(Τµήµατα Επειγόντων Περιστατικών) Χώροι Υποδοχής Περιστατικών»

ηµιουργία Τ.Ε.Π. (Τµήµατα Επειγόντων Περιστατικών) Χώροι Υποδοχής Περιστατικών» Καραµπίνης Ανδρέας, /ντής ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηµατάς» Κουκουλίτσιος Γεώργιος, Επιµελητής Β ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηµατάς» Εισαγωγή Επείγουσα Ιατρική Περίθαλψη υψηλής στάθµης πρέπει να είναι διαθέσιµη σε κάθε άτοµο που την έχει ανάγκη κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες και σε οποιαδήποτε χρονική στιγµή. Αυτό απαιτεί την καθιέρωση ενός Συστήµατος το οποίο παρέχει περίθαλψη για όλους τους οξέως πάσχοντες ή τραυµατίες µε τις αρµόζουσες κάθε φορά συνθήκες. Manifesto for Emergency Medicine in Europe. (Eusem) Sept. 1997 Στη σηµερινή εποχή η οργάνωση για την έγκαιρη και αποτελεσµατική αντιµετώπιση του Επείγοντος σε όλα τα ανεπτυγµένα κράτη αποτελεί έναν από τους κύριους δείκτες της υγειονοµικής και κοινωνικής οργάνωσής του κάθε κράτους. Οι πολίτες των προηγµένων χωρών θεωρούν αναφαίρετο δικαίωµά τους την κρατική προστασία από κάθε αιφνίδια απειλή για τη ζωή τους ή τον κίνδυνο πρόκλησης αναπηρίας.ένα καλά οργανωµένο πλέγµα προστασίας κινητοποιείται στον ταχύτερο δυνατό χρόνο από τον τόπο του συµβάντος έως τον κατάλληλο υγειονοµικό σχηµατισµό όπου και διακοµίζεται ο αιφνιδίως πάσχων. Το πλέγµα αυτό συνιστά την αποκαλούµενη διεθνώς αλυσίδα επιβίωσης που ταυτίζεται µε την έννοια της Επείγουσας Ιατρικής. Η Επείγουσα Ιατρική (Emergency Medicine) διακρίνεται στο Προνοσοκοµειακό σκέλος (Pre-Hospital), το Νοσοκοµειακό( In-Hospital) και το ιανοσοκοµειακό ( Ιnter Hospital). Στην χώρα µας τα τελευταία χρόνια η Επείγουσα Προνοσοκοµειακή Ιατρική µε την ανάπτυξη του ΕΚΑΒ έχει χαράξει το επιστηµονικό, εκπαιδευτικό και οργανωτικό πλαίσιο µέσα στο οποίο κινείται. Το ΕΚΑΒ µε την συνεχιζόµενη εξάπλωση του καλύπτει ήδη πολλά αστικά Κέντρα µε τις πέριξ περιοχές που αντιστοιχούν στο µεγαλύτερο τµήµα του Ελληνικού πληθυσµού. Κατ αντίθεση προς την προσπάθεια αυτή το σκέλος της Νοσοκοµειακής Επείγουσας Ιατρικής που στον σύγχρονο κόσµο εµφανίζεται και δρα µέσα από τα Τµήµατα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) ουσιαστικά είναι ανύπαρκτο από πλευράς επιστηµονικής οριοθέτησης, οργάνωσης και παροχής συστηµατοποιηµένων υπηρεσιών προς τους πολίτες- χρήστες των υπηρεσιών υγείας. Η παρούσα εισήγηση θα παραθέσει το πρότυπο (µοντέλο) του ΤΕΠ όπως έχει γίνει αποδεκτό και µετά πολύχρονες προσπάθειες έχουν καταλήξει να εφαρµόζουν τα κράτη της Ε.Ε., θα εκθέσει την υπάρχουσα πραγµατικότητα των Ελληνικών Νοσοκοµείων,σε ότι αφορά το «Επείγον», εντός των οποίων καλείται να «εµφυτευτεί» το Ελληνικό ΤΕΠ και θα αποτιµήσει την προσδοκώµενη ωφέλεια από την ανάπτυξη ΤΕΠ για το υγειονοµικό σύστηµα της χώρας ως και τις προϋποθέσεις που πρέπει να δηµιουργηθούν για την επιτυχία του νέου θεσµού. 1

Α. Τo Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ). Σύγχρονες αντιλήψεις 1. οµή του ΤΕΠ και σκοποί που υπηρετεί. Σύµφωνα µε την ιακήρυξη της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Επείγουσας Ιατρικής (EuSEM, European Society of Emergency Medicine) πρoς την οποίαν βαίνουν προσαρµοζόµενα όλα τα µέλη της Ε.Ε., το ΤΕΠ αποτελεί αυτοτελές και αυτόνοµο Τµήµα αµέσου ετοιµότητας του Νοσοκοµείου, το οποίο: α) Υποδέχεται, διαγιγνώσκει και προβαίνει σε άµεση διαλογή (triage) µε κριτήριο την βαρύτητα των προσερχόµενων ασθενών. β) Παρέχει άµεση πολυδύναµη και υψηλής ποιότητας περίθαλψη σε Επείγουσες Περιπτώσεις πασχόντων από οξείες ή απειλητικές καταστάσεις για τη ζωή. γ) Νοσηλεύει σε δικούς του χώρους: Ασθενείς των οποίων το πρόβληµα µπορεί να επιλυθεί σε λίγες ώρες χωρίς την ανάγκη εισαγωγής στο Νοσοκοµείο Αµφίβολες περιπτώσεις ως προς την διάγνωση, έως ότου διευκρινισθεί και αποφασισθεί η περαιτέρω πορεία τους Αντιµετωπίζει ασθενείς που χρειάζονται άµεση και προωθηµένη αντιµετώπιση (π.χ. µηχανική υποστήριξη της αναπνοής, καρδιακό monitoring, αιµοδυναµική υποστήριξη) µε δικά του µέσα στους δικούς του χώρους έως ότου ο ασθενής οδηγηθεί στη συνέχεια στο ανάλογο τµήµα δ) Προβαίνει σε διαχωρισµό των περιστατικών που κρίνονται ότι έχουν ανάγκη νοσηλείας, επιλέγοντας την αρµόζουσα ειδικότητα και ενηµερώνει το τµήµα στο οποίο θα νοσηλευθούν ε) Σε πλήρη ανάπτυξη το ΤΕΠ νοσηλεύει περιστατικά από τους ήδη νοσηλευόµενους των Κλινικών του Νοσοκοµείου τα οποία διακοµίζονται όταν κατά την διάρκεια της νοσηλείας των εµφανίζουν οποιαδήποτε αιφνίδια απειλητική για τις ζωτικές τους λειτουργίες κατάσταση (inter- Hospital Emergency). Η νοσηλεία τους διαρκεί έως ότου σταθεροποιηθούν οι ασθενείς και επαναποδοθούν στο Τµήµα τους H Ενδονοσοκοµειακή Επείγουσα Φροντίδα είχε σαν εµφανές αποτέλεσµα στις χώρες όπου εφαρµόστηκε: Να ελαττώνονται οι ανάγκες σε αριθµό εφηµερευόντων ιατρών και νοσηλευτικό προσωπικό εις τα κοινά νοσηλευτικά τµήµατα Να µη αποδιοργανώνεται η λειτουργία των Τµηµάτων για την αντιµετώπιση της απρόβλεπτης οξείας εκτροπής ενός ασθενούς σε βάρος των υπολοίπων νοσηλευοµένων. Να εξασφαλίζεται η σωστή αντιµετώπιση του πάσχοντα λόγω υπάρξεως της ετοιµότητας και οργάνωσης για την αντιµετώπιση του Επείγοντος. 2

2. Κατηγορίες ασθενών που εξυπηρετούνται από τα οργανωµένα ΤΕΠ Από την ετών εµπειρία οργανωµένων ΤΕΠ άλλων χωρών προκύπτει ότι : 10% επί του συνόλου των εξεταζοµένων από τα περιστατικά που διακοµίζονται ή προσέρχονται στα ΤΕΠ, έχουν άµεση ανάγκη αντιµετώπισης λόγω έκπτωσης ή απειλής έκπτωσης των Ζωτικών τους Λειτουργιών. 60% είναι περιστατικά που αυτοχαρακτηρίζονται σαν Επείγοντα και µετά από µια αδρή κλινική ή και στοιχειώδη εργαστηριακή εκτίµηση παραπέµπονται για πρωτοβάθµια φροντίδα. 30% έχει ανάγκη µιας περαιτέρω ιατρικής εκτίµησης και αναλόγου σε χρόνο όχι άµεσο. 3. Ιατρονοσηλευτικό και λοιπό προσωπικό που ασχολείται στα ΤΕΠ 3.1.Ιατρικό προσωπικό Η παροχή µιας υψηλής ποιότητας Επείγουσας περίθαλψης απαιτεί όπως το ιατρικό προσωπικό των ΤΕΠ προέρχεται από γιατρούς που πρέπει να έχουν ειδική εκπαίδευση στην Επείγουσα Ιατρική. Η εκπαίδευση στην Επείγουσα Ιατρική απαιτεί τουλάχιστον δύο χρόνια εµπειρία που αποκτάται µετά από πλήρη απασχόληση σε ένα Τµήµα που παρέχει Φροντίδα σε ένα ευρύ φάσµα Επειγόντων. Γιατροί που έχουν την βασική εκπαίδευση στην, Αναισθησιολογία Γεν.Χειρουργική, Εντατική Θεραπεία, Παθολογία, Παιδιατρική, είναι κατάλληλοι για εκπαίδευση και εξειδίκευση στην Επείγουσα ιατρική. Γιατροί άλλων ειδικοτήτων που δεν είναι ειδικοί στην Επείγουσα Ιατρική εµπλέκονται στη περίθαλψη των Επειγόντων και πλαισιώνουν το ΤΕΠ κάτω όµως από τον επικεφαλής και το µόνιµο προσωπικό του Τµήµατος Επείγουσας Ιατρικής που είναι αναγνωρισµένοι ειδικοί σ αυτό το Επιστηµονικό πεδίο. Ειδικότερα ο ιευθυντής του ΤΕΠ α) Έχει την τελική ευθύνη για την περαιτέρω διαχείριση του ασθενή όσο χρόνο παραµένει στο ΤΕΠ και η γνώµη του έχει αποφασιστική σηµασία για την περαιτέρω κατεύθυνση του ασθενή. Οι αποφάσεις του υπόκεινται στον έλεγχο του ανωτέρου επιστηµονικού οργάνου του Νοσοκοµείου β) Έχει την ευθύνη της εκπαίδευσης του υπηρετούντος προσωπικού δεδοµένου ότι τα ΤΕΠ αποτελούν εκπαιδευτικά Τµήµατα για την πρακτική άσκηση ιατρών που παρακολουθούν ολοκληρωµένα προγράµµατα εκπαίδευσης στην Επείγουσα Ιατρική. 3.2.Νοσηλευτικό προσωπικό Τα κύρια στελέχη του νοσηλευτικού προσωπικού προέρχονται από ανώτατες και ανώτερες σχολές Νοσηλευτικής και έχουν ειδική εκπαίδευση στην αντιµετώπιση Επειγόντων και βαρέων περιστατικών,(χειρουργεία, Αναισθησιολογικό, ΜΕΘ,). Η πλαισίωσή τους γίνεται µε επιλογή πρόσθετου νοσηλευτικού προσωπικού, κατά προτίµηση του νεωτέρου στην ηλικία, το οποίο 3

εξειδικεύεται µε κοινή µέριµνα του ιατρικού προσωπικού του ΤΕΠ και της νοσηλευτικής υπηρεσίας. 3.3. Βοηθητικό προσωπικό (καθαριότητα, µεταφορά ασθενών κλπ) 3.4. ιοικητική υποστήριξη µητρώο ασθενών, λογιστήριο, γραφείο πληροφοριών. 3.5 Προσωπικό για ψυχολογική υποστήριξη και µέριµνα πασχόντων ειδικών κατηγοριών. 3.6. Προσωπικό ασφαλείας. Για προστασία εργαζοµένων. 4. Χωροταξία - Χώροι ανάπτυξης του ΤΕΠ Το ΤΕΠ έχει τους ακόλουθους χώρους 4.1. Είσοδος του ΤΕΠ Είναι ανεξάρτητη και δεν έχει καµία σχέση µε άλλες δραστηριότητες του Νοσοκοµείου (Χρόνια περιστατικά- Είσοδος κοινού κλπ). 4.2. Ο χώρος υποδοχής και διαλογής των ασθενών (triage) 4.3. Ατοµικά εξεταστήρια ασθενών. (ΒΟΧ) (8-12) Είναι κοινά για όλες τις ιατρικές ειδικότητες και είναι κατανεµηµένα γύρω από τον κεντρικό σταθµό νοσηλείας όπου υπάρχει άµεση πρόσβαση και επίβλεψη από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό Τρία εξεταστήρια είναι κατάλληλα εξοπλισµένα για : Γυναικολογικές εξετάσεις. ΩΡΛ εξετάσεις Οφθαλµολογικές εξετάσεις Οι γιατροί των ειδικοτήτων κινούνται µαζί προς τον άρρωστο και δεν περιπλανάται ο άρρωστος στις διάφορες ειδικότητες για εξέταση. 4.4. Κεντρικός σταθµός νοσηλείας Ο κεντρικός σταθµός νοσηλείας περιβάλλεται από τα εξεταστήρια ώστε να υπάρχει συνεχής εποπτεία των ασθενών από το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό. 4.5. Γραφείο για τους γιατρούς των ΤΕΠ Κοινό γραφείο για τους γιατρούς των ΤΕΠ από το οποίο εξορµούν από κοινού και εξετάζουν κάθε προσερχόµενο ασθενή. 4

4.6. Ειδικοί νοσηλευτικοί χώροι: Χώρος για µικροεπεµβάσεις Χώρος για γύψο Ακτινολογικό εργαστήριο. Ατοµικό εντευκτήριο ασθενών για ασθενείς µε ειδικά προβλήµατα (ψυχιατρικοί ασθενείς, εξαρτηµένα άτοµα) 4.7. Αίθουσα αναζωογόνησης Ο χώρος αυτός ενδείκνυται να είναι κοινός ή συνεχόµενος µε την ΜΕΘ οξέων περιστατικών εφ όσον η χωροταξία το επιτρέπει. 4.8. ΜΕΘ οξέων περιστατικών Νοσηλεία βαρέως πασχόντων για βραχύ διάστηµα (24 έως 48 ώρες) 4.9. Χώρος βραχείας νοσηλείας Ο χώρος βραχείας νοσηλείας είναι εξοπλισµένος µε 8-14 υψηλά τροχήλατα κρεβάτια, τύπου Μαιευτηρίου για ευκολότερη διακίνηση των ασθενών προς τα εργαστήρια (ακτινολογικό κλπ). Οι υπηρεσίες του χώρου βραχείας νοσηλείας, έχουν αποβεί πολύτιµες για τις χώρες που τις εφήρµοσαν όπως αναφέρεται στην σχετική βιβλιογραφία. Έδρασαν αποτρεπτικά προς την συµφόρηση και την αποδιοργάνωση των Τµηµάτων διαφόρων ειδικοτήτων του Νοσοκοµείου, διότι απελευθέρωσαν σηµαντικά τους γιατρούς από το δίληµµα και τον φόβο µεταξύ µιας λανθασµένης εκτίµησης και µιας άσκοπης εισαγωγής. 4.2. Βοηθητικοί χώροι και χώροι προσωπικού 5. Εξοπλισµός: Καθορίζεται από τον υπεύθυνο των ΤΕΠ ανάλογα µε το επίπεδο νοσηλείας και τις λοιπές δυνατότητες του Νοσοκοµείου. Απαραίτητος θεωρείται ο εξοπλισµός των χώρων αναζωογόνησης και ΜΕΘ 6. Υποστήριξη του ΤΕΠ από τα άλλα τµήµατα του Νοσοκοµείου Αποτελεί κοινή παραδοχή ότι το ΤΕΠ στηρίζει αλλά και στηρίζεται από τα διάφορα τµήµατα του Νοσοκοµείου. Τα πλέον οργανωµένα ΤΕΠ διαθέτουν: 1) Χειρουργείο Επειγόντων 2) Εργαστήριο απεικονιστικών µεθόδων ( Ακτινογραφίες, υπέρηχοι) µέσα στο χώρο του ΤΕΠ περιλαµβανοµένου Αξονικού Τοµογράφου και 3) Εργαστήριο αιµατολογικών-βιοχηµικών εξετάσεων Η ανωτέρω περιγραφή παρέχει µια αντιπροσωπευτική εικόνα των κυριότερων παραγόντων που συνθέτουν ένα σύγχρονο οργανωµένο ΤΕΠ όπως απαντάται στα Νοσοκοµεία των χωρών της Ε.Ε. 5

Β. Αντιµετώπιση - ιακίνηση επειγόντων περιστατικών στα Ελληνικά Νοσοκοµεία 1. ιαπιστώσεις Το υπάρχον σύστηµα αντιµετώπισης των Επειγόντων κατά κοινή διαπίστωση δεν είναι µόνον αναποτελεσµατικό και απαράδεκτο για περαιτέρω λειτουργία, αλλ εκθέτει σε κίνδυνο ανθρώπινες ζωές και δηµιουργεί αισθήµατα απογοήτευσης που οδηγούν σε αµφισβήτηση των θεσµών και δοµών της σύγχρονης κοινωνίας. Το «Σύστηµα» αντιµετώπισης των Επειγόντων αφέθηκε να αυτοδιαµορφωθεί, άναρχα, µη έχοντας µια οργανωτική δοµή. Συµπλέκεται πάνω σε ένα χωροταξικό και επιστηµονικό Νοσοκοµειακό ιστό µαζί µε την πρωτοβάθµια φροντίδα που ασκείται στα Νοσοκοµεία, την εξειδικευµένη διαγνωστική συµβολή (Consultation) και τα χρόνια περιστατικά. Οι µέχρι σήµερα πολύχρονες προσπάθειες για βελτίωση του συστήµατος επικεντρώθηκαν σε αλλεπάλληλες αλλαγές που αφορούσαν µόνον την περιοδικότητα µε την οποία τα µεγάλα Νοσοκοµεία µόνα ή σε επικουρία µε τα µικρότερα, σε µεταβαλλόµενα εκάστοτε σχήµατα «οµαδοποιήσεων», ανελάµβαναν να αντιµετωπίσουν την µαζική συνήθως προσέλευση εκτάκτων περιστατικών (πράγµατι οξέων ή ευκαιριακώς χαρακτηριζοµένων ως οξέων). Μέχρι σήµερα έχουν δοκιµασθεί διάφορα «σχήµατα εφηµερίας» κατά Νοσοκοµείο/α (µια φορά την εβδοµάδα, ανά τετραήµερο, καθηµερινά κλπ). Η µαζική περιοδική και κατά τακτά διαστήµατα προσέλευση οξέων περιστατικών για αντιµετώπιση και περίθαλψη στα Νοσοκοµεία, σε ανάµειξη πάντα µε σηµαντικό αριθµό περιστατικών που έχουν ανάγκη πρωτοβάθµιας φροντίδας, οδηγεί όπως είναι επόµενο, όταν ο αριθµός των προσερχόµενων ξεπερνά τις δυνατότητες που υπάρχουν σε έµψυχο δυναµικό, χώρους και διατιθέµενα µέσα, στη δηµιουργία αξεπέραστων αιχµών ζήτησης υπηρεσιών και µέσων και τα καθιστά ανεπαρκή, υποβαθµίζοντας τον οποιοδήποτε υγειονοµικό σχηµατισµό. Αποτελεί σπάνιο ή µοναδικό ακόµη φαινόµενο στον Ευρωπαϊκό χώρο µια τέτοια αντίληψη λειτουργίας και αντιµετώπισης των Επειγόντων (Emergencies) Όσα δε καλά στοιχεία υπάρχουν στο σύστηµα λειτουργίας των ηµόσιων Νοσοκοµείων, κοινωνικού κυρίως χαρακτήρα, που απορρέουν από την συνεισφορά από µέρους του Kρατικού προϋπολογισµού σηµαντικών κονδυλίων (8.7% επί του ακαθαρίστου εθνικού προϊόντος έναντι 8% του µέσου όρου των πλουσιοτέρων χωρών) έχουν αφεθεί µε την πάροδο του χρόνου να επικαλυφθούν ή και να εξουδετερωθούν από µια αναποτελεσµατική λειτουργία, µε συνέπεια να απειλείται µε κατάρρευση το όλο σύστηµα της Κρατικής περίθαλψης.ως εκ τούτου η λήψη άµεσων µέτρων και τοµών διαρθρωτικού χαρακτήρα είναι επιβεβληµένη. 6

Στα διαρθρωτικού χαρακτήρα µέτρα που επιβάλλεται να ληφθούν ανήκει και η δηµιουργία και λειτουργία Τµηµάτων Επειγόντων Περιστατικών ( ΤΕΠ) τα οποία ουδέποτε στον τόπο µας λειτούργησαν, εκτός από µερικά βραχείας διαρκείας πιλοτικά προγράµµατα. Η δηµιουργία Τµηµάτων Επειγόντων Περιστατικών ( ΤΕΠ) στα Νοσοκοµεία από ότι παρατηρείται σε ιεθνές επίπεδο θα αναβαθµίσουν, θα οµαλοποιήσουν και θα καταστήσουν πλέον αποτελεσµατική την λειτουργία των Νοσοκοµείων και του όλου Συστήµατος Υγείας. Τα ΤΕΠ όµως δεν αποτελούν Πανάκεια ικανή να θεραπεύσει τα όσα κακά εγγενώς και επίκτητα φέρουν µαζί τους τα Κρατικά Νοσοκοµεία. ιότι η αποτελεσµατική λειτουργία τους είναι αλληλένδετη µε την: Ύπαρξη εκπαιδευµένου ιατρικού και νοσηλευτικού δυναµικού Οµαλή λειτουργία των άλλων τµηµάτων των Νοσοκοµείων σε συνάρτηση µε την οµαλή ροή των χρόνιων περιστατικών (χειρουργεία, κοινά νοσηλευτικά τµήµατα, ειδικές Μονάδες, Λειτουργία Εργαστηρίων επί 24ώρου βάσεως Κρίθηκε λοιπόν σκόπιµο, µαζί µε το προτεινόµενο µοντέλο των ΤΕΠ, να προηγηθεί και η επισήµανση των αιτίων που κατά την γνώµη µας συνετέλεσαν στην δυσλειτουργία των Νοσοκοµείων τα οποία εάν δεν αρθούν προγενέστερα, θα παρασύρουν, και θα αχρηστεύσουν και τα ΤΕΠ. 2. Αίτια δυσλειτουργίας των Ελληνικών Νοσοκοµείων 2.1. Κτιριακή και λειτουργική ανεπάρκεια των Νοσοκοµείων σε σχέση µε την ζήτηση υπηρεσιών. Τα περισσότερα σήµερα Νοσοκοµεία, χαρακτηρίζονται από µία άναρχα αυτοδιαµορφωµένη λειτουργική δοµή της ποίας τα κυριότερα αίτια είναι : Η έλλειψη µιας τεκµηριωµένης προοπτικής µελέτης κοινής αποδοχής από τους κοινωνικούς φορείς για ένα ολοκληρωµένο Σύστηµα Υγείας Η ανεξέλεγκτη ανάπτυξη νέων τµηµάτων στα Νοσοκοµεία που δεν αφορούσαν την προώθηση νέων µεθόδων ή ιατρικών τεχνικών, αλλά κατάτµηση Κλινικών βασικών ιατρικών ειδικοτήτων ή δηµιουργία «ειδικών ιατρείων» για δηµιουργία νέων ιευθυντικών και άλλων ιατρικών θέσεων Έλλειψη στα µεγάλα Νοσοκοµεία ζωτικών τµηµάτων Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, Μονάδες Αυξηµένης Φροντίδας) ( Νευροχειρουργικό, ορθοπεδικό, Είναι αδιανόητο, τριτοβάθµια Νοσοκοµεία, που δέχονται Επείγοντα 7

να «φορτώνουν» ένα βαρέως πάσχοντα (π.χ. πολυτραυµατία) διότι δεν έχουν ή διότι δεν λειτουργεί ο αξονικός τοµογράφος των επί 24ώρου βάσεως να γίνεται η αξονική τοµογραφία σε κάποιο ιδιωτικό «Κέντρο» στη συνέχεια, εφ όσον δεν καλύπτεται από ανάλογη ειδικότητα η πάθησή του στο Νοσοκοµείο που πρωτοδιακοµίστηκε να διακοµίζεται λόγω ελλείψεως µιας συγκεκριµένης ειδικότητας (Ορθοπεδικής, Νευροχειρουργικής, ΜΕΘ ) σε άλλο Νοσοκοµείο. 2.2. ιοικητική διάρθρωση των Νοσοκοµείων Η ιοικητική διάρθρωση των Νοσοκοµείων χαρακτηρίζεται από ένα δύσκαµπτο χρονοβόρο και αναποτελεσµατικό µηχανισµό για την αντιµετώπιση ζωτικών προβληµάτων αλλά και την ορθολογική διάθεση πόρων. Τα σηµεία όπου γίνονται ιδιαίτερα εµφανή τα αποτελέσµατα της ιοικητικής δυσκαµψίας ή ανεπάρκειας είναι: Αδυναµία ταχείας αποκατάστασης βλαβών στην κτιριακή υποδοµή ή σε µηχανήµατα υψηλής τεχνολογικής και οικονοµικής αξίας Αδυναµία στην πρόσληψη νοσηλευτικού προσωπικού Είναι γνωστό το φαινόµενο, µετά την «προκήρυξη» κενών νοσηλευτικών θέσεων, η πλήρωσή τους να γίνεται µετά από δύο και πλέον έτη Αποτελεί απαράδεκτο φαινόµενο αυτή τη στιγµή, σε µεγάλα Νοσοκοµεία των Αθηνών, στη νυκτερινή βάρδια χειρουργικών ή παθολογικών κλινικών, να υπάρχει µία και µόνη νοσηλεύτρια/τής για την αντιµετώπιση όλων των αναγκών 40-60 ασθενών! Αναποτελεσµατικός µηχανισµός στην είσπραξη εσόδων από νοσηλευόµενους Αδυναµία ουσιαστικού και ορθολογικού ελέγχου κατά την προµήθεια και χρήση αναλώσιµου και µη αναλώσιµου υλικού. 2.3. Τεχνολογική υποδοµή εξοπλισµός των Νοσοκοµείων Η κακή χρήση και η περιστασιακή ή διαλείπουσα λειτουργία της σύγχρονης τεχνολογικής υποδοµής είναι ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά των Ελληνικών Νοσοκοµείων. 2.4.Το ανθρώπινο δυναµικό των Νοσοκοµείων και η κατανοµή του. Οι οργανισµοί λειτουργίας όλων σχεδόν των Νοσοκοµείων έχουν εκπονηθεί προ αρκετών δεκαετιών. 8

Συµπερασµατικά Είναι πλέον προφανές ότι η προσπάθεια δηµιουργίας Τµηµάτων Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) στα υπάρχοντα Νοσοκοµεία έστω και υπό πιλοτική µορφή, είναι απόλυτα συνδεδεµένη µε τον τρόπο λειτουργίας όλου του µηχανισµού των Νοσοκοµείων. Γ. Προτάσεις. Οι αναγκαίες τοµές και διαρθρωτικές αλλαγές πρέπει να επιχειρηθούν στο υπάρχον Σύστηµα χωρίς τούτο να παύσει να λειτουργεί. 1. Σχέδιο Ανάπτυξης των ΤΕΠ στα Ελληνικά Νοσοκοµεία. 1.1 Με τις αναγκαίες Νοµοθετικές και ιοικητικές πράξεις, ίδρυση 3-4 πιλοτικών ΤΕΠ, σε δύο επιλεγµένα Νοσοκοµεία στην Αθήνα και 1-2 εκτός Αθηνών 1.2. Ορισµός ιατρού προϊσταµένου του ΤΕΠ ( ιευθυντού) Ο υπεύθυνος του ΤΕΠ είναι εκείνος που έχει την πρωτοβουλία και τον συντονισµό της εκπαίδευσης (βασικής ή συµπληρωµατικής ) σε όλο το φάσµα του γνωστικού αντικειµένου της Επείγουσας Ιατρικής και για όλους τους εµπλεκόµενους εις την αντιµετώπιση του Επείγοντος. 1.3. Ο προϊστάµενος του ΤΕΠ πλαισιώνεται από µόνιµο πυρήνα 4-6 ιατρών σε πλήρη απασχόληση, ανάλογα προς το µέγεθος του Νοσοκοµείου και προς τον αριθµό των κατά µέσον όρο προσερχόµενων ασθενών. 1.4. Η θητεία του µονίµου προσωπικού των ΤΕΠ είναι τουλάχιστον διετής 1.5. Ιατροί των Τµηµάτων του Νοσοκοµείου σε βαθµό Επιµελητού ή στο τελευταίο έτος της ειδικότητος τίθονται στην αποκλειστική διάθεση του ΤΕΠ, για ένα τρίµηνο τουλάχιστον, και πλαισιώνουν επί σταθερής βάσεως το µόνιµο προσωπικό του ΤΕΠ. Οι ιατροί αυτοί είναι: Καρδιολόγοι Χειρουργοί Ορθοπεδικοί Παθολόγοι Γεν. Ιατροί 1.6. Για τις ειδικότητες ΩΡΛ, Οφθαλµολογία, ουρολογία, Γυναικολογία, το ΤΕΠ επικουρείται από τους εφηµερεύοντες των αντιστοίχων Τµηµάτων. 9

1.7. Νοσηλευτικό προσωπικό Ο πυρήνας του νοσηλευτικού προσωπικού κατά προτίµηση θα προέρχονται από υπηρετούντες σε δυναµικές Μονάδες. Η πλαισίωσή τους θα γίνει µε επιλογή πρόσθετου νοσηλευτικού προσωπικού, κατά προτίµηση του νεωτέρου στην ηλικία, το οποίο και θα εκπαιδευτεί µε κοινή µέριµνα του ιατρικού προσωπικού του ΤΕΠ και της νοσηλευτικής υπηρεσίας. 1.8. Βοηθητικό προσωπικό 1.9. ιοικητική υποστήριξη Για κάλυψη µητρώου ασθενών, λογιστηρίου. 2. Χώροι- Χωροταξία. 2.1. Υποστήριξη του ΤΕΠ από τα λοιπά τµήµατα του Νοσοκοµείου Ένα χειρουργικό τραπέζι στα χειρουργεία του Νοσοκοµείου (εφ όσον το ΤΕΠ δεν διαθέτει ίδιο χειρουργείο )επί µονίµου βάσεως για αποκλειστική χρήση του ΤΕΠ µε την ανάλογη άµεση διαθεσιµότητα Αναισθησιολόγου (επί 24ώρου βάσεως) και νοσηλευτικού προσωπικού. Υποστήριξη από το εργαστήριο απεικονιστικών µεθόδων επί 24ώρου βάσεως Υποστήριξη από το Βιοχηµικό και Αιµατολογικό εργαστήριο του Νοσοκοµείου 2.2. Τα πιλοτικά ΤΕΠ θα λειτουργούν καθηµερινά και καθ όλο το 24ωρο, διατηρουµένου προσωρινώς του παλαιού συστήµατος της εκ περιτροπής εφηµερίας και των άλλων Νοσοκοµείων. 2.3. Σύνταξη Κανονισµού Λειτουργίας Τελικοί στόχοι Σταδιακή µετάβαση από την πιλοτική εφαρµογή των ΤΕΠ στην 24ωρη δυνατότητα υποδοχής Επειγόντων από όλα τα Νοσοκοµεία της χώρας. Γρήγορη και ασφαλής αντιµετώπιση των Επειγόντων Περιστατικών Η εναρµόνιση της Ελληνικής Νοµοθεσίας προς την Ευρωπαϊκή ιακήρυξη για την Επείγουσα Ιατρική και την δηµιουργία στελεχιακού δυναµικού εξειδικευµένου στην Επείγουσα Ιατρική. 10

Βιβλιογραφία. 1. Eισήγηση επιτροπής για την ανάπτυξη και οργάνωση τµηµάτων επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκοµείων της χώρας. Σχετ. Υ1δ/13225/6-7-2000 ( ΑΣΚΗΤΟΠΟΥΛΟΥ ΕΛΕΝΗ Καθηγήτρια Ανασθησιολογίας Παν. Κρήτης, ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ ΑΝ ΡΕΑΣ ιευθυντής ΜΕΘ Γεν Νοσ. Αθηνών Γ. Γεννηµατάς, ΚΟΥΡΑΚΛΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ. Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Λαϊκό Νοσ. Αθηνών, ΜΠΙΛΑΛΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ. Πρόεδρος Επιστηµονικού Συµβουλίου ΕΚΑΒ 2. Resuscitation outcomes. W.Bickell, M.Rice.p149-162. Ιn Civetta T. Critical Care 3th Edition 1997 11