Μοριακοί δείκτες στην ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως

Μοριακοί δείκτες στην ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος της κύστης αποτελεί τη 2η συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήµατος και ανέρχεται στο 2-3% του συνόλου των νεοπλασιών (4ος συχνότερος καρκίνος στους άνδρες και 9ος συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες). Στο 90% περίπου των περιπτώσεων, οι όγκοι είναι ουροθηλιακής προέλευσης και η διάγνωσή σήµερα βασίζεται στην κυστεοσκόπηση και την κυτταρολογική εξέταση ούρων. Το γεγονός ότι οι ασθενείς µετά από θεραπεία χρειάζονται τακτικό επεµβατικό (κυστεοσκοπικό) έλεγχο για να διαγνωσθούν σε πρώιµο στάδιο οι συχνές υποτροπές σε συνδυασµό µε την αυξανό- µενη επίπτωση και θνησιµότητα της νόσου, οδήγησαν σε αναζήτηση µη επεµβατικών µεθόδων διάγνωσης και παρακολούθησης. Η συνεχώς αυξανόµενη κατανόηση των µοριακών διεργασιών που εµπλέκονται στη καρκινογένεση έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια στην αξιολόγηση νέων, µοριακών µεθόδων διάγνωσης. Ωστόσο, η κυτταρολογική εξέταση ούρων παραµένει η µέθοδος αναφοράς και το µέτρο σύγκρισης των εξεταζόµενων, δυνητικά διαγνωστικών δεικτών ουροθηλιακής νεοπλασίας. Η µέθοδος βασίζεται στο ότι η µορφολογία των κυττάρων της επιφάνειας του όγκου που αποφολιδώνονται διαφέρει από εκείνη του φυσιολογικού ουροθηλίου. Αν και η ευαισθησία της µεθόδου είναι σχετικά χαµηλή (48%-62%), η ειδικότητα της κυµαίνεται σε αρκετά υψηλά επίπεδα (90-96%)[1]. ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΕΙΚΤΕΣ ΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΦΘΟΡΙΖΩΝ IN SITU ΥΒΡΙ ΙΣΜΟΣ Ο φθορίζων in situ υβριδισµός (Fluoresence In Situ Hybridization, FISH) αποτελεί µοριακή κυτταρογενετική µέθοδο ελέγχου και εντοπισµού της παρουσίας ή απουσίας συγκεκριµένων αλληλουχιών DNA στα χρωµοσώµατα. Στηρίζεται στον υβριδισµό µιας αλληλουχίας «στόχου» (µελετώµενη χρωµο σωµική περιοχή), στη φυσική της θέση (in situ) και ενός µοριακού ανιχνευτή (συνθετική αλληλουχία νουκλεοτιδίων) σεσηµασµένου µε φθορίζουσα ουσία. Όπως και σε άλλους καρκίνους, στα καρκινικά ουροθηλιακά κύτταρα συµβαίνουν συχνά χρωµοσω- µικές ανωµαλίες µε συνηθέστερη την έλλειψη στο χρωµόσωµα 9 που µπορούν να καταδειχτούν µε την τεχνική αυτή. Η διαγνωστική ευαισθησία της µεθόδου κυµαίνεται µεταξύ 69%-87% και είναι χαµηλότερη σε χαµηλού βαθµού κακοήθειας (36%-57%)/χα- µηλού σταδίου (62%-65%) και υψηλότερη σε υψηλού βαθµού κακοήθειας/υψηλού σταδίου όγκους (83%-97%) [2]. Η ευαισθησία διάγνωσης του CIS αγγίζει το 100%. Η ειδικότητα είναι υψηλή (89%-96%) και συγκρίσιµη µε της συµβατικής κυτταρολογικής. Με βάση πρόσφατη συστηµατική ανασκόπηση, η µέθοδος υπερτερεί στην παρακολούθηση όλων των σταδίων και βαθ- µών κακοήθειας της νόσου [3], ενώ µελέτες έχουν αναδείξει υψηλότερη ευαισθησία έναντι της κυτταρολογικής (70,3% έναντι 35,1%) [4]. Αντιθέτως, άλλες µελέτες δεν έχουν δείξει παρόµοιο πλεονέκτηµα στη διάγνωση υποτροπών µη διηθητικού καρκίνου (ευαισθησία - ειδικότητα: FISH 39,1% και 89,7%, κυτταρολογική: 40,6% και 89,7%) [5]. 20

Ένα πιθανό πλεονέκτηµα της µεθόδου αποτελεί η ικανότητα ανίχνευσης βλαβών µη ορατών στην κυστεοσκόπηση. Πολλοί συγγραφείς σηµειώνουν ότι θετικός FISH επί αρνητικής κυστεοσκόπησης µπορεί να προβλέψει υποτροπή στους επόµενους 3-12 µήνες στο 41%-89% των ασθενών [6,7]. Το γεγονός ότι ο FISH δεν επηρεάζεται από τη θεραπεία µε BCG αποτελεί σηµαντικό πλεονέκτηµα στην παρακολούθηση των ασθενών που υποβλήθηκαν στη θεραπεία αυτή [8,9]. Συµπερασµατικά, λόγω της υψηλής επίπτωσης της νόσου και του υψηλού κόστους, η χρήση της µεθόδου στην πράξη παραµένει περιορισµένη. Ωστόσο, οι περισσότεροι συµφωνούν ότι πλεονεκτεί της κυτταρολογικής παρότι έχει περιορισµένη ευαισθησία στην ανίχνευση χαµηλού βαθµού κακοήθειας όγκων. Το υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων αποδίδεται στη δυνατότητα της µεθόδου να προβλέπει τις µελλοντικές υποτροπές. ΑΝΟΣΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ (IMMUNOCYT- TEST) Η ανοσοκυτταρική δοκιµασία βασίζεται στην αναγνώριση καρκινικών αντιγόνων σε κύτταρα της κύστης που αποφολιδώνονται µε χρήση µονοκλωνικών αντισωµάτων σεσηµασµένων µε φθορίζουσα ουσία. Η ευαισθησία της µεθόδου κυµαίνεται από 38,5% έως 100%, ενώ η ειδικότητα από 73% έως 84,2% [10]. Σε µελέτη 189 ασθενών µε µικροσκοπική αιµατουρία [11], η ευαισθησία βρέθηκε υψηλή και η ειδικότητα ικανοποιητική αφού ανιχνεύθηκε καρκίνος σε 8 από τους ασθενείς και διέφυγε µόνο ένας όγκος χαµηλού βαθµού κακοήθειας. Σε µία προοπτική µελέτη 61 ασθενών µε µακροσκοπική αιµατουρία χωρίς ιστορικό ουροθηλιακού καρκίνου φάνηκε ότι ο συνδυασµός ανοσοκυτταρικής δοκιµασίας-κυστεοσκόπησης έχει 100% ευαισθησία, ενώ ο συνδυασµός κυστεοσκόπησης-κυτταρολογικής βελτιώνει οριακά την ευαισθησία της πρώτης [12]. Συµπερασµατικά, η ευαισθησία είναι ικανοποιητική αλλά η µέθοδος υπολείπεται της κυτταρολογικής ούρων όσον αφορά στην ειδικότητα. ΤΕΛΟΜΕΡΑΣΗ Η τελοµεράση είναι ένζυµο, το οποίο προσθέτει επαναλαµβανόµενες νουκλεοτιδικές αλληλουχίες (TTAGGG) στο άκρο 3 των αλυσίδων DNA στην περιοχή των τελο- µερών που βρίσκεται στα άκρα των ευκαρυωτικών χρωµοσώµατων. Η περιοχή αυτή περιλαµβάνει συµπυκνωµένο γενετικό υλικό και προστατεύει τα χρωµοσώµατα από τη συστηµατική απώλεια DNA κατά τον διπλασιασµό σε κάθε κυτταρικό κύκλο, η οποία θα οδηγούσε σε κυτταρικό θάνατο (απόπτωση). Τα τελοµερή βραχύνονται φυσιολογικά σε κάθε κύκλο διπλασιασµού του DNA και η τελοµεράση έχει ως ρόλο την αποκατάσταση και διατήρηση του µήκους τους, αποτρέποντας έτσι τον κυτταρικό θάνατο. Το ένζυµο εµφανίζει έντονη δραστηριότητα σε κύτταρα που φυσιολογικά πολλαπλασιάζονται γρήγορα και συχνά, αλλά και σε κύτταρα µε παθολογικά έντονο πολλαπλασιασµό όπως τα καρκινικά Η ανίχνευση της στα ούρα γίνεται µε τη µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυµεράσης. Τα αποτελέσµατα µετα-ανάλυσης 42 µελετών διαφόρων δεικτών και µεθόδων διάγνωσης του πρωτοπαθούς καρκίνου της κύστης έδειξαν ότι η τελοµεράση έχει συγκριτικά την υψηλότερη ευαισθησία (75%) [13]. Η ευαισθησία ωστόσο αυτή δεν είναι ικανή να δικαιολογήσει τη χρήση της µεθόδου στην καθη- µερινή πράξη. Η ίδια µετα-ανάλυση έδειξε ότι η ειδικότητα της κυτταρολογικής ούρων είναι η υψηλότερη (94%) µε διαφορά στατιστικά σηµαντική από την ειδικότητα των άλλων µεθόδων πλην της τελοµεράσης, της οποίας ήταν συγκρίσιµη (86%). Μια πρόσφατη µελέτη σε 218 άνδρες κατέδειξε γενική ευαισθησία της τελοµεράσης 90% και ειδικότητα 88% που ανερχόταν σε 94% σε άτοµα κάτω των 75 ετών [14]. Το ίδιο φαινόµενο παρατηρήθηκε και σε µελέτη [15] που πραγµατοποιήθηκε σε 212 γυναίκες. Η ευαισθησία βρέθηκε 87% και η ειδικότητα 66% αλλά η διαστρωµάτωση µε βάση την ηλικία έδειξε µεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε γυναίκες κάτω των 75 ετών (ευαισθησία 91%- ειδικότητα 69%) συγκριτικά µε γυναίκες άνω των 75 ετών (ευαισθησία 64%-ειδικότητα 59%). Αυτό είναι πιθανό να οφείλεται στο µεγαλύτερο αριθµό βιώσιµων τελο- µεράση-θετικών µη επιθηλιακών κυττάρων από το γεννητικό σύστηµα σε άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας ή/και σε παρουσία φλεγµονωδών στοιχείων στα ούρα. Με βάση τα παραπάνω, φαίνεται πως η τελοµεράση δεν µπορεί να αντικαταστήσει την κυτταρολογική στην καθηµερινή πράξη. Τα αποτελέσµατα επηρεάζονται από τη ηλικία και την παρουσία φλεγµονής, µειονεκτήµατα που την καθιστούν ανεπαρκή δείκτη για τη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ ΚΑΙ ΥΑΛΟΥΡΟΝΙ ΑΣΗ Το υαλουρονικό οξύ είναι γλυκοζα- µινογλυκάνη και φυσιολογικά αποτελεί συστατικό των µεσοκυττάριων υγρών των ιστών. Ενοχοποιείται για τη νεοαγγειογένεση, την προστασία του όγκου από τους ανοσολογικούς µηχανισµούς του οργανισµού και ανιχνεύεται στα ούρα των ατόµων µε νεοπλασµατική εξεργασία της κύστης [16]. Η υαλουρονιδάση είναι ένζυµο που διασπά το υαλουρο- 21

Μοριακοί δείκτες στην ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως νικό οξύ. Από την οικογένεια των υαλουρονιδασών, αυτή που σχετίζεται περισσότερο µε τον καρκίνο της κύστης είναι η υαλουρονο-γλυκοζαµινογλυκοσίδη 1 (HYAL 1). Η αύξηση των επιπέδων της είναι ανάλογη του βαθµού κακοήθειας του όγκου [17], ενώ η έκφραση της φαίνεται αναγκαία για τον πολλαπλασιασµό των καρκινικών κυττάρων [18]. Ο προσδιορισµός των επιπέδων του υαλουρονικού οξέος στα ούρα συµβάλλει στην διάγνωση ανεξαρτήτως βαθµού κακοήθειας, ενώ ο προσδιορισµός των επιπέδων της υαλουρονιδάσης συµβάλλει στη διάγνωση κυρίως όγκων υψηλού βαθµού κακοήθειας (grade 2-3) [19]. Η ευαισθησία του συνδυασµού των µεθόδων, κυµαίνεται από 83% έως 94%, ενώ η ειδικότητα από 77% έως 93,4% [20]. Συµπερασµατικά, τόσο το υαλουρονικό οξύ όσο και η υαλουρονιδάση αποτελούν υποσχόµενους δείκτες που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. NUCLEAR MATRIX PROTEIN 22 (NMP 22) Οι πρωτεΐνες του υποστρώµατος του πυρήνα (nuclear matrix proteins NMP) είναι πυρηνικά συστατικά που συµµετέχουν στην αντιγραφή, µεταγραφή και µετάφραση της γενετικής πληροφορίας. Ανιχνεύονται σε µικρές συγκεντρώσεις κατά τη διάρκεια της µεσόφασης, ενώ εντοπίζονται σε υψηλές συγκεντρώσεις στην πυρηνική άτρακτο κατά τη µίτωση των καρκινικών κυττάρων. Ο προσδιορισµός των επιπέδων της NMP-22 γίνεται ανοσολογικά µε τη χρήση µονοκλωνικών αντισωµάτων. Οι Grossman et al [21] διερεύνησαν τη διαγνωστική αξία της δοκι- µασίας σε πληθυσµό 1331 ασθενών µε προδιαθεσικούς παράγοντες για καρκίνο της κύστης. Η ευαισθησία βρέθηκε 55,7% και ειδικότητα 85% ενώ για την κυτταρολογική ούρων τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 15,8% και 99,2%. Σε µεταγενέστερη µελέτη επί 668 ασθενών, οι ίδιοι συγγραφείς εξέτασαν τη δυνητική συµβολή της µεθόδου στην πρόληψη υποτροπών. Η ευαισθησία βρέθηκε 49,5% και η ειδικότητα 87,3%. Οκτώ από τις υποτροπές που ανιχνεύτηκαν είχαν διαφύγει της κυστεοσκόπησης. Ο συνδυασµός προσδιορισµού των επιπέδων της ΝΜΡ-22-κυστεοσκόπησης εντόπισε το 99% των υποτροπών, ενώ µόνη η κυστεοσκόπηση το 91,3% και η ευαισθησία της δεν αυξήθηκε σηµαντικά µε τη συνδροµή της κυτταρολογικής ούρων. Λαµβάνοντας υπόψη αυτές τις µελέτες, φαίνεται ότι η συµβολή της µεθόδου είναι σηµαντικότερη στην ανίχνευση πρωτογενούς καρκίνου και λιγότερο στην παρακολούθηση των ασθενών, αλλά εξακολουθεί να έχει καλύτερη ευαισθησία συγκριτικά µε την κυτταρολογική ούρων. Η δοκιµασία συγκρίθηκε επίσης πρόσφατα µε τη φωτοδυναµική διάγνωση (PDD) [22]. είγµατα ούρων από 100 ασθενείς µε υποψία καρκίνου της κύστης υποβλήθηκαν σε προσδιορισµό επιπέδων της ΝΜΡ-22 και κυτταρολογική εξέταση και στη συνέχεια οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε PDD. Η ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 65% και 40%, αντίστοιχα για την ΝΜΡ- 22, ενώ για την κυτταρολογική 44% και 78% αντίστοιχα. Σε δείγµατα που λήφθηκαν µε έκπλυση της κύστης (bladder wash-out) η κυτταρολογική είχε ευαισθησία 75% και ειδικότητα 62%. Αντίθετα η PDD είχε ευαισθησία 93% και ειδικότητα 43%. Η αξία του προσδιορισµού των επιπέδων της ΝΜΡ-22 ήταν περιορισµένη λόγω της χαµηλής ευαισθησίας, πιθανόν εξαιτίας των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων σε καλοήθεις καταστάσεις. Το συµπέρασµα της µελέτης ήταν ότι ο προσδιορισµός των επιπέδων της ΝΜΡ-22 σε συνδυασµό µε την PDD δε µπορούν να συστηθούν για την ανίχνευση ή την παρακολούθηση όγκων της ουροδόχου κύστης στην καθηµερινή κλινική πράξη. Ένα άλλο ζήτηµα είναι η τιµή αναφοράς (cut-off value) για τα επίπεδα της ΝΜΡ-22. Οι Shariat et al [23] αξιολόγησαν σε πληθυσµό 2871 ασθενών τη µεταβλητότητα της διαγνωστική αξίας της µεθόδου στην ανίχνευση υποτροπών και παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου λαµβάνοντας διάφορα cutoff values. Θέτοντας ως cut-off value τα 10 U/ml, 57% των ασθενών βρέθηκαν πάνω από το όριο µε 19% ψευδώς θετικά αποτελέσµατα. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η διαγνωστική αξία χαρακτηρίζεται από σηµαντική ετερογένεια όταν οι µετρήσεις προέρχονται από διαφορετικά εργαστήρια, επισηµαίνοντας ότι δεν υπάρχει σαφώς καθορισµένη τιµή πάνω από την οποία να συνιστάται κυστεοσκόπηση. Συµπερασµατικά, ο προσδιορισµός 22

των επιπέδων της ΝΜΡ-22 αποτελεί γρήγορη και εύκολη στην εκτέλεση εξέταση που δεν απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση ή εξοπλισµό. Η ευαισθησία της µεθόδου είναι καλύτερη από της κυτταρολογικής αλλά επηρεάζεται από υποκείµενες καλοήθεις ουρολογικές παθήσεις ενώ η ειδικότητα είναι συγκρίσιµη. Εκτός από την NMP-22 έχουν εντοπιστεί άλλες έξι NMPs που εκφράζονται ειδικά στον καρκίνο της κύστης (Bladder Cancer proteins, BLCAs). Μία από αυτές είναι η BLCA-4. Η αυξηµένη έκφραση της BLCA-4 φαίνεται να επιταχύνει το ρυθµό ανάπτυξης των κυττάρων. Για την BLCA-4 έχει αναφερθεί ευαισθησία 89%-96,4% και ειδικότητα 95%-00% [24]. Συµπερασµατικά η BLCA-4 φαίνεται να έχει καλή ευαισθησία-ειδικότητα, αλλά χρειάζονται µεγαλύτερες µελέτες για να επιβεβαιώσουν την αξία της στη διάγµωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Για τη διαγνωστική αξία της BLCA-1 τα στοιχεία είναι επί του παρόντος ανεπαρκή. ΚΥΤΤΑΡΟΚΕΡΑΤΙΝΕΣ (CK) Πρόκειται για πρωτεϊνικά µόρια (διάµεσα ινίδια) που συνθέτουν τον κυτταρικό σκελετό µε κύρια λειτουργία την ενίσχυση της αντοχής των κυττάρων στη µηχανική καταπόνηση. Από τις διάφορες κυτταροκερατίνες, αυτές που έχουν συσχετιστεί µε τον καρκίνο της κύστης είναι οι CK-8, CK-18, CK-19 και CK-20 [25]. Τα κλάσµατα CK-8 και CK-18 ανιχνεύονται στα ούρα και έχουν ευαισθησία από 25% έως 79% που εξαρτάται από το βαθµό διαφοροποίησης του όγκου και το στάδιο της νόσου ενώ η CK-19 ανιχνεύεται µέσω του CYFRA 21-1 (διαλυτό κλάσµα της κυτταροκερατίνης 19) µε τη µέθοδο Elisa στον ορό και στα ούρα. Σε µία µελέτη [26] αναδείχθηκε ως καλύτερη τιµή αναφοράς στα ούρα για την διαγνωστική αξιοποίηση του CYFRA 21-1, τα 4 ng/ml, ενώ σε µία άλλη προοπτική µελέτη η βέλτιστη τιµή αναφοράς για την ανίχνευση πρωτοπαθή όγκου τέθηκε στα 4,9 ng/ml µε ευαισθησία 79,3% και ειδικότητα 84% [27]. Η CK-20 εκφράζεται στα καρκινικά κύτταρα αλλά όχι στα κύτταρα του φυσιολογικού ουροθηλίου. Η ανίχνευση της στα ούρα γίνεται µε τη µέθοδο RT-PCR. Με τις βάση τις υπάρχουσες µελέτες η ευαισθησία αγγίζει το 91% και η ειδικότητα κυµαίνεται από 67% έως 74%. BTA-TRAK και BTA-stat Οι δοκιµασίες BTA-TRAK και BTAstat, µετρούν την πρωτεΐνη που σχετίζεται µε τον ανθρώπινο παράγοντα Η του συµπληρώµατος που ανήκει στην ευρύτερη κατηγορία των αντιγόνων του όγκου της κύστης (Bladder Tumor Antigen, BTA). Πρόκειται για πολυπεπτίδια που ελευθερώνονται σε βλάβης της βασικής µεµβράνης του ουροθηλίου όταν αυτή διηθείται από καρκινικά κύτταρα. Η BTA-stat είναι εύκολη και ταχεία ποιοτική µέθοδος που στηρίζεται στη χρήση µονοκλωνικών αντισωµάτων. Η µέθοδος BTA-TRAK προσδιορίζει ποσοτικά την ίδια πρωτεΐνη. Η αναφερόµενη ευαισθησία για το BTA-stat είναι 70% και η ειδικότητα 75% [28], ενώ για το BTA- TRAK, 69% και 65%, αντίστοιχα. Οι δοκιµασίες µπορεί να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσµατα (φλεγµονώδεις καταστάσεις, λοιµώξεις, αι- µατουρία). Συµπερασµατικά, η χρήση των µεθόδων αυτών είναι περιορισµένη λόγω χαµηλής ειδικότητας και ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων σε ασθενείς µε καλοήθεις παθήσεις του ουροποιογεννητικού συστήµατος. Βιβλιογραφία 1. Tanagho EA, McAninch JW. SmithΥs General Urology, 15th ed. 2000, Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2. Lokeshwar VB, Habuchi T, Grossman B. Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus on bladder tumor markers. Urology 2005; 66 (Suppl 1): 35 63. 3. Jones JDN. A-based molecular cytology for bladder cancer surveillance Urology 2006; 67 (3 Suppl 1): 35 45. 4. Marin-Aguilera M, Mengual L, Ribal MJ et al. Utility of a multiprobe fluorescence in situ hybridization assay in the detection of superficial urothelial bladder cancer. Cancer Genet. Cytogenet. 2007; 173: 131 5. 5. Moonen P, Merkx G, Peelen P, Karthaus H, Smeets D, Witjes J. Urovysion compared with cytology and quantitative cytology in the surveillance of non-muscle-invasive bladder cancer. Eur. Urol. 2007; 51:1275 80. 6. Skacel M, Fahmy M, Brainard J et al. Multitarget fluorescence in situ hybridization assay detects transitional cell carcinoma in the majority of patients with bladder cancer and atypical or negative urine cytology. J. Urol. 2003; 169: 2101 5. 7. Halling K, King W, Sokolova I et al. A comparison of cytology and fluorescence in situ hybridization for the detection of urothelial carcinoma. J. Urol. 2000; 164: 1768 75. 8. Kipp B, Karnes R, Brankley S. Monitoring intravesical therapy for superficial bladder cancer using fluorescence in situ hybridization. J. Urol. 2005;173:401 4. 9. Mengual L, Marín-Aguilera M, Ribal MJ et al. Clinical utility of fluorescent in situ hybridization for the surveillance of bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guérin therapy. Eur. Urol. 2007;52: 752 9. 10. Pfister C, Chautard D, Devonec M et al. Immunocyt test improves the diagnostic accuracy of urinary cytology: Results of a French multicenter study. J. Urol. 2003; 169: 921 4. 11. Schmitz-Drager B, Beiche B, Tirsar L, Schmitz- Drager C, Bismarck E, Ebert T. Immunocytology in the assessment of patients with asymptomatic microhaematuria. Eur. Urol. 2007; 51: 1582 8. 12. Schmitz-Dräger B, Tirsar LA, Schmitz-Dräger C, Dörsam J, Bismarck E, Ebert T. Immunocytology in the assessment of patients with painless gross haematuria. BJU Int. 2008; 101: 455 8. 13. Glas A, Roos D, Deutekom M, Zwinderman A, Bossuyt PM, Kurth KH. Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer. A systematic review. J. Urol. 2003; 169: 1975 82. 14. Sanchini M, Gunelli R, Nanni O et al. Relevance of urine telomerase in the diagnosis of 23

Μοριακοί δείκτες στην ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως bladder cancer. JAMA 2005; 294: 2052 6. 15. Bravaccini S, Sanchini M, Granato A et al. Urine telomerase activity for the detection of bladder cancer in females. J. Urol. 2007; 178:57 61. 16. Lokeshwar V, Cerwinka W, Lokeshwar B. HYAL1 Hyaluronidase: A molecular determinant of bladder tumor growth and invasion. Cancer Res. 2005;65:2243 50. 17. Pham H, Block N, Lokeshwar V. Tumor-derived hyaluronidase: A diagnostic urine marker for high-grade bladder cancer. Cancer Res. 1997; 57: 778 83. 18. Lokeshwar V, Cerwinka W, Lokeshwar B. HYAL1 Hyaluronidase: A molecular determinant of bladder tumor growth and invasion. Cancer Res. 2005; 65: 2243 50. 19. Lokeshwar V, Obek C, Pham H et al. Urinary hyaluronic acid and hyaluronidase: Markers for bladder cancer detection and evaluation of grade. J. Urol. 2000; 163: 348 56. 20. Schroeder G, Lorenzo-Gomez M, Hautmann S et al. A side by side comparison of cytology and biomarkers for bladder cancer detection. J. Urol. 2004;172:1123 6. 21. Grossman H, Messing E, Soloway M et al. Detection of bladder cancer using a point-of-care proteomic assay. JAMA 2005; 293: 810 16. 22. Tritschler S, Scharf S, Karl A et al. Validation of the diagnostic value of NMP22 BladderChek test as a marker for bladder cancer by photodynamic diagnosis. Eur. Urol. 2007; 51: 403 7. 23. Shariat S, Marberger M, Lotan Y et al. Variability in the performance of nuclear matrix protein 22 for the detection of bladder cancer. J. Urol. 2006; 176: 919 26. 24. Van Le T, Miller R, Barder T, Babjuk M, Potter D, Gertzenberg R. Highly specific urine-based marker of bladder cancer. Urology 2005; 66. 25. Southgate J, Harnden P, Trejdosiewicz LK. Cytokeratin expression patterns in normal and malignant urothelium: A review of the biological and diagnostic implications. Histol. Histopathol. 1999; 14:657 64. 26. Pariente J, Bordenave L, Michel P, Latapie M, Ducasspu D, Le Guillou M. Initial evaluation of CYFRA 21-1 diagnostic performances as a urinary marker in bladder transitional cell carcinoma. J. Urol. 1997;158: 338 41. 27. Nisman B, Barak V, Shapiro A, Golijanin D, Peretz T, Pode D. Evaluation of urine Cyfra 21-1 for the detection of primary and recurrent bladder carcinoma. Cancer 2002; 94: 2914 22. 28. Van Rhijn BW, van der Poel HG, van der Kwast TH. Urine markers for bladder cancer surveillance: A systematic review. Eur. Urol. 2005; 47:736 48. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η µελέτη µοριακών δεικτών για την ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης αποτελεί δυναµικό πεδίο έρευνας. Στην κλινική πράξη η κυτταρολογική ούρων έχει καλή ευαισθησία και υψηλή ειδικότητα για την ανίχνευση υψηλού βαθµού κακοήθειας όγκων. Μειονεκτεί στην ανίχνευση χαµηλού βαθµού κακοήθειας όγκων, αλλά η κλινική σηµασία αυτού του γεγονότος είναι µάλλον περιορισµένη. Ο ιδανικός δείκτης πρέπει να έχει υψηλή ευαισθησία-ειδικότητα, να είναι απλός στην εφαρµογή και να παρουσιάζει υψηλή σχέση κόστουςοφέλους. Σχεδόν όλοι οι δείκτες που αναφέρθηκαν πλεονεκτούν της κυτταρολογικής στην ευαισθησία αλλά υπολείπονται στην ειδικότητα. ενώ η σχέση κόστους-οφέλους δεν έχει ακόµα διερευνηθεί επαρκώς. Οι µέθοδοι BTA-stat, BTA-TRAK και NMP22 είναι οι απλούστερες και ταχύτερες. Παρουσιάζουν µεγαλύτερη ευαισθησία από την κυτταρολογική αλλά υπολείπονται σε ειδικότητα ιδίως σε ασθενείς µε άλλα υποκείµενα ουρολογικά προβλήµατα. Οι δείκτες CK-20 και CK-18 είναι υποσχόµενοι και αναµένεται να αποτελέσουν ση- µαντικά εργαλεία µαζικών πληθυσµιακών ελέγχων, ανίχνευσης προκαρκινικών καταστάσεων και πρόβλεψης των υποτροπών. Ο προσδιορισµός των επιπέδων του υαλουρονικού οξέος φαίνεται χρήσιµος στην ανίχνευση υποτροπών µε υψηλή εγκυρότητα. Η µέθοδος προσδιορισµού της υαλουρονιδάσης εµφανίζει επίσης υψηλή εγκυρότητα αλλά εξαρτάται από τον βαθµό κακοήθειας. Όταν οι µέθοδοι προσδιορισµού υαλουρονικού οξέως/υαλουρονιδάσης συνδυάζονται αυξάνεται η ευαισθησία-ειδικότητα. Επί του παρόντος κανείς από τους προαναφερθέντες δείκτες δεν µπορεί να µας οδηγήσει µε ασφάλεια στην διάγνωση ή παρακολούθηση του καρκίνου της κύστης ούτε σε µείωση της συχνότητας των κυστεοσκοπήσεων. Ωστόσο η µοριακή επιστήµη συνεχώς εξελίσσεται και το µέλλον των µοριακών δεικτών αναµένεται λαµπρό. 24