4o Πανελλήνιο Συνέδριο Ταξιδιωτικής Ιατρικής Πρόληψη ελονοσίας Συνήθη προβλήματα, πιθανές λύσεις 12-4-2014 Σ. Χατζηαναστασίου Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων
Ανθελονοσιακά Χορηγούνται για: Προφύλαξη Θεραπεία Σημαντικός ο τόπος έκθεσης: γεωγραφική διαφοροποίηση αντοχών πλασμωδίου κινίνη αρτεμισίνη
Ανθελονοσιακά στην προφύλαξη Atovaquone-Proguanil (Malarone) Mefloquine (Lariam) Doxycycline (Vibramycin) Chloroquine, hydroxychloroquine Primaquine
Πρόβλημα: Διαφορές στις κατευθυντήριες οδηγίες Ταξίδι στην Ινδία: ΗΠΑ (CDC): ανθελονοσιακή προφύλαξη Γερμανία: όχι προφύλαξη με φάρμακα, stand-by θεραπεία σε επιλεγμένες περιοχές Βρετανία: μέτρα αποφυγής δηγμάτων κώνωπα για αστικά κέντρα & θέρετρα, εξατομίκευση για χημειοπροφύλαξη για άλλες περιοχές Καναδάς: χημειοπροφύλαξη σε περιοχές χαμηλού κινδύνου ανάλογα με το χρόνο διαμονής Perspectives: Why Guidelines Differ. AJ Magill, DR Shlim, CDC 2014 Summary of recommendations for the prevention of malaria by the Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT), Boggild A, Canada 2014
Αντίληψη «κινδύνου» (perception of risk) Ομάδες με μικρότερα ποσοστά συμμόρφωσης Διαφορές στην κουλτούρα αντίληψης κινδύνου & της έννοιας κόστους-οφέλους Κίνδυνος ελονοσίας σε επιστρέφοντες VFRs vs άλλους ταξιδιώτες: 8:1 Perspectives: Why Guidelines Differ. AJ Magill, DR Shlim, CDC 2014
Πρόβλημα: Διαφορές στις οδηγίες χρήσης φαρμάκων Mefloquine: αντένδειξη κύηση & θηλασμό από τον κατασκευαστή WHO: επιτρέπεται η χρήση σε 2 ο - 3 ο 3μηνο κύησης Doxycycline: αντένδειξη στο θηλασμό από τον κατασκευαστή Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία: 4κυκλίνες συμβατές με θηλασμό Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Drugs in Pregnancy and Lactation, 5th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkens, 1999
Βασικός γνώμονας: Πρόληψη σοβαρής νοσηρότητας από ελονοσία Κυρίως ενδιαφέρει η πρόληψη νόσησης από P. falciparum Ταχεία (εντός ωρών) εξέλιξη σε απειλητική για τη ζωή λοίμωξη Αντοχή σε αρκετά ανθελονοσιακά
Πρόληψη σοβαρής νοσηρότητας από ελονοσία 1. Αξιολόγηση κινδύνου από τη νόσο 2. Αποφυγή δηγμάτων κώνωπα 3. Χημειοπροφύλαξη A: Awareness 4. Έγκαιρη διάγνωση B: Bite avoidance C: Chemoprophylaxis D: Diagnosis of infection Bradley DJ, Bannister B: Guidelines for malaria prevention in travellers from the United Kingdom for 2003. Commun Dis Public Health 2003
Αξιολόγηση κινδύνου σοβαρής νόσησης από ελονοσία P. falciparum ενδημικό στον προορισμό; (Δυτ Υποσαχ Αφρική: 85-90%, Ινδία: 40%) Προγραμματιζόμενες δραστηριότητες προοιωνίζουν σημαντική έκθεση; Πρόσβαση σε αξιόπιστη ιατρική φροντίδα στον προορισμό; Υποκείμενα νοσήματα & φαρμακευτική αγωγή; Αντενδείξεις για ανθελονοσιακά φάρμακα; Αντίληψη/ανοχή κινδύνου (risk tolerance)
Κίνδυνος σοβαρής νόσησης από ελονοσία Υψηλότερος στη Δυτική υποσαχάρια Αφρική Μέτριος στην υπόλοιπη Αφρική, τροπική Ν. Αμερική & Ν. Ασία Χαμηλός σε Κεντρική Αμερική, Καραϊβική, Μεξικό, εύκρατη ζώνη Ν. Αμερικής & Ασίας. Ελάχιστος στα αστικά κέντρα & θέρετρα των περιοχών αυτών
Πρόβλημα: Υποκείμενη νοσηρότητα Σακχαρώδης διαβήτης: προσοχή στα υπογλυκαιμικά επεισόδια Αντιπηκτικά: Mefloquine (αν Doxy ή Atov/Proguan: INR!) Επιληψία: Atovaquone-proguanil (όχι mefloquine)
Πρόβλημα: Πολύ μεγάλο διάστημα διαμονής Mefloquine Advisory Committee on Malaria Prevention (ACMP) for UK travellers: 3 χρόνια Atovaquone-proguanil: South Africa Formulary: without restriction on the length of the course Doxycycline: WHO: 2 χρόνια Malaria prophylaxis Make the right choice for travellers with special circumstances. L Baker, South Afr J Epidemiol Infect 2009;24(4):44-49
Πρόβλημα: Ανάγκη για αλλαγή σχήματος προφύλαξης Meflo ή Atov/prog Doxy Meflo ή Doxy Atov/prog Doxy ή Atov/prog Meflo Άμεση Πριν άφιξη σε ενδημική περιοχή 1εβδ πριν άφιξη σε ενδημική περιοχή Atov/prog : δρα σε ιστικούς σχίζοντες Meflo, Doxy: δρουν σε σχίζοντες αίματος Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Considerations in Antimalarial Dose Optimization. NJ White, Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 7(12):5792
Πρόβλημα: Αντοχή P falciparum στη μεφλοκίνη Παραμεθόριες περιοχές κυρίως Ταϋλάνδης Μπούρμα (Μυανμάρ) Καμπότζης Δασώδεις, επαρχιακές, μη τουριστικές περιοχές Atovaquone-proguanil Doxycycline
Κόστος ανθελονοσιακών Atov/prog Malarone (Glaxo) Mefloquine Lariam (Roche) Doxycycline Vibramycin (Pfizer) Τιμή Ταξίδι 5 ημερών Ταξίδι 3μηνών 12tb, 20 20 160 8tb, 15 15 30 8tb, 2 10 30 Κόστος συγκρίσιμο για σύντομα ταξίδια Να αποθαρρύνεται η αγορά φθηνότερων φαρμάκων στον προορισμό Perspectives: Prioritizing Care for the Resource Limited Traveler. Ilan Youngster, Elizabeth D. Barnett, CDC 2014
Πρόβλημα: Ταξιδιώτης δεν επιθυμεί να πάρει φάρμακα Αποτελεί μια μη παρακινδυνευμένη λύση σε ταξίδια χαμηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση Συντηρητικά μέτρα προφύλαξης Προγραμματισμός δραστηριοτήτων την ημέρα & επιστροφή σε προστατευμένο εσωτερικό χώρο από το σούρουπο ως την αυγή Παραμονή εκτός ζώνης υψηλού κινδύνου πχ αστικά κέντρα (ΟΧΙ Δυτική Υποσαχάριο Αφρική!), υψόμετρο > 1500-2000μ
Διαθεσιμότητα φαρμάκων Περίοδοι «έλλειψης» φαρμάκων από την αγορά Perspectives: Why Guidelines Differ. AJ Magill, DR Shlim, CDC 2014