Τεύχος 1 ο - Άρθρο 16 o ΓΡΑΠΤΗ ΕΚΘΕΣΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ. ΟΛΙΚΗ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΗΤΡΑΣ. Συγγραφέας: Τούλιος Γεώργιος* Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. * Associate editor, reviewer. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Γυναίκα 57 ετών, 90kg, 1,65m με μόνιμο τόπο διαμονής τα Τρίκαλα προσήλθε στις 4 Μαρτίου 2009 στη Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας με αιτία εισαγωγής εγχείρηση κολπικής υστερεκτομής. Η παρούσα νόσος της γυναίκας ξεκίνησε από εφταμήνου. Η γυναίκα αναφέρει ότι εμφάνισε δυσουρικά ενοχλήματα (δυσκολία στην ούρηση) από εφταμήνου, αίσθημα ατελούς κενώσεως της ουροδόχου κύστεως και άλγος που εμφανιζόταν κατά τη ξεκούραση το μεσημέρι μετά από τη πρωινή εργασία και ανακουφιζόταν με παυσίπονα. Στις 3 Σεπτεμβρίου 2008 επισκέφτηκε ιατρό γυναικολόγο που της πρότεινε να εισαχθεί στο νοσοκομείο για διερεύνηση της κατάστασης της. Εκεί έγινε η διάγνωση ολικής προπτώσεως μήτρας. Άμεσα, έγινε ο προεγχειρητικός έλεγχος, στον οποίο βρέθηκε αυξημένο TSH: 14,08 μiu/ml με φυσιολογικές τιμές 0,27-4,42. Λόγω αυτής της θυρεοειδοπάθειας αναβλήθηκε η εγχείρηση, μέχρι να ρυθμιστεί η TSH. Στο οικογενειακό ιστορικό της αναφέρεται ότι οι γονείς της είχαν σημαντικά προβλήματα υγείας, αφού η μητέρα της είχε σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση, ενώ ο πατέρας της υπερλιπιδαιμία και απεβίωσε από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα δυο
αδέρφια της εμφάνισαν παρόμοια με τους γονείς προβλήματα, κυρίως από το καρδιαγγειακό σύστημα. Για τα παιδιά της δεν αναφέρει κάποιο πρόβλημα υγείας. Σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση Υπερλιπιδαιμία, έμφραγμα Υπερλιπιδαιμία Καρδιαγγειακά προβλήματα Η ασθενής Στο ατομικό ιστορικό της γυναίκας δεν αναφέρονται αλλεργίες, χρήση αλκοόλ ή καπνού ή άλλων εθιστικών ουσιών. Υπάρχουν, όμως, διάφορα προβλήματα, τα οποία εμφανίζονται κατά σύστημα παρακάτω. Κυκλοφορικό: Αρτηριακή υπέρταση (υπό αγωγή) Νευρικό: Ημικρανίες Μυοσκελετικό: Οστεοαρθρίτιδα γονάτων/ Σπονδυλαρθρίτιδα (οσφυαλγία) Μεταβολικά: Υπερλιπιδαιμία Άλλες νόσοι: Θυρεοειδοπάθεια (από 4μήνου) Αγγεία: Ήπια φλεβική ανεπάρκεια Άλλα: Ουρολοίμωξη προ 4μήνου
Πρόπτωση της μήτρας. Α: τρίτου βαθμού (ολική), Β: τρίτου βαθμού (ψηλάφηση). Πηγή: Σελίδα 441, Επίτομη μαιευτική & γυναικολογία, Ιωάννης Ε. Μεσσήνης, MD. Communications, copyright 2005. Για το γυναικολογικό ιστορικό, η ασθενής αναφέρει ότι η πρώτη έμμηνος ρύση ξεκίνησε στα 12 έτη. Αναφέρει ότι έχει ασταθή κύκλο με έμμηνο ρύση διάρκειας 5-6 ημέρες. Η τελευταία έμμηνος ρύση της γυναίκας ήταν πριν από εφτά χρόνια, όταν ήταν 50 ετών. Το τελευταίο τεστ PAP της γυναίκας πραγματοποιήθηκε στις 28 Αυγούστου 2008 και δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Στο μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας, αναφέρονται 2 φυσιολογικοί τοκετοί με φυσιολογική σύλληψη και κύηση και γεννήθηκαν ένα άρρεν και ένα θήλυ βρέφη, με βάρη γέννησης 3300gr και 3500gr αντίστοιχα. Η γυναίκα λαμβάνει φάρμακα. Η φαρμακευτική αγωγή είναι: Micardis (Τελμισαρτάνη): Ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση Thyrormone: Θυρεοειδοπάθεια Lipitor (ασβεστιούχος ατορβαστατίνη): Υπερχοληστερολαιμία Travocort (Isoconazole Nitrate + Diflucortolone Valerate): κορτικοστεροειδές + αντιμυκητιασικό: για βλάβες του δέρματος του αιδοίου.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κατά την εισαγωγή, και συγκεκριμένα κατά τη διάρκεια της λήψης του ιστορικού μετρήθηκε η αρτηριακή πίεση, οι σφυγμοί, έγινε πλήρης εργαστηριακός έλεγχος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, καθώς και προετοιμασία της γυναίκας για τη χειρουργική επέμβαση. Η αρτηριακή πίεση (Α.Π.) βρέθηκε καλή (Συστολική Α.Π.:100mmHg/ Διαστολική Α.Π.:60mmHg) και οι σφύξεις 67 ανά λεπτό. Οι αναπνοές της ασθενούς είναι φυσιολογικές. Από τον εργαστηριακό έλεγχο που πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της παραμονής της ασθενούς στο νοσοκομείο, έχουμε τα παρακάτω αποτελέσματα κατά είδος εξέτασης και ημερομηνία εξέτασης: ΗΚΓ: χωρίς σαφή παθολογικά ευρήματα 3-9-2008: HCT 37,5%, χρόνοι πήξης (φ.τ.) 4-9-2008: TSH 14,08μIU/ml, CA15,3 33,4U/ml, FT3, FT4, CEA, AFP, CA19,9, CA125 (φ.τ.) 3-3-2009: TSH, FT3, FT4 (φ.τ.) 4-3-2009: HCT 36,9%, χρόνοι πήξης, βιοχημικά (φ.τ.) 6/7-3-2009: Γενική αίματος, βιοχημικά (φ.τ.) Τελικά η ασθενής ρύθμισε το θυρεοειδικό της πρόβλημα και πραγματοποίησε τη χειρουργική επέμβαση κολπικής υστερεκτομής. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν καλή, ενώ πλέον δεν παρουσιάζει κάποιο πρόβλημα από τα προαναφερθέντα. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΗΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Η πρόπτωση μήτρας είναι μια κατάσταση που σχετίζεται με τις τοπογραφικές ανωμαλίας του κόλπου και της μήτρας. Είναι μια ενοχλητική κατάσταση για τη γυναίκα που
πάσχει από κάτι τέτοιο. Είναι γνωστό ότι σε κάθε περίπτωση πρόπτωσης μήτρας, τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας ισορροπούν ή πέφτουν σε χαμηλότερο από το φυσιολογικό επίπεδο. Καλό είναι να θυμίσουμε ότι το φυσιολογικό επίπεδο του τραχήλου της μήτρας είναι το επίπεδο του στενού της μικρής πυέλου. Στο ύψος της γραμμής που ενώνει τις δύο ισχιακές άκανθες βρίσκεται ο τράχηλος της μήτρας. Είναι γεγονός ότι η πρόπτωση της μήτρας έχει να κάνει με κακώσεις των συνδέσμων της μήτρας (τραχηλικοί σύνδεσμοι, ηβοτραχηλικοί σύνδεσμοι) που μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια του τοκετού. Μάλιστα, τέτοιες κακώσεις συμβαίνουν συχνότερα σε περίπτωση γέννησης νεογνού με ισχιακή προβολή. Άλλοι παράγοντες που φαίνεται να παίζουν ρόλο είναι η ιδιοσυστασία, η παρατεταμένη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, η ατροφία των υποστηρικτικών ιστών μετά την εμμηνόπαυση και διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις. Παρατηρώντας τους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε πρόπτωση μήτρας, καταλαβαίνουμε ότι η γυναίκα του περιστατικού είχε πολλές πιθανότητες να πάσχει από κάτι τέτοιο, τόσο λόγω των δύο εγκυμοσύνων, της εμμηνόπαυσης, της ηλικίας αλλά και του γεγονότος ότι δουλεύει σε αγροτικές εργασίες για πολλά χρόνια. Η πρόπτωση της μήτρας συνυπάρχει με πρόπτωση του κόλπου και κατ επέκταση με κάποια κήλη. Στο συγκεκριμένο περιστατικό συνυπάρχει με κυστεοκήλη και σε αυτό μπορούμε να καταλήξουμε αν αναλογιστούμε τα συμπτώματα της γυναίκας. Η γυναίκα είχε δυσουρικά ενοχλήματα και ατελή κένωση της ουροδόχου κύστης. Όπως η ίδια αναφέρει, έπρεπε να περιμένει λίγο για να ουρήσει, γιατί δε μπορούσε αλλιώς. Παραταύτα, είναι επίσης, σημαντικό να γνωρίζουμε και το βαθμό πρόπτωσης της μήτρας. Στο πρώτο βαθμό πρόπτωσης, η μήτρα δε φθάνει μέχρι τη σχισμή του αιδοίου, στο δεύτερο βαθμό πρόπτωσης η μητρα κατέρχεται μέχρι και τη σχισμη του αιδοίου και στο τρίτου βαθμού η μήτρα εξέρχεται του αιδοίου και μπορεί να μείνει εκτός ή να επανέρχεται με τη κατάκλιση (όπως φαίνεται στη παρακάτω εικόνα).
Βαθμοί πρόπτωσης της μήτρας. Α: Φυσιολογική θέση της μήτρας, Β: πρώτου βαθμού πρόπτωση, Γ: δευτέρου βαθμού πρόπτωση και Δ: τρίτου βαθμού πρόπτωση. Πηγή: Σελίδα 440, Επίτομη μαιευτική & γυναικολογία, Ιωάννης Ε. Μεσσήνης, MD. Communications, copyright 2005. Το κυριότερο σύμπτωμα της πρόπτωσης μήτρας αφορά μια αίσθηση ότι κάτι κατέρχεται μέσω του κόλπου στα έξω γεννητικά όργανα. Άλλα συχνά συμπτώματα είναι πυώδης έκκριση ή αιμόρροια, εξελκώσεις τραχήλου ή/και δυσχέρεια στη βάδιση. Ακόμη, μπορεί να εμφανίζονται δυσκοιλιότητα ή δυσουρικά ενοχλήματα που συνδέονται με την εμφάνιση ορθοκήλης ή κυστεοκήλης αντίστοιχα, κ.ά. Όπως είναι λογικό, την πρόπτωση της μήτρας δεν είναι δύσκολο να τη διαγνώσουμε με την επισκόπηση των έξω γεννητικών της οργάνων και με το να ζητήσουμε από τη γυναίκα να βήξει ή να φταρνιστεί (αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης). Έτσι, μπορούμε να εκτιμήσουμε το βαθμό πρόπτωσης. Σε ελαφρού βαθμού πρόπτωση της μήτρας μπορει να χρειαστούμε και τη δακτυλική γυναικολογική εξέταση. Στη γυναίκα, που συζητάμε εδώ, αναφέρεται ότι το μέγεθος του όγκου που προέπιπτε έξω από τη μήτρα ήταν σε μέγεθος 3-5cm, κάτι που υποδηλώνει ολική πρόπτωση μήτρας τρίτου βαθμού. Ένα σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό τμήμα στις περιπτώσεις πρόπτωσης γεννητικών οργάνων είναι οι διάφορες ογκωτικές επεξεργασίες του κόλπου, όπως καλοήθεις κύστεις ή/και όγκους. Σε τέτοιες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε ένα μεταλλικό καθετήρα για τον έλεγχο της ουροδόχου κύστεως και δακτυλική εξέταση για τον έλεγχο του ορθού. Σε διάφορες περιπτώσεις
χρησιμοποιείται και η δοκιμασία του πεσσού, για να ελεγξουμε αν η γυναίκα έχει πραγματικά εμφανίσει πρόπτωση των γεννητικών οργάνων. Ανάλογα με το αν θα ανακουφιστούν τα συμπτώματα ή όχι επιβεβαιώνουμε ή απορρίπτουμε αντίστοιχα τη διάγνωση της πρόπτωσης μήτρας. Η αντιμετώπιση της ολικής πρόπτωσης μήτρας γίνεται με χειρουργική επέμβαση με προσθιοπίσθια κολπορραφία ή ολική κολπική υστερεκτομία. Σε άλλες περιπτώσεις που η υγεία της γυναίκας δεν της επιτρέπει χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιούνται ειδικοί πεσσοί. Ένας ελαστικός πεσσός τοποθετείται πάντα μέσα στο κόλπο και συγκρατεί τα γεννητικά όργανα στη θέση τους (βλ. την εικόνα παρακάτω). Κολπικός πεσσός, ο οποίος είναι μια επαναφαιρούμενη συσκευή, που τοποθετείται στον κόλπο. Πηγή: Ηλεκτρονική Διεύθυνση: http://64.143.176.9/library/healthguide/en-us/support/topic.asp?hwid=zm5071 Παρακάτω αναφέρονται κάποια από τα μέτρα προφύλαξης που μπορεί να χρησιμοποιήσει μια γυναίκα για να προστατευτεί από τη πιθανότητα πρόπτωσης γεννητικών οργάνων:
Γενικά προφυλακτικά μέτρα πρόπτωσης γεννητικών οργάνων: o Αντιμετώπιση καταστάσεων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση (βήχας, δυσκοιλιότητα, κ.α.) o Χορήγηση οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες o Ρύθμιση βάρους σώματος (όχι υπερβολικό) o Διακοπή καπνίσματος o Αποφυγή σωματικής δραστηριότητας, που ασκεί πίεση στο πυελικό έδαφος Άλλα μέτρα προφύλαξης πρόπτωσης γεννητικών οργάνων: o Περινεοτομία στο τοκετό (αποτροπή της υπερβολικής διάτασης των στοιχείων του πυελικού εδάφους και επομένως μείωση του τόνου τους) o Πρέπει να γίνεται σωστή αποκατάσταση με συρραφή της περινεοτομίας.