημα αρχίζουν να εκδηλώνονται μόλις η πίεση ανέλθει στα 10 15 mmhg και γίνονται πλέον εμφανείς όταν αυτή υπερβεί τα 20 mmhg 8,130,131,132,133. Το αποδεκτό σήμερα "σενάριο" δράσης της ΕΚΠ είναι καθαρά μηχανικό και μπορεί επιγραμματικά να συνοψισθεί ως εξής: Η αύξηση της ΕΚΠ έχει ως πρώτο αποτέλεσμα την μείωση του κλάσματος εξωθήσεως και στη συνέχεια της καρδιακής παροχής, παρά την αναπτυσσόμενη αντισταθμιστική ταχυκαρδία, που προκαλείται λόγω της θετικής ινότροπης και χρονότροπης δράσης 25,134. Η ελάττωση της καρδιακής παροχής η οποία σχετίζεται άμεσα με το βαθμό πληρότητας του ενδαγγειακού χώρου 73 αποδίδεται στην ελάττωση του προφορτίου λόγω λίμνασης του αίματος στα αγγεία των σπλάγχνων και των κάτω άκρων, στην ελάττωση της ροής στην κάτω κοίλη και την πυλαία φλέβα και στην αύξηση των περιφερικών 32

αγγειακών αντιστάσεων λόγω μηχανικής συμπίεσης των τριχοειδών των σπλάγχνων και στην αυξημένη ενδοθωρακική πίεση 102,127. Επιπρόσθετα, η αυξημένη ΕΚΠ προκαλεί ανύψωση του διαφράγματος, με αποτέλεσμα την αύξηση και της ενδοθωρακικής πίεσης, η οποία δρα συνεργικά και οδηγεί σε ελάττωση της ευενδοτότητας και σε αύξηση της πίεσης πληρώσεως της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς 102,103,127,131, καθώς και σε αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της πνευμονικής πίεσης εξ ενσφηνώσεως, παρά τη μειωμένη φλεβική επαναφορά 130. 5.2.2 Αναπνευστικό σύστημα Η δυσμενής επίδραση της αυξημένης ΕΚΠ στην αναπνευστική λειτουργία είναι γνωστή από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα 15. Κλινικές παρατηρήσεις σε πολυτραυματίες με αυξημένη ΕΚΠ λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας έδειξαν αύξηση των πιέσεων στους αεραγωγούς 135, μείωση της ευενδοτότητας των πνευμόνων 135, μείωση του κλάσματος P a O 2 /F i O 2 και αύξηση του P a CO 2, παράμετροι που βελτιώνονταν μετά άρση της ενδοκοιλιακής πίεσης 132, όπως αποδείχθηκε λίγο αργότερα και πειραματικά 135,136. Σήμερα είναι αποδεκτό ότι η αυξημένη ΕΚΠ προκαλεί ανύψωση του διαφράγματος και επομένως, πρακτικά, μείωση της χωρητικότητας των ημιθωρακίων, άρα ελάττωση της ευενδοτότητας των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος 103,135,137,138,139. Έτσι, αυξάνουν οι μέγιστες εισπνευστικές πιέσεις και μειώνονται η ολική πνευμονική χωρητικότητα, η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα και ο υπολειπόμενος όγκος 137. Σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, για τη διακίνηση του ίδιου αναπνεόμενου όγκου φάνηκε ότι απαιτούνται μεγαλύτερες πιέσεις, που στην πράξη σημαίνει γρήγορη αναπνευστική κόπωση και τελικά αναπνευστική ανεπάρκεια 140. Οι μεταβολές αυτές οδηγούν σε διαταραχή του αερισμού αιμάτωσης και σε υποαερισμό, με αποτέλεσμα την υποξία, την υπερκαπνία 132,136,141 και την οξέωση αλλά, όπως 33

φαίνεται από πειραματικά δεδομένα σε χοίρους αυτά συμβαίνουν μόνο μετά σχετικά μακράς διάρκειας (3 ώρες) πνευμοπεριτόναιο με πίεση 30 mmhg 138. Παράλληλα αυξάνουν και οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις, επίσης λόγω της ελαττωμένης κυψελιδικής τάσης οξυγόνου και της αυξημένης θωρακικής πίεσης 142. Στις περιπτώσεις αυτές για να επιτευχθεί ικανοποιητική οξυγόνωση απαιτείται εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP), η οποία όμως με τη σειρά της επηρεάζει τις καρδιαγγειακές παραμέτρους 130, αφού, όπως αποδείχθηκε και πειραματικά, έχει αθροιστική δράση στην αυξημένη ΕΚΠ, με αποτέλεσμα βαρύτερη σπλαγχνική ισχαιμία στα ενδοκοιλιακά όργανα 85. Η ανάγκη για αναπλήρωση του όγκου κυκλοφορούντος αίματος, όπως μετά από μια αιμορραγία, φάνηκε πειραματικά ότι επιδεινώνει τις καρδιοαναπνευστικές συνέπειες από την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση 143. Όλες όμως οι παθολογικές μεταβολές στο αναπνευστικό σύστημα που περιγράφθηκαν από τη δράση της αυξημένης ΕΚΠ θεωρούνται ότι είναι αναστρέψιμες, υπό την προϋπόθεση της έγκαιρης άρσης της πίεσης 130,132. 5.2.3 Ουροποιητικό σύστημα Από πολύ νωρίς παρατηρήθηκε ότι η αύξηση της ΕΚΠ επηρεάζει πρώιμα την παραγωγή ούρων. Ολιγουρία με προοδευτική τάση προς ανουρία, η οποία μάλιστα δεν ανταποκρίνεται στην αύξηση του όγκου του αίματος μπορεί να εμφανισθεί σε πιέσεις της τάξεως των 15 20 mmhg, ενώ πιέσεις άνω των 30 mmhg οδηγούν σε ανουρία 23,132,144,145. Πνευμοπεριτόναιο διάρκειας 90 min σε μυς με πίεση 5 mmhg ή 10 mmhg έδειξε ελάττωση της σπειραματικής διήθησης καθώς και δραματική μείωση της απέκκρισης νατρίου (97%), καλίου (94%) και των ωσμωτικώς δραστικών ουσιών (33%) 146. Νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανισθεί στο 20% των υγιών και σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μετά από αύξηση 34

της ΕΚΠ ως συνέπεια λαπαροτομίας, με αποτέλεσμα εκδήλωση μετεγχειρητικής νεφρικής ανεπάρκειας 147 και αύξηση της μετεγχειρητικής θνητότητας 148. Η άρση της πίεσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα έχει ως αποτέλεσμα τη θεαματική βελτίωση της διούρησης 2,22,48,149. Οι μηχανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνοι για τη νεφρική δυσλειτουργία είναι η ελάττωση της νεφρικής αρτηριακής ροής, η αύξηση των νεφρικών αγγειακών αντιστάσεων, με αλλαγές στην ενδονεφρική περιοχική αιματική ροή (ανακατανομή του αίματος), η ελαττωμένη σπειραματική διήθηση, η αυξημένη σωληναριακή κατακράτηση νατρίου και ύδατος 23,139,145 και η αυξημένη έκκριση ρενίνης, αλδοστερόνης και αντιδιουρητικής ορμόνης 107,150,151. Οι μεταβολές αυτές, όπως αποδείχθηκε και πειραματικά 152,153 αποδίδονται στη μηχανική συμπίεση των νεφρικών φλεβών αλλά ακόμη και του νεφρικού παρεγχύματος, με συνέπεια την αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων και τη μείωση της αιμάτωσης του νεφρού, και μάλιστα ανεξάρτητα από τις τυχόν μεταβολές της καρδιακής παροχής 2,154,155. Αντίθετα, η μηχανική συμπίεση των ουρητήρων από την ΕΚΠ δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στη νεφρική λειτουργία, αφού άρση της πίεσης με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων δεν βελτιώνει την αποβολή ούρων 23. Βέβαια, αναφέρονται βιβλιογραφικά και περιπτώσεις ασθενών με περιφερική απόφραξη από συμπίεση των ουρητήρων, λόγω μεγάλων οπισθοπεριτοναϊκών αιματωμάτων από κατάγματα των οστών της πυέλου 156-159, που βελτιώθηκαν με την εκκένωση του αιματώματος και την σταθεροποίηση των καταγμάτων 160. Τέλος, είναι γνωστό από μελέτες και παρατηρήσεις σε κιρρωτικούς ασθενείς όπως και σε εγκύους ότι και η χρόνια αύξηση της ΕΚΠ μπορεί να επιβαρύνει τη νεφρική λειτουργία 8,95,122,123,132. Σε πειραματικό μοντέλο κίρρωσης σε επίμυες φάνηκε ότι η χρόνια αύξηση της ΕΚΠ προκαλούσε 35

ελάττωση της νεφρικής αιματώσεως και αύξηση των επιπέδων ρενίνης αλδοστερόνης 79. 5.2.4 Κεντρικό νευρικό σύστημα Την τελευταία δεκαετία παρατηρήθηκε κλινικά ότι αύξηση της ΕΚΠ προκαλεί αύξηση και της ενδοκράνιας πίεσης 161,162,163. Αυτό καταδείχθηκε και πειραματικά 164,165,166 και μάλιστα επιβεβαιώθηκε ότι η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης οφείλεται στην αύξηση της ενδοθωρακικής και της κεντρικής φλεβικής πίεσης, που μηχανικά δυσχεραίνουν τη φλεβική αποχέτευση του εγκεφάλου 165-168. Η διενέργεια στερνοτομής και περικαρδιοτομής αποκαθιστούν την ενδοκράνια πίεση 168. Ο μηχανισμός αυτός δράσης επιβεβαιώθηκε και κλινικά σε μια προοπτική μελέτη με 15 κατακεκλιμένους ασθενείς με κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις στους οποίους τοποθετήθηκε βάρος 15Kg επάνω στο κοιλιακό τοίχωμα με σκοπό την προσομοίωση αύξησης της ΕΚΠ 169. Νεότερα πειραματικά δεδομένα σε χοίρους επιβεβαιώνουν τη δυσμενή επίδραση της αυξημένης ΕΚΠ σε όλες τις εγκεφαλικές αιμοδυναμικές παραμέτρους και ειδικότερα αν υπάρξει σηπτική επιπλοκή 170, φαινόμενο όχι σπάνιο στην κλινική πράξη όπου η συνύπαρξη ενδοκοιλιακών και κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων είναι συχνή. Έτσι εξηγείται και η αυξημένη θνητότητα σε τέτοιες συνδυασμένες κακώσεις 167, ενώ απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση πνευμοπεριτοναίου, έστω και διαγνωστικά σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις 169 αφού η αυξημένη ΕΚΠ είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης σε τέτοιους ασθενείς 171. Όπως συμβαίνει και στα υπόλοιπα συστήματα, μετά την αποσυμπίεση της περιτοναϊκής κοιλότητας η αυξημένη ενδοκράνια πίεση μειώνεται γρήγορα 36

και βελτιώνεται η εγκεφαλική αιμάτωση 167, αλλά και η κλινική κατάσταση ό- πως και το ποσοστό θνητότητας των ασθενών 172. Τέλος, η χρόνια αυξημένη ΕΚΠ σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία μπορεί να οδηγήσει σε ενδοκρανιακή υπέρταση 154, τα συμπτώματα της οποίας φαίνεται ότι είναι αναστρέψιμα μετά την αποκατάσταση του βάρους του σώματος 109,154 5.2.5 Οφθαλμοί Η αυξημένη ΕΚΠ ενοχοποιείται συχνά για τη ρήξη τριχοειδών αγγείων στον αμφιβληστροειδή, με συνέπεια την απότομη έκπτωση της όρασης. Η οξεία αύξηση της ΕΚΠ ή και της ενδοθωρακικής πίεσης μπορεί να προκαλέσουν την αμφιβληστροειδοπάθεια Valsalva 173, ενώ αναφέρεται και οξεία ισχαιμική οπτική νευροπάθεια σε εγκαυματία ασθενή με ΣΚΔ 174. 5.2.6 Γαστρεντερικό σύστημα Τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα, ως όργανα ευρισκόμενα στην κοιλιακή κοιλότητα, είναι τα πρώτα που επηρεάζονται από την αύξηση της ΕΚΠ, γεγονός που μελετήθηκε με μεγάλο ενδιαφέρον κυρίως πειραματικά αλλά και κλινικά κατά την τελευταία εικοσαετία. Ήδη από το 1987 οι Caldwell και Ricotta μελέτησαν την σπλαγχνική αιματική ροή με ραδιοεπισημασμένες μικρόσφαιρες σε σκύλους και διαπίστωσαν ελάττωση της ροής σε όλα τα όργανα, εκτός από τα επινεφρίδια, όταν η ΕΚΠ υπερέβαινε τα 20 mmhg 134. Η ερευνητική ομάδα των Diebel και συν οδηγήθηκε σε σημαντικά ευρήματα με μια σειρά πειραμάτων σε χοίρους. Όταν η ΕΚΠ αυξήθηκε βαθμιαία με την ενδοπεριτοναϊκή έγχυση κρυσταλλικού διαλύματος μέχρι την πίεση των 40 mmhg, μετρήθηκε η αιματική ροή στη μεσεντέριο αρτηρία και στον εντερικό βλεννογόνο χρησιμοποιώντας αισθητήρες υπερήχων και laser Doppler, α- ντίστοιχα. Διαπιστώθηκε σημαντική ελάττωση της ροής στην άνω μεσεντέριο 37

αρτηρία και της βλεννογονίου αιματικής ροής σε ΕΚΠ 20 mmhg, χωρίς αξιόλογες μεταβολές στην καρδιακή παροχή 26. Η ίδια ομάδα σε παρόμοια πειράματα παρατήρησε δυσμενή επίδραση στην ηπατική αρτηριακή και πυλαία αιματική ροή καθώς και στην μικροκυκλοφορία του ήπατος σε πιέσεις 20 mmhg και άνω. Διαπιστώθηκε μια προοδευτική μείωση της ροής στα αγγεία αυτά καθώς αυξανόταν η ΕΚΠ παρά το γεγονός ότι η καρδιακή παροχή και η συστηματική αρτηριακή πίεση διατηρήθηκαν σε φυσιολογικά επίπεδα 27. Ένα χρόνο αργότερα οι Κοτζάμπαση και συν. διαπίστωσαν σε σκύλους ότι το πνευμοπεριτόναιο (14 mmhg) διάρκειας 60 min προκαλούσε μείωση της μικροκυκλοφορίας και του ιστικού ph στο βλεννογόνο της νήστιδας 30. Η αύξηση της ΕΚΠ με πνευμοπεριτόναιο μέχρι τα 20 mmhg σε επίμυες προκάλεσε ελάττωση της αιματικής ροής στο στόμαχο, δωδεκαδάκτυλο, έντερο και πυλαία φλέβα, που βρισκόταν όμως σε σημαντική συσχέτιση με την πτώση της καρδιακής παροχής και της μέσης αρτηριακής πίεσης. Η ηπατική αρτηριακή ροή δεν επηρεάστηκε σημαντικά σε όλες τις διαβαθμίσεις της πίεσης, πιθανώς λόγω ενεργοποίησης του ρυθμιστικού μηχανισμού της ηπατικής αρτηριακής ροής 175, παρά το ότι οι Rasmussen και συν αναφέρουν σε χοίρους αύξηση των ηπατικών και πυλαίων αγγειακών αντιστάσεων όταν η ΕΚΠ υπερέβαινε τα 15 mmhg 176. Οι Gudmundsson και συν προκάλεσαν σε χοίρους αύξηση της ΕΚΠ στα 20 mmhg, 30 mmhg και 40 mmhg διάρκειας 3 ωρών με έγχυση στην περιτοναϊκή κοιλότητα διαλύματος Ringer s Lactate και μελέτησαν με έγχρωμες μικρόσφαιρες την γαστρεντερική αιματική ροή. Η παρατεταμένη ΕΚΠ των 20 mmhg δεν μετέβαλε την σπλαγχνική αιματική ροή. Με πίεση 30 mmhg μειώθηκε η ροή στην πυλαία φλέβα και η ιστική αιμάτωση σε ποικίλα όργανα, χωρίς όμως βλεννογονική βλάβη, ενώ η πίεση των 40 mmhg προκάλεσε σοβαρή βλάβη στα πειραματόζωα 177. Όμοια σε χοίρους οι Yavuz και συν διαπίστωσαν ότι πίεση 24 mmhg προκαλεί ελάττωση της αιματικής ροής στο σπλήνα, πάγκρεας, 38

οισοφάγο, και γαστρικό βλεννογόνο, ενώ πιέσεις 10 12 mmhg, που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη, δεν είχαν ιδιαίτερη επίδραση στις αιμοδυναμικές παραμέτρους και στην αιμάτωση των ιστών 178. Πρόσφατα διαπιστώθηκε σε σκύλους ότι μέτριες αυξήσεις της ΕΚΠ (20 mmhg) μειώνουν σημαντικά και τη μεσεντέριο λεμφική κυκλοφορία με αποτέλεσμα την ανάπτυξη οιδήματος στο εντερικό τοίχωμα 179. Όμοια αλλά σε κλινικό επίπεδο, οι McNelis και συν ανέφεραν εγχειρητικά ευρήματα νέκρωσης του εντέρου κατά τη λαπαροτομία αποσυμπίεσης στους 5 από τους 18 χειρουργικούς ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας που ανέπτυξαν σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος. Τα ευρήματα αυτά αποδόθηκαν σε μειωμένη αιμάτωση εξαιτίας της αυξημένης ΕΚΠ 180. Βαριά εντερική ισχαιμία, η οποία επέφερε το θάνατο, παρατηρήθηκε μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 181. Η αύξηση της ΕΚΠ στα 15 mmhg εκτός από τη μείωση της αιματικής ροής του εντέρου προκαλεί και μειωμένη εντερική βλεννογόνια οξυγόνωση. Σε σκύλους που υποβλήθηκαν σε πνευμοπεριτόναιο 14 mmhg διάρκειας 60 min παρατηρήθηκε μείωση της αιματικής ροής και του ιστικού ph της νήστιδας 30. Το πνευμοπεριτόναιο σε επίμυες (15 mmhg) προκάλεσε εντερική ισχαιμία, παραγωγή ελευθέρων ριζών και βακτηριακή μετακίνηση 34. Κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής διαπιστώθηκε ελάττωση της μικροκυκλοφορίας του ήπατος και του γαστρικού βλεννογόνιου ph 35. Σημαντική ελάττωση επίσης της ιστικής οξυγόνωσης του εντέρου διαπιστώθηκε και σε χοίρους που υ- ποβλήθηκαν σε πνευμοπεριτόναιο με πίεση 15 mmhg 182. Η διαταραχή αυτή παρατηρείται μόνο στο έντερο και όχι σε άλλους ιστούς όπως π.χ στον υποδόριο ιστό, εύρημα που υποστηρίζει την εκλεκτική δράση της ενδοκοιλιακής υπέρτασης στα σπλάγχνα 182. Σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση με πνευμοπεριτόναιο 8 mmhg σημειώθηκε ελάττωση του κορεσμού οξυγόνου στο γαστρικό βλεννογόνο, σε 16 ασθενείς η οποία επιδεινώθηκε σε πίεση 12 mmhg και επανήλθε στο 39

φυσιολογικό αμέσως με την άρση του πνευμοπεριτοναίου 183. Ομοίως, γρήγορη αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας του ήπατος και του ιστικού ph της νήστιδας μετά την άρση του πνευμοπεριτοναίου παρατηρήθηκε και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 35. Όπως φαίνεται από όλες τις ανωτέρω ερευνητικές μελέτες η αύξηση της ΕΚΠ πάνω από 20 mmhg επηρεάζει την αιμάτωση κυρίως του βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου χιτώνα του εντέρου, με συνέπεια ελάττωση της ιστικής πίεσης του οξυγόνου σε αυτόν, αναερόβιο μεταβολισμό των κυττάρων, οξέωση, παραγωγή ελευθέρων ριζών και βακτηριακή μετακίνηση δια του εντερικού τοιχώματος 26,29,34,36,37,38,182,184,185. Πειραματικά αλλά και στην κλινική πράξη έχει χρησιμοποιηθεί τα τελευταία χρόνια ο έμμεσος έλεγχος της σπλαγχνικής βλεννογόνιας αιμάτωσης μέσω της μέτρησης του βλεννογόνιου ph με τη βοήθεια τονομέτρου. Οι Engum και συν συσχέτισαν τη βαθμιαία αύξηση της ΕΚΠ, μετρούμενης με άμεση μέθοδο, με το γαστρικό βλεννογόνιο ph σε σκύλους και θεωρούν ότι οι μεταβολές του ιστικού ph μπορούν να θεωρηθούν ως ένας πρώιμος δείκτης επαπειλούμενου ΣΚΔ 186. Οι Sugrue και συν βρήκαν σημαντική σχέση μεταξύ αυξημένης ΕΚΠ (πάνω από 20 mmhg) και παθολογικών τιμών βλεννογόνιου ph στο στόμαχο 29. Οι Ivatury και συν αναφέρουν επίσης θετική σχέση μεταξύ των δύο αυτών παραμέτρων σε ασθενείς χωρίς εμφανή συμπτώματα ΣΚΔ 184. Κατά τους ίδιους συγγραφείς η μειωμένη τιμή του ph του γαστρικού βλεννογόνου επιβεβαιώθηκε ως ένα πρώιμο προειδοποιητικό στοιχείο της εκδήλωσης του ΣΚΔ σε 70 ασθενείς με διατιτραίνοντα κοιλιακά τραύματα 31. Το ενδιαφέρον για την πρόκληση σπλαγχνικής ισχαιμίας και τις συνέπειές της αυξήθηκε με την ευρεία χρήση του πνευμοπεριτοναίου για λαπαροσκοπική χειρουργική 30,72,74,175,176,178. Σε ένα πειραματικό μοντέλο αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης σε κονίκλους προκλήθηκε μείωση της μεσεντέριας κυκλο- 40

φορίας κατά 40% και βακτηριακή μετακίνηση κυρίως στους μεσεντέριους λεμφαδένες όταν εφαρμόστηκε πίεση 25 mmhg για 60 min 37. Αντίστοιχα πνευμοπεριτόναιο 15 mmhg για 60 min σε επίμυες οδήγησε σε εντερική ισχαιμία, παραγωγή ελευθέρων ριζών και βακτηριακή μετακίνηση. Η ροή στο βλεννογόνο της νήστιδας (laser Doppler ροομετρία) ελαττώθηκε σημαντικά, ενώ η μέση αρτηριακή πίεση παρέμεινε αμετάβλητη. Μετά 30 min από την κατάργηση του πνευμοπεριτοναίου αυξήθηκε η παραγωγή ελευθέρων ριζών στον εντερικό βλεννογόνο, ήπαρ, σπλήνα και πνεύμονα. Τρεις ώρες μετά βρέθηκε σημαντικός αριθμός κολοβακτηριδίων στους μεσεντέριους λεμφαδένες, στο ήπαρ και τον σπλήνα, που αποδόθηκε σε βλάβη ισχαιμίας επαναιμάτωσης, μετά την άρση της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης 34. Οι ίδιοι συγγραφείς παρατήρησαν σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ελάττωση της μικροκυκλοφορίας του ήπατος και του ph στον γαστρικό βλεννογόνο, διαταραχές οι οποίες αποκαταστάθηκαν μετά την άρση του πνευμοπεριτοναίου 35. Σε κονίκλους η αύξηση της ΕΚΠ με τη χρήση ενδοκοιλιακού ασκού (10, 15, 20, 25 mmhg) προκάλεσε βακτηριακή μετακίνηση όταν η πίεση υπερέβη τα 20 mmhg 38. Αντίθετα σε χοίρους, όπου το οίδημα του εντέρου, που προκλήθηκε από χορήγηση κρυσταλλοειδών για ανάταξη αιμορραγικής καταπληξίας, αύξησε την ΕΚΠ στα 25 30 mmhg, παρατηρήθηκε μεν μείωση της βλεννογόνιας αιματικής ροής καθώς και βλεννογονική οξέωση, όχι όμως αξιόλογη βακτηριακή μετακίνηση 83. Γενικά όμως, όπως είναι εξάλλου λογικό, ο συνδυασμός ενός παράγοντα που μειώνει την καρδιακή παροχή ή τον όγκο αίματος με οποιονδήποτε μηχανισμό με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης έχει αθροιστικά καταστροφική δράση. Έτσι οι Κοτζάμπαση και συν παρατήρησαν ότι η θετική τελοεκπνευστική πίεση, που είναι απαραίτητη σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς για το σωστό μηχανικό αερισμό, εφαρμοζόμενη σε χοίρους με ενδοκοιλιακή υπέρταση 41