Τεύχος 1 ο - Άρθρο 17 o

Transcript

1 Τεύχος 1 ο - Άρθρο 17 o ΓΡΑΠΤΗ ΕΚΘΕΣΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ. ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ. Συγγραφέας: Τούλιος Γεώργιος* Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. * Associate editor, reviewer. Γυναίκα 43 ετών με μόνιμο τόπο διαμονής τα Τρίκαλα παραπέμφθηκε από ιδιώτη μαιευτήρα-γυναικολόγο και προσήλθε στις 31 Ιανουαρίου 2009 στη Μαιευτική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Η γυναίκα ήταν πρωτοτόκος εγκυμονούσα στη 35 η εβδομάδα και 6 η ημέρα κυήσεως. Ο πλακούντας ήταν σε πρόσθια υψηλή θέση στο σώμα της μήτρας. Προσήλθε λόγω αύξησης της αρτηριακής πίεσης και οιδήματα κάτω άκρων. Στο οικογενειακό ιστορικό της αναφέρεται μόνο ότι ο αδερφός της παρουσίασε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και το υπόλοιπο ιστορικό είναι ελεύθερο. Στο ατομικό της ιστορικό δεν αναφέρονται αλλεργίες, χρήση αλκοόλ ή καπνού ή άλλων εθιστικών ουσιών, ή κάποια φαρμακευτική αγωγή, ενώ αναφέρονται άλλα προβλήματα, όπως: 3 δισκοκήλες στο μυοσκελετικό σύστημα και ανεπάρκεια μιτροειδούς στο καρδιαγγειακό σύστημα. Αναφέρεται, επιπλέον, ότι πραγματοποίησε μόνο μια χειρουργική επέμβαση (σκωληκοειδεκτομή). Το γυναικολογικό ιστορικό της είναι ελεύθερο. Συγκεκριμένα το τελευταίο test PAP είχε φυσιολογικά αποτελέσματα και ο κύκλος της εμμήνου ρύσης της είναι σταθερός 29ημερών με διάρκεια 4-5 ημερών και τελευταία έμμηνο ρύση γύρω στα τέλη του Μαΐου 2008.

2 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κατά την εισαγωγή, και συγκεκριμένα κατά τη διάρκεια της λήψης του ιστορικού μετρήθηκε η αρτηριακή πίεση, οι σφυγμοί, έγινε πλήρης εργαστηριακός έλεγχος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, καρδιοτοκογράφημα, ευπρεπισμός, καθώς και προετοιμασία της γυναίκας για το μαιευτήριο. Η αρτηριακή πίεση (Α.Π.) βρέθηκε αυξημένη (Συστολική Α.Π.:165mmHg/ Διαστολική Α.Π.:98mmHg) και οι σφύξεις 98 ανά λεπτό. Από τον έλεγχο στα ούρα βρέθηκε ++++ (4+) λεύκωμα. Τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου από την εισαγωγή στο νοσοκομείο (31/01/2009) είναι: Γενική αίματος: o RBC: 4, /μl o HGB: 9,5 g/dl o HCT: 29,7% o WBC: /ul με NE: 74,8%, LY: 18,8%, MO : 5,1% Χρόνοι πήξεως: o PT: 12,9sec o INR: 0,95 o aptt: 27,9sec Βιοχημικές εξετάσεις: o Όλες οι τιμές που μετρήθηκαν βρέθηκαν φυσιολογικές, εκτός από: Αλβουμίνη, ALT και ολικές πρωτεΐνες που ήταν λίγο αυξημένες. Γενική ούρων: o Ειδικό βάρος: =>1,030 o ph: 6

3 o pro: 3 +, URO: 0,2 EU/dL o Κίτρινη χροιά με ελαφρά θολή όψη o πυοσφαίρια: 1-3 o Ερυθρά: 0-1 o Αρκετά πλακώδη επιθήλια Μικροβιολογική εξέταση κολπικού εκκρίματος o Μικροσκοπική εξέταση: σπάνια πυοσφαίρια, άφθονα πλακώδη επιθήλια και αρκετή μικροβιακή χλωρίδα o Καλλιέργεια: μέτρια νάπτυξη χλωρίδας κόλπου Ιολογικός έλεγχος: HBsAg (-), AntiHCV (-), AntiHIV(-) Ηλεκτροκαρδιογράφημα: SR (Δίπλα στην εικόνα βλέπουμε ένα ΗΚΓ της γυναίκας) Ομάδα αίματος: Ο, Rh(+) NST (Καρδιοτοκογράφημα, εικόνα κάτω) (Δίπλα στην εικόνα βλέπουμε ένα καρδιοτοκογράφημα της συγκεκριμένης γυναίκας)

4 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΕΞΟΔΟΣ Μετά την εισαγωγή και δύο ώρες πριν τον τοκετό, δόθηκε στη γυναίκα χημειοπροφύλαξη, λόγω πρόπτωσης μιτροειδούς και ξεκίνησε η συλλογή ούρων 24h. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης ξεκίνησε και συνεχίστηκε να γίνεται μέχρι τον τοκετό και μετά από το τέλος του τοκετού, κάθε 15 λεπτά. Παράλληλα ξεκίνησε η μέτρηση των ούρων ανά μια ώρα. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι τα ζωτικά σημεία της γυναίκας λίγο πριν τον τοκετό ήταν Α.Π.:167/95, 65σφ./min, θερμοκρασία σώματος: 36,2 ο C. Παρακάτω φαίνεται ένας πίνακας με τμήμα της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης και τις σφύξεις ανά 15λεπτά: Αρτηριακή Πίεση Σφύξεις Αρτηριακή Πίεση Σφύξεις 161/83mmHg 66/min 154/80mmHg 75/min 184/102mmHg 95/min 164/80mmHg 70/min 166/84mmHg 69/min 166/79mmHg 72/min 153/82mmHg 70/min 159/90mmHg 72/min 151/86mmHg 72/min 154/82mmHg 67/min Η γυναίκα γέννησε, τελικά, ένα άρρεν ζωντανό (Βάρος γέννησης: 3090gr) με καισαρική τομή. Πριν τη καισαρική τομή χορηγήθηκε αντιβιωτική φαρμακευτική αγωγή με Amoxil (Αμοξυκιλλίνη) 1gr ενδομυϊκά (IM), ενώ ταυτόχρονα χορηγήθηκαν ορός Normal (1000ml), με Nepresol (10ml/h) και με MgSO 4 (40ml/h). Η εγχείρηση πραγματοποιήθηκε υπό ραχιαία επισκληρίδιο αναλγησία (αναισθησία). Πρέπει να αναφέρουμε ότι κατά την

5 καισαρική τομή, η οποία έγινε με εγκάρσια κοιλιακή τομή και χαμηλή εγκάρσια τομή στη μήτρα, αφαιρέθηκε και μια παρασαλπιγγική κύστη. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου χορηγήθηκε αντιβίωση Zetagal-Flagyl, και δύο Cytotec στο ορθό μετά το τέλος της επέμβασης. 30 λεπτά περίπου μετά το τέλος του χειρουργείου χορηγήθηκε ωκυτοκίνη και συνεχίστηκε η ωριαία μέτρηση ούρων και η ανά 15λεπτά μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Κατά την εξέταση της γυναίκας, η μήτρα εμφανίζεται συνεσπασμένη, ενώ τα λόχεια και η διούρηση ήταν φυσιολογικά. Μέχρι το τέλος της πρώτης μετεγχειρητικής ημέρας, χορηγήθηκαν οροί (Ringer s με Oxytocin, Normal με MgSO 4 ) και αναλγητικά/ παυσίπονα (Pethidine, Apotel), καθώς και αντιπηκτική αγωγή. Την επόμενη μετεγχειρητική ημέρα (01/02/2009), η γυναίκα σηκώθηκε από το κρεβάτι, έγινε ο απογαλακτισμός της με Dostinex (2tb) και παρέμεινε αυξημένη η αρτηριακή πίεση (160/100mmHg). Έτσι, ξεκίνησε φαρμακευτική αντιυπερτασική αγωγή με Aldomet 250mg (1x3). Στις 02/02/2009, η γυναίκα μπορούσε να σηκωθεί και η κατάσταση της βελτιωνόταν συνεχώς μετά το χειρουργείο. Την ίδια ημέρα, έγινε οφθαλμολογική εκτίμηση με βυθοσκόπηση δεξιού και αριστερού οφθαλμού. Η εξέταση έδειξε: «Γενικευμένη στένωση αγγείων. Σημεία διασταύρωσης αγγείων. Αμφοτερόπλευρη εικόνα υπερτασικής οφθαλμοπάθειας σταδίου ΙΙ.». Την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα (02/02/2009), σταμάτησε η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ξεκίνησε κανονική διατροφή, ενώ ταυτόχρονα συνεχιζόταν η ίδια αντιυπερτασική αγωγή. Την ίδια ημέρα πραγματοποιήθηκε υπερηχογράφημα (U/S) νεφρών. To U/S έδειξε: Αριστερός νεφρός: μειωμένες διαστάσεις (μέγιστη διάμετρος: 6,2cm),

6 λέπτυνση πάχους νεφρικού φλοιού, χωρίς διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος ή εικόνα λιθίασης. Δεξιός νεφρός: φυσιολογικές διαστάσεις (μέγιστη διάμετρος: 9cm περίπου), λέπτυνση πάχους νεφρικού φλοιού, χωρίς διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος ή εικόνα λιθίασης. Τις επόμενες τρεις ημέρες, η γυναίκα παρέμεινε στη μαιευτική κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας (03/02/ /02/2009). Σε αυτό το διάστημα η κατάσταση της γυναίκας βελτιώθηκε πάρα πολύ. Συγκεκριμένα, ρυθμίστηκε η αρτηριακή της πίεση και ολόκληρη η γενική της κατάσταση και εικόνα. Κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων ημερών, η γυναίκα ελέγχθηκε εργαστηριακά αρκετές φορές. Παρακάτω βλέπουμε τον έλεγχο των ούρων 24h από τη συλλογή ούρων της: 02/02/ /02/2009 Φυσιολογικές τιμές Κρεατινίνη Ούρων 2107mg/24h 980mg/24h mg/24h Κάθαρση κρεατινίνης 225ml/min ml/min Μικροπρωτεΐνες 662mg/24h 5880mg/24h 0-150mg/24h Η γυναίκα πήρε εξιτήριο από το Νοσοκομείο την έκτη μετεγχειρητική ημέρα με αρτηριακή πίεση 128/83mmHg, έλαβε οδηγίες για συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής της με: Aldomet 250mg (1x3), Fe-Filiune (1x2), Fraxiparine 0,3(1x1), Pactens 10mg (1x1) και συνεστήθη εκτίμηση από νεφρολόγο λόγω της λέπτυνσης του φλοιού των νεφρών άμφω

7 (υπερηχογραφικό εύρημα) και της εμμένουσας μικρολευκωματινουρίας. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΗΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Η προεκλαμψία κατά τη διάρκεια της κυήσεως είναι ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα που πρέπει να προσέχει πάρα πολύ ένας μαιευτήρας γυναικολόγος, καθώς είναι απειλητική τόσο για τη ζωή του εμβρύου όσο και της μητέρας. Τα πράγματα γίνονται, σαφώς πιο δύσκολα και επικίνδυνα όταν η προεκλαμψία μετατραπεί σε εκλαμψία. Οι υπερτασικές καταστάσεις κατά τη διάρκεια της κυήσεως διακρίνονται σε τέσσερις μορφές, οι οποίες είναι: υπέρταση της κυήσεως, προεκλαμψία, εκλαμψία και χρόνια υπέρταση. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε τις δυο μορφές της προεκλαμψίας, την ελαφρά ή ήπια και την βαριά ή σοβαρή. Η διαφοροδιάγνωση της προεκλαμψίας είναι εύκολη και η μοναδική διαγνωστική δυσκολία που φαίνεται να υπάρχει είναι πώς θα διακρίνουμε την χρόνια υπέρταση απο την προεκλαμψία. Αν και αυτό δεν είναι τόσο δύσκολο, όταν γνωρίζουμε αν η γυναίκα έχει ιστορικό υπέρτασης. H διάγνωση της προεκλαμψίας γίνεται με τα κριτήρια: 1. Αρτηριακή Υπέρταση - συστολική >140mmHg και διαστολική > 90mmHg - αύξηση συστολικής >30mmHg και διαστολικής >15mmHg από την προηγούμενη φυσιολογική πίεση. Η τιμή αυτή, συνήθως, θα πρέπει να ανευρεθεί σε δύο μετρήσεις με διαφορά έξι ωρών μεταξύ τους και τη γυναίκα σε ηρεμία. 2. Λευκωματουρία >0.3gr/24h

8 3. Οιδήματα που δεν υποχωρούν με την κατάκλιση. Η διάγνωση της υπέρτασης της κυήσεως διακρίνεται από την προεκλαμψία, γιατί σε τέτοια περίπτωση δεν εμφανίζεται λευκωματουρία. Για να διαφοροδιαγνώσουμε τη μέτρια από τη σοβαρή μορφή της προεκλαμψίας χρησιμοποιούμε ως κριτήριο την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και της λευκωματουρίας. Στη βαριά μορφή προεκλαμψίας έχουμε αρτηριακή πίεση >160/110mmHg, λευκωματουρία >5gr στα ούρα 24h, ολιγουρία με <500ml/24h, διαταραχές της όρασης, κεφαλαλγία, επιγαστραλγία, πνευμονικό οίδημα, έντονη θρομβοπενία ή διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Το σύνδρομο HELLP είναι μια σοβαρή παραλλαγή της προεκλαμψίας, η οποία διαφοροδιαγιγνώσκεται από τις άλλες υπερτασικές καταστάσεις λόγω της αιμόλυσης, των αυξημένων ηπατικών ενζύμων και μειωμένων αιμοπεταλίων που εμφανίζονται. Στο περιστατικό που περιγράφηκε παραπάνω φαίνεται να έχουμε σοβαρή μορφή προεκλαμψίας, λόγω της υψηλής αρτηριακής πίεσης και λευκωματουρίας. Ακόμη είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι ο έλεγχος των νεφρών με υπερηχογράφημα και ο έλεγχος του βυθού του οφθαλμού είναι απαραίτητο κομμάτι της παρακολούθησης μιας κυήσεως με υπερτασική κατάσταση, πόσο μάλλον της βαριάς προεκλαμψίας. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των νεφρών έγινε για να ελεγχθεί η κατάσταση της γυναίκας και ίσως να βρεθεί κάποιο αίτιο της υπερτασικής κατάστασης. Από τη μιά, η προεκλαμψία είναι μια ιδιοπαθής κατάσταση (άγνωστης αιτιολογίας). Από την άλλη, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να έχει σχέση με τη λειτουργικότητα των νεφρών. Ακόμη, η οφθαλμολογική εξέταση έγινε για να ελεγχθεί αν υπάρχουν προβλήματα στα αγγεία του οφθαλμού ή/και οίδημα της θηλής, καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν σκοτώματα ή θολή όραση. Όπως αναφέρουμε παραπάνω, οι διαταραχές της όρασης είναι σύμπτωμα της βαριάς προεκλαμψίας.

9 Είναι σημαντικό να αναφερθούμε στην αντιμετώπιση και τη πρόληψη της προεκλαμψίας. Η αντιμετώπιση γίνεται με στόχο την μείωση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα για τη γυναίκα, την πρόληψη των σπασμών και την επαναφορά των υγρών από τον εξαγγειακό στον ενδαγγειακό χώρο. Ο πρώτος στόχος επιτυγχάνεται με αντιυπερτασικά φάρμακα, όπως Aldomet στο περιστατικό, αλλά χρησιμοποιούνται και άλλα (υδραλαζίνη, β-αποκλειστές, διαζοξίδη). Ο δεύτερος στόχος επιτυγχάνεται με τη χρήση θειϊκού μαγνησίου και ο τρίτος στόχος με τη χρήση μανιτόλης ή ακόμα και τη χορήγηση λευκωματίνης ή διουρητικών και τη συγχορήγηση υγρών. Τα τελευταία χρόνια γίνονται αρκετές έρευνες πάνω στους τρόπους πρόληψης της προεκλαμψίας. Οι περισσότερες δίνουν ένα ελπιδοφόρο μήνυμα προς τη χρήση του υπερηχογραφικού ελέγχου με Doppler για την εκτίμηση της ροής της κυκλοφορίας των μητριαίων αγγείων γύρω στην η εβδομάδα της κυήσεως. Βέβαια, έχουν γίνει και άλλες έρευνες προς άλλες κατευθύνσεις που δε φαίνεται να αποδίδουν. Ο συνδυασμός, όμως, του υπερηχογραφικού ελέγχου Doppler για τα μητριαία αγγεία σε σχέση με τα χαμηλά επίπεδα του PAPP-A ή τα επίπεδα του πλακουντιακού αυξητικού παράγοντα φαίνεται να αυξάνει τα ποσοστά πρόληψης της προεκλαμψίας στην κύηση. Σαφέστατα, το θέμα είναι μεγάλο και σίγουρα πολλές έρευνες θα γίνουν με στόχο την ανάδειξη του κατάλληλου screening τεστ για την προεκλαμψία.