Fyziológia krvi V Hemostáza a hemokoagulácia
Pohľad klinika Aktivácia trombocytov/koagulačných faktorov Veľa zaujímavej biochémie Krvná zrazenina
Terminológia Hemostáza Zastavenie krvácania Koagulácia Spotrebovanie koagulačných faktorov ( hemostáza) Agregácia Zhlukovanie trombocytov
Zložky hemostázy cievy (krvné) trombocyty koagulačné faktory
Hemostáza Endotel Subendoteliálna matrix Hemostatická zátka LEU TRO Fibrín ERY LEU
Aktivácia trombocytov Vazokonstrikcia Agregácia trombocytov Primárna zátka Poranie cievy Zrazenina Trombín Tkanivový faktor Koagulačná kaskáda
Endotel Integrita ciev zabezpečuje ochranu proti strate krvi cievy majú tzv. protizmáčavý a protizrážací charakter Endotel tvorí 1 kontinuálna vrstva bazálnej membrány, to zabraňuje hemostáze a vzniku trombov Integrita cievy závisí aj od subendotelu a extracelulárnej matrix, ktoré sú tvorené endotelom (napr. kolagén, bazálna membrána) Endotelové bunky produkujú antikoagulačné látky do lúmenu (napr. heparín)
Látky produkované endotelom do subendotelu bazálna membrána elastín fibronektín kolagén III & IV lamilín mukopolysacharidy mikrofibrily vibronektín vwf proteázové inhibítory subendotel Lúmen cievy Tieto proteíny sú dôležité pre intracelulárne interakcie a tvorbu bariéry pre difúziu plazmy/krvi mimo krvný obeh
Látky produkované endotelom do lúmenu cievy subendotel Antikoagulanciá Prokoagulanciá PGI 2 glykozaminoglykány tkanivový faktor EDRF ATIII/heparín sulfát vwf t-pa proteín kináza/trombomodulín faktor V urokináza plazminogénové aktivátory inhibítory (PAI-1, NO ATIII) IL 1, TNFα endotelín-1 PAF Lúmen cievy Tieto látky zlepšujú tok krvi (reologické vlastnosti krvi)!!!
Trombocyty Okrúhle alebo oválne disky (1-4 m v priemere). Bez jadra, bez rozmnožovania Majú funkcie/štruktúry ako normálne bunky Kontraktilné elementy (aktín, myozín a trombostenín) Reziduá endoplazmatického retikula a GA Mitochodnrie a enzýmy na tvorbu ATP a ADP Produkujú prostaglandíny (tromboxán A2) Produkujú stabilizujúci faktor Produkujú rastové faktory Tvoria sa z megakaryocytov v kostnej dreni Normálne hodnoty150-300,000/ml krvi
Trombocyty Membrány obsahujú glykoproteíny, ktoré znižujú adherenciu k normálnemu endotelu Ale adherencia k poškodenej cieve je vyššia Membrány obsahujú fosfolipidy, ktoré majú aktivačnú úlohu v tvorbe krvnej zrazeniny Žijú okolo 8-12 dní. Sú degradované/odstraňované makrofágmi v slezine
Trombocyty Poškodenie endotelovej bunky exponuje subendotel (kolagén), na ktorý trombocyty dobre adherujú Von Wilebrandtov faktor - tvorí most medzi membránovými glykoproteínmi na TRO a subendotelovou matrix Kolagén a trombín indukujú sekréciu z TRO > tromboxán 2 (TXA2) sa tvorí TXA 2 a ADP uvoľnené z TRO stimulujú TRO k agregácii a vytvára sa hemostatická zátka Hemostatická (primárna) zátka zastavuje krvácanie skoro, ale len na krátky čas, nejde o hemostázu ako takú
Aktivácia trombocytov Kolagén ADP GpIIb/IIIa Trombín GpIIb/IIIa Agregácia Adrenalín TRO vwf Adhézia Endothel Odhalený kolagén
Obsah granúl Delta granule ATP ADP kalcium horčík serotonín epinephrín/adrenalín
Obsah granúl Hemostatické proteíny fibrinogén faktor V vwf plazminogén Inhibítor plazminogenového aktivátora (PAI-1) α 2 -antiplazmín Nehemostatické proteíny β-tromboglobulín Platničkový faktor 4 PDGF albumín fibronektín
Koagulačné faktory Factor No. Factor name Function I Fibrinogén Fibrin sa z neho tvorí II Protrombín Tvorí fibrín III Tromboplastín Receptor pre VIIa IV Kalcium Kofaktor V Proakcelerin Receptor pre Xa VII Von Willenbrandtov faktor Aktivácia TRO a adhézia VIII Antihemofilický faktor Receptor pre IXa IX Christmas faktor Aktivuje faktor X X Stuartov faktor Aktivuje protrombín a faktor VII XI Plasma Thromboplastic Antecedent Aktivuje faktor IX XII Hagenov faktor Aktivuje faktor XI XIII Fibrín stabilizujúci faktor Tvorí fibrínové polyméry XIV Proteín C Inhibuje faktor Va a VIIIa
Koagulačné faktory Fibrinogénové skupina: I,V,VIII,XIII Nachádzajú sa v TRO, dochádza k ich spotrebe pri koagulácii Protrombínová skupina: II,VII,IX,X Závislé od vitamin K Kontaktná skupina: XI, XII, HMWK, prekallikreín Začínajú vnútornú cestu koagulácie a fibrinolýzu
Vonkajšia a spoločná cesta Extrinsic pathway VII unk. *VIIa Injured Cells TF Tissue Factor X Tissue Trauma = Calcium & PL complex *= active serine protease *Xa Va V fibrinogen prothrombin *thrombin Common pathway XIII CLOT XIIIa Fibrin monomer Fibrin polymer
Vnútorná cesta Aktivovaný traumou krvi alebo kolagénom z poškodených ciev Začiatok aktivácia XII (na XIIa) a uvoľnenie fosfolipidov z TRO Aktivácia faktora XI faktorom XIIa Táto reakcia vyžaduje prítomnosť HMW kininogénov a urýchlená prekalikreínom Aktivácia faktora IX faktorom XIa Aktivácia faktora X faktorom IXa, VII, fosfolipidmi z TRO a tkanivovým faktorom
Vnútorná a spoločná cesta = Calcium & PL complex Intrinsic pathway *= active serine protease XII WOUND surface prekallikrein XI kininogen (HMWK) IX *XIIa *kallikrein X *XIa *IXa *Xa Va VIIIa V VIII fibrinogen prothrombin *thrombin Prothrombin Activator Common pathway XIII CLOT XIIIa Fibrin monomer Fibrin polymer
Aktivácia trombínu vwf WOUND collagen endothelium Pro-Thrombin S S COOH Va Xa platelet Ca Ca GlaGla proteolytic cut Circulation Phospholipid surface PLsurface Prothrombin Activator Complex Pro- NH2
Spoločná cesta Poranenie cievy Protrombínový aktivačný komplex (určuje rýchlosť reakcie) Ca ++ *Xa Va V fibrinogen prothrombin *thrombin Common pathway XIII CLOT XIIIa Fibrin monomer Fibrin polymer Vnútorná aj vonkajšia cesta pokračujú rovnako po aktivácii faktora X
Tvorba zrazeniny TRO ERY Fibrín
Fibrinolýza Plasminogén Aktivácia Vonkajšia: t-pa, urokináza Vnútorná: faktor XIIa, HMWK, kallikrein Umelá: streptokinase Fibrin, fibrinogen Plasmín Fibrin, fibrinogen degradation products
Antihemostatické lieky v klinike Heparín Stimuluje aktivitu ATIII 100-1000x Kumaríny warfarín zníži tvorbu faktorov v pečeni závislých od vitamínu K, t.j. II, VII, IX a X Aspirín (kyselina acetylsalicylová) Inhibítor cyklooxygenázy Cez inhibíciu tvorby TXA 2 bráni aktivácii trombocytov Kalcium-deionizujúce látky Citrát sodný, amónny, draselný vyviažu vápnik NOACs/DOACs Novel Oral AntiCoagulants/Direct Oral AntiCoagulants Inhibítor protrombínu, inhibítory faktora Xa
Take Home Message Hemostáza je vždy o rovnováhe medzi prokoaguláciou a antikoaguláciou Princíp koagulácie spočíva v zmene protrombína na aktívny trombín, ktorý následne mení rozpustný fibrinogén na nerozpustný fibrín
Praktické cvičenia Čas krvácania dľa Duka Koagulačný čas podľa Lee-White Protrombínový čas https://en.wikipedia.org/wiki/coagulation