ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ εν θα μπορούσε να μείνει αμέτοχη η Χειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου μας στην έγκυρη ενημέρωση που αφορά το τόσο σοβαρό, σύγχρονο θέμα της Χειρουργικής αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας των ενηλίκων. Ο λόγος που επιλέξαμε την παρουσίαση της εργασίας αυτής από το βήμα (site) της Χειρουργικής Κλινικής του 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ είναι: α) ) η σοβαρότητα και επιστημονικότητα του χαρακτήρα της παρουσίασης αυτής. β) Η συμβολή της στην αντικειμενική ενημέρωση των ειδικών και μη αναγνωστών του site της Κλινικής μας. Ευχαριστούμε τον καθηγητή κ. Καλφαρέντζο για την ευγενή παραχώρηση 1
Oμιλία του Καθηγητού της Χειρουργικής κ. Καλφαρέντζου στην Ελληνική Χειρουργική Εταιρία. ρ Γ.Θ.Λακιώτης /ντής Χειρουργικής Κλινικής 3 ο Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθήνας Χειρουργική ργ αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Καθηγητής Φ. Καλφαρέντζος Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών 2
ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Γενετικά καθορισμένη χρόνια νόσος Κλινική έκφραση: τρόπος ζωής κοινωνικοί οικονομικοί ψυχολογικοί παράγοντες Σοβαρό και με αυξανόμενο ρυθμό πρόβλημα των ανεπτυγμένων κρατών. W.H.O. Global Obesity 3
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ World Health Organization 2000. Φυσιολογικά άτομα Ήπια παχυσαρκία Μέτρια παχυσαρκία Σοβαρή παχυσαρκία Super παχυσαρκία ΒΜΙ 18.5-24.9 ΒΜΙ 30-34.9 ΒΜΙ 35-39.9 ΒΜΙ 40-49.9 ΒΜΙ > 50 Class I Class II Class III Class ΙV 4
Νοσήματα που συνοδεύουν την παχυσαρκία Αναπνευστικό σύστημα Σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο Σύνδρομο υποαερισμού Λιπώδης εκφύλιση ήπατος Χολολιθίαση Παγκρεατίτιδα Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ΑΕΕ Μελανίζουσα ακάνθωση Καρδιαγγειακά νοσήματα Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση Ca Μαστού, παχέος εντέρου, παγκρέατος, νεφρού, προστάτη Οστεοαρθρίτιδα Φλεβική ανεπάρκεια 5
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008) Ασθενείς με BMI>40 kg/m 2 Grade A Ασθενείς με BMI 35 kg/m 2 και 1 σοβαρά συνοδά νοσήματα* Grade A Οι ασθενείς είναι υποψήφιοι για χειρουργείο εάν: Αναφέρουν αποτυχημένες προσπάθειες απώλειας βάρους με δίαιτες και άσκηση Είναι επαρκώς ενημερωμένοι για τα οφέλη και τους κινδύνους της επέμβασης Δεν παρουσιάζουν μείζονα ψυχοπαθολογία Tα αναμενόμενα οφέλη από την επέμβαση πρέπει να υπερβαίνουν τους σχετικούς κινδύνους *Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ, Καρδιομυοπάθεια, Αρτηριακή Υπέρταση, Υπερλιπιδαιμία, Άπνοια στον ύπνο, Σύνδρομο υποαερισμού, Υπογονιμότητα, Άσθμα, Ποιότητα ζωής 6
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008) ΕΦΗΒΟΙ BMI B.M.I. 40 kg/m 2 με μείζονα συνοδά νοσήματα BMI B.M.I. 50 kg/m 2 με ή χωρίς μείζονα συνοδά νοσήματα Σοβαρά συνοδά νοσήματα (που μπορούν να θεωρηθούν ως ενδείξεις βαριατρικής χειρουργικής σε εφήβους όταν BMI 40 kg/m 2 ): Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (T2DM), Αποφρακτική άπνοια στον ύπνο, Καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση (Pseudotumor cerebri) Η χειρουργική των εφήβων (ηλικία <18 έτη) έχει αποδειχθεί αποτελεσματική, αλλά οφείλει να εκτελείται σε ειδικά κέντρα (Grade B) Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών πρέπει να είναι τα ίδια με αυτά που χρησιμοποιούνται για τους ενήλικες (Grade C) 7
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008) Ασθενείς > 60 έτη 25% παχύσαρκοι στην ομάδα των 55-69 ετών Συνοδές παθήσεις αρκετά πιο σύνθετες και σοβαρές Υψηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα Μικρότερη απώλεια βάρους Περιορισμένη ύφεση/ίαση συνοδών νοσημάτων 8
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008) Παχυσαρκία Class I Xειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με BMI : 30-34,9 kg/m 2 και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Dixon JB et al., Am J Surg. 2002 Dec;184(6B):17S-20S Angrisani et al., Obes. Surg 2004:14 (3);415-8 Buchwald H, J Am Coll Surg 2005: 593-604 Grade D Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν επαρκή ρήδεδομένα για να συσταθεί χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με BMI<35 kg/m 2 και σακχαρώδη αρώδη δαβή διαβήτη τύπου ΙΙ 9
Επεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Υπάρχουν αρκετές αποδεδειγμένα ασφαλείς και αποτελεσματικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας 10
Επεμβάσεις για αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας ASGBs Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη λόγω πρώιμου κορεσμού SG RYGBPs BPDs Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω εκτομής του θόλου του στομάχου και προώθησης ης απέπτου τροφής στον τελικό ειλεό Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, λόγω πρώιμου κορεσμού, μείωσης της όρεξης και ανορεξία Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω παράκαμψης του περιφερικού στομάχου και της αρχικής μοίρας της νήστιδας Σύνδρομο Dumping Αύξηση εντερικής νεογλυκογένεσης,, που οδηγεί σε ανορεξία, μέσω ενεργοποίησης εντερο-εγκεφαλο-ηπατικού νευρικού κυκλώματος Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, λόγω μείωσης της όρεξης και ανορεξία Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω εκτομής ή παράκαμψης του περιφερικού στομάχου και της νήστιδας Αύξηση εντερικής νεογλυκογένεσης,, που οδηγεί σε ανορεξία, μέσω ενεργοποίησης εντερο-εγκεφαλο-ηπατικού νευρικού κυκλώματος Δυσαπορρόφηση λίπους και συμπλόκων υδατανθράκων 11
Επιλογή του τρόπου της εγχείρησης 12
Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις 1993 Belachew Lap-ASGB 1994 Wittgrove and Clark 1999 Gagner 2001 Gagner Lap-RYGBP Lap-BPD-DSDS Lap-SG 13
Σύγκριση λαπαροσκοπικών ανοικτών επεμβάσεων Γρηγορότερη επάνοδος στην καθημερινή δραστηριότητα και την εργασία Μικρότερη επίπτωση αναπνευστικών επιπλοκών Μικρότερη επίπτωση διαπύησης τραύματος Μικρότερη επίπτωση μετεγχειρητικών κηλών Χωρίς διαφορά στο συνολικό οικονομικό κόστος Γρηγορότερη έξοδος από το νοσοκομείο 14 Nguyen N et al. Ann Surg 2001; 234: 279-289289
Σχετικές αντενδείξεις λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης Μικρή χειρουργική εμπειρία Ανεπαρκής εξοπλισμός ΒΜΙ > 70 Ηπατομεγαλία (όπως τεκμηριώνεται προεγχειρητικά με υπερήχους ή αξονική τομογραφία) Μη ανοχή του ασθενούς στη χρήση του πνευμοπεριτοναίου Προηγηθείσες εγχειρήσεις στην άνω κοιλία 15
Αποτελέσματα 16
Απώλεια βάρους (EWL%) Αρχική Απώτερη < 5 έτη 10 έτη ASGB 40-60% 40-50% SG 60-70% - RYGBP 65-75% 50-60% BPDs 75-85% 60-70% O B i PE S t ti i f di t i htl ft O Brien PE. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006; 16: 1032-1040 17
Κάθε μία από τις επεμβάσεις έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα Σε κάθε ασθενή θα πρέπει να επιλεγεί εκείνη η εγχείρηση η που θα δώσει το καλύτερο αποτέλεσμα στην απώλεια βάρους και στον έλεγχο των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων, με τον μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών 18
Επιλογή του τύπου της εγχείρησης σε συγκεκριμένο ασθενή 19
Επιλογή του τύπου της επέμβασης σε συγκεκριμένο ασθενή Προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον τρόπο επιλογής του τύπου της επέμβασης σε συγκεκριμένο ασθενή. Προεγχειρητικοί παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν αυτή την επιλογή είναι: 1. Μέγεθος παχυσαρκίας 2. Συνοδές παθήσεις α. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση β. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 γ. Δυσλιπιδαιμία δ. Σημαντικού βαθμού διαφραγματοκήλη 3. Διαιτητικές συνήθειες του ασθενούς α. Καταναλωτής γλυκών και snacks β. Καταναλωτής όγκου 4. Ηλικία 5. Φύλο 6. Χαμηλό IQ 7. Προσδοκίες ασθενούς / ρεαλιστικοί στόχοι Η αναμενόμενη μέση απώλεια βάρους και η διατήρηση αυτής αυξάνει με την εξής σειρά: ASGB, VBG, RYGBP, BPD Η χειρουργική πολυπλοκότητα και οι δυνητικές χειρουργικές και μακροπρόθεσμες μεταβολικές επιπλοκές αυξάνονται με την εξής σειρά: ASGB, VBG, RYGBP, BPD 20
Αλγόριθμος επιλογής τύπου εγχείρησης σε συγκεκριμένο ασθενή ΝΑΙ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝ ΡΟΜΗΣΗ ΟΧΙ RYGBP: Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-Υ BPD: Χολοπαγκρεατική εκτροπή SG: Επιμήκης Γαστρεκτομή ASGB: Ρυθμιζόμενος Γαστρικός Ιμάντας RYGBP BPD ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΟΧΙ NAI ΝΑΙ OXI RYGBP BPD RYGBP BPD ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ ΓΛΥΚΩΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ ΟΓΚΟΥ BMI < 50 BMI > 50 RYGBP BPD ASGB SG BPD 21
Έλεγχος νοσηρότητας μετά επιτυχή εγχείρηση για νοσογόνο παχυσαρκία Νοσηρότης Βελτίωση ή ίαση Διαβήτης 100% Στεφανιαία νόσος 100% Υπερχοληστερολαιμία 96% Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση 96% Αποφρακτική άπνοια ύπνου 93% Υπέρταση 88% Οστεοαρθρίτιδα 88% Υπερτριγλυκεριδαιμία 86% Κατάθλιψη 55% Schauer et al. Ann Surg 2000; 232: 515, Scopinaro N et al. Diabetes Care 2005; 28: 2406, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737, 1737, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al. J Gastrointest Surg 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151 22
Θνηόηακα Θνητότητα και νοσηρότητα εγχειρήσεων παχυσαρκίας 23
Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. analysis. Buchwald H et al. Surgery 2007; 142(4): 621-635635 ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΛΕΤΩΝ: 361 Ασθενείς: 85048 Ηλικία 40.0 έτη BMI 47.4 kg/m 2 85% γυναίκες 11.5% επανεγχειρήσεις Θνητότητα 30 ημέρες = 0.28 % : = 0.13 : 4.74 (p<0.01) Super obese = 1.25% (p<0.01) Ηλικιωμένοι ( 65 yrs ) = 0.34 % (p>0.05) Θνητότητα >30 ημέρες μέχρι 2 έτη = 0.35 % Περιοριστικές επεμβάσεις ανοικτές 0.30 % / λαπαροσκοπικές 0.07 % Γαστρικές παρακάμψεις ανοικτές 0.41 % / λαπαροσκοπικές 0.16 % Δυσαπορροφητικές ανοικτές 0.76 % / λαπαροσκοπικές 1.11 % (p<0.01) Επανεγχειρήσεις ανοικτές 096%/λ 0.96 λαπαροσκοπικές 000%( 0.00 (p<0.01) <001) 24
Πρώιμη νοσηρότητα ( 30 ημερών) Πνευμονική εμβολή: 2% Διαφυγή από αναστομώσεις και συρραφές: 1-3% Αναπνευστικές επιπλοκές: 5-10% Απώτερη νοσηρότητα (> 30 ημερών) Μη μεταβολικές επιπλοκές Ειλεός, αναστομωτικά έλκη: 5% Κήλες: : 20% Μεταβολικές επιπλοκές Brolin RE et al. Ann Surg 1992; 215: 387-395 395, Buchwald H et al. Prob Gen Surg 2000; 17: 23-28 28, Scopinaro N et al. Obes Surg 2004; 14: 903, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737, 1737, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 1999; 9: 433, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al. J Gastrointest Surg 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151 25
Μεταβολικές ανεπάρκειες - επιπλοκές ASGB/SG RYGBPs BPDs Σίδηρος < 5% 10 40% 10 40% Β 12 < 5% 20 70% 25 50% Φυλλικό οξύ <5% 1 35% 1 15% Ca όχι - 2 10% Βιταμίνη Α - - 2 10% Βιταμίνη D - - 2 10% Ηπατικές επιπλοκές όχι όχι < 1% Υπολευκωματιναιμία όχι όχι 3 8% Από μελέτες των: Hair R et al. JAMA 1982; 247:2566, Andersen T et al. Am J Clin Nutr 1989; 50:1328, Amaral J et al. Ann Surg 1985; 201:186, Halverson J. Am Surg 1986; 25:594, Brolin R et al. Int J Obes 1991; 15:661, Scopinaro N et al. Surgery 1996; 119:261, Marceau S et al. Obes Surg 1995; 5:302, Skroubiset al. Obes Surg 2002;12:551, Kalfarentzos et al. J Gastrointest Surg 2004 26
Το επιτυχές αποτέλεσμα εξαρτάται: Από πλήρη και σωστή ενημέρωση των ασθενών για τις δυνατότητες, τα οφέλη και τους κινδύνους των επεμβάσεων Σωστή προεγχειρητική προετοιμασία για μείωση του περιεγχειρητικού κινδύνου Άρτια τεχνικά εκτέλεση της επέμβασης Οργανωμένη και αποτελεσματική άμεση και απώτερη μετεγχειρητική παρακολούθηση Συμπέρασμα Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας θα πρέπει να γίνεται σε οργανωμένα και άρτια εξοπλισμένα κέντρα, από χειρουργούς με ειδική εκπαίδευση και εμπειρία στο αντικείμενο 27
Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας αυξάνει την επιβίωση 28
Surgery decreases long-term mortality, morbidity and health care use in morbidly obese patients Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416-424 424 29
Surgery decreases long-term mortality, morbidity and health care use in morbidly obese patients t Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416-424 424 30
Long term mortality after gastric bypass surgery Adams TD et al. NEJM 2007; 357:753-761 761 p=0.05 p<0.001 31
32
Θνητότητα 33
Επίπτωση εμφράγματος μυοκαρδίου 8 Άτομα με έμφραγμα Συνολ λική επ πίπτωσ ση % 6 4 2 Control 87 Surgery 64-28.5% HR=0.715 95% CI: 0.518 0.987 p 0.0411 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Χρόνια παρακολούθησης The SOS Study 34
The SOS Study Επίπτωση καρκίνου Lancet Oncol 2009; 10: 653-662 662 35
Χειρουργική: η μόνη αποτελεσματική προσέγγιση για τον μακροπρόθεσμο έλεγχο της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας NIH Consensus C C Conference: f G Gastrointestinal i i surgery for f severe obesity. i Am J Clin Nutr 1992; 55 (suppl (suppl): ): 487S 2009: >300 300000 36 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery + American Society of Plastic Surgeons (2008)
Συμπεράσματα Η χειρουργική αντιμετώπιση της σοβαρής κλινικά παχυσαρκίας σήμερα, συνοδεύεται από: Χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα Αποτελεσματικό έλεγχο του βάρους σώματος, άμεσα και μακροπρόθεσμα, στην πλειονότητα των ασθενών Έλεγχο/ίαση ή βελτίωση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων Αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης 37