Παρασκευή φαρμακευτικών σκευασμάτων από το Νοσοκομειακό Φαρμακείο Φάρμακα χωρίς άδεια (Unlicensed medicines) Ευαγγελία Παπαδημητρίου Τμήμα Φαρμακευτικής Πανεπιστήμιο Πατρών 5 ο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο: Οι Νοσοκομειακοί Φαρμακοποιοί στο Μεταίχμιο των αλλαγών στην Υγεία Πόρτο Χέλι 20 Σεπτεμβρίου 2012
Unlicensed Compounded Medicines Ο φαρμακοποιός εξασφαλίζει ότι η χρήση των φαρμάκων είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Τα φάρμακα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται χωρίς άδεια ή με τρόπο διαφορετικό από αυτόν που ορίζει η άδειά τους. ΟΜΩΣ: Υπάρχουν περιπτώσεις που τα φάρμακα ως έχουν (licensed preparations) δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον τελικό χρήστη Extemporaneous dispensing (compounding): Παρασκευή και διάθεση φαρμακευτικού προϊόντος που προορίζεται για άμεση χρήση από συγκεκριμένο ασθενή.
Eνδείξεις για τη χρήση φαρμάκων χωρίς άδεια Δεν υπάρχουν εμπορικά προϊόντα στις κατάλληλες δόσεις, περιεκτικότητες και οδούς χορήγησης (νεογνά, βρέφη, παιδιά, ηλικιωμένοι) Άτομα με προβλήματα στην κατάποση δισκίων, καψουλών κλπ. Άτομα που σιτίζονται παρεντερικά Όταν ο ασθενής έχει δυσανεξία (π.χ. αλλεργία) σε κάποιο από τα έκδοχα και δεν υπάρχουν εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές Δεν υπάρχει διαθέσιμο κάποιο προϊόν π.χ. για λόγους σταθερότητας της δραστικής ουσίας Συνδυασμός δραστικών ουσιών, π.χ. για δερματολογική χρήση, που δεν είναι εμπορικά διαθέσιμος
Η χρήση φαρμάκων χωρίς άδεια: Είναι υψηλού ρίσκου (π.χ. προβλήματα βιοδιαθεσιμότητας και σταθερότητας). Δεν είναι καλά τεκμηριωμένη. Σε μεγάλο βαθμό ακολουθούνται μη πιστοποιημένες διαδικασίες. Μεγαλύτερος κίνδυνος εκδήλωσης ανεπιθύμητων ενεργειών λόγω μη καλής χρήσης. Προβλήματα που συνδέονται με την παρασκευή των προϊόντων αυτών (χρήση κατάλληλου διαλύτη, υπολογισμοί αραιώσεων κ.λ.π.). Λόγω αδυναμίας των συγκεκριμένων ασθενών (βρέφη, ασθενείς χωρίς επικοινωνία κ.ά.), δεν καταγράφονται τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες που εκδηλώνονται. Π.χ. peppermint water case 1998 (concentrated Chloroform Water αντί για Chloroform Water Double Strength).
Η χρήση φαρμάκων χωρίς άδεια: Απαιτεί τη χρήση κατάλληλων υποδομών, οργάνων και υλικών. Πρέπει να ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες. Απαιτεί καλές γνώσεις φαρμακευτικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας. Δεν πρέπει να γίνεται από μη καλά εκπαιδευμένο προσωπικό χωρίς επίβλεψη.
Οργανισμοί που ελέγχουν/καθορίζουν τη χρήση φαρμάκων χωρίς άδεια σε σχέση με την Ευρωπαϊκή Φαρμακοποία Pharmaceutical Preparation Working Party (PhPWP) CD-P-PH: EDQM (European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare) Committee of Experts on quality and safety standards in pharmaceutical practices and pharmaceutical care
Review of unlicensed medicines Remit: Review UK use of the derogation permitted in Art 5.1 of Directive 2001/83/EC Coverage: UK Specials and associated import notification scheme RUM Steering Group: MHRA, Health Departments, NPSA, PASA Timetable 2007 Review set up: Feb 2008 Concept paper May 2009 Interim Report Late 2009 / early 2010 updating proposal in light of responses to consultation Late 2010 to date update in light of Coalition s regulatory agenda
Manufacturing (βιομηχανική παραγωγή). Preparation (μικρότερο μέγεθος παρτίδας). Extemporaneous products, συμπεριλαμβανομένης της ανασύστασης φαρμάκων. Η συνταγή αφορά σε συγκεκριμένο ασθενή και δεν επιτρέπεται να παρασκευαστεί παρτίδα. Διακρίνεται σε: Επίπεδα παραγωγής φαρμακευτικών προϊόντων Magistral preparation: Παρασκευή συγκεκριμένου φαρμακευτικού προϊόντος με βάση ιατρική συνταγή για συγκεκριμένο ασθενή. Officinal preparation (γαληνικά σκευάσματα): Παρασκευή φαρμακευτικού προϊόντος σύμφωνα με τη φαρμακοποιία για απευθείας χορήγηση σε ασθενείς. Preparation at bed side. Το φάρμακο παρασκευάζεται σύμφωνα με το SPC του εκτός φαρμακείου, σε νόμιμη κλινική περιοχή.
Διασφάλιση ποιότητας φαρμακευτικών σκευασμάτων που παρασκευάζονται από το φαρμακοποιό Ο φαρμακοποιός είναι υπεύθυνος τόσο για το προϊόν όσο και για το εάν αυτό είναι κατάλληλο για το συγκεκριμένο ασθενή. Η Αμερικάνικη Φαρμακοποία (USP κεφάλαιο 797) αναφέρει τα ποιοτικά χαρακτηριστικά παρασκευής και χειρισμού στείρων προϊόντων χωρίς άδεια. Εφαρμογή επαγγελματικών προτύπων εργασίας (Good Pharmacy Practices, GPP για τα extemporaneous προϊόντα και Good Nursing Practice, GNP για την παρασκευή δίπλα στο κρεβάτι του ασθενή). Επαγγελματικοί οργανισμοί φαρμακοποιών σε διάφορες χώρες (π.χ. American Society of Health System Pharmacists, National Association of Boards of Pharmacy, Society of Hospital Pharmacists of Australia, κ.ά.) κατευθύνουν την παρασκευή προϊόντων μέσω κατευθυντήριων οδηγιών, με βάση την ασφάλεια του ασθενή.
Good Pharmacy Practice (GPP) Οι κατευθυντήριες οδηγίες για GPP aφορούν : Στην προώθηση της υγείας Στην προμήθεια φαρμάκων και ιατρικών συσκευών Συμβουλές και καθοδήγηση του ασθενή για τη σωστή χρήση αυτών Στη βελτίωση της συνταγογράφησης και της χρήσης φαρμάκων Στη σωστή παρασκευή φαρμακευτικών προϊόντων όταν αυτό απαιτείται
Προβλήματα/σημεία ελέγχου κατά την παρασκευή φαρμάκων χωρίς άδεια: Συμβατότητα δραστικής ουσίας και εκδόχων στην τελική μορφή. Μικροβιακή επιμόλυνση. Λάθη στον υπολογισμό ποσοτήτων, όγκων κλπ. (μετατροπή μονάδων, διάκριση μεταξύ βάσης ή άλατος) ιδιαίτερη προσοχή σεφάρμακα με μικρό θεραπευτικό δείκτη. Χρήση πρώτων υλών που είναι πιστοποιημένα για παρασκευή φαρμάκων κατάλληλότητα για την ομάδα ασθενών στους οποίους απευθύνεται το τελικό προϊόν. Χρήση κατάλληλου περιέκτη.
Πιστοποίηση ασφάλειας και αποτελεσματικότητας Χρήση κατάλληλων προϊόντων/διαλυτών. Σταθερότητα τελικού προϊόντος. Επαναληψιμότητα της διαδικασίας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε χρήσεις off-label που απαιτούν διαφορετικές δόσεις από το κυκλοφορούν προϊόν: Εκτός από αποδείξεις θεραπευτικής αποτελεσματικότητας, είναι σημαντική η ποιότητα του τελικού φαρμακευτικού προϊόντος (ως προς σταθερότητα, βιοϊσοδυναμία και ποιότητα υλικών)
Παρασκευή φαρμακευτικών σκευασμάτων από το νοσοκομειακό φαρμακείο Φάρμακα χωρίς άδεια Προϊόντα που παρασκευάζονται από το φαρμακοποιό από πρώτες ύλες, για τα οποία δεν υπάρχει άδεια με βάση την ενότητα 10 του Medicines Act 1968. Προϊόντα που χορηγούνται παρεντερικά και απαιτούν αραίωση του φαρμάκου σε μεγαλύτερους όγκους πριν τη χορήγηση (ακόμα και αν αναφέρονται σχετικές οδηγίες στο SPC/ΠΧΠ του προϊόντος). Αραίωση και συνδυασμός προϊόντων για παρεντερική χορήγηση. Προϊόντα για τη χορήγηση των οποίων απαιτείται η θραύση και ανάμειξη με ουσία διαφορετική του νερού.
ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ φάρμακα χωρίς άδεια Η ανασύσταση προϊόντος για παρεντερική χορήγηση που γίνεται με βάση το SPC του προϊόντος. Προϊόντα που διαλύονται ή γίνονται εναιωρήματα πριν τη χορήγηση σε ασθενείς, ακολουθώντας τις οδηγίες που αναγράφονται στο SPC του προϊόντος. Προϊόντα για τα οποία υπάρχουν πρότυποι ορισμοί στη φαρμακοποιία. Ο χειρισμός προπαρασκευασμένων σάκων ή συριγγών παρεντερικής έγχυσης, όταν δεν απαιτείται καμία αλλαγή στο προπαρασκευασμένο προϊόν πριν τη χρήση.
Παράγοντες που καθορίζουν τη λήψη απόφασης για παρασκευή φαρμακευτικών σκευασμάτων από το νοσοκομειακό φαρμακείο Εκτίμηση κινδύνων κατά την παρασκευή. Εκτίμηση κόστους παραγωγής. Ύπαρξη κατάλληλα εκπαιδευμένου, ειδικού προσωπικού. Ασφάλεια προσωπικού. Επιπτώσεις στο περιβάλλον. Πληροφόρηση ασθενούς.
Είδη φαρμακευτικών σκευασμάτων που παρασκευάζονται από το νοσοκομειακό φαρμακείο Μη στείρα προϊόντα. Στείρα προϊόντα. Προϊόντα μιας χρήσης. Χημειοθεραπεία σε ογκολογικούς ασθενείς. Χημειοθεραπεία σε λοιμώξεις. Παρεντερική διατροφή σε πρόωρα νεογνά, παιδιά και ενήλικες.
Good Manufacturing Practice (GMP) για παρασκευή στείρων προϊόντων στο νοσοκομειακό φαρμακείο. EudraLex The Rules Governing Medicinal Products in the European Union Volume 4 EU Guidelines to Good Manufacturing Practice Medicinal Products for Human and Veterinary Use Annex 1 Manufacture of Sterile Medicinal Products (corrected version)
Απαιτήσεις για την παρασκευή φαρμακευτικών σκευασμάτων από το νοσοκομειακό φαρμακείο Κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό. Πιστοποιημένες διαδικασίες για την αγορά, χειρισμό, αποθήκευση και απόρριψη των υλικών. Πρωτόκολλα χειρισμού των απαραίτητων υλικών (ως προς την ποσότητα, ποιότητα, ημερομηνία λήξης), και σήμανσης των προϊόντων Ιδανικά, διπλός έλεγχος ως προς ποσότητες/όγκους, διαδικασίες που ακολουθούνται και σήμανση. Κατάλληλο περιβάλλον, σωστές τεχνικές, απαραίτητο εξοπλισμό και κατάλληλες, ξεκάθαρες οδηγίες. Ιδανικά, διπλός έλεγχος του τελικού προϊόντος ως προς τα συστατικά (ελέγχονται και τα συστατικά που «περίσσεψαν») και τη σήμανση. Καταγραφή (lab book) της παρασκευής. Ασφαλής φύλαξη και μεταφορά στους χώρους χορήγησης.
Προσωπικό Υπεύθυνος φαρμακοποιός (με τον αναπληρωτή του). Ορίζεται από το διευθυντή του Νοσοκομειακού Φαρμακείου και είναι υπεύθυνος για: Την περιοχή παρασκευής Την ύπαρξη καταγεγραμμένων, κατάλληλων πρωτοκόλλων. Την επιβεβαίωση των συνταγών. Toν τελικό έλεγχο. Τη διάθεση των προϊόντων.
Προσωπικό Επιβλέπων της παρασκευής (με τον αναπληρωτή του). Ορίζεται από το διευθυντή του Νοσοκομειακού Φαρμακείου και είναι υπεύθυνος για: Την περιοχή παρασκευής και τη διασφάλιση ποιότητας Μπορεί να είναι φαρμακοποιός (ο υπεύθυνος φαρμακοποιός) ή κατάλληλα εκπαιδευμένος (και πιστοποιημένος) παρασκευαστής.
Προσωπικό Κατάλληλα εκπαιδευμένοι παρασκευαστές. Ιδανική αναλογία: 2 παρασκευαστές ανά φαρμακοποιό, εκτός αν ορίζεται διαφορετικά σε κάθε χώρο. Ο αριθμός των ατόμων ανά περίπτωση ορίζεται με βασικό γνώμονα τη διασφάλιση των βέλτιστων συνθηκών (π.χ. στείρο περιβάλλον) ώστε τελικά να διασφαλίζεται η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ.
Εκπαίδευση προσωπικού ως προς: Συνέπειες απόκκλισης από τις πιστοποιημένες διαδικασίες που έχουν οριστεί, τόσο για την ποιότητα του φαρμακευτικού προϊόντος, όσο και για τον ασθενή. Διαδικασίες GMP. Πρακτικές υγιεινής και ασφάλειας. Αρχές διασφάλισης ποιότητας σχετικές με το αντικείμενο απασχόλησης. Πιστοποίηση εργασίας σε άσηπτες συνθήκες. Προσανατολισμός και εκπαίδευση νέου προσωπικού. Παρακολούθηση προγραμμάτων δια βίου εκπαίδευσης και πρακτικής άσκησης.
Υγιεινή προσωπικού: Απαιτείται η τήρηση υψηλού επιπέδου υγιεινής και καθαριότητας όλου του προσωπικού που ασχολείται με την παρασκευή φαρμακευτικών ακευασμάτων. Ύπαρξη γραπτών οδηγιών και ενημέρωση όλου του προσωπικού Ενημέρωση του υπευθύνου για μολυσματικές ασθένειες ή ανοιχτή πληγή κ.ά. που μπορεί να «απειλήσουν» ένα στείρο περιβάλλον. Άτομα με χρόνιες ασθένειες ή καταστάσεις που μπορεί να συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων δεν πρέπει να απασχολούνται σε χώρους άσηπτης παραγωγής φαρμάκων. Σε χώρους άσηπτης παρασκευής φαρμάκων απαγορεύονται τα ακρυλικά νύχια, κοσμήματα και make-up (και ό,τι άλλο μπορεί να αυξήσει το φορτίο μικροοργανισμών). Σε χώρους άσηπτης παρασκευής φαρμάκων απαγορεύονται οι επισκέπτες. Αν υπάρξουν, θα πρέπει να ακολουθήσουν τους ίδιους κανόνες με το προσωπικό.
Πλύσιμο χεριών: Πολύ σημαντικό για την απομάκρυνση σημαντικού φορτίου μικροοργανισμών. Ιδανική η χρήση ποδοδιακόπτη ή συστήματος για αποφυγή επαφής με τη βρύση. Αποφυγή χρήσης πετσέτας. Χρήση γαντιών. Χρήση διαλύματος αιθυλικής αλκοόλης 70% για απολύμανση πριν και μετά τη χρήση γαντιών.
Πλύσιμο χεριών:
Ένδυση (για προφύλαξη του προϊόντος ΚΑΙ του προσωπικού ) Χρήση εργαστηριακής ποδιάς, γαντιών και μάσκας. Απαγορεύονται τα πέδιλα κάλυψη υποδημάτων. Ημερολόγιο κίνησης και δραστηριότητας προσωπικού.
Τεχνικό προσωπικό και προσωπικό καθαριότητας Εκπαίδευση και του προσωπικού αυτού στις σχετικές διαδικασίες: Υγιεινής Βασικής μικροβιολογίας Έκθεσης σε κυτταροτοξικές ουσίες Αν αυτό δεν είναι εφικτό, απαιτείται παρακολούθηση και επίβλεψη από τον υπεύθυνο του χώρου.
Προϋποθέσεις και εξοπλισμός Οι μονάδες παρασκευής φαρμάκων πρέπει να εξασφαλίζουν: Επαρκή χώρο για διάκριση των δραστηριοτήτων Επαρκή φωτισμό Ρυθμιζόμενη θερμοκρασία και υγρασία Παροχή αέρα (ελεγχόμενη) Κατάλληλη πίεση (όπου απαιτείται) Έλεγχος της κατεύθυνσης ροής του αέρα και της ανανέωσης αυτού Μικρή πιθανότητα επιμολύνσεων (cross contamination) Ειδικό, ξεχωριστό εξοπλισμό για επικίνδυνα (hazardous) προϊόντα ή για διαφορετικούς τύπους προϊόντων
Σχεδιασμός χώρου παρασκευής άσηπτων προϊόντων Περιορισμένη πρόσβαση Grade D Aποθήκευση Grade C Προετοιμασία προσωπικού Grade A at rest Grade B in use Grade B
Οι μονάδες παρασκευής στείρων φαρμακευτικών προϊόντων πρέπει να περιλαμβάνουν: Περιοχή παραλαβής και ελέγχου των πρώτων υλών και απομάκρυνσης της συσκευασίας Περιοχή αποθήκευσης πρώτων υλών (κατάλληλη θερμοκρασία, πίεση κλπ, καταψύκτες) Περιοχή υπολογιστή και εκτυπωτή για καταγραφή δραστηριοτήτων, ετοιμασία ετικετών κλπ Περιοχή μέσω της οποίας τα υλικά απολυμαίνονται και μεταφέρονται στους «καθαρούς» χώρους Περιοχή αλλαγής ενδυμασίας και πλυσίματος χεριών «Καθαρούς»χώρους (grade A ή Β) για την παρασκευή των προϊόντων Περιοχές για την εναπόθεση των έτοιμων προϊόντων αν χρειάζεται και ψυγεία
Όταν η ιδανική κατάσταση δεν είναι εφικτή: Οι μονάδες παρασκευής στείρων φαρμάκων πρέπει να εξασφαλίζουν: Επαρκή χώρο grade B κατά τη λειτουργία Διαδικασίες καθαρισμού πιο αυστηρές και πιο συχνές Μείωση των αντικειμένων στους χώρους παρασκευής στα απολύτως απαραίτητα για την κάθε παρασκευή Χρήση κατάλληλης ενδυμασίας Αυστηρός και συχνός έλεγχος των επιφανειών για τυχόν φθορές. ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΧΕΙΡΙΣΤΗ
Εξοπλισμός Να διατηρείται καθαρός και χωρίς υγρασία Να προστατεύεται από επιμολύνσεις όταν δε χρησιμοποιείται Να ελέγχεται και να απολυμαίνεται/αποστειρώνεται πριν από κάθε χρήση Να υπάρχουν άμεσα διαθέσιμες γραπτές οδηγίες καθαρισμού και χρήσης Να γίνεται τακτικά βαθμονόμηση και να ακολουθούνται πιστοποιημένες διαδικασίες χρήσης Να υπάρχουν δείκτες καλής λειτουργίας (π.χ. συναγερμός αν η ροή του αέρα δεν είναι στα επιθυμητά όρια) Να διατηρείται αρχείο συντήρησης εξοπλισμού Η αποστείρωση υλικών/προϊόντων να ακολουθεί τις κατάλληλες οδηγίες.
Ημερομηνία λήξης προϊόντων Όλα τα προϊόντα που παρασκευάζονται πρέπει στην ετικέτα τους να συμπεριλαμβάνουν ημερομηνία λήξης. Η σταθερότητα των προϊόντων πρέπει να τεκμηριώνεται (βιβλιογραφικά δεδομένα, τοπικές μετρήσεις). Επανασυσκευασία προϊόντων Ημερομηνία λήξης σε δισκία, κάψουλες κλπ: Αυτή του κατασκευαστή ή 1 χρόνος μετά την επανασυσκευασία (όποιο είναι συντομότερο και ανάλογα με το χρησιμοποιούμενο περιέκτη)
Ημερομηνία λήξης μη άσηπτων φαρμακευτικών προϊόντων που παρασκευάζονται Για διαλύματα χωρίς συντηρητικά, η ημερομηνία λήξης καθορίζεται από τη χημική σταθερότητα. Όχι μεγαλύτερη από 4 εβδομάδες. Μεγαλύτερη από τη διάρκεια θεραπείας. Ημερομηνία λήξης στείρων φαρμακευτικών προϊόντων που παρασκευάζονται Εξαιτίας του κινδύνου επιμόλυνσης, 24 h χωρίς έλεγχο στειρότητας ή μέχρι 7 ημέρες (προσοχή στη θερμοκρασία φύλαξης) μόνο αν: Παρασκευάζονται σε πιστοποιημένο θάλαμο νηματικής ροής grade A Παρασκευάζονται από κατάλληλα εκπαιδευμένο και πιστοποιημένο προσωπικό Είναι φυσικά και χημικά σταθερά
Έλεγχος για πυρετογόνα Πρέπει να γίνεται σε όλες τις παρασκευές παρεντερικών διαλυμάτων ή διαλυμάτων για εκπλύσεις πληγών, όταν: Ο χορηγούμενος όγκος του προϊόντος είναι μεγαλύτερος από 15 ml Η ετικέτα του προϊόντος αναφέρει ότι δεν έχει πυρετογόνους παράγοντες Επιβάλλεται από κανονισμούς
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή: Υλικό περιέκτη Στη συσκευασία (καθαρότητα, επιμόλυνση κατά τη μεταφορά και φύλαξη) Στη συμβατότητα του υλικού με τις πρώτες ύλες/φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν Σε προστασία από φως και υγρασία Στη συμμόρφωση με τις επίσημες οδηγίες/απαιτήσεις ανάλογα με την εφαρμογή Στο μέγεθος (ανάλογα με τον όγκο του τελικού προϊόντος)
Σήμανση προϊόντων Με ετικέτες που αναγράφουν τις εξής πληροφορίες: Το επίσημο όνομα και την περιεκτικότητα σε φάρμακο Πλήρη λίστα των συστατικών (ΚΑΙ εκδόχων) Συνθήκες φύλαξης (όπου είναι απαραίτητο) Ημερομηνία λήξης Ποσότητα του τελικού προϊόντος Το όνομα του παρασκευαστή/φαρμακοποιού Οτιδήποτε άλλο ορίζεται από τους κανονισμούς του κάθε νοσοκομείου
Ευχαριστώ...