ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ ΟΓΚΟΥ ΥΓΡΩΝ. Συντάκτης: Σοφία Ζυγά

ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ ΟΓΚΟΥ ΥΓΡΩΝ Συντάκτης: Σοφία Ζυγά 1

Περιεχόμενα ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ ΟΓΚΟΥ ΥΓΡΩΝ... 3 Συντάκτης: Σοφία Ζυγά... 3 ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ... 3 Α. Εισαγωγή... 3 Β. Φυσιολογική σύνθεση και κατανομή των σωματικών... 3 Γ. Ωσμωτικότητα... 4 Βιβλιογραφία... 5 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ... 6 Α. Νοσηλευτική Διάγνωση: Περίσσεια όγκου υγρών... 6 Ορισμός:... 6 Σχετιζόμενοι παράγοντες... 6 Προσδιοριστικά χαρακτηριστικά... 7 Β. Επιθυμητές Εκβάσεις:... 8 Γ. Ενέργειες / Παρεμβάσεις... 11 1ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αναγνώριση αιτιολογικών παραγόντων... 11 2ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αξιολόγηση του βαθμού της περίσσειας όγκου υγρών... 11 3ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Διόρθωση της περίσσειας του όγκου υγρών. 12 4ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Προαγωγή της άνεσης και της ασφάλειας... 12 5 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Προαγωγή της ευεξίας (εκπαίδευση / παράγοντες σχεδιασμού εξόδου)... 13 Βιβλιογραφία... 13 ΕΝΤΥΠΑ... 14 Α. Έντυπο επικεντρωμένης αξιολόγησης περίσσεια όγκου υγρών... 14 Β. Έντυπο διατύπωσης νοσηλευτικής διάγνωσης... 15 Γ. Έντυπο καταγραφής επιθυμητών εκβάσεων... 16 2

ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ ΟΓΚΟΥ ΥΓΡΩΝ Συντάκτης: Σοφία Ζυγά ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α. Εισαγωγή Η διατήρηση του όγκου και της σύνθεσης των υγρών του σώματος είναι ζωτικής σημασίας για την κυκλοφορία, γιατί εξασφαλίζει το μεταβολισμό των κυττάρων και τη λειτουργία των οργάνων. Για τη διατήρηση της ομοιόστασης των υγρών του οργανισμού δεν είναι μόνο απαραίτητη η πρόσληψη επαρκούς ποσότητας νερού αλλά και η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου και των νεφρών. Β. Φυσιολογική σύνθεση και κατανομή των σωματικών Όταν το άτομο γεννιέται, ο ολικός όγκος των υγρών του σώματός του αποτελεί το 75-80% του σωματικού βάρους, ενώ αυτό μειώνεται στο τέλος του πρώτου χρόνου της ζωής περίπου σε 60% του σωματικού βάρους (ΣΒ), ποσοστό που αντιστοιχεί σε αυτό του ενήλικα. Τα υγρά του σώματος κατανέμονται στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα, που αντιστοιχεί στο 30-40% του σωματικού βάρους και το εξωκυττάριο που αντιστοιχεί στο 20-25% του ΣΒ και διαφέρουν σημαντικά στη σύνθεση τους. Το ενδοκυττάριο υγρό περιέχει το 62% του ολικού ποσού νερού σώματος ενώ το εξωκυττάριο υγρό περιέχει το 33% του ολικού ποσού νερού σώματος. Σε φυσιολογικά άτομα που βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση, η απαραίτητη προσλαμβανόμενη ποσότητα νερού ισούται με την αποβαλλόμενη. Η αποβαλλόμενη ποσότητα είναι άθροισμα του όγκου των ούρων καθώς και των απωλειών με τα κόπρανα και την άδηλο αναπνοή. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ένας άνθρωπος προσλαμβάνει και αποβάλλει ημερησίως περίπου 2-2,5 λίτρα υγρών, τα οποία προέρχονται ως εξής: 1,4 λίτρο από πόσιμα υγρά και 0,7 από τις τροφές, ενώ περίπου 0,2 από το νερό που δημιουργείται από τις καύσεις των τροφών. Το νερό αποβάλλεται από το σώμα με τα ούρα και σε μικρότερο βαθμό από τα κόπρανα και τον ιδρώτα. Όταν το νερό που αποβάλλεται είναι περισσότερο από το νερό που προσλαμβάνεται, οδηγείται ο οργανισμός σε αφυδάτωση. Η αφυδάτωση εξαρτάται από την παραγωγή θερμότητας αλλά και από την θερμοκρασία του περιβάλλοντος. Όταν αυξάνεται η θερμοκρασία του σώματος λόγω έντονης άσκησης ή της αυξημένης θερμοκρασίας του περιβάλλοντος, ο κύριος μηχανισμός για τη μείωση της θερμοκρασίας είναι η εφίδρωση. Κατά την διάρκεια παρατεταμένης άσκησης, η ποσότητα του νερού που χάνεται μέσω του ιδρώτα μπορεί να ξεπεράσει τα 2 λίτρα την ώρα. Με τον ιδρώτα, ο οργανισμός χάνει μεγάλες ποσότητες νερού και ηλεκτρολυτών, που βρίσκονται στο ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο και 3

συμβάλλουν στην διατήρηση της ισορροπίας στο κύτταρο. Αν διαταραχθεί αυτή η ισορροπία, το κύτταρο δε λειτουργεί σωστά και προκαλούνται διάφορες δυσλειτουργίες στον ανθρώπινο οργανισμό. Το νάτριο, μαζί με το χλώριο και το κάλιο, αποτελούν τους κυριότερους ηλεκτρολύτες του ανθρώπινου οργανισμού. Γ. Ωσμωτικότητα Η φυσιολογική τιμή της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου και του ενδοκυττάριου υγρού είναι ~290 (285-295) mosm/l. Διαλύματα που έχουν ωσμωτικότητα ίση με 290 mosm/l λέγονται ισότονα. Διαλύματα που έχουν ωσμωτικότητα μεγαλύτερη από 290 mosm/l λέγονται υπέρτονα. Διαλύματα που έχουν ωσμωτικότητα μικρότερη από 290 mosm/l λέγονται υπότονα. Το εξωκυττάριο υγρό (και αντίστοιχα ο εξωκυττάριος χώρος) έρχεται σε άμεση επαφή με την κυτταρική μεμβράνη των κυττάρων των ιστών, ενώ το πλάσμα βρίσκεται μέσα στα τριχοειδή αγγεία που φέρουν το αίμα στους ιστούς. Άρα, το πλάσμα εσωκλείεται από τη μεμβράνη των τριχοειδικών αγγείων. Καθώς, όμως, νερό και διαλυμένες ουσίες περνούν από την τριχοειδική μεμβράνη, η ωσμωτικότητα και ωσμωτική πίεση του πλάσματος του αίματος καθορίζουν την ωσμωτικότητα και την ωσμωτική πίεση του εξωκυττάριου χώρου. Μεγάλες μεταβολές της ωσμωτικότητας στο πλάσμα του αίματος- και κατά συνέπεια στον εξωκυττάριο χώρο- έχει ως συνέπεια τη εκτεταμένη μετακίνηση νερού (ώσμωση) από ή προς το εσωτερικό των κυττάρων και επομένως την καταστροφή τους (κυτταρική αφυδάτωση ή κυτταρικό οίδημα). Το σώμα διαθέτει μηχανισμούς, οι οποίοι αποτρέπουν μεγάλες και παρατεταμένες αλλαγές στην ωσμωτικότητα του εξωκυττάριου (και του ενδοκυττάριου υγρού), έτσι ώστε να διατηρείται η ωσμωτική πίεση του εξωκυττάριου υγρού σταθερή και μέσα στα φυσιολογικά όρια. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι γνωστοί ως ομοιοστατικοί μηχανισμοί της ωσμωτικής πίεσης και σε αυτούς κυρίαρχο ρόλο παίζουν η αντιδιουρητική ορμόνη και η αλδοστερόνη. Η αλδοστερόνη προκαλεί ανταλλακτική διακίνηση νατρίου και καλίου, δηλ. κατακράτηση νατρίου στο εξωκυττάριο υγρό και απέκκριση καλίου στα ούρα. Η υψηλή συγκέντρωση αλδοστερόνης στο πλάσμα μειώνει την απώλεια νατρίου στα ούρα. Η αύξηση της σωληναριακής επαναρρόφησης νατρίου προκαλεί και επαναρρόφηση νερού. Έτσι, η περίσσεια αλδοστερόνης αυξάνει τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού αλλά και τον όγκο του αίματος και τον όγκο παλμού. Σε υπολευκωματιναιμία (νεφρωσικό σύνδρομο, κίρρωση ήπατος) η αύξηση της υδροστατικής πίεσης και η μείωση της κολλοειδωσμωτικής οδηγούν σε μετακίνηση υγρών στον διάμεσο χώρο με αποτέλεσμα την εμφάνιση του περιφερικού οιδήματος. 4

Βιβλιογραφία Bechrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC. Pathophysiology of body fluids. (1992). Ιn: Textbook of Pediatrics. 14th edition, Saunders. p. 171-211. Besunder, JB. (1992). Abnormalities in fluids, minerals and glucose in Blummer JL. A practical guide to Pediatric Intensive Care 3rd ed. Mosby Year Book p. 545-563. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP British Intensive Care Society (2008). Choong, K, Kho, ME, Menon, K, Bohn D. (2006).Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Archives of disease in childhood. 91(10):828-35. Dougherty L & Lister, SE. (2006). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures, ed 6 th, Oxford, Blackwell Publishing. Dougherty L & Lister SΕ. (2008). The Royal Marsden Hospital Μanual of clinical nursing procedures, ed 7 th, Oxford, Blackwell Publishing. Dougherty L, Bravery C, Gabriel J, Kayley J, Malster M, Scales K, Inwood S. (2010).Standards for Infusion Therapy, The RCN IV Therapy Forum, London, Royal College of Nursing. Endacott R, Jevon P, Cooper, S. (2009). Clinical Nursing Skills, Core and Advanced, ed 1st, New York, Oxford University Press. Ferenczi E, Datta SS, Chopada A. (2007). Intravenous fluid administration in elderly patients at a London hospital: A two-part audit encompassing ward-based fluid monitoring and prescribing practice by doctors. Guyton A. (1990). Φυσιολογία του ανθρώπου. Αθήνα: Ιατρικές Eκδόσεις Λίτσας. Infusion Nurses Society. (2006). Infusion nursing standards of practice, INS and Becton Dickinson, Cambridge. Leighton HI. Body composition, normal electrolyte concentrations and the maintenance of normal volume, tonicity and acid - base metabolism. Pediatr Clin Nor Am.1990; 37:241-255. Moritz ML & Ayus JC. Hospital-acquired hyponatremia--why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nature clinical practice. Nephrology. 2007; 3(7):374-382. 5

Μουτσόπουλος ΧΜ, Εμμανουήλ Δ.Σ.(1991).Βασικές αρχές παθοφυσιολογίας. Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας. National Patient safety agency : Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children NPSA (2007). Rosenthal K. (2006). Intravenous Fluids: the whys and wherefores, Nursing, vol. 36, no. 7, pp.26-37. Royal College of Nursing. (2010). Standards for infusion therapy, RCN, London. Smith-Temple J, & Johnson JY. (2002). Nurse s guide to clinical procedures, ed 4th, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. University of Connecticut Health Center. (2010). Intravenous (IV) Fluids with Additives/Medications: Preparation and Administration, Department of Nursing. ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. Νοσηλευτική Διάγνωση: Περίσσεια όγκου υγρών Ορισμός: κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής εμφανίζει αύξηση του όγκου υγρών στον ενδαγγειακό, ενδιάμεσο και/ή ενδοκυττάριο χώρο και οίδημα. Σχετιζόμενοι παράγοντες Κατακράτηση νατρίου και ύδατος που οφείλεται σε: i. Μείωση του ρυθμού των λειτουργικών νεφρώνων και ελάττωση του GFR ii. Ενεργοποίηση του μηχανισμού ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, λόγω μειωμένης ροής αίματος στον νεφρό Κατακράτηση νατρίου και ύδατος που οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης λόγω : i. Ενεργοποίηση του μηχανισμού ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, λόγω μειωμένης ροής αίματος στον νεφρό ii. αδυναμίας ήπατος να μεταβολίσει την αλδοστερόνη Μειωμένη αποβολή ύδατος που οφείλεται σε: 6

i Αύξηση παραγωγής αντιδιουρητικής ορμόνης ως αντιρρόπηση στη μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου λόγω μετακίνησης ύδατος στο διάμεσο χώρο Αύξηση του διάμεσου χώρου που οφείλεται σε: i χαμηλή κολλοειδωσμωτική πίεση πλάσματος (ηπατική δυσλειτουργία) ii αύξηση της υδροστατικής πίεσης iii αύξηση της πίεσης στο πυλαίο σύστημα Προσδιοριστικά χαρακτηριστικά Υποκειμενικά Δύσπνοια Ορθόπνοια Ανησυχία Αντικειμενικά Υψηλή αρτηριακή πίεση, ταχυσφυγμία, αύξηση της έντασης του σφυγμού Αύξηση του σωματικού βάρους σε μικρό χρονικό διάστημα Μείωση του όγκου των αποβαλλόμενων υγρών, ολιγουρία Παρουσία τρίτου καρδιακού τόνου Αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης Αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης Διόγκωση τραχηλικών φλεβών, ασκίτης Μειωμένη τιμή του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης Οιδήματα κάτω άκρων, οίδημα ανά σάρκα Αλλαγές στο επίπεδο συνείδησης, ανησυχία Αυξημένος χρόνος κένωσης μικρών φλεβών (>5 δευτερόλεπτα) Πληθυσμοί υψηλού κινδύνου Ασθενείς με: 7

Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική νόσο Νεφρωσικό σύνδρομο Οξεία ή χρόνια νεφρική νόσο Υπεραλδοστερονισμό, θεραπεία με κορτικοειδή, τοξιναιμία της κύησης Σχιζοφρένεια (χαρακτηριστικό στοιχείο η πολυδιψία) Μεγάλη ηλικία/υπερβολικό βάρος Χαμηλή πρόσληψη πρωτεϊνών Β. Επιθυμητές Εκβάσεις: Βαθμολόγηση με 1: καθόλου, 2: σπάνια, 3: μερικές φορές, 4: συχνά, 5: συνεχώς, ΜΕ: μη εφαρμόσιμο) Αρχική βαθμολογία:... Τελική βαθμολογία:... Το άτομο: Δείκτες καθόλου 1 σπάνια 2 μερικές φορές 3 συχνά 4 συνεχώς 5 μη εφαρμόσιμο ΜΕ Εμφανίζει αποκατάσταση της περίσσειας του όγκου υγρών όπως φαίνεται από: τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό τα φυσιολογικά ζωτικά σημεία τη φυσιολογική ΚΦΠ 8

τη φυσιολογική αναπνοή και τους φυσιολογικούς αναπνευστικούς ήχους την υποχώρηση του οιδήματος (κάτω άκρα, ασκίτης, διάταση τραχηλικών φλεβών) Διατηρεί φυσιολογική τιμή του νατρίου όπως αυτό φαίνεται από: τη συνήθη διανοητική κατάσταση Εκφράζει λεκτικά την ανάγκη για εξατομικευμένη δίαιτα και τον περιορισμό στα υγρά Επιδεικνύει συμπεριφορές παρακολούθησης και διόρθωσης της περίσσειας, όπως ενδείκνυται Καταγράφει συμπτώματα που απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση Το Κέντρο Υγείας θα: 9

Δείκτες καθόλου 1 σπάνια 2 μερικές φορές 3 συχνά 4 συνεχώς 5 μη εφαρμόσιμο ΜΕ Παρέχει πληροφορίες στον ασθενή της κοινότητας σχετικά με τη σημασία της διατήρησης του όγκου των υγρών και τις επιπλοκές της υπερφόρτωσης με υγρά Ενημερώσει τον ασθενή ως προς την ανάγκη περιορισμού των προσλαμβανόμενων υγρών και του νατρίου καθώς και την τήρηση του κατάλληλου διαιτολογίου Εκπαιδεύσει τον ασθενή ως προς την ακριβή μέτρηση του σωματικού βάρους, των προσλαμβανομένων και αποβαλλομένων υγρών Παρέχει πληροφορίες στον ασθενή και την οικογένειά του ως προς την ανάγκη τήρησης της φαρμακευτικής και διαιτητικής αγωγής Αξιολογήσει τις ενδείξεις αδυναμίας του ασθενή να ακολουθήσει την αγωγή 10

Γ. Ενέργειες / Παρεμβάσεις 1ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: παραγόντων Αναγνώριση αιτιολογικών Καταγραφή πιθανών διαγνώσεων που μπορεί να οδηγούν σε περίσσεια του όγκου υγρών (οξεία ή χρόνια νεφρική νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική νόσος, υπερβολική πρόσληψη υγρών και νατρίου, ψυχογενής πολυδιψία, θεραπεία με κορτικοστεροειδή, υποθρεψία) Υπολογισμός του όγκου των προσλαμβανόμενων υγρών από όλες τις πιθανές πηγές: iv, peros, σίτιση Αξιολόγηση διατροφής (πρόσληψη άλατος, καλίου, πρωτεϊνών) Ιδιαίτερη προσοχή στους ηλικιωμένους καθώς : i ο χρόνος απάντησης στη θεραπεία καθυστερεί ii υπάρχει αυξημένος κίνδυνος παρενεργειών (μειωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία) iii αλληλεπίδραση φαρμάκων. 2ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αξιολόγηση του βαθμού της περίσσειας όγκου υγρών Καθημερινό ζύγισμα του ασθενούς και σύγκριση των μετρήσεων Καταγραφή σημείων και συμπτωμάτων που υποδηλώνουν αύξηση του όγκου υγρών όπως: Προσλαμβανόμενα υγρά περισσότερα από τα αποβαλλόμενα, αύξηση του σωματικού βάρους, της ΚΦΠ και της Α.Π., δύσπνοια, ορθόπνοια, οιδήματα στην περιφέρεια, χαμηλός αιματοκρίτης (ίσως και φυσιολογικός σε εξαγγείωση των υγρών), 3 ος καρδιακός τόνος. Η ΑΠ μπορεί να είναι χαμηλή σε καρδιακή ανεπάρκεια Καταγραφή σημείων και συμπτωμάτων που υποδηλώνουν μετακίνηση υγρών στο διάμεσο χώρο όπως: Ασκίτης, οιδήματα Μείωση ή εξάλειψη αναπνευστικών ήχων Σημεία που υποδηλώνουν χαμηλό ενδαγγειακό όγκο όπως ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, μειωμένη παροχή ούρων Τοποθέτηση ουροκαθετήρα (αν απαιτείται) για μέτρηση του αποβαλλόμενου όγκου των ούρων 11

Μέτρηση της περιμέτρου των κνημών όταν υπάρχει οίδημα στα κάτω άκρα και της περιμέτρου της κοιλιάς όταν υπάρχει ασκίτης Παρακολούθηση των επιπέδων λευκωματίνης ορού (διατηρεί την κολλοειδωσμωτική πίεση του πλάσματος), της ουρίας και της κρεατινίνης Αξιολόγηση της ψυχικής κατάστασης, σύγχυσης, ανησυχίας και αλλαγών στην προσωπικότητα (σημεία εγκεφαλικού οιδήματος ή υπονατριαιμίας) Παρακολούθηση του δέρματος (οιδηματώδεις ιστοί είναι επιρρεπείς σε ισχαιμία και λύση της συνέχειας του δέρματος) Ανασκόπηση των εργαστηριακών δεδομένων (τιμές ουρίας, κρεατινίνης, αιματοκρίτη, ηλεκτρολυτών, α/α θώρακος). 3ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Διόρθωση της περίσσειας του όγκου υγρών Περιορισμός λήψης υγρών και άλατος (ειδικά σε ΧΝΝ) Τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια θέση, εάν αυτό είναι ανεκτό Χορήγηση διουρητικών για την αποβολή της περίσσειας των υγρών Χορήγηση αγγειοδιασταλτικών για την αύξηση της καρδιακής παροχής και της νεφρικής ροής Χορήγηση λευκωματίνης πτωχής σε νάτριο για την μείωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης Προετοιμασία και ενημέρωση σχετικά με διαδικασίες όπως αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση, θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού, αν αυτό είναι απαραίτητο. 4ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Προαγωγή της άνεσης και της ασφάλειας Αλλαγή της θέσης του ασθενούς κάθε τουλάχιστον δύο ώρες για την αποφυγή του κινδύνου της λύσης της συνέχειας του δέρματος κινητοποίηση του ασθενούς για την πρόληψη των επιπλοκών που οφείλονται στη φλεβική στάση Συχνή περιποίηση στοματικής κοιλότητας με ενυδατικά στοματικά διαλύματα Παροχή μέτρων ασφάλειας όταν το άτομο είναι σε σύγχυση και αποφυγή περιορισμών Προστασία του οιδηματώδους δέρματος από τραυματισμούς Εξέταση του δέρματος για σημεία ή συμπτώματα ελκών Προσεκτική καθαριότητα μεταξύ των πτυχών του δέρματος και στέγνωμα 12

Αποφυγή χρήσης αυτοκόλλητων ταινιών, αν αυτό είναι δυνατό. 5 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Προαγωγή της ευεξίας (εκπαίδευση / παράγοντες σχεδιασμού εξόδου) Μέτρηση αποβαλλόμενων υγρών,καθημερινό ζύγισμα, αν απαιτείται Διδασκαλία του ασθενή και της οικογένειάς του ως προς τις αιτίες της περίσσειας του όγκου υγρών Παροχή πληροφοριών ως προς την ιατρική διάγνωση Ανασκόπηση των φαρμακευτικών σκευασμάτων και των αλληλεπιδράσεων / ανεπιθύμητων ενεργειών Διδασκαλία του ασθενή σχετικά με την αναγνώριση σημείων και συμπτωμάτων που υποδηλώνουν περίσσεια υγρών και αναφορά αυτών στον επαγγελματία υγείας Ενημέρωση ως προς τα σημασία της τήρησης της κατάλληλης διατροφής αλλά και ως προς τις τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε νάτριο Αξιολόγηση της γνώσης και συμμόρφωσης του ασθενή και της οικογένειάς του σχετικά με την αγωγή, τη δίαιτα. ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Βοήθεια του ατόμου/σημαντικών άλλων εκμάθησης της μέτρησης των προσλαμβανόμενων/αποβαλλόμενων υγρών. Συζήτηση των σχετιζόμενων παραγόντων με την εμφάνιση/ των τρόπων που το άτομο/σημαντικοί άλλοι μπορούν να προλάβουν την περίσσεια του όγκου υγρών, όπως ενδείκνυται. Βιβλιογραφία 1. Ackley B, Ladwing G.B. (2008). Nursing Diagnosis Handbook. An Evidence Based Guide to Planning Care. Excess fluid volume. (8 th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier Inc. 2. Carpenito Moyet CJ. (2006) Handbook of Nursing Diagnosis (11 th ed.). Lippincott Williams and Wilkins. 3. Carpenito Moyet CJ.(2008). Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice.(12 th ed.). Lippincott Williams and Wilkins. 4. Cullen L. Interventions related to fluid and electrolyte balance. Nurs Clin North Am. 1992 ;27(2):569-597. 13

5. Doenges M., Moorhouse MF, Murr A.(2013). Nursing Diagnosis Manual. Planning, Individualizing and Documenting Client Care. Philadelphia, F.A. Davis Company. 6. Doenges M., Moorhouse MF, Murr A. (2009-2011). Nursing Care Plans. Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span. (ed.8). Philadelphia, F.A. Davis Company. 7. Doenges M., Moorhouse MF, Murr A. Nurse's Pocket Guide: Diagnoses, Prioritized Interventions and Rationales. Nurse's Pocket Guide: Diagnoses, Interventions & Rationales. (13 th ed.). Philadelphia. F.A. Davis Company. 8. Galanes S, Gulanick M. Nursing Diagnosis Care Plans (5 th ed.)mosby Elsevier Inc. 9. Guimarães HC, de Barros AL. Fluid management: a nursing intervention for the patient with fluid volume excess. Rev Lat Am Enfermagem. 2003; 11 (6):734-741. 10. Nanda- International Nursing Diagnoses- Definitions and Classification 2012-2014. (4th ed.).guide to Nursing Diagnosis. Mosby Elsevier Inc. ΕΝΤΥΠΑ Α. Έντυπο επικεντρωμένης αξιολόγησης περίσσεια όγκου υγρών Διατήρηση υγρών Περιοχή: Επίπεδο υγρών-ηλεκτρολυτών: Κατηγοριοποίηση από σοβαρό κίνδυνο έως καθόλου κίνδυνο: Φροντίδα: Πηγή δεδομένων: Εκτίμηση αποτελέσματος: διατήρηση σε.. αύξηση σε 14

Διατήρηση υγρών Δείκτες Σοβαρό κίνδυνο Διακυβεύεται αισθητά Σε μέτριο κίνδυνο Σε ήπιο κίνδυνο Σε καθόλου κίνδυνο Δεν έχει εφαρμογή Αρτηριακή πίεση Καρδιακός παλμός Μέση αρτηριακή πίεση Κεντρική φλεβική πίεση Πίεση ενσφήνωσης Περιφερικός σφυγμός 24ωρο ισοζύγιο προσλαμβανόμενων αποβαλλόμενων υγρών Σταθερό βάρος σώματος Σπαργή δέρματος Ενυδάτωση βλεννογόνων Ηλεκτρολύτες Αιματοκρίτης Ειδικό βάρος ούρων Ορθόπνοια Αναπνευστικοί ήχοι Ασκίτης Διάταση φλεβών Περιφερικό οίδημα Σύγχυση Ζάλη Β. Έντυπο διατύπωσης νοσηλευτικής διάγνωσης Ετοιμότητα για βελτίωση επιπέδου όγκου υγρών: 15

Λήψη μέτρων για αποφυγή υπερυδάτωσης. Λήψη μέτρων για πρόληψη παρενεργειών από φαρμακευτική αγωγή. Λήψη μέτρων σε περιπτώσεις μεγάλων αλλαγών βάρους σώματος Γ. Έντυπο καταγραφής επιθυμητών εκβάσεων Συμπεριφορά προς ανοσοποίηση Προηγούμενη Βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... Το άτομο / Ο γονέας: Δείκτες καθόλου 1 σπάνια 2 μερικές φορές 3 συχνά 4 συνεχώς 5 μη εφαρμόσιμο ΜΕ Αναγνωρίζει τον κίνδυνο υπερυδάτωσης. Περιγράφει τους κινδύνους που σχετίζονται με την αύξηση όγκου υγρών (υπερβολική πρόσληψη ύδατος και άλατος). Περιγράφει μέτρα ανακούφισης λόγω αυξημένου όγκου υγρών. 16

Το Κέντρο Υγείας θα: Δείκτες 1 2 3 4 5 ΜΕ Παρέχει πληροφορίες στα άτομα της κοινότητας σχετικά με την διατήρηση όγκου υγρών σε περιπτώσεις. Ανιχνεύει τις ομάδες υψηλού κινδύνου και ανευρίσκει τρόπους ικανοποίησης των αναγκών τους. Αναπτύσσει σχέδιο παρακολούθησης σε περίπτωση χρόνιας νεφρικής, καρδιακής ή ηπατικής νόσου, υπεραλδοστερονισμού. Τελική βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... 17