ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΥΓΕIΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΟΥΣ HBV HCV HIV (Επιστημονικό Θέμα) Χειρουργική ργ Κλινική ή33 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών
ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΟΥΣ HBV HCV HIV ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Υπολογίστηκαν 3.000.000 επαγγελματικοί τραυματισμοί παγκοσμίως το έτος 2000. Με αποτέλεσμα: 16.000 περιπτώσεις ηπατίτιδας C 66.000 περιπτώσεις ηπατίτιδας B 1.000 περιπτώσεις λοίμωξης HIV Annette Pruss-Ustun, Elisabetta Rapiti, and Yvan Hutin. Estimation of the Global Burden of Disease Attributable to Contaminated Sharps Injuries Among Health- Care Workers. American Journal of Industrial Medicin (2005)
ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΟΥΣ HBV HCV HIV ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ (συνέχεια) Προοπτική μελέτη 1983-1989. 1989 Συμμετείχαν 1344. Μέσος χρόνος παρακολούθησης 39 μήνες. Έκθεση στον ιό HIV μέσω: Διαδερμικής τρώσης:.. 179 εκθέσεις 1 ορομετατροπή. Επαφής με βλεννογόνους:... 346 εκθέσεις 0 ορομετατροπές. Δερματικής επαφής: 2.712 εκθέσεις 0 ορομετατροπές. D id K H d MD J M S h itt MD H Cliff d L MD t l David K. Henderson MD, James M. Schmitt MD, H. Clifford Lane MD, et al. Risk for Occupational Transmission of HIV-1. Associated with Clinical Exposures. Annals of Internal Medicine (1990).
ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΟΥΣ HBV HCV HIV ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ Υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος μετάδοσης κατόπιν επαγγελματικού τραυματισμού είναι, για: * HIV λοίμωξη 0.3%. * Ηπατίτιδα C1.8%. * Ηπατίτιδα Β πολύ μεγαλύτερος.
ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΟΥΣ HIV HBV HCV Επαφή μολυσματικού βιολογικού υλικού με βλεννογόνο ή δέρμα που παρουσιάζει ή που προκλήθηκε λύση της συνεχείας του. Η έκθεση απαιτεί κλινική αξιολόγηση για χορήγηση πιθανώς προφύλαξης. Μολυσματικά βιολογικά υγρά, όπου ο ιός βρίσκεται σε υψηλές συγκεντρώσεις είναι το αίμα, το σπέρμα, οι κολπικές εκκρίσεις και κάθε βιολογικό υγρό που περιέχει πρόσμιξη ορατού αίματος.
ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ HIV HBV HCV (συνέχεια) Δυνητικώς μολυσματικά υγρά, απροσδιορίστου κινδύνου για μετάδοση του ιού, είναι τα: ΕΝΥ, πλευριτικό, ασκητικό, περικαρδιακό, αρθρικό και αμνιακό υγρό. Βιολογικά υγρά όπως, ρινικές εκκρίσεις, πτύελα, δάκρυα, σίελος, ιδρώτας, ούρα και κόπρανα τα οποία δεν περιέχουν ορατή πρόσμιξη αίματος και στα οποία η συγκέντρωση του ιού είναι από πολύ χαμηλή έως απροσδιόριστη, δεν θεωρούνται υπεύθυνα για έκθεση ατόμων στους ιούς HIV HBV HCV.
* Με μεγάλη ποσότητα αίματος. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ * Με υψηλό ι-ικό φορτίο ασθενούς. Αναδρομική μελέτη 1988-1994 1994 Ο κίνδυνος αυξάνει όταν η έκθεση γίνει: Η λήψη προφυλακτικής αγωγής με AZT(αντι-ρετροϊικό φάρμακο) μετά την έκθεση δρα προστατευτικά. Centers Of Disease Control And Prevension Needlestic Surveillance Group. ACase-Control Control study Of HIV Seroconversion In Health Care Workers After Percutaneous Exposure. N.E.J.M. (1997).
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ Έλλειψη ύπνου και πολύωρη εργασία των εκπαιδευόμενων, έχει σαν αποτέλεσμα κούραση η οποία σχετίζεται με τρεις φορές αυξημένο κίνδυνο για διαδερμική τρώση. David N. Fisman, MD, et all, Fatigue Increases the Risk of Injury From Sharp Devices in Medical Trainees: Results From a Case-Crossover Study. Infect Control Hosp Epidemiology 2007. Μέχρι το τέλος της εκπαίδευσής τους το 99% των ειδικευομένων έχει υποστεί τουλάχιστον ένα επεισόδιο διαδερμικής τρώσης. Το 53% των τραυματισμών αυτών προέρχεται από ασθενείς με συμπεριφορά υψηλού κινδύνου. Martin Makary, MD, et al, Needlestick Injuries among Surgeons in Training, N.E.J.M. June 2007.
ΠΑΡΟΧΗ ΑΜΕΣΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ Καθαρισμός τραύματος αντισηψία. Πλύσεις των βλεννογόνων με άφθονο νερό ή φυσιολογικό ορό. Τα αλκοολικά διαλύματα είναι βακτηριοκτόνα κατά των ιών HIV, HBV, HCV. Δραστικότητα κατά του HIV επίσης έχουν τα ιωδιούχα, το chloroxylenol και το chlorhexidine.
ΕΚΤΙΜΙΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ Χαρακτηρισμός έκθεσης. Χαρακτηρισμός βιολογικού υγρού. Μολυσματικότητα του ατόμου πηγή έκθεσης. * Έλεγχος για παρουσία HBsAg. * Έλεγχος για παρουσία anti-hcv. -Eπί θετικού αποτελέσματος έλεγχος HCV RNA. -Eπί αρνητικού αποτελέσματος πιθανόν να απαιτηθεί έλεγχος HCV RNA. * Έλεγχος για παρουσία HIV (δεν συνιστάται έλεγχος με μοριακές τεχνικές). * Σε περίπτωση άρνησης για εξέταση λαμβάνεται υπόψη το υποκείμενο νόσημα, τα συμπτώματα και η ύπαρξη ιστορικού συμπεριφοράς ρ υψηλού κινδύνου. Ευαισθησία του εκτεθέντος. * Ιστορικό εμβολιασμού και ανταπόκρισης * Έλεγχος για παρουσία HBsAg, τίτλου ίλ HBsAb, anti HCV, anti-hiv, τρανσαμινασών την ημέρα του ατυχήματος.
ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΟΥΣ HBV HCV HIV Εμβολιασμός & ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ HBV ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ Προφύλαξη ανάλογα με το αν το άτομο πηγή είναι ανταπόκριση εκτεθέντος. HBsAg θετικό HBsAg αρνητικό Άγνωστη πηγή Μη εμβολιασθέν HBIG άτομο. Έναρξη εμβολιασμού Έναρξη εμβολιασμού Έναρξη εμβολιασμού Εμβολιασθέν άτομο. Καμία ενέργεια Καμία ενέργεια Καμία ενέργεια Τίτλος HBsAb >10mIU/ML Εμβολιασθέν άτομο. HBIG Καμία ενέργεια HBIG Τίτλος HBsAb 1 δόση εμβολίου 1 δόση εμβολίου <10mIU/ML Μη ανταπόκριση. Άγνωστη ανταπόκριση. HBIGεπανάληψη σε ένα μήνα, έναρξη νέου εμβολιασμού Καμία ενέργεια HBIG επανάληψη σε ένα μήνα, έναρξη νέου εμβολιασμού Έλεγχος τίτλου HBsAb Καμία ενέργεια Έλεγχος τίτλου HBsAb
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ HBV ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ Η χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης γίνεται άμεσα ή το αργότερο μέσα σε μια εβδομάδα. Χορήγηση εμβολίου και υπεράνοσης γ-σφαιρίνης μπορεί να γίνει ταυτόχρονα,, αλλά σε διαφορετικά σημεία. Το εμβόλιο χορηγείται πάντα στο δελτοειδή μυ. Προφύλαξη μπορεί να δοθεί σε εγκύους ή θηλάζουσες μητέρες. Έλεγχος τίτλου HBsAb ένα δύο μήνες μετά την τελευταία δόση του εμβολίου.
Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΥ HBV ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΗΠΑΤΙΤΙΣ Β ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ U.S.A. 1983 386 / 100.000000 122 / 100.000000 1995 9.1 / 100.000 50 / 100.000-95% - 60% Francis J., Mahoney, MD, Et al. Progress Toward the Elimination of Hepatitis B Virus Transmission Among Health Care Workers in the United States. Arch Intern Med.,(1997).
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΥΓΕIΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΥ HBV Σε ανταποκριθέντες στον εμβολιασμό μ HBV: Υπάρχει προστασία για τουλάχιστον 11 χρόνια υπό την προϋπόθεση ότι το ανοσοποιητικό σύστημα είναι φυσιολογικό. Δεν έχει μέχρι τώρα αναφερθεί περίπτωση οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας. Έχουν όμως διαπιστωθεί με ορολογικό έλεγχο περιπτώσεις που ανέπτυξαν αντισώματα έναντι του ΗBcAg. Λαμβάνοντας υπόψη, τη μακρά περίοδο επώασης της ηπατίτιδας Β (60-120ημέρες) 120ημέρες), σε συνδυασμό με την ταχεία ανταπόκριση της ανοσοποιητικής μνήμης στην παραγωγή αντισωμάτων, συνιστάται προς το παρόν χορήγηση αναμνηστικής δόσης εμβολίου μετά τη παρέλευση 10ετίας σε περίπτωση επαγγελματικής έκθεσης. Francis J., Mahoney, MD, Et al. Progress Toward the Elimination of Hepatitis B Virus Transmission Among Health Care Workers in the United States. Arch Intern Med., (1997).
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΥΓΕΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ HCV Η υπεράνοσος γ σφαιρίνη δεν είναι αποτελεσματική Εμβόλιο για HCV δεν υπάρχει. Συνιστάται τακτική παρακολούθηση για έγκαιρη διάγνωση οξείας λοιμώξεως, καθότι η θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο για εξέλιξη σε χρόνια ηπατίτιδα.
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΓΙΑ HIV ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΕΚΘΕΣΗ ΜΕ ΜΙΚΡΟ ΟΓΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΧΑΜΗΛΟ ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΥΨΗΛΟ ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΟ ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΑΓΝΩΣΤΗ ΠΗΓΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ Cbii Cobivir or Cbii Cobivir or Επιλογή ή όχι Επιλογή ή όχι ΜΗ ΑΘΙΚΤΟ ΔΕΡΜΑ Truvada Truvada χημειπροφύλαξης στην κρίση του θεράποντος χημειπροφύλαξης στην κρίση του θεράποντος. εξετάζεται η συμπεριφορά υψηλού κινδύνου. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΤΡΩΣΗ Cobivir or Truvada Cobivir or Truvada + Kaletra Επιλογή ή όχι χημειπροφύλαξης στην κρίση του θεράποντος - εξετάζεται η συμπεριφορά υψηλού κινδύνου. Επιλογή ή όχι χημειπροφύλαξης στην κρίση του θεράποντος.
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΓΙΑ HIV ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΕΚΘΕΣΗ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΟΓΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΧΑΜΗΛΟ ΥΨΗΛΟ ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΟ ΑΓΝΩΣΤΗ ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΠΗΓΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ ΜΗ ΑΘΙΚΤΟ Cobivir or Truvada Cobivir or Truvada ΔΕΡΜΑ + Kaletra Επιλογή ή όχι χημειπροφύλαξης στην κρίση του θεράποντος εξετάζεται η συμπεριφορά υψηλού κινδύνου Επιλογή ή όχι χημειπροφύλαξης στην κρίση του θεράποντος. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ Cobivir or Cobivir or Επιλογή ή όχι Επιλογή ή όχι ΤΡΩΣΗ Truvada Truvada χημειπροφύλαξης χημειπροφύλαξης + + στην κρίση του στην κρίση του Kaletra Kaletra θεράποντος θεράποντος. εξετάζεται η συμπεριφορά υψηλού κινδύνου
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΤΟΝ HIV Η πρoφύλαξη με αντιρετροικά φάρμακα πρέπει να ξεκινά εντός 1-2 ωρών από την έκθεση. Το όφελος μειώνεται κατά πολύ μετά τις 24-36 ώρες. Η διάρκεια χορήγησης της προφύλαξης είναι 4 εβδομάδες. Ο ορολογικός έλεγχος επαναλαμβάνεται μετά από 6 εβδομάδες, 3 και 6 μήνες από την έκθεση στον HIV.
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΥΓΕΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ HIV 8 από τους 57 παρουσίασαν ορομετατροπή ενώ ελάμβαναν προφύλαξη με αντιρετροϊκά. Ann N. Do, MD, Carol A. Ciesielski, MD, Et al.,,,, Occupationally Acquired HIV Infection: National Case Surveillance Data During 20 Years of the HIV Epidemic In The United States. Infection Control And Hospital Epidemiology (2003).
ΠΕΡΔΙΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ & ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΙΔΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Π.Γ.Ν.Α. Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Η διάλεξη αυτή πραγματοποιήθηκε στην χειρουργική κλινική του 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών, στα πλαίσια των μετεκπαιδευτικών μαθημάτων που αφορούν τη Συνεχιζόμενη Εκπαίδευση του επιστημονικού προσωπικού