Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εµφυτευµατολογίας & Ακτινολογίας ιευθυντής: ο Αν. Καθηγ. Νικόλαος Παρίσης «Η ανύψωση του εδάφους του ιγµορείου άντρου, ως µέθοδος αντιµετώπισης του µειωµένου ύψους της οπίσθιας περιοχής της άνω γνάθου, στην περίπτωση τοποθέτησης ενδοστικών εµφυτευµάτων. Χειρουργικές τεχνικές.» Βιβλιογραφική ανασκόπηση. Μεταπτυχιακή ιπλωµατική Εργασία Ανδρέας Σ. Τσοµπάνογλου Μεταπτυχιακός φοιτητής Θεσσαλονίκη Μάρτιος 2009
Επιβλέπον µέλος.ε.π.: Νάτσινας Νικόλαος, Επικ. Καθηγητής Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εµφυτευµατολογίας & Ακτινολογίας
Στην οικογένειά µου
Πρόλογος Η συγγραφή της διπλωµατικής εργασίας σηµατοδοτεί την ολοκλήρωση του Μεταπτυχιακού Προγράµµατος Ειδίκευσης. Με την ευκαιρία που µου δίνεται θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου σε όσους µε στήριξαν και ιδιαιτέρως τον διευθυντή του εργαστηρίου κ. Ν. Παρίση για την εµπιστοσύνη που µου έδειξε. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον υπεύθυνο της κλινικής χειρουργικής εµφυτευµατολογίας κ. Α. Τσίρλη, τον υπεύθυνο της προπτυχιακής κλινικής κ. Ι. Λαυρεντιάδη, την υπεύθυνη του ακτινολογικού εργαστηρίου κ. Ε. Τζελέπη καθώς και όλα τα µέλη.ε.π. του εργαστηρίου τον κ.. Τσουκαλά και την κ. Α. Κονδυλίδου για την βοήθεια και τις γνώσεις που µου παρείχαν σε όλη τη διάρκεια του µεταπτυχιακού προγράµµατος και ιδιαιτέρως τον κ Ν. Νταµπαράκη και τον κ. Α. Βέη για την άψογη συνεργασία στο ερευνητικό πρόγραµµα και τη βοήθεια στην επιλογή της βιβλιογραφίας της διπλωµατικής εργασίας Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Ν. Νάτσινα, καθώς µε την επίβλεψη και την ουσιαστική βοήθειά του, πραγµατοποιήθηκε η συγγραφή της διπλωµατικής εργασίας. Τέλος, θα ήθελα να εκφράσω τις θερµότερες ευχαριστίες µου στον πατέρα µου για τη στήριξη που µου παρείχε και την αγάπη που µου µετέδωσε για την οδοντιατρική επιστήµη.
Περιεχόµενα Α. Εισαγωγή - Ιστορική αναδροµή... 7 Β. Γναθιαίος κόλπος... 10 1. Ανατοµία... 10 2. Ανάπτυξη- ιαστάσεις... 13 3. Ιστολογία... 14 4. Νεύρωση... 14 5. Αγγείωση... 15 Γ. Χειρουργικές τεχνικές ανύψωσης του εδάφους του ιγµορείου... 17 1. Χειρουργική τεχνική οστικού παραθύρου... 17 1.1 Άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος... 19 1.2 Μεθύστερη τοποθέτηση εµφυτεύµατος... 21 2. Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής του οστικού παραθύρου... 22 2.1 Άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγµορείου... 22 2.2 Ανύψωση του εδάφους του ιγµορείου µε «µπαλονάκι»... 22 2.3 Πιεζοχειρουργική... 23 2.4 Χρήση φωτεινής δέσµης... 25 2.5 Οστεοτοµία µε κοίλες εγγλυφίδες... 25 3. Χειρουργική τεχνική οστεοτόµων... 27 3.1 Άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος... 28 3.2 Μεθύστερη τοποθέτηση εµφυτεύµατος... 31 3.3 Πλεονεκτήµατα τεχνικής οστεοτόµων... 32 4. Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής των οστεοτόµων... 34 4.1 Τροποποιηµένη τεχνική κοίλων εγγλυφίδων/οστεοτόµων... 34 4.2 Ελεγχόµενη ανύψωση µε ενδοσκόπιο... 35 5. Χειρουργικές τεχνικές µε άσκηση υδραυλικής πίεσης... 36 5.1 Άσκηση υδραυλικής πίεσης µε αίµα και οστεοτόµους... 36 5.2 Άσκηση υδραυλικής πίεσης µε φυσιολογικό ορό δια µέσου σύριγγας... 37 5.3 Άσκηση υδραυλικής πίεσης µε spray από χειρολαβή... 37 5.4 Συντηρητική ανύψωση της µεµβράνης του ιγµορείου µε «µπαλονάκι»... 38. Επιπλοκές... 40 1. ιεγχειρητικές... 40 1.1 ιάτρηση της µεµβράνης του ιγµορείου... 40 1.2 Αιµορραγία... 46 1.3 ιάτρηση του βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού... 47 1.4 Τραυµατισµός του υποκόγχιου αγγειονευρώδους δεµατίου... 47 1.5 Απόφραξη του στοµίου... 48 1.6 Κενά διαστήµατα... 48
2. Μετεγχειρητικές επιπλοκές... 48 2.1 Άµεσες µετεγχειρητικές επιπλοκές... 48 2.1.1 ιάσπαση του τραύµατος... 48 2.1.2 Αιµορραγία... 49 2.1.3 Υπαισθησία... 49 2.1.4 Επιµόλυνση του ιγµορείου... 49 2.1.5 Ίλιγγος... 50 2.2 Μεθύστερες µετεγχειρητικές επιπλοκές... 50 2.2.1 Στοµατοκολπικό συρίγγιο... 50 2.2.2 Απόρριψη του µοσχεύµατος... 50 2.2.3 Ανεπιτυχές εµφύτευµα & µετανάστευση εµφυτεύµατος... 51 2.2.4 ιείσδυση µαλακών µορίων στο µόσχευµα... 52 2.2.5 Επιθηλιακή κύστη... 52 Ε. Συζήτηση Συµπεράσµατα... 53 ΣΤ. Περίληψη... 55 Ζ. Βιβλιογραφία... 56
Α. Εισαγωγή - Ιστορική αναδροµή Η προσθετική αποκατάσταση της οπίσθιας περιοχής της άνω γνάθου µε τη χρήση ενδοστικών εµφυτευµάτων, αποτελούσε πάντοτε αντικείµενο προβληµατισµού των ερευνητών, λόγω του συνήθως µειωµένου όγκου της φατνιακής απόφυσης εξ αιτίας απορρόφησής της ή διεύρυνσης και προς αυτήν καθόδου του ιγµορείου άντρου. Για την αντιµετώπιση του προβλήµατος ενδεχόµενης επικοινωνίας µε το ιγµόρειο κατά την τοποθέτηση εµφυτευµάτων, προτάθηκαν κατά καιρούς διάφορες τεχνικές. Αρχικά χρησιµοποιήθηκαν υποπεριοστικά εµφυτεύµατα µε ποικίλα αποτελέσµατα. Το λεπτό συµπαγές πέταλο δεν αποτέλεσε το ιδανικό υπόστρωµα για αυτά τα εµφυτεύµατα, καθώς αυτά µετατοπίζονταν πλάγια κάτω από την άσκηση µασητικών δυνάµεων, χάνοντας έτσι τη στηρικτική τους ικανότητα. 1 Στο τέλος της δεκαετίας του 60, ο Linkow 2 τοποθέτησε λεπιδοειδή εµφυτεύµατα ανυψώνοντας ελάχιστα τη µεµβράνη του ιγµορείου. Η τεχνική αυτή απαιτούσε τουλάχιστον 10 mm υπολειµµατικής φατνιακής ακρολοφίας σε οστούν ποιότητας D2. Με δεδοµένο ότι η συχνότερη ποιότητα οστού στην περιοχή είναι D3 ή D4, η τεχνική αυτή δεν είχε καλή πρόγνωση. Οι Brånemark et al. 3 τοποθέτησαν εµφυτεύµατα πραγµατοποιώντας διάτρηση του εδάφους του ιγµορείου, µε αρκετά µεγάλο ποσοστό αποτυχίας. Άλλοι ερευνητές, όπως ο Ashkinazy 4 χρησιµοποίησαν την αξονική τοµογραφία προκειµένου να τοποθετήσουν λεπιδοειδή εµφυτεύµατα υπερώια του ιγµορείου. Για την αποφυγή του ιγµορείου τοποθετήθηκαν επίσης εµφυτεύµατα µικρού µήκους, τα οποία όµως σε συνδυασµό µε το χαµηλής ποιότητας οστούν είχαν ελαττωµένη αρχική σταθερότητα και κακή πρόγνωση. Για τον ίδιο σκοπό τοποθετήθηκαν εµφυτεύµατα στην πρόσθια περιοχή της άνω γνάθου και άπω του 7
ιγµορείου στο γναθιαίο κύρτωµα ή στην πτερυγοειδή περιοχή. Οι προσθετικές εργασίες όµως είχαν µεγάλο µήκος, δέχονταν υπερπιέσεις και είχαν κακή πρόγνωση. 1 Στη δεκαετία του 60 ο Boyne πραγµατοποιούσε την πρώτη ανύψωση ιγµορείου για προσθετικούς λόγους που αποσκοπούσε στη µείωση του ογκώδους γναθιαίου κυρτώµατος µε ταυτόχρονη ύπαρξη ευρείας κατάδυσης του ιγµορείου (US Navy Dental School Lectures to postgraduates, 1965-8). 5 Στη δεκαετία του 70 ο Tatum 6,7 πραγµατοποιούσε τις πρώτες προσπάθειες ανύψωσης ιγµορείου, προκειµένου να τοποθετηθούν εµφυτεύµατα και ανακοίνωσε τις σχετικές έρευνες κατά τη διάρκεια συνεδρίου στην Αλαµπάµα (Alabama Implant Study Group 1976). Το 1980 οι Boyne και James 8 δηµοσίευσαν πρώτοι τα αποτελέσµατα τριών περιστατικών ανύψωσης εδάφους ιγµορείου µε την τεχνική του οστικού παραθύρου (Caldwell-Luc) και ακολούθησε ο Tatum το 1986 ο οποίος αναφέρονταν τόσο στην τεχνική του οστικού παραθύρου (Caldwell-Luc) όσο και στην προσπέλαση από τη φατνιακή ακρολοφία. 9 Στην «κλειστή» τεχνική του, ο Tatum χρησιµοποίησε διάφορα εργαλεία (burs, channel formers, TS curettes, socket formers) για την αφαίρεση οστού µεταξύ της υπολειµµατικής φατνιακής ακρολοφίας και του εδάφους του ιγµορείου και στη συνέχεια µικρούς οστεοτόµους για το τεχνητό κάταγµα του εδάφους και αποκολλητήρες για την ανύψωση της µεµβράνης του ιγµορείου. Ακολουθούσε η προσθήκη µοσχευµατικού υλικού και σε κάποιες περιπτώσεις η άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος. Η «κλειστή» αυτή τεχνική αποδείχθηκε ιδιαίτερα απαιτητική και µε πολλούς περιορισµούς και εγκαταλείφθηκε από τον ίδιο για χάρη της τεχνικής του οστικού παραθύρου. Η τελευταία αποτέλεσε στη συνέχεια και τη συνηθέστερη τεχνική ανύψωσης του εδάφους του ιγµορείου. 10 Το 1994 όµως ο Summers τροποποίησε την «κλειστή» τεχνική µε τη χρήση ειδικά σχεδιασµένων οστεοτόµων κάνοντάς την απλούστερη και αποτελεσµατικότερη. 11 8
Σήµερα χρησιµοποιούνται διάφορες τεχνικές ανάλογα µε τις ανατοµικές συνθήκες της περιοχής που πρόκειται να αποκατασταθεί (εύρος νωδότητας, ύψος και εύρος ωφέλιµου οστού, εύρος ιγµορείου, ύπαρξη διαφραγµάτων στο ιγµόρειο κ.α.). Συνοπτικά, µπορούµε να τις κατατάξουµε σε δύο κατηγορίες, την «ανοικτή» και την «κλειστή» τεχνική. Στην πρώτη κατηγορία η πρόσβαση στο ιγµόρειο πραγµατοποιείται µέσω οστικού παραθύρου στο πρόσθιο τοίχωµά του. Σε αυτήν την κατηγορία παρατηρούνται διάφορες παραλλαγές, όπως η άσκηση αρνητικής πίεσης, η ανύψωση µε «µπαλονάκι», η χρήση πιεζοτόµου, κοίλων εγγλυφίδων και φωτεινής δέσµης. Στη δεύτερη κατηγορία η πρόσβαση πραγµατοποιείται από τη φατνιακή απόφυση και η ανύψωση της µεµβράνης του ιγµορείου επιτυγχάνεται µε τους οστεοτόµους του Summers (µε ή χωρίς τη χρήση ενδοσκοπίου). Στην «κλειστή» κατηγορία εντάσσονται και οι τεχνικές ανύψωσης µε άσκηση υδραυλικής πίεσης. Η τοποθέτηση των εµφυτευµάτων και στις δύο κατηγορίες πραγµατοποιείται είτε άµεσα (1-stage), είτε µεθύστερα (2-stage) ανάλογα µε τις δυνατότητες της αρχικής τους συγκράτησης. Σκοπός της εργασίας µας είναι η περιγραφή των χειρουργικών τεχνικών ανύψωσης του εδάφους του ιγµορείου άντρου και των επιπλοκών τους, όπως περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία. Προηγείται η περιγραφή των ανατοµικών και ιστολογικών στοιχείων του γναθιαίου κόλπου, καθώς η γνώση τους κρίνεται απαραίτητη για την εφαρµογή των χειρουργικών τεχνικών και σχετίζονται άµεσα µε τις επιπλοκές τους. Η βιβλιογραφία αναζητήθηκε στην ηλεκτρονική βάση δεδοµένων (Medline) της τελευταίας δεκαετίας (1998-2008) στα περιοδικά i) Clinical Oral Implants Research, ii) International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, iii) International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, iv) Journal of Periodontology, Journal of Implantology και v) Implant Dentistry. 9
B. Γναθιαίος κόλπος 1. Ανατοµία Ο γναθιαίος κόλπος (maxillary sinus) ή ιγµόρειο άντρο (Higmore s antrum) είναι ο µεγαλύτερος από τους παραρρινικούς κόλπους, καταλαµβάνει το µεγαλύτερο τµήµα του σώµατος της άνω γνάθου και εµφανίζει σχήµα τετράπλευρης πυραµίδας στην οποία διακρίνουν τρία τοιχώµατα (πρόσθιο, οπίσθιο και άνω), βάση και κορυφή (Εικ. 1 & 2). 12-16 Εικ. 1 [από Watzek G.] Εικ. 2 [από Sobotta] 10
Το πρόσθιο τοίχωµα (έξω τοίχωµα) αντιστοιχεί στην πρόσθια επιφάνεια του σώµατος της άνω γνάθου είναι λεπτότατο και περιέχει τους πρόσθιους φατνιακούς πόρους οι οποίοι φέρουν τα πρόσθια άνω φατνιακά αγγεία και νεύρα. Το οπίσθιο τοίχωµα αντιστοιχεί στην υποκροτάφια επιφάνεια του σώµατος της άνω γνάθου περιλαµβάνει τους οπίσθιους φατνιακούς πόρους που µπορεί να δηµιουργούν επάρµατα στον κόλπο και φέρουν τα οπίσθια άνω φατνιακά αγγεία και νεύρα στους γοµφίους (Εικ. 3). 16 Εικ. 3 [από Sobotta] Το άνω τοίχωµα αντιστοιχεί στο έδαφος του οφθαλµικού κόγχου και εµφανίζει επιµήκη ακρολοφία, η οποία παράγεται από την υποκόγχιο αύλακα και τον υποκόγχιο πόρο. Η βάση του (έσω τοίχωµα) βρίσκεται προς τα έσω και αποτελεί το µεγαλύτερο τµήµα του πλάγιου τοιχώµατος της ρινικής κοιλότητας. ιακόπτεται προς τα πίσω και άνω και σχηµατίζει το στόµιο (ostium) του άντρου (Εικ 4). 17 al.] Εικ. 4 [από van den Bergh JPA, et 11
Το στόµιο στενεύει µερικώς από τα παρακείµενα οστά (κάτω ρινική κόγχη, αγκιστροειδής απόφυση του ηθµοειδούς οστού, δακρυϊκό οστούν, κάθετο πέταλο υπερώιου οστού) και από το βλεννογόνο της ρινός και εκβάλλει στο µέσο ρινικό πόρο και συγκεκριµένα στο οπίσθιο άκρο της µηνοειδούς σχισµής Επικουρικά στόµια παρατηρούνται σε ποσοστό 30-40%. Η κορυφή φέρεται προς τα έξω, στη ζυγωµατική απόφυση, και µερικές φορές εκτείνεται στο ζυγωµατικό οστούν σχηµατίζοντας κόλπωµα (το οποίο εµφανίζεται ως σκίαση σχήµατος V πάνω από τον κόλπο στις πλάγιες ακτινογραφίες). Το έδαφος του κόλπου σχηµατίζεται από το οπίσθιο τµήµα της φατνιακής ακρολοφίας και συχνά πλησιάζει το έδαφος της ρινικής κοιλότητας. Γειτνιάζει µε τις ρίζες των δοντιών, ειδικά µε αυτές του δεύτερου προγόµφιου, πρώτου και δεύτερου γοµφίου, δηµιουργώντας κωνικές προσεκβολές. Όµως καθώς το µέγεθός του ποικίλει, µπορεί να εκτείνεται πρόσθια και να περιλαµβάνει τον πρώτο προγόµφιο και µερικές φορές ακόµη και τον κυνόδοντα, και οπίσθια έως τον τρίτο γοµφίο. Το έδαφος του κόλπου στους ενόδοντες ενήλικες βρίσκεται περίπου 1 cm χαµηλότερα από το έδαφος της ρινός. 18 Η γωνία (Â) που δηµιουργείται από το πρόσθιο και έσω τοίχωµα στο επίπεδο του εδάφους, µετρήθηκε σε οβελιαίες τοµές αξονικής τοµογραφίας, και είχε τη µικρότερη τιµή στην περιοχή του 2 ου προγοµφίου(36º) σε σχέση µε του 2 ου γοµφίου(48º). Και στις δύο αυτές περιοχές η γωνία ήταν περισσότερο οξεία σε σχέση µε αυτή του 1 ου γοµφίου(58º). 19,20 Εικ. 5 [από Cho SC, et al.] 12
ιαφράγµατα Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία παρατηρούνται οστέινα διαφράγµατα (septa) σε ποσοστό 16%-58% τα οποία χωρίζουν συνήθως ατελώς το ιγµόρειο στο κατώτερο τµήµα, µετατρέποντάς το σε δίχωρο ή πολύχωρο. Σε µικρότερο ποσοστό παρατηρείται ο τέλειος διαχωρισµός του σε επιµέρους µικρότερους κόλπους. 21 Το σχήµα του διαφράγµατος αντιστοιχεί σε ανάστροφο γοτθικό τόξο που εγείρεται από το έδαφος και το έξω τοίχωµα του κόλπου προς το έσω τοίχωµα και καταλήγει σε οξύ άκρο. Σχετικά µε το σηµείο του ιγµορείου στο οποίο βρίσκονται συχνότερα τα διαφράγµατα, οι γνώµες διίστανται. 22,23 Αναφορικά µε την ακτινογραφική απεικόνιση των διαφραγµάτων, το ορθοπαντοµογράφηµα δεν φαίνεται αξιόπιστο µε ποσοστό λάθους 11,8%-50% 24 καθώς δύσκολα διαχωρίζονται από άλλες ανατοµικές µονάδες. 25 Έτσι η αξονική τοµογραφία (CT) µε την ανασύνθεση των αξονικών τοµών επιτρέπει την ακριβέστερη απεικόνιση. 26,27 Άλλες διαγνωστικές µέθοδοι αποτελούν η χρήση φωτεινής δέσµης (transillumination), η άµεση επισκόπηση, η ήπια επίκρουση µε µεταλλικό εργαλείο και η ψηφιακή ανάλυση από συµπίεση (digital compression) του έξω τοιχώµατος του ιγµορείου. 28 2. Ανάπτυξη ιαστάσεις Οι γναθιαίοι κόλποι στη φάση της γέννησης είναι πολύ µικροί και αναπτύσσονται αργά µέχρι την εφηβεία. Ολοκληρωµένη ανάπτυξη παρατηρείται όταν έχουν ανατείλει όλα τα µόνιµα δόντια (µέχρι τα 25 έτη), έχοντας όγκο περίπου 15 cm 3 σύµφωνα µε ανατοµικές και ακτινολογικές µελέτες. 13,29-30 Η µέση διάσταση του ιγµορείου στον ενήλικα είναι 25-35 mm (πλάτος), 36-45 mm (ύψος) και 38-45 mm (µήκος). 30,31 Υποπλασία ή απλασία παρατηρείται σε ποσοστό 8% και 0,5% αντίστοιχα. 32 13
Με την απώλεια των δοντιών, η κοιλότητα του άντρου µεγαλώνει και σχηµατίζει εκκολπώµατα µέσα στις αποφύσεις της άνω γνάθου ή και στα παρακείµενα οστά, αφήνοντας κάποιες φορές ένα λεπτότατο παπηροειδές οστικό τοίχωµα προστοµιακά και µασητικά. Η διαδικασία αυτή της «πνευµάτωσης» του ιγµορείου ποικίλει πολύ µεταξύ των ατόµων, ακόµα και µεταξύ των ηµιµορίων 17 (Εικ 6) 1. Εικ. 6 [από Misch CE.] 3. Ιστολογία Το ιγµόρειο καλύπτεται από αναπνευστικό βλεννογόνο. Πρόκειται για τη µεµβράνη του ιγµορείου (Schneiderian) η οποία αποτελείται από ψευδοπολύστιβο κροσσωτό κυλινδρικό επιθήλιο και χόριο διηθηµένο από λεµφοκύτταρα και από µικρούς οροβλεννογόνους αδένες. Μεταξύ των κυλινδρικών κροσσωτών κυττάρων βρίσκονται πολλά καλυκοειδή βλεννογόνα κύτταρα. Οι κροσσοί του επιθηλίου πραγµατοποιούν κυµατοειδείς κινήσεις προς την κατεύθυνση της ρινικής κοιλότητας και κατανέµουν τη βλέννα, που παράγεται από τα καλυκοειδή κύτταρα και τους µικρούς αδένες, στη ρινική κοιλότητα δια µέσου των στοµίων. Ο βλεννογόνος του ιγµορείου είναι λεπτότερος (0,3-0,8 mm) λιγότερο αγγειούµενος και όχι τόσο προσκολληµένος στα οστικά τοιχώµατα όσο ο ρινικός βλεννογόνος. 33,34 4. Νεύρωση Η νεύρωση του ιγµορείου προέρχεται από τα πρόσθια, µέσα και οπίσθια άνω φατνιακά νεύρα, τα οποία αποτελούν κλάδους του άνω γναθικού νεύρου (V 2 ). 35 14
5. Αγγείωση Ο γναθιαίος κόλπος διαθέτει ένα ιδιαίτερα αραιό αγγειακό δίκτυο συγκρινόµενο µε αυτό της ρινικής κοιλότητας. Παρόλο που οι κλάδοι του διχοτοµούνται, υπάρχουν πολλοί κλάδοι οι απολήξεις των οποίων δηµιουργούν δίκτυα. Το έξω τοίχωµα της άνω γνάθου αιµατώνεται από κλάδους της έσω γναθιαίας αρτηρίας και συγκεκριµένα της οπίσθιας άνω φατνιακής αρτηρίας (PSAA-Posterior Superior Alveolar Artery) και της υποκόγχιας αρτηρίας (IOA-InfraOrbital Artery), οι οποίες αναστοµώνονται στο οστικό πλάγιο τοίχωµα της άνω γνάθου και σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται και εξωοστική αναστόµωση. Οι δύο αναστοµώσεις δηµιουργούν ένα διπλό αρτηριακό τόξο που τροφοδοτεί το πλάγιο τοίχωµα του ιγµορείου και µερικώς τη φατνιακή ακρολοφία. Η ενδοοστική αναστόµωση πορεύεται πάνω από το µισό του πρόσθιου τοιχώµατος του ιγµόρειου άντρου, σε απόσταση 18,9 έως 19,6 mm από τη φατνιακή ακρολοφία. 36 Η εξωοστική αναστόµωση πορεύεται σε ένα µέσο ύψος από 23 έως 26 mm από τη φατνιακή ακρολοφία, σε στενή επαφή µε το οστούν και το περιόστεο. 36 Το πλάγιο τοίχωµα της µεµβράνης τροφοδοτείται από την PSAA, την IOA τους ενδοοστικούς κλάδους και τις αναστοµώσεις. Το µέσο τµήµα της µεµβράνης καθώς και το οπίσθιο και έσω οστικό τοίχωµα τροφοδοτείται από την σφηνοϋπερώια αρτηρία (χορηγεί τις οπίσθιες έξω ρινικές αρτηρίες), που αποτελεί τον τελικό κλάδο της έσω γναθιαίας αρτηρίας. 17,36-38 Η φλεβική παροχέτευση πραγµατοποιείται για το έσω τοίχωµα µέσω της σφηνοϋπερώιας φλέβας και για τα υπόλοιπα τοιχώµατα µέσω του πτερυγογναθιαίου πλέγµατος. 39 Η λεµφική παροχέτευση πραγµατοποιείται µέσω του υποκόγχιου τρήµατος και του στοµίου (ή στοµίων) του γναθιαίου κόλπου. 17 15
Εικ. 7 [από Solar P, et al.] Σχηµατική αναπαράσταση της άνω γνάθου (αριστερά), πλάγια όψη µε αιµοφόρα αγγεία. Το πλάγιο οστικό τοίχωµα µε τη ζυγωµατική απόφυση έχουν αφαιρεθεί. Η υποκόγχια αρτηρία (IOA) και η εξωοστική αναστόµωση (EA) σηµειώνονται µε τη συνεχή γραµµή και τα ενδοοστικά αγγεία (IA) του πλάγιου τοιχώµατος µε διακεκοµµένη γραµµή. 36 Εικ. 8 [από Solar P, et al.] Σχηµατική αναπαράσταση της άνω γνάθου (αριστερά), µεσο-οβελιαία τοµή, εσωτερική όψη. Έχει αφαιρεθεί το έσω (ρινικό) τοίχωµα του κόλπου και οι ρινικές κόγχες. Το διπλό αρτηριακό τόξο σχηµατίζεται από την οπίσθια άνω φατνιακή αρτηρία (PSAA) και την υποκόγχια αρτηρία (IOA). Η εξωοστική αναστόµωση (EA) βρίσκεται περίπου 5 έως 7 mm ψηλότερα σε σχέση µε την ενδοοστική (IA). 36 Εικ. 9 [από Solar P, et al.] Σχηµατική αναπαράσταση του γναθιαίου κόλπου, όψη από άνω. Έχει αφαιρεθεί το έδαφος του οφθαλµικού κόγχου. 36 Εικ 10[από Solar P, et al.] Μετωπιαία τοµή του γναθιαίου κόλπου και της φατνιακής ακρολοφίας. ιακρίνεται ο οστικός πόρος ( ) στο πρόσθιο τοίχωµα του κόλπου που φιλοξενεί τον ενδοοστικό κλάδο της αναστόµωσης της PSAA και της IOA. 16
Γ. Χειρουργικές Τεχνικές 1. Χειρουργική τεχνική οστικού παραθύρου Τα στάδια της χειρουργικής τεχνικής του οστικού παραθύρου ή ανοικτής τεχνικής, που αποτελεί τροποποιηµένη τεχνική Cadwell-Luc 40, είναι τα ακόλουθα: Αναισθησία τοπική δι εµποτίσεως παρειακά και υπερώια. Τοµή κατά µήκος του υπερώιου χείλους της φατνιακής ακρολοφίας και κάθετες απελευθερωτικές τοµές παρειακά στα εγγύς και άπω άκρα. 41 Εικ. 12 Εικ. 11 Αποκόλληση του βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού προς το ζυγωµατικό οστούν και αποκάλυψη του πρόσθιου τοιχώµατος του ιγµορείου µέχρι το επιθυµητό ύψος. Επιδιώκεται η µικρότερη δυνατή αποκόλληση πλησίον της περιοχής του εµφυτεύµατος, ώστε να εξασφαλισθεί η αιµάτωση της φατνιακής ακρολοφίας. 40 Οστεοτοµία του πρόσθιου τοιχώµατος του ιγµορείου µε φαρδιά στρογγύλη φρέζα (Νο 6 ή 8 -διαµάντι) στις 2000 rpm 40,42 µε συνεχή καταιονισµό φυσιολογικού ορού, ώστε να δηµιουργηθεί οστικό παράθυρο στην περιοχή όπου πρόκειται να τοποθετηθούν τα εµφυτεύµατα. Εικ. 13 Το σχήµα του παραθύρου είναι ωοειδές 40 µε διαστάσεις περίπου 20-25 mm οριζόντια και 10 mm κάθετα 43,44 και το κάτω όριο βρίσκεται 2-3 mm πάνω από το έδαφος του 17
ιγµορείου. 45 Πρέπει να σηµειωθεί ότι τα όρια του ιγµορείου είναι πιθανό να εντοπίζονται από τη διαφορά στην απόχρωση, καθώς η φατνιακή απόφυση παρουσιάζεται πιο ερυθρή. 45 Στο στάδιο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, διακοπτόµενες κινήσεις και ελεγχόµενη δύναµη 42, ώστε να µην τραυµατιστεί η µεµβράνη. Η οστεοτοµία πραγµατοποιείται µέχρι να εµφανιστεί περιµετρικά του οστικού παραθύρου µία γαλαζωπή απόχρωση 40. Η ολοκλήρωσης της οστεοτοµίας επιβεβαιώνεται µε προσεκτική κρούση της οστικής νησίδας µε κάποιο αµβλύ εργαλείο. 40 Μετά τη διάνοιξη, το οστικό παράθυρο είτε αφαιρείται (οστεοτοµία ολικής αφαίρεσης), είτε αποχωρίζεται πλήρως από το περιβάλλον οστούν (οστεοτοµία ολικής ανύψωσης), είτε διατηρεί σαν άρθρωση την άνω ακµή του (οστεοτοµία αρθρωτού τύπου). 46 Εικ. 14 [από Watzek G.] Ακολουθεί προσεκτική αποκόλληση της µεµβράνης του ιγµορείου και ώθηση του οστικού παραθύρου προς τα µέσα και πάνω. Έτσι δηµιουργείται κενή οστική κοιλότητα κάτω από το βλεννογόνο του ιγµορείου και το ιγµόρειο άντρο διαθέτει πλέον ως νέο έδάφος το οστικό παράθυρο. 47 Εικ. 15 [από www.dentalimplantsla.com] Εικ. 16 [Σειρά αποκολλητήρων] 18
Τα επόµενα στάδια τροποποιούνται ανάλογα µε το αν τα εµφυτεύµατα θα τοποθετηθούν άµεσα (ταυτόχρονα µε την ανύψωση) ή έµµεσα (σε 6-9 µήνες). 1.1 Στην άµεση τοποθέτηση (1-stage) ακολουθούν τα εξής στάδια: α) στην περίπτωση χρήσης οστικού µοσχεύµατος µε τη µορφή µικρών τεµαχίων ή gel, ιάνοιξη των οστικών φρεατίων των εµφυτευµάτων µε τη βοήθεια χειρουργικού νάρθηκα. Τοποθέτηση του µοσχεύµατος στο ανώτερο σηµείο της κοιλότητας και συµπίεσή του προς το έσω τοίχωµα. Εικ. 17 Τοποθέτηση των εµφυτευµάτων µέχρι τη µέση του µήκους τους, συµπληρωµατική πλήρωση της κοιλότητας µε µόσχευµα και τοποθέτηση των εµφυτευµάτων στην τελική τους θέση. 48 Τελική πλήρωση της κοιλότητας µε µόσχευµα. Προσοχή απαιτείται σε όλη τη φάση της συµπύκνωσης του µοσχεύµατος, ώστε να µην παραµείνουν κενά αλλά και να µη µετατοπισθούν τα εµφυτεύµατα. 48 Τοποθέτηση µεµβράνης για την κάλυψη του οστικού παραθύρου. Συρραφή του βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού µε συνδιασµό στρωµατορραφών και διακεκοµµένων ραφών. 19
β) στην περίπτωση χρήσης οστικού µοσχεύµατος µε τη µορφή ενός τεµαχίου (block). 45 ιάνοιξη των οστικών φρεατίων των εµφυτευµάτων µε τη βοήθεια χειρουργικού νάρθηκα. Τοποθέτηση του οστικού µοσχεύµατος block, µε τη σπογγώδη επιφάνεια σε επαφή µε το έδαφος του ιγµορείου. Συγκράτηση του οστικού µοσχεύµατος block µε κάποιο εργαλείο (π.χ. αποκολλητήρας) και σήµανσή του µε την οδηγό εγγλυφίδα (pilot drill) δια µέσου των οστικών φρεατίων της φατνιακής ακρολοφίας. Αφαίρεση του οστικού µοσχεύµατος block και διάνοιξη ενός οστικού φρεατίου µε την οδηγό εγγλυφίδα (pilot drill). Επανατοποθέτηση του οστικού µοσχεύµατος block στην οστική κοιλότητα και συγκράτησή του µε κοχλιούµενο εξάρτηµα (pin) 2 mm και αποκολλητήρα. ιάνοιξη των υπόλοιπων οστικών φρεατίων µε την οδηγό εγγλυφίδα και επιπλέον συγκράτησή του µε κοχλιούµενο εξάρτηµα (pin) 2 mm. Περαιτέρω διάνοιξη των φρεατίων µέχρι το επιθυµητό εύρος. Τοποθέτηση των εµφυτευµάτων περίπου 1 mm κάτω από τη φατνιακή ακρολοφία και χρήση βίδας κάλυψης µεγάλης διαµέτρου, ώστε να αποκτήσει κατά το δυνατό καλύτερη επαφή το οστικό µόσχευµα µε την υπολειπόµενη φατνιακή ακρολοφία. Εικ. 18 Πλήρωση των κενών διαστηµάτων οστικά τεµάχια. Τοποθέτηση µεµβράνης για την κάλυψη του οστικού παραθύρου. Συρραφή του βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού µε συνδιασµό στρωµατορραφών και διακεκοµµένων ραφών. 20
1.2 Στην µεθύστερη τοποθέτηση (2-stage) ακολουθούν τα εξής στάδια: Πλήρωση της κοιλότητας µε µόσχευµα. Εικ. 19 Εικ. 20 [από Jensen OT.] Τοποθέτηση µεµβράνης για την κάλυψη του οστικού παραθύρου. 49 Εικ. 21 [από Jensen OT.] Συρραφή του βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού µε συνδιασµό στρωµατορραφών και διακεκοµµένων ραφών. Τοποθέτηση εµφυτευµάτων στην οστικά αναγεννηµένη περιοχή ύστερα από την πάροδο περίπου 6 µηνών. 43 Εικ. 22 & 23 21
2. Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής του οστικού παραθύρου 2.1 Άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγµορείου. Έχει προταθεί η άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγµορείου, ώστε να µειωθεί η πιθανότητα διάτρησης της µεµβράνης. Η πίεση ασκείται µε αναρρόφηση µέσω οπής που έχει διανοιχτεί πάνω από το οστικό παράθυρο και προς τα πίσω. Η αρνητική πίεση βοηθάει στην ευκολότερη αποκόλληση της µεµβράνης. 50 Εικ 24 & 25 [από Suguimoto RM, et al.] 2.2 Ανύψωση του εδάφους του ιγµορείου µε «µπαλονάκι» (Antral Membrane Balloon Elevation). Το «µπαλονάκι» από latex χρησιµοποιείται αφού προηγηθεί η διαδικασία διάνοιξης του οστικού παραθύρου και η αρχική αποκόλληση της µεµβράνης µέχρι το έσω τοίχωµα. Τοποθετείται µεταξύ του έσω και έξω τοιχώµατος και η πλήρωσή του µε 2 έως 4 ml φυσιολογικού ορού οδηγεί στην ατραυµατική ανύψωση της µεµβράνης. Η παραλλαγή αυτή είναι χρήσιµη σε µικρής έκτασης νωδότητες µεταξύ δοντιών, όπου η αποκόλληση είναι δύσκολη. 51,52 Εικ. 26 [από Koppitsch V, et al.] 22
2.3 Πιεζοχειρουργική Η πιεζοχειρουργική πραγµατοποιείται µε τη συσκευή υπερήχων και αποτελεί εναλλακτική λύση στα κοπτικά εργαλεία (εγγλυφίδες διαµαντιού ή καρβιδίου). Η πιεζοηλεκτρική συσκευή υπερήχων λειτουργεί σε χαµηλές συχνότητες (24,7 29,5 KHz) παράγοντας µικροδονήσεις (20 60 µm) οι οποίες είναι ιδανικές για οστεοτοµία (bone cutting- Εικ. 28) και οστεοπλαστική (bone grinding- Εικ. 30) που όµως προστατεύουν τους µαλακούς ιστούς. 53-55 Εικ. 27 [Συσκευή & εξαρτήµατα] Εικ. 28 & 29 [από Wallace SS, et al.] Εικ. 30 [από Jensen OT.] 23
Συγκριτικά µε τα κοπτικά περιστροφικά εργαλεία παρουσιάζει κάποια πλεονεκτήµατα: i. Το σηµαντικότερο είναι η µείωση των πιθανοτήτων διάτρησης της µεµβράνης. Μάλιστα ενώ το ποσοστό διάτρησης στη βιβλιογραφία κυµαίνεται από 14 έως 56% µε περιστροφικά εργαλεία, οι Wallace και συν. 53 αναφέρουν 7% µε χρήση συσκευής υπερύχων και οι Vercellotti και συν. 55,56, οι οποίοι περιέγραψαν την τεχνική, µόλις µία διάτρηση σε 21 περιστατικά. ii. Προσφέρει καλύτερη ορατότητα του χειρουργικού πεδίου λόγω της δηµιουργίας του aerosol. 53,54 iii. Παρουσιάζεται µειωµένη διεγχειρητική αιµορραγία, καθώς δεν τέµνονται οι µαλακοί ιστοί. Αυτό έχει ιδιαίτερη σηµασία στην περίπτωση της ενδοοστικής αναστόµωσης του κλάδου της οπίσθιας άνω φατνιακής αρτηρίας και ης υποκόγχιας αρτηρίας, καθώς η τρώση της µπορεί να αυξήσει το χρόνο του χειρουργείου ή να οδηγήσει σε ακύρωσή του. 54 Εικ. 31 [από Wallace SS, et al.] Εικ. 32 [από Jensen OT.] iv. Μειώνεται το χειρουργικό τραύµα µε αποτέλεσµα λιγότερο οίδηµα. 54 24
2.4 Χρήση φωτεινής δέσµης (Nasal transillumination) Μπορεί να χρησιµοποιηθεί αναισθησιολογικός φωτεινός στυλίσκος (anesthesia light wand) για να διευκρινισθούν τα όρια του ιγµόρειου άντρου. Ο στυλίσκος εισάγεται στη ρινική θαλάµη και η φωτεινή του δέσµη (µε τα εξωτερικά φώτα σβηστά) είναι ικανή να προσδιορίσει τα όρια του ιγµορείου καθώς και την ακριβή θέση των διαφραγµάτων. Επίσης µπορεί να επαληθευθεί η πυκνότητα του µοσχεύµατος µετά την τοποθέτησή του. Η διαδικασία γίνεται σε ασθενείς που έχουν δεχθεί µέθη (sedation) και εφαρµογή τοπικού αναισθητικού spray ενδορρινικά. 57 Εικ. 33 [από Borris TJ, et al. ] Εικ. 34 2.5 Οστεοτοµία µε κοίλες εγγλυφίδες (Trephine drills) Σε αυτήν την τεχνική χρησιµοποιείται κοίλη εγγλυφίδα αντί της στρογγύλης για τη δηµιουργία του οστικού παραθύρου. Η εγγλυφίδα τοποθετείται σε ευθεία χειρολαβή και εφαρµόζεται κάθετα στο οστικό τοίχωµα. Εικ. 35 [από Emitiaz S, et al.] 25
Στη συνέχεια αφαιρείται το οστικό τεµάχιο και ανυψώνεται η µεµβράνη. Ακολουθεί η τοποθέτηση του µοσχεύµατος (ή και των εµφυτευµάτων) και επανατοποθετείται το οστικό τεµάχιο στη θέση του, το οποίο λειτουργεί σαν µεµβράνη. Εικ. 36 & 37 [από Emitiaz S, et al.] Η τεχνική αυτή πλεονεκτεί ως προς την ακρίβεια της οστεοτοµίας και την κατάργηση της αναγκαιότητας για τοποθέτηση µεµβράνης, όµως σε κάποιους ασθενείς είναι προβληµατική η προσέγγιση. Επίσης πρέπει να πραγµατοποιείται µε ιδιαίτερη προσοχή προς αποφυγή τραυµατισµού της µεµβράνης του ιγµορείου. 58 26
3. Χειρουργική τεχνική οστεοτόµων Η «κλειστή» τεχνική ανύψωσης του εδάφους του ιγµορείου (crestal approach) προτάθηκε από τον Tatum 6,7 το 1970 (πρώτη δηµοσίευση αποτελεσµάτων το 1986), στην οποία χρησιµοποιούνταν ξέστρα (TS curettes) προκειµένου να αφαιρεθεί το οστό µέχρι το έδαφος του ιγµορείου και στη συνέχεια οστεοτόµοι για το τεχνητό κάταγµα του εδάφους. Ακολουθούσε η χρήση ειδικών αποκολλητήρων για την ανύψωση της µεµβράνης. Η εξέλιξη της τεχνικής προέκυψε από τον Summers 10,11 το 1994 ο οποίος εφάρµοζε αποκλειστικά προοδευτικά οστεοτόµους αυξανόµενης διαµέτρου. Αυτό είχε σαν αποτέλεσµα την ανύψωση του εδάφους του ιγµορείου και την ταυτόχρονη συµπύκνωση του οστού χαµηλής πυκνότητας της άνω γνάθου, µε σηµαντικό πλεονέκτηµα την αποφυγή της άµεσης επαφής των εργαλείων µε 9, 59 τη µεµβράνη του ιγµορείου. Εικ. 38 & 39 [από Khoury F.] 27
Ο οστεοτόµος πρέπει να διατηρεί την ακριβή αξονική κατεύθυνση, µειώνοντας τις πλάγιες κινήσεις. Σε αντίθετη περίπτωση δηµιουργείται ελλειπτική οστεοτοµία, η οποία επηρεάζει αρνητικά την αρχική σταθερότητα του εµφυτεύµατος. Επίσης αποφεύγονται οι δυνατές κρούσεις ασκώντας ταυτόχρονα συγκρατητική δύναµη στον οστεοτόµο, ώστε να µην εισάγεται περισσότερο από 1 mm σε κάθε κρούση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σηµαντικό ιδιαίτερα κάτω από το έδαφος του ιγµορείου για να αποφευχθεί η διάτρησή του. 59 Πρέπει να αναφερθεί ότι η ύπαρξη ανασχετικών εξαρτηµάτων (stops) προσδίδει ακόµη µεγαλύτερη ασφάλεια. Η διάγνωση της προσέγγισης του εδάφους του ιγµορείου δεν πρέπει να βασίζεται στην αίσθηση πυκνότερου οστού ή στη διαφορά του ήχου κρούσης. Αντίθετα, είναι σηµαντικό να προηγείται της διάνοιξης των φρεατίων ακριβής ακτινογραφικός έλεγχος. Ο έλεγχος του εδάφους πρέπει να γίνεται µε µικρή ελεγχόµενη δύναµη µε ανιχνευτήρα ο οποίος να έχει φαρδύ τυφλό άκρο. Επίσης η δοκιµασία Valsava πρέπει να πραγµατοποιείται µε ιδιαίτερη προσοχή γιατί µπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση. 59 3.1 Χειρουργική τεχνική οστεοτόµων µε άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος Οι ενδείξεις της τεχνικής είναι οι εξής: Ιδανική διαγναθική απόσταση. Υπολειπόµενη φατνιακή ακρολοφία <10 mm µε ελάχιστη 5-6 mm ή 4 mm εάν πρόκειται να τοποθετηθεί εµφύτευµα 5 ή 6 mm. Τύπος οστού III ή IV. 9 28
Τα στάδια της χειρουργικής τεχνικής είναι τα ακόλουθα: Αρχικά εκτιµάται το ύψος της υπολειµµατικής ακρολοφίας ακτινογραφικά. Εικ. 40 Αφού αποκαλυφθεί χειρουργικά η περιοχή (όπως στην περίπτωση τοποθέτησης εµφυτευµάτων) εισάγεται ο οστεοτόµος Ν ο 1 ο οποίος κατευθύνεται προς το έδαφος του ιγµορείου µε άσκηση πίεσης ή ελαφριές κρούσεις. Ο οστεοτόµος εισάγεται στην περιοχή στην οποία εξασφαλίζεται η κατάλληλη προσθετικά θέση και κλίση του εµφυτεύµατος (µε χρήση χειρουργικού νάρθηκα) και το αρχικό βάθος διείσδυσης πρέπει να εκτείνεται 1 mm από το υπολογισµένο έδαφος του ιγµορείου. Εικ 41 Ακολουθεί η λήψη ακτινογραφίας µε µετρητή βάθους στο φρεάτιο. Εικ. 42 Στη συνέχεια, εφόσον είναι απαραίτητη, εισάγεται η οδηγός εγγλυφίδα (pilot drill) και σταµατάει 2 mm από την εκτιµώµενη θέση του εδάφους του ιγµορείου. Αυτό 29
γίνεται µε ιδιαίτερη προσοχή, καθώς η δυσκολία πρόσβασης και το χαµηλής πυκνότητας οστούν, µπορεί να οδηγήσουν σε εκτροπή της οστεοτοµίας από την αρχική της κατεύθυνση. 59 Επανεισάγεται ο οστεοτόµος Ν ο 1, και αν εξακολουθεί να δυσχεραίνεται η είσοδός του, επαναλαµβάνεται ο τρυπανισµός κατά 1 mm. Ακολουθεί η λήψη ακτινογραφίας µε µετρητή βάθους στο φρεάτιο. Το φρεάτιο αυξάνεται σε εύρος µε την εισαγωγή των επόµενων οστεοτόµων (Ν ο 3 και Ν ο 4). Αφού δηµιουργηθεί το τεχνητό κάταγµα του εδάφους του ιγµορείου, οι ίδιοι οστεοτόµοι προωθούνται σε µήκος το οποίο αυξάνεται διαδοχικά µέχρι και 0,5 1 mm πάνω από το έδαφος του ιγµορείου. Εικ. 43 Εναλλακτικά χρησιµοποιείται µόσχευµα που προωθείται προς το ιγµόρειο. Μετά από κάθε πλήρωση του φρεατίου µε µόσχευµα επανεισάγεται ο τελευταίος οστεοτόµος. Εικ. 44 Η υπερπλήρωση του φρεατίου χωρίς την εισαγωγή του οστεοτόµου πρέπει να αποφεύγεται. Εικ.45 30
Η κάθε εισαγωγή και προώθηση µοσχεύµατος στο φρεάτιο έχει σαν αποτέλεσµα την ανύψωση του εδάφους κατά 1 mm περίπου. Στο σηµείο αυτό λαµβάνεται ακτινογραφία για να εκτιµηθεί το νεοαποκτηθέν ύψος. Εικ.46 Τέλος τοποθετείται το εµφύτευµα το οποίο δρα ως ο τελευταίος οστεοτόµος, ωθώντας τη µεµβράνη στην τελική της θέση και λαµβάνεται η τελική ακτινογραφία. Εικ.47 Ο οστεοτόµος Ν ο 3 παράγει φρεάτιο για εµφύτευµα 3,75 mm, o Ν ο 4 για εµφύτευµα 4,0 4,1 mm και ο Ν ο 5 για εµφύτευµα 4,8 5,0 mm. 9,59 3.2 Χειρουργική τεχνική οστεοτόµων µε µεθύστερη τοποθέτηση εµφυτεύµατος (2 στάδια) Οι ενδείξεις της τεχνικής είναι οι εξής: Ιδανική διαγναθική απόσταση. Υπολειπόµενη φατνιακή ακρολοφία 4 mm. Μία ή περισσότερες νωδές περιοχές. 9 31
Η τεχνική παρουσιάστηκε από τον Tatum (Alabama Implant Study Group, 1977). Μετά από περιορισµένη χρήση κυλινδρικών εγγλυφίδων και κοίλων εγγλυφίδων (trephines) εισάγεται οστεοτόµος µεγάλης διαµέτρου (FS και Ν ο 5) ο οποίος προωθεί το µόσχευµα, ανυψώνοντας τη µεµβράνη του ιγµορείου. Σε δεύτερο χρόνο (6 µήνες) πραγµατοποιείται η τοποθέτηση εµφυτεύµατος. 59 Εικ. 48, 49 & 50 [από Jensen OT.] 3.3 Πλεονεκτήµατα της τεχνικής των οστεοτόµων Η τεχνική των οστεοτόµων (1 ή 2 σταδίων) αποτελεί µία χρήσιµή και προβλέψιµη διαδικασία και παρουσιάζει σηµαντικά πλεονεκτήµατα έναντι άλλων τεχνικών. Είναι πιο συντηρητική από την τεχνική του οστικού παραθύρου και εποµένως µε λιγότερα µετεγχειρητικά συµβάµατα (morbidity). 32
Έχει σαν αποτέλεσµα τη συµπίεση οστού χαµηλής πυκνότητας και τη διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας. Παρουσιάζει καλύτερο έλεγχο των εργαλείων στην οπίσθια περιοχή (οστούν τύπου 3 και 4), συγκρινόµενη µε τη χρήση εγγλυφίδων. Ελαχιστοποιεί την αναγκαιότητα για δεύτερη δότρια περιοχή. 9 33
4. Παραλλαγές της τεχνικής των οστεοτόµων 4.1 Τροποποιηµένη τεχνική κοίλων εγγλυφίδων/οστεοτόµων (trephine/osteotome) 60,61 Στην τεχνική αυτή χρησιµοποιούνται εγγλυφίδες trephine για την παρασκευή ενός πυρήνα οστού. Τα στάδιά της είναι τα ακόλουθα: Επιλέγεται η κατά το δυνατό µεγαλύτερη σε διάµετρο εγγλυφίδα, χωρίς όµως να επηρεάζεται η ακεραιότητα του υπερώιου και παρειακού πετάλου και των παρακείµενων δοντιών. Εισάγεται 1mm από το έδαφος του ιγµορείου, µε µέγιστη ταχύτητα 500 rpm. Εικ. 51 & 52 [από Fugazzotto PA.] Με τον κατάλληλο οστεοτόµο ανυψώνεται το οστικό τεµάχιο και προστίθεται το µόσχευµα. Εικ. 53 & 54 [από Fugazzotto PA.] Η τεχνική µπορεί να εφαρµοστεί σε υπολειµµατική ακρολοφία 4-5mm και θεωρείται λιγότερο τραυµατική και περισσότερο αποδεκτή από τον ασθενή. 34
4.2 Ελεγχόµενη ανύψωση του εδάφους του ιγµορείου µε ενδοσκόπιο. Με την εφαρµογή της χειρουργικής τεχνικής των οστεοτόµων είναι αδύνατη η άµεση επισκόπηση της µεµβράνης καθώς και η διάγνωση πιθανής διάτρησής της. 62-64 Για την αντιµετώπιση αυτής της αδυναµίας µπορεί να χρησιµοποιηθεί ενδοσκόπιο κατά τη διάρκεια της ανύψωσης. 63 Μάλιστα υποστηρίζεται ότι η ανύψωση πραγµατοποιείται πιο συντηρητικά και µε λιγότερη µετεγχειρητική συµπτωµατολογία. 62 Πρέπει να σηµειωθεί ότι σε κάποιες περιπτώσεις διάτρησης της µεµβράνης, η δοκιµασία Valsava προέκυψε αρνητική. 63 Τα στάδια της τεχνικής είναι τα ακόλουθα: Τοπική δι εµποτίσεως αναισθησία. Έµπαρση της βελόνας trocar ( 5mm) στο µέσο του κυνικού βόθρου χωρίς τη δηµιουργία κρηµνού. Εισαγωγή του ενδοσκοπίου και ταυτόχρονη καταγραφή της εικόνας στην οθόνη. Αρχική εξέταση του ιγµορείου και του στοµίου του. Ακολουθεί η εφαρµογή της τεχνικής των οστεοτόµων όπως έχει περιγραφεί µε τη διαφορά ότι σε όλη τη διάρκεια παρακολουθείται η µεµβράνη για να διαπιστωθεί η ακεραιότητά της. Εικ. 55 & 56 [από Nkenke E, et al.] 35
5. Τεχνικές ανύψωσης του εδάφους του ιγµορείου µε άσκηση υδραυλικής πίεσης Η άσκηση υδραυλικής πίεσης για την ανύψωση του εδάφους του ιγµορείου αποτελεί µία εναλλακτική τεχνική της χειρουργικής τεχνικής των οστεοτόµων. 5.1 Άσκηση υδραυλικής πίεσης µε αίµα και οστεοτόµους Σε µία από τις τεχνικές άσκησης υδραυλικής πίεσης, 65 οι οστεοτόµοι δρουν ως έµβολα ασκώντας υδραυλική πίεση µε το αίµα µε αποτέλεσµα την ήπια αποκόλληση της µεµβράνης του ιγµορείου, χωρίς την παρεµβολή σκληρών αντικειµένων που µπορεί να προκαλέσουν διάτρησή της. Αντί των κυλινδρικών εγγλυφίδων χρησιµοποιούνται κοίλες εγγλυφίδες (trephine) για τη δηµιουργία του οστικού φρεατίου, οι οποίες φθάνουν 2 mm από το έδαφος του ιγµορείου. Στη συνέχεια για το κάταγµα του οστικού τεµαχίου χρησιµοποιείται µοχλός. Κατόπιν αναµένεται η πλήρωση του φρεατίου µε αίµα που θα αποτελέσει το υδραυλικό µέσο µε το οποίο ο οστεοτόµος θα ασκήσει πίεση. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η δηµιουργία ηµισφαιρικού θόλου στον οποίο το µόσχευµα δεν έρχεται σε επαφή µε τη µεµβράνη. Εικ 57, 58 & 59 [από Vitkov L, et al. ] Αντένδειξη αποτελεί η περιοχή του 1 ου γοµφίου στην περίπτωση ύπαρξης του 2 ου γοµφίου καθώς υπάρχει η πιθανότητα αστικής απορρόφησης. Επίσης η περιοχή του 2 ου γοµφίου λόγω της ευµεγέθους φατνιακής ακρολοφίας. 36
5.2 Άσκηση υδραυλικής πίεσης µε φυσιολογικό ορό δια µέσου σύριγγας Σε µία άλλη τεχνική, χρησιµοποιούνται οστεοτόµοι (ή και εγγλυφίδες) για τη διάνοιξη του οστικού φρεατίου και αφού προκληθεί κάταγµα στο έδαφος, ασκείται υδραυλική πίεση µε την προώθηση φυσιολογικού ορού δια µέσου σύριγγας µε κεκαµένο άκρο. Η τεχνική αυτή συνδυάζει το πλεονέκτηµα του οστικού παραθύρου καθώς επιτρέπει την προσθήκη µεγάλου όγκου µοσχεύµατος και την απλότητα της τεχνικής των οστεοτόµων. 66 Εικ. 60 [από Sotirakis EG, et al.] 5.3 Άσκηση υδραυλικής πίεσης µε spray από χειρολαβή Σε µία Τρίτη τεχνική, πραγµατοποιείται αρχική διάνοιξη του φρεατίου µε στρόγγυλη εγγλυφίδα, 1 mm από το έδαφος του ιγµορείου. Ακολούθως µε στρόγγυλη εγγλυφίδα µικρότερης διαµέτρου δηµιουργείται ένα πολύ µικρό τρήµα στο φλοιώδες πέταλο. ια µέσου της χειρολαβής υψηλών ταχυτήτων ασκείται υδραυλική πίεση, χαλαρώνοντας τη µεµβράνη. Εικ. 61 & 62 Στη συνέχεια προωθείται το µόσχευµα µε τη βοήθεια των οστεοτόµων, ανυψώνοντας τη µεµβράνη. Η οστεοτοµία µε τις κυλινδρικές εγγλυφίδες πλέον γίνεται µε ασφάλεια 37
καθώς το µόσχευµα εµποδίζει την επαφή µε τη µεµβράνη. Πρέπει να σηµειωθεί ότι στα 1.100 περιστατικά που πραγµατοποιήθηκαν δεν παρατηρήθηκε εµφύσηµα από την ταυτόχρονη πίεση µε φυσιολογικό ορό και αέρα. 67 5.4 Συντηρητική ανύψωση της µεµβράνης του ιγµορείου µε «µπαλονάκι» Στην κατηγορία της ανύψωσης του εδάφους του ιγµορείου µε άσκηση υδραυλικής πίεσης µπορεί να ενταχθεί και η συντηρητική ανύψωση της µεµβράνης του ιγµορείου µε «µπαλονάκι» (Minimally Invasive Antral Membrane Balloon Elevation) 68. Η τεχνική αυτή συνδυάζει την απλότητα της τεχνικής των οστεοτόµων, µε µειωµένες πιθανότητες διάτρησης της µεµβράνης και την προσαύξηση σε νέο οστό που επιτυγχάνεται µε την τεχνική του οστικού παραθύρου. Εικ 63 & 64 [από Koppitsch V, et al.] Τα στάδια της τεχνικής είναι τα ακόλουθα: Πραγµατοποιείται κρηµνός ολικού πάχους µε µικρές κάθετες τοµές. Ακολουθεί οστεοτοµία µε την οδηγό εγγλυφίδα ( 2mm) 1 έως 2 mm από το έδαφος του ιγµορείου. Η οστεοτοµία διευρύνεται µε οστεοτόµους. Προκαλείται προσεκτικά κάταγµα του εδάφους. Αφού διαπιστωθεί η ακεραιότητα της µεµβράνης εφαρµόζεται gel Fisiograft ως λιπαντικό 38
Εισάγεται καθετήρας τύπου 8F (εσωτερικής 2,6 mm) 0,5 mm πάνω από το έδαφος. Προωθείται το «µπαλονάκι» (7F εξωτερικής διαµέτρου και αυξανόµενου όγκου 2,5 ml) 1 έως 2 mm από το άκρο του καθετήρα όπου και σταθεροποιείται. Πληρώνεται το «µπαλονάκι» µε ακτινοσκιερό υγρό (50% Ultravist 370 διαλυµένο σε φυσιολογικό ορό), αργά, µε πίεση που δεν υπερβαίνει τις 2 atm. Ελέγχεται ακτινογραφικά η πλήρωση του µπαλονιού και η ανύψωση του εδάφους. Αφαιρείται το υγρό από το µπαλονάκι καθώς και το ίδιο και ο καθετήρας. Ελέγχεται η ακεραιότητα της µεµβράνης. Προστίθεται µόσχευµα στον νεοαποκτηθέντα χώρο και τοποθετούνται τα εµφυτεύµατα. Τέλος γίνεται συρραφή και αναµένουµε 6 µήνες για την προσθετική αποκατάσταση. Εικ 65 [από Koppitsch V, et al.] 39
. Επιπλοκές 1. ιεγχειρητικές επιπλοκές 1.1 ιάτρηση της µεµβράνης του ιγµορείου Εικ. 66 [από Jensen OT.] Πρόκειται για τη συνηθέστερη επιπλοκή µε ποσοστά που κυµαίνονται από 10 έως 40%. 17,20,45,70-75 α) Αιτιολογία ιάφοροι ανατοµικοί παράγοντες (οξύαιχµα άκρα και ακρολοφίες) καθώς και χειρισµοί κατά τη διαδικασία της ανύψωσης σχετίζονται µε τις διατρήσεις της µεµβράνης. Η παρουσία διαφραγµάτων αναφέρεται ως παράγοντας δυσκολίας της χειρουργικής διαδικασίας, µε συνέπεια τις αυξηµένες πιθανότητες διάτρησης 17,26,28,. Η παρουσία των διαφραγµάτων ορίζει και το σχήµα του οστικού παραθύρου το οποίο µπορεί να έχει σχήµα-w ή να πραγµατοποιηθούν δύο (ή περισσότερα) παράθυρα εκατέρωθεν του διαφράγµατος ή µόνο στη µία πλευρά. 17 Εικ. 67 [από van den Bergh JPA et al.] 40
Ως παράγοντας δυσκολίας αναφέρεται και το οδοντωτό έδαφος, όπου οι προεξοχές µπορεί να εµφανίζονται ακόµη και αρκετούς µήνες µετά την εξαγωγή των δοντιών. 17 Εικ. 68 [από van den Bergh JPA et al.] Αυξηµένες πιθανότητες διάτρησης υπάρχουν στην περίπτωση στενού ιγµορείου, όπου κατά την ανύψωσή του το οστικό παράθυρο έρχεται σε επαφή µε το έσω τοίχωµα. Εικ. 69 [από van den Bergh JPA et al.] Στην περίπτωση αυτή προτείνεται η οστεοτοµία ολικής αφαίρεσης, 17,20 καθώς η εναλλακτική λύση της δηµιουργίας µικρότερου παραθύρου αυξάνει την πιθανότητα διάτρησης. 20 Επίσης προτείνεται η πραγµατοποίηση του οστικού παραθύρου όσο το δυνατόν κοντά στο πρόσθιο όριο και το έδαφος του ιγµορείου, ώστε να είναι ευκολότερη η πρόσβαση στο πρόσθιο (και στενότερο) όριο και το έδαφος. 20 Οι Cho et al. αναφέρουν ότι η πιθανότητα διάτρησης αυξάνεται αντιστρόφως ανάλογα µε τη γωνία Â (η οποία σχηµατίζεται από το έξω και το έσω τοίχωµα). Όσο µικρότερη είναι η γωνία Â, τόσο στενότερο είναι το ιγµόρειο. Γενικότερα το ιγµόρειο στενεύει προς το εγγύς όριό του στην περιοχή των προγοµφίων. Τα αποτελέσµατα της µελέτης τους αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα. 20 41
Γωνία Â Ποσοστό (%) διάτρησης 30 37,5% 30-60 28,6% 60 0% [Πίν.1] Επίσης η πλήρης απουσία φατνιακής ακρολοφίας µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα τη διάτρηση, καθώς η µεµβράνη πιθανόν να βρίσκεται σε επαφή µε το στοµατικό βλεννογόνο και η αποκόλλησή της είναι ιδιαίτερα δύσκολη. 17 Το σχήµα και η θέση της οστεοτοµίας καθώς και το αν θα αφαιρεθεί πλήρως ή θα ανυψωθεί το οστικό παράθυρο, σχετίζονται άµεσα µε την πιθανότητα και το µέγεθος της διάτρησης 76 και καθορίζονται όπως προαναφέρθηκε από την ανατοµικότητα της περιοχής 74. Σηµαντικό επίσης είναι να αποστρογγυλεύονται οι γωνίες του οστικού παραθύρου καθώς και το τεχνητό κάταγµα να πραγµατοποιείται µε ελεγχόµενη πίεση των δακτύλων και όχι µε οξύαιχµο εργαλείο, µειώνοντας έτσι την πιθανότητα διάτρησης 17,76. Στην περίπτωση των οστεοτόµων θα πρέπει να προηγείται ακριβής ακτινογραφικός έλεγχος, ώστε ο τρυπανισµός να πραγµατοποιηθεί 1 mm πριν το φλοιώδες πέταλο και έτσι η δύναµη που θα ασκηθεί για το τεχνητό κάταγµα να είναι η µικρότερη δυνατή. Ακόµη η προσθήκη του µοσχεύµατος να γίνεται σταδιακά, ώστε να δίνεται η δυνατότητα στη µεµβράνη να αποκτήσει θολωτό σχήµα και η πλήρωση της οστεοτοµίας να είναι µερική καθώς η τοποθέτηση του εµφυτεύµατος θα αυξήσει την ποσότητα του µοσχεύµατος. 75 42
β) Ταξινόµηση Έχουν γίνει διάφορες προσπάθειες ταξινόµησης των διατρήσεων. Οι Vlassis και Fugazzotto 76, προτείνουν πέντε κατηγορίες ανάλογα µε το σηµείο που εντοπίζεται η διάτρηση και τη δυσκολία αντιµετώπισής της: I. Όταν εντοπίζεται πλησίον της οστεοτοµίας, συνήθως επιδιορθώνεται αυτόµατα από την αναδίπλωση της µεµβράνης. Η αντιµετώπισή της αποφασίζεται µετά την αποκόλληση και ανύψωση της µεµβράνης. II. Η διάτρηση εντοπίζεται στη µέση άνω περιοχή της οστεοτοµίας και εκτείνεται κατά τα 2/3 της εγγύς άπω διάστασης. Παρατηρείται κυρίως στην οστεοτοµία αρθρωτού τύπου. Η αντιµετώπισής της είναι όµοια µε αυτήν της πρώτης κατηγορίας. III. Πρόκειται για τη συνηθέστερη εντόπιση και προκαλείται κυρίως λόγω ελλιπούς οστεοτοµίας ή λανθασµένης ανύψωσης της µεµβράνης και εντοπίζεται στο κάτω όριο της οστεοτοµίας στο εγγύς ή άπω έκτο. Σπάνια επιδιορθώνεται αυτόµατα και απαιτείται αντιµετώπισή της. IV. Παρατηρείται σπάνια και προκαλείται σχεδόν πάντα λόγω απρόσεκτης πραγµατοποίησης της οστεοτοµίας. Εντοπίζεται στα κεντρικά 2/3 του κάτω ορίου της οστεοτοµίας και η αντιµετώπισή της είναι ιδιαίτερα δύσκολη. V. Εντοπίζεται σε περιοχή αποκάλυψης της µεµβράνης σε προηγούµενο χρόνο, λόγω «πνευµάτωσης» του ιγµορείου και προχωρηµένης ατροφίας της φατνιακής ακρολοφίας. Οι Reiser et al. 75 προτείνουν ταξινόµηση της διάτρησης, ανάλογα µε το µέγεθός της και την πρόγνωση: I. Έχει µέγεθος 2mm και ο θολωτός χώρος κάτω από την ανυψωµένη µεµβράνη αποκαθίσταται αυτόµατα µε την τοποθέτηση του εµφυτεύµατος. Η πρόγνωση σε αυτή την περίπτωση είναι καλή. 43
II. Έχει µέγεθος µεγαλύτερο από 2mm, ο θολωτός χώρος κάτω από την ανυψωµένη µεµβράνη δεν αποκαθίσταται αυτόµατα µε την τοποθέτηση του εµφυτεύµατος και το εµφύτευµα εκτίθεται εσωτερικά στο ιγµόρειο. Η πρόγνωση σε αυτή την περίπτωση είναι αµφίβολη. Ο Pikos 77 ταξινοµεί τις διατρήσεις σε δύο κατηγορίες: I. Μικρές, µεγέθους 5 έως 10 mm, και II. Μεγάλες, µεγέθους άνω των 10 mm. γ) Συµβάµατα Γενικότερα η διάτρηση της µεµβράνης µπορεί να οδηγήσει σε άµεσα και µεθύστερα µετεγχειρητικά συµβάµατα λόγω βακτηριακής επιµόλυνσης. Μπορεί να παρατηρηθεί οίδηµα, αιµορραγία, διάσπαση του τραύµατος και «µετανάστευση» του µοσχεύµατος. Επίσης µπορεί να προκληθεί απόφραξη του στοµίου, µε αποτέλεσµα την οξεία ή χρόνια ιγµορίτιδα, αυξάνοντας έτσι τις πιθανότητες επιµόλυνσης. 69,74 Ο Misch θεωρεί πιθανή τη βακτηριακή επιµόλυνση και την εισβολή επιθηλιακών κυττάρων στο µόσχευµα δια µέσου της διάτρησης 70, η οποία σύµφωνα µε τον Proussaefs ίσως να σχετίζεται µε την µειωµένη οστική αναγέννηση και µε µεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας των εµφυτευµάτων 78. Στο ίδιο συµπέρασµα καταλήγει στην πειραµατική του µελέτη και ο Haas, ο οποίος αναφέρει παρουσία φλεγµονωδών κυττάρων και µικρότερη οστική αναγέννηση κοντά στην περιοχή της διάτρησης 79. Παρά τις παραπάνω παρατηρήσεις οι απόψεις διίστανται σχετικά µε τη συσχέτιση διατρήσεων και αποτυχίας των εµφυτευµάτων. Κάποιοι υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει συσχέτιση 63,80-84, ενώ άλλοι ότι υπάρχει 78,85. Πρέπει να αναφερθεί ότι σε κλινική έρευνα στο Sinus Consensus Conference από τις 164 αποτυχίες εµφυτευµάτων οι 38 σχετίζονταν µε διάτρηση της µεµβράνης του ιγµορείου. 86 44
Φαίνεται µάλλον ότι το µέγεθος της διάτρησης είναι αυτό που σχετίζεται κυρίως µε την πρόγνωση των εµφυτευµάτων. Σε κλινική έρευνα αναφέρεται ποσοστό επιτυχίας εµφυτευµάτων 97,14% για διατρήσεις 5 mm, 91,89% για 5-10 mm και 74,14% για 10 mm. 74 Επίσης σε κλινική µελέτη µε ενδοσκόπιο, δεν παρατηρήθηκαν σηµεία φλεγµονής σε µικρής έκτασης διατρήσεις, σε αντίθεση µε µεγάλες διατρήσεις όπου η εικόνα ήταν χαρακτηριστική ιγµορίτιδας. 87 Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία η ύπαρξη µεγάλης διάτρησης αποτελεί αντένδειξη για συνέχιση της διαδικασίας 83 ειδικά όταν πρόκειται να τοποθετηθεί µόσχευµα σε µορφή τεµαχιδίων (granules, chips), καθώς οι µεµβράνες κολλαγόνου δεν έχουν αποδειχθεί ικανές στη συγκράτησή τους εκτός ιγµορείου. 88-90 δ) Αντιµετώπιση Για την επιδιόρθωση της διάτρησης έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές και µέσα, όπως η συρραφή 76,81,85, οι µεµβράνες κολλαγόνου και η κόλλα ινικής 17,81,85,88. Η διαχείριση της διάτρησης δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισµένη. 82 Σε γενικές γραµµές οι µικρές διατρήσεις επιδιορθώνονται αυτόµατα µε την αναδίπλωση της µεµβράνης. 17,28,76,80,82 Στις µεγάλες χρησιµοποιούνται απορροφήσιµες µεµβράνες κολλαγόνου, 20,28,49,76,78,80-82,92,93 µεγάλα φύλλα οστού, 28,76 µοσχεύµατα σε µορφή block 82 ή αποφασίζεται η διακοπή της διαδικασίας. 17,81,82,85,87,88 Ο Pikos προτείνει τη χρήση µεµβράνης κολλαγόνου ταχείας απορρόφησης 77. Οι Fugazzotto and Vlassis αναφέρουν επιτυχή αποτελέσµατα µε τη χρήση µεµβράνης κολλαγόνου ή τροποποιηµένου µοσχεύµατος µε µικροϊνώδες κολλαγόνο το οποίο έχει πιο ζελατινώδη υφή 80. Οι Proussaefs and Lozada προτείνουν την τεχνική Loma Linda pouch, στην οποία η µεµβράνη κολλαγόνου καλύπτει εξ ολοκλήρου το ιγµόρειο και επεκτείνεται έξω από τα όριά του. ηµιουργείται έτσι ένας ασκός στον οποίο περιλαµβάνεται το µόσχευµα, χωρίς τον κίνδυνο µετανάστευσής του. 94 45
1.2 Αιµορραγία Από τη υποκόγχια και η οπίσθια άνω φατνιακή αρτηρία µάλλον δύσκολα θα µπορούσε να προκύψει κάποια σηµαντική αιµορραγία. 37 Αντίθετα οι οπίσθιες έξω ρινικές αρτηρίες που προέρχονται από τη σφηνοϋπερώια αρτηρία µπορεί να σχηµατίζουν αναστόµωση µε την προσωπική αρτηρία ή άλλες ρινικές αρτηρίες και σε περίπτωση τρώση τους να παρατηρηθεί σηµαντική αιµορραγία. Για την αντιµετώπισή της προτείνεται έκταση της κεφαλής, πίεση, ενδορρινικός καθετήρας µε µπαλονάκι, ψυχρά επιθέµατα, καυτηριασµός, διαθερµία ή αρτηριακή εµβολή και σε ακατάσχετη αιµορραγία απολίνωση. 37 Όπως αναφέρθηκε από την τρώση των αναστοµώσεων της οπίσθιας άνω φατνιακής αρτηρίας (PSAA) και της υποκόγχιας αρτηρίας (IOA), δεν προκύπτει αιµορραγία που να µπορεί να απειλήσει τη ζωή του ασθενή. Μπορεί όµως να περιορίσει σηµαντικά την ορατότητα, δυσκολεύοντας την αποκόλληση της µεµβράνης και την τοποθέτηση του µοσχεύµατος και αυξάνοντας έτσι το χρόνο του χειρουργείου ή καταλήγοντας σε ακύρωσή του. 53 Οι Elian και συν. 95 σε ακτινολογική µελέτη αξονικών τοµογραφιών (CT scans) διέγνωσαν την ύπαρξή της ενδοστικής αναστόµωσης µόνο στο 53% και σε µέση απόσταση 16,4 mm από τη φατνιακή ακρολοφία.. 95 Πρέπει να σηµειωθεί ότι σε προχωρηµένη ατροφία της γνάθου, η αναστόµωση µπορεί να εµφανίζεται εγγύτερα της φατνιακής ακρολοφίας. 95 Για τους προαναφερθέντες λόγους, οι κάθετες γραµµές οστεοτοµίας που µπορεί να τρώσουν την ενδοοστική αναστόµωση, πρέπει να γίνονται µε προσοχή και ίσως να µην επεκτείνονται τελείως µέχρι την άνω οριζόντια οστεοτοµία (οστεοτοµία αρθρωτού τύπου). 95 46
Επίσης οι κάθετες τοµές που πραγµατοποιούνται για τη δηµιουργία κρηµνού πρέπει να επεκτείνονται κατά το δυνατόν λιγότερο προς τα άνω, και το περιόστεο να παρασκευάζεται µε τη µεγαλύτερη προσοχή ώστε να περιοριστεί το αγγειακό τραύµα και να προληφθεί τυχόν τραυµατισµός της εξωοστικής αναστόµωσης. Επιπλέον, πρέπει να γίνονται στη µέγιστη δυνατή απόσταση µεταξύ τους ώστε να δηµιουργηθεί ένας µεγάλος κρηµνός, και οι ιστοί να αγγειώνονται από άλλους κλάδους της PSAA. 36 Εικ. 70 [Σχηµατική αναπαράσταση της πιθανής τοµής - από Solar P, et al.] 1.3 ιάτρηση του βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού Σε απρόσεχτο χειρισµό του κρηµνού µπορεί να παρουσιασθεί διάτρηση, η οποία να έχει ως αποτέλεσµα τη δηµιουργία στοµατοκολπικού συριγγίου. 69 1.4 Τραυµατισµός του υποκόγχιου αγγειονευρώδους δεµατίου Ο τραυµατισµός του µπορεί να προέλθει από την πραγµατοποίηση απελευθερωτικών τοµών στη βάση του κρηµνού, ώστε να κλείσει χωρίς τάση ή από την πίεση µε το άγκιστρο ή τον αποκολλητήρα και έχει ως αποτέλεσµα την παροδική απώλεια της αισθητικότητας στην πλάγια ρινική, υποκόγχια και άνω χειλική περιοχή. 17,69 47
1.5 Απόφραξη του στοµίου Η απόφραξή του στοµίου µπορεί να συµβεί ως αποτέλεσµα τοποθέτησης υπερβολικής ποσότητας µοσχεύµατος µε αποτέλεσµα την παρεµπόδιση της αποµάκρυνσης της βλέννας και τη δηµιουργία ιγµορίτιδας. Για την πρόληψη αυτής της επιπλοκής απαιτείται προσεκτικός υπολογισµός της ποσότητας. 69,96 1.6 Κενά διαστήµατα Η τοποθέτηση ανεπαρκούς ποσότητας µοσχεύµατος µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα τη δηµιουργία κενών διαστηµάτων, µε πιθανό αποτέλεσµα ιγµορίτιδα και αρνητικές επιπτώσεις στην επούλωση 7,89,97,98, καθώς και πιθανή αδυναµία τοποθέτησης εµφυτεύµατος ή λιγότερες πιθανότητες επιβίωσής του. Οι πιο συνηθισµένες περιοχές οι οποίες παραµένουν κενές είναι το έσω και το πρόσθιο τοίχωµα. 69 2. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 2.1 Άµεσες µετεγχειρητικές επιπλοκές (εντός 7-10 ηµερών) 2.1.1 ιάσπαση του τραύµατος Η διάσπαση του τραύµατος µπορεί να οδηγήσει σε αποκάλυψη του µοσχεύµατος, την επιµόλυνσή του, ακόµη και την απόρριψή του. Προληπτικά, πρέπει 48