ΑΝΤΙΓΟΝΗ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΟΥ - ΑΡΣΕΝΗ

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 16, Τεύχος 1, σελ. 9-17 2011 ΑΝΤΙΓΟΝΗ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΟΥ - ΑΡΣΕΝΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΣ ΠΑΓΚΑΛΗ Η ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ στην Ελλάδα, σφραγίσθηκε κατά το δεύτερο ήμισυ του 20ού αιώνα από την ενεργό παρουσία της Αντιγόνης Εμμανουηλίδου Αρσένη, η οποία έφυγε από τη ζωή με την είσοδο του 2011. Η Αντιγόνη Αρσένη, υπήρξε αγαπημένη δασκάλα μιας γενιάς μικροβιολόγων που τίμησαν την ειδικότητα ακολουθώντας τις αρχές που διαμόρφωσε στη μακρόχρονη ηγετική της πορεία. Γεννήθηκε στην Κασταμονή της Παφλαγονίας το 1916 και ήρθε στην Ελλάδα το 1924 σαν ανταλλάξιμη, έχοντας μέσα της τα σπέρματα του πο λι τι σμού των αλησμόνητων πατρίδων. Σπούδασε Ιατρική στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Επιδημιολογία στην Υγειονομική Σχολή Αθηνών και Μικροβιολογία στο Πανεπιστήμιο του Mancester. Οι μεταπτυχιακές της σπουδές έγιναν στο Public Health Laboratory στο Λονδίνο, το γνωστό για τους παλαιότερους Colindale και τώρα Health Protection Agency. Κατά το χρονικό διάστημα 1947-1954 υπήρξε βοηθός και επιμελήτρια στο Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, υπό τη διεύθυνση του καθηγητού Γεράσιμου Αλεβιζάτου. Το 1950 έγινε διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών, με τη μελέτη της «Το γάλα των Αθηνών από μικροβιολογικής επόψεως», και το 1962 Υφηγήτρια του ιδίου Πανεπιστημίου με τη μελέτη «Ορολογικές δοκιμές για τη διάγνωση της εντερίτιδας των βρεφών από παθογόνους οροτύπους της E. Coli». Το 1956 σηματοδότησε την έναρξη της «ΧΡΥ- ΣΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ» της παρουσίας της Αντι γόνης Αρσένη στο γίγνεσθαι της νοσοκομειακής μικροβιολογίας με ανάληψη της διεύθυνσης του κατ όνομα μόνο «Μικροβιολογικού και Βιοχημικού Εργαστηρίου» του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». Τη θέση αυτή ετίμησε έως τη συνταξιοδότησή της (1985), αφήνοντας ένα σύγχρονο και αναγνωρισμένο Εργαστήριο και αμέτρητους μαθητές και συνεργάτες. Από την ανάληψη της Διεύθυνσης έως το 1962 το Εργαστήριο λειτούργησε σ ένα από τα παλιά οικήματα του Νοσοκομείου, το «Κοργιαλένειο κτίριο» και από το 1962 στο νέο κτίριο όπου λειτουργεί και σήμερα. Με την προτροπή του αείμνηστου Σπύρου Δοξιάδη, μέλους τότε του Δ.Σ. του Νοσοκομείου, η Αντιγόνη Αρσένη συμμετείχε ενεργά στη διαμόρφωση των χώρων και των υποδομών του νέου Εργαστηρίου καθώς και με το σχεδιασμό,

10 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Ένα άλλο μεγάλο πάθος της Αντιγόνης Αρσένη ήταν η έρευνα σε θέματα εφαρμοσμένης Κλινικής Μικροβιολογίας το οποίο απέδωσε, εκτός από τις προσωπικές της διατριβές, 23 διδαεξοπλισμό και παρακολούθηση της λειτουργίας νέων υπηρεσιών του Νοσοκομείου όπως ο Σταθμός Αιμοδοσίας, η Υπηρεσία Κεντρικής Αποστείρωσης και το Γαλακτοκομείο για το γάλα νεογνών και βρεφών. Για τους σκοπούς αυτούς μετεκπαιδεύτηκε στην Αγγλία υποστηριζόμενη με υποτροφία από το Βρετανικό Συμβούλιο. Έτσι συνεργάστηκε με Άγγλους αρχιτέκτο νες νοσοκομειολόγους, παρακολούθησε επί τρεις μήνες τη λειτουργία του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας του Νοτίου Λονδίνου (Sutton Surrey). Επίσης παρακολούθησε σεμινάρια λειτουργίας Υπηρεσιών Κεντρικής Αποστείρωσης στο Portsmouth και επισκέφθηκε το νεοσύστατο Τμήμα Κεντρικής Αποστείρωσης του Γενικού Νοσοκομείου στο Swindon της Οξφόρδης. Τέλος επισκέφθηκε το Γαλακτοκομείο (Milk Formula Kitchen) του μεγάλου Παιδιατρικού Νοσοκομείου του Λονδίνου, Great Ormond Street. Στο κύριο έργο της Αντιγόνης Αρσένη, για την οργάνωση, προώθηση των δυνατοτήτων του Εργαστηρίου και αναγνώρισή του ως αρωγού στην κλινική πράξη, περιλαμβάνονται ένα πλήθος ενεργειών που μας επιτρέπουν να την αναγνωρίζουμε σήμερα ως την πρώτη Ελληνίδα Κλινική Μικροβιολόγο. Με γνώμονα πάντα την ενεργό συμμετοχή του Εργαστηρίου στην επίλυση των προβλημάτων του ασθενούς στη διάγνωση και τη θεραπεία, ανέπτυξε και εφάρμοσε νέες μεθόδους εργαστηριακής διαγνωστικής των λοιμώξεων με επικέντρωση στις καλλιέργειες των διαφόρων κλινικών υλικών, την ταυτοποίηση παθογόνων, τις δοκιμές ευαισθησίας στα αντιβιοτικά και τις ορολογικές εξετάσεις. Επίσης εργάσθηκε στην αξιολόγηση νέων μεθόδων σε σχέση με τα διαγνωστικά προβλήματα κάθε εποχής, όπως η διφθερίτιδα και η μηνιγγίτιδα, καθιστώντας το Εργαστήριο Κέντρο Αναφοράς για τα νοσήματα αυτά πολύ πριν δημιουργηθεί το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. Εφάρμοσε πολύ νωρίς εξετάσεις εποπτείας (Sur veil lance) των νοσοκομειακών λοιμώξεων, ελέγχου των αποστειρώσεων, διερεύνησης νοσοκομειακών επιδημιών και λήψης μέτρων με κύριο άξονα το απολύτως απαραίτητο πλύσιμο των χεριών, για την περιστολή τους. Αποτέλεσμα της δραστηριότητας αυτής ήταν και ο σχεδιασμός της λειτουργίας «Μονάδας παρασκευής παρεντερικών διαλυμάτων» η οποία λειτούργησε για πρώτη φορά στην Ελλάδα το 1984 στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία». Πολύ νωρίς η Αντιγόνη Αρσένη αντιλήφθηκε τη σημασία του ελέγχου ποιότητας των εργαστηριακών διαδικασιών και ενέγραψε το Βιοχημικό Εργαστήριο σε ένα πρωτοεμφανιζόμενο Πρόγραμμα Εξωτερικού Ελέγχου Ποιότητας της εταιρείας Wellcome, ήδη από το 1972. Το μεγάλο πάθος της Αντιγόνης Αρσένη ήταν η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ, την οποία υπηρέτησε με πολλούς τρόπους: 1. Ανέπτυξε δομές εκπαίδευσης και συνεχιζόμενης διαρκούς εκπαίδευσης για ειδικευόμενους και ειδικευμένους Μικροβιολόγους καθώς και Τεχνολόγους. Το εργαστήριο του Νοσοκομείου έγινε κέντρο πλήρους ειδικότητας (τριετούς για την εποχή) και σε όλη τη θητεία της εκπαιδεύτηκαν εκατόν πενήντα τέσσερις Μικροβιολόγοι (σήμερα Βιοπαθολόγοι) ενώ άλλοι δέκα παρακολούθησαν τις εργασίες του Εργαστηρίου για μικρότερο χρονικό διάστημα συμπληρώνοντας την εκπαίδευσή τους ή μετεκπαιδευόμενοι. Πολλοί από αυτούς προέρχονταν από τις τάξεις του Στρατού ή ήταν αλλοδαποί υπότροφοι, από αραβικές κυρίως χώρες. 2. Παρακίνησε συνεργάτες της να μετεκπαιδευτούν σε κορυφαία εργαστήρια του εξωτερικού για την απόκτηση εξειδικευμένων γνώσεων, και με τον τρόπο αυτό αναπτύχθηκε το δυναμικό που στελέχωσε το Εργαστήριο και συνέβαλε στην ανάπτυξη των επί μέρους τμημάτων του. 3. Οργάνωσε τα Συμπόσια Μικροβιολογίας που μετεξελίχθηκαν στα μετέπειτα «Εθνικά Συνέδρια Μικροβιολογίας».

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 11 Το προσωπικό του Μικροβιολογικού-Βιοχημικού Εργαστηρίου τη δεκαετία του 1970. Στο κέντρο η Α. Αρσένη περιστοιχίζεται από συνεργάτες (Ε. Κουμεντάκου, Ε. Βασίλογλου, Κ. Βρετός στην πρώτη σειρά) 4 βοηθούς, 16 ειδικευόμενους, 6 παρασκευάστριες και μια γραμματέα. κτορικές διατριβές και μια υφηγεσία συνεργατών της και περί τις 400 δημοσιεύσεις σε ελληνικά και ξενόγλωσσα περιοδικά και πολυάριθμες ανακοινώσεις σε συνέδρια. Το κύριο όμως συγγραφικό έργο το οποίο έχει εκπαιδεύσει γενιές Μικροβιολόγων είναι τα πέντε της βιβλία με πολλαπλές εκδόσεις: Ιατρική Μικροβιολογία (1955, 1982), Εξετάσεις ούρων (1971, 1998), Γενικές Εξετάσεις Υγρών Σώματος και Καλλιέργειες μικροβίων (1973, 2000), Ιατρική Βιοχημεία (1987, 1991), Μικροβιολογία Λοιμώξεων (1994). To 1967 εξέδωσε και ένα μικρό βιβλίο Στοιχεία Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής διαγνωστικής για την εκπαίδευση των μαθητριών της Ανωτέρας Σχολής Αδελφών Νοσοκόμων που στεγαζόταν στο Νοσοκομείο Παίδων. Στο προσωπικό συγγραφικό της έργο θα πρέπει να περιληφθούν και δυο δοκίμια επιστημονικής φαντασίας «Ιστορίες από το μικρόκοσμο» και ένα μεγάλο ιστορικό δοκίμιο αναφερόμενο στην αλησμόνητη πατρίδα της, «Κασταμονή, το Κάστρο των Κομνηνών». Ως αποτέλεσμα της επιστημονικής της ικανότητας και προσφοράς, υπήρξε μέλος ενεργό πολλών επιστημονικών εταιρειών στην Ελλάδα και το εξωτερικό. Διετέλεσε Διευθύντρια συντάξεως διαφόρων περιοδικών (Ιπποκράτης και Δελτίο Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας), Αντιπρόεδρος και κινητήριος δύναμη της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας για πολλά χρόνια. Μετά την αφυπηρέτησή της το 1985 από την

12 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία ενεργό νοσοκομειακή δράση, και πλαισιωμένη από εν ενεργεία μαθητές και συνεργάτες, ίδρυσε την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και για δέκα χρόνια υπήρξε Διευθύντρια συντάξεως και ψυχή του περιοδικού της. Οπως η ίδια έγραψε επί λέξει, «Η τελευταία πράξη της τριανταπεντάχρονης θητείας μου ήταν η ίδρυση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας με ιδρυτικά μέλη τους είκοσι από τους παλιούς και νέους συνεργάτες μου, που ήδη αποτελούσαν το ενεργό στελεχιακό δυναμικό στο χώρο της νοσοκομειακής Κλινικής Μικροβιολογίας της Αθήνας. Κύριος στόχος της Εταιρείας ήταν η έκδοση περιοδικού υψηλού επιστημονικού επιπέδου και οργάνωση διαφόρων εκπαιδευτικών εκδηλώσεων. Το περιοδικό με το όνομα Εφαρμοσμενη Κλινικη Μικροβιολογια και Εργαστηριακή Διαγνωστικη ετοιμάσθηκε (Εσωτερικός Κανονισμός, Συντακτική Επιτροπή, Γραμματεία κ.ά.) γράφτηκε η ύλη του πρώτου τεύχους και κυκλοφόρησε σαν δίμηνο περιοδικό το 1986. Εκδόθηκε τακτικά για δέκα (10) χρόνια (1986-1995) υπό την Προεδρία μου στην Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και υπό τη Διεύθυνσή μου στη Σύνταξη του περιοδικού αυτού». Τιμήθηκε από την ιατρική οικογένεια και τους συνεργάτες της με την απονομή των τίτλων του Επιτίμου Μέλους της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας και της Εταιρείας Ιατρικών Σπουδών και της Επιτίμου Προέδρου της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας. Ευτύχησε να δει πολλούς μαθητές της να αναλαμβάνουν διευθυντικές θέσεις σε μεγάλα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας σε όλη την επικράτεια, καθώς και θέσεις Καθηγητών στο Πανεπιστήμιο και την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. Σε όλη την πορεία της η Αντιγόνη Αρσένη λειτούργησε με συνέπεια και αυστηρότητα προς τον εαυτό της και τους συνεργάτες της, εξέλεξε και αξιοποίησε άξιους συνεργάτες, εκπαίδευσε μεγάλο αριθμό Μικροβιολόγων - Βιοπαθολόγων, έθεσε τις βάσεις-υποθήκες για συνεργασία στις επόμενες γενιές, έδρασε αποφασιστικά και με τιμιότητα υπηρετώντας τον άρρωστο αποκλειστικά μέσα στο νοσοκομείο. Επάξια μπορούμε να πούμε ότι της ανήκουν οι τίτλοι της πρώτης Ελληνίδας Ιατρού του Εθνικού Συστήματος Υγείας πριν από το ΕΣΥ και της πρώτης Ελληνίδας Κλινικής Μικροβιολόγου. Η Αντιγόνη Αρσένη θα φωτίζει για πολλά χρόνια ακόμη την πορεία των Ελλήνων Μικροβιολόγων-Βιοπαθολόγων. Αναστασία Πάγκαλη Ένας πυρήνας μια ομάδα στην αρχή με χαρακτηριστικό την αναζήτηση, με έκφραση την αγάπη στο μικρό και απέραντο. Οδηγός μας η Αντιγόνη. Προσπαθήσαμε να εγκλωβίσουμε το μικρό και απέραντο κι η Αντιγόνη μας έδινε κομμάτια του νου της, που κατακερμάτιζε χωρίς φόβος, για μας και γι αυτό που λάτρεψε, το μικρό και απέραντο, κομμάτια της πληθωρικής ψυχής της, φλόγες από πάθος, της τελειότητας. ΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΓΟΝΗ Γίναμε πολλοί στο μονοπάτι της αναζήτησης, κρίκος για όλους μας η Αντιγόνη. Η χαρά μας δική της, η λύπη της πόνος μας. Τα χρόνια έγιναν νερό και μεις μεγάλη αλυσίδα με αρχή την Αντιγόνη πάντα πρόθυμη στην αναζήτηση, δεκτική στο καινούργιο, παράδειγμά μας. Σ. Κίτσου

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 13 ΑΝΤΙΓΟΝΗ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΟΥ-ΑΡΣΕΝΗ (Αναμνήσεις από τη φοιτητική ζωή) Μεροπης Βιολακη-Παρασκευα Επ. Γενικής Διευθύντριας Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας Με την Αντιγόνη ήμασταν συμφοιτήτριες στην Ιατρική Αθηνών, λίγα χρόνια πριν τον Δεύτερο Παγκόσμιο πόλεμο. Την εποχή που αρχίσαμε τη σχολή, μόλις είχε τελειώσει η ανοικοδόμηση στο Γουδί της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, όπου λειτουργούσαν σχεδόν όλα τα εργαστήρια της σχολής, όπως της Φυσιολογίας, Μικροβιολογίας, Υγιεινής, Παθολογο-ανατομίας, Ανατομίας, κ.λπ. Για πρακτική άσκηση, όμως, πηγαίναμε με τα πόδια στα νοσοκομεία στο κέντρο της Αθήνας στο Αρεταίειο, στο Ιπποκράτειο. Στα χρόνια που ήμασταν στην Ιατρική, δεν υπήρχαν εστιατόρια ούτε περίπτερα τριγύρω α- πό τη σχολή. Είχαμε λοιπόν μαζί μας ψωμί και τυρί που τρώγαμε στα σκαλάκια της σχολής του κτιρίου της Φυσιολογίας αν μπορούσαμε φυσικά να φάμε, γιατί τα χέρια μας μύριζαν φορμόλη μετά από την άσκηση της Ανατομίας. Τελειώσαμε τον Ιούλιο του 1940 οι πρώτες έξι φοιτήτριες από τις 15 που ήμασταν στη Σχολή με όνειρα πολλά για την περαιτέρω σταδιοδρομία μας. Δεν προφθάσαμε όμως να χαρούμε την αποφοίτησή μας και κηρύχθηκε ο πόλεμος του 1940 στον οποίο προσφέραμε ό,τι περισσότερο μπορούσαμε. Μετά τον πόλεμο, χαθήκαμε για λίγο με την Αντιγόνη, αλλά γρήγορα ξαναβρεθήκαμε σαν φοιτήτριες το 1942 στην Υγειονομική Σχολή Α- θηνών. Παρά την κατοχή, την πείνα, και την έλλειψη μεταφορικών μέσων καταφέραμε να αποφοιτήσουμε με ειδικές γνώσεις για τη Δημόσια Υγεία. Οι δρόμοι μας χώρισαν και πάλι η Αντιγόνη σταδιοδρόμησε στη Μικροβιολογία και η υ- πογράφουσα στη Δημόσια Υγεία. Δημιουργήσαμε και οι δυο οικογένειες, η Αντιγόνη με τον α- νώτατο δικαστικό Αρσένη και εγώ με τον πολιτικό μηχανικό Ανδρέα Παρασκευά. Ήμασταν και οι δυο τυχερές γιατί οι σύντροφοί μας στάθηκαν κοντά μας στη σταδιοδρομία μας. Ξαναβρεθήκαμε μετά από χρόνια, όταν η Α- ντιγόνη ήταν Διευθύντρια στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Α- γία Σοφία» και εγώ Γενική Διευθύντρια Υγιεινής στο Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας. Στα επόμενα χρόνια, βλεπόμασταν σε διάφορες επιστημονικές συναντήσεις της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας όπου πάντα με ρωτούσε για τις κόρες μου και τα εγγόνια μου. Όσα χρόνια και αν πέρασαν, τα φοιτητικά μας χρόνια δεν ξεχνιούνται γιατί ήταν η αρχή της επαγγελματικής ζωής και εξέλιξής μας. Άλλοι θα μιλήσουν για την επαγγελματική σταδιοδρομία της Αντιγόνης που ήταν εξαιρετική. Ε- γώ περιορίστηκα στις αναμνήσεις των φοιτητικών μας χρόνων.

14 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία ΑποχαιρετΩντας για παντα τη ΔασκΑλα μας ΑντιγΟνη ΑρσΕνη ΕΛΕΝΗΣ ΜΑΛΑΜΟΥ - ΛΑΔΑ Σήμερα αποχαιρετούμε για πάντα μια προσωπικότητα, τη δασκάλα μας Αντιγόνη Αρσένη, σύμβολο της Μικροβιολογίας στη χώρα μας. Σήμερα αποχαιρετούμε για πάντα, εμείς οι μαθητές της και τα πνευματικά της τέκνα, τη δασκάλα, «τη θεία» όπως την αποκαλούσαμε μεταξύ μας, που φώτισε το δρόμο μας και μας δίδαξε, εκτός από την επιστήμη της Μικροβιολογίας, ή- θος, συνέπεια, συναδελφική αλληλεγγύη αλλά και αγάπη για τη γνώση, την έρευνα, την πρόοδο και την επιστημονική εξέλιξη. Αποτελούσε για όλους μας πρότυπο με την ευφυΐα της, την οξυδέρκειά της, τις πρωτοπόρες ιδέες της, τις γνώσεις της, την απεριόριστη δημιουργικότητά της και την πολύπλευρη και ταλαντούχα προσωπικότητά της. Στη διάρκεια της μακράς επιστημονικής πορείας της ίδρυσε εκτός των άλλων την Εταιρεία της Κλινικής Μικροβιολογίας, που σήμερα εκπροσωπώ και που είχε ως σκοπό την προώθηση και εξέλιξη της Κλινικής Μικροβιολογίας στην Ελλάδα, όπως αναφέρεται στο σχετικό καταστατικό της Εταιρείας. Η Αντιγόνη Αρσένη ήταν η πρώτη Ελληνίδα Κλινική Μικροβιολόγος. Ήταν αυτή που έ- κανε γνωστή και καθιέρωσε τυπικά αλλά κυρίως ουσιαστικά την άγνωστη μέχρι τότε Κλινική Μικροβιολογία στη χώρα μας και η οποία βρήκε στο πρόσωπο της Αντιγόνης Αρσένη τον ιδανικότερο εκπρόσωπό της. Με αγάπη, συνέπεια και μεθοδικότητα αναβάθμισε την ειδικότητά μας σε δύσκολους καιρούς και της προσέδωσε κύρος και κλινικό προσανατολισμό, όπου το επίκεντρο ήταν ο άρρωστος. Με την οργάνωση των Συνεδρίων, Ημερίδων και άλλων εκπαιδευτικών εκδηλώσεων κατέβαλε προσπάθεια, ώστε να διαχέονται οι γνώσεις και να μεταλαμπαδεύονται στους νέους συναδέλφους. Δημιουργήθηκαν έτσι γενιές Ελλήνων Μικροβιολόγων που στελέχωσαν και στελεχώνουν επάξια τα περισσότερα νοσοκομειακά μικροβιολογικά εργαστήρια, που απέκτησαν ακαδημαϊκούς τίτλους, που διακρίθηκαν ως ελεύθεροι ε- παγγελματίες. Η δημιουργική, δυναμική και οραματίστρια δασκάλα μας κατάφερε να δημιουργήσει έναν ι- στό και μια Σχολή από καταξιωμένους Κλινικούς Μικροβιολόγους, οι οποίοι συνέχισαν και θα συνεχίσουν το πνευματικό έργο της. Άλλωστε το πλήθος των επιστημονικών συγγραμμάτων που συνέγραψε για όλα τα επιμέρους θέματα της ειδικότητάς μας αποτελούν την πλέον σημαντική και αναφαίρετη κληρονομιά που αφήνει και παραδίδει στους νεότερους Μικροβιολόγους. Τα βιβλία της είναι πάντα επίκαιρα και αποτελούν και θα αποτελούν πολύτιμη πηγή γνώσης για ειδικευμένους και ειδικευόμενους Μικροβιολόγους. Η ελληνική επιστημονική κοινότητα και ιδιαίτερα οι Έλληνες Μικροβιολόγοι τής οφείλουν πολλά. Η παρουσία όλων μας σήμερα εδώ, την ημέρα της αναχώρησής της, που θυμίζει την αθρόα προσέλευσή μας στα επιτυχημένα συνέδρια που εκείνη οργάνωνε, δηλώνει την αναγνώριση του χρέους μας προς εκείνη. Αγαπημένη μας δασκάλα, Εμείς οι μαθητές σου και τα πνευματικά σου τέκνα θα σε θυμόμαστε πάντα με βαθιά ευγνωμοσύνη και αγάπη. Σε ευχαριστούμε για αυτά που μας δίδαξες και μας ενέπνευσες. ΚΑΛΟ ΣΟΥ ΤΑΞΙΔΙ

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 15 ΕΠΙΚΗΔΕΙΟΣ Ν.Ι. ΛΕΓΑΚΗΣ Οι άνθρωποι δεν πέθαναν αλλά κατοικούν στο βάθος των δρόμων. Όποιον και αν πάρεις, θα τους συναντήσεις. Αγαπητή μας Δασκάλα, Αντιγόνη Αρσένη. Η ακτινοβολία της προσωπικότητάς σας και η προσφορά σας στην Επιστήμη, που σας ύψωσε στην πρώτη σειρά των Επιστημόνων της Κλινικής Μικροβιολογίας και της Βιοπαθολογίας στο ελληνικό αλλά και στο διεθνές στερέωμα είναι σ όλους μας γνωστή. Προσωπικά είμαι συναισθηματικά πολύ φορτισμένος σήμερα, που έχω το θλιβερό προνόμιο να σας πω ως μαθητής σας, ως συνεργάτης σας και ως Επίτιμος Πρόεδρος της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας και της Πανελλήνιας Ένωσης Βιοπαθολόγων Ελλάδος, το στερνό αντίο. Μου έτυχε το θλιβερό προνόμιο να χαιρετήσω για τελευταία φορά, μια από τις Ιέρειες της Κλινικής Μικροβιολογίας και της Εργαστηριακής Ιατρικής, τον άνθρωπο, επιστήμονα, τον ε- ρευνητή, τον Δάσκαλο που δημιούργησε Ιστορία, που ίδρυσε πράγματι μια μεγάλη Σχολή με ε- κατοντάδες Κλινικούς Μικροβιολόγους Βιοπαθολόγους που κόσμησαν και κοσμούν την επιστημονική κοινότητα της Ελλάδας αλλά και του διεθνούς χώρου. Η μεγαλοσύνη του ανθρώπου δεν μετριέται με το στρέμμα, με της καρδιάς το πύρωμα μετριέται και με το αίμα. Σκληρός εργάτης. Με την πολιτεία σας δώσατε νέο ύφος, νέο ρυθμό και σημαδέψατε ανεξίτηλα την ανάπτυξη και την πρόοδο της Κλινικής Μικροβιολογίας και γενικότερα της Βιοπαθολογίας στην Ελλάδα. Ανδρεία και ασυμβίβαστη, με θάρρος, όραμα και πραγματισμό αλλά και με αξιοπρέπεια στην πορεία για την εγκαθίδρυση και ανάπτυξη της Κλινικής Μικροβιολογίας το έγγραφο έργο, τα βιβλία που μας δώσατε, σαφώς το υπογραμμίζουν δεν διστάσατε να αποτείνετε προς τους κρατούντες αμελώδητες λέξεις, παραβλέποντας την εκδικητικότητα των κραταιών. Και σήμερα όπου η επιπολαιότητα, η φαυλότητα, η ασυνειδησία, η κολακεία, η έλλειψη αξιοκρατίας και γενικά η ηθική εκφύλιση που δυστυχώς επικρατούν, άνθρωποι-επιστήμονες σαν την Αντιγόνη Αρσένη είναι ιδιαίτερα απαιτητοί. Άριστη Κλινική Μικροβιολόγος, Σεμνή, Α- θόρυβη, χωρίς να διατυμπανίζετε τη μεγάλη αξία σας, συνεπής, ευσυνείδητη, εργατική, δημιουργική, με οράματα, είσαστε για μας τους λίγο ή πολύ νεότερους, φωτεινός φάρος. Προσπαθούμε και εμείς να μη συνηθίζουμε στην αχρειότητα και στη μετριότητα, προσπαθούμε να βαδίσουμε το δρόμο που χαράξατε, να εργαζόμαστε σκληρά, να βοηθάμε τους νέους ουσιαστικά, να μη φοβόμαστε και να προσκυνούμε, αλλά απεναντίας να περιφρονούμε τους θρασείς και χυδαίους. Να ε- παινούμε και να βοηθούμε τους άξιους, να ευαισθητοποιούμε τους αδιάφορους, να προστατεύουμε τους αδύναμους και να προσβλέπουμε στις αρετές και τα προσόντα των νέων ανθρώπων. Διδάξατε με το παράδειγμά σας, τη δουλειά σας, την αντίθεση στον ωχαδερφισμό και ως ε- χθρός της Μακαριότητας, όχι μοιρολάτρης, δεν επαναπαυθήκατε υπεραμυνόμενη τον έπαινο της Ελλάδας. Ως ιδρυτικό στέλεχος και για πολλά χρόνια Γενική Γραμματέας της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας και ως ιδρυτής και Πρόεδρος της Εφαρμοσμένης Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής προσπαθήσατε και πετύχατε να σπάσουν οι φραγμοί που εμπόδιζαν τα πρόσωπα, τις συνειδήσεις, να επικοινωνούν μεταξύ τους σε μία ανάταση προσφοράς προς την Επιστήμη και την Κοινωνία. Τη μεγάλη σας αγάπη και πίστη, την αφοσίωση στους Έλληνες Μικροβιολόγους έχοντας έ- ντονη την αίσθηση της κοινωνικής συμμετοχής την διδάξατε και την εκφράσατε με τη Δωρεά ε- νός θαυμάσιου καταλύματος στην Ελληνική Μι-

16 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία κροβιολογική Εταιρεία όταν βρισκόμουνα στο τιμόνι της. Αγαπητή μας Δασκάλα Αντιγόνη Αρσένη, ήσασταν για όλους εμάς ένας ολόκληρος κόσμος συνεχούς δημιουργίας, πηγή έμπνευσης, ενδιαφέροντος, ενθουσιασμού και δυνάμεως. Είχατε δύναμη ψυχής και κερδίσατε το σεβασμό και την αγάπη όλων μας. Βάλατε βαριά τη σφραγίδα σας στην εξέλιξη της Μικροβιολογίας στην Ελλάδα. Ως δικαία δε αναγνώριση του λαμπρού σας έργου και πολιτείας, πυξίδα για όλους εμάς. Σας στεφανώνουμε με την ακόλουθη δήλωση. Όπου δάσκαλος και ανηφοριά είναι ο δρόμος της δημιουργίας της προόδου, της ανθρωπιάς θα προσπαθήσουμε να τον βαδίσουμε. Πιστεύουμε και εμείς σε αυτό που ήταν κεντρικό δόγμα της καθόλου Πολιτείας σας. «Να ζητάμε πολλά από τους άλλους Αλλά Περισσότερα από τους εαυτούς μας». Θα σας χαιρετήσω λοιπόν αγαπημένη μας Δασκάλα μαζί με όλους, συγγενείς σας, τους μαθητές σας, τους συνεργάτες σας και τους φίλους σας, με σεβασμό και συγκίνηση, με τη βεβαιότητα ότι θα βρείτε την αιώνια γαλήνη στον κόσμο που πηγαίνετε και την υπόσχεση ότι δεν πρόκειται να σας λησμονήσουμε ποτέ. Η παρακαταθήκη που μας αφήσατε είναι ο καθημερινός οδηγός μας. Καλό σας ταξίδι. Ο Αγαπητός σας, ο Νίκος ο Λεγάκης είμαι. Η Α. Αρσένη με συνεργάτες και μαθητές της, από την εκδήλωση που οργανώθηκε προς τιμή της στο Αμφιθέατρο του Χωρεμείου Ερευνητικού Εργαστηρίου, 20 Ιανουαρίου 2001.

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 17 ΑΝΤΙΓΟΝΗ ΑΡΣΕΝΗ ΜΑΡΙΑΣ ΦωτεινοΥ Εκ μερουσ του ιστορικου σωματειου «ΕΝΩΣΗ ΣΜΥΡΝΑΙΩΝ» Σήμερα συγκεντρωθήκαμε εδώ να αποχαιρετήσουμε με σεβασμό, εκτίμηση, θαυμασμό και α- γάπη την Αντιγόνη Αρσένη. Ακούσαμε, προηγουμένως, πόσο πλούσιο υ- πήρξε το επιστημονικό της έργο σε συνδυασμό με τη δημιουργικότητα και την απέραντη διάθεση προσφοράς που τη διέκρινε. Όμως ίσως στο ευρύ κοινό μια άλλη πλευρά του χαρακτήρα της να μην ήταν γνωστή. Η βαθιά ανθρωπιά και ο ή- ρεμος συναισθηματισμός που την πλημμύριζε, η απόλυτη δοτικότητα. Ίσως να ήταν άγνωστη μια εσωτερική πληγή που ποτέ δεν καθησύχασε. Ο ξαφνικός και βάναυσος ξεριζωμός, που σε τόσο τρυφερή ηλικία έζησε, όταν μετά τη Μικρασιατική Καταστροφή αναγκάστηκε να αφήσει την Κασταμονή, την ιδιαίτερη πατρίδα της, την πατρίδα των προγόνων της. Αν είναι σωστό αυτό που λένε, ότι πατρίδα είναι εκεί που πρωτόπαιξε κανείς, πώς να μη νιώσει τραυματικά και κατάβαθα, ένα μικρό παιδάκι, την οδυνηρή αυτή απώλεια. Φαίνεται, λοιπόν, ότι αυτός ο καημός την έκαιγε ως στέρηση αλλά και ως οφειλή. Πρώτα-πρώτα ως οφειλή προς τη Μεγάλη Αξέχαστη Πατρίδα, προς τους προγόνους της, προς τους γονείς της. Έτσι όταν τελείωσε από τις επιστημονικές και τις νοσοκομειακές της υποχρεώσεις γράφτηκε στο Ιστορικό Σωματείο, την Ένωση Σμυρναίων, θεωρώντας ότι γίνεται πάλι μέλος αυτής της παλιάς και ευρείας οικογένειας. Αμέσως μετά, α- περίσπαστη και ήρεμη έγραψε ένα βιβλίο. Ένα βιβλίο ψυχής «Κασταμονή. Το Κάστρο των Κομνηνών». Μέσα σ αυτό διέσωσε υπερηφάνεια, α- ναμνήσεις και γενικώς την ατμόσφαιρα, τη ζωή, τα ήθη και τα έθιμα της αρχοντικής Πατρίδας της. Αυτό που έγραψε και μας δώρισε, ήταν μία παρακαταθήκη. Δεν το χάρισε μόνο στους απογόνους των προσφύγων. Προορίζονταν για όλους τους Έλληνες. Είναι έργο που μας κάνει όλους υπερήφανους. Ό- χι μόνο γιατί θυμίζει με τον πιο γλυκό και απλό τρόπο ότι ο ελληνισμός, όχι πολλά χρόνια πριν, όχι πολύ παλιά, ήταν μεγάλος και πλατύς. Ότι μεγαλούργησε. Μας θυμίζει ότι όσα κι αν πέρασε, όσες τρομερές και ανήκουστες φουρτούνες κι αν περνά, ξέρει και μπορεί να τις ξεπερνά, να ξανα-στέκεται και να δημιουργεί εξ αρχής. Και ξέρουμε ότι η δημιουργία είναι «κολλητική». Γιατί μαζί με τους πρόσφυγες δημιούργησε κι όλη η Ελλάδα. Και όσα ακολούθησαν από το 1940 και μετά, για πολλά-πολλά χρόνια, ίσως να αντιμετωπίστηκαν με περισσότερη αισιοδοξία, δύναμη και καρτερικότητα απ όλους γιατί υπήρξε η ε- μπειρία της Μεγάλης Καταστροφής και όμως ε- πιζήσαμε. Η προσφορά της Α. Αρσένη όμως δεν σταμάτησε εκεί. Θέλοντας να συμβάλει δημιουργικά και στο έργο της Ενώσεως Σμυρναίων, θέσπισε έπαθλο για τη συγγραφή επιστημονικής και πρωτότυπης μελέτης με θέμα την «Ιστορία της Ελληνικής Ιατρικής στη Σμύρνη». Το έργο κρίθηκε από επιτροπή τριών καθηγητών του Πανεπιστημίου και το βραβείο δόθηκε στον δρ. Λάζαρο Βλαδίμηρο, Μαιευτήρα-Γυναικολόγο. Η εργασία ευτύχησε καθολικής αποδοχής και ικανοποίησε όχι μόνον την ίδια, αλλά εκπλήρωσε ένα μεγάλο και δύσκολο κενό με τη συγκέντρωση (τόσα χρόνια μετά την Καταστροφή) τόσων σοβαρών στοιχείων. Ήταν ένας άθλος που πραγματοποιήθηκε χάρη στη δική της επιθυμία και παρότρυνση, που αντανακλά σε όλους τους Έλληνες. Λίγοι άνθρωποι υπηρετούν τόσο αθόρυβα, με τόση αγάπη και θέρμη ιδανικά. Και η Αντιγόνη Αρσένη ήταν αυτής της ποιότητος, αυτής της γενιάς.

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 16 Τεύχος 1, σελ. 18-28 2011 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΓΚΥΩΝ, ΕΜΒΡΥΩΝ, ΝΕΟΓΝΩΝ (ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΣ - ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑ - ΙΟΣ ΕΡΥΘΡΑΣ) ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΑΡΑΜΠΑΛΗ Οι συγγενείς και περιγεννητικές λοιμώξεις προκαλούνται από ιούς, μικρόβια και παράσιτα, που προσβάλλουν την έγκυο και μεταδίδονται στο έμβρυο είτε κατά τη διάρκεια της κύησης, είτε κατά τη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό, αντίστοιχα. Η μετάδοση της λοίμωξης στο έμβρυο ή στο νεογνό μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή και ενδομήτριο θάνατο, σε συγγενείς διαμαρτίες, αλλά και στη γέννηση ενός φυσιολογικού νεογνού. Οι κλινικές εκδηλώσεις της συγγενούς λοίμωξης μπορεί να είναι εμφανείς κατά τη γέννηση ή αμέσως μετά ή να εκδηλωθούν όψιμα. Για τις παραπάνω συνέπειες ευθύνεται κατά κύριο λόγο η πρωτοπαθής λοίμωξη της εγκύου. Ο βαθμός της βλαπτικής επίδρασης στο έμβρυο και κατά συνέπεια στο νεογνό εξαρτάται από την ανοσιακή κατάσταση της εγκύου, από την ηλικία της κύησης, αλλά και από το ίδιο το παθογόνο αίτιο. Παρουσιάζονται τρία από τα σημαντικότερα αίτια συγγενών λοιμώξεων και συγκεκριμένα ο Cytomegalovirus, το Toxoplasma gondii και ο Rubella virus, όπως παρουσιάστηκαν στο μετεκπαιδευτικό σεμινάριο της ESCMID με θέμα: «Λοιμώξεις εγκύων, εμβρύων και νεογνών», που πραγματοποιήθηκε στο Bertinoro (Ιταλία) μεταξύ 3 και 7 Οκτωβρίου 2010. (Λέξεις ευρετηρίου: συγγενείς λοιμώξεις, CMV, T. gondii, Rubella Virus) Κυτταρομεγαλοϊός (Cytomegalovirus-CMV) Μικροβιολογικό Τμήμα, Κωνσταντοπούλειο Γ.Ν. Ν. Ιωνίας, Αθήνα. Η λοίμωξη από CMV κατά τη διάρκεια της κύησης αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες συγγενούς λοίμωξης με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα για το νεογνό, γι αυτό και είναι σημαντική η σωστή και έγκαιρη διάγνωσή της. Επί του παρόντος, από κανένα φορέα υγείας σε καμία χώρα δεν έχει εφαρμοστεί συστηματικός έλεγχος για λοίμωξη από CMV κατά τη διάρκεια της κύησης. Παρόλα αυτά, οι γυναικολόγοι ελέγχουν στην πλειονότητα των περιπτώσεων την έγκυο για λοίμωξη από CMV, ενώ παράλληλα πραγματοποιείται προγεννητικός έλεγχος για CMV, χωρίς να είναι καθορισμένο χρονικά πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος. Διάγνωση στην έγκυο Η λοίμωξη στην έγκυο μπορεί να είναι: Α) πρω τοπαθής ή Β) μη πρωτοπαθής (επανα-

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 19 Πίνακας 1. Συχνότητα και βαρύτητα της συγγενούς λοίμωξης από CMV, ανάλογα με την ανοσιακή κατάσταση της μητέρας*. Ανοσιακή κατάσταση μητέρας Μετάδοση Συμπτώματα κατά τη γέννηση Όψιμες βλάβες Πρωτολοίμωξη σε οροαρνητική μητέρα 30-50% 15-20% 10-20% Οροθετική 0,5-10% 2-5% 1-4% *(Τ. Lazzarotto, U.O di Microbiologia, Laboratorio di Virologia, Policlinico Universitario S. Orsola Malpighi, Bologna, Italy / ESCMID Postgraduate Education Course: Infectious Diseases in Pregnant Women, Fetuses and Newborns, 3-7 October 2010, Bertinoro, Italy) 17. λοίμωξη ή επανενεργοποίηση παλαιάς λοίμωξης). Το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στην περίπτωση της πρωτοπαθούς λοίμωξης, δεδομένου ότι σ αυτή την περίπτωση η επίπτωση στο έμβρυο είναι πολύ μεγαλύτερη 1 (Πίνακας 1). Από τους πιθανούς τρόπους διάγνωσης της πρωτοπαθούς λοίμωξης (κλινικά, ορολογικός έλεγχος, ανίχνευση του ιού), πιο αξιόπιστος θεωρείται ο ορολογικός. Πιο συγκεκριμένα, ανιχνεύονται τα IgG και IgM αντισώματα έναντι του CMV. Α) Αποτέλεσμα: IgG (-) και IgM (-) σημαίνει ότι δεν έχει προηγηθεί έκθεση στον ιό, ά- ρα είναι απαραίτητη η πρόληψη για να αποφευχθεί η πρωτοπαθής λοίμωξη. Παράλληλα, συνεχίζεται ο ορολογικός έλεγχος ανά μήνα έως την 18η- 20ή εβδομάδα της κύησης, με έναν επιπλέον έλεγχο την 35η-37η εβδομάδα, ώστε να διαπιστωθεί μια πιθανή ορομετατροπή. Β) Αποτέλεσμα: IgG (+) και IgM (-) σημαίνει ότι πρόκειται για παρελθούσα λοίμωξη, άρα η έ- γκυος θα προστατευθεί κατά κάποιο τρόπο α- πό ενδεχόμενη λοίμωξη κατά τη διάρκεια της κύησης. Δεν συνιστάται περαιτέρω έλεγχος. Γ) Αποτέλεσμα: IgG (-) και IgM (+) σημαίνει ότι τίθεται το ερώτημα αν πρόκειται για ο- ξεία φάση πρωτοπαθούς λοίμωξης ή για ψευδώς (+) IgM. Συνιστάται επανεξέταση στο ίδιο εργαστήριο και με την ίδια μέθοδο μετά από 10-15 η- μέρες. Αν τα IgG εξακολουθούν να είναι (-), τότε τα IgM ήταν ψευδώς (+). Αν τα IgG είναι (+), τότε πρόκειται για πρωτοπαθή λοίμωξη. Δ) IgG (+) και IgM (+): τα IgM (+) θα πρέπει να ελεγχθούν περαιτέρω 2. Τα IgM (+) δεν διαχωρίζουν την πρωτοπαθή από τη μη πρωτοπαθή λοίμωξη, αλλά ούτε και καθορίζουν το στάδιο της λοίμωξης. Για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητος ο προσδιορισμός της λειτουργικής συνάφειας (avidity) των IgG και της αληθούς ύπαρξης των IgM με ανοσοαποτύπωση. Ο συνδυασμός των δυο αυτών μεθόδων έχει την ίδια διαγνωστική αξία με την ορομετατροπή, στη διαδικασία α- νίχνευσης της πρωτοπαθούς λοίμωξης 3. Όσον αφορά στις δοκιμασίες ανίχνευσης του DNA του ιού (κυρίως με PCR) ή αντιγόνων του στο αίμα (της pp65 πρωτεΐνης του περιβλήματος του ιού στα πολυμορφοπύρηνα του αίματος με IFA) δεν αποκαλύπτουν πάντα την ύπαρξή του σε περίπτωση πρωτοπαθούς λοίμωξης και επιπλέον στην περίπτωση που είναι θετικές, δεν βοηθούν στον προσδιορισμό του κινδύνου της λοίμωξης και των συνεπειών της στο έμβρυο και στο νεογνό 2. Τέλος η κλινική διάγνωση είναι ανεπαρκής 4 και μπορεί να θεωρηθεί μόνο συμπληρωματική των άλλων μεθόδων διάγνωσης. Συμπερασματικά, η σημασία της έγκαιρης και σωστής διάγνωσης στην έγκυο επικεντρώνεται στα εξής σημεία: α) αποφυγή του άσκοπου τερματισμού της κύησης στο 70% των περιπτώσεων, β) δυνατότητα για τερματισμό της κύησης στο 30% των περιπτώσεων, γ) έλεγχος του νεογνού για λοίμωξη από CMV και αν κριθεί σκόπιμο λήψη θεραπείας και δ) θεραπεία κατά τη διάρκεια της κύησης που δεν είναι γενικής αποδοχής και εγείρει ερωτηματικά 5.

20 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 2. Σύγκριση μεθόδων ανίχνευσης του CMV στο αμνιακό υγρό 5. Δημοσιευμένες μελέτες Καλλιέργεια PCR (Ν=αριθ. περιπτώσεων) Ευαισθησία Ειδικότητα Ευαισθησία Ειδικότητα Lazzarotto et al, 1998, N=82 50% 100% 100% 83% Nigo et al, 1999, N=117 57% 100% 100% 97% Antsaklis et al, 2000, N=37 64% 79% Gouarin et al, 2001, N=97 72% 98% 72% 97% Enders et al, 2001, N=176 79% 100% 81% 98% Revello et al, 2002, N=88 82% 100% 93% 100% Διάγνωση και αντιμετώπιση στο έμβρυο Οι ενδείξεις ώστε να γίνει έλεγχος του εμβρύου για λοίμωξη από CMV είναι: τα παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα και η πρωτοπαθής λοίμωξη της μητέρας. Στις περιπτώσεις αυτές α- κολουθεί αμνιοπαρακέντηση, ώστε να απομονωθεί ο ιός από το αμνιακό υγρό. Της αμνιοπαρακέντησης, προηγείται απαραιτήτως ο έλεγχος της εγκύου για ιαιμία (με PCR). Χωρίς να έχει αποδειχθεί ότι η παρουσία ιαιμίας στην έγκυο είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ιατρογενή μετάδοση της λοίμωξης στο έμβρυο, υπάρχει επιφυλακτικότητα στη διενέργεια της αμνιοπαρακέντησης ειδικά όταν το ιικό φορτίο στο μητρικό αίμα είναι υψηλό. Εφόσον αποφασισθεί η αμνιοπαρακέντηση, ακολουθεί ο προβληματισμός για το αν θα προτιμηθεί PCR ή καλλιέργεια για την ανίχνευση του ιού στο αμνιακό υγρό. Με βάση δεδομένα αρκετών μελετών (Πίνακας 2), προτείνεται η PCR, δεδομένου ότι υπό ορισμένες συνθήκες (εσωτερικός ποιοτικός έλεγχος, αυτοματοποιημένη μέθοδος εκχύλισης DNA για αποφυγή επιμολύνσεων κ.ά.), η ευαισθησία και η ειδικότητά της μπορούν να προσεγγίσουν το 100% 6. Συνοψίζοντας, λοιπόν, μετά την ορομετατροπή της εγκύου, εφόσον: α) μεσολαβήσει διάστημα 6-7 εβδομάδων μεταξύ της ορομετατροπής και της αμνιοπαρακέντησης, β) η αμνιοπαρακέντηση γίνει μετά την 20ή εβδομάδα και γ) η ανίχνευση του ιού γίνει με PCR, θεωρείται ότι η διάγνωση έχει ευαισθησία >90% και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%. Όμως ακόμη και υπό τις ως άνω ιδανικές συνθήκες, έχουν παρατηρηθεί ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (αρνητική PCR α- μνιακού υγρού και θετική PCR σε δείγμα ούρων του νεογνού) καθώς υπάρχουν περιπτώσεις που: α) ο ιός περνά στο αμνιακό υγρό και μετά την 20ή εβδομάδα της κύησης και β) μετά την ορομετατροπή της μητέρας, ο ιός μολύνει το έμβρυο και μετά από 6-7 εβδομάδες (αναφέρεται περίπτωση που μεσολάβησαν 19 εβδομάδες από την ορομετατροπή έως τη μόλυνση του εμβρύου) 7. Εφόσον η PCR στο αμνιακό υγρό είναι θετική, η παρακολούθηση του εμβρύου συνιστάται σε: α) μηνιαίο υπερηχογραφικό έλεγχο (ιδιαίτερη σημασία δίνεται στη μικροκεφαλία και στις πολλαπλές ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις, δεδομένου ότι αυτά τα ευρήματα έχουν υψηλή θετική προγνωστική αξία για νευρολογικά προβλήματα κατά τη γέννηση 8 ), β) MRI εγκεφάλου κατά την 34η- 36η εβδομάδα και γ) έλεγχο εμβρυϊκού δείγματος αίματος (αριθμός αιμοπεταλίων, ιικό φορτίο). Αν και το ιικό φορτίο στο αμνιακό υγρό δεν αποτελεί προγνωστικό παράγοντα της σοβαρότητας της εμβρυϊκής λοίμωξης. Όσον αφορά στη θεραπεία του προσβεβλημένου εμβρύου βρίσκονται υπό αξιολόγηση διάφορες μελέτες: α) η χορήγηση υπεράνοσου γ-σφαιρίνης έναντι του CMV. Σε γυναίκες με αποδεδειγμένη CMV πρωτοπαθή λοίμωξη κατά το διάστημα 4ης- 26ης εβδομάδας κύησης, χορηγείται ειδική για τον CMV υπεράνοσος γ- σφαιρίνη, ενώ σε ομάδα ε- λέγχου placebo μέσα σε διάστημα 6 εβδομάδων α-

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 21 πό την υποτιθέμενη έναρξη της λοίμωξης 9, β) η χορήγηση αντι- ιικής θεραπείας. Σε εγκύους με αποδεδειγμένη CMV λοίμωξη του εμβρύου, χορηγείται από του στόματος valacyclovir 10. Αντιμετώπιση στο νεογνό Τα βασικότερα σημεία είναι η εκτίμηση του νεογνού, η συμβουλευτική οδηγία προς τους γονείς και η απόφαση για τη χορήγηση αντι- ιικής θεραπείας. Εν συνεχεία, εκτιμάται η έκταση της λοίμωξης, με φυσική εξέταση, εργαστηριακή ε- κτίμηση, απεικονιστικό έλεγχο, εκτίμηση της α- κοής και οφθαλμολογική εξέταση. Θεωρούνται συμπτωματικά τα νεογνά που παρουσιάζουν μικροκεφαλία, πετέχειες ή εκχυμώσεις, ίκτερο, η- πατοσπληνομεγαλία, νευρολογικές διαταραχές κ.ά., αλλά και εκείνα που παρουσιάζουν απώλεια ακοής, καθυστέρηση της ανάπτυξής τους κ.ά., χωρίς όμως ο όρος «συμπτωματικό νεογνό» να είναι απόλυτα σαφής. Στην περίπτωση που θεωρηθεί ένα νεογνό συμπτωματικό, είναι βασικής σημασίας η σωστή ενημέρωση των γονέων για τις συνέπειες της νόσου στο παιδί. Και επειδή αυτές ποικίλλουν και δεν μπορούν να προβλεφθούν με ακρίβεια, οι γονείς δεν θα πρέπει να αποθαρρύνονται. Όσον αφορά στη θεραπεία, δεν υπάρχουν γενικώς παραδεκτές οδηγίες σε ποια νεογνά πρέπει να χορηγηθεί και ποιος αντι-ιικός παράγοντας πρέπει να χρησιμοποιηθεί, δεδομένου ό- τι ακόμα το όφελος και ο κίνδυνος από τη θεραπεία βρίσκονται υπό μελέτη. Η ganciclovir φαίνεται από διάφορες μελέτες να προφυλάσσει από την απώλεια ακοής 11. Όμως τόσο η ω- φέλεια όσο και η τοξικότητά της, ακόμη βρίσκονται υπό μελέτη 12. Το ίδιο ισχύει και για την valganciclovir. Επί του παρόντος, και οι δυο παράγοντες δεν έχουν επίσημη έγκριση για τη χορήσή τους σε νεογνά με λοίμωξη από CMV. Εμβόλιο Εφόσον η συγγενής λοίμωξη από CMV αποτελεί πρόβλημα για τη δημόσια υγεία και η πρόληψή της στην έγκυο δεν είναι πάντα εφικτή, γίνεται εμφανής η ανάγκη παρασκευής εμβολίου έναντι του ιού. Όμως ο CMV: α) είναι μεγάλος και περίπλοκος ιός (το γενετικό του υλικό έχει 20 φορές το μέγεθος του HIV, και αποφεύγει με διάφορους τρόπους την ανοσολογική απάντηση), β) μπορεί να προκαλέσει επαναλοίμωξη ακόμη και σε άνοσο άτομο και γ) το γένωμά του εμφανίζει μεγάλη ποικιλομορφία. Με βάση αυτά τα δεδομένα, η παρασκευή εμβολίου φαίνεται πολύ δύσκολη. Μέχρι τώρα έχουν ερευνηθεί και συνεχίζουν να μελετώνται διάφοροι τύποι εμβολίων (με ζώντα ιό, με πλασμιδιακό DNA του ιού, με υπομονάδες ανασυνδυασμένης πρωτεΐνης του ιού κ.ά.). Αναλύεται ιδιαίτερα η μελέτη του εμβολίου που περιέχει τη γλυκοπρωτεΐνη Β (gb) του ι- ού συζευγμένη με τον παράγοντα MF59. Το εμβόλιο αυτό χορηγούμενο σε 3 δόσεις, δείχνει να προκαλεί ανοσιακή απάντηση σε νέες, υγιείς γυναίκες, δεδομένου ότι στο 100% των περιπτώσεων που χορηγήθηκε, παρατηρήθηκε παραγωγή IgG έναντι της gb, η οποία διήρκεσε για 3 χρόνια μετά τη χορήγηση του εμβολίου 13. Η μελέτη αυτή συνεχίζεται και δείχνει ότι η παρασκευή εμβολίου έναντι του CMV είναι ίσως εφικτή. Τοξόπλασμα (Toxoplasma gondii) Αποτελεί ευκαιριακό παθογόνο που μολύνει το 25% του ανθρώπινου πληθυσμού παγκοσμίως. Το αν θα προκληθεί νόσος ή όχι, έχει σχέση τόσο με το ανοσολογικό και γενετικό υπόβαθρο του ξενιστή, όσο και με το ίδιο το παράσιτο. Οι παράγοντες που σχετίζονται με το παράσιτο, δεν είναι απολύτως κατανοητοί. Είναι σίγουρο πως τα άτυπα στελέχη είναι πιο λοιμογόνα, αλλά υποθέσεις όπως το ότι τα διαφορετικά στελέχη προκαλούν διαφορετικά συμπτώματα και οι επαναλοιμώξεις προκαλούνται από διαφορετικά στελέχη, μένουν να απαντηθούν. Σε νόσο της εγκύου, εμφανίζεται ο κίνδυνος της συγγενούς τοξοπλάσμωσης με βαρύτατες συνέπειες για το έμβρυο και το νεογνό. Σε πολλές χώρες της Ευρώπης εφαρμόζεται συστηματικός έλεγχος των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας για

22 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Αρνητική Εξέταση προσδιορισμού αντισωμάτων Θετική Διάγραμμα 1. Αλγόριθμος διάγνωσης λοίμωξης από T. gondii κατά τη διάρκεια της κύησης (V. Meroni, Pavia-Italy) 17. IgG- IgM- IgG- IgM+ IgG- IgM+ Εξέταση ανά μήνα προφύλαξη από μολυσμένα τρόφιμα WB IgG, IgM IgG Αρν.* WB IgG, IgM IgG Θετ.* IgG Avidity Χαμηλή IgG Avidity Υψηλή Δεν παρατηρείται ορομετατροπή Δεν έγινε ανοσοποίηση (συμβουλευτική για μελλοντική εγκυμοσύνη) Ορομετατροπή ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ Προηγήθηκε ανοσοποίηση το T. gondii, (στη Γαλλία, την Ιταλία, τη Λιθουανία, τη Σλοβενία και την Αυστρία). Στην Ελλάδα, δεν εφαρμόζεται συστηματικός έλεγχος. Διάγνωση πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης Όταν μια γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας διαπιστωθεί ότι έχει πρόσφατη λοίμωξη από T. gondii, εγείρεται το ερώτημα για το πότε μπορεί με ασφάλεια να επιδιώξει μια εγκυμοσύνη δεν υπάρχει όμως σαφής απάντηση. Προτείνεται α- ναμονή 6 μηνών από την ημέρα της απόδειξης της λοίμωξης, έχοντας όμως υπόψη ότι κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά και κατά προτίμηση μετά από εκτίμηση ειδικού 14. Η διάγνωση γίνεται ορολογικά, τόσο πριν, όσο και κατά τη διάρκεια της κύησης. Η τυπική αντισωματική απάντηση του οργανισμού από τη στιγμή της λοίμωξης συνίσταται: στην κορύφωση των IgM αντισωμάτων κατά την 3η εβδομάδα, των IgG αντισωμάτων κατά τον 3ο μήνα και των IgA αντισωμάτων κατά τη 2η- 3η εβδομάδα. Παρόλα αυτά θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι: α) τα IgG μπορεί να παραμείνουν υψηλά για πολλά έτη, β) τα IgM ενώ συνήθως αρνητικοποιούνται μετά 6-9 μήνες, μπορεί να παραμείνουν θετικά έως και 18 μήνες μετά, γ) τα IgM μπορεί να είναι ψευδώς (+) σε παρουσία π.χ. ρευματοειδούς παράγοντα (RF), αλλά και ψευδώς αρνητικά σε περίπτωση δέσμευσης από δεσμευτικά IgG αντισώματα του παρασίτου. Κατά τη διάρκεια της κύησης (Διάγραμμα 1), όταν τόσο τα IgG όσο και τα IgM είναι αρνητικά, τονίζονται τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης στην έγκυο και ακολουθεί μηνιαία παρακολούθηση για το ενδεχόμενο της ορομετατροπής. Αν έχουμε ορομετατροπή, τότε πρόκειται για οξεία λοίμωξη. Στην περίπτωση του οροαρνητικού ε- λέγχου, σκόπιμο είναι να φυλάσσεται το δείγμα, για πιθανό συγκριτικό επανέλεγχο με τα δείγματα που θα ακολουθήσουν. Όταν τα IgM είναι θετικά και τα IgG είναι αρνητικά, θα ακολουθήσει προσδιορισμός τους με ανοσοαποτύπωση (WB). Αν τα IgG παραμείνουν αρνητικά, τότε πρόκειται για ψευδώς θετικά IgM, ενώ αν τα IgG είναι θετικά τότε πρόκειται για οξεία λοίμωξη. Όταν και τα IgM και τα IgG είναι (+), προσδιορίζουμε την avidity των IgG, η οποία ως γνωστό όταν είναι χαμηλή υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη, ενώ ό- ταν είναι υψηλή υποδηλώνει παλαιότερη λοίμωξη. Σε υψηλή λοιπόν avidity, επανελέγχουμε την έγκυο 1 μήνα μετά και φυλάσσουμε το αποτέλεσμα για ενδεχόμενη επόμενη εγκυμοσύνη.

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 23 Ασυμπτωματικές + χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια + ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις Σοβαρές α τρίμηνο β τρίμηνο γ τρίμηνο Διάγραμμα 2. Συχνότητα κλινικών επιπτώσεων λοίμωξης από T. gondii στο έμβρυο και το νεογνό, ανάλογα με την ηλικία της κύησης *(BRC: Toxoplasma Biological Research Center, French network for collection of Toxoplasma isolates). Διάγνωση στο έμβρυο Για το σκοπό αυτό γίνεται αμνιοπαρακέντηση και ακολούθως PCR στο αμνιακό υγρό για την ανίχνευση του παρασίτου, τουλάχιστον ένα μήνα μετά την ορομετατροπή και σίγουρα μετά τη 18η εβδομάδα. Παράλληλα, πραγματοποιείται υπερηχογραφικός έλεγχος με τη διαπίστωση της λοίμωξης και ακολούθως κάθε μήνα. Αναφέρεται ότι η PCR έχει ειδικότητα 98-100%, ευαισθησία 81-98%, θετική προγνωστική αξία 92,5-100% και αρνητική προγνωστική αξία 95-99,5%. Με τη μέθοδο αυτή λοιπόν δεν έχουμε σχεδόν κανένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα και σπανίως ψευδώς αρνητικά 15. Ανάλογα με το τρίμηνο κύησης κατά τη λοίμωξη, η τακτική που ακολουθείται είναι η εξής: α) 1ο 3μηνο: διενεργείται αμνιοπαρακέντηση τη 19η εβδομάδα και ανιχνεύεται με PCR το παράσιτο, γίνεται υπερηχογραφικός έλεγχος και παρακολουθείται το έμβρυο (η μαγνητική τομογραφία δεν προτιμάται, γιατί δεν προσφέρει περισσότερα στη διάγνωση). Τα συνηθέστερα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι η κοιλιομεγαλία, οι πολλαπλές εστιακές ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις, ο υδροκέφαλος και η πάχυνση του πλακούντα. Η απόφαση για το αν θα συνεχιστεί η κύηση ή θα τερματιστεί λαμβάνεται με βάση το πότε μολύνθηκε η μητέρα και τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Αυτοί άλλωστε είναι και οι προγνωστικοί παράγοντες για τις συνέπειες της λοίμωξης στο έμβρυο και στο νεογνό (Διάγραμμα 2). Ο τερματισμός της κύησης, αν αυτό κριθεί σκόπιμο και με τη σύμφωνη γνώμη της εγκύου, διενεργείται την 21η εβδομάδα. β) 2ο 3μηνο: διενεργείται αμνιοπαρακέντηση και υπερηχογραφικός έλεγχος. Η διαφορά από τη λοίμωξη του 1ου 3μηνου είναι ότι εδώ ο κίνδυνος μετάδοσης από τη μητέρα στο έμβρυο είναι υψηλότερος, αλλά ο κίνδυνος νευρολογικών βλαβών μικρότερος. Το βασικό σημείο θα είναι αν θα εφαρμοστεί θεραπεία ενδομητρίως. Και εδώ συζητείται το ενδεχόμενο τερματισμού της κύησης, ανάλογα και με το τι επιτρέπει η νομοθεσία πλέον. γ) 3ο 3μηνο: εδώ το ποσοστό μετάδοσης είναι ακόμη πιο υ- ψηλό, ενώ ο κίνδυνος νευρολογικών βλαβών α- κόμη μικρότερος. Όμως μπορεί να παρατηρηθεί χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια. Εξετάζεται το ενδεχόμενο εφαρμογής θεραπείας καθώς και α- μνιοπαρακέντησης (στο στάδιο αυτό είναι μικρή η ευαισθησία της μεθόδου). Ο τερματισμός της κύησης δεν συζητείται. Θεραπεία εγκύου - εμβρύου Η θεραπεία στοχεύει στο να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης της λοίμωξης από τη μητέρα στο έμβρυο και των επιπλοκών σε περίπτωση συγγενούς τοξοπλάσμωσης, ενώ με την εφαρμογή της ενδομητρίως στοχεύει και στο προσβληθέν έμβρυο. Ο αλγόριθμος της θεραπείας όπως εφαρμόζεται στη Γαλλία είναι ο ακόλουθος: όταν μετά από ορολογικό έλεγχο αποδειχθεί πρωτοπαθής λοίμωξη, η έγκυος λαμβάνει spiramycin και ακολουθεί αμνιοπαρακέντηση 4-6 εβδομάδες αργότερα. Στην περίπτωση που η PCR στο

24 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία αμνιακό υγρό είναι αρνητική για T. gondii συνεχίζεται η θεραπεία με παράλληλο υπερηχογραφικό έλεγχο μηνιαίως και ακολούθως υπερηχογραφικό έλεγχο του νεογνού. Στην περίπτωση που η PCR είναι θετική και αφού υπολογισθεί η πρόγνωση για το έμβρυο, αν αποφασισθεί θεραπεία, χορηγείται ενδομητρίως συνδυασμός pyrimethamine + sulfadiazine και φυλλικό οξύ, ενώ παράλληλα εβδομαδιαία πραγματοποιείται γενική εξέταση αίματος και κάθε 2 εβδομάδες πραγματοποιείται υπερηχογραφικός έλεγχος και ακολουθεί έλεγχος του νεογνού. Οι κλινικές μελέτες δεν έχουν έως τώρα αποδείξει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Φαίνεται ό- τι η πρόληψη με spiramycin δεν είναι τόσο αποτελεσματική γιατί αφενός δεν είναι αρκετά δραστική έναντι του παρασίτου όσο ο συνδυασμός pyrimethamine + sulfadiazine και αφετέρου δεν ωφελεί όταν το παράσιτο έχει ήδη μολύνει το έμβρυο. Παραμένει να απαντηθεί το ερώτημα αν μπορούμε να εμποδίσουμε τη μετάδοση του παρασίτου από τη μητέρα στο έμβρυο και σχετικές μελέτες γίνονται προς αυτή την κατεύθυνση. Διάγνωση και θεραπεία στο νεογνό Το νεογνό που γεννήθηκε από μητέρα στην οποία διαπιστώθηκε ορομετατροπή κατά τη διάρκεια της κύησης, υποβάλλεται αμέσως σε εργαστηριακό έλεγχο και εξετάζεται κλινικά. Σε ποσοστό >70%, των περιπτώσεων ο έλεγχος α- ποβαίνει αρνητικός και η κλινική εξέταση δεν α- ποκαλύπτει παθολογικά σημεία. Παρόλα αυτά δεν θα αποκλεισθεί η συγγενής λοίμωξη, καθώς η ευαισθησία του περιγεννητικού ελέγχου είναι μόλις 75%. Απαιτείται παρακολούθηση με ορολογικό έλεγχο για 1 έτος κάθε 2 μήνες, έτσι ώστε να μην υφίστανται ψυχολογική επιβάρυνση το βρέφος και η μητέρα. Ελέγχονται τα αντισώματα IgG, IgM, IgA με ορολογική μέθοδο και επιπλέον τα IgG και IgM με ανοσοαποτύπωση. Τα IgG είναι αυτά που έχει λάβει το υγιές βρέφος από τη μητέρα και μειώνονται σταδιακά έως την αρνητικοποίησή τους κατά τον 12ο μήνα της ζωής. Τότε το παιδί θεωρείται υγιές. Αν μετά την πάροδο του έτους τα IgG δεν έχουν αρνητικοποιηθεί και έχουν επιπλέον θετικοποιηθεί τα IgM και IgA, τότε το παιδί πάσχει από συγγενή τοξοπλάσμωση, οπότε και ελέγχεται με αξονική ή μαγνητική τομογραφία για εγκεφαλικές βλάβες και ε- ξακολουθεί η παρακολούθησή του. Εξετάζεται ε- πίσης το ενδεχόμενο έναρξης θεραπείας. Σε ποσοστό <30%, ο εργαστηριακός έλεγχος αποβαίνει θετικός, ενώ στην πλειοψηφία τα κλινικά σημεία απουσιάζουν. Σπάνια συναντάται η διαγνωστική 3άδα υδροκέφαλος/ ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις/χοριοαμφιβληστροειδίτιδα. Ο ορολογικός έλεγχος αποκαλύπτει θετικά IgM και IgA κατά τη γέννηση και IgG που δεν μειώνονται κατά τους επόμενους ελέγχους. Η θεραπεία περιλαμβάνει pyrimethamine + sulfadiazine και φυλλικό οξύ για διάστημα 12 μηνών, καθώς αποδεικνύεται ότι μειώνει την εμφάνιση των όψιμων ε- πιπλοκών στο παιδί. Η παρακολούθηση του παιδιού συνεχίζεται. Αν μετά την πάροδο του έτους παρατηρηθεί νέα άνοδος των IgM (rebound), δεν επαναλαμβάνεται η θεραπεία, αλλά συνεχίζεται η παρακολούθηση. Επισημάνσεις για τον εργαστηριακό έλεγχο Κατά τον αρχικό έλεγχο του νεογνού, ελέγχεται παράλληλα και το μητρικό αίμα. Προτιμάται το περιφερικό αίμα και όχι το αίμα του ομφάλιου λώρου. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για τον καθορισμό των IgM και IgA είναι η ISAGA (ανοσοπροσροφητική συγκόλληση). Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται στο ίδιο εργαστήριο και ο ορός να καταψύχεται και να φυλάσσεται για 1 έτος. Εκτός από τον ορολογικό έλεγχο διενεργείται υπερηχογραφικός έλεγχος, ο οποίος αν είναι αρνητικός αποκλείει τις όψιμες νευρολογικές βλάβες. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στις οφθαλμικές βλάβες. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση χοριοαμφιβληστροειδοπάθειας κατά τα 2 πρώτα έτη ζωής του παιδιού είναι: α) η καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας για >8 εβδομάδες από τη στιγμή της ορομετατροπής, β) το θήλυ φύλο, γ) η ύπαρξη ενδοκρανιακών αποτιτανώσεων. Για το λόγο αυτό, συνι-

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 25 στάται η οφθαλμολογική εξέταση ανά 3μηνο κατά τα 2 πρώτα έτη ζωής και ανά έτος μετέπειτα, καθώς η συγγενής τοξοπλάσμωση προκαλεί χρόνια οφθαλμική νόσο, η οποία αν και έχει καλή πρόγνωση, διαρκεί εφ όρου ζωής. Νεότερες μέθοδοι διάγνωσης, όπως ο προσδιορισμός της Τ- λεμφοκυτταρικής επικράτησης, της παραγωγής IFN- γ και της έκφρασης συγκεκριμένων λεμφοκυτταρικών αντιγόνων (CD25 e HLA- DR), κατά τη λοίμωξη από T. gondii, βρίσκονται υπό μελέτη. Το μεγαλύτερο ενδιαφέρον των ερευνητών όμως, εστιάζεται στη μελέτη περισσότερων περιπτώσεων ως προς το αποτέλεσμα της θεραπείας κατά τη διάρκεια της κύησης, αλλά και μετά το πέρας της. Ιός Ερυθράς (Rubella virus) Με βάση τις αναφορές του Π.Ο.Υ εκτιμάται ό- τι >100.000 παιδιά το χρόνο γεννιούνται με συγγενή ερυθρά. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων, με τυπικότερες την κώφωση, τον καταρράκτη και την καρδιοπάθεια. Η βαρύτητα των εκδηλώσεων είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας της κύησης κατά την οποία προσβλήθηκε η μητέρα από τον ιό. Διάγνωση στην έγκυο Περίπου 15 ημέρες μετά από την επαφή με τον ιό, εμφανίζεται χαρακτηριστικό εξάνθημα. Ο ιός ανιχνεύεται στο αίμα 7 ημέρες πριν και 2-3 η- μέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Εν συνεχεία ο ιός εξαφανίζεται από το αίμα και εμφανίζονται στον ορό τα IgM αντισώματα. Η κλινική διάγνωση δεν θεωρείται ακριβής, δεδομένου ότι τα συμπτώματα και σημεία της νόσου είναι μη ειδικά και πολύ συχνά δεν παρατηρούνται. Συνεπώς είναι απαραίτητη η εργαστηριακή επιβεβαίωση της νόσου. Από τις εργαστηριακές μεθόδους, η άμεση διάγνωση (με RT-PCR για ανίχνευση του ιικού RNA και η καλλιέργεια του ιού) χρησιμοποιείται για επιδημιολογικές μελέτες και όχι στην καθ η- μέρα πράξη λόγω δυσκολιών. Η έμμεση διάγνωση (ορολογική) είναι η ενδεδειγμένη και εφαρμόζεται συνήθως. Συγκεκριμένα, ανιχνεύονται: α) τα ολικά αντισώματα, με τη μέθοδο της αναστολής αιμοσυγκόλλησης (HAI), β) τα IgG αντισώματα με ELISA ή CLIA και γ) τα IgM με ELISA ή CLIA. Η αύξηση των IgG σε 2 διαδοχικά δείγματα με διαφορά λήψης 15 ημερών (4πλασιασμός τίτλου με HAI, 2πλασιασμός τίτλου με ELISA), υποδηλώνουν: α) πρωτοπαθή λοίμωξη, β) εμβολιασμό, γ) επαναλοίμωξη, δ) μη ειδική διέγερση του ανοσολογικού συστήματος. Τα IgM ανιχνεύονται: α) σε πρόσφατη πρωτοπαθή λοίμωξη, β) σε κάποιες περιπτώσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την έναρξη της λοίμωξης, γ) σε επαναλοίμωξη (σπάνια), δ) σε μη ειδική διέγερση του ανοσολογικού συστήματος (π.χ. σε HSV λοίμωξη, η έ- γκυος εκτός από τα θετικά IgM έναντι του HSV, εμφανίζει και θετικά IgM έναντι των CMV, EBV και Rubivirus, ενώ το νεογνό σ αυτή την περίπτωση έχει θετικά IgM μόνο έναντι του HSV). Σταθερά επίπεδα IgG και IgM σε 2 διαδοχικές μετρήσεις δειγμάτων που γίνονται με διαφορά 3 εβδομάδων έως 1 μήνα, πρακτικά αποκλείουν την πρωτοπαθή λοίμωξη. Παρόλα αυτά, στην περίπτωση των θετικών IgM είναι αναγκαία η διενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεων. Συγκεκριμένα μετράται η IgG avidity. Η μέτρησή της βοηθά στο διαχωρισμό της παλαιάς από την πρόσφατη λοίμωξη, αλλά και της πρωτοπαθούς λοίμωξης από επαναλοίμωξη ή επανενεργοποίηση λοίμωξης. Το avidity index εξαρτάται από: α) το διάστημα που μεσολάβησε από την έναρξη της λοίμωξης, β) την ασθενή που εξετάσθηκε, γ) την τεχνική που χρησιμοποιήθηκε 16. Η αύξηση της IgG avidity είναι διαφορετική μετά από πρωτοπαθή λοίμωξη και μετά από εμβολιασμό. Συνοψίζοντας (Διάγραμμα 3): α) στην αρχή της κύησης, αν τα IgG είναι αρνητικά, ακολουθεί ένα 2ο δείγμα περίπου κατά την 20ή εβδομάδα. Αν εξακολουθούν να είναι αρνητικά, εμβολιάζουμε τη γυναίκα αμέσως μετά τον τοκετό, ενώ αν θετικοποιηθούν (ορομετατροπή), προχωρούμε σε προσδιορισμό των IgM και της IgG avidity.

26 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Συνθήκες Εξέταση κατά την αρχή της κύησης Πρόσφατη επαφή με πάσχοντα Κλινική εικόνα νόσου IgG IgG+ IgG 2o Δείγμα 20ή εβδομ. 2o Δείγμα IgG Εμβολιασμός μετά τον τοκετό IgG+ Ορομετατροπή IgM, IgG, avidity IgG, IgM ειδικά για ερυθρά ± IgG avidity Διάγραμμα 3. Αλγόριθμος διάγνωσης λοίμωξης από Rubella virus κατά τη διάρκεια της κύησης. Αντίθετα, αν τα IgG στην αρχή της κύησης είναι θετικά, δεν προχωρούμε σε περαιτέρω έλεγχο. β) σε πρόσφατη επαφή με πάσχοντα από ερυθρά, αν τα IgG είναι θετικά δεν προχωρούμε σε περαιτέρω έλεγχο, ενώ αν είναι αρνητικά λαμβάνουμε 2ο δείγμα μετά από 15 περίπου ημέρες και προσδιορίζουμε τα IgG, τα IgM και ίσως την IgG avidity. γ) σε περίπτωση κλινικών συμπτωμάτων και σημείων προσδιορίζουμε τα IgG και IgM και ίσως την IgG avidity. Διάγνωση στο έμβρυο Απαιτείται: α) προσδιορισμός των ειδικών IgM στο εμβρυϊκό αίμα και β) ανίχνευση του RNA του ιού στο αμνιακό υγρό, μετά την 20ή ε- βδομάδα της κύησης και σε χρονική απόσταση τουλάχιστον 6-8 εβδομάδων από την έναρξη της μητρικής λοίμωξης. Ο προσδιορισμός των ειδικών IgM στο εμβρυϊκό αίμα έχει >95% ευαισθησία, αλλά είναι μια εξαιρετικά επεμβατική διαδικασία. Η ανίχνευση του RNA του ιού στο αμνιακό υγρό έχει επίσης >95% ευαισθησία. Γίνεται με RT-PCR αλλά αξιολογείται με επιφύλαξη, διότι η παρουσία του ιού δεν συνεπάγεται απαραίτητα και λοίμωξη του εμβρύου. Οι παραπάνω διαδικασίες εμπεριέχουν 0,5-2% κίνδυνο για αυτόματη αποβολή. Διάγνωση στο νεογνό Υποψιαζόμαστε συγγενή λοίμωξη από τον ιό της ερυθράς στο νεογνό, είτε όταν έχει αποδειχθεί πρωτοπαθής λοίμωξη στην έγκυο, είτε όταν παρατηρηθούν ανωμαλίες κατά την εξέτασή του. Στη δεύτερη περίπτωση, ανήκουν οι κλινικά α- ποδεδειγμένες περιπτώσεις συγγενούς λοίμωξης και οι εργαστηριακά αποδεδειγμένες. Οι τρόποι διάγνωσης είναι άμεσοι και έμμεσοι. Στους άμεσους ανήκει η ανίχνευση του RNA του ιού και η καλλιέργεια του ιού από ούρα, σίελο, κ.ά. εκκρίματα του νεογνού ή βρέφους. Παρ όλο που πρόκειται για ευαίσθητη μέθοδο, δεν χρησιμοποιείται ευρέως γιατί είναι πρακτικά δύσκολη (απαιτείται μεταφορά του δείγματος σε ξηρό πάγο και αποθήκευσή του στους 80 C, καθώς το ssrna του ιού είναι πολύ ευαίσθητο). Στους έμμεσους ανήκει ο προσδιορισμός των ειδικών IgM, ο οποίος και χρησιμοποιείται ευρέως. Εκτίμηση της ανοσιακής κατάστασης του πληθυσμού Είναι γεγονός πως ένα μικρό ποσοστό γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας παραμένουν οροαρνητικές για τον ιό της ερυθράς. Στις ανεπτυγμένες χώρες ο έλεγχος της ανοσιακής κατάστασης των γυναικών γίνεται είτε προ της εγκυμο-

Περίοδος B, Τόμος 16, Τεύχος 1, 2011 27 σύνης, οπότε οι οροαρνητικές γυναίκες εμβολιάζονται, είτε κατά τη διάρκεια της κύησης, οπότε εμβολιάζονται αμέσως μετά τον τοκετό. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, ο έλεγχος εφαρμόζεται μόνο όταν προταθεί ανοσοποίηση στην οροαρνητική γυναίκα (σημειώνεται ότι στο πλαίσιο του ελέγχου προτιμάται η ανίχνευση των ειδικών IgG και όχι και των IgM, επειδή τα IgM αποδεικνύονται ψευδώς θετικά σε ποσοστό έως 1%!). Τίθεται λοιπόν το ερώτημα αν είναι πιο συμφέρον να ελέγχεται και κατόπιν να εμβολιάζεται η ο- ροαρνητική γυναίκα ή να εμβολιάζονται όλες οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία. Εμβόλιο - Στρατηγικές ανοσοποίησης Το αποτελεσματικότερο μέσο πρόληψης είναι ο εμβολιασμός. Το εμβόλιο περιέχει ζώντα ε- ξασθενημένο ιό. Στις ανεπτυγμένες χώρες εφαρμόζεται συστηματική ανοσοποίηση των παιδιών (MMR σε 2 δόσεις) και των οροαρνητικών γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Στις αναπτυσσόμενες χώρες εφαρμόζεται ανοσοποίηση των παιδιών μόνο όταν το ποσοστό ανοσίας του πληθυσμού είναι >80%, αλλά εφαρμόζεται ανοσοποίηση όλων των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Ο εμβολιασμός αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ παράλληλα συνιστάται αποφυγή της για 1-2 μήνες μετά την ανοσοποίηση. (Αν και δεν έχει παρατηρηθεί συγγενής λοίμωξη από τον ιό της ερυθράς σε περιπτώσεις α- νοσοποίησης κατά τη διάρκεια της κύησης). Η προστασία που προσφέρει το εμβόλιο φαίνεται να είναι μακράς διάρκειας 18 και ο χαμηλός τίτλος των IgG αντισωμάτων φαίνεται να είναι προστατευτικός, καθώς πολύ συχνά ασθενείς με τίτλο IgG χαμηλότερο από το cut-off, σε επαναληπτικό εμβολιασμό παρουσιάζουν δευτερογενή ανοσολογική απάντηση 19. [Στο σημείο αυτό εγείρεται το ερώτημα για το ποιο cut-off προφυλάσσει από επαναλοίμωξη: α) 10 IU/ml, β) 15 IU/ml, γ) άλλο; Η επαναλοίμωξη είναι ένα περίπλοκο φαινόμενο το οποίο μελετάται]. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου θεωρείται πολύ υψηλή, γι αυτό και η προσοχή εστιάζεται στην ενίσχυση των προγραμμάτων ανοσοποίησης. Διεύθυνση επικοινωνίας: Βασιλική Καράμπαλη Βιοπαθολόγος Μικροβιολογικό Τμήμα «Κωνσταντοπούλειο» Γ.Ν. Ν. Ιωνίας Δωδεκανήσου 40, 143 43 Ν. Χαλκηδόνα, Αθήνα Τηλ.: 213 2057314, 6977074968 Summary Congenital infections V. KARABALI Dept. of Clinical Microbiology Constandopoulio General Hospital-Athens Applied Clinical Microbiology Congenital and perinatal infections are mainly caused by viruses, bacteria and parasites, which may infect pregnant woman and can be transmitted to the fetus, either during pregnancy, or during delivery and afterwards. Transmission to the fetus may cause spontaneous abortion and intrauterine death, congenital defects or in some cases a healthy newborn may be delivered. The clinical manifestations of a congenital infection may be apparent at birth, or right afterwards or even years later. The main cause, is the primary infection of the pregnant woman. The impact on the fetus and the newborn depends on the maternal immune status, on the gestational age at the time of the infection and on the pathogen. Three of the most important causes of congenital infections are thoroughly reviewed in this article. (Key words: congenital infections, CMV, T. gondii, Rubella virus). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kenneson A, Cannon MJ. Review and metaanalysis of the epidemiology of congenital CMV infection. Rev Med Virol 2007, 17(4): 253-276. 2. Lazzarotto T, Gabrielli L, Lanari M, Guerra B, Bellucci T. Congenital Cytomegalovirus Infec-

28 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία tion: recent advances in the diagnosis of maternal infection. Human Immunol 2004, 65: 410-415. 3. Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli L, Landini MP. New Adnances in the Diagnosis of Congenital Cytomegalovirus Infection. Journal of Clin Virol 2008, 41(3): 192-197. 4. Revello & Guerna. Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus Infection in the Mother, Fetus and Newborn Infant. Clin Microbiol 2002, 15(4): 680-715. 5. Lazzarotto T, Varani S, Gabrielli L, Spezzacatena P, Landini MP. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Intervirology 1999, 42(5-6): 390-397. 6. Ducroux A, Cherid S, Benachi A, Ville Y, Leruez- Ville M. Evaluation of a new commercial real-time PCR quantification assay for prenatal diagnosis of cytomegalovirus congenital infection. J Clin Microbiol 2008, 46(6): 2078-2080. 7. Revello MG, Furione M, Zavattoni M, Tassis B, Nicolini U. HCMV DNAemia in the mother at amniocentesis as a risk factor for iatrogenic HCMV infection of the fetus. J Infect Dis 2008, 197(4): 593-596. 8. Noyola DE, Demmier GJ, Nelson CT, Griesser C, Williamson WD. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2001, 138(3): 325-331. 9. Revello MG (Principal Investigator) Efficacy Study of Human Cytomegalovirus (HCMV) Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital HC- MV Infection (recruiting). http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=cymeval. 10. Dr Yves Ville (Principal Investigator) In UTERO Treatment of Cytomegalovirus Congenital Infection with Valacyclovir (recruiting). http://www. clinicaltrials.gov/ct2/results?term=zelitrex. 11. Kimberlin DW, Lin CY, Sancez PJ, Demmler GJ, Dankner W. Effect of ganciclovir therapy in hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized controlled trial. J Pediatr 2003, 143(1): 16-25. 12. Amir et al. Reply to the correspondence letter: Congenital CMV: are we treating too many?. Eur J Pediatr 2011, 170(2): 259 (in process). 13. Pass RF, Zhang C, Evans A, Simpson T, Andrews W. Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2009, 360(12): 1191-1199. 14. Jose G Montoya, Jack S Remington. Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy, Clinical Practice. Clin Infect Dis 2008, 47(4): 563. 15. Wallon M, Franck J, Thulliez P, Huissoud C, Peyron F. Accuracy of real-time PCR for Toxoplasma gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 2010, 115(4): 727-733. 16. Vauloup-Fellous C, Grangeot Keros L. Humoral Immune Response after primary rubella virus infection and after vaccination. Clin VACCINE Immunol 2007, 14(5): 644-647. 17. ESCMID Postgraduate Education Course: Infectious Diseases in Pregnant Women, Fetuses and Newborns, 3-7 October 2010, Bertinoro, Italy (http://www.escmid.org/index.php?id=647) 18. Davidkin I, Jokinen S, Broman M, Leinikki P, Peltola H. Persistence of measles, mumps and rubella antibodies in an MMR- vaccinated cohort: a 20-year follow-up. J Infect Dis 2008, 197(7): 950-956. 19. Matter L, Kogelschatz K, Germann D. Serum levels of rubella virus antibodies indicating immunity: response to vaccination of subjects with low or undetectable antibody concentrations. J Infect Dis 1997, 175(4): 749-755. Υποβλήθηκε: 22/11/2010 Εγκρίθηκε: 18/1/2011 ΠΑΡΟΡΑΜΑΤΑ Στην ανασκόπηση του κ. Βυζαντιάδη που δημοσιεύθηκε στο 4ο τεύχος του 2010, από αβλεψία μας στη σελίδα 175, έγινε δυο φορές τυπογραφικό λάθος, που αλλοιώνει τη σωστή ανάγνωση και κατανόηση του κειμένου: Στην πρώτη στήλη, στίχος 14 γράφτηκε... (νηματοειδούς ή ζυγομύκητα), αντί του σωστού ζυμομύκητα, καθώς και στο στίχο 25 (... Fusarium ή ζυγομύκητες... ) αντί ζυμομύκητες.