Μεταβολισμός λιπιδίων Δυσλιποπρωτειναιμίες Μαρίνα Νούτσου Διευθύντρια Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Ιπποκράτειο
Πολλοί παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετισθεί με καρδιαγγειακά επεισόδια. Ενας από τους βασικότερους είναι οι δυσλιπιδαιμίες
Ποια λιπίδια μετράμε Χοληστερόλη (χοληστερίνη) HDL (ο καλός...) LDL (ο κακός...) Τριγλυκερίδια (...και ο άσχημος!)
CHD incidence per 1000 The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk 150 125 100 75 50 25 0 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-6.1) 235-264 (6.1-6.8) 265-294 (6.8-7.6) >295 (>7.6) Serum total cholesterol, mg/dl (mmol/l) Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12
Συσχέτιση επιπέδων HDL-C και καρδιαγγειακού κινδύνου Framingham Study CHD risk ratio 4.0 4.0 3.0 2.0 2.0 1.0 1.0 0 25 45 65 HDL-C (mg/dl) Kannel WB. Am J Cardiol 1983;52:9B 12B
Τριγλυκερίδια και κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων: Framingham Heart Study 3.0 2.5 Ανδρες Γυναίκες 2.0 RR 1.5 1.0 0.5 0.0 50 100 150 200 250 300 350 400 TG (mg/dl) Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.
Λιποπρωτεΐνες
Λιποπρωτεΐνες Χυλομικρά, VLDL, κατάλοιπα LDL HDL Apo B Apo A I > 30 nm 20 22 nm 9 15 nm 8
Μεταβολισμός Λιποπρωτεϊνών Λίπος Τροφής Λ. ΕΝΤΕΡΟ Χυλομικρά (Apo-B48) LPL Κατάλοιπα Χυλομικρών LPL HL ΗΠΑΡ Y ποδοχείς Καταλοίπων Υποδοχείς LDL VLDL (apo-b100) Σύνδεση μέσω apo-e IDL Σύνδεση μέσω apo-b LPL HL LDL Σύνδεση μέσω apo-e 9
Προσέγγιση δυσλιπιδαιμίας 1. Υπάρχει υπερλιπιδαιμία; 2. Εάν ναι ποιες λιποπρωτεϊνες είναι αυξημένες; 3. Υπάρχει δευτεροπαθής αιτία υπερλιπιδαιμίας; 4. Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας; 5. Υπάρχει συνδυασμός πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπερλιπιδαιμίας;
Εργαστηριακός έλεγχος Χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL (LDL = Ολ. χοληστερόλη - (Tg/5 + HDL) Non HDL = Ολ. χοληστερόλη - HDL Σάκχαρο, HbA1c Ουρία κρεατινίνη T3, T4, TSH Ηπατική βιοχημεία Γεν. Ούρων CPK Λήψη αλκοόλ - Λήψη φαρμάκων
Κατάταξη υπερλιπιδαιμιών κατά Fredrickson (WHO) Classification Φαινότυπος Λιπο πρωτεΐνες Χοληστερόλη ΤG Αθηρωματο σκλήρυνση Συχνότητα I Χυλομικρά Normal --- Σπάνια IIa LDL Normal +++ Συχνή IIb LDL & VLDL +++ Συχνή III IDL +++ Μέτρια IV VLDL Normal + Συχνή V VLDL & χυλομικρά Normal + Σπάνια
Πρωτοπαθείς Δυσλιπιδαιμίες
Δευτεροπαθείς Υπερλιπιδαιμίες Καθιστική ζωή Υπερκατανάλωση τροφών πλούσιων σε κορεσμένα λιπαρά και trans- ακόρεστα. (Οι περισσότερες περιπτώσεις δυσλιπιδαιμίας στο δυτικό κόσμο οφείλονται σε άσχημο τρόπο ζωής )
Δευτεροπαθείς Υπερλιπιδαιμίες ΤG Χοληστερόλη LDL HDL Σακχαρώδης διαβήτης Αλκοολισμός Υποθυρεοειδισμός Χρ. νεφρική ανεπ. Νεφρωσικό σύνδρ. Χολόσταση Φάρμακα
Υποθυρεοειδισμός και διαταραχές λιπιδίων Ο υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από Υπερχοληστερολαιμία Αυξημένη LDL Αυξημένες λιποπρωτειίνες που περιέχου apob (VLDL, remnants) Η HDL είναι συνήθως φυσιολογική
Θυρεοειδικές ορμόνες και λιποπρωτείνες Οι θυρεοειδικές ορμόνες αυξάνουν την δραστηριότητα της LΡL σε υποθυρεοειδισμό μειωμένος καταβολισμός Οι θυρεοειδικές ορμόνες ενεργοποιούν τον LDL υποδοχέα σε υποθυρεοειδισμό μειωμένοι υποδοχείς και επομένως μειωμένη πρόσληψη LDL χοληστερόλης
Νεφρωσικό σύνδρομο Pro ++++ Πρωτεινουρία: >3.5g/d Υπολευκωματιναιμία: Alb <3g/dL Οίδημα Υπερλιπιδαιμία.
Νεφρωσικό σύνδρομο και δυσλιπιδαιμία Λιπιδουρία (απώλεια από τα ούρα λιποπρωτεινών) Αυξημένη ηπατική σύνθεση χοληστερόλης, VLDL and lipoprotein (a) λόγω υποογκαιμίας Μειωμένος καταβολισμός πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεινών (υπερτριλυκεριδαιμία)
Δευτεροπαθείς Υπερλιπιδαιμίες Φάρμακα Beta-blockers Θειαζιδικά διουρητικά Αντιρετροικά για HIV positive ασθενείς Ορμόνες
Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας
Θεραπευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιμίας Πρώτος στόχος LDL χοληστερόλη Δεύτερος στόχος Non-HDL χοληστερόλη (Ολική χολ. - HDL) Τριγλυκερίδια??
Κατάταξη επιπέδων τριγλυκεριδίων <150 mg/dl Φυσιολογικά 150-199 mg/dl Οριακά υψηλά 200-499 mg/dl Υψηλά 500 mg/dl Πολύ υψηλά Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive Summary. NIH Publication No. 01-3670. May 2001.
HDL Άνδρες: > 40 mg/dl Γυναίκες: > 50 mg/dl Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive Summary. NIH Publication No. 01-3670. May 2001.
LDL Στοχοι LDL???
Θεραπευτικοί Στόχοι
Οδηγίες Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης
Υπολογισμός καρδιαγγειακού κινδύνου
Οδηγίες ΑΗΑ 2013 Δεν καθορίζονται συγκεκριμένοι στόχοι λιπιδίων αλλά Καθορίζεται αν το συγκεκριμένο άτομο θα πάρει ή δεν θα πάρει στατίνη και σε ποιά δοσολογία Ασθενοκεντρική προσέγγιση
Ομάδες υψηλού κινδύνου με αποδεδειγμένο όφελος από τη χρήση στατινών (ΑΗΑ 2013) Ασθενείς ηλικίας 40-75 ετών με: 1.Κλινική αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο 2.LDL χοληστερόλη >_190 mg/dl 3.Διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 και επίπεδα χοληστερόλης LDL >70 mg/dl 4.10-ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου > 7,5% και με επίπεδα LDL χοληστερόλης > 70 mg/dl
Μείωση των προσλαμβανομένων θερμίδων κατά 500 περίπου /ημέρα <7% κορεσμένα λίπη Πλούσια σε φυτικές ίνες τριγλυκεριδίων: 20-30% LDL: 8-15% + Στερόλες: 2 γρ την ημέρα LDL κατά 9-13% Δίαιτα 32
Άσκηση Τουλάχιστον 30 λεπτά άσκηση 5 μέρες την εβδομάδα Διακοπή καπνίσματος HDL
Επιλογή φαρμάκων Πρώτος Στόχος: LDL Πρώτη επιλογή: Στατίνες Επίπεδο (I A) 34
Φαρμακευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιμίας Στατίνες: Φάρμακα εκλογής για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας Οι στατίνες έχουν αποδεδειγμένο όφελος στην μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων αλλά και στη μείωση της θνησιμότητας
Αντιμετώπιση υπερτριγλυκαιριδαιμίας, χαμηλής HDL και υψηλής Non HDL
Για μέτρια υπερτριγλυκεριδαιμία (200-500mg/dl) αρκεί η υγιεινοδιαιτητική αγωγή και η χορήγηση στατίνης Για σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία (>500mg/dl) κατά την οποία υπάρχει κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας συνιστάται η χορήγηση φιμπράτης ή ω3 λιπαρών οξέων Για την χαμηλή HDL συνιστάται άσκηση και διακοπή καπνίσματος
Συμπεράσματα Σε ασθενή με δυσλιπιδαιμία πρέπει να ζητάται ένας γενικότερος εργαστηριακός έλεγχος (σακχαρο, ουρία, κρετινίνη, τρανσαμινάσες, CPK, TSH, γεν. ούρων) Πρώτα αντιμετωπίζεται η διαταραχή που την προκάλεσε και παράλληλα η δυσλιπιδαιμία Πρώτος θεραπευτικός στόχος η LDL Χορηγούμε στατίνη μέχρι την μέγιστη ανεκτή δόση προκειμένου να πετύχουμε τον στόχο για την LDL: < 100 ή <70 mg/dl