ΘΕΣΕΙΣ-ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Transcript

1 ΘΕΣΕΙΣ-ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Πασχάλης Στειρόπουλος Β Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Δομή Θέσεις και αντιθέσεις 1. Θρομβόλυση 2. Θεραπεία ΠΕ στο σπίτι Διαστρωμάτωση βαρύτητας ΠΕ 3. Ειδικές περιπτώσεις ασθενών με ΠΕ Παρόξυνση ΧΑΠ Εγκυμοσύνη 4. Συμπεράσματα

3 Οι θέσεις

4 Οι θέσεις

5 Οι θέσεις για τη θρομβόλυση

6 Οι θέσεις για τη θρομβόλυση

7 Οι θέσεις για τη θρομβόλυση

8 Διαστρωμάτωση κινδύνου ΠΕ Η βαρύτητα της ΠΕ πρέπει να γίνεται αντιληπτή ως εκτίμηση κινδύνου πρόωρου θανάτου παρά ως βαθμός αγγειακής απόφραξης Η βαρύτητα της ΠΕ μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με την παρουσία ή απουσία προγνωστικών δεικτών Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή παραμένει ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης στην οξεία ΠΕ

9 Διαστρωμάτωση κινδύνου ΠΕ

10 Διαστρωμάτωση κινδύνου ΠΕ

11 Δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας ECHO Δεν υπάρχουν σαφείς ορισμοί και παθολογικές τιμές Διάταση ΔΕ κοιλίας (RV>LV ή τελοδιαστολική διάμετρος RV>30 mm) Υποκινησία ελεύθερου τοιχώματος ΔΕ κοιλίας Επιπέδωση και παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος Πνευμονική υπέρταση (RV-RA gradient >30 mmhg) Ανεπάρκεια τριγλώχινας Ανοιχτό ωοειδές τρήμα

12 Δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας ECHO

13 Δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας CT-αγγειογραφία θώρακα

14

15

16 Τροπονίνη

17 Τροπονίνη

18 Τροπονίνη 9 μελέτες 1366 νορμοτασικοί ασθενείς με οξεία συμπτωματική ΠΕ

19 23 μελέτες 1127 ασθενείς Νατριουρητικά πεπτίδια

20 Νατριουρητικά πεπτίδια

21 Θέσεις

22 Αντιθέσεις Μήπως δεν έχουμε ακόμα βρει τον κατάλληλο βιοδείκτη (biomarker)?

23 Αντιθέσεις Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP)

24

25 Αντιθέσεις

26 Αντιθέσεις

27 Αντιθέσεις Μήπως οι συνδυασμοί δεικτών είναι καλύτεροι?

28 Συνδυασμοί δεικτών

29 Συνδυασμοί δεικτών

30 Οι Θέσεις Θρομβόλυση

31 Αντιθέσεις Έχει αποτέλεσμα η θρομβόλυση στην επιβίωση του ασθενή ή στην υποτροπή της ΠΕ;

32

33 Υποτροπή ΠΕ ή θάνατος Λιγότεροι από 800 ασθενείς έχουν συμπεριληφθεί τα τελευταία 30 έτη S. Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9

34 5 μελέτες 254 ασθενείς και με αιμοδυναμική αστάθεια (όχι αποκλειστικά) 6 μελέτες Νορμοτασικοί ασθενείς με ΠΕ S. Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9

35 Αντιθέσεις 2009

36

37

38 Αντιθέσεις Μήπως όταν κάνουμε θρομβόλυση είναι ήδη αργά?

39 Θρομβόλυση σε σοβαρή ΠΕ χωρίς υπόταση/shock

40

41 PEITHO, a Εuropean randomized multicentre double blind placebo controlled trial Κριτήρια εισόδου: ασθενείς με ΠΕ ενδιάμεσου κινδύνου 1. >18 ετών με οξεία επιβεβαιωμένη ΠΕ 2. Συστολική ΑΠ 90 mm Hg 3. Δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας επιβεβαιωμένη με ECHO καρδίας EDDRV > 30 mm or EDDRV/EDDLV > 0,9 RV hypokinesia V TR > 2.6 m/s 4. Θετική τροπονίνη I ή T

42 Clinical suspicion of PE and systolic BP 90 mmhg Chest CT, VQ Scan [or PA gram]: Positive Troponin I or T: Positive ECHO: RV Dysfunction No Thrombolysis (n = 550) Tenecteplase (n = 550) Primary end point (7 days) Death or cardiogenic shock or Mechanical Ventilation or CPR Secondary end points Recurrent PE, Major Hemorrhage

43 Αντιθέσεις Μήπως η δόση των θρομβολυτικών φαρμάκων δεν είναι σωστή?

44 Προοπτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη

45 Θεραπεία

46 Θέσεις για τη θεραπεία της ΠΕ στο σπίτι

47 Αντιθέσεις 11 μελέτες παρατήρησης καμιά τυχαιοποιημένη 928 ασθενείς Κανένας θάνατος την πρώτη εβδομάδα 6 μελέτες παρατήρησης

48 Aujesky D et al, Am J Respir Crit Care Med 2005 Classes I/II vs. classes III V : Ευαισθησία του PESI 90% Αρνητική προγνωστική αξία % για πρόγνωση θνητότητας Aujesky D et al, Eur Heart J 2006

49

50 Αντιθέσεις 186 νοσοκομεία της Pennsylvania εισαγωγές ασθενών με ΠΕ (21.2%) εισαγωγή το ΣΚ Θνητότητα 11,1% το ΣΚ vs. 8,8% (p<0,001)

51 Ειδικά Προβλήματα Παρόξυνση ΧΑΠ

52 Αντιθέσεις

53 Προοπτική μελέτη ασθενείς 25% με ΠΕ Σχετιζόμενοι παράγοντες: 1. Iστορικό θρομβοεμβολικής νόσου (RR 2,43) 2. Κακοήθεια (RR 1,82) 3. Ελάττωση της PaCO2 5 mmhg (RR 2,10)

54 Ειδικά Προβλήματα Εγκυμοσύνη 2004 Συχνότητα: 0,3-1 ανά 1000 γεννήσεις Rutherford SE et al, Obstet Gynecol Clin North Am 1991 Πρώτη αιτία θανάτου σχετιζόμενη με κύηση στις ανεπτυγμένες χώρες Sullivan EA et al, Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004

55 Ειδικά Προβλήματα Εγκυμοσύνη Μετά από καισαρική τομή αυξάνει ο κίνδυνος Κύριο σύμπτωμα: Δύσπνοια Αιμοληψία σε όρθια θέση (πιθανή ψευδώς ελαττωμένη τιμή της PaO 2 αν ληφθεί αίμα σε ύπτια θέση το τρίτο τρίμηνο της κύησης) Ang CK et al, Br M J 1969 D-dimers Αρνητική προγνωστική αξία

56 Ειδικά Προβλήματα Εγκυμοσύνη Προοπτική μελέτη, 519 δείγματα από 144 γυναίκες Chabloz P et al. Br J Haematol 2001

57 Ειδικά Προβλήματα Εγκυμοσύνη ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ Ανώτερα ασφαλή όρια για το έμβρυο τα 50 msievert ( μgy) Χρησιμοποιούνται όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις με ασφάλεια για το κύημα (και η CT θώρακος) Απαιτείται επιβεβαιωμένη διάγνωση

58 Ειδικά Προβλήματα Θεραπεία Εγκυμοσύνη Ηπαρίνη, LWMH Fondaparinux δεν υπάρχουν στοιχεία ΟΧΙ αντιπηκτικά από το στόμα Η θεραπείαπρέπεινασυνεχιστείτουλάχιστο3 μήνες μετάτοντοκετόμεαντιπηκτικάαπότοστόμα Θρομβόλυση σε 36 εγκύους με ΠΕ Turrentine MA et al, Obstet Gynecol Surv 1995

59 Συμπεράσματα Δεν υπάρχουν δείκτες οι οποίοι, μόνοι ή σε συνδυασμό, να προβλέπουν αξιόπιστα τη δυσμενή πρόγνωση νορμοτασικών ασθενών με ΠΕ ένδειξη θρομβόλυσης Ο ρόλος της θρομβόλυσης παραμένει αμφιλεγόμενος: Σε ΠE χωρίς RVD: όχι ένδειξη Χρειαζόμαστε τυχαιοποιημένες μελέτες Σε ΠE με shock: ένδειξη Σε ΠE με RVD σε ECHO ή CT αγγειογραφία: εξατομίκευση Θεραπεία ΠΕ στο σπίτι: δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία ΣυχνήηΠΕσεπαρόξυνσηΧΑΠ αυξημένη κλινική υποψία Συχνή η ΠΕ στην εγκυμοσύνη με διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα-διλλήματα

60 Ευχαριστώ πολύ