Συςχζτιςη Λεγεωνζλλασ ςτο περιβάλλον με κροφςματα ςε ανθρϊπουσ Κατςιαφλϊκα Άννα Ιατρόσ Βιοπαθολόγοσ, Μsc Σεχνικό Τπεύθυνοσ ΠΕΔΤ Θεςςαλύασ
Απαιτοφμενοι παράγοντεσ για μία υδατογενή λοίμωξη Μολυςμϋνο νερό Τδατογενό λούμωξη Ευϊλωτοσ ξενιςτόσ Μετϊδοςη παθογόνου ςε ϊτομα
Τρόποσ μετάδοςησ
Είναι ποςοτικά (από τη ςυγκζντρωςη τησ λεγεωνζλλασ ςτο νερό) εξαρτϊμενη η πιθανότητα να νοςήςει κάποιοσ?
EWGLI Ποςοτικϊ κριτόρια Αριθμόσ θετικών ςημεύων και ςυγκϋντρωςη ςε 1 ό περιςςότερα ςημεύα αναθεώρηςη?
Πφργοι ψφξησ Αριθμόσ αερόβιων μικρ. 30οC ( cfu/ml) Legionella spp cfu/l Δράςεισ 10.000 ό λιγότερο 1.000 ό λιγότερο ύςτημα υπό ϋλεγχο Πϊνω από 10.000 ϋωσ και 100.000 Πϊνω από 1.000 ϋωσ και 10.000 Επιθεώρηςη λειτουργύασ ςυςτόματοσ. Σο αποτϋλεςμα πρϋπει να επιβεβαιωθεύ με νϋα δειγματοληψύα. Αν επιβεβαιωθεύ τότε πρϋπει να γύνει αναςκόπηςη των μϋτρων ελϋγχου και εκτύμηςη κινδύνου και να εκτιμηθεύ ποιεσ πρϋπει να εύναι οι διορθωτικϋσ ενϋργειεσ. Πϊνω από 100.000 Πϊνω από 10.000 Άμεςη εφαρμογό διορθωτικών ενεργειών.
Δίκτυο νεροφ Legionella spp cfu/l Δράςεισ που απαιτούνται Πϊνω από 1000 ϋωσ και 10000 Πϊνω από 10000 Αν ϋνα μικρό ποςοςτό των δειγμϊτων εύναι θετικϊ (10%-20%) πρϋπει να γύνει νϋα δειγματοληψύα. Αν επιβεβαιωθεύ τότε πρϋπει να γύνει αναςκόπηςη των μϋτρων ελϋγχου και εκτύμηςη κινδύνου και να εκτιμηθεύ ποιεσ πρϋπει να εύναι οι διορθωτικϋσ ενϋργειεσ. Πρϋπει να γύνει νϋα δειγματοληψύα. πρϋπει να γύνει ϊμεςα αναςκόπηςη των μϋτρων ελϋγχου και εκτύμηςη κινδύνου και να εκτιμηθεύ ποιεσ πρϋπει να εύναι οι διορθωτικϋσ ενϋργειεσ.
Δεξαμενή υδρομάλαξης (spa)
Ορισμός Δεξαμενό υδρομϊλαξησ: χρηςιμοποιεύται για παραμονό ό κατϊκλιςη (όχι κολύμβηςη) με εμβϊπτιςη του ςώματοσ μϋχρι το λαιμό η θερμοκραςύα του νερού εύναι από 30 C ϋωσ 40 C (38 C). διαθϋτει υδροθεραπευτικούσ εκτοξευτόρεσ νερού με ό χωρύσ την ειςαγωγό αϋρα και δεν αδειϊζει και ξαναγεμύζει μετϊ από κϊθε χρόςη, αλλϊ μετϊ από πολλϋσ χρόςεισ ό μετϊ την πϊροδο ςυγκεκριμϋνου χρονικού διαςτόματοσ
Δεξαμενή υδρομάλαξησ Legionella spp cfu/l Δράςεισ Πϊνω από 100 ϋωσ και 1000 Πϊνω από 1000 Νϋα δειγματοληψύα. Προτροπό για ϊδειαςμα καθαριςμό και απολύμανςη Επιθεώρηςη λειτουργύασ ςυςτόματοσ. Αν επιβεβαιωθεύ τότε πρϋπει να γύνει αναςκόπηςη των μϋτρων ελϋγχου και εκτύμηςη κινδύνου και να εκτιμηθεύ ποιεσ πρϋπει να εύναι οι διορθωτικϋσ ενϋργειεσ. Ξαναγϋμιςμα δειγματοληψύα την επόμενη ημϋρα και μετϊ από 1-4-εβδομϊδεσ Άμεςο κλεύςιμο του ςπα και απαγόρευςη ειςόδου ςτο κοινό. Δόςη ςοκ 50 mg/l χλωρύνησ για μύα ώρα το νερό πρϋπει να κυκλοφορεύ ικανοποιητικϊ ςε όλο το δύκτυο για να απολυμανθεύ ολοκληρωτικϊ. ϊδειαςμα καθαριςμό και απολύμανςη Αν επιβεβαιωθεύ τότε πρϋπει να γύνει αναςκόπηςη των μϋτρων ελϋγχου και εκτύμηςη κινδύνου και να εκτιμηθεύ ποιεσ πρϋπει να εύναι οι διορθωτικϋσ ενϋργειεσ. Ξαναγϋμιςμα δειγματοληψύα την επόμενη ημϋρα και μετϊ από 1-4-εβδομϊδεσ Παραμϋνει κλειςτό μϋχρι να μην ανιχνεύονται λεγεωνϋλλεσ και η εκτύμηςη κινδύνου να εύναι ικανοποιητικό.
Νοςοκομεία
Κατηγορίεσ αςθενϊν Διεθνές σσμπόσιο της ΠΟΥ για τα βακτήρια στο πόσιμο νερό,γενεύη,απρίλιος 2002 : Περιγραφή διαφόρων επιπέδων ανοςοκαταςτολήσ και ανάλογα μέτρα προςταςίασ ςε ςχέςη με την ποιότητα του πόςιμου νερού. Προςταςία επιπέδου I: Ήπια ανοςοκαταςτολή Οξεύα ό χρόνια λευχαιμύα, κακόηθεσ λϋμφωμα, παιδικό ιςτιωκύττωςη X υπό ςυνεχό θεραπεύα χωρύσ ουδετεροπενύα, ςυμπαγεύσ όγκοι (μϋςα ςτουσ 6 μόνεσ ΦΜΘ) Φρόνια θεραπεύα με κορτικοςτεροειδό με <20 milligrams την ημϋρα (mg/d) πρεδνιζόνησ ό ιςοδυνϊμου Αυτόλογη μεταμόςχευςη stem cell (μϋςα ςτουσ 6 μόνεσ τησ απόρριψησ) Ενέργεια: αποφυγή οποιωνδήποτε ςυνθηκών με αυξημένουσ κινδύνουσ λοίμωξησ (π.χ. πόςη νερού από μη ελεγμένεσ πηγέσ).
Κατηγορίεσ αςθενϊν Προςταςία επιπέδου II : Μέτρια ανοςοκατοςτολή: Οξεύα ό χρόνια λευχαιμύα, κακόηθεσ λϋμφωμα, παιδικό ιςτιωκύττωςη υμπαγεύσ όγκοι κϊτω από ςυνεχό κι ϋντονη θεραπεύα Φρόνια θεραπεύα με κορτικοςτεροειδό με <20 milligrams την ημϋρα (mg/d) πρεδνιζόνησ ό ιςοδυνϊμου Μεταμόςχευςη ςυμπαγών οργϊνων ςε φϊςη ϋντονησ θεραπεύασ Ενέργεια: Πόςιμο νερό πρέπει να έχει χαμηλό αριθμό βακτηρίων.οι εγκαταςτάςεισ του μπάνιου πρέπει να ελέγχονται για βακτηριακέσ αποθήκεσ
Κατηγορίεσ αςθενϊν Προςταςία επιπέδου III : Σοβαρή ανοςοκατοςτολή: Οξεύα ό χρόνια λευχαιμύα, κακόηθεσ λϋμφωμα, παιδικό ιςτιωκύττωςη υμπαγεύσ όγκοι κϊτω από ϋντονη θεραπεύα Μεταμόςχευςη ςυμπαγών οργϊνων ςε φϊςη ϋντονησ θεραπεύασ (Θεραπεύα ειςαγωγόσ ό απόρριψησ) Αλλογενόσ μεταμόςχευςη stem cell (πρώτοι 6-12 μόνεσ μετϊ τη μεταμόςχευςη ) Ενέργεια: Πόςιμο νερό πρέπει να έχει πολύ μικρό βακτηριακό φορτίο (χρήςη φίλτρων νερού/ελεγμένο ανθρακούχο νερό). Αυςτηρόσ έλεγχοσ των εγκαταςτάςεων του μπάνιου και του νερού για ντουσ. (προσ αποφυγή αν δεν μπορεί να ελεγχθεί ).
Κατηγορίεσ αςθενϊν Προςταςία επιπέδου IV : Πολύ Σοβαρή ανοςοκατοςτολή : ユ Αλλογενόσ μεταμόςχευςη stem cell (μϋχρι την εμφύτευςη) Ενέργεια: μόνο ςτείρα υγρά για πόςη, φροντίδα ςτόματοσ και πλύςιμο επιτρέπονται.
Legionella πρόληψη & ζλεγχοσ Stout & Yu: περιοδικού ϋλεγχοι ςτο νερό με κ/α για λεγεωνϋλλα. Αν >30% δειγμϊτων θετικϊ απολύμανςη ανεξϊρτητα από το μϋγεθοσ του φορτύου.
Legionella νοςοκομεία Γερμανύα 98/83/EC: Κανϋνα παθογόνο του νερού δεν πρϋπει να ανιχνεύεται ςτο δύκτυο ύδρευςησ ςε ςυγκεντρώςεισ που μπορούν να βλϊψουν τον καταναλωτό Καλλιϋργεια Λεγεωνϋλλασ από το περιβϊλλον με νόμο 4 δεύγματα ανϊ κτύριο Όριο 1000 cfu/lt
Legionella νοσοκομεία Γαλλύα: Κλαςςικού αςθενεύσ (ςυν ηλικιωμϋνουσ,καπνιςτϋσ,αλκοολικούσ) Όριο ςτόχοσ: < 1000 cfu/lt L.pneumophila Όριο ςυναγερμού:1000 cfu/lt L.pneumophila Μϋγιςτο όριο:10.000 cfu/lt L.pneumophila
Legionella νοσοκομεία Γαλλύα Τψηλού κινδύνου αςθενεύσ (π.χ. ςοβαρό ανοςοκαταςτολό) Όριο ςτόχοσ : < 50 cfu/lt L.pneumophila Όριο ςυναγερμού:50 cfu/lt L.pneumophila Μϋγιςτο όριο : 250 cfu/lt L.pneumophila
Διερεφνηςη κροφςματοσ Δεν ιςχύουν όρια Ζητούμενο εύναι η απομόνωςη ςτελϋχουσ Διορθωτικϋσ ενϋργειεσ Μοριακό επιδημιολογύα
Μολυςματική δόςη Escherichia coli : πολύ μεγϊλη(10 6-10 8 κύτταρα) Salmonella : αρκετϊ μεγϊλη ( > 10 5 κύτταρα) Cholera : αρκετϊ μεγϊλη (10 4-10 6 κύτταρα) Bacillus anthracis : αρκετϊ μεγϊλη (10 4 ςπόρια) Campylobacter jejuni: χαμηλό (500 κύτταρα) Francisella tularensis: πολύ χαμηλό(10-50 κύτταρα) Shigella : πολύ χαμηλό(10s κύτταρα) C.parvum : πολύ χαμηλό(10 to 30 ωοκύςτεισ) Escherichia coli O157:H7 : πολύ χαμηλό( < 10 κύτταρα ) Entamoeba coli : υπερβολικϊ χαμηλό (από 1 κύςτη) Legionella spp = ϊγνωςτη μολυςματικό δόςη
Ευαιςθηςία ξενιςτή Ηλικύα Υύλο Κϊπνιςμα Φρόνια νοςόματα Ανοςοκαταςτολό
Παθογονικότητα Λεγεωνζλλασ
Γονίδια παθογονικότητασ RtxA Lvh Tra Enh mip Dot/icm κα
Ζρευνα τελϋχη ΕΔΤ Ολυμπιακού αγώνεσ Ορότυποι 2-14 Συποπούηςη ST
rtxa repeats in structural toxin (rtxa) Enh γενετικόσ τόποσ Προςκόλληςη Κυτοτοξικότητα χηματιςμόσ πόρων Ρόλοσ ςτην εύςοδο τησ Λεγεωνϋλλασ ςτον ξενιςτό.
lvh Legionella vir homologue Νϋο ςύςτημα ϋκκριςησ τύπου IV Αλληλεπύδραςη με το ςύςτημα ϋκκριςησ icm/dot (ενδοκυττϊρια ανϊπτυξη) ενδοκυττϊρια ανϊπτυξη και πολλαπλαςιαςμό ςε ςχϋςη με τη θερμοκραςύα.
Γονίδια παθογονικότητασ RtxΑ1-2 RtxA3-4 LvhΒ3-B4 LvhB8-B9 Lvh-prpA putative phage repressor. Lvh-lvrE
Ανίχνευςη γονιδίων παθογονικότητασ Από τα 26 ςτελϋχη 23 εύχαν και τα δύο γονύδια ( 88%) 3 εύχαν μόνο το rtxa (12 %)
26 ςτελϋχη Τυποποίηςη και γονίδια παθογονικότητασ 18 διαφορετικού Sequencing Types 15 ST ϋχουν απομονωθεύ και ςε κλινικϊ δεύγματα. 3 ST δεν ϋχουν απομονωθεύ ςε κλινικϊ μϋχρι ςτιγμόσ. 2 από τουσ 3 ST ϋχουν 1 μόνο γονύδιο (rtxa) 1 από τουσ 3 ST ϋχει 2 γονύδια
Συχνότητα γονιδίων παθογονικότητασ Γονύδιο rtxa3-4 βρϋθηκε ςε όλα τα ςτελϋχη (100%) Γονύδιο lvhb8-9 βρϋθηκε ςε 84 % των ςτελεχών Γονύδιο lvh-prpa βρϋθηκε ςε 70 % των ςτελεχών Γονύδιο lvhb3-4 βρϋθηκε ςε 65 % των ςτελεχών Γονύδιο lvre βρϋθηκε ςε 40 % των ςτελεχών Γονύδιο rtxa 1-2 βρϋθηκε ςε 23 % των ςτελεχών
Συμπεράςματα Η νόςηςη από τη Λεγεωνϋλλα εύναι πολυπαραγοντικό Όχι επανϊπαυςη ςτα κριτόρια EWGLI Έκδοςη οδηγιών για την πρόληψη κι ϋλεγχο τησ λεγεωνϋλλασ για ειδικούσ χώρουσ (νοςοκομεύα) Μοριακό επιδημιολογύα χρόςιμο εργαλεύο για την αποτύπωςη τησ παθογονικότητασ τησ Λεγεωνϋλλασ Legionella pneumophila sg 2-15 εύναι δυνειτικϊ παθογόνοσ για τον ϊνθρωπο Διαφυγό περιςτατικών με τη χρόςη του τεςτ ούρων για ανύχνευςη αντιγόνου Έλεγχοσ και γι αυτό ςτουσ αςθενεύσ
ΠΕΔΤ Θεςςαλύασ Εσταριστώ!!!