ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΛΤΙΟ Επιλογές Άρθρων Πολιτικής Υγείας ιευθυντής: Αν.Καθηγητής Γ.ς Σεπτέµβριος 2011, Τόµος 2 / Φύλλο 2 Περιεχόµενα: Για να Γίνει Βιώσιµος ο ηµόσιος Τοµέας Υγείας Γιάννη Tούντα, Αν. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής, Προέδρου ΕΟΦ Πηγή: «Καθηµερινή», Κυριακή 12 Ιουνίου 2011 Οι δαπάνες στις χώρες της Ευρώπης αυξάνονται κάθε χρόνο, συχνά µε πιο γρήγορους ρυθµούς από την οικονοµική ανάπτυξη. Το 2008 οι χώρες της Ε.Ε. ξόδευαν στην υγεία κατά µέσο όρο το 8,3 % του ΑΕΠ, από 7,3% το 1998. Το ποσοστό αυτό παρουσιάζει σηµαντικές διακυµάνσεις από 6% στην Κύπρο έως άνω του 10% στη Γαλλία, Γερµανία και Αυστρία. Η Ελλάδα µε 9,7% το 2008 (περίπου 23 δισ. ευρώ) καταλάµβανε την 8η θέση ανάµεσα σε 30 ευρωπαϊκές χώρες που είχαν µέσο όρο 8,3%. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η κατανοµή των δαπανών υγείας στους επιµέρους τοµείς. Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες το µεγαλύτερο ποσοστό των δαπανών καταναλώνει ο νοσοκοµειακός τοµέας (22% 39%) µε µ.ό. Ε.Ε. 31%, και ακολουθεί η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) µε µ.ό. 30% και τα ιατρικά προϊόντα, κυρίως φάρµακα, µε µ.ό. 25%. Το υπόλοιπο ποσοστό καταναλώνεται στην περίθαλψη χρόνιων αρρώστων (8%) και στις λοιπές υπηρεσίες (6%), στις οποίες περιλαµβάνονται και οι δαπάνες για ηµόσια Υγεία και Πρόληψη, µε ποσοστό που δεν ξεπερνά κατά µ.ό. το 2,9%, επιβεβαιώνοντας για µία ακόµα φορά το λαθεµένο νοσοκοµειακό - θεραπευτικό προσανατολισµό των συστηµάτων υγείας διεθνώς. Στην Ελλάδα οι δηµόσιες δαπάνες υγείας το 2010, κατανέµονταν κατά 55% στον νοσοκοµειακό τοµέα, 14% στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, 2% στον οδοντιατρικό τοµέα, 25% στα φάρµακα και 4% σε λοιπές υπηρεσίες. Ειδικότερα για τα φάρµακα, η κατά κεφαλήν φαρµακευτική δαπάνη στην Ελλάδα ανερχόταν το 2008 σε 682 ευρώ, καταλαµβάνοντας την 1η θέση µεταξύ των 30 ευρωπαϊκών χωρών, παρουσιάζοντας αύξηση από το 2000 άνω του 400%. Το µεγαλύτερο όµως ενδιαφέρον, τουλάχιστον για τη χώρα µας, επικεντρώνεται στη σχέση δηµοσίων και ιδιωτικών δαπανών υγείας. Ο δηµόσιος τοµέας αποτελεί τη βασική πηγή χρηµατοδότησης σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, πλην της Κύπρου. Οι δηµόσιες δαπάνες υγείας αποτελούν κατά µέσο όρο τα 2/3 των συνολικών δαπανών υγείας, µέσω της φορολογίας και της συνεισφοράς της κοινωνικής ασφάλισης. Λίγες µόνο χώρες βασίζουν τη δηµόσια χρηµατοδότηση µόνο στη φορολογία (Ην. Βασίλειο, Σουηδία, ανία, Ιταλία, Λεττονία και Κύπρος). Σε ορισµένες µάλιστα χώρες, όπως το Λουξεµβούργο, η Τσεχία, το Ην. Βασίλειο και οι Σκανδιναβικές χώρες πλην της 1
Φινλανδίας, οι δηµόσιες δαπάνες υγείας ξεπερνούν το 80% των συνολικών δαπανών, σε αντίθεση µε Κύπρο, Βουλγαρία, Ελβετία, Λεττονία και Ελλάδα που οι ιδιωτικές δαπάνες ξεπερνούν το 40% (περίπου 10 δισ. ευρώ). Οι υψηλές ιδιωτικές δαπάνες υγείας στη χώρα µας οφείλονται κυρίως στη µη κάλυψη της οδοντιατρικής περίθαλψης από την κοινωνική ασφάλιση, στην έλλειψη οργανωµένης δηµόσιας Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας και στις παράνοµες πληρωµές στο ΕΣΥ και στον ιδιωτικό τοµέα. Ενα από τα µεγαλύτερα προβλήµατα που αντιµετωπίζει η Ευρώπη την τελευταία διετία λόγω της δηµοσιονοµικής κρίσης, είναι ο έλεγχος των δαπανών υγείας. Στη διάρκεια της δεκαετίας 1998 2008 ο µέσος ετήσιος ρυθµός αύξησης των δαπανών υγείας στην Ευρώπη ήταν 4,6%, µε την Τουρκία (8,8%) και τη Σλοβακία (8,5%) να καταλαµβάνουν τις πρώτες θέσεις και τη Νορβηγία (0,8%) και τη Γερµανία (1,8%) τις τελευταίες. Η Ελλάδα παρουσίαζε µέσο ετήσιο ρυθµό αύξησης των δαπανών υγείας 5,4%. Οι ρυθµοί αυτοί δεν µπορούν πλέον να συνεχιστούν κυρίως λόγω της ανάγκης µείωσης του δηµοσίου χρέους στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Για να περιοριστούν όµως οι αρνητικές επιπτώσεις από τις περικοπές στη λειτουργία των συστηµάτων υγείας και συνακόλουθα στην ίδια την υγεία του ευρωπαϊκού πληθυσµού, η Ευρώπη έχει δροµολογήσει πολιτικές για τη βελτίωση της παραγωγικότητας του τοµέα της υγείας επιτείνοντας την αξιολόγηση της ιατρικής τεχνολογίας και αξιοποιώντας τις νέες τεχνολογίες πληροφορικής και τηλεµατικής (e health), καθώς και επιχειρώντας διαρθρωτικές αλλαγές στις χώρες όπου παρατηρούνται αναχρονισµοί και στρεβλώσεις, όπως κατεξοχήν συµβαίνει στην Ελλάδα. Σε ό,τι αφορά τη χώρα µας, τα δύο αυτά τελευταία χρόνια έγιναν σηµαντικές προσπάθειες για τη µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης και την περιστολή της σπατάλης στα Ταµεία. Οι προσπάθειες αυτές απέδωσαν σηµαντικά οφέλη για το 2010. Οι φαρµακευτικές δαπάνες µειώθηκαν κατά 1 περίπου δισ. ευρώ, ο ΟΠΑ µείωσε τις δαπάνες υγείας στο δεύτερο εξάµηνο κατά 350 εκατ. ευρώ (περίπου 20%), η ετήσια νοσοκοµειακή δαπάνη µειώθηκε κατά 5% και το µέσο κόστος νοσηλείας µειώθηκε κατά 19%, παρά την αύξηση των νοσηλευθέντων κατά 24%. Για να επιτευχθεί, όµως, ο στόχος της µείωσης των δηµόσιων δαπανών υγείας κατά 1,3 δισ. ευρώ το 2011 (700 εκατ. στα φάρµακα, 300 εκατ. στα λειτουργικά των νοσοκοµείων και 300 εκατ. στα προνοιακά), θα πρέπει να προχωρήσουν µε πιο γρήγορους ρυθµούς οι κρίσιµες διαρθρωτικές αλλαγές µε τη λειτουργία του Εθνικού Οργανισµού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), την επέκταση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης του ΟΑΕΕ και της ηλεκτρονικής παραποµπής για εξετάσεις του ΟΠΑ στα υπόλοιπα Ταµεία, καθώς και µε τις διοικητικές αλλαγές στα νοσοκοµεία. Στις δροµολογηµένες αυτές διαρθρωτικές αλλαγές θα πρέπει να προστεθούν άµεσα και αλλαγές σε άλλους σηµαντικούς τοµείς, όπως είναι η οργάνωση της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας, η δηµιουργία κεντρικής διοίκησης στο ΕΣΥ, η αναδιάρθρωση των νοσοκοµειακών κλινικών και εργαστηρίων, η διαµόρφωση νέων σχέσεων µεταξύ δηµόσιου και ιδιωτικού τοµέα και οι αλλαγές στις εργασιακές σχέσεις του προσωπικού, κυρίως των γιατρών. Όλες αυτές οι αλλαγές είναι αναγκαίες, όχι µόνο για να επιτευχθούν οι 2
στόχοι της δηµοσιονοµικής εξυγίανσης, αλλά και για να µπορέσει να καταστεί ο δηµόσιος τοµέας υγείας βιώσιµος και αποτελεσµατικός. ηµόσια Υγεία και Φαρµακεία Θεοδώρου Αµπατζόγλου, Προέδρου Πανελληνίου Φαρµακευτικού Συλλόγου Πηγή: «Καθηµερινή», Κυριακή 24 Ιουλίου 2011 Στην Ελλάδα ο δείκτης ικανοποίησης των πολιτών από το Σύστηµα Υγείας βρίσκεται σε πάρα πολύ χαµηλό επίπεδο. ιαθέτουµε πληθώρα νοσοκοµείων. Έχουµε το παγκόσµιο ρεκόρ ιατρών και φαρµακοποιών σε σχέση µε τον πληθυσµό. Είµαστε πρώτοι στον αριθµό ιδιωτικών µονάδων και µηχανηµάτων υψηλής τεχνολογίας. Παρ' όλα αυτά, λόγω της κακής οργάνωσης και της διαρκούς αλλαγής στόχων και προτεραιοτήτων δεν διαθέτουµε ένα αποτελεσµατικό δίκτυο παροχής υπηρεσιών Όταν αναφέροµαι στην κακή οργάνωση αρκεί να δει κάποιος τον ισολογισµό ενός δηµόσιου νοσοκοµείου. Σχεδόν το σύνολο των εσόδων δεν αρκεί για να καλύψει τη µισθοδοσία και τις προµήθειες. Όµως η κυβέρνηση έχει εγκαταλείψει την προσπάθεια βελτίωσης όλων των υποδοµών και εκσυγχρονισµού του Συστήµατος. Όλη η προσπάθεια αφορά την οικονοµίστικη λογική περιορισµού των δαπανών στο πλαίσιο του περιβόητου (και αποτυχηµένου) Μνηµονίου. Ουδέποτε το σύστηµα µηχανογραφήθηκε. Η στόχευση ήταν πάντα µονοµερής και αφορούσε τις τιµές των φαρµάκων. Πιστεύουν ότι µειώνοντας τις τιµές των φαρµάκων θα περιορίσουν τις δαπάνες Υγείας. Αυτό είναι µόνο ένα µέρος της αλήθειας. Το όποιο κέρδος είναι βραχυπρόθεσµο χωρίς συνέχεια. Πρώτον γιατί πολύ εύκολα ένα φθηνό φάρµακο φεύγει από την αγορά και αντικαθίσταται από ένα ακριβότερο. εύτερο γιατί οι δαπάνες φαρµάκων είναι ένα σχετικά µικρό ποσοστό των δαπανών Υγείας. Με βάση τα επίσηµα στοιχεία η κατανοµή των δαπανών Υγείας, έχει ως εξής: ιατρικές επισκέψεις και διαγνωστικά 7%, ιατροτεχνολογικά προϊόντα 19% και νοσοκοµειακή φροντίδα 10%. Το λειτουργικό κόστος του ΕΣΥ καλύπτει το 17%, του ΙΚΑ 6%, του ιδιωτικού τοµέα 6%, οι άτυπες πληρωµές ανέρχονται στο 10%, η φαρµακοβιοµηχανία καλύπτει το 19% και τα ιδιωτικά φαρµακεία 6%. Κάθε λογικός άνθρωπος καταλαβαίνει ότι εξοικονόµηση στις δαπάνες θα έχουµε όταν παρέµβουµε σε όλες τις κατηγορίες. Αν η στόχευση αφορά αποκλειστικά π. χ. µόνο το 6% της δαπάνης µέσω των ιδιωτικών φαρµακείων τότε η αποτυχία είναι δεδοµένη. Σε ό, τι αφορά τις δηµόσιες δαπάνες, δηλαδή τις δαπάνες των ταµείων, στον τοµέα του φαρµάκου διαµορφώθηκαν από 4,9 δισ. Το 2009 σε 3,6 δισ. Το 2010 και θα καταλήξουν σε 3,2 δισ. ευρώ το 2011. Αυτό έγινε κυρίως γιατί µειώθηκαν οι τιµές, πολλά φάρµακα δεν συνταγογραφούνται από τα ταµεία και τα πληρώνουν εκ ολοκλήρου οι ασθενείς και ξεκίνησε ο έλεγχος των συνταγών του ΙΚΑ. Ο ψηφιακός έλεγχος των συνταγών του ΙΚΑ σχεδιάστηκε και 3
αποφασίστηκε το 2007. Ο διαγωνισµός κατέληξε και κατακυρώθηκε το 2009 και η παραγωγική λειτουργία ξεκίνησε το 2010, επί δικής µου διοίκησης. Το σύστηµα αποτελεί τη µοναδική δικλίδα ελέγχου αυτή τη στιγµή. Το 2010 λειτούργησε παράλληλα το σύστηµα της «ηλεκτρονικής συνταγογράφησης». Το στηρίξαµε από την πρώτη στιγµή. Όποιος γνωρίζει στοιχειωδώς τον χώρο, ξέρει ότι χωρίς τη δική µας συνεισφορά ήταν αδύνατο να λειτουργήσει. Όµως το σηµερινό σύστηµα είναι ατελές και παρουσιάζει πολλά προβλήµατα στην καθηµερινή λειτουργία του. Οι φαρµακοποιοί είναι πρόθυµοι σε συνεργασία µε τα ταµεία να βοηθήσουν τεχνικά, λειτουργικά και οικονοµικά να διαµορφωθεί ένα πλήρες, σύγχρονο και αποτελεσµατικό σύστηµα συνταγογράφησης. Μέχρις ότου φθάσουµε στην εποχή της πραγµατικής ηλεκτρονικής συνταγογράφησης (κάρτα ασθενούς, ηλεκτρονικός φάκελος υγείας, «άυλη» συνταγή). Θέλουµε να βοηθήσουµε. Παράλληλα το ίδιο σύστηµα πρέπει να υπάρξει για τις ιατρικές εντολές, τις διαγνωστικές εξετάσεις, τα παραπεµπτικά, τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα. Βεβαίως, για να συµβεί κάτι τέτοιο, ο κλάδος πρέπει να είναι σε ηρεµία και το περιβάλλον των σχέσεων µε την κυβέρνηση να είναι σταθερό. Είναι αδύνατο σε ένα σύγχρονο κράτος, κάθε µέρα να υπάρχει µια νέα εµπλοκή και νέες τριβές. Η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και η ηλεκτρονική καταγραφή του συνόλου των ιατρικών πράξεων είναι έργα µεγάλου βεληνεκούς. Για να υλοποιηθούν χρειάζεται σοβαρότητα, όραµα, πόροι και κλίµα συνεννόησης µε τους Ιατρικούς και Φαρµακευτικούς Συλλόγους. ιαφορετικά µέσα σε κλίµα αναταραχής και διαρκών τριβών ας µην περιµένουµε τίποτα καλό για τη δηµόσια Υγεία και τα εκατοµµύρια των ασφαλισµένων. Ιδιαίτερα πρέπει να επισηµανθεί και ένα άλλο γεγονός. Να πάψει επιτέλους ο µύθος ότι ο φαρµακοποιός έχει κέρδος 35%. Μετά τις εκπτώσεις των φαρµακοποιών προς τα ασφαλιστικά ταµεία, το µεικτό περιθώριο κέρδους διαµορφώνεται σήµερα σε 18,5. Αυτό το κέρδος µειώνεται ακόµη περισσότερο, καθώς υπάρχει η συχνή, πολύµηνη, παράνοµη και παράλογη καθυστέρηση πληρωµής από τα ταµεία, αλλά και η έκτακτη φορολογία. Το καθαρό περιθώριο κέρδους είναι σήµερα µεταξύ του 7-9% ανάλογα το φαρµακείο. Συντελεστή που αποδέχεται και η εφορία. Φοροδιαφυγή δεν υπάρχει στον κλάδο, γιατί όλα γίνονται µηχανογραφικά σε ό, τι αφορά τις συναλλαγές µε το ηµόσιο και τα ταµεία. Το µηνιαίο κέρδος ενός µέσου φαρµακείου κυµαίνεται σήµερα µεταξύ 2.500-3.000 ευρώ. Αν η κυβέρνηση µειώσει το περιθώριο κερδοφορίας στο 15%, επί της ουσίας καταργεί το εισόδηµα και καταστρέφει έναν σηµαντικό κόµβο παροχής φαρµακευτικής περίθαλψης στο σύστηµα δηµόσιας Υγείας. Η απώλεια κεφαλαίου µε την αποµείωση αποθεµάτων έφθασε το 25% µεσοσταθµικά, καθώς τον Μάιο και τον Σεπτέµβριο του 2010, τον Φεβρουάριο και τον Ιούνιο του 2011, µέσω τεσσάρων δελτίων τιµών είχαµε αλλεπάλληλες µειώσεις τιµών. Κι αυτό γιατί δεν υπήρξε µεταβατικά διάστηµα διάθεσης αποθεµάτων, τα οποία αγοράστηκαν ακριβά και πουλήθηκαν φθηνά, υπήρξε µεγάλη απώλεια κεφαλαίου, την οποία επωµίστηκαν αποκλειστικά οι φαρµακοποιοί. Αυτή είναι η 4
µεγάλη µετρήσιµη οικονοµική µας συνεισφορά, η οποία κοστολογείται στα 400.000.000 ευρώ. Σηµειωτέον ότι πληρώνουµε ΦΠΑ για χρήµατα, που δεν έχουµε εισπράξει. Επίσης, έχουµε: 1) Φάρµακα υψηλού κόστους µε µεικτό ποσοστό κέρδους 15% και καθαρό ποσοστό κέρδους 4% που εξαλείφεται από τις καθυστερήσεις πληρωµών των ταµείων. 2) Χρηµατοοικονοµική επιβάρυνση λόγω καθυστερήσεων πληρωµών. 3) Ποσό επιστροφής προς τα ταµεία (rebate) µεσοσταθµικά 4,5%. 4) ιαρκώς αυξανόµενη φορολόγηση (συν περαιώσεις, έκτακτες εισφορές κ. λπ.). 5) ιαρκώς αυξανόµενα λειτουργικά έξοδα. Σε ό, τι αφορά τα λεγόµενα «ακριβά» φάρµακα, πρέπει να επισηµανθεί επίσης πως αυτά δεν διατίθενται από τους φαρµακοποιούς, αλλά αποκλειστικά από τα νοσοκοµεία και τα κέντρα του ΙΚΑ. Στην Ελλάδα λειτουργεί το µικρότερο φαρµακείο σε όγκο και αναλογία πληθυσµού, µε το µικρότερο εισόδηµα, σε όλη την Ευρώπη. Η διαστρέβλωση της πραγµατικότητας, από ορισµένους «ειδικούς» που εξυπηρετούν άλλα συµφέροντα και θέλουν τον φαρµακοποιό υπάλληλο και την υγεία εµπόρευµα και όχι κοινωνικό αγαθό, πρέπει να λάβει ένα τέλος. Για έναν «Καλλικράτη» στην Υγεία Χρήστου Γκίµτσα, ιευθυντή - Συντονιστή Ορθοπεδικής Γ. Ν. Τρικάλων. Πηγή: «Καθηµερινή» Κυριακή 4 Σεπτεµβρίου 2011,(Το άρθρο αποτελεί περίληψη από εκτενέστερη ανάλυση). Κανένα σύστηµα υγείας δεν µπορεί να σταθεί χωρίς την προϋπόθεση µιας καλά οργανωµένης πρωτοβάθµιας περίθαλψης (Π. Π.) Στην Ελλάδα Π. Π. προσφέρουν: Τα ασφαλιστικά Ταµεία (κυρίως το ΙΚΑ) µε την παγκόσµια «πρωτοτυπία» να διαθέτει δικές του - ιδιόκτητες- υγειονοµικές υπηρεσίες µε τεράστιο κόστος λειτουργίας, ξεκοµµένες και ασύνδετες από το υπόλοιπο υγειονοµικό σύστηµα. Τα Κέντρα Υγείας (Κ. Υ.) εκ των οποίων τα περισσότερα λειτουργούν σε µεγάλο βαθµό ανεξέλεγκτα και αυτόνοµα χωρίς ουσιαστική σύνδεση µε τα νοσοκοµεία στα οποία ανήκουν διοικητικά και λειτουργικά, µε υποβαθµισµένες υπηρεσίες σε σχέση µε το τεράστιο κόστος λειτουργίας τους, µε ένα µεγάλο όγκο των υπηρεσιών τους να εξαντλείται στην «συνταγογραφία». Τα Περιφερειακά Αγροτικά Ιατρεία (Π. Ι. - Α. Ι.) στελεχωµένα µε αγροτικούς ή γενικούς ιατρούς, που ανήκουν διοικητικά στα Κέντρα Υγείας, δηλαδή εντέλει στα Γενικά ευτεροβάθµια Νοσοκοµεία Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί ότι αντικειµενικά είναι πρακτικά αδύνατος ο έλεγχος της λειτουργίας των Κ. Υ. και των Π. Ι. - Α. Ι. γιατί πρακτικά δεν υφίσταται δυνατότητα ελέγχου από τους σηµερινούς µηχανισµούς διοίκησης. Η διασύνδεση της Πρωτοβάθµιας Περίθαλψης µε τη ευτεροβάθµια Περίθαλψη (. Π.) είναι γραφειοκρατική και πρακτικά ανύπαρκτη. Κάθε ασθενής (Πελάτης Υγείας) προσεγγίζει οποιοδήποτε σηµείο υπηρεσίας υγείας, και κυρίως τα ευτεροβάθµια Νοσοκοµεία, 5
απρογραµµάτιστα, ανεξέλεγκτα, αυθαίρετα, έτσι που σε µεγάλο βαθµό να καταργείται ο δευτεροβάθµιος ρόλος τους και να εµπλέκονται αυτά δραµατικά µε την Π. Π. ακυρώνοντας ουσιαστικά τον δευτεροβάθµιο ρόλο τους. Η ανεξέλεγκτη προσέλευση σε όλα τα σηµεία προσφοράς υπηρεσιών υγείας και η ανύπαρκτη διασύνδεση µεταξύ τους προκαλεί τεράστια κατανάλωση χρήµατος, εµπλοκή και ακύρωση των ρόλων των υγειονοµικών θεσµών µε δραµατική υποβάθµιση των προσφεροµένων υπηρεσιών. Ουσιαστικά κανένας κάτοικος αυτής της χώρας δεν διαθέτει Ατοµικό Φάκελο Υγείας στο Σύστηµα Υγείας, µε όλες τις µεταβολές του. Κάθε επαφή των ασθενών - Πελατών Υγείας µε το σύστηµα ουσιαστικά σηµαίνει ότι γίνεται για πρώτη φορά και το ιστορικό του ασθενούς, βασικότατο στοιχείο για διαγνωστική προσέγγιση και θεραπεία αλλά και περιστολής πόρων, επαφίεται στις ατοµικές πληροφορίες, στη µνήµη και στη διάθεση του ασθενούς. Η πολυδιάσπαση των ασφαλιστικών φορέων, µε την παρουσία πολλών βιβλιαρίων υγείας µε διάφορες δυνατότητες και προνόµια, βοηθά στον αποσυντονισµό την Π. Π. Ο κάθε Πελάτης Υγείας µπορεί να προσεγγίσει όλα τα σηµεία προσφοράς υπηρεσιών υγείας, ανεξέλεγκτα και απρογραµµάτιστα, πολλές φορές χωρίς λόγο τα βιβλιάρια υγείας αποτελούν «ανοιχτά µπλοκ επιταγών» που ο κάθε γιατρός µπορεί να τα διαχειρίζεται κατά το δοκούν, µε κυµαινόµενη συνείδηση, και χωρίς κανένα ουσιαστικό έλεγχο, συµπεριλαµβανοµένης και της ιδιωτικής πρωτοβουλίας, οι συµβάσεις της οποίας µε τα ασφαλιστικά Ταµεία είναι αναχρονιστικές και γραφειοκρατικές. Γεγονός που οδηγεί σε οικονοµική αιµορραγία των ασφαλιστικών Ταµείων, η δε ροή του χρήµατος από τον δηµόσιο χώρο στο ιδιωτικό υγειονοµικό σύστηµα αγγίζει πολλές φορές την παρανοµία. Η προσπάθεια της πολιτείας για την επίλυση των προβληµάτων της Π. Π. είναι ανεπαρκής και σε πολλά σηµεία σε λάθος κατεύθυνση και σε καµία περίπτωση δεν µπορεί να χαρακτηριστεί ως ριζική, άµεση ή έστω µεσοπρόθεσµη λύση. Γενικώς το µοντέλο που προτείνεται έχει τα χαρακτηριστικά ενός «Υγειονοµικού Καλλικράτη» και µέσα σε αυτόν θα υπάρχουν οι πάσης φύσεως υγειονοµικές επιτροπές π. χ. αναρρωτικών αδειών, αναπηριών και συντάξεων, ικανότητα οδήγησης κτλ. Αυτές µέχρι σήµερα ανήκουν στην ευθύνη των τοπικών πολιτικών προσώπων, µε όλες τις γνωστές παρενέργειες που απορρέουν από τον «έλεγχο» αυτών των επιτροπών. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη σωστή λειτουργία ενός τέτοιου µοντέλου διοίκησης είναι οι διοικητές, οι υποδιοικητές και τα µέλη των προτεινόµενων. Σ. να είναι άτοµα µε αναγκαία τεχνογνωσία στον τοµέα διοίκησης και διαχείρισης νοσηλευτικών µονάδων και όχι άτοµα προερχόµενα από τις κοµµατικές εφεδρείες. 6