ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩN ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: Ασφάλεια Ασθενούς στα Ελληνικά Νοσοκομεία ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΛΙΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΛΕΩΝΙΔΑΣ ΠΑΤΡΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2016 Επιβλέπων : Μαραγκός Μάρκος Καθ/της Παθολογίας - Λοιμωδών Νοσημάτων Πανεπιστήμιο Πατρών.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Κατά την τελευταία δεκαπενταετία τα θέματα ασφαλούς φροντίδας των ασθενών στα νοσοκομεία, αλλά και στον ευρύτερο υγειονομικό τομέα απασχόλησαν έντονα τους επαγγελματίες υγείας. Στις ανεπτυγμένες χώρες ένας στους δέκα ασθενείς υφίσταται τις συνέπειες ενός ιατρικού λάθους κατά τη διάρκεια μιας ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει την ασφάλεια ασθενούς ως την προστασία του από προβλέψιμες βλάβες που συμβαίνουν κατά την παροχή υγειονομικής περίθαλψης, θέτοντάς την ταυτόχρονα ως παγκόσμια προτεραιότητα σε θέματα υγείας. Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσης μελέτης είναι να διερευνηθεί το πρόβλημα της ασφάλειας των ασθενών σε σχέση με τα ελληνικά νοσοκομεία. Υλικό και Μέθοδος: Χρησιμοποιήθηκε η ελληνική και διεθνής επιστημονική βιβλιογραφία κυρίως της τελευταίας δεκαετίας και συλλέχθηκαν στοιχεία αναφορών από ελληνικούς και διεθνείς οργανισμούς υψηλής πιστοποίησης (WHO, ΟΟΣΑ, ΚΕΕΛΠΝΟ, JC, AHRQ). Επιπροσθέτως, παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα μικρού ενδεικτικού ερωτηματολογίου πού αφορούσε την Υγιεινή των χεριών, βασικό μέτρο για την πρόληψη της μετάδοσης λοιμώξεων στους ασθενείς. Αποτελέσματα: Τα ιατρικά λάθη είναι συχνό φαινόμενο και στην Ελλάδα. Ένα μεγάλο ποσοστό Ελλήνων θεωρεί τις υπηρεσίες υγείας στη χώρα, υποδεέστερες των άλλων χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Στα περισσότερα νοσοκομεία δεν τηρούνται πρωτόκολλα ασφαλούς διαχείρισης ασθενών και δεν υπάρχουν παρά ελάχιστα ολοκληρωμένα συστήματα αναφοράς ανεπιθύμητων συμβάντων. Η ενημέρωση των νοσηλευομένων είναι ελλιπής, για παράδειγμα αναφέρουμε ότι το 50% εκείνων που χειρουργήθηκαν την τριετία μέχρι το 2013 δεν είχαν λάβει προεγχειρητικά έντυπο γραπτής συναίνεσης. Στα ελληνικά νοσοκομεία η χορήγηση αντιβιοτικών είναι διπλάσια από το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ. Το νοσηλευτικό προσωπικό είναι ανεπαρκές, γεγονός που επιδεινώθηκε με την εμφάνιση της οικονομικής κρίσης. Ο μέσος όρος νοσηλευτριών στη χώρα είναι 3,6 ανά 1000 κατοίκους, ενώ στις άλλες χώρες του ΟΟΣΑ 9.1 και το 78% εξ αυτών, αναφέρει επαγγελματική εξάντληση. Φαίνεται επίσης ότι η μεγαλύτερη πιθανότητα ιατρικών λαθών παρατηρείται στις ειδικότητες Χειρουργικής και Μαιευτικής (20% και 16% 2
αντίστοιχα), όπως και διεθνώς, και ότι τα λάθη αφορούν γενικότερες δυσλειτουργίες του συστήματος Υγείας. Στα Τμήματα Επειγόντων τα οποία έχουν και μεγαλύτερη κίνηση λόγω και της κρίσης, το πρόβλημα της ασφάλειας για τον ασθενή μεγαλώνει. Όσον αφορά την επιτήρηση και την καταγραφή των ανεπιθύμητων συμβάντων στις Αιμοδοσίες, που γίνεται από το ΚΕΕΛΠΝΟ είναι αρκετά καλή. Είναι γεγονός επίσης ότι τα τελευταία χρόνια γίνονται προσπάθειες από την Πολιτεία ως προς την ενημέρωση και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας σε θέματα ασφάλειας ασθενών, στα πλαίσια της αναδιοργάνωσης του Εθνικού Συστήματος, Υγείας με σκοπό την παροχή ποιοτικής φροντίδας υγείας αλλά και μείωσης του κόστους από προβλέψιμες βλάβες. Χρειάζεται συντονισμένη προσπάθεια από όλους τους εμπλεκόμενους φορείς για περισσότερη εκπαίδευση, ανάπτυξη συστημάτων αναφοράς και υποστηρικτικού εργασιακού περιβάλλοντος καθώς και πιστή εφαρμογή διεθνώς αναγνωρισμένων πρακτικών, συνεργασία μεταξύ των διαφορετικών υγειονομικών δομών και φυσικά, ενημέρωση και εμπλοκή και των ίδιων των ασθενών σε θέματα ασφαλούς φροντίδας υγείας. Λέξεις- κλειδιά: «Ασφάλεια Ασθενούς», «Ιατρικό Λάθος», «Ελληνικό Νοσοκομείο». 3
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ θερμά τα μέλη της τριμελούς επιτροπής: Μαραγκό Μάρκο, Καθηγητή Παθολογίας Λοιμωδών Νοσημάτων Πανεπιστημίου Πατρών, Γώγο Χαράλαμπο Καθηγητή Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών και Βελισσάρη Δημήτρη Επίκουρο Καθηγητή Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, για την αμέριστη συμπαράσταση και κατανόηση, καθώς και όλους τους καθηγητές του μεταπτυχιακού μου. Επίσης, ευχαριστίες για τη συμπαράστασή τους σε πρακτικό επίπεδο και την φιλία τους: Κατσαρού Ιωάννα, Λιακοπούλου Βασιλική και Παυλίδου Ελένη. Ιδιαίτερες ευχαριστίες στην αγαπημένη μου οικογένεια για την κατανόηση και ανοχή τους. 4
Το παρόν κείμενο αφιερώνω εις μνήμην του πατέρα μου Λιακόπουλου Αιμιλίου. 5
Περιεχόμενα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 7 1.1 Πρόλογος... 7 1.2 Οργάνωση της Εργασίας... 7 1.3 Μεθοδολογία... 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΟΡΙΣΜΟΙ... 8 2.1 Πώς ορίζουμε την ασφάλεια ασθενούς... 8 2.2 Τι είναι ιατρικό λάθος Συστήματα αναφοράς διεθνώς... 9 2.3 Μέγεθος του προβλήματος της ασφάλειας στις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες... 14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ... 16 3.1 Εκπαίδευση και πρωτόκολλα για την ασφάλεια των ασθενών στα νοσοκομεία σε παγκόσμιο επίπεδο... 16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΧΩΡΟ - ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ... 19 4.1 Ελληνική Νομοθεσία Οικονομική Κρίση... 19 4.2 Ασφάλεια ασθενούς και ελληνικά νοσοκομεία... 21 4.3 Ανάλυση Ερωτηματολογίου... 25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ... 26 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 28 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1... 34 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2... 37 6
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Πρόλογος Τα τελευταία 15 χρόνια υπάρχει ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον της Ιατρικής Κοινότητας, σε παγκόσμιο επίπεδο, σχετικά με την ασφάλεια των ασθενών, κατά την επαφή τους, με τις διάφορες υγειονομικές υπηρεσίες. Τα ιατρικά ανεπιθύμητα συμβάντα αποτελούν σημαντική πηγή θνητότητας και νοσηρότητας για τους ασθενείς ενώ ταυτόχρονα προκαλούν μεγάλη οικονομική επιβάρυνση στα διάφορα εθνικά συστήματα υγείας. 1.2 Οργάνωση της Εργασίας Η εργασία αποτελείται από 5 χωριστά κεφάλαια, με πρώτο κεφάλαιο την εισαγωγή που περιλαμβάνει ένα σύντομο πρόλογο, τη δομή της εργασίας και τη μεθοδολογία με τις «λέξεις κλειδιά». Το 2 ο κεφάλαιο αποτελούν ορισμοί σε σχέση με την ασφάλεια του ασθενούς και αναδεικνύεται το μέγεθος του προβλήματος και οι εφαρμοσμένες λύσεις σε ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες. Το 3 ο κεφάλαιο ασχολείται με την εκπαίδευση, όσον αφορά θέματα ασφάλειας ασθενούς, περιγράφει διάφορα διεθνή πρωτόκολλα διασφάλισής της σε ξεχωριστούς τομείς άσκησης της ιατρικής. Στο κεφάλαιο 4 περιγράφεται η κατάσταση στα ελληνικά νοσοκομεία, όσον αφορά τα ανεπιθύμητα συμβάντα, την ισχύουσα νομοθεσία και εξετάζεται η επίδραση της παρούσας οικονομικής κρίσης σε θέματα ασφαλείας ασθενούς. Τέλος αναφέρονται τα αποτελέσματα από ένα ενδεικτικό ερωτηματολόγιο, που σχηματίστηκε μέσω φόρμας Google και αναρτήθηκε στο διαδίκτυο για ένα μήνα και αφορούσε την Υγιεινή των χεριών. Το κεφάλαιο 5 περιέχει συμπεράσματα και προτάσεις για τη βελτίωση της ποιότητας παροχής υπηρεσιών υγείας και ασφάλειας ασθενούς στη χώρα μας. 1.3 Μεθοδολογία Έγινε εκτενής αναζήτηση της ελληνικής και διεθνούς επιστημονικής βιβλιογραφίας μέσω κυρίως, των ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων Medline- Pubmed 7
κατά την τελευταία 10ετία (από 2005-2015), καθώς και ιστοσελίδων των πλέον αναγνωρισμένων διεθνών & ελληνικών οργανισμών (WHO, OECD, Eurobarometer, Joint Commission, ECDC, IHI, NHS, ΚΕΕΛΠΝΟ), με ανάλογη θεματολογία, καθώς και ιστότοπων στο διαδίκτυο με δημοσιεύσεις που αφορούν την Ασφάλεια Ασθενών, ιδίως από τον ελληνικό χώρο. Αξίζει να αναφερθεί, ότι η τεκμηριωμένη ελληνική βιβλιογραφία, όσον αφορά το συγκεκριμένο θέμα, ήταν ιδιαίτερα πτωχή. Επιλέχθηκαν κυρίως άρθρα ανασκόπησης, λόγω της ευρύτητας του αντικειμένου της μελέτης. Τέλος δημοσιοποιήθηκε ερωτηματολόγιο στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης (facebook), το οποίο αφορούσε ένα βασικό και ιδιαίτερα σημαντικό μέτρο ασφάλειας για τον ασθενή, τη σωστή υγιεινή των χεριών. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΟΡΙΣΜΟΙ 2.1 Πώς ορίζουμε την ασφάλεια ασθενούς Τα χαρακτηριστικά για ποιοτική παροχή υγείας, όπως αναφέρει η διεθνής βιβλιογραφία, είναι η αποτελεσματικότητα, η αποδοτικότητα, η δυνατότητα προσπέλασης, η αποδοχή από τον ασθενή, η ισότιμη προσφορά προς όλους και η ασφάλεια, δηλαδή η ελαχιστοποίηση της πιθανότητας να προκληθεί κάποια βλάβη [1]. Το Institute of Medicine των ΗΠΑ, τον Νοέμβριο του 1999, σε έκθεση του με τίτλο «To Err is human Building a Safe health system» ορίζει την ασφάλεια ασθενούς ως «freedom from accidental injury» και μάλιστα τονίζει ότι η φροντίδα υγείας είναι μια δεκαετία πίσω σε θέματα βασικών κανόνων ασφαλείας σε σχέση με άλλους τομείς δραστηριοτήτων υψηλής πιστότητας και κινδύνου (π.χ. αεροπλοΐα) [2]. Τον Οκτώβριο του 2004 ο WHO, παρουσίασε ένα ενισχυμένο πρόγραμμα για την ασφάλεια των ασθενών, παροτρύνοντας τα κράτη μέλη να δώσουν ιδιαίτερη προσοχή στο συγκεκριμένο θέμα αναγνωρίζοντάς το ως παγκόσμια προτεραιότητα υγείας. Ο WHO ορίζει την ασφάλεια ασθενούς «ως την προστασία του από προβλέψιμες βλάβες που συμβαίνουν κατά την παροχή υγειονομικής περίθαλψης» [3]. 8
Η Ευρωπαϊκή Χάρτα Δικαιωμάτων των ασθενών (2002) αναφέρει με σαφήνεια ότι τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας οφείλουν να διασφαλίζουν την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας για τους πολίτες και να τηρούν αυστηρά πρότυπα ασφαλούς περίθαλψης [4]. Όσον αφορά τις ΗΠΑ το 1994 δημιουργήθηκε η Διεθνής Κοινή Επιτροπή Πιστοποίησης (Joint Commission International JCI), οργανισμός μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ως προϊόν συνειδητοποίησης της ανάγκης παροχής ποιοτικών και ασφαλών υπηρεσιών υγείας για τους ασθενείς σε παγκόσμιο επίπεδο. Σήμερα εδρεύει στο Ιλινόις των Ηνωμένων Πολιτειών. Παρέχει πιστοποίηση εφαρμογής βέλτιστων πρακτικών, όσον αφορά την περίθαλψη των ασθενών, στους διάφορους υγειονομικούς οργανισμούς που αποτείνονται σε αυτήν. Σήμερα οι οργανισμοί αυτοί (κατά κύριο λόγο νοσοκομεία σε όλο τον κόσμο) είναι περίπου 20.000. Η JCI προσφέρει εκπαίδευση, δημοσιεύσεις, συμβουλευτικές υπηρεσίες καθώς και υπηρεσίες αξιολόγησης στους διάφορους φορείς υγείας. Οι στόχοι για την επίτευξη υψηλής ποιότητας υπηρεσιών, που χρησιμοποιεί για την αξιολόγησή της η JCI, είναι εγκεκριμένοι και πλήρως υιοθετημένοι από τον διεθνή οργανισμό για την ποιότητα στη φροντίδα υγείας (International Society for Quality in Health Care ISQua). Η ISQua είναι διεθνής οργανισμός που δημιουργήθηκε το 1985 με αποστολή τη βελτίωση ασφάλειας και ποιότητας στην παγκόσμια υγεία. Σήμερα έχει εξαπλωθεί σε 100 χώρες και στις 5 ηπείρους. Ο ρόλος της είναι κυρίως εκπαιδευτικός [5][6]. 2.2 Τι είναι ιατρικό λάθος Συστήματα αναφοράς διεθνώς Οι κυρίαρχοι ορισμοί ανήκουν σε δύο ερευνητές που με τις μελέτες τους έχουν συνεισφέρει σε μεγάλο βαθμό στην κατανόηση των ιατρικών λαθών και στη βελτίωση της ασφάλειας ασθενών παγκοσμίως. Κατά των Reason J. Medical Error is the failure of a planned action to be completed as intended or the use of a wrong plan to achieve an aim. Σε άλλο άρθρο, το 2001, ο ίδιος συγγραφέας λέει: Medical Errors are deviation from the process of care, which may or may not cause harm to the patient. Κατά τον Lee L. το Medical Error is an unintended act (either of omission or commission) or one that does not achieve its intended outcome. Τα ιατρικά λάθη, εκτός από την βλάβη που πιθανά προκαλούν στον ασθενή, έχουν μεγάλο αντίκτυπο και στην ζωή και την εργασία των υγειονομικών. Υπάρχει αίσθημα φόβου για νομικές συνέπειες, ενοχή και θλίψη που 9
μετέπειτα επηρεάζουν την απόδοση των υπαιτίων. Γενικά, όμως, αναγνωρίζεται ότι τα ιατρικά λάθη δεν είναι λάθη που αφορούν μόνο ένα πρόσωπο, αλλά ολόκληρο το σύστημα παροχής περίθαλψης και θα μπορούσαν να γίνουν αφετηρία για μάθηση και πρόοδο στο θέμα της ασφάλειας των ασθενών [2][7][8]. Ως κύρια είδη ιατρικών λαθών, αναφέρονται τα διαγνωστικά λάθη, η δυσλειτουργία του ιατρικού εξοπλισμού, οι λοιμώξεις, τα λάθη στις μεταγγίσεις, η παρερμηνεία ιατρικών οδηγιών και τα λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων. Γενικά, ιατρικά λάθη μπορεί να έχουμε σε όλη την πορεία ενός ασθενούς κατά την προσφυγή του στο σύστημα υγείας. Έτσι, έχουμε, λάθη είτε κατά την διαγνωστική περίοδο, είτε κατά την θεραπευτική διαδικασία. Όσον αφορά τα διαγνωστικά λάθη και στις πλέον ανεπτυγμένες χώρες παρατηρούνται ποσοστά λανθασμένης διάγνωσης με επίπτωση 10% - 15%. Επίσης, μπορούν να προκύψουν παραλείψεις και λάθη που αφορούν στα προληπτικά μέτρα που πρέπει να ληφθούν για έναν ασθενή. Οι δύσκολες συνθήκες εργασίας, η κούραση, το άγχος, η έλλειψη προσοχής, η ελλιπής εκπαίδευση είναι κύριοι ανθρώπινοι παράγοντες που οδηγούν τους επαγγελματίες υγείας σε ανεπιθύμητα συμβάντα κατά την φροντίδα ενός ασθενούς [8][9][10]. Η ιδιαίτερη παράμετρος που συχνά υποεκτιμάται, σε σχέση με τα ιατρικά λάθη, είναι η συστημική προσέγγιση. Με τον όρο αυτό εννοούμε την εμφάνιση αδυναμίας στην αντίδραση παρέμβασης ενός οργανισμού στα διάφορα ενδογενή προβλήματα, που είναι πιθανό να προκύψουν. Στη συγκεκριμένη περίπτωση ο οργανισμός αυτός είναι ένας υγειονομικός σχηματισμός π.χ. νοσοκομείο. Έτσι μια σειρά γενικών παραγόντων, όπως εργασιακό περιβάλλον, διοικητικά θέματα, επίπεδο συνεργασίας ομάδας, ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ασθενών, επιδρούν ώστε να συμβεί τελικά το δυσμενές αποτέλεσμα του ιατρικού λάθους [11]. Στους Πίνακες 1 & 2 που παρατίθενται παρακάτω υπάρχουν χρήσιμοι ορισμοί και η κατάταξη των ιατρικών λαθών διεθνώς, αναλόγως τη βαρύτητα [12]. 10
Πίνακας 1 Πίνακας 2: NCC MERP medical error index 18. No error: category A; error, no harm: category B, C, D; error, harm: category E, F, G, H; error, death: category I 11
Η λήψη μέτρων για τη μείωση των ιατρικών λαθών, τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών στον ασθενή και την ανάπτυξη ασφαλούς περιβάλλοντος, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, βασίζεται κατά κύριο λόγο στην αναγνώριση, την καταγραφή και τελικά την κατανόηση των αιτιών που τα προκαλούν. Έτσι θεωρείται αναγκαία η ανάπτυξη συστημάτων επιτήρησης-αναφοράς σε κάθε υγειονομική δομή. Ο αναδρομικός έλεγχος ιατρικών φακέλων νοσηλευομένων ασθενών μπορεί να δώσει χρήσιμα στοιχεία, ιδίως εάν αυτά τα αρχεία είναι σε ηλεκτρονική μορφή, αλλά αυτό δε συμβαίνει σε πολλές χώρες, ακόμη και αναπτυγμένες. Επιπρόσθετα, οι ιατρικοί φάκελοι, πολλές φορές, είναι ελλιπείς, ασαφείς και με πολλά ακατανόητα σημεία. Η πλέον συχνή μέθοδος καταγραφής ιατρικών λαθών είναι η εθελοντική αυτοαναφορά. Τα κύρια προβλήματα εδώ είναι ο φόβος νομικών συνεπειών, η τιμωρητική νοοτροπία που υπάρχει σε αρκετές περιοχές, αλλά και η έλλειψη συστημάτων καταγραφής αναφοράς. Άλλη μέθοδος που έχει χρησιμοποιηθεί είναι η άμεση παρατήρηση από κάποιον επαγγελματία υγείας, κατά τη διάρκεια νοσηλείας ενός ασθενούς. Είναι εντυπωσιακές οι διαφορές στον αριθμό των λαθών που είναι αυτοαναφερόμενα και σε εκείνα ενός παρατηρητή. Σε μελέτες έχουν αναφερθεί 7,45 λάθη ανά 1000 μέρες νοσηλείας με εθελοντική αναφορά και έως 560 λάθη ανά 1000 μέρες νοσηλείας σε αναφορές ενός παρατηρητή [13]. Οι ανεπτυγμένες χώρες κατανοώντας από χρόνια τη σπουδαιότητα για τη Δημόσια Υγεία του προβλήματος της ασφάλειας, έχουν εγκαταστήσει ηλεκτρονικά προγράμματα αναφοράς και αναγνώρισης των παραλείψεων και λαθών στην περίθαλψη των ασθενών, ακόμη και σε εθνικό επίπεδο. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 2001, ιδρύθηκε η εθνική υπηρεσία ασφάλειας ασθενών (National Patient Safety Agency - NPSA) με σκοπό την ανίχνευση προβλημάτων στην ασφαλή διαχείριση των ασθενών και την εύρεση αποτελεσματικών λύσεων. Η NPSA χρησιμοποιεί, από το 2003, το σύστημα NRLS (National Reporting and Learning System), ως εργαλείο αναφοράς λαθών, αλλά και παρ ολίγο λαθών (near misses). Τα παρ ολίγο λάθη είναι ανεπιθύμητα συμβάντα, τα οποία όμως δεν είχαν τελικά κάποια επίπτωση στην υγεία του ασθενούς (λόγω έγκαιρης παρέμβασης). Το NRLS λειτουργεί και για ασθενείς και για επαγγελματίες υγείας, διασφαλίζοντας την εμπιστευτικότητα, και με μοναδικό σκοπό τη χρήση των αναφορών για εκπαιδευτικούς λόγους και εφαρμογή ασφαλών πρακτικών για την περαιτέρω αποφυγή δυσάρεστων συμβάντων. Παρουσιάζονται τριμηνιαίες και εξαμηνιαίες αναφορές, οι οποίες κατατάσσουν τα αναφερθέντα λάθη, 12
αναλόγως του βαθμού βλάβης στον ασθενή, από καμία έως θάνατο, το είδος της αναφέρουσας υγειονομικής δομής (νοσοκομείο, Κέντρο Υγείας, Οδοντιατρικό Κέντρο), καθώς και τον τύπο του συμβάντος (π.χ. φαρμακευτικό λάθος, αστοχία υλικού, ακόμη και αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές) [14][15]. Στις ΗΠΑ τα περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα διαθέτουν από το 2000 και μετά, αρκετά συστήματα αναφοράς ιατρικών δυσμενών συμβάντων. Το Ινστιτούτο για τη Βελτίωση της φροντίδας Υγείας (Institute for Health Care Improvement IHI) των ΗΠΑ χρησιμοποιεί ως εργαλείο, σε εθνικό επίπεδο, το GTTIAE (Global Trigger Tool for Identifying Adverse Events), το οποίο μελετά αναδρομικά και τυχαιοποιημένα τους ηλεκτρονικούς φακέλους νοσηλευομένων ασθενών σε διάφορα νοσοκομεία με σκοπό την ανίχνευση πιθανών λαθών και επιπλοκών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Έτσι, δίνεται η ευκαιρία εκμάθησης από αυτά και αποφυγής τους, μέσω εγκαθίδρυσης περαιτέρω μέτρων ασφαλείας [16]. Το 2007 δημιουργήθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, ένα πρόγραμμα το EuNetPas (European Union Network for Patient Safety) με σκοπό την προώθηση της συνεργασίας μεταξύ των κρατών μελών όσον αφορά θέματα Ασφάλειας Ασθενών, όπως η αναφορά λαθών μέσω ανάπτυξης ειδικών συστημάτων αναφοράς ή εκπαίδευσης και η παρακολούθηση αυτών [17]. Ιδιαίτερα απειλητικά ζητήματα για την ασφάλεια ασθενών, κατά την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία τους, περιγράφονται αναλυτικά στην κάτωθι λίστα από το American Society for Health Care Risk Management ASHRM. Αυτά είναι: 1. Παρενέργειες φαρμάκων. 2. Λοιμώξεις από ουροκαθετήρα. 3. Μικροβιαιμία από εισαγωγή κεντρικών καθετήρων. 4. Τραυματισμοί από πτώσεις και παρατεταμένη ακινητοποίηση. 5. Μαιευτικές επιπλοκές. 6. Έλκη κατάκλισης. 7. Προβλέψιμες επανεισαγωγές. 8. Λοιμώξεις χειρουργικής τομής. 9. Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. 10. Πνευμονίες από μηχανικό αερισμό [18]. 13
2.3 Μέγεθος του προβλήματος της ασφάλειας στις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες Τον Απρίλιο του 2015 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ανακοινώνει τα κάτωθι: 140 χώρες, αναγνωρίζοντας σαν παγκόσμια προτεραιότητα υγείας την ασφάλεια για τον ασθενή, όπως προτάθηκε το 2004, έλαβαν και συνεχίζουν να λαμβάνουν μέτρα για τη διασφάλισή της. Έτσι 7 στους 100 ασθενείς στις ανεπτυγμένες χώρες (HICs) και 10 στους 100 ασθενείς στις αναπτυσσόμενες (L- MICs) παρουσιάζει κάποια λοίμωξη (Hospital Acquired Infections - HAIs) κατά τη νοσηλεία του. Απλά μέτρα, όπως σωστοί κανόνες υγιεινής χεριών μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα των λοιμώξεων αυτών κατά 50%. Η πλειοψηφία του παγκόσμιου πληθυσμού στερείται πρόσβασης σε ασφαλές τεχνολογικό ιατρικό υλικό, παρότι υπάρχουν πλέον πάνω από 1,5 εκατομμύρια διαφορετικές ιατρικές συσκευές. Όσον αφορά τις αναπτυσσόμενες χώρες, σε ποσοστό >50% δεν διαθέτουν πολιτική υγείας που να διασφαλίζει την απόκτηση, συντήρηση και ασφαλή λειτουργία αυτού του υλικού. Ένα αισιόδοξο γεγονός είναι ότι η επαναχρησιμοποίηση συσκευών έγχυσης ενδοφλέβιων υγρών έχει μειωθεί στο 5,5% και η χρήση συριγγών για τη χορήγηση φαρμάκων είναι και αυτή επίσης μειωμένη (2,88 / άτομο / έτος). Οι χειρουργικές επεμβάσεις που διενεργούνται σε παγκόσμιο επίπεδο ετησίως φθάνουν περίπου τα 234 εκατομμύρια. Οι επιπλοκές αυτών των επεμβάσεων θεωρούνται κατά 50% προβλέψιμες εφόσον παρέχεται υψηλής ποιότητας φροντίδα υγείας. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό γιατί υπολογίζεται ότι το 20% - 40% των εξόδων για την υγεία μιας χώρας δαπανάται λόγω των συνεπειών μιας επισφαλούς υγειονομικής φροντίδας. Η πιθανότητα να υποστεί ένας πολίτης ιατρογενή βλάβη κατά την επαφή του γενικά με τις υπηρεσίες υγείας είναι 1:300, ενώ σε βιομηχανίες πολύ υψηλού κινδύνου, όπως η αεροπλοΐα 1:1.000.000. Τονίζεται επίσης ότι πρωτοβουλίες από τους ίδιους τους ασθενείς και την Κοινότητα είναι απαιτούμενες, ώστε μέσα από την ανίχνευση των αναγκών για επιπρόσθετα μέτρα ασφάλειας να γίνεται η εκτίμηση της προόδου και των αποτελεσμάτων που θα επιφέρουν. Επίσης, ενθαρρύνεται η επικοινωνία και η συνεργασία μεταξύ των υγειονομικών δομών και επαγγελματιών υγείας για περισσότερη γνώση και εύρεση λύσεων στον τομέα της ασφαλούς περίθαλψης [19]. Σε μία μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη τον Οκτώβριο του 2007, φαίνεται ότι η μέση συνολική επίπτωση των ιατρικών λαθών, μετά από ανασκόπηση 74.485 ιατρικών φακέλων ενδονοσοκομειακών ασθενών, ήταν 9,2%, με ένα μέσο ποσοστό 14
προβλεψιμότητας 43,5%. Σε ένα ποσοστό 7,4% τα λάθη αυτά οδήγησαν τους ασθενείς στο θάνατο. Η πλειονότητα των λαθών αφορούσε χειρουργικές επεμβάσεις (39,6%) καθώς και αστοχίες στη χορήγηση φαρμάκων (15,6%) [20]. Στις 9 Ιουνίου 2009 το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο εξέδωσε οδηγίες για την προάσπιση της ασφάλειας των ασθενών στα κράτη μέλη. Μεταξύ άλλων αναφέρεται ότι ένα ποσοστό 8-12% των ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομείο της Ευρωπαϊκής Ένωσης υφίστανται κάποια βλάβη λόγω ιατρικού λάθους. Το European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) υπολογίζει ότι σε 41 εκατομμύρια ασθενείς που νοσηλεύονται σε ένα έτος, στην Ευρωπαϊκή Ένωση, 1 στους 20 υφίστανται κάποια λοίμωξη και 37.000 από αυτούς πεθαίνουν. Στις οδηγίες αυτές συστήνεται στα κράτη-μέλη η εγκαθίδρυση και ανάπτυξη εθνικής πολιτικής για την ασφάλεια των ασθενών. Επίσης, ενθαρρύνεται η συμμετοχή των πολιτών για την αναφορά ιατρικών λαθών, την δημιουργία ειδικών προγραμμάτων αναφοράς και συνεχούς εκπαίδευσης για τα ιατρικά λάθη [21]. Μια άλλη μελέτη του 2011 από την Αμερική, η οποία έγινε σε 183 νοσοκομεία και περιελάμβανε 11.282 ασθενείς διαπιστώνει επίσης ότι οι πιο συχνοί τύποι λοιμώξεων στους νοσηλευόμενους ασθενείς είναι η πνευμονία (21,8%), οι λοιμώξεις της χειρουργικής τομής (21,8%) και λοιμώξεις του γαστρεντερικού (17,1%). Το πιο συχνά αναφερόμενο υπεύθυνο παθογόνο ήταν το Clostridium Difficile, υπεύθυνο κατά 12,1% των HAIs (Health care Associated Infections) [22]. Μια ιδιαίτερα σημαντική ανακοίνωση έγινε από ερευνητές του Πανεπιστημίου John Hopkins, τον Μάιο του 2016 σε άρθρο τους στο British Medical Journal όπου αναγνωρίζουν το ιατρικό λάθος σαν 3 η κύρια αιτία θανάτου στις ΗΠΑ και επισημαίνουν ότι, λόγω αδυναμιών σωστής καταγραφής του στα υπάρχοντα συστήματα αναφοράς, ως αίτιο υποεκτιμάται [23]. Όσον αφορά τις αναπτυσσόμενες χώρες οι πηγές μας είναι περιορισμένες. Σε μία μελέτη από 26 νοσοκομεία στην Αφρική και την Ανατολική Μεσόγειο αναφέρεται ότι περίπου 10.000 ασθενείς πεθαίνουν κάθε χρόνο, λόγω κάποιου ιατρικού λάθους συμπεριλαμβανομένων και των λοιμώξεων. Επίσης, τονίζεται ότι το 75% των αφρικανών επιστημόνων υγείας θεωρεί ότι το ιατρικό λάθος οφείλεται μόνο σε συγκεκριμένες ενέργειες συγκεκριμένων ιατρών. Σημειώνεται ότι στην Αφρική το 75% των νεογνικών θανάτων οφείλονται στις λοιμώξεις. Γίνεται ιδιαίτερη προσπάθεια από τον WHO για την αναφορά και καταγραφή των ιατρικών λαθών, 15
καθώς και την εφαρμογή απλών κανόνων υγιεινής χεριών και χειρουργικής λίστας ασφάλειας ασθενούς στις συγκεκριμένες χώρες [24]. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ 3.1 Εκπαίδευση και πρωτόκολλα για την ασφάλεια των ασθενών στα νοσοκομεία σε παγκόσμιο επίπεδο Ο WHO, έχει λάβει την πρωτοβουλία, πάνω από μία δεκαετία ως προς την εκπαίδευση και καθοδήγηση των μελών του, σε θέματα ασφάλειας ασθενών. Δυο πολύ σπουδαίες καμπάνιες του WHO είναι οι συστάσεις του για την υγιεινή των χεριών clean care is safer care (αναθεωρημένες το 2009) καθώς και οι συστάσεις ελέγχου για ασφαλείς χειρουργικές επεμβάσεις (βλ. Πίνακα 3), που δημοσιεύθηκαν τον Σεπτέμβριο του 2009. Άλλες δύο ιδιαίτερα σημαντικές καμπάνιες από τον WHO είναι: Το Pulse Oxymetry Project του 2011 και η λίαν πρόσφατη καμπάνια σε σχέση με την ασφάλεια των φαρμάκων (Medication Safety, May 25 th 2016) [25]. Πίνακας 3 [26] Στη διαχείριση της ασφάλειας των ασθενών σε ένα πολύπλοκο σύστημα υγείας εμπλέκονται πολλές κατηγορίες επαγγελματιών υγείας. Ο WHO τον Οκτώβριο του 2011 εξέδωσε έναν Multi professional Patient Safety Curriculum Guide και με αυτόν προσπαθεί να καλύψει τις εκπαιδευτικές ανάγκες των διάφορων 16
επαγγελματιών υγείας όσον αφορά στα θέματα ασφάλειας ασθενών, ήδη από το Πανεπιστήμιο, με στόχο την περαιτέρω ευαισθητοποίησή τους [27]. Επίσης, ο WHO έχει ασχοληθεί με την εκπόνηση ενός προγράμματος του «Patients for Patient Safety» το οποίο έχει σαν στόχο την ενεργή εμπλοκή των ίδιων των ασθενών στις προσπάθειες βελτίωσης του συστήματος υγείας. Η προσπάθεια αυτή ξεκίνησε στο Λονδίνο (UK) τον Νοέμβριο του 2005 με την συνεργασία ασθενών θυμάτων ιατρικών λαθών και τις οικογένειές τους [28]. Ως προς την Ευρωπαϊκή Ένωση, μία έρευνα για τα ιατρικά λάθη που έγινε το Σεπτέμβριο Οκτώβριο του 2005 στο Special Eurobarometer και εκδόθηκε τον Ιανουάριο του 2006, ήταν καθοριστική για την λήψη μέτρων σε πανεπιστημιακό επίπεδο όσον αφορά στην ασφάλεια των ασθενών. Εκεί αποκαλύφθηκε ότι 4 στους 5 κατοίκους της Ευρωπαϊκής Ένωσης (78%) θεωρούν τα ιατρικά λάθη ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Οι ηλικιωμένοι και εκείνοι με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης φαίνεται να ανησυχούν περισσότερο, για θέματα ασφάλειας κατά την περίθαλψή τους ενώ περίπου το 23% των Ευρωπαίων έχουν υποστεί οι ίδιοι ή μέλη της οικογένειάς τους τις συνέπειες κάποιου ιατρικού λάθους. Τα περισσότερα από αυτά τα λάθη έχουν συμβεί σε νοσοκομειακό περιβάλλον [29]. Διάφορες ενώσεις επαγγελματιών υγείας στην Ευρώπη έχουν εκδώσει οδηγίες προς τα μέλη τους που αφορούν στην ασφάλεια ασθενών, όπως το European Associate of Hospital Pharmacists (EAHP) στις 9/1/2011 και η πολύ σημαντική διακήρυξη του Ελσίνκι για την ασφάλεια των ασθενών στην Αναισθησιολογία στις 14 Ιουνίου 2010. Στην διακήρυξη (declaration) του Ελσίνκι αναφέρεται ότι, 230 εκατομμύρια ασθενείς λαμβάνουν αναισθησία ετησίως για μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις και ένα εκατομμύρια από αυτούς (200.000 στην Ευρώπη) πεθαίνουν τελικά, από μείζονες επιπλοκές κατά την διάρκεια αυτών των επεμβάσεων. Οι συστάσεις που δίδονται περιλαμβάνουν την χρήση ειδικών πρωτοκόλλων για όλα τα στάδια φροντίδας των χειρουργικών ασθενών σε σχέση με την αναισθησία που θα λάβουν [30]. Κύρια σημεία προσοχής για την πρόληψη των ανεπιθύμητων συμβάντων και επιπλοκών κατά την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, σύμφωνα με το (Agency for Health Care Research and Quality AHRQ) είναι: 1. Πρόληψη των λοιμώξεων που συμβαίνουν κατά την εισαγωγή κεντρικών καθετήρων. 2. Αποφυγή των επανεισαγωγών. 17
3. Αποφυγή θρομβοεμβολικών συμβάντων. 4. Εκπαίδευση ασθενών στην ασφαλή χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. 5. Αποφυγή υπερωριακής εργασίας, χωρίς διάλειμμα και ύπνου για τους ειδικευόμενους ιατρούς. 6. Ανταλλαγή πληροφοριών για ανεπιθύμητα συμβάντα με πιστοποιημένους οργανισμούς που ασχολούνται με θέματα ασφάλειας για τον ασθενή. 7. Δημιουργία και σχεδιασμός κτηριακών υποδομών και χώρων για το νοσοκομείο με κεντρικό γνώμονα τη διασφάλιση υψηλής ποιότητας φροντίδας υγείας. 8. Διασφάλιση της ύπαρξης υγειονομικού προσωπικού ενημερωμένου και αφοσιωμένου στην προσπάθεια παροχής ασφαλούς φροντίδας υγείας. 9. Ενίσχυση της ομαδικής εργασίας μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και της δημιουργίας ομάδων γρήγορης ανταπόκρισης στα διάφορα δυσμενή συμβάντα. 10. Προσεκτική και ασφαλής εισαγωγή καθετήρων θωρακικής παροχέτευσης [31]. Για το 2016 η Joint Commission έχει θέση συγκεκριμένους στόχους για την προώθηση της ασφάλειας των νοσηλευομένων ασθενών. Αυτοί είναι οι εξής: Ταυτοποίηση Ασθενούς, Βελτίωση επικοινωνίας μεταξύ των υγειονομικών, Χρησιμοποίηση των φαρμάκων με ασφάλεια, Χρησιμοποίηση προειδοποιητικών «σημάτων» και συνεχής επιβεβαίωση της σωστής λειτουργίας, Πρόληψη των λοιμώξεων, Αναγνώριση Pts σε αυξημένο κίνδυνο και Αναγνώριση χειρουργικών σφαλμάτων [32]. 18
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΧΩΡΟ - ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ 4.1 Ελληνική Νομοθεσία Οικονομική Κρίση Το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο στην Ελλάδα, μέσα από τον κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (2005) θέτει με σαφήνεια τα πλαίσια που κάθε ιατρός οφείλει να κινείται, ώστε να διαχειρίζεται έναν ασθενή με ασφαλή τρόπο. Έτσι παροτρύνεται η χρήση τεκμηριωμένων επιστημονικών μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας, αλλά και η αρμονική συνεργασία με τους συναδέλφους και το λοιπό ιατρικό προσωπικό, προς όφελος του ασθενούς και αποφυγής πρόκλησης βλάβης. Μέθοδοι χωρίς επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση δεν είναι αποδεχτές και πρέπει ο ιατρός να ασκεί το επάγγελμα του, σύμφωνα με τους κανόνες τις διεθνούς ιατρικής κοινότητας. Επίσης, τονίζεται η ανάγκη ανάπτυξης σχέσης εμπιστοσύνης και σεβασμού με τον ασθενή, κατά την θεραπευτική διαδικασία, η οποία πρέπει να μην επηρεάζεται από κοινωνικούς, θρησκευτικούς ή οικονομικούς παράγοντες. Ο ιατρός οφείλει να ενημερώνει με σαφή και κατανοητό, για τον ασθενή τρόπο, για τις απαιτούμενες διαγνωστικές και θεραπευτικές διαδικασίες και για τα οφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους που μπορεί να προκύψουν από αυτές, και να διασφαλίζει την συναίνεσή του. Τέλος, ο κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας, προβλέπει αυστηρές κυρώσεις για την παράβαση των κανόνων που ορίζει [33]. Το σύστημα υγείας της Ελλάδας είναι μικτού τύπου. Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας γίνεται κατά 61% από τον κρατικό προϋπολογισμό, και 39% από πληρωμές ιδιωτών. Σύμφωνα με το άρθρο 4 του ελληνικού Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (νομ.3418/2005) ορίζεται η υποχρέωση του ιατρού να παρέχει ισότιμα τις υπηρεσίες ανεξαρτήτως διακρίσεων και ο ιατρός καλείται να παίρνει αποφάσεις σταθμίζοντας τα οφέλη και την πιθανή βλάβη από μία συγκεκριμένη αγωγή, καθώς επίσης και το οικονομικό κόστος [34]. Το 2008 ξεκίνησε η οικονομική κρίση η οποία επηρέασε κυρίως τρεις χώρες της νότιας Ευρώπης, μεταξύ των οποίων και την Ελλάδα. Οι χώρες αυτές αντιμετώπισαν μεγάλη μείωση του ΑΕΠ (Ακαθάριστου Εθνικού Προϊόντος) στα έτη από 2008 έως 2012. Στην Ελλάδα το ποσοστό του προϋπολογισμού για τις δαπάνες 19
υγείας, από 9,8% το 2009 μειώθηκε στο 6% το 2012. Αξιοσημείωτο είναι ότι, ενώ στην Ελλάδα πριν την κρίση (2007), το ποσοστό του ΑΕΠ για την χρηματοδότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας ήταν 9,7%, με τον αντίστοιχο μέσο όρο στη Ευρώπη στο 8,3%. Το 55% των δαπανών για την υγεία αφορούσαν τη υποστήριξη των δημόσιων νοσοκομείων, ενώ η αντίστοιχη κρατική δαπάνη σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες στο ίδιο διάστημα, κυμαινόταν στο 22% 39%. Κατά την έναρξη της οικονομικής κρίσης, οι μισθοί ιατρών μειώθηκαν κατά 25% και των νοσηλευτών κατά 14%, ενώ αξίζει να σημειωθεί ότι το 2012, παρουσίαζαν αναλογία 3,6/1000 κατοίκους, την μικρότερη στην ΕΕ. Επιπλέον αυξήθηκε κατακόρυφα η μετανάστευση, κυρίως σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, νέων και καλά εκπαιδευμένων υγειονομικών. Έτσι έγινε αναγκαιότητα η διενέργεια μεταρρυθμίσεων στο υπάρχον σύστημα παροχής υγείας, στο οποίο σημειωτέον δεν προϋπήρχαν ισχυροί μηχανισμοί ελέγχου και εγκατεστημένες προτεραιότητες, ως προς την παροχή υπηρεσιών υγείας. Στην χώρα δεν υπάρχει οργανωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη υγείας, και το ποσοστό των Γενικών Ιατρών είναι μόλις 5% του συνόλου των ιατρών στην χώρα [35] [36]. Η ψυχική και σωματική υγεία των πολιτών κατά την κρίση εμφανίζει επιδείνωση και δεδομένης της συνέχισής της, οι συνέπειες προβλέπονται μεγαλύτερες. Σημαντική αύξηση είχαν τα ψυχιατρικά νοσήματα, οι αυτοκτονίες, οι επιδημίες (π.χ. αύξηση του αριθμό των λοιμώξεων HIV στους χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών λόγω μη παροχής αποστειρωμένων συριγγών μιας χρήσης). Αρκετοί ασθενείς, δεν λαμβάνουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή λόγω ανέχειας, και έτσι οι διεθνείς φαρμακευτικές εταιρείες έχουν μικρό τελικό κέρδος που οδηγεί σε αναστολή τις προμήθειες σε φάρμακα απαραίτητα, κυρίως για χρόνια πάσχοντες και καρκινοπαθείς. Τα δημόσια νοσοκομεία δυσλειτουργούν. Υπάρχουν ελλείψεις σε προσωπικό, δεν γίνονται νέες προσλήψεις και αρκετοί εργαζόμενοι συνταξιοδοτούνται. Επίσης υπάρχει έλλειψη σε βασικά υγειονομικά υλικά, ενώ ταυτόχρονα αυξήθηκε η προσέλευση και οι εισαγωγές ασθενών. Επίσης είχαμε μείωση 30% στις εισαγωγές των ασθενών σε ιδιωτικά νοσοκομεία. Η στροφή των ασθενών προς τα δημόσια νοσοκομεία, φαίνεται μέσα από την αύξηση της ετήσιας επισκεψιμότητας στα Επείγοντα και Τακτικά Ιατρεία. Στα επίσημα στοιχεία του ESY.net, το 2011 τα ΤΕΠ της χώρας είχαμε προσέλευση 4.848.849 ασθενών, ενώ το 2014 η επισκεψιμότητα ήταν 4.909.880 με την 1 η και 6 η ΥΠΕ (Υγειονομική Περιφέρεια Ελλάδος) να εμφανίζουν το μεγαλύτερο αριθμό προσερχομένων ασθενών 20
(1.213.778 και 829.054 αντίστοιχα). Προϋπάρχουσες δυσλειτουργίες του συστήματος υγείας, αδιαφανείς διαδικασίες δυσκολεύουν ιδιαίτερα τη διενέργεια ελέγχου και την εφαρμογή των απαραίτητων ανακουφιστικών μέτρων για τη βελτίωση της φροντίδας υγείας βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα [37] [38][39]. 4.2 Ασφάλεια ασθενούς και ελληνικά νοσοκομεία Οι Έλληνες, σε μεγάλα ποσοστά, δεν εμπιστεύονται τις υπηρεσίες υγείας στη χώρα τους. Στην αναφορά από το Special Eurobarometer του 2013 για την ποιότητα και την ασφάλεια στην υγεία, βλέπουμε ότι, ένα 78% των Ελλήνων πολιτών πιστεύουν ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να υποστούν κάποια βλάβη κατά την διάρκεια ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Στην ερώτηση, εάν προσωπικά οι ίδιοι ή κάποιο μέλος της οικογένειάς τους είχαν κάποια τέτοια εμπειρία, απάντησε θετικά το 20% των ερωτηθέντων ποσοστό χαμηλότερο του μέσου όρου στην E.U-και μάλιστα το 40% δηλώνει ότι το ανέφερε. Το 50% των Ελλήνων που χειρουργήθηκαν την τελευταία τριετία της μελέτης, δεν είχαν λάβει προεγχειρητικά έντυπο γραπτής συναίνεσης και ένα ποσοστό 72% δηλώνει επίσης, ότι δεν είχε λάβει πληροφορίες για την πιθανότητα λοίμωξης κατά την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Και τέλος, ένα 73% των Ελλήνων πιστεύουν ότι οι υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα είναι ποιοτικά κατώτερες σε σχέση με τις άλλες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (E.U.) [40]. Ιδιαίτερα ενδιαφέροντα επίσης, είναι τα στατιστικά στοιχεία που καταγράφονται στην αναφορά του OECD (Organization for Economic Co operation and Development) Health at a Glance του 2015 σε σχέση με δείκτες (indicators) που εκφράζουν με το επίπεδο ασφάλειας των ασθενών στην Ελλάδα. Οι σπουδαιότεροι δείκτες που αφορούν άμεσα την παρούσα μελέτη, είναι τα στατιστικά στοιχεία για την χορήγηση αντιβιοτικών, για την στελέχωση των διαφόρων δομών υγείας με νοσηλευτικό προσωπικό, καθώς και τον αριθμό ακριβών και υψηλής τεχνολογίας διαγνωστικών εξετάσεων (CT - MRI) που διενεργούνται στην Ελλάδα. Ο αριθμός των συνταγογραφημένων αντιβιοτικών σχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων σε κοινοτικό επίπεδο τα οποία θέτουν σε άμεσο κίνδυνο την ζωή των ασθενών λόγω του ότι, δεν ανταποκρίνονται καλά στις συνήθεις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Στην Ελλάδα το 2013 οι κινολόνες και οι κεφαλοσπορίνες (2 ης γραμμής αντιβιοτική θεραπεία) συνταγογραφούνταν πενταπλάσια από το ΜΟ των χωρών του OECD. Επίσης, το σύνολο των συνταγογραφούμενων αντιβιοτικών 21
ημερησίως ανά 1000 κατοίκους στην Ελλάδα, είναι 50% μεγαλύτερο από τον ΜO των χωρών του OECD. Αξιοσημείωτο είναι ότι αυτά τα στατιστικά στοιχεία αφορούν συνολικά την χρήση και συνταγογράφηση αντιβιοτικών στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και στα Ελληνικά νοσοκομεία. Επίσης, οφείλουμε να επισημάνουμε ότι η χορήγηση αντιβιοτικών χωρίς συνταγή είναι συνήθης πρακτική για τα ελληνικά φαρμακεία. Στην Ελλάδα ο μέσος όρος νοσηλευτριών ανά 1000 κατοίκους για το 2011 είναι 3,6 ενώ ο μέσος όρος των χωρών μελών OECD είναι 9,1. Ο αριθμός αυτός περιλαμβάνει και νοσηλεύτριες χωρίς άμεση επαφή με τον ασθενή όπως νοσηλεύτριες σε διευθυντικές θέσεις, εκπαιδεύτριες, ερευνήτριες κλπ. Επίσης, το ποσοστό νοσηλευτριών προς ιατρούς στην Ελλάδα είναι 0,6, ενώ ο ΜO των OECD χωρών είναι περίπου 2,8. Σημειώνουμε εδώ ότι, στην μελέτη συμπεριλαμβάνεται το σύνολο των νοσηλευτριών του δημοσίου και ιδιωτικού τομέα υγείας στην Ελλάδα. Στον διαγνωστικό τομέα στην Ελλάδα για το 2013 είχαμε την 4 η θέση σε 20 χώρες του OECD στην διενέργεια αξονικής τομογραφίες (CT) (181CT exams/1000 κατοίκους-μο OECD 120) και την 8 η θέση σε 21 χώρες του OECD στην διενέργεια μαγνητικής τομογραφία (68 MRI /1000 κατοίκους). Τα νούμερα αφορούν δημόσιο και Ιδιωτικό τομέα υγείας στην Ελλάδα. Η χρήση αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας βελτιώνει την διαγνωστική ακρίβεια και διευκολύνει την θεραπευτική διαδικασία αλλά ταυτόχρονα αυξάνει τα έξοδα για ένα σύστημα υγείας και ενέχει σοβαρούς κινδύνους για τους ασθενείς (ανάπτυξη καρκίνου) λόγω έκθεσής τους σε ακτινοβολία (CT scanning). Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για τα παιδιά και τις εγκύους ασθενείς [41]. Είκοσι τέσσερα ελληνικά νοσοκομεία συμμετείχαν σε μία μεγάλη ευρωπαϊκή συγχρονική μελέτη που δημοσιεύθηκε τον Μάρτιο του 2012 σε σχέση με την ασφάλεια, την ικανοποίηση και την ποιότητα παροχής ιατρικής φροντίδας. Μελετήθηκαν 12 Ευρωπαϊκές χώρες, καθώς και νοσοκομεία από τις ΗΠΑ. Η έρευνα διεξήχθη μέσω κοινών μεταφρασμένων ερωτηματολογίων. Συμμετείχαν νοσηλευτές και νοσηλευόμενοι ασθενείς από τα αντίστοιχα νοσοκομεία. Το αντικείμενο της μελέτης ως προς τις νοσηλεύτριες εστιαζόταν στην στελέχωση του νοσοκομείου, σε θέματα ικανοποίησης από την εργασία στο εργασιακό περιβάλλον, σε θέματα εξάντλησης, διάθεσης αλλαγής εργασίας, ασφάλειας των νοσηλευόμενων ασθενών, και την ποιότητα των υπηρεσιών προς τους ασθενείς. 22
Για τους ασθενείς η έρευνα εστιάστηκε στην καταγραφή του βαθμού ικανοποίησής τους από την επαφή με το νοσηλευτικό προσωπικό και στο εάν θα πρότειναν σε κάποιον άλλον να νοσηλευτεί στο ίδιο νοσοκομείο. Τα αποτελέσματα σε σχέση με την Ελλάδα είναι αποκαλυπτικά ως προς ένα κλίμα συνολικής απογοήτευσης και αρνητισμού από την πλευρά του νοσηλευτικού προσωπικό αλλά και εν πολλοίς, των ασθενών. Το 47% των νοσηλευτών θεωρεί ότι το νοσοκομείο που εργάζεται παρέχει χαμηλό επίπεδο φροντίδας στους νοσηλευόμενους. Επίσης δηλώνει υψηλά ποσοστά εργασιακής εξάντλησης (78%), χαμηλή ικανοποίηση από την εργασία (56%) και πρόθεση να παραιτηθεί το επόμενο διάστημα (49%). Από την πλευρά των ασθενών μόνο το 53% θα σύστηνε την νοσηλεία στο συγκεκριμένο νοσοκομείο σε άλλους και μόνο το 39% θεωρεί ότι οι νοσηλευτές παρέχουν επαρκείς εξηγήσεις για θέματα της περίθαλψής τους [42]. Ειδικότερα για το Τμήμα Επειγόντων, σε αρκετές μελέτες διάφορων χωρών, αναφέρεται ένα μεγάλο ποσοστό εργασιακής εξάντλησης μεταξύ των νοσηλευτών, λόγω του αριθμού των περιστατικών και των απαιτήσεων της εργασίας και της διαρκούς έκθεσης σε τραυματικά γεγονότα [43]. Κύριες αιτίες, οι οποίες αποτρέπουν τις νοσηλεύτριες από την αναφορά ανεπιθύμητων συμβάντων, μέσα από μία έρευνα που έγινε σε 14 αθηναϊκά νοσοκομεία και με 214 συμμετέχοντες, φαίνεται να είναι: Ο φόβος της δημοσιοποίησης, η απώλεια της άδειας εξασκήσεως επαγγέλματος, η δυσκολία στη διαχείριση ενός τέτοιου περιστατικού και τα παράπονα που θα εκφραστούν από τους ασθενείς [44]. Αξίζει να τονίσουμε εδώ ότι η ασφάλεια ασθενών ισούται σε μεγάλο βαθμό με τη συνολική ικανοποίηση και υγεία των εργαζομένων στα νοσοκομεία. Το χαμηλό ενδιαφέρον για την εργασία, ο εργασιακός φόρτος και προβλήματα υγείας τα οποία προκαλούν συχνές απουσίες θέτουν ευθέως σε κίνδυνο την ασφαλή περίθαλψη των ασθενών [45]. Στην Ελληνική ιατρική βιβλιογραφία είναι λίγες οι αναφορές σε θέματα ασφάλειας των Ελληνικών νοσοκομείων. Μία ιδιαίτερα σημαντική έρευνα δημοσιευμένη το 2012, προέρχεται από το Οικονομικό Πανεπιστήμιο Πειραιά όπου γίνεται μία ανασκόπηση και ανάλυση 259 περιπτώσεων ιατρικών λαθών της τελευταίας δεκαετίας, από τις δικογραφίες πολιτικών (78) και διοικητικών δικαστηρίων (64), από την Ανεξάρτητη Αρχή Συνηγόρου του Πολίτη (23) και από διερεύνηση περιπτώσεων μηνύσεων που αναφέρθηκαν στον ημερήσιο τύπο (67). Σε 23
όλες τις δικογραφίες έχει εκδοθεί τελική απόφαση. Έγινε κατηγοριοποίηση των περιστατικών ανάλογα με την βαρύτητα των συνεπειών τους για τους ασθενείς (Βλέπε Πίνακα 1). Τα πιο συχνά ιατρικά λάθη συνέβησαν στο δημόσιο νοσοκομείο (64,86%) και γενικά η βαρύτητα των περιστατικών ήταν από την κατηγορία Ε και άνω (Βλέπε Πίνακα 2 ). Στο 37,84 των περιπτώσεων οι ασθενείς οδηγήθηκαν στο θάνατο και στο 37,84% σε μόνιμη αναπηρία. Τα αποτελέσματα σε σχέση με τις ιατρικές ειδικότητες που εμπλέκονται στο σοβαρά αυτά συμβάντα συνάδουν απόλυτα με τα αποτελέσματα στην διεθνή βιβλιογραφία. Για όλες τις κατηγορίες από Ε και άνω η συχνότερη επίπτωση λαθών παρατηρήθηκε στους Γενικούς Χειρουργούς ( 20% θάνατοι και αναπηρίες), στους Μαιευτήρες γυναικολόγους ( 16% θάνατοι αναπηρίες) στους Ορθοπεδικούς ( 12%) και στους Αναισθησιολόγους ( 9%). Οι ερευνητές τονίζουν ότι γενικότερες δυσλειτουργίες του όλου συστήματος υγείας οδήγησαν σε αυτά τα άσχημα αποτελέσματα και όχι μεμονωμένα λάθη συγκεκριμένων επαγγελματιών υγείας. Σαν κύριες δυσλειτουργίες αναφέρουν το χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης σε θέματα ασφάλειας ασθενών, την επαγγελματική εξουθένωση (burnout syndrome) ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και τη έλλειψη σε προσωπικό, κυρίως νοσηλευτικό [46]. Μία άλλη ενδιαφέρουσα μελέτη έγινε των Φεβρουάριο του 2008 έως και τον Απρίλιο του 2009 στις χειρουργικές αίθουσες δυο μεγάλων νοσοκομείων της Αττικής (ενός δημόσιου και ενός Πανεπιστημιακού). Μελετήθηκαν συνολικά 60 χειρουργικοί ασθενείς άνω των 18 ετών, με σκοπό την ανίχνευση λαθών στο χειρουργείο. Η συλλογή των πληροφοριών έγινε με ειδικό ερωτηματολόγιο που σχεδιάστηκε σύμφωνα με διεθνή πρότυπα, ως προς τον έλεγχο ασφάλειας ασθενών. Η μελέτη ανέδειξε μεγάλο ποσοστό λαθών και παραλείψεων που τα περισσότερα συνέβησαν στο δημόσιο νοσοκομείο, καθ όλη την διάρκεια της εισόδου του ασθενούς έως και της εξόδου του από το χειρουργείο. Τα κυριότερα προβλήματα είχαν σχέση με δυσλειτουργίες υλικών (33%), πλημμελή έλεγχο του αναισθησιολογικού μηχανήματος (21,7%) και με λανθασμένη ταυτοποίηση των ασθενών (18,3%) [47]. Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι στην Ελλάδα έχει ήδη διαμορφωθεί και εφαρμοσθεί σε μονάδα εντατικής θεραπείας ένα σύστημα ανίχνευσης, καταγραφής και ανάλυσης δυσμενών συμβάντων (adverse events) το ICU-MERIS και φαίνεται από την μέχρι σήμερα λειτουργία του ότι φέρει καλά αποτελέσματα. Το σύστημα αναφοράς ICU-MERIS μετρά τα ανεπιθύμητα συμβάντα σε μονάδα εντατικής 24
θεραπείας, ακόμα και εάν δεν είναι συνέπειες ιατρικών λαθών και αποτελεί ασφαλές περιβάλλον αναφοράς για το απόρρητο των πληροφοριών που διαχειρίζεται. Επίσης το σύστημα αναφοράς MERIS, μέσω του Οικονομικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πειραιά είναι ανοικτό και για αυτόβουλες αναφορές πολιτών σε σχέση με τα ιατρικά λάθη [48]. Το Ελληνικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) έχει αναλάβει την επιτήρηση των ανεπιθύμητων συμβάντων, όσον αφορά τις μεταγγίσεις αίματος. Ο έλεγχος αυτός απαιτείται σε Εθνικό επίπεδο, από την Ευρωπαϊκή Ένωση, η οποία έχει εκδώσει ειδικές οδηγίες. Η ανίχνευση και καταγραφή από το ΚΕΕΛΠΝΟ χαρακτηρίζεται ικανοποιητική και αφορά λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω μεταγγίσεων. Έχουμε στοιχεία από το 1996, ανεπιθύμητες αντιδράσεις και συμβάντα κατά την μετάγγιση αίματος και προϊόντων αυτού (από το 1997) και συμβάντα κατά και μετά την αιμοδοσία (από το 2003) καθώς επίσης και τα παρ ολίγον λάθη [49]. 4.3 Ανάλυση Ερωτηματολογίου Αναρτήσαμε ένα μικρό ενδεικτικό ερωτηματολόγιο διαμορφωμένο μέσω φορμών Google για περίπου 1 μήνα (Αύγουστος Σεπτέμβριος 2016) στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης facebook. Το ερωτηματολόγιο δημοσιοποιήθηκε κύρια σε υγειονομικές ομάδες που διαθέτουν ιδιαίτερη σελίδα στο facebook. Το θέμα του ερωτηματολογίου ήταν, σε σχέση με την εφαρμογή από αυτούς, των κανόνων Υγιεινής Χεριών (βασικό μέτρο ασφάλειας για την πρόληψη των λοιμώξεων στους ασθενείς) στα τμήματα τα οποία εργάζονται [Παράρτημα 1 2]. Εκ των αποτελεσμάτων είχαμε 112 ολοκληρωμένα ερωτηματολόγια. Από το Γενικό Μέρος το 50% των απαντήσεων ήταν από ιατρούς και το 39,3% από νοσηλευτές. Το υπόλοιπο 10,7% αποτελούσαν διασώστες του ΕΚΑΒ και λοιπές κατηγορίες υγειονομικών. Το 66,4% ήταν εργαζόμενοι νοσηλευτικών ιδρυμάτων στην περιφέρεια και το 90% περίπου απασχολούνταν στο Δημόσιο τομέα. Όσον αφορά το Ειδικό Μέρος του ερωτηματολογίου η μεγάλη πλειοψηφία (85%) δήλωσε επαρκώς ενημερωμένη για τη σπουδαιότητα της υγιεινής των χεριών, αλλά συνάμα σε ποσοστό 66,4% αναφέρει ότι δεν υπάρχουν ξεκάθαρες οδηγίες στο τμήμα εργασίας τους. Ως κύριους λόγους παραμέλησης των κανόνων υγιεινής αναφέρουν με σειρά συχνότητας: Τη συνήθη πρακτική από ετών (46,9%), την 25
απουσία πρωτοκόλλου ενεργειών και ελέγχου στην εργασία (43,4%), την έλλειψη προσωπικού στο τμήμα (41,6%), τη φροντίδα ασθενών σε συνθήκες «Συνωστισμού» (38,1%), την πεποίθηση ότι επαρκεί η χρήση γαντιών (31%), έλλειψη στα μέσα υγιεινής φροντίδας χεριών (30,1%), πλημμελής εκπαίδευση γνώση (26,5%), έλλειψη κλίματος ασφάλειας και προσωπικής ευθύνης για υγιεινή χεριών (21,2%), μικρή διάρκεια επαφής με τον ασθενή (15%) και η συχνή χρήση αντισηπτικών προκαλεί δερματοπάθειες (14,2%). Τα ανωτέρω αποτελέσματα συνάδουν με αντίστοιχα συμπεράσματα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, όπως αναφέρονται στα ενημερωτικά του δελτία για την υγιεινή των χεριών [50]. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Η υφιστάμενη οικονομική κρίση έχει δημιουργήσει ιδιαίτερα προβλήματα στον τομέα της Δημόσιας Υγείας, λόγω της μεγάλης μείωσης των δαπανών. Έτσι, τα περισσότερα νοσοκομεία υποχρηματοδοτούνται, υπάρχει μεγάλη έλλειψη κυρίως νοσηλευτικού προσωπικού, ελλείψεις σε καθημερινής χρήσης υλικά, ο φόρτος εργασίας είναι ιδιαίτερα μεγάλος, λόγω της στροφής των ασθενών προς τα δημόσια νοσοκομεία και το πρόβλημα της ασφάλειας κατά την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία φαίνεται να μεγαλώνει. Είναι γεγονός ότι η καλή σωματική και ψυχική υγεία των υγειονομικών σημαίνει και καλό επίπεδο ασφάλειας για τον ασθενή. Μεγάλο ποσοστό των νοσηλευτών στη χώρα μας αναφέρει επαγγελματική εξάντληση. Υπάρχει επίσης εκπαιδευτικό κενό και τα περισσότερα νοσοκομεία δεν διαθέτουν ολοκληρωμένη πολιτική ασφάλειας για τους ασθενείς. Τα συστήματα καταγραφής αναφοράς δεν είναι διαδεδομένα στα νοσοκομεία της χώρας και έτσι δύσκολα αναγνωρίζονται ανεπιθύμητα συμβάντα, ώστε σύμφωνα με το μέγεθος και το είδος του προβλήματος να ληφθούν και αντίστοιχα μέτρα. Επίσης, σε πολλά νοσοκομεία δεν εφαρμόζονται τα διεθνή πρωτόκολλα διασφάλισης από ιατρικό λάθος και η ενημέρωση των ασθενών σε θέματα που αφορούν τη νοσηλεία τους είναι ελλιπής. Το ενδιαφέρον των επαγγελματιών υγείας στη χώρα μας σε θέματα ασφάλειας κατά την περίθαλψη, παρά τις δύσκολες συνθήκες, αυξάνει. Το 2012 έγιναν δυο πολύ σημαντικά σεμινάρια στην Ελλάδα σε σχέση με την ποιότητα υπηρεσιών υγείας και την ασφάλεια των ασθενών βασισμένα στον Multi Professional Patient Safety 26
Curriculum Guide του WHO με σκοπό την ευαισθητοποίηση των επαγγελματιών υγείας και την περαιτέρω εκπαίδευσή τους σε θέματα ασφάλειας ασθενών [51][52]. Η εφαρμογή συστημάτων αναφοράς λαθών, όπως το ICU-MERIS στο επίπεδο του νοσοκομείου είναι μία ενέργεια με μεγάλο όφελος όσον αφορά στην μείωση των ιατρικών λαθών. Τα λάθη και οι παραλείψεις πρέπει να αναφέρονται και να καταγράφονται συστηματικά, χωρίς διάθεση να ενοχοποιηθεί κάποιος εργαζόμενος, αλλά με σκοπό την βελτίωση τα ποιότητας υπηρεσιών προς τους ασθενείς. Επίσης είναι απαιτούμενη η καλύτερη εκπαίδευση η οποία πρέπει να ξεκινά για τους ιατρούς και νοσηλευτές σε προπτυχιακό επίπεδο. Χρειάζεται επίσης καθοδήγηση από τους υπευθύνους των νοσοκομείων προς τους εργαζόμενους, για καλύτερη εφαρμογή μέτρων ασφάλειας και ανάπτυξης κλίματος εμπιστοσύνης, καθώς και καλύτερης επικοινωνίας. Η επιβράβευση των προσπαθειών τους είναι πολύ σημαντική. Το ιατρικό λάθος πέρα των συνεπειών που έχει στον ασθενή κοστίζει ακριβά στο σύστημα υγείας της χώρας μας και άρα το όφελος που θα έχουμε από τις βελτιώσεις προς την κατεύθυνση της αποφυγής των λαθών, θα είναι διπλό. Η ασφάλεια είναι αναφαίρετο δικαίωμα των ασθενών και υποχρέωση και καθήκον των επαγγελματιών υγείας. 27
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. World Health Organization. Quality of care. A process for making strategic choices in health systems. 2006 Switzerland; Pages 9-10. Accessed Aug 2016. Available from: http://www.who.int/management/quality/assurance/qualitycare_b.def.pdf 2. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy of Scienses; 2000. Accessed Aug. 2016. Available from: http://www.iom.edu/~/media/files/report%20files/1999/to-err-is- Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf 3. Patient Safety. World Health Organization (WHO); Geneve; Accessed 2014 March 27. Accessed Aug. 2016. Available from: http://www.who.int/patientsafety/about/en/ 4. Active Citizenship Network. European Charter of Patients Rights; Rome 2002. Accessed Sep. 2016. Available from: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_ser vices_co108_en.pdf 5. Joint Commission International. Accessed Sep. 2016. Available from: http://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/who-is-jci/ 6. International Society for Quality in Health Care - ISQua. Accessed Sep. 2016. Available from: http://www.isqua.org/who-we-are/who-we-are 7. Ethan D. Grober, John M.A. Bohnen. Defining medical error. Canadian J. Surgery. 2005 Feb; 48(1):39-44. 8. Πολλάλης Γιάννης, Βοζίκης Αθανάσιος, Ρήγα Μαρίνα. Ποιοτικά Χαρακτηριστικά των Ιατρικών Σφαλμάτων: Ερευνητικά ευρήματα από την Ελλάδα. Rostrum of Asclepius. 2012 Oct-Dec; 11 th Volume, 4 th Issue. 9. Αποστόλου Λούκα Αντρή. Η Διαχείριση των Νοσηλευτικών Λαθών με τη Χρήση Εργαλείων Ποιότητας. Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου Τμήμα Νοσηλευτικής. 2011; Πτυχιακή Εργασία. 10. A. K. Jha et al. Patient safety research: an overview of the global evidence. British Medical Journal. 2008 Nov; doi: 10.1136/gshc.2008.029165. 11. Department of Health. An Organisation with a memory; London; 2000; Page 24. Accessed Sep. 2016. Available from: 28
https://www.aagbi.org/sites/default/files/an%20organisation%20with%20a%2 0memory.pdf 12. Dilip Kothari, Suman Gupta et al. Medication error in anaesthesia and critical care: A cause for concern; Indian Journal of Anaesthesia; 2010 May-Jun; 54(3): 187 192; doi: 10.4103/0019-5049.65351 13. Maité Garrouste-Orgeas, François Philippart, Cedric Bruel, et al. Overview of medical errors and adverse events. Annals of Intensive Care. 2012 Feb 16; Available from: http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/2 14. National Patient Safety Agency. Accessed Sep. 2016. Available from: http://www.npsa.nhs.uk/corporate/about-us/what-we-do/nrls/ 15. National Reporting and Learning System (NRLS). Accessed Sep. 2016. Available from: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/data-reports/?p=4 16. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). Accessed Sep. 2016. Available from: http://www.ihi.org/resources/pages/ihiwhitepapers/ihiglobaltriggertoolwhitepa per.aspx 17. Office for Quality Indicators EUNetPaS. Europe: European Commission; 2007. Available from: http://www.esqh-office-aarhus.dk/home/projects/eunetpas 18. American Society for Health Care Risk Management (ASHRM). 10 Core Patient Safety Topics. Accessed August 2016. Available from: http://www.ashrm.org/resources/patient-safety-portal/index.dhtml#tips 19. 10 facts on patient safety. World Health Organization (WHO); Geneve; April 2014. Accessed August 2016.Available from: http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/en/ 20. E N de Vries, M A Ramrattan, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality & Safety Health Care; 2008 Jun; 17(3):216-224. 21. Council Recommendation. Europe: Official Journal of the European Union; 2009 Jun 9. Available from: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_en.pdf 22. Magill, Edwards et al. Multistate Point-Prevalence Survey of Health Care- Associated Infections. The New England Journal of Medicine. 2014 March; 370:1198-208. 29
23. Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error the third leading cause of death in the US. British Medical Journal; 3 May 2016. 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 24. World Health Organization. Partnerships for safer health service delivery: Evaluation of WHO African Partnerships for Patient Safety 2009 2014. 2015; Geneve Switzerland. Accessed Sept. 2016. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/176272/1/who_his_sds_2015.13_ eng.pdf?ua=1&ua=1 25. World Health Organization (WHO). Patient Safety Campaigns. Geneve; Accessed 2016 August. Available from: http://www.who.int/patientsafety/campaigns/en/ 26. World Health Organization (WHO). Surgical Safety Checklist. Geneve; 2009. Accessed 2016 August. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44186/2/9789241598590_eng_checkl ist.pdf 27. World Health Organization (WHO). Patient Safety Education. Geneve; Accessed 2016 August. Available from: http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/en/ 28. World Health Organization (WHO). «Patient Safety Patients for Patient». Geneve; Accessed 2016 August. Available from: http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/regional_champions/en/ 29. OECD Special Eurobatometer. Europe: European Commission; 2006 Jan. Available from: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_241_en.pdf 30. The Helsinki Declaration for Patient Safety in Anesthesiology. Accessed 2014 Mar 29. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/the_helsinki_declaration_for_patient_safety_in _Anaesthesiology 31. Agency for Health Research and Quality AHRQ. 10 Patient Safety Tips for Hospitals. 2009. Accessed August 2016. Available from: http://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/10-tips-forhospitals.pdf 32. Joint Commission. Hospital National Patient Safety Goals. 2016. Accessed August 2016. Available from: 30
https://www.jointcommission.org/assets/1/6/2016_npsg_hap_er.pdf 33. Εφημερίς της Κυβερνήσεως της Ελληνικής Δημοκρατίας. Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας. 2005 Noe 28; Ν.3418:Τεύχος Α, Αρ.Φύλλου 287. 34. Μηλιώνης Χ. Η άσκηση της Ιατρικής σε σχέση με τον περιορισμό της διαθεσιμότητας των οικονομικών πόρων. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας. 2011, 28(6):737-745. 35. Correia T., et al. The impact of financial crisis on human resources for health policies in three southern-europe countries. Health Policy. August 2015. doi: 10.1016/j.healthpol.2015.08.009 36. Tsakalopoulou V., Sarafis P. Greek Health: Expired or Advanced? Interscientific Health Care. 2013; Vol 5, Issue 2,40-65. 37. Simou E., Koutsogeorgou E. Effects of the economic crisis on health and healthcare in Greece in the literature from 2009 to 2013: A systematic review. Health Policy. Feb 2014. doi: 10.1016/j.healthpol.2014.02.002 38. Ifanti A., et al. Financial crisis and austerity measures in Greece: Their impact on health promotion policies and public health care. Health Policy. May 2013. doi: 10.1016/j.healthpol.2013.05.017 39. ESY.net. Παρουσιάσεις εκθέσεις λειτουργικών συγκ. στοιχείων ανά Υ.Πε. και σύνολο, Κίνηση εξωτερικών ιατρείων Νοσοκομείων του ΕΣΥ έτους 2014. Accessed August 2016. Available from: http://www.moh.gov.gr/articles/esynet/stoixeia-noshleytikhs-kinhshs 40. European Commission. Eurobarometer 80.2 Patient Safety and Quality of Care 2013. Accessed Aug 2016. Available from: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_411_fact_el_en.pdf 41. OECD Indicators. Health at a Glance 2015. Accessed Aug 2016. Available from: http://www.oecd-ilibrary.org/health-at-a-glance- 2015_5jrvz92c76ln.pdf?contentType=%2fns%2fOECDBook%2c%2fns%2fSt atisticalpublication%2c%2fns%2fbook&itemid=%2fcontent%2fbook%2fheal th_glance-2015- en&mimetype=application%2fpdf&containeritemid=%2fcontent%2fserial%2 f19991312&accessitemids=&option6=imprint&value6=http%3a%2f%2foecd. metastore.ingenta.com%2fcontent%2fimprint%2foecd 31
42. Aiken H Linda, Sermeus Watler et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ. 2012 Mar 20. 344:e1717. 43. Adriaenssens J. et al. Determinants and prevalence of burnout in emergency nurses: A systematic review of 25 years of research. International Journal of Nursing Studies. 4 th Nov 2014; Accessed Aug 2016. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.11.004 44. Moumtzoglou A. Factors impeding nurses from reporting adverse events. Journal of Nursing Management. 7 th Oct 2009; 2010.18.542-547. 45. Panagopoulou E. et al. Bringing the well being and patient safety research agenda together: why healthy HPs equal safe patients. Frontiers in Psychology. Feb 2015; Vol.6; Article 211 46. Πολλάλης Γ. et al. Ποιοτικά Χαρακτηριστικά των Ιατρικών Σφαλμάτων: Ερευνητικά ευρήματα από την Ελλάδα. Rostrum of Asclepius. 2012 Oct-Dec; 11 th Volume, 4 th Issue. 47. Λιαχοπούλου Α., Δεληγιαννίδη Π., et al. Σφάλματα από το Ιατρικό και το Νοσηλευτικό Προσωπικό στη Χειρουργική Αίθουσα. Νοσηλευτική. 2012 Jan 8. 51(1):93-103. 48. Βοζίκης Α., Πολλάλης Γ., et al. Σύστημα ανίχνευσης, καταγραφής και ανάλυσης δυσμενών συμβάντων: Εφαρμογή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ICU-MERIS). Archives of Hellenic Medicine. 2011 Nov 2. 29(3):345-353. 49. Πολίτη Κωνσταντίνα, Clive Richardson, et al. Ασφάλεια Αίματος και αιμοεπαγρύπνηση / Επιδημιολογικό Δελτίο. 2012 Dec. Available from: http://www.keelpno.gr/portals/0/αρχεία/σκαε/entipo_loimoxeon_2012.pdf 50. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) για την Υγιεινή των Χεριών στη Φροντίδα Υγείας (Σύνοψη). Accessed Aug 2016. Available from: http://utopia.duth.gr/~tconstan/handwhotxtfinfin.pdf 51. Διημερίδα για την Ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας Ευαισθητοποίηση των Λειτουργών Υγείας στην Ασφάλεια των Ασθενών. Athens, Greece: World Health Organization; 2012 Sep. Available from: http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/athens_gr.pdf?ua=1 32
52. Διημερίδα για την Ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας Ευαισθητοποίηση των Λειτουργών Υγείας στην Ασφάλεια των Ασθενών. Thessaloniki, Greece: World Health Organization; 2012 Noe. Available from: http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/thessaloniki_gr.pdf?u a=1 33
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 34
35
36
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 37
38
39
40