Βοηθά η θεραπεία στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση; Μάης 2010 Κατερίνα Μαρκοπούλου Επιμελήτρια Α 1 η Πνευμονολογική Κλινική Ν.Γ.Παπανικολάου
Στόχοι θεραπείας Βελτίωση επιβίωσης Βελτίωση κλινικών συμπτωμάτων Διατήρηση ή βελτίωση της ποιότητας ζωής Βελτίωση ή διατήρηση της στατικής πνευμονικής λειτουργίας Βελτίωση ή διατήρηση της ικανότητας για άσκηση Πρόληψη οξείων παροξύνσεων
Καμμία θεραπεία δεν ανταποκρίνεται σε όλους τους παραπάνω στόχους
Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί Κορτικοστεροειδή μονοθεραπεία Grade 2C Κορτικοστεροειδή με ανοσοκατασταλτικά Κυκλοφωσφαμίδη Grade 2C Αζαθειοπρίνη Grade 2C Ν-ακετυλοκυστεϊνη (NAC) με κορτικ+αζαθειοπ. Grade 2A
Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί Davies et al. Cochrane Database Syst Rev 2003; Issue 3
Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί 2. Κορτικοστεροειδή+ανοσοκατασταλτικά
Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί 2. Κορτικοστεροειδή+ανοσοκατασταλτικά ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ 1 καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη Αζαθειοπρίνη+κορτικοστεροειδή : 75 ασθενείς ±Ν-ακετυλκυστεΐνη: 80 30% των ασθενών από κάθε σκέλος διέκοψαν πρόωρα Χωρίς διαφορά στη θνητότητα Demedts M et al. N Engl J Med 2005; 353: 2229-42
Ν-ακετυλοκυστεΐνη και κορτικοστεροειδή+αζαθειοπρίνη VC %pred (Δ: 190mL ή 9%) Dlco %pred (Δ: 24%)
Ν-ακετυλοκυστεΐνη και κορτικοστεροειδή+αζαθειοπρίνη % pred FVC SoB Q %pred Dlco P(A-a)O 2 TDI score
Πιθανές μελλοντικές θεραπείες Αντιπηκτική αγωγή Grade 2Β Πιρφενιδόνη. Ενδοθηλίνη-1 Grade 2C Etanercept
Ιντερφερόνη-γ 1b 826 ασθενείς, RCT Χωρίς αποτέλεσμα στην επιβίωση σε ασθενείς με ήπια-μέτρια διαταραχή στη σπιρομέτρηση King TE et al, Lancet 2009; 374:222-8
Bosentan:Αναστολέας Ενδοθηλίνης-1 BUILD-1 1. Ισχυρός ενδογενής αγγειοσυσπαστικός παράγοντας 2. Προινωτική δράση 3. Σχετίζεται με εναπόθεση κολλαγόνου σε πειρ. μοντέλα ίνωσης 74 ασθ. Bosentan, 84 ασθ.placebo για 12 μήνες 12%διέκοψαν λόγω αύξησης τρανσαμινασών Συνολικά 27% σε placebo και 34% σε bosentan διέκοψαν πρόωρα τη μελέτη Χωρίς διαφορά στην απόσταση στο 6mwd Μη σημαντική τάση αύξησης στο χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρόοδο της νόσου King TE et al, AJRCCM 2008; 177:75-81
Bosentan στην ΙΠΙ Χρόνος μέχρι την επιδείνωση της νόσου ή το θάνατο Ασθενείς που διαγνώσθηκαν με βιοψία πνεύμονα Όλοι οι ασθενείς στη μελέτη King TE et al, AJRCCM 2008; 177:75-81
Etanercept Ανασυνδυασμένος διαλυτός ανθρώπειος υποδοχέας του TNF a 34 ασθ. Etanercept, 31 ασθ. Placebo για 48 εβδ. 25% αποσύρθηκαν πρόωρα 30% έλαβαν κορτικοειδή ως 10 μέρες για παρόξυνση της νόσου Χωρίς διαφορές στην FVC, Dlco, P(A a)o 2 Στις 48 εβδομάδες 55% ασθενών σε placebo έναντι 33% των ασθενών σε etanercept πληρούσαν το κριτήριο θανάτου/επιδείνωσης της νόσου (p=0.052). Raghu et al, AJRCCM 2008; 178: 948-55
Etanercept στην ΙΠΙ -100mL -200mL -0.9 ml/min/mmhg -1.7 Raghu et al, Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 948-55
Pirfenidone Αντιφλεγμονώδεις Αντιοξειδωτικές Αντιινωτικές δράσεις σε πειραματικά μοντέλα πνευμονικής ίνωσης 275 ασθενείς 108:55:104 (ψηλή δόση: χαμηλή δόση:placebo) για 12 μήνες Φωτοευαισθησία σε 50% των ασθενών Απόσυρση από τη μελέτη 20% έναντι 13% placebo Taniguchi H et al, ERJ 2009
Στατιστικά σημαντική μείωση του ρυθμού πτώσης της ζωτικής χωρητικότητας ( 160mL placebo έναντι 90mL pirfenidone, p=0.042) Πιρφενιδόνη Αύξηση της επιβίωσης χωρίς επιδείνωση της νόσου στη διάρκεια 52 τουλάχιστον εβδομάδων (p=0.028)
Κριτήρια ανταπόκρισης στη θεραπεία ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ FVC, TLC: μεταβολή κατά 10% (π.χ. FVC από 60% προβλ. αύξηση σε 66% ή μείωση σε 54%) Dlco: μεταβολή κατά 15% (π.χ. Dlco από 60% αύξηση σε 69% ή μείωση σε 51%). ΟΡΙΑΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ Μεταβολή κατά 5 10% Συνδυασμός ευρημάτων στατ.πνευμον.λειτουργίας και άσκησης
Μεταμόσχευση πνεύμονα Όφελος στην επιβίωση μετά από μεταμόσχευση: 55 μέρες μετά τη μεταμόσχευση 260 μέρες για ασθενείς με εμφύσημα 5ετής επιβίωση σε ασθενείς >60ετ. 33-54% Σε πολυπαραγοντική ανάλυση οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα παρουσιάζουν ελάττωση του κινδύνου να πεθάνουν κατά 75%. De Meester et al. JHLT 2001; 20: 518-24 Thabut et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 469-75
Παραπομπή για μεταμόσχευση και εγγραφή στη λίστα ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ Μέση επιβίωση 2.8 έτη Απρόβλεπτη πορεία της νόσου Παραπομπή για μεταμόσχευση μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΛΙΣΤΑ Έκταση της νόσου HRCT score>2 Dlco % pred.<39% 6 min walk test: Sat<88% ή <207m Επιδείνωση της νόσου FVC πτώσηκατά 10% Dlco πτώση κατά >15% Sat<88% στο 6 min walk test
Ποιοι είναι κακοί προγνωστικοί δείκτες στην ΙΠΙ; Άνδρες Καπνιστές, μεγαλύτερης ηλικίας Ιστολογική εικόνα: UIP σε όλους τους λοβούς, αριθμός ινοβλαστικών εστιών Μικτήεικόνα UIP/NSIP σε 12-26% Ακτινολογική εικόνα Χαρακτηριστική IPF (διάμεση επιβίωση 2.08 χρόνια έναντι 5.76 σε άτυπη εικόνα, χωρίς μελισσοκηρήθρα) Στατικές λειτουργικές δοκιμασίες Ελάττωση FVC >10% προβλ. μέσα σε 6-12 μήνες Ελάττωση Dlco>15% προβλ. Dlco<30-40% προβλ. Δοκιμ. βάδισης 6 λεπτών: Αποκορεσμός <88% Πτώση κορεσμού κατά 4% τουλάχιστο mpap> 17mmH 2 O BNP:>35mmHg, KL-6 Συνδυασμός παραμέτρων: FVC, Dlco, TLC
IPF consensus draft 2007 (ERS+ATS) Θα πρέπει όλοι οι ασθενείς με ΙΠΙ να λαμβάνουν θεραπεία; Εστίαση στην καλύτερη ενημέρωση του ασθενή ως προς την πρόγνωση/ ποικίλη φυσική ιστορία της νόσου Αγωγή με off label φάρμακα Χωρίς θεραπεία Συμμετοχήσεκλινικέςδοκιμές Πρεδνιζόνη+αζαθειοπρίνη+ΝΑC 2 Α Παραπομπή για μεταμόσχευση
Thorax 2008; 63: (Suppl V): v1-v58