Dept. Urology, Athens Medical School, J. Varkarakis ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΡΑΚΑΡΑΚΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΘΗΝΩΝ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Transcript

1 ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΡΑΚΑΡΑΚΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΘΗΝΩΝ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

2 ΟΓΚΟΙ T1G3 Συχνότητα 20% Υποτροπή 80% Πρόοδος σε διηθητική νόσο 53% Θνησιμότητα 34% Rhijn et al Eur Urol 2009 Canookson et al J Urol 1997

3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΔΕΙΛΗΜΜΑ ΣΥΝΤΗΡΙΤΙΚΗ ΡΙΖΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

4 ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ: ΡΟΛΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ (TURBT) Πλήρης εκτομή του όγκου Μυικός χιτώνας Χωρίς μυικό 50-70% υποσταδιοποίηση Ακόμα και με μυικό 20 30% υποσταδιοποίηση Τεχνική Εκτεταμένος καυτηριασμός Ξεχωριστά βάση Βιοψίες Van der Meijden et al Urol Oncol 2002 Dutta et al J Urol 2001 Brausi et al Eur Urol 2002

5 ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ: ΡΟΛΟΣ ΔΕΥΤΕΡΗΣ TURB Συνίσταται 4-6 εβδ. σε όλους τους καινούργιους T1G3 όγκους Ακριβέστερη σταδιοποίηση Θεραπευτικό αποτέλεσμα 3y-RFS 69% vs. 37% Προγνωστικές πληροφορίες Εκ νέου T1G3 στο 2 ο TURB Herr et al J Urol 1999 Miladi et al Eur Urol 2003 Soloway Urol Oncol 2007 Divrik et al J Urol 2006

6 ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ: ΡΟΛΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ομοφωνία γιά διήθηση ιδίως μυικού 42% Υποσταδιοποίηση 50% Υπερσταδιοποίηση 5% Ομοφωνία γιά GRADE 61.3% WHO/ISUP 2004 μερικώς σε χρήση Τ1α/Τ1b/Τ1c Van Der Meijden et al J Urol 2000 Epstein Crit Rev Oncol Hemat 2003

7 ΕΝΔΟΚΥΣΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΧΜΘ ΜΕΤΑ ΑΠΟ TURBT Συνιστάται εντός 6 ωρών από την TURBT ΜΜC Πρόληψη υποτροπής μικρών όγκων Οχι γιά όγκους T1G3 Sylvester et al J Urol 2004 Berrum-Svennung et al J Urol 2008

8 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: ΡΟΛΟΣ BCG ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ (LE 1 a ) Υποτροπή (26% vs. 51%) Πρόοδος (13.8% vs. 9.8%) Ανάγκη για κυστεκτομή 7-14% Κλασσικό σχήμα 6 εβδομαδιαίες Καλύτερο από άλλες ενδοκυστικές θεραπείες Παρενέργειες Δόση-αποτέλεσμα Dept. Urology, Athens Medical School Shelley et al Cohrane Database Rev 2000 Bohle et al Urology 2004 Hurle et al J Urol 1996

9 ΡΟΛΟΣ BCG ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ 3 εβδομαδιαίες στους 3 και 6 μήνες και ανα 6μηνο γιά 3 χρόνια ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ (LE 1 a ) Υποτροπή (RFS 60% vs. 41%) Πρόοδος (RFS 76% vs. 70%) Συμμόρφωση μόνο 16% Lamm et al J Urol 2000 Sylvester et al J Urol 2002

10 BCG refractory ΑΠΟΤΥΧΙΑ BCG Early BCG failure (<3mt) Late BCG failures (>6 mt)

11 ΑΠΟΤΥΧΙΑ BCG Late BCG failures (>6 mt) Ριζική κυστεκτομή Δεύτερος κύκλος BCG Κίνδυνος προόδου 7% 71% παρατετεμένη απάντηση Καλοί υποψήφιοι Αρνούνται/οχι καλοί υποψηφιοί γιά RCB Υποτροπή Τa/cis 3ος κύκλος όχι (6% επιτυχία) Συνδιασμός BCG και ιντερφερόνης α Περισσότερη μελέτη Brake et al Urology 2000 Catalona et al J Urol 1987 Soloway et al J Urol 2002

12 ΡΟΛΟΣ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΥΣΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ενδοκυστική Gemcitabine Τοπικη υπερθερμία-mmc EMDA-MMC Περισσότερη μελέτη Dalbagni et al J Clin Oncol 2006 Van der Heijden Eur Urol 2004 Di Stasi et al Lancet Oncol 2006

13 ΡΟΛΟΣ ΑKΤΙNΟΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Λίγες μελέτες για T1G3 Συγκριτικά με BCG καμμία διαφορά Δεν προτείνεται Weiss et al J Clin Oncol 2006 Harland et al J Urol 2007

14 ΡΟΛΟΣ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ Πλεονεκτήματα Δυνατότητα ιάσης (80-90%) Πρώιμη έναντι καθυστερημένη κυστεκτομή 10ετής επιβίωση 78% vs. 51% Αντιμετώπιση υποσταδιοποίησης Λεμφαδενεκτομή διαγνωστική και θεραπευτική Απλό FU Οχι εγχύσεις και παρακολούθηση Dalbagni et al Urology 2002 Lambert et al BJU Int 2007

15 ΡΟΛΟΣ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Θνησιμότητα 1-6% Νοσηρότητα <30% QoL Υπερθεραπεία Συντηριτική αγωγή επαρκής >50% Birkmeyer et al N Engl J Med 2002 Stein et al J Clin Oncol 2001 Kulkarni et al PLoS Med 2007 Herr et al J Urol 2001 Denzinger et al BJU Int 2007

16 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Risk stratification Καθυστέρηση κυστεκτομής επιζήμια Αριθμός TURBT Κυστεκτομή>2 έτη Κυστεκτομή >1998 (ευρεία χρήση ενδικυστικών εγχύσεων) Συντηρητική αγωγή προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής ασθενείς ηλικωμένοι (>65) με συνοδά προβλήματα υγείας.

17 Risk stratification of T1 G3 patients Υπολειπόμενος όγκος T1 στο re-tur Υποτροπή εντός 3-6 μηνών BCG refractory CIS Πολλαπλότητα Διάμετρο >3 cm Θέση όγκου (θόλος και πρόσθιο τοίχωμα) Διήθηση προστατικής ουρήθρας Λεμφαγγειακή διήθηση T1b vs T1c Nieder et al Urology 2005

18 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Τ1G3