Αναστάσιος Ρούσσος. Επιστημονικός συνεργάτης Α Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αναστάσιος Ρούσσος. Επιστημονικός συνεργάτης Α Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»"

Ζώνα Ταμτάκος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΘΕΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙ-ΤΝ ΤΝF ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΗ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟΥ Ν CROHN ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Αναστάσιος Ρούσσος Επιστημονικός συνεργάτης Α Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»

2 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΟΡΦΗ NC ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ταχεία επαγωγή ύφεσης Διατήρηση μακροχρόνιας ύφεσης χωρίς χρήση στεροειδών Επούλωση βλεννογονικών βλαβών Πρόληψη επιπλοκών σχετιζόμενων με τη νόσο σχετιζόμενων με τη θεραπεία Βελτίωση ποιότητας ζωής Colombel JF, et al. J Crohn s Colitis.. 29;3:S45-S46. S46.

3 NC:ΟΙ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΩΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Κλινική εξέλιξη τα έτη 3 and 4 με βάση την ενδοσκοπική δραστηριότητα το έτος 2 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΥΦΕΣΗ (%) SES (n=24) SES (n=22) 7.8 p= ΥΦΕΣΗ ΧΩΡΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ 62.5 p= ΥΦΕΣΗ ΧΩΡΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙ-ΤΝ ΤΝF SES SIMPLE ENDOSCOPY SCORE O: Aπουσία ελκών 1-9: Ενδοσκοπική δραστηριότητα Baert F, et al. Gastroenterol 21;138:463 8

4 ΝΟΣΟΣ CROHN: Η ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ Ηνόσος«αλλάζει» με την πάροδο των ετών!! 1 9 Αθροιστική πιθανότητα (%) Φλεγμονώδης Συριγγοποιητική Στενωτική Ασθενείς σε κίνδυνο: N= Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 22;8: Μήνες

Χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα (75% ανθρώπινο IgG) Ανθρώπινο

5 ΑΝΤΙ-ΤΝF ΤΝF ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΝC INFLIXIMAB ADALIMUMAB CERTOLIZUMAB PEGOL VL VH No Fc CH 1 PEG IgG 1 IgG 1 PEG Χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα (75% ανθρώπινο IgG) Ανθρώπινο ανασυνδυασμένο αντίσωμα (1% ανθρώπινο IgG 1 ) Εξανθρωποποιημένο Fab κλάσμα (95% ανθρώπινο IgG 1 )

6 ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙ-ΤΝ ΤΝF ΣΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΜΟΡΦΗ ΝC ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΠΑΓΩΓΗΣ ΥΦΕΣΗΣ ΔΟΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗ ΜΑΤΑ ΔΟΣΕΩΝ (ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ) ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ INFLIXIMAB 5 mg/kg σε, 2 και 6 εβδομάδες 5 mg/kg (1 mg/kg σε απώλεια ανταπόκρισης) 8 ΙV ADALIMUMAB 1 mg την εβδομάδα 8 mg την εβδομάδα 2 4 mg 2 SC

7 ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΑΝΤΙ ΤNF ΣΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝC TARGAN - INFLIXIMAB CLASSIC I -ADALIMUMAB ΦΑΡΜΑΚΟ PLACEBO ACCENT I - INFLIXIMAB CHARM - ADALIMUMAB ΦΑΡΜΑΚΟ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΟ PLACEBO ΚΟΙΝΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΝΤΙ-ΤΝF ΣΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝC

8 ΜΕΤΡΙΑ-ΣΟΒΑΡΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ INFLIXIMAB vs PLACEBO % Ασθενών % Ανταπόκριση Infliximab 5 mg/kg 48% 4 εβδομάδες Placebo Infliximab 5 mg/kg Υφεση Targan et al NEJM, 1997

9 ACCENT I : INFLIXIMAB ΩΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑ 3 % ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΓΩΓΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ 4 2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΦΕΣΗ 25 p =.3 p =.2 39 p = NS ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ 26 p <.1 p =.2 p = NS 47 Placebo Infliximab 5 mg/kg ΕΒΔΟΜΑΔΑ 54 % ΑΣΘΕΝΩΝ 4 2 p <.1 p =.7 p = NS p <.1 p =.1 p = NS Infliximab 1 mg/kg Hanauer SB, et al. Lancet. 22;359:

10 Η Σ Υ Ο.. 54 Α Σ ACCENT % Ποσοστό ασθενών Rutgeerts, et al. Gastroenterology 24;126: Data on File, Centocor, Inc.

11 CLASSIC I: ΜΕΤΡΙΑ-ΣΟΒΑΡΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ADALIMUMAB vs PLACEBO Placebo Adalimumab 4/2 Adalimumab 8/4 Adalimumab 1/8 % ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ * 36 * * 5 ΥΦΕΣΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Δ7 ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Δ1 * p <.5 vs placebo; p =.1 vs placebo; p =.7 vs placebo. Hanauer S, et al. Gastroenterology. 26;13:

12 CHARM:ADALIMUMAB ΩΣ ΑΓΩΓΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ % of Patients Placebo Adalimumab 4 mg/2εβδ Adalimumab 4 mg/εβδ * * * 47 * * * * 41 * * * * * * 4 * * * * *p <.1 vs placebo; p =.5 vs placebo. Colombel JF, et al.. Eβδs

13 EXTEND:ΠΛΗΡΗΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΜΕΤΑ 1 ΕΤΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑDALIMUMAB 7 ΕΒΔΟΜΑΔΑ 12 ΕΒΔΟΜΑΔΑ 52 % ΑΣΘΕΝΩΝ p= p< ADA/ ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ADA/ ΔΟΣΗ ΕΦΟΔΟΥ ADA/ ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ADA/ ΔΟΣΗ ΕΦΟΔΟΥ Rutgeerts P, et al. Gastroenterol 29; 136(Suppl 1):A-116 (Abstract 751e)

14 ΑCCENT I vs CHARM:ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ,5 ACCENT I - INFLIXIMAB CHARM-ADALIMUMAB % ΑΣΘΕΝΩΝ , ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΕΒΔ 2 ΥΦΕΣΗ ΕΒΔ 3 ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΕΒΔ 4 ΥΦΕΣΗ ΕΒΔ 26

15 ACCENT I VS CHARM ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 2 Εβδ ACCENT Ι n = 113 Infliximab 5 mg/kg Placebo CHARM n = 172 Adalimumab 4 mg / 2 η εβδ Placebo ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%) * ** *** *** 4. ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΥΦΕΣΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΥΦΕΣΗ *P =.2; **P =.3; ***P <.1

16 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙ-ΤΝ ΤΝF Κορτικοανθεκτική νόσος* Κορτικοεξαρτώμενη νόσος** Δυσανεξία σε στεροειδή *ενεργότητα νόσου παρα χορήγηση πρεδνιζόνης,75 mg/kg Σ.Β. για 4 εβδομάδες **υποτροπή νόσου κατά τη μείωση στεροειδών (<1 mg πρενιζόνης/ημέρα ημέρα ή <3mg βουδεσονίδης/ημέρα ημέρα) ή εντός τριών μηνών από τη διακοπή τους ΕCCO GUIDELINES 29

17 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙ-ΤΝ ΤΝF Όλοι οι αντι-τν ΤΝF παράγοντες έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα/ασφάλεια ασφάλεια Η επιλογή εξαρτάται από Διαθεσιμότητα Οδό χορήγησης Προτίμηση ασθενούς κόστος ECCO GUIDELINES 29

18 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Οι αντι- TNF πρέπει να χορηγούνται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ανοσοτροποπιητικά? Υπάρχουν δεδομένα για κλινικό όφελος από την πρωιμότερη χορήγηση των αντι ΤΝF?

19 SONIC ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Ασθενείς >21 ετών: Μέτρια-σοβαρή ΝC CDAI 22 και 45 Δεν έχουν λάβει στο παρελθόν βιολογικούς παράγοντες ή ανοσοτροποποιητικά Sandborn, WJ et al. ACG 28.

20 SONIC ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Main Extension ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ E * E 2 E 6 E 1 E 14 E 18 E 22 E 26* E 3 E 38 E 42 E 46 E 5 E 54 Αζαθειοπρίνη 2.5 mg/kg + placebo εγχύσεις ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Infliximab 5 mg/kg + placebo κάψουλες Primary Endpoint (Υφεση χωρίς στεροειδή την E 26) Secondary Endpoint (E 5) Infliximab 5 mg/kg + Αζαθειοπρίνη 2.5 mg/kg * Ενδοσκόπηση τις εβδομάδες & 26

21 SONIC ΥΦΕΣΗ ΧΩΡΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ p=.9 p<.1 p=.22 ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%) /17 75/169 96/169 AZA + placebo IFX + placebo IFX+ AZA Sandborn, WJ et al. ACG 28.

22 SONIC ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΕΠΟΥΛΩΣΗ - ΕΒΔΟΜΑΔΑ 26 1 ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%) p<.1 p=.23 p= /19 28/93 47/17 AZA + placebo IFX + placebo IFX+ AZA Sandborn, WJ et al. ACG 28.

23 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΦΕΣΗ ΧΩΡΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΜΕΧΡΙ ΤΗΝ EΒΔ Proportion of Patients (%) * * * * * * * * Week AZA + placebo IFX + placebo IFX + AZA *p<.5 IFX+AZA vs AZA+PBO, IFX+PBO vs AZA+PBO p<.5 IFX+AZA vs IFX+PBO Sandborn, WJ et al. ACG 28.

24 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Οι αντι- TNF πρέπει να χορηγούνται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ανοσοτροποπιητικά? Υπάρχουν δεδομένα για κλινικό όφελος από την πρωιμότερη χορήγηση των αντι ΤΝF?

mg/day IFX εβδομάδες, 2, and 6 + AZA 2 2.

25 STEP-UP VS TOP-DOWN ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 133 ασθενεις με NC, CDAI > 22 Πρωτη διάγνωση < 4 έτη Δεν εχουν λάβει στεροειδή, ανοσοτροποποιητικά ή αντι-tnf Step up Top down Budesonide 9 mg/day or Prednisone 4 mg/day IFX εβδομάδες, 2, and 6 + AZA mg/kg/day AZA σε κορτικοεξαρτωμενη ή εκ νεου αναγκη για στεροειδη IFX σε αποτυχία ΑΖΑ Επαναχορήγηση IFX σε υποτροπή Στεροειδή σε αποτυχία IFX D Haens G et al Lancet 28;371:6-667

26 STEP-UP VS TOP-DOWN ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Ααθενείς με προσφατη διάγνωση NC(n=13) + IFX Top down (n=65) + AZA MTX IFX (/2/6) + AZA ΙFX + AZA ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Step up (n=65) +ΙFX AN XREIAZETAI ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ *εντός 4 ετων D Haens G et al Lancet 28;371:6-667

27 STEP-UP VS TOP-DOWN ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%) 1 p=.6 p=.15 p= Top down (n=65) Step up (n=65) 21 6 months 12 months n=2 n=14 ΥΦΕΣΗ ΧΩΡΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΜΕΤΑ ΔΥΟ ΕΤΗ D Haens G et al Lancet 28;371:6-667

28 STEP-UP VS TOP-DOWN ΜΕΣΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜΕΡΩΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ Top Down Step Up Days Year 1 Total (Years 1 + 2) D Haens G et al Lancet 28;371:6-667

29 % of Patients STEP-UP VS TOP-DOWN ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ IFX Στην ομάδα TOP-DOWN ασθενείς που χρειάζονται σποραδικά IFX Week Top Down Step Up *Preliminary data D Haens G et al Lancet 28;371:6-667

30 NC:KAKOI ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Μη καταστροφική % (n = 166) Καταστροφική % (n = 957) P Ηλικία διάγνωσης < 4 έτη 4 έτη Εντόπιση νόσου Μόνο λ.ε λ.ε + π.ε μόνο π.ε Στεροειδή σε πρώτη έξαρση Ναι Οχι 37,3 62,7 65,2 34,8,1 Περιπρωκτική νόσος στη διάγνωση 17.5 Ναι 82.5 Οχι Beaugerie L et al. Gastroenterology. 26;13:

31 NC: ΚΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΕΚΤΑΣΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΝΟΣΟΥ Εκτεταμενη νόσος (ειλεοκολίτιδα) Περιπρωκτική νόσος Ανάγκη για στεροειδή σε πρώτη έξαρση ΜΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΕΚΤΑΣΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΝΟΣΟΥ Κάπνισμα < 4 έτη Γενετικοί παράγοντες (???) Ορολογικοί δείκτες (???) Munkholm P. Scand JGastroenterol 1995;3:699 7; Louis E. Gut 23;52:552 7;Lakatos P. World J Gastroenterol 29;15:354 1; Henckaerts L. Clin Gastroenterol Hepatol 29;7:972 8;Lomberg MJ. Am J Gastroenterol 29;14:371 83; Chow D. Inflamm Bowel Dis 29;15:551 7; Hellers G. Gut 198;21:525 7;Beaugerie L. Gastroenterology 26;13:65 6; Loly C. Scand J Gastroenterol 28;43:948 54;Allez M. Am J Gastroenterol 22;97:

32 Σε ασθενείς με κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία υποδηλώνουν κακή πρόγνωση πρέπει να εξετάζεται η πιο πρώιμη χορήγηση ανοσοτροποποιητικών ή/ και αντι- TNF ECCO GUIDELINES 29

33 ΑΝΤΙ-ΤΝ ΤΝF ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ NC Γιατί? Για να επιτευχθεί ύφεση χωρίς στεροειδή Ποιοί? 3 αντι-tnf (2 στην Ελλάδα) Ποιοι ασθενείς? Με κορτικοανθεκτική / κορτικοεξαρτώμενη / δυσανεξία στα στεροειδή Συγχορήση με ΑΖΑ? Ναι σε κορτικοανθεκτική νόσο Μέλλον? Η χορήγηση πιο νωρίς στη φυσική πορεία της νόσου ιδιαίτερα σε ασθενείς με κακούς προγνωστικούς δείκτες

34 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

Σχετικά έγγραφα

Ηθέσητωναντι-TNF παραγόντων στην θεραπεία της περιεδρικής νόσου Crohn. Χρηστίδου Αγγελική Γαστρεντερολόγος ΓΝΑ ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ

Ηθέσητωναντι-TNF παραγόντων στην θεραπεία της περιεδρικής νόσου Crohn Χρηστίδου Αγγελική Γαστρεντερολόγος ΓΝΑ ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ CROHN ΣΥΡΙΓΓΙΟ Τα συρίγγια είναι συχνή εκδήλωση της ν.crohn (17%-