ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

ΚΑΤΑΘΕΣΗ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ:... ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Αριθ. Πρωτ.:... Κωδικός... ΠΑΡΑΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ: ΓΕΝΙΚΟΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... 1. Στοιχεία του ή της υπόχρεου Α.Φ.Μ.: 040459614 ΔΟΥ: ΣΥΡΟΥ ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ:... Επώνυμο: ΒΕΚΡΗΣ κύριο όνομα ΑΝΤΩΝΙΟΣ όνομα Πατέρα ΝΙΚΗΤΑΣ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση Αναπλ. Μέλος Οικονομικής Επιτροπής Δήμου Σύρου επάγγελμα: Ιδ. Υπάλληλος δ/νση επαγγέλματος: Νεωρίου 1 ΝΑΥΠΗΓΙΚΕΣ & ΒΙΟΜΗΧ. ΕΠΙΧ. ΣΥΡΟΥ τηλ.:22810 96000 δ/νση κατοικίας: ΔΗΜΟΣΘΕΝΟΥΣ 4 ΕΡΜΟΥΠΟΛΗ τηλ.: 22810 86934 χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (ημέρα/μήνας/έτος): 01/01/2011 2. Στοιχεία του ή της συζύγου Επώνυμο ΣΟΦΙΚΙΤΟΥ κύριο όνομα ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ όνομα πατέρα ΓΕΩΡΓΙΟΣ επάγγελμα ΣΥΜΒΟΥΛΑΙΟΓΡΑΦΟΣ διεύθυνση επαγγέλματος ΚΛ & ΚΥΠ. ΣΤΕΦΑΝΟΥ 4 τηλ 22810 80439 διεύθυνση κατοικίας: ΔΗΜΟΣΘΕΝΟΥΣ 4 ΕΡΜΟΥΠΟΛΗ αριθ. ταυτ.:... 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1. Επώνυμο ΒΕΚΡΗ κύριο όνομα ΕΙΡΗΝΗ έτος γεννήσεως 1994 3.2. Επώνυμο ΒΕΚΡΗΣ κύριο όνομα ΝΙΚΗΤΑΣ έτος γεννήσεως 1995 3.3. επώνυμο...κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 3.4. επώνυμο...κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 3.5. επώνυμο... κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 3.6. επώνυμο... κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) Συγγένεια 4.1. επώνυμο ΒΕΚΡΗΣ κύριο όνομα ΝΙΚΗΤΑΣ ΠΑΤΕΡΑΣ 4.2. επώνυμο ΒΕΚΡΗ κύριο όνομα ΒΑΡΒΑΡΑ ΜΗΤΕΡΑ 4.3. επώνυμο ΒΕΚΡΗΣ κύριο όνομα ΧΑΡΙΛΑΟΣ ΑΔΕΛΦΟΣ 4.4. επώνυμο ΜΠΑΚΟΠΟΥΛΟΥ κύριο όνομα ΚΩΝΤΑΝΤΙΝΑ ΣΥΖYΓΟΣ ΑΔΕΛΦΟΥ (σε διάσταση) 4.5. επώνυμο... κύριο όνομα... 4.6. επώνυμο... κύριο όνομα... 4.7. επώνυμο... κύριο όνομα... 4.8. επώνυμο... κύριο όνομα... 4.9. επώνυμο... κύριο όνομα... 4.10. επώνυμο... κύριο όνομα... 1

... 2

Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα, κατά τον χρόνο υποβολής της, περιουσιακά στοιχεία. Α. ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΥ Α.1.1. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Α.1.1.1.α) είδος ακινήτου Αγροτεμάχιο β) τοποθεσία Αζόλιμνος Σύρου γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 4258/50% δ) έκταση κτισμάτων μ2 0 ε) χρόνος κτήσης 2009 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΑΓΟΡΑ / αρ. συμβ 859 συμβ. ΣΤΑΜ. ΛΙΝΑ ζ) τίμημα: συνολικό 27.364,62 που καταβλήθηκε 27.364,62 που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα Από αποταμιεύσεις Α.1.1.2.α) είδος ακινήτου Οικία (κυριότητα) β) τοποθεσία ΕΡΜΟΥΠΟΛΗ - Σύρος γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 97,12 m 2 /100% δ) έκταση κτισμάτων μ2 97,12 ε) χρόνος κτήσης 2001/2005 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΓΟΝΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ / Αρ. Συμβ. 22733/24477 ζ) τίμημα: συνολικό 0 που καταβλήθηκε 0 που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα 0 Α.1.1.3.α) είδος ακινήτου Αγροτεμάχιο β) τοποθεσία ΓΡΙΖΑ ΜΑΝΝΑ ΣΥΡΟΥ γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 6382m 2 /50 % δ) έκταση κτισμάτων μ2 11 ε) χρόνος κτήσης 2006 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΑΓΟΡΑ / Αρ. Συμβ. 4207 συμβ. ΜΑΡΙΑΣ ΤΣΑΝΤΑ ζ) τίμημα: συνολικό 25.305,83 που καταβλήθηκε 25.305,83 που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα Αποταμιεύσεις Α.1.1.4.α) είδος ακινήτου Γραφείο / Καταστήματα β) τοποθεσία ΕΡΜΟΥΠΟΛΗ γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 86,17m2/50% δ) έκταση κτισμάτων μ2 213,43 ε) χρόνος κτήσης 1989 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΑΓΟΡΑ / Αρ. Συμβ. 4567 Ιάκ. Πρίντεζη ζ) τίμημα: συνολικό 4.451.546 δρχ. που καταβλήθηκε 4.451.546 δρχ. που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα Αποταμιεύσεις Α.1.1.5 α) Είδος ακινήτου: Οικία β) Τοποθεσία : Ερμούπολη γ) Έκταση εδάφους: 231,26 m 2 / 50% δ) Έκταση κτισμάτων: 506,98m 2 ε) Τρόπος και τίτλος κτίσης: ΑΓΟΡΑ 92/128 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 12344 ΣΥΜΒ Κ. ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΥ 21/2016 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 12526 ΣΥΜΒ Κ. ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΥ 107/2016 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 12676 ΣΥΜΒ Κ. ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΥ 49/504 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 466 ΣΥΜΒ ΑΙΚ. ΤΣΟΠΕΛΑ 30,25/504 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 20262 ΣΥΜΒ ΜΑΞ. ΤΑΛΑΣΛΗΣ ζ) συνολικό τίμημα: 29.362.691 δρχ. που καταβλήθηκε 29.362.691 δρχ. που πιστώθηκε: 0 η) προέλευση χρημάτων για το τίμημα: από αποταμιεύσεις 3

Α.1.2. Πλωτά μέσα, εναέρια μεταφορικά μέσα καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Α.1.2.1.α) είδος 0 αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Α.1.2.2.β) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...κυβισμός... Α.1.2.3.γ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Α.1.2.4.δ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...κυβισμός... Α.1.2.5.ε) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...χωρητικότητα... λιμένας νηολόγησης...χρόνος κτήσης... τρόπος και τίτλος κτήσης... τίμημα...προέλευση χρημάτων για το τίμημα... 4

Α.1.3.1. Συμμετοχή σε κάθε είδους επιχείρηση. α) είδος της συμμετοχής 0 β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... α) είδος της συμμετοχής... β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... Α.1.4.1. Χρεόγραφα και καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια ή άλλα πιστωτικά ιδρύματα. α) είδος χρεογράφων μετοχές ΝΕΩΡΙΟΝ ποσότητα 510 τεμ. β) ποσό κατάθεσης εξήντα χιλιάδες ευρώ #80.000# / 50% γ) πιστωτικό ίδρυμα ALPHA BANK / ΕΘΝΙΚΗ/ ΕΜΠΟΡΙΚΗ δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση ΑΠΟΤΑΜΙΕΥΣΕΙΣ Α.1.4.2.α) είδος χρεογράφων... ποσότητα...β) ποσό κατάθεσης... γ) πιστωτικό ίδρυμα...δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση... Α.1.5. Εισόδημα και οικονομικές ενισχύσεις από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν το προηγούμενο έτος. α) κατά τη δήλωση του φόρου εισοδήματος...β) από οικονομικές ενισχύσεις... γ) ονοματεπώνυμα και διευθύνσεις εκείνων που χορήγησαν ενισχύσεις... 5

Β. ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ Ή ΤΗΣ ΣΥΖΥΓΟΥ Β.1.1. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Β.1.1.1.α) είδος ακινήτου Αγροτεμάχιο β) τοποθεσία Αζόλιμνος Σύρος γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 4258 / 50% δ) έκταση κτισμάτων μ2 0 ε) χρόνος κτήσης 2009 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΑΓΟΡΑ / αρ. συμβ. 859 συμβ. ΣΤΑΜ. ΛΙΝΑ ζ) τίμημα: συνολικό 27.364,62 που καταβλήθηκε 27.364,62 που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα Από αποταμιεύσεις Β.1.1.2.α) είδος ακινήτου ΒΟΣΚΟΤΟΠΟΣ β) τοποθεσία ΓΛΑΡΟΝΗΣΙ γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 36120/25% δ) έκταση κτισμάτων μ2 0 ε) χρόνος κτήσης 1984 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑ (σιωπηρή κληρονομιά) ζ) τίμημα: συνολικό 0 που καταβλήθηκε 0 που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα 0 Β.1.1.3.α) είδος ακινήτου Αγροτεμάχιο β) τοποθεσία ΓΡΙΖΑ ΜΑΝΝΑ ΣΥΡΟΥ γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 6382 / 50% δ) έκταση κτισμάτων μ2 11 ε) χρόνος κτήσης 2006 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΑΓΟΡΑ / Αρ. Συμβ. 4207 συμβ. ΜΑΡΙΑΣ ΤΣΑΝΤΑ ζ) τίμημα: συνολικό 25.305,83 που καταβλήθηκε 25.305,83 που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα Από αποταμιεύσεις Β.1.1.4.α) είδος ακινήτου Γραφείο/ καταστήματα β) τοποθεσία ΕΡΜΟΥΠΟΛΗ γ) έκταση εδάφους σε μ2 ή αναλογία επ' αυτού 86,175 / 50% δ) έκταση κτισμάτων μ2 213,43 ε) χρόνος κτήσης 1989 στ) τρόπος και τίτλος κτήσης (ακόμη και αν δεν έχει γίνει μεταγραφή ΑΓΟΡΑ / Αρ. Συμβ. 4567 Ιάκ. Πρίντεζη ζ) τίμημα: συνολικό 4.451.546 δρχ. που καταβλήθηκε 4.451.546 δρχ. που πιστώθηκε 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα Από αποταμιεύσεις Β. 1.1.5 α) Οικία β) Ερμούπολη γ) 231,26 m 2 / 50% δ) 506,98 m 2 ε) Τρόπος και τίτλος κτίσης: ΑΓΟΡΑ 92/128 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 12344 ΣΥΜΒ Κ. ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΥ 21/2016 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 12526 ΣΥΜΒ Κ. ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΥ 107/2016 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 12676 ΣΥΜΒ Κ. ΣΠΑΝΟΠΟΥΛΟΥ 49/504 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 466 ΣΥΜΒ ΑΙΚ. ΤΣΟΠΕΛΑ 30,25/504 ΑΡ. ΣΥΜΒ. 20262 ΣΥΜΒ ΜΑΞ. ΤΑΛΑΣΛΗΣ ζ) συνολικό τίμημα: 29.362.691 δρχ. που καταβλήθηκε 29.362.691 δρχ. που πιστώθηκε: 0 η) προέλευση των χρημάτων για το τίμημα: από αποταμιεύσεις 6

Β.1.2. Πλωτά μέσα, εναέρια μεταφορικά μέσα καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Β.1.2.1.α) είδος Αυτοκίνητο αριθμ. κυκλοφορίας ΙΜΙ 3222 κυβισμός 1600 χρόνος κτήσης 2099 με leasing που λήγει τον 11/2012 Β.1.2.2.β) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... χρόνος κτήσης... Β.1.2.3.γ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... χρόνος κτήσης... Β.1.2.4.δ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Β.1.2.5.ε) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... λιμένας νηολόγησης...χρόνος κτήσης... τρόπος και τίτλος κτήσης... τίμημα...προέλευση χρημάτων για το τίμημα... 7

Β.1.3.1. Συμμετοχή σε κάθε είδους επιχείρηση. α) είδος της συμμετοχής 0 β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... α) είδος της συμμετοχής... β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... Β.1.4.1. Χρεόγραφα και καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια ή άλλα πιστωτικά ιδρύματα. α) είδος χρεογράφων 0 ποσότητα... β) ποσό κατάθεσης Εξήντα χιλιάδες ευρώ #80.000# / 50% γ) πιστωτικό ίδρυμα ALPHA BANK / ΕΘΝΙΚΗ / ΕΜΠΟΡΙΚΗ δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση από αποταμιεύσεις Β.1.4.2.α) είδος χρεογράφων... ποσότητα...β) ποσό κατάθεσης... γ) πιστωτικό ίδρυμα...δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση... Β.1.5. Εισόδημα και οικονομικές ενισχύσεις από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν το προηγούμενο έτος. α) κατά τη δήλωση του φόρου εισοδήματος...β) από οικονομικές ενισχύσεις... γ) ονοματεπώνυμα και διευθύνσεις εκείνων που χορήγησαν ενισχύσεις... 8

Γ1. ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΗΛΙΚΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ (ΟΝΟΜΑ) ΕΙΡΗΝΗ ΒΕΚΡΗ Γ.1.1. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Γ.1.1.1,α) είδος ακινήτου 0 β) τοποθεσία... Γ.1.1.2.α) είδος ακινήτου... β) τοποθεσία... Γ.1.1.3.α) είδος ακινήτου... β) τοποθεσία... Γ.1.1.4.α) είδος ακινήτου...β) τοποθεσία... Γ.1.2. Πλωτά μέσα, εναέρια μεταφορικά μέσα καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Γ.1.2.1.α) είδος 0 αριθμ. κυκλοφορίας...κυβισμός... Γ.1.2.2.β) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Γ.1.2.3.γ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...κυβισμός... Γ.1.2.4.δ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Γ.1.2.5.ε) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...χωρητικότητα... 9

λιμένας νηολόγησης... χρόνος κτήσης... τρόπος και τίτλος κτήσης... τίμημα... προέλευση χρημάτων για το τίμημα... 10

Γ.1.3.1. Συμμετοχή σε κάθε είδους επιχείρηση. α) είδος της συμμετοχής 0 β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... α) είδος της συμμετοχής... β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... Γ.1.4.1. Χρεόγραφα και καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια ή άλλα πιστωτικά ιδρύματα. α) είδος χρεογράφων 0 ποσότητα... β) ποσό κατάθεσης... γ) πιστωτικό ίδρυμα... δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση... Γ.1.4.2.α) είδος χρεογράφων... ποσότητα...β) ποσό κατάθεσης... γ) πιστωτικό ίδρυμα... δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση... Γ.1.5. Εισόδημα και οικονομικές ενισχύσεις από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν το προηγούμενο έτος. α) κατά τη δήλωση του φόρου εισοδήματος...β) από οικονομικές ενισχύσεις... γ) ονοματεπώνυμα και διευθύνσεις εκείνων που χορήγησαν ενισχύσεις... 11

Γ2. ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΗΛΙΚΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ (ΟΝΟΜΑ) ΒΕΚΡΗΣ ΝΙΚΗΤΑΣ Γ. 2.1. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Γ.2.1.1,α) είδος ακινήτου 0 β) τοποθεσία... Γ.2.1.2.α) είδος ακινήτου... β) τοποθεσία... Γ.2.1.3.α) είδος ακινήτου... β) τοποθεσία... Γ.2.1.4.α) είδος ακινήτου...β) τοποθεσία... Γ. 2.2. Πλωτά μέσα, εναέρια μεταφορικά μέσα καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Γ. 2.2.1.α) είδος 0 αριθμ. κυκλοφορίας...κυβισμός... Γ.2.2.2.β) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Γ.2.2.3.γ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...κυβισμός... Γ.2.2.4.δ) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας... κυβισμός... Γ.2.2.5.ε) είδος... αριθμ. κυκλοφορίας...χωρητικότητα... 12

λιμένας νηολόγησης... χρόνος κτήσης... τρόπος και τίτλος κτήσης... τίμημα... προέλευση χρημάτων για το τίμημα... 13

Γ.2.3.1. Συμμετοχή σε κάθε είδους επιχείρηση. α) είδος της συμμετοχής 0 β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... α) είδος της συμμετοχής... β) είδος της επιχείρησης... γ) χρόνος έναρξης της συμμετοχής... δ) κεφάλαιο συνεισφοράς... ε) προέλευση του κεφαλαίου... Γ.2.4.1. Χρεόγραφα και καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια ή άλλα πιστωτικά ιδρύματα. α) είδος χρεογράφων 0 ποσότητα... β) ποσό κατάθεσης... γ) πιστωτικό ίδρυμα... δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση... Γ.2.4.2.α) είδος χρεογράφων... ποσότητα...β) ποσό κατάθεσης... γ) πιστωτικό ίδρυμα... δ) προέλευση των χρημάτων για την απόκτηση των χρεογράφων ή την κατάθεση... Γ.2.5. Εισόδημα και οικονομικές ενισχύσεις από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν το προηγούμενο έτος. α) κατά τη δήλωση του φόρου εισοδήματος...β) από οικονομικές ενισχύσεις... γ) ονοματεπώνυμα και διευθύνσεις εκείνων που χορήγησαν ενισχύσεις... 14

Δ. ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΕΚΠΟΙΗΘΗΚΑΝ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΕΤΟΣ α)... β)... γ)... δ)... ε)... στ)... Ε. ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ Ε1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος που κατατέθηκε το τρέχον οικονομικό έτος και αφορά εισοδήματα του προηγούμενου έτους. Ε2. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν κατά τις προαναφερόμενες παραγράφους Α, Β, Γ1, Γ2, Γ3 και Γ4. Αθήνα... ο ή η ελεγχόμεν... ο ή η σύζυγος (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανηλίκων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνα σήμερα την... ο ή η... κατέθεσε, αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπό τ......, την δήλωση περιουσιακής τ... κατάστασης. Αθήνα αυθημερόν Ο Γραμματέας 15