ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΩΣ ΕΘΙΣΤΙΚΗ ΣΥΝΗΘΕΙΑ

ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΩΣ ΕΘΙΣΤΙΚΗ ΣΥΝΗΘΕΙΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Νικολέττα Ροβίνα Πνευμονολόγος Λέκτορας Π.Δ. 407, Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ευαγγελισμού

Καπνός τσιγάρου Καπνιστική συνήθεια Εξάρτηση από τη νικοτίνη Νοσήματα που σχετίζονται με το κάπνισμα Επιδημία καπνίσματος Κάπνισμα = η μοναδική σημαντική αιτία νοσηρότητας και θανάτου που μπορεί να αποφευχθεί.

Στόχοι της παρουσίασης Η ενημέρωση Γύρω από την εθιστική φύση της καπνιστικής συνήθειας για τις στρατηγικές διακοπής καπνίσματος, όπως εφαρμόζονται στα ιατρεία διακοπής καπνίσματος, με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και γύρω από τις νεότερες θεραπείες για τη διακοπή του καπνίσματος

Κάπνισμα: μια παγκόσμια επιδημία που ο έλεγχός της αποτελεί προτεραιότητα 1,1 δις καπνιστές παγκοσμίως, 800 εκατομμύρια στις αναπτυσσόμενες χώρες Μέχρι το 2030: 10 εκατομμύρια θάνατοι/έτος και ο καπνός η κυριότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως Η βαρύτητα του προβλήματος αυξάνεται στις αναπτυσσόμενες χώρες Παγκοσμίως 80.000-100.000 νέοι ξεκινούν το κάπνισμα καθημερινά Οι καπνιστές δεν είναι ενήμεροι για τους κινδύνους από το κάπνισμα Ο καπνός είναι μια πολύ εθιστική ουσία και είναι πολύ δύσκολο να διακόψει κανείς το κάπνισμα μόνος του Πηγή: Curbing the Epidemic, 1999

Τα τέσσερα στάδια της επιδημίας του καπνίσματος

Επιπολασμός Καπνίσματος με Βάση το Φύλο σε Ολόκληρο τον Κόσμο Άνδρες Γυναίκες Καναδάς 22% 17% ΗΠΑ 24% 19% Μεξικό 13% 5% Χιλή 48% 37% Βραζιλία 22% 14% Ισλανδία 25% 20% Πορτογαλία 33% 10% Ισπανία 39% 25% Γαλλία 30% 21% Αίγυπτος 45% 12% Σουηδία 17% 18% Ιταλία 33% 17% Γερμανία 37% 28% Ιράν 22% 2% Κένυα 21% 1% Νότια Αφρική 23% 8% Ομοσπονδία της Ρωσίας 60% 16% Λευκορωσία 53% 7% Ινδία 47% 17% Κίνα 67% 2% Φιλιππίνες 41% 8% Αυστραλία 19% 16% 1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Διατίθεται επίσης στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.myriadeditions.com/statmap/.

Κατανάλωση τσιγάρων/έτος στην Ελλάδα 35000000 30000000 25000000 20000000 15000000 10000000 5000000 0 1938 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 Eurostat, 2001

Κατανάλωση τσιγάρων/κεφαλή στην Ελλάδα (>15 ετών) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1938 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 Eurostat, 2001

Κάπνισμα: εθιστική διαταραχή Σύμφωνα με τη WHO πληροί τα διαγνωστικά κριτήρια της εθιστικής συνήθειας Έντονη επιθυμία για χρήση καπνού Αδυναμία για έλεγχο της χρήσης καπνού Συμπτώματα στέρησης Ανάπτυξη ανοχής Προτεραιότητα στη χρήση καπνού σε σχέση με άλλες απολαύσεις Χρήση καπνού παρά τις απαγορεύσεις και τους περιορισμούς Χρήση καπνού παρά τις ενδείξεις για τη βλαπτική επίδραση του καπνού στην υγεία Υψηλά ποσοστά υποτροπής χρήσης καπνού μετά από επιτυχή διακοπή του καπνίσματος John et al, 2004

Η νικοτίνη είναι κυρίως υπεύθυνη για τον εθισμό στο κάπνισμα Είναι η τρίτη πιο εθιστική ουσία μετά την κοκαϊνη και τα οπιοειδή Συνδέεται με τους υποδοχείς νικοτίνης στο ΚΝΣ και πυροδοτεί την έκλυση ντοπαμίνης και νοραδρεναλίνης Οι καπνιστές καπνίζουν για να διατηρούν τους υποδοχείς νικοτίνης «δεσμευμένους» Το νευρικό σύστημα αντιδρά προσπαθώντας να ανταγωνιστεί τη δράση της νικοτίνης NAchR ανοχήστηνικοτίνη, φυσική εξάρτηση και συμπτώματα στέρησης Επιπλέον της εθιστικής δράσης της νικοτίνης, κάποιοι καπνιστές καπνίζουν για τη διέγερση που προκαλεί το κάπνισμα (καλύτερη συγκέντρωση, ενεργητικότητας) αντίστοιχα π.χ. με την κατανάλωση καφεϊνης Fagerström & Balfour, 2006

Μηχανισμοί Εθισμού στη Νικοτίνη Νικοτίνη Άμεση δράση Αποχή από τη νικοτινη Ευχαρίστηση η άλλη ανταμοιβή DA, NA Φυσιολογικά επίπεδα DA, NA/ δραστηριότητα Ανοχή Μακροπρόθεσμα αποτελεσματα αποτελεσματα Διαφοροποίηση DA, NA επίπεδα/ δραστηριότητα Νικοτίνη DA = ντοπαμίνη NA = νοραδρεναλίνη Αύξηση υποδοχέων Συμπτώματα απόσυρσης και έντονη επιθυμία

Οι οδοί του εθισμού Οδός ανταμοιβής (ντοπαμινεργικοί νευρώνες) Οδός στέρησης (νοραδρενεργικοί νευρώνες)

Νικοτινικοί υποδοχείς Φυσιολογική κατάσταση = ενεργοποιημένοι = ευαίσθητοι = απευαισθητοποιημένοι

Νικοτινικοί υποδοχείς Έναρξη καπνίσματος = ενεργοποιημένοι = ευαίσθητοι = απευαισθητοποιημένοι

Νικοτινικοί υποδοχείς Αύξηση του καπνίσματος = ενεργοποιημένοι = ευαίσθητοι = απευαισθητοποιημένοι

Εθισμός στη νικοτίνη Οχρόνοςημίσειαςζωήςτηςνικοτίνηςείναιμικρός(~2 ώρες) και τα επίπεδα νικοτίνης στο αίμα εξαρτώνται από το χρόνο του τελευταίου τσιγάρου Γιατολόγοαυτό, το πρώτο τσιγάρο της ημέρας αποτελεί και έμμεσο δείκτη του βαθμού εξάρτησης από τη νικοτίνη (μετά από μια νύκτα στέρησης λήψης νικοτίνης οι NAchR είναι ευαισθητοποιημένοι ανάγκη πρόσληψης νικοτίνης). Όταν ξεκινά το κάπνισμα αυξάνεται σιγά-σιγά ο αριθμός των απευαισθητοποιημένων υποδοχέων και επέρχεται κορεσμός της «πείνας» για κάπνισμα Όταν διακόπτεται το κάπνισμα, χρειάζεται περίπου ένας χρόνος για να ελαττωθεί ο αριθμός των υποδοχέων NAchR

Πόσο δύσκολο είναι να διακόψει κανείς το κάπνισμα; Σύνολο καπνιστών ~70% Επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα ~30% Προσπαθούν να διακόψουν ~2 3% το επιτυγχάνουν μόνοι τους 1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.

Γιατί είναι τόσο δύσκολο να διακόψει κανείς το κάπνισμα; Γιατί υπάρχει ο εθισμός στη νισκοτίνη Υπάρχουν συμπτώματα στέρησης Αναπτύσσονται συμπεριφορές (κοινωνικές/ψυχολογικές) που μαθαίνουμε να συνδυάζουμε με το κάπνισμα

Σύνδρομο Στέρησης: ένας Συνδυασμός Σωματικών και Ψυχολογικών Καταστάσεων, ο Οποίος Καθιστά Δύσκολη τη Διακοπή του Καπνίσματος 1,2 Σύνδρομο Στέρησης Ευερεθιστότητα, απογοήτευση ή θυμός (<4 εβδομάδες) 2 Άγχος (μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί με τη διακοπή του καπνίσματος) 1,2 Νευρικότητα ή ανυπομονησία (<4 εβδομάδες) 2 Αϋπνία / διαταραχές ύπνου (<4 εβδομάδες) 2 Αυξημένη όρεξη ή πρόσληψη σωματικού βάρους (>10 εβδομάδες) 2 Δυσφορία ή καταθλιπτική διάθεση (<4 εβδομάδες) 2 Δυσκολία Συγκέντρωσης (<4 εβδομάδες) 2 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση http://psychiatryonline.com. Πρόσβαση: 7Νοεμβρίου 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.

Γιατί να διακόψει κανείς το κάπνισμα; Παγκόσμια θνησιμότητα από το κάπνισμα Θνησιμότητα Εκατ/ρια καπνιστών 10 8 6 4 2 3 εκατ/ρια 7 εκατ/ρια Developed countries Developing countries 0 1990 2025 Έτος

Αίτια θανάτου παγκοσμίως (εκατομμύρια) Αρτηριακή υπέρταση 7 Κάπνισμα 4,9 HIV/AIDS 2,7 Διάρροια 1,8 Ελονοσία 1,3 Τροχαία ατυχήματα 1,2 Αυτοκτονία 0,9 Βία/πόλεμοι 0,7 10 εκατομμύρια θάνατοι/έτος από νοσήματα που σχετίζονται με το Κάπνισμα μέχρι το 2030, περίπου 25% πριν την ηλικία συνταξιοδότησης Πηγή: WHO, 2003

Η ελάττωση του καπνίσματος των ενηλίκων είναι σημαντική για την ελάττωση των θανάτων τα επόμενα 30 χρόνια Θάνατοι από το κάπνισμα (εκατ/ρια) 500 400 300 200 100 Αρχικά Αν οι νέοι ελαττώσουν κατά 50% μέχρι το 2020 Αν οι ενήλικες ελαττώσουν κατά 50% μέχρι το 2020 1950 2000 Έτος 2025 2050 World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

Κάπνισμα: η Κυρίαρχη Δυνάμενη να Προληφθεί Αιτία Νόσου και Θανάτου 1 Οι 3 Κορυφαίες Αποδιδόμενες στο Κάπνισμα Αιτίες Θανάτου στις ΗΠΑ Καρκίνος Πνεύμονα (# 1)* Λευχαιμία (ΟΜΛ, ΟΛΛ, ΧΜΛ) 2-4 Στοματικής κοιλότητας / φάρυγγα Λάρυγγα Οισοφάγου Παγκρέατος Ουροδόχου Κύστης Στομάχου Νεφρού Τραχήλου Μήτρας Καρδιαγγειακές παθήσεις Ισχαιμική καρδιοπάθεια (# 2)* Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Αγγειακή άνοια 5 Περιφερική αγγειοπάθεια 6 Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Αναπνευστικές παθήσεις ΧΑΠ (# 3)* Πνευμονία Πτωχός έλεγχος του άσθματος #1 Καρκίνος πνεύμονα #2 Ισχαιμική καρδιοπάθεια #3 ΧΑΠ Αναπαραγωγικές Παθήσεις Χαμηλό βάρος γέννησης Επιπλοκές της κύησης Μειωμένη γονιμότητα Σύνδρομο Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου Άλλες Ανεπιθύμητες χειρουργικές εκβάσεις / επούλωση πληγών Κατάγματα ισχίου Χαμηλή οστική πυκνότητα Καταρράκτης Πεπτικό έλκος *Οι 3 κορυφαίες αποδιδόμενες στο κάπνισμα αιτίες θανάτου. Σε ασθενείς που είναι θετικοί στο Helicobacter pylori. ΟΜΛ = Οξεία μυελογενής λευχαιμία, ΟΛΛ = οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, ΧΛΛ = χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, ΧΑΠ = χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, SIDS = σύνδρομο αιφνίδιου βρεφικού θανάτου. 1. Surgeon General s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.

Οι Σχετιζόμενοι με το Κάπνισμα Θάνατοι Αυξάνονται Αποδιδόμενοι στο Κάπνισμα Θάνατοι Θάνατοι (σε εκατομμύρια) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,3 Αναπτυγμένες Χώρες Αναπτυσσόμενες Χώρες 1,3 0,2 2,4 2,4 1 1 2 1950 1975 2000 Εκτός και εάν οι νέοι δεν ξεκινήσουν να καπνίζουν και οι ενεργοί καπνιστές διακόψουν το κάπνισμα, ο καπνός μπορεί να σκοτώσει 1 δισεκατομμύριο ανθρώπους κατά τον 21ο αιώνα 2 1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006.

Υπάρχει αναγκαιότητα για την εφαρμογή προγραμμάτων διακοπής καπνίσματος Γιατί: Το κάπνισμα θεωρείται: Χρόνια νόσος Εξάρτηση Μπορεί να αντιμετωπισθεί Χρειάζεται ιατρική παρέμβαση Συχνά υποτροπή Συνεχής και επαναλαμβανόμενη αντιμετώπιση Κινητοποίηση ιατρών και καπνιστών Θεραπεία φαρμακευτική και ψυχ. υποστήριξη

Fiore MC, Resp Care 2000, West R, Thorax 2000, Simon JA, Am J Med, 2003 Κάπνισμα: Μία χρόνια νόσος Θεραπευτική παρέμβαση Φάρμακα συμβουλευτική παραίνεση και/ή ψυχολογική υποστήριξη Καλύτερα αποτελέσματα από το συνδυασμό των δυο προσεγγίσεων

Ιατρεία διακοπής καπνίσματος Η θεραπευτική προσέγγιση βασίζεται : Στην κινητοποίηση των καπνιστών να διακόψουν το κάπνισμα Στην ενθάρρυνση των καπνιστών να διακόψουν το κάπνισμα Στη διευκόλυνση της περιόδου απόσυρσης Στην πρόληψη των υποτροπών Η επιτυχής αποχή συνήθως επιτυγχάνεται μετά από πολλές απόπειρες διακοπής του καπνίσματος Οι γιατροί πρέπει να έχουν συγκεκριμένο τρόπο προσέγγισης των καπνιστών που επιθυμούν ή πρέπει να «θεραπευτούν» (όπως και στα άλλα χρόνια νοσήματα)

Ιατρεία διακοπής καπνίσματος στην Ελλάδα 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Year

Πώς στελεχώνονται τα ιατρεία διακοπής καπνίσματος; Γιατρός πνευμονολόγος Γενικός γιατρός ψυχίατρος Νοσοκόμα Ψυχολόγος Γραμματειακή υποστήριξη

Πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος Στόχοι προγράμματος - Ενημέρωση και κινητοποιήση των καπνιστών - Επιλογή τρόπου θεραπευτικής παρέμβασης - Υποστηρικτική ψυχολογική αγωγή - Πρόληψη υποτροπής

Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος Καθόρισε ημερομηνία διακοπής Ask - Εκτίμησε Advise ε την καπνιστική συνήθεια καπνίσματος - Ενημέρωσε για τους κινδύνους από το κάπνισμα στην υγεία A A A A Assist - Βοήθησε τον καπνιστή να διακόψει το κάπνισμα: ψυχολογική στήριξη και φαρμακοθεραπεία οι αποτελεσματικότερες στρατηγικές Arrange Παρακολούθησε - Πρόσφερε στήριξη και παρακολούθα την πρόοδο της αποχής από το κάπνισμα Raw et al, Thorax 1998. Consensus Statement JAMA 2000

Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος ASK Άρχισε να καταγράφεις τους καπνιστές

Η διαδικασία διακοπής του ASK Άρχισε να καταγράφεις τους καπνιστές καπνίσματος ADVISE Συμβούλευσε σε προσωπικό τόνο Δώσε πληροφορίες για τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος

Επίδραση της απλής συμβουλής από γιατρό στην αποχή από το κάπνισμα για ένα χρόνο Percent not smoking Group A : Control (asked whether they smoke or not) Group B : same + questionnaire concerning smoking habits Group C : 60 ~ 120 sec firm, simple, unequivocal advice to stop smoking Group D : same as C, + education booklet + announce of follow up Consensus Statement JAMA 2000, Russell et al BMJ1979

Οφέλη στην υγεία από τη διακοπή του καπνίσματος Οι καπνιστές που διακόπτουν σε ηλικία 30-35 έχουν προσδόκιμο επιβίωσης παρόμοιο με των μη καπνιστών Η διακοπή του καπνίσματος σε οποιαδήποτε ηλικία βελτιώνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης Ο κίνδυνος καρδιοπαθειών ελαττώνεται στα επίπεδα των μη καπνιστών μέσα σε λίγα χρόνια Ο κίνδυνος καρκίνου σταματά να αυξάνεται εκθετικά

Οφέλη στην υγεία από τη διακοπή του Χρόνος μετά τη διακοπή 20 λεπτά Βελτίωση περιφερικής κυκλοφορίας ΑΠ, ΚΡ 8 ώρες Πτώση επιπέδων νικοτίνης & CO στο 50%. PaO - N 2 24 ώρες Εξάλειψη νικοτίνης από την κυκλοφορία Βελτίωση γεύσης και όσφρησης 48 ώρες CO κφ, βλεννοκροσσωτή κάθαρση, κινδύνου ΕΜ καπνίσματος 72 ώρες Καλύτερη αναπνοή, βρογχοδιαστολή 3-9 μήνες Βελτίωση βήχα, απόχρεμψης 2-12 εβδομάδες 1 χρόνος Ελάττωση κινδύνου ΕΜ κατά 50%. Βελτίωση κυκλοφορίας 15 χρόνια Κίνδυνος εγκεφαλικού στα επίπεδα του πληθυσμού 10 χρόνια Ελάττωση κινδύνου καρκίνου κατά 50%. Κίνδυνος για ΕΜ στα επίπεδα πληθυσμού

Η διαδικασία διακοπής του ASK Άρχισε να καταγράφεις τους καπνιστές καπνίσματος ADVISE Συμβούλευσε σε προσωπικό τόνο Δώσε πληροφορίες για τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος Εκτίμησε Την κινητοποίηση για διακοπή

Εκτίμησε την κινητοποίηση για διακοπή Θέλει να διακόψει το κάπνισμα ο καπνιστής; Πόσο σημαντικό είναι για αυτόν να διακόψει; Είναι έτοιμος να ξεκινήσει την προσπάθεια στις επόμενες 2 εβδομάδες;

Υπάρχουν διάφοροι τύποι καπνιστών

Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος ASK Άρχισε να καταγράφεις τους καπνιστές Εκτίμησε Την κινητοποίηση για διακοπή ADVISE Συμβούλευσε σε προσωπικό τόνο Δώσε πληροφορίες για τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος Βοήθησε Τον καπνιστή να διακόψει το κάπνισμα

Στάδια αλλαγής της συμπεριφοράς Δράση Ολοκληρωμένη αλλαγή Προετοιμασία Συντήρηση Περίσκεψη Υποτροπή Προπερίσκεψη Prochaska and DiClemente

Κινητοποίηση Για να βοηθηθεί ο καπνιστής να περάσει από τη φάση προετοιμασίας στη φάση δράσης πρέπει: Να πειστεί ότι είναι σημαντικό να το κάνει Να νοιώσει την αυτοπεποίθηση ότι μπορεί να το πετύχει μόνος του Οι γιατροί/ψυχολόγοι Συμβουλέυουν και ενημερώνουν για τους κινδύνους στην υγεία Τονίζουν το προσωπικό/ατομικό όφελος του καπνιστή από τη διακοπή Υποδεικνύουν τρόπους εκπαίδευσης για να αποσυνδεθούν από κάποιες συνήθειες

Εκτίμηση κινητοποίησης

Προσωπική εικόνα Δώστε πληροφορίες σε σχέση με τις βλαπτικές δράσεις του καπνίσματος σε σχέση Με το ατομικό αναμνηστικό Το οικογενειακό ιστορικό Την κοινωνική κατάσταση Άλλα χαρακτηριστικά Βρες τι ικανοποιεί τον καπνιστή και τόνισέ το Φυσική δραστηριότητα Ρυτίδες/γήρανση Κινητοποίηση

Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος ASK Άρχισε να καταγράφεις τους καπνιστές Εκτίμησε Την κινητοποίηση για διακοπή ADVISE Συμβούλευσε σε προσωπικό τόνο Δώσε πληροφορίες για τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος Βοήθησε Προγραμμάτισε Τον καπνιστή ναεπισκέψεις παρακολούθησης!!! διακόψει το κάπνισμα

Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος στην κλινική πράξη Πρώτη επίσκεψη Ειδική ενημέρωση (έντυπο υλικό-video) Ερωτηματολόγια Εξάρτηση (Fagerström) Κινητοποίηση Στέρηση (Wisconsin)

Έντυπο υλικό με συμβουλές και πληροφορίες

Διαγνωστική Εκτίμηση Καπνιστών Βαρύτητα καπνίσματος (πακέτα/έτη) Εξάρτηση (Fagerström) score 1-3, 4-6, 7-10, χρόνος 1ου τσιγάρου Στέρηση (Wisconsin) Άγχος-αϋπνία-ευερεθιστότητα-κατάθλιψη

Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström 0-2 χωρίς εξάρτηση 3-6 μέτρια εξάρτηση 7-10 μεγάλη εξάρτηση

Κλίμακα στέρησης από το κάπνισμα Wisconsin, ικανοποίησης από το τσιγάρο και DSM IV

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Λήψη λεπτομερούς ιστορικού, κατά σύστημα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό κ.λ.π.), με έμφαση στο νευρολογικό και ψυχιατρικό ιστορικό (ιστορικό σπασμών, επιληπτικών κρίσεων, κατάθλιψης κ.λ.π.) Καταγραφή φαρμακευτικών σκευασμάτων που πιθανά να λαμβάνονται για κάποιες παθήσεις και προσοχή στη χρήση ψυχοενεργών φαρμάκων (π.χ. αναστολείς ΜΑΟ, φλουοξετίνη κ.λ.π.) Καταγραφή ιστορικού αλκοολισμού ή χρήσης/εξάρτησης από άλλες ουσίες (χασίς, κοκαϊνη, ηρωϊνη κ.λ.π.)

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Καταγραφή προηγούμενων αποτυχημένων προσπαθειών για διακοπή καπνίσματος στο παρελθόν Καταγραφή χρήσης θεραπείας υποκατάστασης με νικοτίνη, χρήσης βουπροπιόνης ή άλλης μεθόδου για τη διακοπή του καπνίσματος στο παρελθόν

Βήματα παρέμβασης για τη Διακοπή του Καπνίσματος ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Επιλογή θεραπευτικού προγράμματος που ταιριάζει στο συγκεκριμένο καπνιστή Καθορισμός της ημερομηνίας διακοπής καπνίσματος 7-14 ημέρες από την ημερομηνία ένταξης στο πρόγραμμα Ενημέρωση για συμπτώματα στέρησης Εργαστηριακός λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής, μέτρηση εκπνεόμενου CO, καταγραφή βάρους, αρτηριακής πίεσης)

Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος Α Γραμμής Υποκατάστατα νικοτίνης Βουπροπιόνη Β Γραμμής Κλονιδίνη Νορτρυπτιλίνη Consensus Statement JAMA 2000

Pharmacotherapy for Smoking Cessation Κλινικές μελέτες *Ασφάλεια *Αποτελεσματικότητα Επιλογή φαρμακευτικής αγωγής με βάση τις ανάγκες του ασθενούς

Φαρμακοθεραπεία για την Εξάρτηση από τον Καπνό Θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης (NRT) 1 Μακράς δράσης 1-3 Επίθεμα Βραχείας δράσης 1-3 Τσίκλα Συσκευή εισπνοών Ρινικό εκνέφωμα Υπογλώσσια δισκία/παστίλιες Αντικαταθλιπτικά 4 Βουπροπιόνη SR 4 Νορτριπτυλίνη 3 (δεν έχει εγκριθεί για τη διακοπή του καπνίσματος) Βαρενικλίνη 1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001 1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Θεραπεία Υποκατάστασης Νικοτίνης (NRT) Ένδειξη Η NRT έχει καταδειχθεί ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματική στην υποβοήθηση των ατόμων που επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα, όταν χρησιμοποιείται στο πλαίσιο ενός ολοκληρωμένου προγράμματος διακοπής του καπνίσματος 1 Απελευθερώνει νικοτίνη που προσδένεται στους υποδοχείς nachr 1 Σε γενικές γραμμές, δεν αντιμετωπίζει την επιπρόσθετη ικανοποίηση από το κάπνισμα 1 Οι NRT ενδέχεται να μην απελευθερώνουν νικοτίνη στην κυκλοφορία τόσο γρήγορα όσο το κάπνισμα 2 1. American Heart Association website: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4615, πρόσβαση 5 Νοεμβρίου 2006. 2. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

Θεραπεία Υποκατάστασης Νικοτίνης (NRT): Απελευθέρωση Νικοτίνης από Τσιγάρα και Προϊόντα NRT Συγκέντρωση Νικοτίνης στο Πλάσμα (μg/l) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Τσιγάρο (απελευθέρωση νικοτίνης, 1-2 mg) Τσίκλα (απελευθέρωση νικοτίνης, 4 mg) Ρινικό εκνέφωμα (απελευθέρωση νικοτίνης, 1 mg) Διαδερμικό επίθεμα 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Χρόνος μετά τη χορήγηση (λεπτά) 1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

Αποτελεσματικότητα Θεραπείας Υποκατάστασης Νικοτίνης (NRT) 1,2 Σύγκριση N Μελέτες N Συμμετέχοντες Συγκεντρωτική OR (95% CI) Τσίκλα 52 17.783 1,66 (1,52 1,81) Επίθεμα 37 16.691 1,81 (1,63 2,02) Ρινικό εκνέφωμα 4 887 2,35 (1,63 3,38) Συσκευή εισπνοών 4 976 2,14 (1,44 3,18) Δισκία/παστίλιες 4 2739 2,05 (1,62 2,59) Συνδυασμός έναντι ενός τύπου 7 3202 1,42 (1,14 1,76) Οποιαδήποτε NRT έναντι παράγοντα ελέγχου 103 39.503 1,77 (1,66 1,88) 1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, Lancaster T. Int J Epidemiol. 2005;34:1001 1003.

Βουπροπιόνη SR (Zyban ) Το ZYBAN (υδροχλωρική βουπροπιόνη SR) είναι ένα μη νικοτινούχο δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης για τη διακοπή του καπνίσματος Αναπτύχθηκε αρχικά ως αντικαταθλιπτικό, στη συνέχεια βρέθηκε ότι είναι αποτελεσματικό για τη διακοπή του καπνίσματος 1 Υπάρχουν 2 πιθανοί μηχανισμοί δράσης: Εμποδίζει την επαναπρόσληψη ντοπαμίνης 2,3 Μη ανταγωνιστική αναστολή των α3β2 και α4β2 νικοτινικών υποδοχέων 4,5 1. Ένθετο Συσκευασίας. bupropion SR hydrocloride [Zyban ]. GlaxoSmithKline. 2. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281 299. 3. Foulds J, et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:39 53. 4. Slemmer JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295:321 327. 5. Roddy E. Br Med J. 2004;328:509 511.

Σύγκριση Θεραπείας Υποκατάστασης Νικοτίνης (NRT) και Θεραπείας με Βουπροπιόνη SR για τη Διακοπή του Καπνίσματος 1 Η μοναδική μελέτη που συνέκρινε την NRT και τη θεραπεία με αντικαταθλιπτικά για τη διακοπή του καπνίσματος 2 Ποσοστό Αποχής (%) 50 40 30 20 10 0 Εικονικό φάρμακο (n = 160) Επίθεμα Νικοτίνης (n = 244) Βουπροπιόνη SR (n = 244) Βουπροπιόνη SR + Επίθεμα (n = 245) 5,6 9,8 18,4* 1 Έτος Συνεχούς Αποχής (Εβδομάδα 2 έως Εβδομάδα 52) 22,5* *P 0,001 έναντι εικονικού φαρμάκου και επιθέματος ως μονοθεραπείας. 1. Jorenby DE, et al. N Engl J Med. 1999;340:685 691. 2. Talwar A et al. Med Clin North Am. 2004;88:1517 1534.

Θεραπευτικά σχήματα Υδροχλωρική βουπροπιόνη: 1 χάπι τις πρώτες 6 ημέρες, 2 χάπια από την 7η ημέρα και για 7 εβδομάδες NRTs: 15mg/16 ώρες για 8 εβδομάδες, 10 mg/16h για 2 εβδομάδες, 5 mg/16h για 2 εβδομάδες Θεραπεία συνδυασμού: Υδροχλωρική βουπροπιόνη για 12 εβδομάδες και NRTs 15mg/16 ώρες για 5 εβδομάδες, 10 mg/16h για 2 εβδομάδες, 5 mg/16h για 2 εβδομάδες

Θεραπευτικά σχήματα 0-2 εβδομάδες 2-7 εβδομάδες 7-12 εβδομάδες Υδροχλωρική βουπροπιόνη Zyban 150 mg 2 χάπια/ημέρα Εξακολουθεί το κάπνισμα Ημερομηνία διακοπής (10-14ημέρες) Zyban 150mg, 1 χάπι/ημέρα Από την ημέρα 7, 2 χάπια/ημέρα Διακοπή καπνίσματος Υδροχλωρική βουπροπιόνη + NRTs NRTs Διακοπή καπνίσματος Zyban 150 mg 2 χάπια/ημέρα Συν αυτοκόλλητα NRT (15mg/16h για 5 εβδ, 10mg/16h για 2 εβδ, 5mg/16h για 2 εβδ) Αυτοκόλλητα NRT (15mg/16h για 5 εβδ, 10mg/16h για 2 εβδ, 5mg/16h για 2 εβδ) F O L L O W - U P

Ανεπιθύμητες ενέργειες Αϋπνία 21 % Ξηροστομία 16 % Πονοκέφαλο 8 % Ναυτία 7 % Ευερεθιστότητα 6 % Διαταραχή συγκέντρωσης 5 % Αλλεργικές αντ/σεις 5 % Δυσκοιλιότης 3 % Άλλα 6 % (ταχυκαρδία, διαταραχές γεύσεως, υπνηλία)

Μέτρηση CO Η μέτρηση του εκπνεόμενου CO μας δίνει τη δυνατότητα να εκτιμήσουμε με εύκολο τρόπο την κατανάλωση καπνού.

Μέτρηση CO Φτηνή συσκευή (~ 400 ευρώ) Άμεση εκτίμηση της καπνιστικής κατάστασης Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εύκολα στην καθημερινή κλινική πράξη, στα ιατρεία διακοπής καπνίσματος Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέσο κινητοποίησης των καπνιστών.

Επίπεδα έκθεσης μονοξειδίου του άνθρακα Πούρο 80 ppm 60 τσιγάρα 1 πακέτο Φυσιολογικά όρια Παθητικό κάπνισμα Μη καπνιστές 50 ppm 35 ppm 10 17 ppm 914,5p ppm 8,5 pm 5 ppm 0 ppm

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Μια φορά την εβδομάδα, τον πρώτο μήνα θεραπείας (μέτρηση εκπνεόμενου CO, καταγραφή βάρους, αρτηριακής πίεσης, συμπλήρωση ερωτηματολογίου Wisconcin, συμβουλευτική υποστήριξη, συζήτηση τυχόν προβλημάτων από τη θεραπεία) Κάθε 3 εβδομάδες μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας (Όλα τα παραπάνω) Κάθε τρεις μήνες, μέχρι τη συμπλήρωση ενός έτους (Όλα τα παραπάνω συν επανάληψη του λειτουργικού ελέγχου με σπιρομέτρηση

Συμπτώματα στέρησης σύμφωνα με το DSM M IV Αν υπάρχουν 4 κριτήρια από τα παρακάτω: - καταθλιπτική διάθεση - αϋπνία - ευερεθιστότητα, επιθετικότητα, θυμός - άγχος, ανυπομονησία - δυσκολία συγκέντρωσης - agitation - επιβράδυνση του σφυγμού - αύξηση της όρεξης και/ή γρήγορη πρόσληψη βάρους Αυτά τα σημεία προκαλούν κλινική επιβάρυνση και μερικές φορές κοινωνική ή οικογενειακή διαφοροποίησ προς τη συμπεριφορά Αυτά τα σημεία δεν εξηγούνται από ψυχιατρικές νόσους Smoke-free hospital European Training guide Nico-hosp-ad. 5.5

Δημογραφικά στοιχεία 8.000 καπνιστές έχουν επισκεφθεί τα ιατρεία διακοπής καπνίσματος Ηλικία: 16 75 ετών (πλειοψηφία 35-55 έτη) 60% άνδρες / 40 % γυναίκες 65% μέσης εκπαίδευσης ( 45% ανώτερης/ανώτατης εκπαίδευσης) > 55% με βαθμό εξάρτησης (7-10 / Fagerström)

Εμπειρία από τα ιατρεία διακοπής καπνίσματος Τα προγράμματα διακοπής καπνίσματος βοηθούν πολύ αποτελεσματικά τους καπνιστές στην προσπάθειά τους (2 σους 3 διακόπτουν το κάπνισμα στο τέλος της θεραπείας, 1 στους 3 εξακολουθεί να μην καπνίζει μετά από ένα χρόνο) Οι επισκέψεις παρακολούθησης μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος είναι εξαιρετικά σημαντικές!!!

Τρόποι Διακοπής Καπνίσματος % αποχή επί 1 έτος Προσωπική προσπάθεια 3% Ενημερωτικά έντυπα 4% Συμβουλή ιατρού 5% Συμβουλή ιατρού & NRT 6% Ειδικά Κέντρα 10% Ειδικά Κέντρα & NRT 20% Ειδικά Κέντρα & βουπροπιόνη 30-50% * Parrot et al, Thorax 1998. ** Richmond, Int J Tuberc Lung Dis 1999.

Η σημερινή πραγματικότητα ατικότητα... % αποχή επί 1 έτος Προσωπική προσπάθεια 3% Ενημερωτικά έντυπα 4% Συμβουλή ιατρού 5% Συμβουλή ιατρού & NRT 7-9% ΝRT μόνο 6% Ειδικά Κέντρα & NRT 20% Βουπροπιόνη μόνο 21-23% Ειδικά Κέντρα & συνδυασμός φαρμάκων 30-50% Parrot, 1998, Richmond, 1999, Shiffman 2002, Hughes 2003, Hurt 1997, Tonnesen 2003

Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος NRT Πλεονεκτήματα Αποτελεσματικά Διαθεσιμότητα στην αγορά Ασφαλή στη χορήγηση Διαθέσιμα σε πολλές μορφές, δυνατότητα επιλογής Περιορισμοί Συμμόρφωση στη θεραπεία Χαμηλές δόσεις Αργή βιοδιαθεσιμότητα Αύξηση βάρους μετά το τέλος της θεραπείας Κόστος, δεν καλύπτονται από τα ταμεία

Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος Βουπροπιόνη Πλεονεκτήματα Αποτελεσματική θεραπεία Σύντομη διάρκεια θεραπείας (7 εβδομάδες) Καλά ανεκτή Περιορισμοί Συμμόρφωση στη θεραπεία Αντενδείξεις χορήγησης Ανεπιθύμητες ενέργειες Πρόσληψη βάρους μετά το τέλος της θεραπείας Κόστος, δεν καλύπτεται από τα ταμεία Δεν προλαμβάνεται η υποτροπή

Πιθανότητα διατήρησης της διακοπής του καπνίσματος μετά από α ό ένα χρόνο NRT έναντι placebo 1,73 (108 μελέτες) (95% CI: 1,62-1,85) Τσίχλες νικοτίνης 1,66 Αυτοκόλλητα νικοτίνης 1,76 Ρινικό σπρέϋ νικοτίνης 2,27 Εισπνοές νικοτίνης 2,08 Υπογλώσσια νικοτίνη 1,73 Βουπροπιόνη έναντι placebo 2,06 (16 μελέτες) (95% CI: 1,7-2,4) Cochrane Library, 2002

Αναγκαιότητα εισαγωγής νέων φαρμακευτικών ουσιών για βελτίωση των ποσοστών επιτυχίας αλλά και των στρατηγικών προσέγγισης Σε Ειδικούς Πληθυσμούς Εφήβους Εγκυμοσύνη Καπνιστές με μικρή καπνιστική συνήθεια Ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα Πάσχοντες από κατάθλιψη Πρόληψη Υποτροπών Πρόληψη έναρξης καπνιστικής συνήθειας;

ΛΟΓΟΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ

Διαδικασία της διακοπής του καπνίσματος Ναι Καπνίζει ο ασθενής; Αρχειοθέτηση Όχι Αποφασισμένος να διακόψει το κάπνισμα Πρώην καπνιστής Ναι όχι Ναι Όχι Ενημέρωση για τις θεραπευτικές επιλογές Κινητοποίηση Πρόληψη υποτροπής Καμία παρέμβαση

Υποτροπή του καπνίσματος Ποια είναι η συχνότητά της; Μετά από επιτυχή διακοπή του καπνίσματος, υποτροπή εμφανίζεται σε ποσοστό 60% - 90% των καπνιστών μέσα σε 12 μήνες. Οι πρώην καπνιστές που εξακολουθούν να μην καπνίζουν τουλάχιστον για 2 χρόνια έχουν έναν κίνδυνο υποτροπής 2-4% κάθε χρόνο μεταξύ του 2ου και 6ου έτους και 1% ετησίως μετά από 10 χρόνια συνεχούς αποχής από το κάπνισμα. Kral et al. Normative aging Study. Prospective study in 483 smokers for 35 years. Nic.Tobacco Research 2002;4:95-100

Υποτροπή του καπνίσματος Ποια είναι η συχνότητά της; Στους καπνιστές που διακόπτουν μόνοι τους το κάπνισμα: Μέσα σε 8 ημέρες στην πλειοψηφία των καπνιστών 3-5 % των καπνιστών που διακόπτουν μόνοι τους το κάπνισμα διατηρούν πλήρη αποχή για 6-12 μήνες μετά από την προσπάθεια διακοπής Απαιτούνται 10-14 απόπειρες για διακοπή του καπνίσματος πριν να καταφέρει ο καπνιστής να διακόψει μόνιμα το κάπνισμα Hughes J. et al, Addiction 2004;99,29-38 Review

Κυριότεροι λόγοι που οδηγούν σε υποτροπή Συμπτώματα στέρησης Έντονη επιθυμία για κάπνισμα Αρνητική διάθεση-κατάθλιψη Φτωχή κινητοποίηση Κακή συμμόρφωση στη θεραπεία Ισχυρή αυτοπεποίθηση Αύξηση βάρους

Παράγοντες κινδύνου που συσχετίζονται με την υποτροπή στο κάπνισμα Φύλο (γυναίκες) Χρόνιες παθήσεις (Καρδιαγγειακά νοσήματα, Χ.Α.Π.) Κατάθλιψη Smoke -free hospital European Training guide Nico-hosp-ad. 5.10

Παράγοντες κινδύνου και φύλο Οι παρεμβάσεις για τη διακοπή του καπνίσματος μπορεί να απαιτούν προσαρμογή ανάλογα με το φύλο του καπνιστή. Το οικογενειακό περιβάλλον Το άγχος Παράμετροι που σχετίζονται με την εργασία Η σωματική δραστηριότητα συσχετίζονται με υποτροπή στο κάπνισμα σε διαφορετικό βαθμό σε άνδρες και γυναίκες Swan G. et al Addictive Behaviors 1998 ; 13:253

Προγνωστικοί παράγοντες Νεαρή ηλικία Χαμηλό μορφωτικό επίπεδο Μεγαλύτερη καπνιστική συνήθεια Αδιαφορία για τα ζητήματα της υγείας Φιλικό περιβάλλον καπνιστών Κάπνισμα πίπας ή πούρων Μεγάλη κατανάλωση καφέ Μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ

Υποτροπή σε ασθενείς νόσο σχετιζόμενη με Υποτροπή στο κάπνισμα 50% σε χειρουργημένο καρκίνο λάρυγγα το κάπνισμα 30% μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου 40 % μετά από λαρυγγεκτομή

Αύξηση βάρους: ΠΟΣΟ Άνδρες Γυναίκες Williamson 1991 2.8 3.8 Flegal 1995 4.4 5.0 Nides 1994 5.4 6.2 O Hara 1998 33% gained more than 10 Kg Hays 2001 8.6 Kgs (2 y) Rodu 2004 6.8 Kgs (9y)

Αύξηση βάρους: ΠΟΣΟ Συνήθως 2 ως 4 κιλά (μπορεί να φτάσει στο 10% του αρχικού βάρους στους άνδρες και στο 13% στις γυναίκες) μακροπρόθεσμα (μέση τιμή 2-6 έτη)

Αύξηση βάρους: ΠΟΙΟΙ Συνήθως δεν μπορέί να γίνει πρόβλεψη Ποιος κινδυνεύει περισσότερο: Νεότεροι ασθενείς Γυναίκες Παχύσαρκοι ασθενείς (> BMI) Πιο εξαρτημένοι ασθενείς (Filozof C et al, Obes Rev. 2004; 5: 95)

Αύξηση βάρους: Γενετικοί παράγοντες Έχει βρεθεί συσχέτιση με τον πολυμορφισμό του υποδοχέα ντοπαμίνης DRD2 Taq1 (έλλειψη αισθήματος ανταμοιβής μετά τη διακοπή του καπνίσματος): Μεγαλύτερος βαθμός ικανοποίησης από το φαγητό προβλέπουν την πρόσληψη βάρους Η Bupropion μπορεί να ελαττώσει αυτό το αίσθημα (P=0.006) (Lerman C et al; Psychopharmacology 2004; 174: 571)

Αύξηση βάρους: ΓΙΑΤΙ; Αύξηση του σωματικού βάρους: Αύξηση πρόσληψης θερμίδων Ελάττωση μετβολικού ρυθμού Και πιθανά: Αλαγή στο μεταβολισμό του λίπους

Αύξηση βάρους: ΓΙΑΤΙ; Αύξηση θερμιδικής πρόσληψης Η νικοτίνη ελαττώνει την όρεξη Καθυστερεί την τροφή στο στομάχι Αυξάνει τη δίοδο της τροφής από το λεπτό έντερο. Το κάπνισμα ελαττώνει την πρόσληψη τροφής Επίσης,συνήθως σηματοδοτεί το τέλος του γεύματος Ελάττωση του μεταβολικού ρυθμού Η νικοτίνη διεγείρει το μεταβολισμό

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΒΑΡΟΥΣ, ΔΕΝ ΤΗΝ ΕΜΠΟΔΙΖΟΥΝ Τα NRT και η BUPROPION Είναι αποτελεσματικά στην ελάττωση πρόσληψης τροφής στους καπνιστές που έχουν διακόψει αλλά Το βάρος προσλαμβάνεται ξανά όταν διακόπτεται η αγωγή

Τι κάνουμε; 1) Αγνοούμε την αύξηση του βάρους: σε ανθρώπους που προσλαμβάνουν μικρό-μέτριο βάρος 2) Αύξηση σωματικής άσκησης για τον έλεγχο του βάρους. 3) Αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες. Όχι δίαιτα παράλληλα με την προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος

Υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία για την πρόληψη της υποτροπής;

Αντιμετώπιση της υποτροπής στο κάπνισμα Η υποτροπή στο κάπνισμα μετά από επιτυχή διακοπή του καπνίσματος εμφανίζεται μέσα σε 12 μήνες, σε 60% - 90% των καπνιστών Η εκμάθηση τρόπων αντιμετώπισης των δυσκολιών που μπορεί να εμφανιστούν μπορεί να μειώσει αυτό τον κίνδυνο Μικρότερο όφελος παρέχουν άλλες θεραπείες συμπεριφοράς Hall S et al. J. Consult Clin Psychol. 1984;52,372 Shiffman S. et al J. Consult Clin Psychol.1996 ; 64 :366

Αντιμετώπιση καπνιστών υψηλού κινδύνου 893 καπνιστές τυχαιοποιήθηκαν σε 4 θεραπετικά σχήματα (εικονικό φάρμακο, βουπροπιόνη, βουπροπιόνη και NRT αυτοκόλλητα, NRT αυτοκόλλητα) Αποτελέσματα Θεραπεία με βουπροπιόνη για 8 εβδομάδες τριπλασίασε τα ποσοστά συνεχούς αποχής σε ένα χρόνο Στις γυναίκες και Σε άτομα με κατάθλιψη Αυτοκόλλητα NRT (21mg/ημέρα) Δεν βελτίωσαν σημαντικά τα ποσοστά αποχής από το κάπνισμα σε καμία ομάδα Smith et al, Nic.Tobacco Res. 2003; 5, 99-109

Αντιμετώπιση καπνιστών υψηλού κινδύνου Smith et al, Nic.Tobacco Res. 2003; 5, 99-109 40 Άνδρες Γυναίκες 30 20 10 0 Εικονικό φάρμακο Εικονικό Αυτοκόλλητα φάρμακο NRT Βουπροπιόνη Βουπροπιόνη & NRT

Αντιμετώπιση καπνιστών υψηλού κινδύνου Smith et al, Nic.Tobacco Res. 2003 ; 5,99-109 40 30 20 Xωρίς κατάθλιψη Κατάθλιψη 10 0 Εικονικό φάρμακο Placebo Αυτοκόλλητα Βουπροπιόνη & NRT NRT Βουπροπιόνη

Η χρόνια θεραπεία προλαμβάνει την υποτροπή; 429 καπνιστές πήραν θεραπεία για 1 χρόνο με βουπροπιόνη ή εικονικό φάρμακο Αποτελέσματα Η θεραπεία με βουπροπιόνη για 12 μήνες καθυστέρησε το ρυθμό υποτροπής (156 ημέρες έναντι 65 ημερών) Αυτή η δράση διατηρήθηκε κατά τους πρώτους 6 μήνες παρακολούθησης αλλά όχι για τα 2 χρόνια της μελέτης. Hays T. et al. Annals of Internal Medicine 2001;135(6),423-433 433

Μπορεί η επανάληψη της θεραπείας σχετικά σύντομα μετά τη διακοπή του καπνίσματος να προλάβει την υποτροπή; Σχεδιασμός 583 καπνιστές με αυτοκόλλητο NRT (προσαρμογή της δόσης 22-44 mg/ημέρα) για 2 μήνες (αποχή στο 32 %) και στη συνέχεια Θεραπεία με βουπροπιόνη ή εικονικό φάρμακο για 6 μήνες Hurt R. et al. J.Clin. Oncol 2003; J.Clin.Oncol 21: 914-920

Μπορεί η επανάληψη της θεραπείας σχετικά σύντομα μετά τη διακοπή του καπνίσματος να προλάβει την υποτροπή; Αποτελέσματα Η βουπροπιόνη δεν ελάττωσε την υποτροπή στους καπνιστές που διέκοψαν το κάπνισμα με αυτοκόλλητα NRT Η βουπροπιόνη δεν οδήγησε σε διακοπή του καπνίσματος τους καπνιστές που είχαν αποτύχει να διακόψουν το κάπνισμα με τα NRT Hurt R. et al. J.Clin. Oncol 2003; J.Clin.Oncol 21: 914-920

Πρόληψη της υποτροπής με φάρμακα Προγνωστικοί δείκτες αποτελέσματος 784 καπνιστές Βουπροπιόνη για 7 εβδομάδες Οι 461 διέκοψαν (58,8 %) Εικονικό φάρμακο (45 εβδομάδες) Βουπροπιόνη Hurt et al. Addictive behavior 2002; 493-507

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΓΩΓΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

Νέα Φάρμακα Αποκλειστές των τετραϋδροκανναβινοειδών υποδοχέων (rimonabant) Ανταγωνιστές των υποδοχέων της νικοτίνης (μεκαμυλαμίνη, GTS-21, anabasine, varenicline) Εμβόλια κατά της νικοτίνης (TA-NIC (Xenova Group), Nic Vax (Nabi Pharmaceuticals) Τροποποιητές της δράσης των ηπατικών ενζύμων που μεταβολίζουν τη νικοτίνη (CYP2A6, CYP2B6) (Mexsalen) Αντιεπιληπτικά φάρμακα (αναστολείς GABA)

Ανταγωνιστές των τετραϋδροκανναβινοειδών υποδοχέων Rimonabant (εκλεκτικός CB 1 αναστολέας)

Κανναβινοειδείς Υποδοχείς CH 3 OH O (-)-Δ 9 -tetrahydrocannabinol (THC, oil) 1 M L 1 CB1: Ιππόκαμπος Βασικά γάγγλια Φλοιός Παρεγκεφαλίδα Υποθάλαμος Λιμπικό σύστημα Εγκεφαλικό στέλεχος Γαστρ/κό σύστημα CB 1, CB 2 E 360 472 CB2: Ανοσοκύτταρα και ιστοί

Νευροανατομία Κανναβινοειδείς Υποδοχείς CB 1 Το αίσθημα της ανταμοιβής (και από τη λήψη φαγητού ) και από ουσίες εξαρτησιογόνες προκαλείται από την έκλυση ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα CB 1 CB 1 Glu GABA DA CB 1 παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία έκλυσης ντοπαμίνης από το NAc μέσω αναστολής έκλυσης GABA

Δράση Νικοτίνης και Εθισμός ΕΞΑΡΤΗΣΗ Νικοτίνη στο αίμα ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ Αιματοεγκεφαλικός φραγμός X Έκλυση ντοπαμίνης Νικοτινικοακετυλοχινεργικοί υποδοχείς στον εγκέφαλο

Εξάρτηση από νικοτίνη προκαλεί υπερδιέγερση των ενδοκανναβινοειδών Μπλοκάροντας τους CB 1 μειώνεται η ανάγκη αναζήτησης νικοτίνης πιθανά επηρεάζοντας την έκλυση της ντοπαμίνης από τον επικλινή πυρήνα

Rimonabant (εκλεκτικός CB 1 αναστολέας): γιατί έχει θέση στην απεξάρτηση από τη νικοτίνη; Ανταγωνιστής CB 1 - υποδοχέων T ½ : 8-15 ημέρες Μεταβολισμός στο ήπαρ Μελέτες σε πειραματόζωα Τα ενδοκανναβινοειδή αυξάνονται με τη λήψη νικοτίνης (Gonzalez et al, 2002) Το rimonabant μπλοκάρει το αίσθημα ανταμοιβής που προκαλείται από τη νικοτίνη Το rimonabant μειώνει την ανάγκη λήψης νικοτίνης σε πειραματόζωα (Cohen et al, 2002) Το rimonabant προκαλεί απώλεια βάρους

Αύξηση βάρους μετά τη διακοπή!!

Rimonabant 5 ή 20 mg/ημέρα Παρατεταμένη αποχή από το κάπνισμα (10 εβδομάδες) Εικονικό φάρμακο Rimonabant 5 mg Rimonabant 20 mg 40 35 OR=2.0-95% CI=[1.296; 3.046] P=0.004 Αποχή (%) 30 25 20 16.1 15.6 27.6 15 10 5 0 n=261 n=262 n=261 P. Tonnessen, ERS2005

Rimonabant (εκλεκτικός CB 1 αναστολέας) Κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ (7 μελέτες) Έλεγχος σωματικού βάρους σε διαβητικούς, υπερλιπιδαιμικούς Πολυκεντρική μελέτη (RIO Europe Study, Rimonabant In Obesity) Rio Europe Study, Van Gaal et al. Lancet 2005;365:1389-97

RIO Europe Study Μελέτη διάρκειας ενός έτους, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο 1507 ασθενείς με ΒΜΙ 30 kg/m 2 ήβμι 27 kg/m 2 έλαβαν rimonabant 5 και 20 mg και placebo σε συβδυασμό με ήπια υποθερμιδική δίαιτα (-600 kcal) Στόχος: Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας, της ασφάλειας και την ανοχής 2 δοσολογικών σχημάτων rimonabant (5 και 20 mg) μετά από ένα χρόνο θεραπείας, σε σχέση με την ελάττωση του βάρους και τη βελτίωση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου Rio Europe Study, Van Gaal et al. Lancet 2005;365:1389-97

Μέση αλλαγή % από τις αρχικές μετρήσεις σε ένα χρόνο Βάρος Χοληστερίνη Περιφέρεια μέσης *P < 0,001 έναντι placebo, +p < 0,002 έναντι placebo Τριγλυκερίδια Rio Europe Study, Van Gaal et al. Lancet 2005;365:1389-97

Ανεπιθύμητες ενέργειες Rio Europe Study, Van Gaal et al. Lancet 2005;365:1389-97

RIO Europe Study-2ος χρόνος μελέτης Βάρος Περιφέρεια μέσης Pi-Sunyer et al, JAMA 2006;295:761-775

RIO Europe Study-2ος χρόνος μελέτης Pi-Sunyer et al, JAMA 2006;295:761-775

Rimonabant Φάρμακο και για μεταβολικά σύνδρομα; Ένδειξη σε ειδικούς πληθυσμούς Υπέρταση, καρδιαγγειακά, Σ. Διαβήτη υπερχοληστεριναιμία, υπέρβαροι

Rimonabant Προβληματισμοί Σχετικά χαμηλό ποσοστό αποτελεσματικότητας στη διακοπή του καπνίσματος Δεν υπάρχουν ακόμη στοιχεία για τα μακροχρόνια αποτελέσματα του φαρμάκου στη διακοπή του καπνίσματος Πρόληψη αύξησης βάρους μόνο;

Ανταγωνιστές των υποδοχέων της νικοτίνης Varenicline

Δράση Νικοτίνης και Εθισμός ΕΞΑΡΤΗΣΗ Νικοτίνη στο αίμα ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ Αιματοεγκεφαλικός φραγμός Έκλυση Ντοπαμίνης X Νικοτινικοακετυλοχινεργικοί υποδοχείς στον εγκέφαλο

Εξάρτηση στην νικοτίνη και υποδοχείς Χολινεργική δράση nach -υποδοχέας Προ-συναπτική μεμβράνη Συναπτική σχισμή Μετά-συναπτική μεμβράνη Κυτταρικό σώμα ντοπαμινεργικού νευρώνα 1997 Palo Alto Center for Pulmonary Disease Prevention and David P. L. Sachs, MD. All rights reserved.

Varenicline Δεν είναι θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη Δεν αναπτύχθηκε ως αντικαταθλιπτικό H N N S-(-)-Nicotine NH Varenicline N N

Varenicline Νέος τρόπος δράσης Η Varenicline είναι μερικός διεγέρτης (partial agonist) των α4β2 νικοτινικών ακετυλιχονεργικών υποδοχέων (συνδυάζει δράση διεγέρτη και συγχρόνως ανταγωνιστή σε μία ουσία)

Varenicline: μερικός διεγέρτης των α4β2 νικοτινικών υποδοχέων 100% Τρόπος δράσης στην απεξάρτηση από νικοτίνη Μέγιστη δράση Πλήρης διεγέρτης Μπλοκάρει την ανταμοιβή Δράση 50% Μερικός διεγέρτης Έντονη επιθυμία, ανακούφιση στέρησης 0% Δόση, έκθεση

Varenicline Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά Απορρόφηση Κατανομή Καλή απορρόφηση από το στόμα Απορροφάται στο 99 % Έχει πολύ μικρή σύνδεση με πρωτείνες Μεταβολισμός Δεν μεταβολίζεται, δεν αντιδρά με κυτόχρωμα Ρ450 Αποβολή Αποβάλλεται από τα ούρα, σχεδόν αμετάβλητη Δεν έχει αλληλεπιδράσεις με τροφές Δεν αναμένονται αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Αποτελεσματικότητα της Varenicline στη διακοπή του καπνίσματος Μελέτη διάρκειας 12 εβδομάδων, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας, της ασφάλειας και την ανοχής της varenicline σε σχέση με τη βουπροπιόνη και το εικονικό φάρμακο Παρακολούθηση των καπνιστών για ένα χρόνο Jorenby et al, Varenicline Phase III Study Group, JAMA, 2006;296:56-63

Αξιολόγηση της συνεχούς αποχής 12 εβδομάδων Ποσοστό αποχής από το κάπνισμα (%) 60 50 40 30 20 10 * 43,9 29,8 17,6 0 1.0 mg δις/ημέρα (n=344) Bupropion 150 mg δις/ημέρα (n=342) Placebo (n=341) Odds ratio: 3,85 1,90 (95% CI): (2,69-5,50) (1.38-2,62) *p<0.001 και p<0.001 έναντι placebo. Jorenby et al, Varenicline Phase III Study Group, JAMA, 2006;296:56-63

Συνεχής αποχή σε βάθος 52 εβδομάδων Ποσοστό αποχής από το κάπνισμα (%) 60 50 40 30 20 10 0 Βαρενικλίνη, n=344 Βουπροπιόνη, n=342 Εικονικό φάρμακο, n=341 Εβδομάδες 9-12 Εβδομάδες 9-24 Εβδομάδες 9-52 Σε όλα τα χρονικά σημεία: varenicline έναντι βουπροπιόνης: p<0.001 varenicline έναντι placebo: p<0.001 και βουπροπιόνη έναντι placebo: p<0.005 Jorenby et al, Varenicline Phase III Study Group, JAMA, 2006;296:56-63

Ανεπιθύμητες ενέργειες Συμμετέχοντες (%)( Ανεπιθύμητες ενέργειες Varenicline 1,00 mg δις/ημέρα (n=343 343) (%) Bupropion 150 mg δις/ημέρα (n=340 340) (%) Εικονικό φάρμακο (n=340 340) (%) Ναυτία 29,4 7,4 9.7 Αϋπνία 14,3 21,2 12,4 Πονοκέφαλος 12,8 7,9 12,6 Εφιάλτες 13,1 5,9 3,5 Ξηροστομία 5,5 7,6 3,2 Ευερεθιστότητα 4,4 5,3 3,8 Ζάλη 6,4 7,4 7,1 Αίσθημα κόπωσης 7,3 3,8 6,5 Δυσπεψία 5,5 2,9 3,5 Δυσκοιλιότητα 9 6,5 1,5 Jorenby et al, Varenicline Phase III Study Group, JAMA, 2006;296:56-63

Συγκριτικές Μελέτες: Ανεπιθύμητες Ενέργειες (AE) 1-3 Συχνότερες AE (βαρενικλίνη) 5% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο Μελέτη 1 Μελέτη 2 Βαρενικλίνη N=343 Βουπροπιόνη N=340 Εικονικό Φάρμακο N=340 Βαρενικλίνη N=349 Βουπροπιόνη N=329 Εικονικό Φάρμακο N=344 % % % % % % Ναυτία Ήπια* Μέτρια* Σοβαρή* 29,4 71,3 23,8 5,0 7,4 56,0 40,0 4,0 9,7 90,9 9,1 0 28,1 71,4 26,5 2,0 12,5 65,9 29,3 4,9 8,4 75,9 17,2 6,9 Κεφαλαλγία 12,8 7,9 12,6 15,5 14,3 12,2 Ανώμαλα Όνειρα 13,1 5,9 3,5 10,3 5,5 5,5 Αϋπνία 14,3 21,2 12,4 14,0 21,9 12,8 Ζάλη 6,4 7,4 7,1 6,0 5,8 5,8 *Οι τιμές ενδέχεται να μην αθροίζουν σε 100% λόγω στρογγυλοποίησης. 1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55. 3. Tonstad S, et al. AHA. 2006.

Ναυτία Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια (AE) που σχετίζεται με τη θεραπεία βαρενικλίνης 1-3 Αναφέρθηκε σχεδόν στο 30% των καπνιστών 1 Περιγράφεται ως ήπιας ή μέτριας βαρύτητας στην πλειοψηφία των περιπτώσεων 1,2 Η εμφάνισή της παρατηρείται γενικά κατά την έναρξη της θεραπείας 1,2 Συνήθως υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου Σχετίζεται με διακοπή της θεραπείας σε <3% των καπνιστών 1,2 1. Σύνοψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος Champix. Pfizer Ltd. Sandwich, UK. 2006. 2. Ένθετο Συσκευασίας Chantix. Pfizer Inc. New York, NY, USA, 2006. 3. Tonstad S, et al. AHA. 2006.

Ένδειξη και Χορήγηση Η βαρενικλίνη ενδείκνυται για τη διακοπή του καπνίσματος σε ενήλικες Οι θεραπείες διακοπής του καπνίσματος φαίνεται ότι είναι πιθανότερο να έχουν επιτυχία για ασθενείς στους οποίους παρέχονται επιπρόσθετες συμβουλές και υποστήριξη Ο ασθενής θα πρέπει να ορίσει μία ημερομηνία για τη διακοπή του καπνίσματος. Η δοσολογία της βαρενικλίνης θα πρέπει να ξεκινά 1-2 εβδομάδες πριν από αυτή την ημερομηνία Τα δισκία της βαρενικλίνης θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα μαζί με νερό Τα δισκία της βαρενικλίνης μπορούν να λαμβάνονται ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής Τα δισκία της βαρενικλίνης προορίζονται για χορήγηση από το στόμα, με τιτλοποίηση ως ακολούθως: Ημέρες 1 3: Ημέρες 4 7: 0,5 mg άπαξ ημερησίως 0,5 mg δις ημερησίως Ημέρα 8 Ολοκλήρωση θεραπείας: 1 mg δις ημερησίως Για τους ασθενείς που εμφανίζουν δυσανεξία στις ανεπιθύμητες ενέργειες, η δόση μπορεί να ελαττωθεί προσωρινά ή οριστικά (0,5 mg BID) 1. Σύνοψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.

Προβληματισμοί Περισσότερες μελέτες Εκτίμηση αποτελεσματικότητας Μακρόχρονη χορήγηση Προστασία υποτροπών Πρόληψη αύξηση βάρους Συνδυασμένη χορήγηση

Τροποποιητές των ηπατικών ενζύμων που μεταβολίζουν τη νικοτίνη Aναστολείς του ενζύμου CYP2A6 Μethoxsalen Tranylcypromine

Τροποποιητές των ηπατικών ενζύμων που μεταβολίζουν τη νικοτίνη Νικοτίνη CYP2A6 Κοτινίνη CYP2A6 3-υδροξυκοτινίνη Σήμερα είναι γνωστοί 26 πολυμορφισμοί του γονιδίου CYP2A6 που μπορεί να τροποποιούν τη δράση του ενζύμου Έχουν αναγνωριστεί 17 αλλήλια με απλούς πολυμορφισμούς σε νουκλεοτίδια του CYP2A6

Aναστολείς του CYP2A6 Μethoxsalen (φάρμακο για ψωρίαση) 10mg, 30 mg Tranylcypromine (αναστολέας MAO) 2,5mg, 10mg Αύξηση νικοτίνης στο πλάσμα Μείωση διάθεσης και αναζήτησης Sellers et al.research focus. 2003 Zhang et al. Drug Metab. Dispos.2001

Χαμηλή δραστηριότητα του CYP2A6 Διευκολύνει τη δράση και αποτελεσματικότητα των NRTs. Μειώνει τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζονται Αυξάνει τα μεσοδιαστήματα αναζήτησης τσιγάρου Ελέγχει τη καπνιστική διάθεση Μειώνει την ενεργοποίηση προκαρκινογόνων ουσιών σε καρκινογόνες Μειώνει το κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα Malaiyandi V et al, Clin Pharmacol Ther 2005;77:145-58

CYP2A6 και θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης Μελέτη της επίδρασης του αργού μεταβολισμού της νικοτίνης (καθορισμός από το γονότυπο του CYP2A6, δραστηριότητα 50%): Στην καπνιστική συνήθεια Στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης νικοτίνης με αυτοκόλλητα ή ρινικό σπρέϋ νικοτίνης για τη διακοπή του καπνίσματος 394 καπνιστές έλαβαν θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης για τη διακοπή του καπνίσματος (193 έλαβαν αυτοκόλλητα νικοτίνης και 203 έλαβαν ρινικό σπρέϋ νικοτίνης) Γονοτυπική ανάλυση σε όλους για προσδιορισμό της δραστηριότητας του CYP2A6 Μέτρηση επιπέδων νικοτίνης, κοτινίνης και 3-υδροξυκοτινίνης στο πλάσμα Malaiyandi V et al, Molecular Psychiatry 2006;11:400-9

CYP2A6 και θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης Αποτελέσματα Στους καπνιστές με χαμηλή δραστηριότητα του ενζύμου Χαμηλότερο ποσοστό 3HC/COT στο πλάσμα Μικρότερος αριθμός τσιγάρων που καπνίζονταν πριν την έναρξη της θεραπείας (p < 0,04) Καθυστέρηση πρώτου τσιγάρου της ημέρας (p = 0,04) Υψηλότερα επίπεδα νικοτίνης στο πλάσμα Μικρότερη χρήση του σπρέϋ νικοτίνης (p < 0,02) Malaiyandi V et al, Molecular Psychiatry 2006;11:400-9