ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ: ΕΝΑΣ ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ: ΕΝΑΣ ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΣΙΣΜΕΝΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΤΗΣ ESMO Αυτός ο οδηγός για ασθενείς προετοιμάστηκε από το Reliable Cancer Therapies (RCT) σαν μια υπηρεσία προς τους ασθενείς, ώστε να βοηθήσει τους ίδιους και τους συγγενείς τους να καταλάβουν καλύτερα τη φύση του καρκίνου του μαστού και να εκτιμήσουν τις καλύτερες θεραπευτικές επιλογές που είναι διαθέσιμες, με βάση τον υπότυπο του ορθοκολικού καρκίνου. Συστήνουμε στους ασθενείς να ρωτήσουν τους γιατρούς τους σχετικά με το ποιες εξετάσεις και θεραπείες χρειάζονται για τον τύπο και το στάδιο της νόσου τους. Οι ιατρικές πληροφορίες που περιγράφονται παρακάτω βασίζονται στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Κλινικής Ογκολογίας (ESMO) για τη διαχείριση του ορθοκολικού καρκίνου. Αυτός ο οδηγός για ασθενείς συντάχθηκε με τη συνεργασία της ESMO και διανέμεται με την άδειά της. Συντάχθηκε από έναν κλινικό ιατρό και ελέγχθηκε από δύο ογκολόγους της ESMO, συμπεριλαμβανομένου του επικεφαλής συγγραφέα των οδηγιών κλινικής πρακτικής για επαγγελματίες. Ελέγχθηκε, επίσης, από αντιπροσώπους ασθενών από την ομάδα εργασίας ασθενών με καρκίνο, της ESMO. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις Reliable Cancer Therapies: www.reliablecancertherapies.com Περισσότερες πληροφορίες για την Ευρωπαϊκή Ογκολογική Εταιρία: www.esmo.org Για τις λέξεις που είναι σημειωμένες με αστερίσκο, στο τέλος του κειμένου δίνονται ορισμοί. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 1

Περιεχόμενα Ορισμός ορθοκολικού καρκίνου... 3 Είναι ο ορθοκολικός καρκίνος συχνός;... 4 Τι προκαλεί τον ορθοκολικό καρκίνο;... 5 Πώς διαγιγνώσκεται ο κολοορθικός καρκίνος;... 8 Προληπτικές εξετάσεις για τον κολοορθικό καρκίνο... 12 Τι είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ώστε να λάβουμε τη βέλτιστη θεραπεία;... 13 Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές;... 17 Ποιες είναι οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας;... 29 Τι γίνεται μετά το τέλος της θεραπείας;... 32 Ορισμοί δύσκολων λέξεων... 35 Το κείμενο γράφτηκε από τον Dr. An Billiau (Celsus Medical Writing LLC, για το RCT) και ελέγχθηκε από τον Dr. Gauthier Bouche (RCT), τη Dr. Svetlana Jezdic (ESMO), τον Καθ. Roberto Labianca (ESMO), τον Καθ. Bengt Glimelius (ESMO), τον Καθ. Eric Van Cutsem (ESMO), τον Καθ. Dirk Arnold (ESMO) και την Καθ. Gabriella Kornek (ESMO Cancer Patient Working Group). Η Ελληνική μετάφραση και επιμέλεια των Οδηγιών για Ασθενείς της ESMO έγινε από την Ομάδα Νέων Ελλήνων Ογκολόγων - ΟΝΕΟ (Hellenic Group of Young Oncologists - HeGYO) για λογαριασμό της Εταιρείας Παθολόγων Ογκολόγων Ελλάδος - ΕΟΠΕ (Hellenic Society for Medical Oncology - HeSMO). Ειδικότερα, το παρόν κείμενο επιμελήθηκαν οι Παθολόγοι Ογκολόγοι μέλη της ΟΝΕΟ: Γ. Αντωνίου, Ε. Αραβαντινού, Α. Δίγκλια, Ε. Ζαΐρη, Α. Καραδήμου, Γ. Κεσίσης, Π. Κολιού, Κ. Κουτσούκος, Ε. Μπουρνάκης, Μ. Νικολάου, Δ. Ρεπανά, Μ. Σκόνδρα, Κ. Τσιγαρίδας, Ν. Τσουκαλάς και Θ. Φλώρος. The Greek translation and editing of ESMO s Instructions for Patients was done by the Hellenic Group of Young Oncologists- HeGYO on behalf of the Hellenic Society for Medical Oncology - HeSMO. In particular, this text was edited by the Medical Oncologists members of HeGYO: G. Antoniou, E. Aravantinou, A. Diglia, E. Zairi, A. Karadimou, G. Kesisis, P. Koliou, K. Koutsoukos, E. Bournakis, M. Nikolaou,D. Repana, M. Skondra, K. Tsigaridas, N. Tsoukalas and Th. Floros. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 2

ΟΡΙΣΜΟΣ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Με τον όρο ορθοκολικός καρκίνος ονομάζεται ο καρκίνος που αναπτύσσεται στο παχύ έντερο ή το ορθό. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αφορά τον καρκίνο που αναπτύσσεται στο κόλον. Το κόλον αποτελεί το μακρύτερο τμήμα του παχέος εντέρου, ενώ ως καρκίνος του ορθού ορίζεται ο καρκίνος που αναπτύσσεται στο ορθό, που αποτελεί το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου, και που καταλήγει στον πρωκτό. Ο πρωκτός αποτελεί την έξοδο του ορθού, από τον οποίο γίνεται η εκκένωση των κοπράνων. Μπορεί να αναπτυχθεί καρκίνος και στον πρωκτό, ωστόσο αποτελεί ξεχωριστή νόσο και δεν περιλαμβάνεται σε αυτόν τον οδηγό. Ανατομία πεπτικού συστήματος. Τα διαδοχικά τμήματα του γαστρεντερικού συστήματος αποτελούν ο οισοφάγος, το στομάχι, το λεπτό έντερο, το παχύ έντερο (κόλον και ορθό) και ο πρωκτός. Απεικονίζεται και το συκώτι. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 3

ΕΙΝΑΙ Ο ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΥΧΝΟΣ; Ο ορθοκολικός καρκίνος είναι ο συχνότερος καρκίνος στην Ευρώπη και ο τρίτος σε συχνότητα παγκοσμίως. Το 2006, περίπου 413.000 ασθενείς διαγνώστηκαν με ορθοκολικό καρκίνο στην Ευρώπη. Αυτό αντιστοιχεί περίπου στο 13% όλων των καρκίνων στην περιοχή. Η πλειοψηφία των ορθοκολικών καρκίνων εντοπίζεται στο κόλον και καλούνται καρκίνοι παχέος εντέρου. Αποτελούν το 9% όλων των μορφών καρκίνου στην Ευρώπη. Περίπου το 1/3 αυτών(των ορθοκολικών καρκίνων) εντοπίζονται μόνο στο ορθό και αποτελούν τους καρκίνους του ορθού. Ο ορθοκολικός καρκίνος εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες από τις γυναίκες. Στην Ευρώπη, 1 στους 20 άνδρες και 1 στις 35 γυναίκες θα αναπτύξουν ορθοκολικό καρκίνο κάποια στιγμή της ζωής τους. Δηλαδή, (στην Ευρώπη) 35 στους 100.000 άνδρες και 25 στις 100.000 γυναίκες διαγιγνώσκονται ετησίως με ορθοκολικό καρκίνο. Συνολικά, η συχνότητα του ορθοκολικού καρκίνου είναι μεγαλύτερη σε βιομηχανικές και αστικές περιοχές. Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται σε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών, ενώ ο ορθοκολικός καρκίνος είναι σπάνιος σε ηλικίες κάτω των 40 ετών. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 4

ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΟΝ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ; Μέχρι σήμερα, δεν είναι απολύτως σαφές πως προκαλείται ο ορθοκολικός καρκίνος. Έχουν εντοπιστεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου*. Ένας παράγοντας κινδύνου αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου χωρίς να είναι απαραίτητος ή ικανός να προκαλέσει καρκίνο. Δεν αποτελεί αιτία εμφάνισης καρκίνου από μόνος του. Ορισμένοι άνθρωποι με παράγοντες κινδύνου δεν θα εμφανίσουν ποτέ ορθοκολικό καρκίνο, ενώ κάποιοι άλλοι χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου μπορούν να αναπτύξουν. Ο ορθοκολικός καρκίνος συνήθως εμφανίζεται σαν σποραδική νόσος*, η οποία δεν σχετίζεται με κληρονομούμενα γονίδια*. Τα κληρονομούμενα γονίδια μεταφέρουν αυξημένο κίνδυνο για αυτόν τον τύπο καρκίνου. Περίπου 20% των ορθοκολικών καρκίνων εμφανίζονται σε οικογενή μορφή. Από αυτούς, λιγότεροι από τους μισούς αναπτύσσονται σαν αποτέλεσμα γνωστών κληρονομούμενων παθήσεων*. Στις υπόλοιπες οικογενείς περιπτώσεις η αιτία του καρκίνου παραμένει άγνωστη. Η οικογενής εμφάνιση ορθοκολικού καρκίνου δεν είναι αποτέλεσμα μόνο των κοινών κληρονομούμενων γονιδίων αλλά και κοινών περιβαλλοντικών παραγόντων που αυξάνουν το κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου* εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου είναι: - Παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής: o Δίαιτα: Η δίαιτα είναι ο πιο σημαντικός περιβαλλοντικός παράγοντας κινδύνου* για εμφάνιση ορθοκολικού καρκίνου. Δίαιτα πλούσια σε κόκκινο κρέας (μοσχάρι, αρνί, χοιρινό) και επεξεργασμένο κρέας (χοτ ντογκς, και κονσέρβες), πλούσια σε λιπαρά ή/και φτωχή σε φυτικές ίνες μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου. Η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ είναι επίσης παράγοντας κινδύνου για ορθοκολικό καρκίνο. o Παχυσαρκία*: Το αυξημένο βάρος αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση ορθοκολικού καρκίνου. o Καθιστική ζωή*: Άτομα με μειωμένη φυσική δραστηριότητα έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου, ανεξάρτητα από το αν είναι υπέρβαροι ή όχι. o Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 αυξάνει τον κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου παχέος εντέρου ανεξάρτητα από το αν συνυπάρχει αυξημένο σωματικό βάρος. o Κάπνισμα: Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο για ανάπτυξη μεγάλων πολυπόδων στο παχύ έντερο*, οι οποίοι αποτελούν γνωστές προκαρκινωματώδεις βλάβες. - Ηλικία: Ο κίνδυνος εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 5

αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας. - Ιστορικό πολυπόδων στο παχύ έντερο: Μάζες στο παχύ έντερο που ονομάζονται πολύποδες* ή αδενώματα* δενείναι κακοήθεις. Ωστόσο αυτές οι μάζες μπορούν με την πάροδο του χρόνου να εξαλλαγούν σε καρκίνο. Επομένως θεωρούνται ως καλά χαρακτηρισμένες προκαρκινωματώδεις βλάβες*. Όταν ανευρίσκονται πολύποδες παχέος εντέρου, π.χ. στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου, θα πρέπει να αφαιρούνται ώστε να προλαμβάνεται η εξέλιξη τους σε καρκίνο. - Ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου: Ακόμα και αν έχει γίνει πλήρης εξαίρεση προηγούμενου καρκίνου, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης νέου ορθοκολικού καρκίνου σε άλλα τμήματα του παχέος εντέρου ή του ορθού. - Προηγούμενο ιστορικό άλλων τύπων καρκίνου: Προηγούμενο ιστορικό άλλων νεοπλασιών όπως αυτό του λεμφώματος, του όγκου των όρχεων και του ενδομητρίου αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου. - Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου όπως η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα. Αυτές είναι καταστάσεις στις οποίες το παχύ έντερο φλεγμαίνει για παρατεταμένες χρονικές περιόδους. Μετά από πολλά χρόνια αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσπλασία, μια κατάσταση ανώμαλου πολλαπλασιασμού των κυττάρων της έσω στοιβάδας του παχέος εντέρου. Η δυσπλασία μπορεί να εξελιχθεί με το χρόνο σε καρκίνο. Ο κίνδυνος αυξάνει με τη χρονική διάρκεια της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, τη σοβαρότητα και την έκταση της φλεγμονής. Ο κολοορθικός καρκίνος που σχετίζεται με τη νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα είναι υπεύθυνος για τα 2/3 όλων των περιπτώσεων σποραδικού καρκίνου του παχέος εντέρου. - Οικογενειακό ιστορικό: περίπου το 20% των κολοορθικών καρκίνων είναι οικογενείς. Εάν ένας πρώτου βαθμού συγγενής έχει κολοορθικό καρκίνο ο κίνδυνος για ανάπτυξη κολοορθικού καρκίνου διπλασιάζεται. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε κληρονονούμενα γονίδια ή σε κοινούς περιβαλλοντικούς παράγοντες*. Η διερεύνηση της ύπαρξης κολοορθικού καρκίνου σε μία οικογένεια είναι σημαντική. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται να γίνει προσυμπτωματικός έλεγχος σε νεότερες ηλικίες ή να ζητηθεί γενετική συμβουλή. Γνωστά κληρονομούμενα σύνδρομα τα οποία προδιαθέτουν την ανάπτυξη κολοορθικού καρκίνου είναι: o Οικογενής πολυποδίαση (FAP): ασθενείς με αυτή την κατάσταση έχουν μία μετάλλαξη ή απώλεια ενός εκ των γονιδίων FAP το οποίο έχει ως συνέπεια τη δημιουργία εκατοντάδων έως χιλιάδων πολυπόδων οι οποίοι αναπτύσσονται στο παχύ έντερο από μικρή ηλικία. Καρκίνος μπορεί να εμφανιστεί σε ένα ή περισσότερους από αυτούς τους πολύποδες πριν την ηλικία των 40 και καμιά φορά ήδη από την ηλικία των 20 ετών. Για την πρόληψη της εμφάνισης κολοορθικού καρκίνου σε αυτές τις περιπτώσεις το παχύ έντερο πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά. Μία παραλλαγή αυτού του συνδρόμου είναι το AFAP δηλαδή το μειωμένης έντασης σύνδρομο FAP στο οποίο οι πολύποδες είναι λιγότερο συχνοί και εμφανίζονται σε μεγαλύτερη ηλικία συγκριτικά με το σύνδρομο FAP. o Σύνδρομο Lynch γνωστό και ως οικογενής μη πολυποδιασικός κολοορθικός καρκίνος (HNPCC). Άτομα με αυτό το σύνδρομο έχουν γενετικές μεταλλάξεις σε γονίδια τα οποία είναι υπεύθυνα για την επιδιόρθωση του DNA. Μια συνέπεια αυτού είναι Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 6

ένας καλοήθης όγκος του παχέος εντέρου που μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο με γρηγορότερο ρυθμό (Κατά μέσο όρο σε 2-3 έτη) από ότι σε άτομα χωρίς το σύνδρομο Lynch. Όταν ο κολοορθικός καρκίνος συμβαίνει στο σύνδρομο Lynch η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 45 έτη. Το σύνδρομο αυτό επίσης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο και για άλλου τύπου νεοπλασίες όπως του καρκίνου του ενδομητρίου και του καρκίνου των ωοθηκών. Άλλα, λιγότερο γνωστά, κληρονομούμενα σύνδρομα περιλαμβάνουν το σύνδρομο Turcot, Peutz-Jeghers και το MYH-σχετιζόμενη πολυποδίαση. Άτομα που έχουν καταγωγή AshkenaziJewish έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κολοορθικού καρκίνου εξαιτίας συγκεκριμένων γενετικών μεταλλάξεων σε αυτή την ομάδα του πληθυσμού. Μερικοί παράγοντες μπορεί να έχουν προστατευτική επίδραση ενάντια στην ανάπτυξη κολοορθικού καρκίνου: - Δίαιτα πλούσια σε φρούτα και δημητριακά και φυτικές ίνες ελαττώνει την πιθανότητα εμφάνισης κολοορθικούς καρκίνου. - Μία αύξηση στη φυσική δραστηριότητα μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του κολορθικού καρκίνου. - Η μακροχρόνια χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων όπως η ασπιρίνη έχει προταθεί σαν ένας τρόπος ελάττωσης της του κινδύνου εμφάνισης μη κληρονομούμενων κολορθικών πολυπόδων. Η ασπιρίνη έχει επίσης δειχθεί ότι ελαττώνει την πιθανότητα εμφάνισης κολορθικού καρκίνου σε ασθενείς με σύνδρομο Lynch. Έχει ακόμα προταθεί ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την υποστροφή πολυπόδων στο σύνδρομο του FAP αλλά χρειάζεται περισσότερη έρευνα στο τομέα αυτό για την επιβεβαίωση των συστάσεων. - Η πρόσληψη γυναικολογικών ορμονών από μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχει προταθεί σαν ένας τρόπος για να ελαττωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης κολοορθικού καρκίνου. Παρόλα αυτά περισσότερη έρευνα χρειάζεται και στον τομέα αυτό για την επιβεβαίωση των ευρημάτων των μελετών. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 7

ΠΩΣ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΕΤΑΙ Ο ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ; Διάφορες καταστάσεις μπορούν να εγείρουν την υποψία εμφάνισης κολοορθικού καρκίνου αλλά πιο συχνά αυτό γίνεται όταν ο ασθενής παρουσιάσει συγκεκριμένα συμπτώματα ή σημεία που σχετίζονται με τη νόσο. Ο κολοορθικός καρκίνος μπορεί ακόμα να ανιχνευτεί σαν αποτέλεσμα μιας προληπτικής εξέτασης. Πολλές χώρες προσφέρουν συστηματικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου σε ενήλικες άνω των 50 ετών για να ανιχνεύσουν την εμφάνιση πολυπόδων στο παχύ έντερο και να διαγνώσουν την ανάπτυξη κολοορθικού καρκίνου σε ένα πρώιμο στάδιο. Η διαδικασία του ασυμπτωματικού ελέγχου θα εξηγηθεί στο επόμενο κεφάλαιο. Συμπτώματα και σημεία κολοορθικού καρκίνου Συμπτώματα Τα κύρια συμπτώματα του πρώιμου κολοορθικού καρκίνου είναι συχνά ασαφή. Επίσης τα συμπτώματα αυτά συχνά συμβαίνουν και σε άλλες μη κακοήθεις ιατρικές καταστάσεις και έτσι δεν είναι ειδικά για την ύπαρξη κολοορθικού καρκίνου. Σε πολύ πρώιμα στάδια οι περισσότεροι κολοορθικοί καρκίνοι δεν προκαλούν κανένα απολύτως σύμπτωμα ή σημείο. Σημεία Η παρουσία αίματος στα κόπρανα είναι ένα σημείο κολοορθικού καρκίνου ή ενός πολύποδα. Το αίμα στα κόπρανα μπορεί να είναι κόκκινο,αλλά, μπορεί να είναι και μαύρο, όταν το αίμα έχει υποβληθεί στη διαδικασία της πέψης. Το σκούρο αίμα στα κόπρανα αναφέρεται σαν μέλαινα και συχνά είναι αποτέλεσμα αιμορραγίας από βλάβες οι οποίες είναι αρκετά απομακρυσμένες από το ορθό (ανώτερο πεπτικό). Η απώλεια αίματος μπορεί μερικές φορές να μην είναι ορατή με γυμνό μάτι (μικροσκοπική). Απώλεια αίματος μπορεί να οδηγήσει σε σιδηροπενία και/ή αναιμία (δηλαδή παρουσία χαμηλού αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων και χαμηλής αιμοσφαιρίνης) και μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα κόπωσης, δυσκολίας στην αναπνοή και ωχρότητας. Διάγνωση Ένας συνδυασμός από τα παρακάτω συμπτώματα ειδικά εάν αυτά επιμένουν για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα πρέπει να εγείρουν την υποψία εμφάνισης κολοορθικού καρκίνου και πρέπει να οδηγούν σε περαιτέρω διερεύνηση: Αλλαγή συνηθειών του εντέρου Γενική κοιλιακή δυσφορία Ανεξήγητη απώλεια βάρους Παρατεταμένη κόπωση Η διάγνωση του κολοορθικού καρκίνου βασίζεται στις παρακάτω εξετάσεις. (Πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι ειδικά στις γυναίκες είναι σημαντικό να αποκλείσουμε την παρουσία άλλων σύγχρονων νεοπλασιών στους μαστούς, στις ωοθήκες και στο ενδομήτριο.) Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 8

1. Κλινική εξέταση Αυτό περιλαμβάνει τη φυσική εξέταση της κοιλιάς και του ορθού. Από την ψηλάφηση της κοιλιάς ο γιατρός μπορεί να καθορίσει εάν ο όγκος έχει οδηγήσει σε αύξηση του μεγέθους του ήπατος ή εάν έχει προκαλέσει παραγωγή υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα (ασκίτης). Ο γιατρός σας θα εξετάσει το εσωτερικό του πρωκτού και του ορθού για να διαπιστώσει εάν υπάρχουν ανώμαλες διογκώσεις ή ίχνη αίματος. 2. Ενδοσκόπηση* Κατά την ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου, ένας λεπτός φωτισμένος σωλήνας με κάμερα εισέρχεται διαμέσου του πρωκτού στο έντερο. Αυτό επιτρέπει στο γιατρό να εξετάσει το εσωτερικό του εντέρου για ανώμαλες περιοχές ή διογκώσεις της εσωτερικής επένδυσης του εντέρου. Η εισαγωγή λεπτών οργάνων μέσω του ενδοσκοπίου επιτρέπει επίσης στο γιατρό τη λήψη βιοψιών* από μία ανώμαλη περιοχή, ή αν βρεθεί ένας πολύποδας, την αφαίρεση του. Στη συνέχεια αυτός ο ιστός στέλνεται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο για ιστολογική εξέταση* (βλέπε παρακάτω). Η ενδοσκόπηση μπορεί να διενεργηθεί εισάγοντας το ανάλογο όργανο σε διάφορες αποστάσεις από τον πρωκτό. Το ορθοσκόπιο είναι ένα κοντό, άκαμπτο όργανο, το οποίο εισέρχεται μόνο μέσα στο ορθό (αυτή η διαδικασία ονομάζεται ορθοσκόπηση). Το σιγμοειδοσκόπιο είναι ένα ελαφρώς μακρύτερο, εύκαμπτο όργανο, που εισέρχεται στο κατώτερο μέρος του παχέος εντέρου, πάνω από το ορθό (η διαδικασία αυτή ονομάζεται σιγμοειδοσκόπηση*). Το κολονοσκόπιο είναι ένα μακρύ και εύκαμπτο όργανο, το οποίο μπορεί να περάσει διαμέσου ολόκληρου του παχέος εντέρου (η διαδικασία αυτή λέγεται κολονοσκόπηση). Οι όγκοι, που βρίσκονται σε απόσταση έως 15 εκ. από το δακτύλιο ταξινομούνται στους όγκους του ορθού, οποιοσδήποτε όγκος που βρίσκεται σε άλλη απόσταση από τον πρωκτό ονομάζεται όγκος του κόλου. Όταν ένας ορθικός όγκος διαπιστώνεται κατά τη διάρκεια μιας ορθοσκόπησης, τότε απαιτείται ολική κολονοσκόπηση, είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά. 3. Απεικονιστική διερεύνηση. CT κολονογραφία*. Αυτή η εξέταση συμπεριλαμβάνει μία υπολογιστική τομογραφία της κάτω κοιλίας, μετά την οποία ένας υπολογιστής παράγει τρισδιάστατες εικόνες από το εσωτερικό τοίχωμα του παχέος εντέρου. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται και εικονική κολονοσκόπηση. Δεν πρόκειται για μία εξέταση ρουτίνας, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη όταν η κολονοσκόπηση είναι δύσκολη, όπως για παράδειγμα όταν υπάρχει αποφρακτικός όγκος. Επίσης μπορεί να είναι χρήσιμη για τους χειρουργούς, για να εντοπίσουν ακριβώς τον όγκο πριν την επέμβαση. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 9

Βαριούχος υποκλυσμός διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης, θειούχο βάριο (ένα υπόλευκο υγρό που χρησιμοποιείται συνήθως σε απεικονιστικές εξετάσεις) και αέρας εισάγονται στο έντερο μέσω του πρωκτού. Το βάριο και ο αέρας θα απεικονιστούν στις ακτινογραφίες και με αυτόν τον τρόπο θα σχηματιστεί νοερώς το περίγραμμα του εσωτερικού τοιχώματος του εντέρου και του ορθού. Αυτή η εξέταση χρησιμοποιείται μόνο περιστασιακά, τυπικά όταν το κολονοσκόπιο είναι δύσκολο να φτάσει στο δεξιό κόλον*, σήμερα όμως συνήθως αντικαθιστάται από τη CT κολονογραφία. Για την κολονοσκόπηση και την εικονική κολονοσκόπηση χρειάζεται επαρκής προετοιμασία του εντέρου. 4. Εργαστηριακός έλεγχος - Εξετάσεις αίματος ρουτίνας εκτελούνται και περιλαμβάνουν γενική αίματος και έλεγχο της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας. - Οι καρκινικοί δείκτες είναι ουσίες που παράγονται από τους όγκους και μπορεί να μετρηθούν σε εξέταση αίματος. Σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα των εξετάσεων ρουτίνας, οι καρκινικοί δείκτες μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση της υποτροπής του καρκίνου μετά από την αρχική θεραπεία σε ένα πρώιμο στάδιο ή να ακολουθήσουν την εξέλιξη του καρκίνου κατά τη διάρκεια ή μετά τη θεραπεία. Επιστημονική προσπάθεια έχει γίνει για την αναζήτηση καρκινικών δεικτών για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Εκτός από το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA, βλέπε παρακάτω), το οποίο μπορεί να είναι χρήσιμο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μέχρι τώρα καμία τέτοια εξέταση δεν είναι διαθέσιμη. - Καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο* (CEA). Τα κύτταρα του κολοορθικού καρκίνου μπορεί να παράγουν το CEA και αυτό μπορεί να μετρηθεί σε εξέταση αίματος. Ωστόσο, δεν παράγουν όλοι οι κολοορθικοί καρκίνοι το CEA και επιπλέον μπορεί να βρεθεί αυξημένο και σε άλλους καρκίνους, όπως και σε μη-κακοήθη νοσήματα. Επομένως, στον κολοορθικό καρκίνο το CEA δε συνιστάται σαν προληπτική εξέταση (screeningtest). Ωστόσο σε ασθενείς με κολοορθικό καρκίνο, οι οποίοι έχουν αυξημένο το CEA κατά τη διάγνωση θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την πρόγνωση της νόσου και την παρακολούθηση μετά τη θεραπεία. 5. Ιστολογική εξέταση*. Αυτή είναι μία εργαστηριακή εξέταση του καρκινικού ιστού. Πραγματοποιείται βλέποντας στο μικροσκόπιο τη βιοψία ή τον πολύποδα, που αφαιρέθηκε κατά την ενδοσκόπηση. Η πληροφορία από την ιστολογική εξέταση θα επιβεβαιώσει την διάγνωση του κολοορθικού καρκίνου και θα αποκαλύψει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του όγκου. Αν το χειρουργείο έχει ήδη γίνει, η ιστολογική εξέταση γίνεται όχι μόνο στον καρκινικό ιστό, αλλά επίσης στους λεμφαδένες που έχουν αφαιρεθεί και σε όργανα, που ο όγκος έχει Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 10

διηθήσει και έχουν αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Επίσης, μπορεί να είναι απαραίτητο να εξεταστούν ιστολογικά και οι μεταστάσεις. Η παθολογοανατομική, είναι μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας που ονομάζεται σταδιοποίηση. Κατά την σταδιοποίηση ο γιατρός εκτιμά την έκταση, στην οποία ο κολοορθικός καρκίνος έχει διηθήσει άλλα όργανα ή έχει προκαλέσει μεταστάσεις. Η σταδιοποίηση επιτρέπει στους γιατρούς να επιλέξουν τη βέλτιστη θεραπεία. Το κεφάλαιο «Τι είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ώστε να λάβουμε τη βέλτιστη θεραπεία;» εξηγεί πώς η ιστολογική πληροφορία χρησιμοποιείται για να κατευθύνει την θεραπεία. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 11

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ Πολλές χώρες προσφέρουν ένα συστηματικό πρόγραμμα προληπτικών εξετάσεων σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών για την ανίχνευση πολυπόδων και κολοορθικού καρκίνου σε πρώιμο στάδιο. Οι λόγοι γι αυτό είναι πρώτον, ότι ο πρώιμος κολοορθικός καρκίνος συχνά προκαλεί μη ειδικά ή καθόλου συμπτώματα, δεύτερον, οι πολύποδες θεωρούνται προκαρκινοματώδεις βλάβες και τρίτον, η ηλικία είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου. Το πρόγραμμα των προληπτικών εξετάσεων συνήθως περιλαμβάνει εξέταση κοπράνων για ανίχνευση αίματος (Faecal Occult Blood Test - FOBT) και κολονοσκόπηση για επιβεβαίωση. Η FOBT είναι μία εργαστηριακή εξέταση κατά την οποία ανιχνεύονται μικροσκοπικές ποσότητες αίματος στα κόπρανα που δεν είναι ικανές να φανούν μακροσκοπικά. Κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης ένας λεπτός φωτισμένος σωλήνας με μία κάμερα εισέρχεται δια μέσου του πρωκτού στο παχύ έντερο. Αυτό επιτρέπει στο γιατρό να εξετάσει το εσωτερικό του κόλου και του ορθού και να ανιχνεύσει πολύποδες ή άλλους κολοορθικούς όγκους. Στην Ευρώπη προληπτική εξέταση συνιστάται σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 ετών και/ή μεγαλύτερους, κάθε ένα ή δύο έτη μέχρι την ηλικία περίπου των 74 ετών. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει τη FOBT και κολονοσκόπηση για άτομα με θετική FOBT. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 12

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΥΜΕ ΩΣΤΕ ΝΑ ΛΑΒΟΥΜΕ ΤΗ ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ; Οι ιατροί θα πρέπει να λάβουν υπ όψιν τους πολλές παραμέτρους τόσο του ασθενούς όσο και της νεοπλασματικής νόσου προκειμένου να αποφασίσουν για την καλύτερη θεραπεία. Πληροφορίες σχετικές με τον ασθενή Φύλο Ηλικία Προσωπικό ιατρικό ιστορικό, προηγούμενες ασθένειες και θεραπείες Οικογενειακό ιστορικό κολοορθικού καρκίνου, κολοορθικών πολυπόδων* και άλλων μορφών καρκίνου Συν-νοσηρότητα και γενική φυσική κατάσταση Ειδικά συμπτώματα Αποτελέσματα κλινικής εξέτασης Αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων όπως αιματολογικέςεξετάσεις, νεφρική και ηπατική λειτουργία, CEA* (καρκινικοί δείκτες) Αποτελέσματα ενδοσκοπικών και ακτινολογικών εξετάσεων Πληροφορίες σχετικές με τον καρκίνο Σταδιοποίηση Όταν οι ιατροί προσδιορίσουν το στάδιο του καρκίνου, χρησιμοποιούν διαφορετικές μεθόδους για να αξιολογήσουν την έκταση στην οποία έχει επεκταθεί ο καρκίνος τοπικά και σε απόσταση στο σώμα. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται σταδιοποίηση*. Το στάδιο είναι καθοριστικό προκειμένου να ληφθεί η σωστή απόφαση για την θεραπεία. Το στάδιο επιπλέον καθορίζει την πρόγνωση* του ασθενούς. Έτσι, όσο μικρότερο είναι το στάδιο, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Η σταδιοποίηση καθορίζεται συνήθως δύο φορές. Μετά από κλινική και ακτινολογική εξέταση οι ιατροί εκτιμούν το στάδιο του καρκίνου. Εάν πραγματοποιηθεί χειρουργείο, η σταδιοποίηση επηρεάζεται από την ιστοπαθολογική εξέταση* του αφαιρουμένου όγκου, των λεμφαδένων* και/ή άλλωνοργάνων τα οποία μπορεί και πρέπει να αφαιρεθούν χειρουργικά. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται χειρουργική σταδιοποίηση*. Η ιστοπαθολογική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει την εξέταση όλων των ορίων του χειρουργικού δείγματος, προς καθορισμό της πιθανότητας ο όγκος να έχει διηθήσει πέραν του εξαιρεθέντος ιστού. Τουλάχιστον 12 λεμφαδένες θα πρέπει να αφαιρεθούν ώστε να επιτραπεί η ακριβής σταδιοποίηση. Επίσης, η ιστοπαθολογική εξέταση θα πρέπει να επαληθεύσει εάν ο όγκος έχει διηθήσει το φλεβικό ή νευρικό σύστημα. Το σύστημα σταδιοποίησης κατά ΤΝΜ χρησιμοποιείται ευρέως. Ο συνδυασμός του μεγέθους του όγκου και της διήθησης γειτονικών ιστών (Τ), της συμμετοχής λεμφαδένων (Ν), και των μεταστάσεων* ή της εξάπλωσης του καρκίνου σε άλλο όργανο του σώματος (Μ), θα ταξινομήσει τον καρκίνο σε ένα από τα στάδια που επεξηγούνται στον κατωτέρω πίνακα. Οι ορισμοί είναι κάπως Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 13

τεχνικοί και αναφέρονται στην ανατομία του εντέρου και της κοιλιακής κοιλότητας. Συνιστάται να ρωτάμε τους ιατρούς για περισσότερες λεπτομερείς εξηγήσεις. Στάδιο Ορισμός Κατηγορία Στάδιο 0 Εντοπισμένο καρκίνωμα (insitu): ένας κακοήθης όγκος που περιορίζεται στο βλεννογόνο*, και δεν διηθεί το υποβλεννογόνιο Στάδιο I Ο όγκος διηθεί το υποβλεννογόνιο* ή τον μυϊκό χιτώνα* Στάδιο IIA Ο όγκος διηθεί το σπλαχνικό περιτόναιο* και/ή απευθείας διηθεί τα όργανα ή τις δομές στον ενδοπεριτοναϊκό χώρο* Στάδιο IIB The tumour penetrates the visceral peritoneum* and/or directly invades organs or structures in the intraperitoneal space* Στάδιο III Ο όγκος έχει δημιουργήσει μεταστάσεις* στους τοπικοπεριοχικούς λεμφαδένες*. Το στάδιο ΙΙΙ διαχωρίζεται σε 3 διαφορετικά στάδια τα οποία εξαρτώνται από την διήθηση του όγκου τοπικά και τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων α Στάδιο ΙΙΙΑ: Ο όγκος διηθεί το υποβλεννογόνιο* ή τον μυϊκό χιτώνα* και έχει εξαπλωθεί σε 1-3 τοπικούς λεμφαδένες Στάδιο ΙΙΙΒ: Ο όγκος διηθεί τον ορογόνο*, το σπλαχνικό περιτόναιο* ή γειτονικά όργανα, και έχει εξαπλωθεί σε 1-3 τοπικούς λεμφαδένες Στάδιο ΙΙΙC: Ο όγκος, ανεξάρτητα από τον βαθμό της τοπικής διήθησης, έχει εξαπλωθεί σε 4 ή περισσότερους τοπικούς λεμφαδένες Stage IV Ο όγκος έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα όργανα, ανεξάρτητα από το βαθμό της τοπικής διήθησης και/ή έχει εξαπλωθεί σε τοπικούς λεμφαδένες Εντοπισμένος Κολοορθικός Καρκίνος Προχωρημένος Κολοορθικός Καρκίνος α κατά τη διάρκεια της χειρουργικής σταδιοποίησης*, τουλάχιστον 12 λεμφαδένες θα πρέπει να αφαιρεθούν ώστε να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων. Ακτινολογικές εξετάσεις Οι ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να βοηθήσουν να προσδιοριστεί η τοπική εξάπλωση του όγκου και η παρουσία μεταστάσεων*. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν: Αξονική Τομογραφία (CT) θώρακος και κοιλίας. Αποτελεί εξέταση ρουτίνας προεγχειρητικά για να ανιχνευτεί η μεταστατική εξάπλωση του όγκου. Δια-χειρουργικό υπερηχογράφημα* ήπατος μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της παρουσίας μεταστάσεων στο συκώτι και στον καθορισμό της δυνατότητας εξαίρεσης. Μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι χρήσιμη για την ακριβή απεικόνιση της έκτασης της εξάπλωσης του όγκου, και για να ανιχνεύσει την παρουσία μεταστάσεων. Η MRI στο κόλον είναι μια διαδικασία ρουτίνας για την σταδιοποίηση του κολοορθικού καρκίνου. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 14

Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα* μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική της MRI σε πρώιμο στάδιο κολοορθικού καρκίνου για να προσδιορίσει την έκταση του όγκου. Ποζιτρονική τομογραφία (ΡΕΤ) δεν πραγματοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη για την απεικόνιση μεταστάσεων. Η ΡΕΤ μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό του εάν μια απομακρυσμένη βλάβη είναι κακοήθης, ιδιαίτερα αν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (CT). Η ΡΕΤ μπορεί επίσης να βοηθήσει στην ακριβή απεικόνιση ηπατικών μεταστάσεων που μπορεί να είναι υποψήφιες για χειρουργική αφαίρεση. Η ΡΕΤ μπορεί επίσης να χρησιμεύσει στο να βοηθήσει στην απεικόνιση υπολειμματικού ή υποτροπιάζοντος όγκου μετά από ακτινοθεραπεία* και/ή χειρουργείο. Ιστοπαθολογική εξέταση* Κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης, η βιοψία* λαμβάνεται από ύποπτες περιοχές, και αν είναι δυνατόν οι πολύποδες* αφαιρούνται ολοκληρωτικά. Οι ιστοί αυτοί εξετάζονται στο εργαστήριο. Η εξέταση αυτή ονομάζεται ιστοπαθολογία. Όταν ενδείκνυται χειρουργείο, μία δεύτερη ιστοπαθολογική εξέταση περιλαμβάνει την εξέταση του ιστού του όγκου ή/και των λεμφαδένων* μετά την χειρουργική αφαίρεση. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για να επιβεβαιωθούν τα πρώτα ιστοπαθολογικά αποτελέσματα και για να παρασχεθούν περισσότερες πληροφορίες για την μορφή του καρκίνου. Τα αποτελέσματα της ιστοπαθολογικής εξέτασης θα πρέπει να περιλαμβάνουν: o o Ιστολογικό τύπο βλάβης Ο ιστολογικός τύπος αναφέρεται στον τύπο των κυττάρων που συνθέτουν την βλάβη. Οι περισσότεροι από τους κολοορθικούς καρκίνους είναι αδενοκαρκινώματα* ή υποκατηγορίες αδενοκαρκινωμάτων (βλεννώδη ή δίκην σφαγιστήρος δακτυλίου). Άλλοι σπάνιοι τύποι κολοορθικών καρκίνων περιλαμβάνουν καρκινώματα* εκ πλακωδών κυττάρων, αδενοπλακώδη καρκινώματα*, αδιαφοροποίητα καρκινώματα, και μυελώδη καρκινώματα. Τα νευροενδοκρινικά καρκινώματα* είναι καρκίνοι που αναπτύσσονται από νευροενδοκρινικά κύτταρα από το κόλον ή το ορθό. Αυτοί οι καρκίνοι εκδηλώνουν διαφορετική συμπεριφορά, κάνοντας την θεραπεία τους διαφορετική. Οι πληροφορίες σε αυτό τον οδηγό δεν σχετίζονται με αυτό τον τύπο κολοορθικού καρκίνου. Στάδιο Το στάδιο προσδιορίζεται από το βαθμό διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων σε σχέση με τα φυσιολογικά κύτταρα που ανευρίσκονται στην υγιή κολοορθική επιφάνεια. Τα ανώμαλα στοιχεία καθορίζουν το βαθμό στον οποίο τα κύτταρα πολλαπλασιάζονται και ο βαθμός στον οποίο είναι επιθετικά. Στον κολοορθικό καρκίνο, διακρίνονται τέσσερα στάδια. Στο στάδιο 1, ο ιστός του όγκου ομοιάζει αρκετά με τον φυσιολογικό κολοορθικό ιστό, ενώ στο στάδιο 4 τα κύτταρα του όγκου παρουσιάζονται πολύ ανώμαλα και διαφοροποιημένα. Τα στάδια 2 και 3 είναι ενδιάμεσου βαθμού. Το στάδιο του κολοορθικού καρκίνου συχνά αναφέρεται πιο γενικά, ως χαμηλού βαθμού (1-2) και υψηλού βαθμού (3-4). Καρκινικά κύτταρα Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 15

δίκην σφαγιστήρος δακτυλίου, μικροκυτταρικά καρκινώματα, και αδιαφοροποίητα καρκινώματα ταξινομούνται πάντα ως υψηλού βαθμού. o Βαθμός διήθησης κακοήθων κολοορθικών πολυπόδων * Ο κολοορθικός καρκίνος εξελίσσεται συνήθως από καλοήθεις κολοορθικούς πολύποδες. Όταν αφαιρείται ένας κολοορθικός πολύποδας και εξετάζεται για την παρουσία διεισδυτικού καρκινώματος, ο παθολόγος* θα ψάξει ειδικώς για στοιχεία που θα μπορούν να προβλέψουν την επιθετικότητα του καρκίνου. Διάφορα συστήματα έχουν προταθεί για να αξιολογήσουν αυτούς τους ονομαζόμενους «κακοήθεις πολύποδες*» προς λήψη θεραπευτικής κατεύθυνσης. Ένα από αυτά είναι ο «βαθμός διήθησης», που αναφέρεται στο βάθος διήθησης του πολύποδα από τον καρκίνο. Στους έμμισχους πολύποδες (πολύποδες που ενώνονται με το τοίχωμα του εντέρου μέσω ενός στενού μίσχου) έχουν ορισθεί τέσσερα επίπεδα διήθησης. Στους άμισχους πολύποδες (πολύποδες που δεν παρουσιάζουν μίσχο) έχουν ορισθεί τρία επίπεδα διήθησης. Άλλα ιστολογικά ευρήματα που προβλέπουν μια επιθετική έκβαση είναι η παρουσία καρκινικών κυττάρων στα χειρουργικά όρια του αφαιρεθέντος πολύποδα, η περιαγγειακή και η λεμφαγγειακή* προσβολή από καρκινικά κύτταρα, και μια υψηλού βαθμού κακοήθειας βλάβη. Μοριακό προφίλ Ο Καρκίνος ως νόσημα δημιουργείται όταν κάποια συγκεκριμένα γονίδια που έχουν ως λειτουργία τη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού ή τη διαφοροποίηση του κυττάρου (δηλαδή την απόκτηση των ειδικών κυτταρικών χαρακτηριστικών κάθε ιστού, π.χ. δέρματος, πνεύμονα κτλ), αλλάζουν μέσω μιας γενετικής αλλαγής. Μια τέτοια γενετική αλλαγή μπορεί για παράδειγμα να είναι μια αλλαγή στην αλληλουχία του DNA (μετάλλαξη), αλλαγή στον αριθμό ή θραύση ενός χρωμοσώματος (χρωμοσωμιακή αστάθεια) ή αλλαγή του αριθμού συγκεκριμένων επαναλαμβανόμενων νουκλεοτιδικών μη γονιδιακών αλληλουχιών (μικροδορυφορική αστάθεια). Το μοριακό (ή γονιδιακό) προφίλ είναι μια τεχνική μέθοδος που αναδεικνύει το σύνολο των γονιδίων που εκφράζονται σε ένα κύτταρο ή ιστό. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται με αυξανόμενο ρυθμό για τον καθορισμό του είδους των γονιδίων και των αλλαγών τους όπως αυτές επισυμβαίνουν στον καρκίνο. Η σύγκριση των μοριακών προφίλ διαφόρων καρκίνων και η συσχέτιση τους με την κλινική παρατήρηση, βοηθάει τον ιατρό να κατανοήσει την προέλευση του καρκίνου, τη δυνατότητά του να μεθίσταται, την ανταπόκρισή του στην ενδεδειγμένη θεραπεία καθώς και την πιθανότητα υποτροπής του. Για τον κολοορθικό καρκίνο συγκεκριμένα, έχουν περιγραφεί πολλαπλές γενετικές αλλαγές όπως μεταλλάξεις των γονιδίων KRAS, BRAF και MLH1, χρωμοσωμιακή και μικροδορυφορική αστάθεια. Η παρουσία ή μη αυτών των γενετικών αλλαγών επιτρέπει την ταξινόμηση των κολοορθικών όγκων και τον καθορισμό της βέλτιστης θεραπευτικής προσέγγισης. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 16

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ; Ο σχεδιασμός της θεραπείας απαιτεί τη συμμετοχή μιας ομάδας ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων. Αυτό επιβάλλει τη διενέργεια συνάντησης των ιατρών αυτών η οποία καλείται ογκολογικό συμβούλιο. Στο συμβούλιο, ο σχεδιασμός της θεραπείας γίνεται με βάση τις πληροφορίες που έχουμε συγκεντρώσει όπως έχει προηγουμένως αναφερθεί. Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει συνδυασμό παρεμβάσεων όπως: Τοπική αντιμετώπιση του καρκίνου (χειρουργική παρέμβαση ή/και ακτινοθεραπεία) Συστηματική αντιμετώπιση όπως χορήγηση χημειοθεραπείας ή/και βιολογικών παραγόντων Το εύρος των θεραπευτικών παρεμβάσεων εξαρτάται από το κλινικό στάδιο του καρκίνου, τα μοριακά (γενετικά) χαρακτηριστικά του καθώς και τους πιθανούς κινδύνους της θεραπείας για τον ασθενή. Οι γενικές αρχές αντιμετώπισης του κολοορθικού καρκίνου αναφέρονται ακολούθως. Ο κολοορθικός καρκίνος συνήθως ανευρίσκεται στην επιφάνεια ενός πολύποδα. Η αντιμετώπιση ενός «κακοήθους» πολύποδα θα περιγραφεί ξεχωριστά. Ακολούθως περιγράφεται η θεραπευτική προσέγγιση ανά κλινικό στάδιο. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (κόλον) θα περιγραφεί ξεχωριστά από τον καρκίνο του ορθού. Όλες οι θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν οφέλη, κινδύνους και αντενδείξεις. Συνίσταται σε όλους τους ασθενείς να συζητούν με τον ιατρό τους τα προσδοκώμενα οφέλη και τους κινδύνους κάθε θεραπείας έτσι ώστε να είναι σωστά ενημερωμένοι για τις συνέπειές της. Για κάποιους ασθενείς υπάρχουν πολλαπλές διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και η επιλογή θα πρέπει σταθμίζεται ανάμεσα στα οφέλη και τους κινδύνους εκάστης. ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ Χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση στοχεύει στην αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, η χειρουργική μπορεί επίσης να στοχεύει στην αφαίρεση και μεταστατικών αλλοιώσεων. Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 17

Anal columns = πρωκτικοί στύλοι (ή του Morghani) Anus = πρωκτός Ascending colon = ανιόν κόλον Cecum = τυφλό Descending colon = κατιόν κόλον Duodenum = δωδεκαδάκτυλο Hepatic flexure = ηπατική (ή δεξιά κολική) καμπή Ileum = ειλεός Internal external sphincter = έσω-έξωσφιγκτήραςμυς Jejunum = νήστιδα Rectum = ορθό Sigmoid colon = σιγμοειδές κόλον Small and Large Intestine = λεπτό και παχύ έντερο Splenic flexure =σπληνική (ή αριστερή κολική) καμπή Transverse colon = εγκάρσιο κόλον Το εύρος της χειρουργικής εξαίρεσης του πρωτοπαθούς όγκου θα εξαρτηθεί από την τοπική επέκταση του όγκου. Σε μια απλή εκτομή, ο όγκος αφαιρείται τοπικά στο επίπεδο του εσωτερικού στρώματος της επιφάνειας του εντερικού τοιχώματος. Όταν ο καρκίνος αναπτύσσεται στην επιφάνεια ενός πολύποδα, αφαιρούμε ολόκληρο τον πολύποδα και η επέμβαση ονομάζεται πολυποδεκτομή. Στην τμηματική εξαίρεση, το τμήμα του εντέρου στο οποίο εντοπίζεται ο όγκος αφαιρείται χειρουργικά και τα άκρα του εντέρου συρράπτονται μεταξύ τους. Οι «περιοχικές» εκτομές θεωρούνται πλέον καταλληλότερες από τις τμηματικές εξαιρέσεις στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Αναλόγως της εντόπισης του όγκου τέτοιες μπορεί να είναι είτε η αφαίρεση του ανιόντος κόλου (δεξιά ημι-κολεκτομή), είτε του κατιόντος κόλου (αριστερή ημι-κολεκτομή) ή του σιγμοειδούς κόλου (σιγμοειδεκτομή). Η δεξιά και η αριστερή ημι-κολεκτομή μερικές φορές επεκτείνονται και περιλαμβάνουν το εγκάρσιο κόλον και τότε αναφέρονται ως «εκτεταμένη» δεξιά ή αριστερή ημι-κολεκτομή. Μαζί με το τμήμα του εντέρου αφαιρούνται οι λεμφαδένες της περιοχής και κάθε κομμάτι παρακείμενου οργάνου το οποίο διηθεί ο όγκος. Είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν τουλάχιστο 12 λεμφαδένες για να έχουμε ακριβή ιστολογική σταδιοποίηση. Ο χειρουργός θα πρέπει επίσης να λάβει υπ όψη του την ανατομική της αιματικής παροχής, αυτό μπορεί να απαιτήσει την ευρύτερη εκτομή των ιστών. Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στο ορθό, αυτό αφαιρείται ολόκληρο μαζί με το μεσο-ορθό και η επέμβαση τότε ονομάζεται Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 18

Ολική Αφαίρεση του Μέσου-Ορθού. Συνήθως τα υγιή όρια του εντέρου συρράπτονται μεταξύ τους (εντερική αναστόμωση) κατά την αρχική επέμβαση. Όταν διενεργείται Ολική Αφαίρεση του Μεσο-Ορθού, πραγματοποιείται εντεροπρωκτική αναστόμωση. Εντούτοις σε μερικούς ασθενείς ο χειρουργός χρειάζεται να δημιουργήσει μια προσωρινή σύνδεση μεταξύ του λεπτού ή του παχέος εντέρου και του κοιλιακού τοιχώματος (καλείται ειλεοστομία ή κολοστομία αντίστοιχα). Η στομία είναι συνήθως προσωρινή, σε μερικούς όμως ασθενείς παραμένει μόνιμα ειδικά σε αυτούς που ο καρκίνος εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα του ορθού. Για τον καρκίνο του ορθού, η τοπική εκτομή μπορεί να γίνει με τη χρήση μεγεθυντικού ορθοσκοπίου το οποίο εισέρχεται δια του πρωκτού στο ορθό. Η επέμβαση καλείται Διαπρωκτική Ενδοσκοπική Μικροχειρουργική και απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία και εξάσκηση. Για τους καρκίνους του παχέος εντέρου η απλή εξαίρεση και η πολυποδεκτομή μπορούν να γίνουν με τη χρήση κολοσκοπίου. Οι χειρουργικές εξαιρέσεις γίνονται μέσω λαπαροτομίας (κλασσική μέθοδος) αλλά και μέσω λαπαροσκόπησης επίσης. Η λαπαροτομία αναφέρεται σε ανοιχτή χειρουργική τεχνική δηλαδή ο χειρουργός πραγματοποιεί μια μεγάλη τομή στο κοιλιακό τοίχωμα δια του οποίου χειρουργεί. Με τη λαπαροσκόπηση αντίθετα, εισάγει στην κοιλιακή χώρα 3-4 λεπτούς σωλήνες μέσω μικρών τομών στο τοίχωμά της. Με τη λαπαροσκόπηση οι ασθενείς αναρρώνουν γρηγορότερα και ευκολότερα σε σχέση με τη λαπαροτομία. Όταν ο καρκίνος προκαλεί απόφραξη στο έντερο, μπορεί ο χειρουργός να χρειαστεί να την αποκαταστήσει με την εισαγωγή ενός stent ή με τη διενέργεια κολοστομίας. Το stent είναι ένας αυτοδιατεινόμενος σωλήνας που τοποθετείται μέσα στο έντερο αντίστοιχα με τον όγκο για να ξανανοίξει το φυσικό πέρασμα. Όταν διενεργείται κολοστομία, το υγιές τμήμα του εντέρου κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης συρράπτεται στο δέρμα της κοιλίας ενώ το υπόλοιπο έντερο συγκλείεται. Τα κόπρανα αποβάλλονται διά της νέας οδού και συλλέγονται σε πλαστικό σακουλάκι που επικολλάται στο δέρμα. Η νέα αυτή οδός καλείται στομία. Συνήθως είναι προσωρινή. Όταν αφαιρεθεί ο όγκος και το έντερο έχει χρόνο να ιαθεί, πραγματοποιείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την επανασύνδεση των δυο του άκρων (εντερική αναστόμωση) και η στομία συγκλείεται. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί όμως να παραμείνει μόνιμα. Χημειοθεραπεία Η χημειοθεραπεία έχει ως σκοπό το θάνατο των καρκινικών κυττάρων ή την πρόκληση βλαβών σε αυτά. Χορηγείται από του στόματος ή ενδοφλεβίως και δρα σε όλο το σώμα (συστηματικά). Η κορωνίδα της χημειοθεραπείας για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι θεραπεία με φάρμακα που ονομάζονται φθοριοπυριμιδίνες*, δίνεται είτε ως μόνη θεραπεία (που ονομάζεται μονοθεραπεία), ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα(και ονομάζεται συνδυασμένη χημειοθεραπεία). Οι φθοροπυριμιδίνες που χρησιμοποιούνται είναι η 5- φθοριοουρακίλης* ( 5 -FU), που χορηγείται ενδοφλεβίως*, ενώ η καπεσιταβίνη* και η tegafur - ουρακίλη* ( UFT ), χορηγούνται από το στόμα. Οι φθοριοπυριμιδίνες χορηγούνται συνήθως σε συνδυασμό με την λευκοβορίνη* (LV), επίσης γνωστή ως φολινικό οξύ,ένα φάρμακο που ενισχύει την αποτελεσματικότητα της φθοριοπυριμιδίνης. Πιο Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 19

συχνά, η 5 - FU χορηγείται με LV, και χρησιμοποιείται η συντομογραφία 5-FU/LV για τον συνδυασμό. Οι φθοροπυριμιδίνες συνδυάζονται και με άλλα χημειοθεραπευτικά φάρμακα όπως η οξαλιπλατίνη ή η ιρινοτεκάνη*. Βιολογική θεραπεία* Ο όρος βιολογική θεραπεία αναφέρεται στη θεραπευτική χρήση των ουσιών που έχουν σχεδιαστεί ειδικά για ναπαρεμποδίζουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Το Bevacizumab* είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα* που δεσμεύει τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα*( VEGF), που λειτουργεί ως αυξητικός παράγοντας για τα αιμοφόρα αγγεία. Στον καρκίνο του παχέος εντέρου, τα καρκινικά κύτταρα παράγουν μεγάλες ποσότητες VEGF, ο οποίος διεγείρει το σχηματισμό νέων αιμοφόρων αγγείων μέσα και γύρω από τον όγκο (που τροφοδοτούν τον όγκο). Ως εκ τούτου, η δέσμευση του VEGF χρησιμοποιώντας το bevacizumab μπορεί να αποτρέψει τον σχηματισμό νέων αγγείων. Το Cetuximab * και το panitumumab* είναι μονοκλωνικά αντισώματα* που δρουν κατά του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR*), μια δομή που βρίσκεται στην επιφάνεια όλων των φυσιολογικών κυττάρων και που τους βοηθά να αυξάνονται. Τα Ορθοκολικά κύτταρα φέρουν υψηλές ποσότητες του EGFR στην επιφάνειά τους, και η σύνδεση του cetuximab ή του panitumumab στο EGFR παρεμβαίνει με την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων και να τους αναγκάζει να πεθάνουν. Ακτινοθεραπεία* Η ακτινοθεραπεία έχει ως στόχο να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα μέσω ακτινοβόλησης με ιοντίζουσες ακτινοβολίες. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται είτε μόνη της ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία * (ονομάζεται χημειο-ακτινοθεραπεία*), σε συνδυασμόμε την χειρουργική επέμβαση σε επιλεγμένα στάδια του καρκίνου του ορθού. Η χειρουργική επέμβαση γίνεται συνήθως 6-8 εβδομάδες μετά τη λήξη της χημειο-ακτινοθεραπείας*. Στην περίπτωση του καρκίνου του ορθού, η ακτινοθεραπεία ή η χημειοακτινοθεραπεία συνιστάται να δοθεί προεγχειρητικά, όποτε είναι δυνατόν. Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ή χημειο-ακτινοθεραπεία προορίζεται για επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο του ορθού που έχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής* και οι οποίοι δεν είχαν λάβει ακτινοθεραπεία προεγχειρητικά. Σε εξειδικευμένα κέντρα, βραχυθεραπεία* ή ειδικές τεχνικές ακτινοθεραπείας* μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτική λύση αντί για τοπική χειρουργική επέμβαση (με ή χωρίς χημειο-ακτινοθεραπεία) για επιλεγμένες μορφές του καρκίνου του ορθού. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ* Όταν ένας πολύποδας του παχέος εντέρου ή του ορθού περιέχει καρκίνωμα, είναι γνωστός ως κακοήθης* πολύποδας. Η θεραπεία ενός κακοήθη* πολύποδα εξαρτάται από το βαθμό στον οποίο το καρκίνωμα έχει διεισδύσει στο στρώμα του βλεννογόνου του εντέρου ή πέραν του πολύποδα στο τοίχωμα του εντέρου, και κατά πόσον διάφορα δυσμενή ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι παρόντα (βλέπε: Ιστοπαθολογική εξέταση*). Ορθοκολικός Καρκίνος: ένας οδηγός για ασθενείς Σελίδα 20