Διάγνωση και θεραπεία του βατραχίου σε παιδιά και εφήβους

Στοματική Χειρουργική ΣTOMA 2013; 41: 239-246 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Διάγνωση και θεραπεία του βατραχίου σε παιδιά και εφήβους Μ. ΖΟΥΜΠΟΥΛΑΚΗΣ 1, Ι. ΜΕΜΗΣ 1, Ι. ΤΗΛΑΒΕΡΙΔΗΣ 2 Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Diagnosis and treatment of ranula in children and adolescents M. ZOUMPOULAKIS 1,J. MEMIS 1, I. TILAVERIDIS 2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental faculty of Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Το βατράχιο αποτελεί μια κυστική αλλοίωση που εντοπίζεται στο έδαφος του στόματος και διακρίνεται σε δύο τύπους: το απλό ή ενδοστοματικό και το τραχηλικό ή καταδυόμενο. Είναι σχετικά σπάνια οντότητα και απαντάται συνήθως σε παιδιά και εφήβους. Η διάγνωση του ενδοστοματικού βατραχίου βασίζεται στην αξιολόγηση των ευρημάτων από τη λήψη του ιστορικού και της κλινική εξέτασης, ενώ στη διάγνωση του καταδυόμενου συμβάλλουν, εκτός των παραπάνω, η συμβατική σιαλαδενογραφία, η βιοψία με λεπτή βελόνα (fine needle aspiration cytology), η αξονική και μαγνητική τομογραφία καθώς και η υπερηχοτομογραφία. Διαφοροδιάγνωση απαιτείται σε άλλες παθολογικές οντότητες που εμφανίζονται στο έδαφος του στόματος, όπως συγγενείς ανωμαλίες, καλοήθεις και κακοήθεις νεοπλασίες καθώς και άλλες βλάβες. Διάφορες μέθοδοι θεραπευτικής αντιμετώπισης έχουν προταθεί, αλλά καμία δεν έχει ακόμη καθιερωθεί, ιδιαίτερα στα παιδιά. Η χειρουργική θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής περιλαμβάνοντας την απλή εκτομή ή μαρσιποποίηση του ενδοστοματικού βατραχίου, ενώ για το καταδυόμενο βατράχιο εφαρμόζεται ενδοστοματική ή τραχηλική προσπέλαση και εκτομή, τόσο της αλλοίωσης,όσο και του υπογλώσσιου αδένα. Η απλή εκτομή του βατραχίου σε αρκετές περιπτώσεις συνοδεύεται από υποτροπές, ωστόσο η πλήρης αφαίρεση του κυστικού τοιχώματος εξασφαλίζει χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών. Το βατράχιο είναι μια παθολογική κατάσταση που εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και εφήβους. Είναι, λοιπόν, σημαντική η έγκαιρη διάγνωση και η ορθή επιλογή της θεραπείας για την πλήρη αποκατάσταση και την αποφυγή υποτροπών στους νεαρούς ασθενείς. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παράθεση της κλινικής εικόνας, της διαφοροδιάγνωσης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης, τόσο του απλού όσο και του καταδυόμενου βατραχίου. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: βατράχιο, καταδυόμενο, διάγνωση,θεραπεία Summary Ranula is a cystic lesion located in the floor of the mouth and is divided in two types: simple (or intraoral) and plunging (or diving) ranula. It is a relatively rare entity and usually occurs in children and adolescents. The diagnosis of intraoral ranula is based on evaluation of findings from patient s history and clinical examination, while diagnosis of plunging depends on, apart from the above, the conventional sialadenography, FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology), computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasonography. Differential diagnosis is required from other pathological entities that occur in the floor of the mouth, such as congenital anomalies, benign and malignant tumors and other lesions. Various treatment methods have been proposed but none has yet been established, particularly in children. Surgical intervention is the treatment of choice, including simple excision or marsupialization of intraoral ranula, while for the plunging ranula is applied intraoral or cervical incision and resection of both the lesion and the sublingual gland. Simple surgical excision of the ranula is related with higher recurrence rates, but the complete removal of the cystic wall ensures lower rates. Ranula is a pathological condition that occurs most often in children and adolescents. Hence, early diagnosis and correct choice of treatment is very important for full recovery and to avoid recurrence in young patients. The purpose of the present paper is the presentation of the clinical features of ranula, as well as the current treatment the simple and the plunging ranulas. KEY WORDS: ranula, plunging, diagnosis, treatment Στάλθηκε στις 15.2.2013. Εγκρίθηκε στις 14.5.1013 1 Οδοντίατρος 2 Λέκτορας Receivet on 15 th Feb., 2013. Accepted on 14 th May, 2013 1 Dentist 2 Lecturer

240 Εισαγωγή Το βατράχιο είναι μια σπάνια κυστική αλλοίωση που εντοπίζεται στο έδαφος του στόματος. Η ονομασία του προέρχεται από τη λατινική λέξη rana που σημαίνει βάτραχος (ranula) και χαρακτηρίζεται ως μια υποκύανης χροιάς ημιδιαφανής διόγκωση, η οποία προσομοιάζει με κοιλιά βατράχου και, συνήθως, όταν έχει μικρό μέγεθος προβάλλει ετερόπλευρα της μέσης γραμμής 1-3. Ο παθογενετικός μηχανισμός των βατραχίων έχει συσχετιστεί με τραυματισμούς, συγγενείς ανωμαλίες ή παθήσεις του υπογλώσσιου αδένα 4. Ο συχνότερα αναφερόμενος μηχανισμός είναι ο τραυματισμός και ρήξη του εκφορητικού πόρου (κύστη από έκχυση βλέννης) και ελαφρώς σπανιότερα απόφραξη (κύστη από κατακράτηση) κάποιου απο τους πόρους του υπογλώσσιου σιελογόνου αδένα 2,5. Το βατράχιο έχει παρόμοιο μηχανισμό δημιουργίας με τις βλεννοκύστεις, οι οποίες προέρχονται από τους ελάσσονες σιελογόνους αδένες, που βρίσκονται διάσπαρτοι σε όλη τη στοματική κοιλότητα και χαρακτηρίζονται από την έκχυση και τη συσσώρευση βλέννας στους παρακείμενους μαλακούς ιστούς ή από την κατακράτηση βλέννας μέσα στους πόρους των αδένων 1,4. Έτσι, οι τελευταίες διακρίνονται σε βλεννοκύστεις έκχυσης, οι οποίες είναι ψευδοκύστεις, επειδή στερούνται πραγματικού κυστικού τοιχώματος και σε βλεννοκύστεις κατακράτησης, οι οποίες είναι αληθείς κύστεις, το τοίχωμα των οποίων είναι το επιθήλιο του πόρου του αδένα 4. Το βατράχιο, σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, αποτελεί μορφή βλεννοκύστης έκχυσης (κάποιοι άλλοι συγγραφείς τα αναφέρουν ως κύστεις κατακράτησης (6)), η οποία, όμως, εντοπίζεται αποκλειστικά στο έδαφος του στόματος, ετερόπλευρα της μέσης γραμμής και προέρχεται από τον υπογλώσσιο σιελογόνο αδένα 1,2,4,7. Τα βατράχια διακρίνονται σε απλά και καταδυόμενα. Τα απλά εντοπίζονται πάνω από τον γναθοϋοειδή μυ και προβάλλουν στο έδαφος του στόματος, ενώ τα καταδυόμενα σχηματίζονται όταν η βλάβη επεκτείνεται βαθιά κάτω από τον γναθοϋοειδή μυ και εμφανίζονται κλινικά ως μια διόγκωση στην υπογνάθια περιοχή του τραχήλου 8. Ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ότι τα βατράχια διακρίνονται σε τρείς τύπους: το απλό ή ενδοστοματικό, το τραχηλικό ή καταδυόμενο και τέλος το μικτό(1). Λόγω της ομοιότητας των κλινικών εικόνων οφείλουμε να τα διαφοροδιαγιγνώσκουμε από άλλες παθολογικές οντότητες, όπως είναι η δερμοειδής κύστη, η θυρεογλωσσική κύστη, το κυστικό ύγρωμα, το λεμφαγγείωμα, το αιμαγγείωμα, η βραγχιακή κύστη, ο λεμφαδένας με νεκρωτικό κέντρο, το απόστημα του εδάφους του στόματος ή ο κυστικός όγκος των σιελογόνων αδένων 1,8-14, καλοήθεις και κακοήθεις νεοπλασίες και άλλες αλλοιώσεις 8. Διάφορες μέθοδοι θεραπευτικής αντιμετώπισης έχουν προταθεί αλλά καμία δεν έχει ακόμη καθιερωθεί, ιδιαίτερα στα παιδιά 4. Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται αρκετά χρόνια, αλλά πρόσφατα έχουν εφαρμοστεί και πιο συντηρητικές μέθοδοι, όπως η ενδοκυστική έγχυση σκληρωτικού παράγοντα ΟΚ-432 (Picibanil) και αλλαντικής τοξίνης τύπου Α, η κρυοχειρουργική, το Er,Cr:YSGG laser και, τέλος, ο συνδυασμός Nickel gluconate, mercurius heel και glandula submandibularis suis D10/D30/D200. Ειδικότερα, η χειρουργική θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής και περιλαμβάνει την εκτομή του βατραχίου, είτε με ενδοστοματική είτε με τραχηλική προσπέλαση, τη μαρσιποποίηση, την ενδοστοματική εκτομή του υπογλώσσιου και παροχέτευση της αλλοίωσης ή, τέλος, την εκτομή τόσο της αλλοίωσης όσο και του υπογλώσσιου αδένα(8). Ωστόσο, έχουν παρατηρηθεί αρκετά περιστατικά υποτροπής 1,10,15, καθώς και επιπλοκές από τη χειρουργική επέμβαση, όπως τραυματισμοί διαφόρων ανατομικών στοιχείων της περιοχής (παραισθησίες νεύρων, αιματώματα, σιαλαδενίτιδες) 10. Το βατράχιο είναι μια παθολογική κατάσταση που εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά 11. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παράθεση της κλινικής εικόνας, της διαφοροδιάγνωσης και των νεότερων δεδομένων ως προς τη θεραπευτική αντιμετώπιση τόσο του απλού όσο και του καταδυόμενου βατραχίου. Αιτιοπαθογένεια Ζουμπουλάκης και συν Ο σχηματισμός του βατραχίου προκαλείται από τραυματισμό κάποιου εκφορητικού πόρου του υπογλώσσιου σιελογόνου αδένα 1,2,4,6,9,11 μετά από τραύμα στο έδαφος του στόματος, ενώ ο κύριος εκφορητικός πόρος παραμένει λειτουργικός 8, και σε πιο λίγες περιπτώσεις από τραυματισμό των πόρων των μικρών υπογλώσσιων αδένων 9 ή ακόμη και του πόρου του Wharton 8. Αντίθετα με την παρωτίδα και τον υπογνάθιο σιελογόνο αδένα, οι οποίοι διεγείρονται από το παρασυμπαθητικό σύστημα για να παράγουν σίελο κατά τη διάρκεια της κατάποσης, οι υπογλώσσιοι αδένες επιδεικνύουν μια πιο συνεχή παραγωγή σιέλου. Η σίελος πορεύεται διαμέσου του υπογλώσσιου πόρου, λόγω της υδροστατικής πίεσης κατά τη διάρκεια παραγωγής της από τον υπογλώσσιο σιελογόνο αδένα 8. Όταν συμβεί ρήξη του εκφορητικού πόρου η βλέννα που παράγεται από τον αδένα συσσωρεύεται στον παρακείμενο συνδετικό ιστό(9) ή μετακινείται ανάμεσα από τις ίνες του γναθοϋοειδούς μυός στο υπογνάθιο διάστημα 8. Με την πάροδο του χρόνου προκαλεί κοκκιωματώδη αντίδραση και περιβάλλεται από αγγειοβριθή συνδετικό ιστό σχηματίζοντας μια ψευδοκύστη 6,9. Στην παθογένειά της πιθανολογείται ότι συμμετέχουν και πρω-

Διάγνωση και θεραπεία του βατραχίου σε παιδιά και εφήβους τεολυτικά ένζυμα του συνδετικού ιστού και τοπικά λεμφαγγεία 9. Μια ιδιαίτερη και σχετικά σπάνια κατηγορία βατραχίων είναι τα καταδυόμενα βατράχια 9. Το καταδυόμενο βατράχιο πιθανολογείται ότι δημιουργείται από την έκχυση σιέλου διαμέσου χάσματος στον γναθοϋοειδή μυ 8,9,16-19 ή πίσω από το πλέον οπίσθιο όριο του γναθοϋοειδούς μυός 16 στην υπογνάθια και άλλες περιοχές, μετά από ρήξη του κυρίου εκφορητικού πόρου ή των αδενικών λοβίων, λόγω τραυματισμού, απόφραξης ή ατρησίας 3,18,20,21. Σύμφωνα με άλλη άποψη, πιθανόν να σχηματίζεται από την παρουσία έκτοπου υπογλώσσιου αδένα κάτω από τον γναθοϋοειδή μυ 8,16. Πιθανολογείται, ακόμα, ότι κάποιος πόρος του υπογλώσσιου αδένα πιθανώς να παρεκκλίνει προς τον υπογνάθιο, με αποτέλεσμα να προκαλείται στάση της σιέλου και πιθανή έκχυσή της στη τραχηλική χώρα 16. Ασθενείς με καταδυόμενο βατράχιο αναφέρουν την παρουσία μιας μάζας στον τράχηλο για περισσότερο από 6 μήνες, υποδεικνύοντας ότι με τον χρόνο ένα απλό βατράχιο μπορεί να μετακινηθεί προς τον τράχηλο από την υδροστατική πίεση και να μετατραπεί σε καταδυόμενο 8. Η αιτία δημιουργίας του καταδυόμενου βατραχίου μπορεί να σχετίζεται και με συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες, μερική ρήξη ή ευθραυστότητα του γναθοϋοειδούς μυός 3,12,19,20,22, ιδίως σε κάποιες φυλετικές κατηγορίες ανθρώπων 19. Γενικότερα, η παθογένεια των βλεννοκύστεων έκχυσης, του απλού και του καταδυόμενου βατραχίου είναι κοινή 15. Συγκεκριμένα, η έλλειψη επιθηλιακής επένδυσης και η συσχέτισή τους με τους σιελογόνους αδένες, είτε μικρούς είτε μεγάλους, υποδηλώνουν την ομοιότητα που πιθανολογείται σχετικά με την παθογένειά τους 15. Επιδημιολογικά δεδομένα Το βατράχιο είναι μια σπάνια παθολογική οντότητα 12,23, που εμφανίζεται κατά προτίμηση σε νεαρά άτομα 9,13. Οι Zhao και συν. σε ανασκόπηση 580 περιπτώσεων αναφέρουν ότι συναντώνται ειδικότερα στη δεύτερη δεκαετία της ζωής και μάλιστα στο γυναικείο φύλο, σε αντίθεση με τα καταδυόμενα βατράχια που εμφανίζονται συχνότερα στους άνδρες. Επιπλέον, τα απλά βατράχια εντοπίζονται συχνότερα στην αριστερή πλευρά ενώ τα καταδυόμενα και τα μικτά εντοπίζονται κυρίως στη δεξιά πλευρά 1. Οι Chidzonga και Rusakaniko σε μια μελέτη 83 περιπτώσεων βατραχίων στην Zimbabwe αναφέρουν θετικό για τον HIV ποσοστό 88%, με τους περισσότερους ασθενείς να βρίσκονται σε ηλικιακές ομάδες μεταξύ 0 και 10 χρονών. Μάλιστα, έχει προταθεί και συσχέτιση των βατραχίων με τον HIV/AIDS, ιδιαίτερα όταν εμφανίζεται στα παιδιά 8,24,25. Κλινική εικόνα 241 Κλινικά το βατράχιο εμφανίζεται ως ημισφαιρική διόγκωση μεγέθους 1-3 cm, η οποία κλυδάζει και έχει υποκύανο χρώμα 9,11,26. Οφείλει το όνομά του στην ομοιότητα που παρουσιάζει με κοιλιά βατράχου 20,21,26. Σε περιπτώσεις που έχει μεγάλο μέγεθος, μπορεί να απωθήσει τη γλώσσα προς την υπερώα και να προκαλέσει δυσκολία στην ομιλία, τη μάσηση και την κατάποση 9,11,13. Το βατράχιο είναι δυνατό να ραγεί και να επανασχηματισθεί, όπως συμβαίνει και με τις βλεννοκύστεις έκχυσης 9. Το καταδυόμενο βατράχιο εμφανίζεται με τη μορφή μαλακής ή κλυδάζουσας διόγκωσης στην υπογνάθια και την τραχηλική χώρα 9,10. Μερικές φορές συνυπάρχει με κυστική διόγκωση της αντίστοιχης περιοχής του εδάφους του στόματος, στοιχείο που βοηθάει στην κλινική του διάγνωση 9,16. Ιστοπαθολογική εικόνα Στη βλεννοκύστη έκχυσης, όπως και στο βατράχιο, περιγράφονται 3 στάδια ανάπτυξης, που χαρακτηρίζονται αρχικά από την ύπαρξη βλεννώδους υλικού στον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό, το στάδιο απορρόφησης κατά το οποίο σχηματίζεται κοκκιώδης ιστός μέσα στο βλεννώδες υλικό και το τελικό, στο οποίο το βλεννώδες υλικό περιβάλλεται από φλεγμονώδη κοκκιώδη συνδετικό ιστό δημιουργώντας, έτσι, την ψευδοκύστη 9. Η παθολογοανατομική εξέταση έδειξε ότι το κυστικό τοίχωμα αποτελείται από κοκκιωματώδη ή ινώδη ιστό με ένα βαθμό χρόνιας φλεγμονής. Το κυστικό περιεχόμενο αποτελείται από βλεννίνη, ιστιοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα και λεμφοκύτταρα. Οι παρακείμενοι προς το βατράχιο σιελογόνοι αδένες εμφανίζουν διάταση των πόρων, ποικίλου βαθμού φλεγμονώδη διήθηση του υποστρώματος, ίνωση και ατροφία 1,9. Τα ιστολογικά ευρήματα δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ του απλού και του καταδυόμενου βατραχίου 1. Μια άλλη άποψη που αναφέρεται στη βιβλιογραφία είναι πως τα απλά βατράχια συνήθως επενδύονται από ένα επιπεδωμένο στρώμα τροποποιημένου επιθηλίου των πόρων, το οποίο μπορεί να είναι κυβοειδές ή κυλινδρικό ή μπορεί να έχει υποστεί πλακώδη μεταπλασία. Υπάρχει συχνά φλεγμονώδης διήθηση στα τοιχώματα και η κύστη μπορεί να είναι πολυκυστική. Το τοίχωμα του καταδυόμενου βατραχίου, από την άλλη, αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό, διηθημένο με φλεγμονώδη κύτταρα 10. Διάγνωση Η διάγνωση των βατραχίων βασίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα, την υπερηχοτομογραφία, την αξονική και μαγνητική τομογραφία, τη συμβατική σιελαδενογραφία και τη βιοψία με λεπτή βελόνη

242 (FNAC) 9,16,20. Η κλινική εικόνα, μαζί με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, παρέχει το μεγαλύτερο μέρος των διαγνωστικών πληροφοριών 9,20. Το κλινικό ιστορικό ενός βατραχίου περιλαμβάνει, συνήθως, μια μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη μάζα στο έδαφος του στόματος, ετερόπλευρα της μέσης γραμμής, με χαμηλό ρυθμό ανάπτυξης, η οποία μπορεί να είναι διαφανής. Από το ληφθέν ιστορικό ίσως αναφέρεται προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο στόμα, κάποιος ενδοστοματικός τραυματισμός ή ανάπτυξη όγκου. Αισθητηριακές διαταραχές, όπως αιμωδία στη γλώσσα ή στο χείλος, σκληρία και διήθηση της περιοχής ή ευσειστότητα των δοντιών πρέπει να θέσει τον κλινικό ιατρό σε συναγερμό για υπάρχουσα κακοήθεια 8. Ιδιαίτερα για το καταδυόμενο βατράχιο, βοήθεια στη κλινική διάγνωση μπορεί να προσφέρει η συνύπαρξη μαλακής ή κλυδάζουσας διόγκωσης στο έδαφος του στόματος στην πλευρά που αντιστοιχεί η υπογνάθια διόγκωση, ή η διαπίστωση από το ιστορικό του ασθενή προηγούμενης αφαίρεσης βατραχίου ενδοστοματικά χωρίς συνοδή αφαίρεση του υπογλώσσιου αδένα 16. Η ενδοστοματική εξέταση αποκαλύπτει ένα ενδοστοματικό τμήμα το οποίο συνδυάζεται με την τραχηλική διόγκωση. Μεμονωμένα τραχηλικά βατράχια έχουν αναφερθεί. Διαφανοσκόπηση της μάζας είναι εφικτή στα μεγάλα βατράχια. Τα καταδυόμενα βατράχια μπορεί να είναι τόσο μεγάλα ώστε να φτάνουν στα κατώτερα επίπεδα του τραχήλου ή ακόμα και στα τοιχώματα του στέρνου 8. Η υπερηχοτομογραφία είναι μια ασφαλής, οικονομική και αξιόπιστη μέθοδος που δύναται να βοηθήσει, μαζί με τη μαγνητική και αξονική τομογραφία, στη διάγνωση σε πραγματικό χρόνο (real time diagnosis), ιδιαίτερα στα καταδυόμενα βατράχια και στη διαφοροδιάγνωση από άλλες κυστικές αλλοιώσεις και καλοήθη νεοπλάσματα 16,20,27. Υπερηχοτομογραφικά το βατράχιο απεικονίζεται ως ωοειδής ή λοβώδης κυστικός σχηματισμός, με ομαλά όρια, ανηχοϊκή ή ομοιογενώς υποηχοϊκή 16,20,27 και μπορεί να απεικονίσει καλά το υπογλώσσιο διάστημα και τις σχέσεις του με το βατράχιο 8,12. Με την υπολογιστική τομογραφία (CT) ένα καταδυόμενο βατράχιο μπορεί να αποκαλυφθεί σαν μια κυστική μάζα(8).η υπολογιστική τομογραφία μπορεί να διακρίνει μια δερμοειδή ή θυρεογλωσσική κύστη όπως και ένα κυστικό ύγρωμα, ένα λεμφαγγείωμα, μια βραγχιακή κύστη, ένα λεμφαδένα με νεκρωτικό κέντρο ή ένα κυστικό όγκο των σιελογόνων αδένων από ένα καταδυόμενο βατράχιο 8. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) υπερέχει έναντι της υπερηχοτομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας (CT) στο ότι αποδίδει υψηλής ανάλυσης, πολύπλευρη απεικόνιση των μαλακών ιστών, επιτρέποντας την αναγνώριση των ανατομικών δομών και διαστημάτων της περιοχής. Μπορεί, ακόμη, να δείξει Ζουμπουλάκης και συν και μια κήλη του υπογλωσσίου ιστού και το κυστικό υλικό διάμεσου του γναθοϋοειδούς μυός. Οι Τ1 εικόνες είναι συνήθως χαμηλής αντίθεσης ενώ οι Τ2 εικόνες είναι υψηλής 8,27. Εάν το βατράχιο έχει επιμολυνθεί, τα ευρήματα ποικίλλουν. Με τον τροποποιημένο χειρισμό Valsava μπορούμε να αξιολογήσουμε εάν είναι νεόπλασμα, υγρό ή υπάρχει φυσιολογική ανατομία. Οι στεφανιαίες τομές έχουν τη δυνατότητα να διαφοροδιαγνώσουν ένα μεγάλο απλό βατράχιο από ένα καταδυόμενο, διότι σε αυτές το καταδυόμενο θα εξέχει κάτω από το επίπεδο του γναθοϋοειδούς μυός. Το gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA) αυξάνει την ορατότητα του μεγέθους των σιελογόνων αδένων σε σχέση με την ψευδοκύστη. Η ενίσχυση της αντίθεσης μπορεί να ενισχύσει το περίβλημα της ψευδοκύστης 8. Στη συμβατική σιαλαδενογραφία οι κυστικές αλλοιώσεις απεικονίζονται με τη μορφή σφαιρικών συλλογών σκιαστικού υλικού ενώ το παρακείμενο σύστημα των πόρων παρεκτοπίζεται ανάλογα με τη φάση της σιαλαδενογραφίας 16. Η βιοψία με λεπτή βελόνη είναι μια διαδικασία απλή που δίνει γρήγορα και σίγουρα αποτελέσματα. Ωστόσο, η βιοψία με λεπτή βελόνη δε μπορεί από μόνη της να υποστηρίξει τη διάγνωση αλλά με συνδυασμό των CT και MRI είναι ένα αξιόπιστο εργαλείο για τη διάγνωση ιδιαίτερα του καταδυόμενου βατραχίου στα παιδιά. Η ακριβής διάγνωση επιτρέπει ακριβές πλάνο για τη χειρουργική διαδικασία και άρα μειώνει τον κίνδυνο της νοσηρότητας σε σύγκριση με τις διαδικασίες με ανοιχτό τράχηλο 3,4. Η αναρρόφηση βλέννης από τη βλάβη και η εργαστηριακή δοκιμασία αμυλάσης έχει αναφερθεί ως επικουρική για τη διάγνωση του βατραχίου 12,13,20,23. Μια σχετικά νέα εξέλιξη στον τομέα της διάγνωσης είναι η προγεννητική διάγνωση του βατραχίου. Αυτή, χάρη στην έγκαιρη παρουσίαση διαγνωστικών αποτελεσμάτων από το στάδιο της κύησης ακόμη, διαθέτει αρκετό χρόνο στην ομάδα των θεραπόντων ιατρών για επιλογή θεραπευτικής αντιμετώπισης πριν τη γέννηση, καθώς και χρόνο για προγραμματισμό της γέννησης. Εξαιτίας του κινδύνου αναπνευστικών δυσχερειών απαιτείται μεταφορά του νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών 21,27. Το νεογνικό βατράχιο μπορεί να προκαλέσει στοματικό ή στοματοφαρυγγικό αποκλεισμό, ο οποίος θέτει τη ζωή σε κίνδυνο, λόγω αποκλεισμού των αεραγωγών. Ο Kolker αναφέρει μια περίπτωση κατά την οποία με προγεννητικό υπερηχογράφημα διαγνώστηκε ένα βατράχιο το οποίο καταλάμβανε ολόκληρη την στοματική κοιλότητα. Σχηματίστηκε προγεννητική ομάδα (ex utero intrapartum treatment EXIT ) η οποία με καισαρική τομή προχώρησε στη γέννηση του νεογνού και στη συνέχεια, αφήνοντας τον ομφάλιο λώρο ανέγγιχτο για να μπορεί το νεογνό να οξυγονώνεται, πραγματοποίησε τη χειρουργι-

Διάγνωση και θεραπεία του βατραχίου σε παιδιά και εφήβους κή θεραπεία. Καμία επανεμφάνιση δε σημειώθηκε στους 6 επόμενους μήνες παρακολούθησης 6. Διαφορική διάγνωση Διαφορική διάγνωση απαιτείται από διάφορες παθολογικές οντότητες. Αυτές είναι: η δερμοειδής κύστη, η θυρεογλωσσική κύστη, το κυστικό ύγρωμα, το λεμφαγγείωμα, το αιμαγγείωμα, η βραγχιακή κύστη, ο λεμφαδένας με νεκρωτικό κέντρο, το απόστημα του εδάφους του στόματος ή ο κυστικός όγκος των σιελογόνων αδένων 1,8,9,10-14. Όταν τα βατράχια παρουσιάζονται ως αμιγείς τραχηλικές διογκώσεις χωρίς ενδοστοματική διόγκωση η διαφορική διάγνωση είναι πιο δύσκολη, παραπέμποντας σε χρόνια σιελαδενίτιδα του υπογνάθιου αδένα, πολυκυστική σκληρυντική αδένωση, νεοπλάσματα θυρεογλωσσικής κύστης, δερμοειδείς ή επιδερμοειδείς κύστεις, αγγειακές δυσπλασίες και ακόμα σε υπογνάθιες σιελαδενίτιδες 1,9. Άλλες αλλοιώσεις που θα πρέπει να συμπεριληφθούν στη διαφορική διάγνωση είναι: παραθυρεοειδής κύστη, τραχηλικές κύστεις του θύμου αδένα και καλοήθη τερατώματα. Αν υπάρχει αμφιβολία στη διάγνωση, αναρρόφηση βλέννας από την αλλοίωση και μια εργαστηριακή εξέταση της αμυλάσης επιβεβαιώνει το βατράχιο. Ένα βατράχιο θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από μια βλεννοκύστη λόγω διαφοράς στη θεραπεία(1). Στην αξονική και τη μαγνητική τομογραφία το παθογνωμονικό στοιχείο για τη διαφοροδιάγνωση μιας βλεννοκύστης από ένα βατράχιο είναι η παρουσία της «ουράς» που δεν υπάρχει στη βλεννοκύστη 1,17,21,27. Θεραπεία Διάφορες μέθοδοι θεραπείας έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση του βατραχίου. Μεταξύ αυτών η χειρουργική αφαίρεση του βατραχίου που συνοδεύεται από την αφαίρεση των υπαίτιων αδένων αναγνωρίζεται ως η αποτελεσματικότερη θεραπεία με τα μικρότερα ποσοστά υποτροπής, παρά τον κίνδυνο τοπικών επιπλοκών, όπως τραυματισμό του γλωσσικού νεύρου ή του πόρου του Wharton και πιθανή στένωση, αιμάτωμα, δημιουργία ουλώδους ιστού 9,10,11,15,17,20,22,23,28,29. Η απλή μαρσιποποίηση και η χειρουργική αφαίρεση μόνο του βατραχίου σχετίστηκαν με μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπής. Άλλες τεχνικές περιλαμβάνουν μερική αφαίρεση του υπογλώσσιου αδένα μαζί με αφαίρεση του βατραχίου, διάφορα είδη μαρσιποποίησης, ενδοκυστική έγχυση σκληρωτικού παράγοντα ΟΚ-432 (Picibanil) και αλλαντικής τοξίνης τύπου Α, κρυοχειρουργική, Er,Cr:YSGG laser και, τέλος, συνδυασμό Nickel gluconate, mercurius heel και glandula submandibularis suis D10/D30/D200 18,20,21,22,26,28,30-33. 243 Η χρήση τοπικής αναισθησίας είναι αρκετή για την αντιμετώπιση των απλών βατραχίων. Πραγματοποιείται τοπική αναισθησία γύρω από τη βλάβη και οριοθετείται το βατράχιο, διότι με την έγχυση μέσα σε αυτό αλλάζει η ανατομία της περιοχής. Η χειρουργική θεραπεία με την έγχυση ορού και λιδοκαΐνης με 1:100,000 επινεφρίνη είχε ως αποτέλεσμα μικρότερη αιμορραγία, λιγότερα περιστατικά τραυματισμού νεύρων και μαλακών ιστών και μειωμένα ποσοστά επανεμφάνισης. Σημαντική θεωρείται η αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων της περιοχής, όπως του γλωσσικού νεύρου, του πόρου του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα και του υπογλώσσιου νεύρου για την αφαίρεση του υπογλώσσιου σιελογόνου αδένα χωρίς επιπλοκές. Μια τομή ελλειπτικού σχήματος πραγματοποιείται γύρω από το βατράχιο περιλαμβάνοντας και τον υπογλώσσιο σιελογόνο αδένα. Αιμόσταση πραγματοποιείται με συσκευή ηλεκτροκαυτηριασμού και το τραύμα συρράπτεται με διακεκομμένες ραφές. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η οριστική θεραπεία του απλού και του καταδυόμενου βατραχίου απαιτεί την αφαίρεση του υπεύθυνου σιελογόνου αδένα εκτός από την αφαίρεση του βατραχίου. Γενική αναισθησία απαιτείται για την αφαίρεση μεγαλύτερων βατραχίων, λόγω της δυσκολίας του ασθενή να κρατά το στόμα του ανοιχτό αλλά και του ελέγχου της αιμορραγίας 8. Η χειρουργική τεχνική που προτείνεται, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ακόμα και για τα καταδυόμενα βατράχια είναι η αφαίρεση του υπογλώσσιου σιελογόνου αδένα ενδοστοματικά, χωρίς την ανάγκη ολικής αφαίρεσης του τοιχώματος του βατραχίου και θεωρούν πολύ σημαντική την ολική αφαίρεση του υπογλώσσιου αδένα ενδοστοματικά. Προτείνεται μια περίοδος παρατήρησης (οι προτάσεις ποικίλλουν από 3 έως 6 μήνες) στην οποία εάν δεν σημειωθεί θεραπεία του βατραχίου ή σε περιπτώσεις επανεμφάνισης προτείνεται η ριζικότερη χειρουργική θεραπεία 3,5,30. Οι συνήθεις επιπλοκές από τη χειρουργική θεραπεία για το βατράχιο είναι οι τραυματισμοί νεύρων, κυρίως λόγω τραυματισμού του γλωσσικού και του υπογλώσσιου νεύρου. Οι επιπλοκές αυτές παρουσιάζονται αμέσως και υποχωρούν σε διάστημα 2-7 μηνών. Αυτές οι επιπλοκές προλαμβάνονται με την ακριβή αναγνώριση των κλάδων των νεύρων, αλλά και τη διατήρηση καθαρού χειρουργικού πεδίου με τη χρήση ψαλιδιού υπερήχων ή με τη διπολική ηλεκτροχειρουργική τεχνολογία. Η συχνότητα υποτροπής των βατραχίων δε σχετίζεται με το μέγεθος του οιδήματος ή τις χειρουργικές προσεγγίσεις αλλά σχετίζεται με τις μεθόδους των χειρουργικών διαδικασιών. Οι υποτροπές της μαρσιποποίησης, της αφαίρεσης του βατραχίου και της αφαίρεσης του υπογλώσσιου αδένα με ή χωρίς το βατράχιο είναι 66.67%, 57.69% και 1.20% αντίστοιχα 8. Η υπογνάθια

244 Ζουμπουλάκης και συν τομή εκτός από τον κίνδυνο τραυματισμού του επιχείλιου κλάδου του προσωπικού, γλωσσικού και υπογλώσσιου νεύρου, περιλαμβάνει και τον κίνδυνο δημιουργίας συριγγίου στον τράχηλο καθώς και την ουλή στον τράχηλο. Στην υπογνάθια περιοχή προτείνεται μετά την επέμβαση η εφαρμογή συνεχούς πίεσης με επίδεση τύπου Barton για να αποφευχθεί η συγκέντρωση αίματος και σιέλιου 3. Σύμφωνα με την άποψη κάποιων συγγραφέων, η πλήρης αφαίρεση των βατραχίων είναι τεχνικά πολύ δύσκολο να επιτευχθεί, διότι εμπεριέχει ένα πολύ λεπτό βλεννογόνο ο οποίος, συνήθως, ρήγνυται κατά την αφαίρεση. Η πιο ιδανική θεραπεία γι αυτούς είναι η μαρσιποποίηση 7,34. Μάλιστα, δεν εντοπίζουν στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία μεταξύ μαρσιποποίησης και χειρουργικής αφαίρεσης του βατραχίου. Η απλή μαρσιποποίηση, αν και η παλαιότερη χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης των βατραχίων, έχει εκπέσει από την προτίμηση των θεραπόντων ιατρών, εξαιτίας των υψηλών ποσοστών υποτροπής (από 61 έως 89%). Τροποποιήσεις της τεχνικής αυτής με τοποθέτηση γάζας εντός της κυστικής αλλοίωσης, μετά την αφαίρεση της οροφής της, για 7-10 ημέρες 35 ή η τροποποιημένη τεχνική της μικρομαρσιποποίησης 34 αναφέρεται ότι έχουν μειωμένα ποσοστά υποτροπής. Σύμφωνα με τους παραπάνω ερευνητές, η μαρσιποποίηση θα πρέπει να επιλέγεται ως συντηρητική θεραπεία και η χειρουργική αφαίρεση του βατραχίου να επιλεχθεί σε περιπτώσεις επανεμφάνισης. Άλλοι συγγραφείς, για την αντιμετώπιση του καταδυόμενου βατραχίου δεν προτείνουν τη μαρσιποποίηση αλλά ολική αφαίρεση του υπογλώσσιου αδένα. Η αφαίρεση της ψευδοκύστης δεν είναι απαραίτητη και φέρει τους περιβάλλοντες ιστούς σε κίνδυνο τραυματισμού, μολονότι η βιοψία του τοιχώματος της ψευδοκύστης είναι σημαντική για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Μια διαμάχη υπάρχει για το αν αυξάνεται ο κίνδυνος επανεμφάνισης με τη ρήξη της κύστης 2. Για τη συντηρητική αντιμετώπιση των βατραχίων προτείνεται η έγχυση διαφόρων ουσιών μέσα στην κοιλότητα της βλάβης. Τέτοιες ουσίες είναι το σκεύασμα ΟΚ-432, το οποίο είναι ένα λυοφιλοποιημένο μείγμα χαμηλής τοξικότητας πυογόνου στρεπτόκοκκου ομάδας Α (Streptococcus pyogenes group A) και πενικιλλίνης G (penicillin G potassium), έχει αναφερθεί πως είναι ασφαλές και αποτελεσματικό στην έγκαιρη θεραπεία του βατραχίου, ακόμη και στα παιδιά. Μετά την ενδοκυστική έγχυσή του προκαλεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Η αύξηση της απορρόφησης και μείωση της παραγωγής του σιέλου, λόγω της τοπικής φλεγμονώδους αντίδρασης, πιθανολογούνται πως είναι μηχανισμοί εξάλειψης της βλάβης. Ως παρενέργειες έχουν αναφερθεί τοπική ευαισθησία, πόνος και πυρετός, χωρίς, ωστόσο, ιδιαίτερη διάρκεια ή ένταση 8,18,22,33,36. Η θεραπεία με ΟΚ-432 δείχνει να είναι πιο αποτελεσματική στα καταδυόμενα βατράχια, πιθανώς λόγω του μειωμένου ποσοστού ρήξης τους (λόγω της εντόπισής τους σε πιο εν τω βάθει ιστούς) και άρα του μεγαλύτερου χρόνου δράσης του φαρμάκου ενδοκυστικά. Για αποφυγή πρόωρης ρήξης της κύστης η έγχυση θα πρέπει να γίνεται σε απόσταση από το κυστικό τοίχωμα και η ποσότητα που εγχέεται να μην είναι υπερβολική, ώστε να μη διατείνεται το ήδη εύθραυστο κυστικό τοίχωμα 28. Εκτός από την τοπική έγχυση διαφόρων ουσιών μέσα στην κοιλότητα του βατραχίου έχει προταθεί και η συστηματική χορήγηση από το στόμα ορισμένων σκευασμάτων (Nickel Gluconate Mercurius Heel PSOP D10/D30/D200) για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδων μέχρι και 6 μήνες. Η θεραπεία ξεκίνησε άμεσα μετά την κλινική διάγνωση. Οι δόσεις για τα φάρμακα δίνονταν ανάλογα με την ηλικία των παιδιών. Οι τρεις φαρμακευτικές ουσίες (Nickel Gluconate, Mercurius Heel and PSOP) χρησιμοποιήθηκαν για τη βασική θεραπεία του παιδιατρικού ενδοστοματικού βατραχίου και των βλεννοκύστεων, δρουν συνεργικά στην αντίδραση ξένου σώματος και πυροδοτούνται από την έκχυση βλέννας. Αυτά τα φάρμακα, όπως υποστηρίζουν οι συγγραφείς, προκαλούν απορρόφηση της ψευδοκύστης, επιδιόρθωση του σιελογόνου αδένα και φυσιολογική λειτουργία. Τα βατράχια ανταποκρίνονται καλύτερα από τις χειλικές βλεννοκύστεις στη θεραπεία αυτή. Κατά τη γνώμη των συγγραφέων, ο παραπάνω συνδυασμός φαρμάκων, λόγω του μη επεμβατικού χαρακτήρα, της έλλειψης παρενεργειών και της θεραπευτικής του αποτελεσματικότητας, μπορεί να κατέχει κομβική θέση στην αρχική αντιμετώπιση των βατραχίων, των χειλικών και Blandin-Nuhn βλεννοκύστεων 6. Συζήτηση - Επίλογος Η ολική χειρουργική αφαίρεση του βατραχίου μαζί με τον σύστοιχο υπογλώσσιο σιελογόνο αδένα είναι η προτεινόμενη θεραπευτική μέθοδος με τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής. Η μαρσιποποίηση με ποσοστά επιτυχίας μεγαλύτερα του 85% μπορεί να θεωρείται μια εναλλακτική λύση, ιδίως σε ασθενείς που προτιμούν λιγότερο επεμβατικές μεθόδους. Η διαδικασία αυτή είναι εύκολη και γρήγορη, με τον ασθενή υπό τοπική αναισθησία και χωρίς να εμφανίζει επιπλοκές σε περίπτωση απαίτησης δεύτερου χειρουργείου (Εικ. 1,2,3). Καθοριστικής σημασίας είναι η συμμετοχή του ασθενούς στην τελική επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης, έχοντας παρουσιαστεί σε αυτόν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δύο θεραπευτικών επιλογών. Η χειρουργική αφαίρεση μόνο του βατραχίου θα πρέπει

ΑΔιάγνωση και θεραπεία του βατραχίου σε παιδιά και εφήβους. 245 Εικόνα 1. χρήσιμη κατά τους επανελέγχους. Παρέχει επιπρόσθετες πληροφορίες για τη σχέση της ψευδοκύστης με τον υπογλώσσιο σιελογόνο αδένα και τον γναθοϋοειδή μυ και βοηθά στη διαφοροδιάγνωση του καταδυόμενου βατραχίου18 Η απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας, καθώς και το γεγονός ότι δεν απαιτεί αναισθητοποίηση του ασθενούς, είναι παράγοντες που καθιστούν τη μαγνητική τομογραφία ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο στη διάγνωση των βατραχίων σε παιδιά27. Η χειρουργική προσέγγιση του καταδυόμενου βατραχίου στα παιδιά συχνά είναι πιο δύσκολη από ό,τι στους ενήλικες ασθενείς, εξαιτίας του μικρότερου μεγέθους, των λεπτότερων κυστικών τοιχωμάτων, της μεγαλύτερης ευθραυστότητας και της ανάγκης για γενική αναισθησία. Η υποτροπή και οι πιθανές επιπλοκές της χειρουργικής αντιμετώπισης του καταδυόμενου βατραχίου ίσως απαιτεί νέες θεραπευτικές επιλογές, όπως σκληροθεραπεία ή κρυοχειρουργική. Από τους σκληρωτικούς παράγοντες το ΟΚ-432 είναι ασφαλέστερο και πιο αποτελεσματικό. Ενδοκυστική έγχυση του ΟΚ-432 σε παιδιατρικούς ασθενείς είχε ποσοστά επιτυχίας άνω του 60%, με το ποσοστό υποτροπής να αγγίζει το 20%. Τα αισθητικά πλεονεκτήματα, οι λίγες επιπλοκές και το χαμηλό κόστος είναι σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της χειρουργικής θεραπείας, κάτι που μπορεί να οδηγήσει τη σκληροθεραπεία με ΟΚ-432 σε θεραπεία εκλογής (7,22,28), με συμπληρωματική ίσως χειρουργική αφαίρεση του υπολειπόμενου βατραχίου28. Εικόνα 2. Βιβλιογραφία Εικόνα 3. να αποφεύγεται λόγω του υψηλού ποσοστού υποτροπών. Η υπερηχοτομογραφία είναι το διαγνωστικό εργαλείο εκλογής για την απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο και διάγνωση των βατραχίων, καθώς είναι μια οικονομική και επαναλήψιμη διαγνωστική μέθοδος, 1. Zhao YF, Jia Y, Chen XM, Zhang WF. Clinical review of 580 ranulas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 98(3):281-7. 2. Haberal I, Göçmen H, Samim E. Surgical management of pediatric ranula. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68(2):161-3. 3. Zhi K, Wen Y, Zhou H. Management of the pediatric plunging ranula: results of 15 years' clinical experience. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 107(4):499-502. 4. Mahadevan M, Vasan N. Management of pediatric plunging ranula. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2006; 70:1049 54. 5. Seo JH, Park JJ, Kim HY, Jeon SY, Kim JP, Ahn SK, Hur DG, Kim DW, Lee JS. Surgical management of intraoral ranulas in children: An analysis of 17 pediatric cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010; 74(2):202-5. 6. Garofalo S, Briganti V, Cavallaro S, Pepe E, Prete M, Suteu L, Tavormina P. Nickel Gluconate-Mercurius Heel-Potentised Swine Organ Preparations: a new therapeutical approach for the primary treatment of pediatric ranula and intraoral mucocele. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71(2):247-55. 7. Bonet-Coloma C, Minguez-Martinez I, Aloy-Prósper A,

246 Ζουμπουλάκης και συν Galán-Gil S, Peñarrocha-Diago M, Mínguez-Sanz JM. Pediatric oral ranula: Clinical follow-up study of 57 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16(2):e158-62. 8. Myers ΕΝ, Ferries RL. Salivary Gland Disorders. Sringer, 2007. 9. Κολοκοτρώνης Α, Επιβατιανός Α. Στοματολογία. University studio press, 2011. 10. Cawson RA, Gleeson MJ, Eveson JW. Pathology and surgery of the salivary glands. Isis Medical Media, 1997. 11. Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases. Thieme, 1994. 12. Jain P, Jain R, Morton RP, Ahmad Z. Plunging ranulas: high-resolution ultrasound for diagnosis and surgical management. Eur Radiol. 2010; 20(6):1442-9. 13. Osborne TE, Haller JA, Levin LS, Little BJ, King KE. Submandibular cystic hygroma resembling a plunging ranula in a neonate. Review and report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 71(1):16-20. 14. Yuca K, Bayram I, Cankaya H, Caksen H, Kiroğlu AF, Kiriş M. Pediatric intraoral ranulas: An analysis of nine cases. Tohoku J Exp Med. 2005; 205(2):151-5. 15. Carlson ER, Ord RA. Textbook and Color Atlas of Salivary Gland Pathology Diagnosis and Management. Wiley-Blackwell, 2008. 16. Επιβατιανός A, Ιορδανίδης Σ. Σιαλαδενίτιδες των μεγάλων σιελογόνων αδένων Διάγνωση και θεραπεία. University studio press, 2000. 17. Huang SF, Liao CT, Chin SC, Chen IH. Transoral approach for plunging ranula--10-year experience. Laryngoscope. 2010; 120(1):53-7. 18. Harrison JD. Modern management and pathophysiology of ranula: literature review. Head Neck. 2010; 32(10):1310-20. 19. Morton RP, Ahmad Z, Jain P. Plunging ranula: congenital or acquired? Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 142(1):104-7. 20. Sigismund PE, Bozzato A, Schumann M, Koch M, Iro H, Zenk J. Management of Ranula: 9 Years Clinical Experience in Pediatric and Adult Patients. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71(3):538-44. 21. Gul A, Gungorduk K, Yildirim G, Gedikbasi A, Ceylan Y. Prenatal diagnosis and management of a ranula. J Obstet Gynaecol Res. 2008; 34(2):262-5. 22. Roh JL, Kim HS. Primary treatment of pediatric plunging ranula with nonsurgical sclerotherapy using OK-432 (Picibanil). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(9):1405-10. 23. McGurk M. Management of the ranula. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:115-6. 24. Syebele K, Bütow KW, Webber L, Manda SO. Quantification of HIV-1 viral load in the fluid of ranulas in HIV-positive patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011; 111(6):715-9. 25. Syebele K, Bütow KW. Comparative study of the effect of antiretroviral therapy on benign lymphoepithelial cyst of parotid glands andranulas in HIV-positive patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011; 111(2):205-10. 26. Mortellaro C, Dall'Oca S, Lucchina AG, Castiglia A, Farronato G, Fenini E, Marenzi G, Trosino O, Cafiero C, Sammartino G. Sublingual ranula: a closer look to its surgical management. J Craniofac Surg. 2008; 19(1):286-90. 27. Edwards RM, Chapman T, Horn DL, Paladin AM, Iyer RS. Imaging of pediatric floor of mouth lesions. Pediatr Radiol. 2013; 43(5):523-35. 28. Roh JL. Primary treatment of ranula with intracystic injection of OK-432. Laryngoscope. 2006; 116(2):169-72. 29. Clyburn VL 3rd, Smith JE, Rumboldt T, Matheus MG, Day TA. Ascending and plunging ranula in a pediatric patient. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140(6):948-9. 30. Garofalo S, Mussa A, Mostert M, Suteu L, Vinardi S, Gamba S, Lonati L, Teruzzi E, Tommasoni N, Bassignana M, Masi G, Marenzi G, Sammartino G, Mortellaro C. Succesful medical treatment for ranula in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Sep 27. 31. Patel MR, Deal AM, Shockley WW. Oral and plunging ranulas: What is the most effective treatment? Laryngoscope 2009; 119(8):1501-9. 32. Lai JB, Poon CY. Treatment of ranula using carbon dioxide laser--case series report. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009; 38(10):1107-11. 33. Kim KH, Sung MW, Roh JL, Han MH. Sclerotherapy for congenital lesions in the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131(3):307-16. 34. Sandrini FA, Sant'ana-Filho M, Rados PV. Ranula management: suggested modifications in the micromarsupialization technique. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65(7):1436-8. 35. Baurmash HD. Mucoceles and ranulas. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:369-78. 36. Rho MH, Kim DW, Kwon JS, Lee SW, Sung YS, Song YK, Kim MG, Kim SG. OK-432 sclerotherapy of plunging ranula in 21 patients: it can be a substitute for surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(5):1090-5.