Πανθηλωμάτωση ουροδόχου κύστεως Πολλαπλές TUR η ριζική κυστεκτομή

Transcript

1 Πανθηλωμάτωση ουροδόχου κύστεως Πολλαπλές TUR η ριζική κυστεκτομή ΚΑΛΟΓΕΡΟΠΟΥΛΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ MD,MSc,FEBU ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β, ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Α.Ο.Ν.Α <<ΑΓ.ΣΑΒΒΑΣ>>

2 Θεωρίες προέλευσης της πολλαπλότητας των όγκων του ουροθηλίου Η field defect υπόθεση σύμφωνα με την οποία ένας καρκινογενετικός παράγοντας (πχ το κάπνισμα) επιδρά ταυτόχρονα σε πολλά κύτταρα του ουροθηλίου προκαλώντας τους γενετική εξαλλαγή Η υπόθεση της κλωνικής προέλευσης, σύμφωνα με την οποία ένα αρχικό κύτταρο υφίσταται εξαλλαγή και στην συνέχεια πολλαπλασιάζεται και δίνει γέννηση σε πολλαπλούς όγκους είτε μέσω ενδοκυστικής διασποράς και εμφύτευσης σε διαφορετικές θέσεις του ουροθηλίου (πχ μετά από μια TUR) είτε μέσω της ενδοεπιθηλιακής οδού μέσω του συνεχούς πολλαπλασιασμού και μετανάστευσης των καρκινικών κυττάρων μέσω του ουροθηλίου Habuchi,Int J Urol 2005

3 Θεωρίες προέλευσης των πολλαπλών όγκων του ουροθηλίου

4

5 Είναι όλοι οι πολλαπλοί όγκοι υψηλού κινδύνου?

6 Κλινική διάκριση πανθηλωμάτωσης ουροδόχου κύστεως Πολλαπλοί NMIBC με μακροσκοπική εμφάνιση Τa ή Τ1 LG που φαίνεται ότι μπορούν να εξαιρεθούν με πολλαπλές TUR Πολλαπλοί όγκοι πιθανόν T1 αλλά με μακροσκοπική εικόνα πιο προχωρημένης νόσου ( πιο μεγάλοι σε μέγεθος, με ευρεία βάση,με συνύπαρξη CIS) που μάλλον φαίνεται να είναι HG όγκοι.

7 TCC : Συχνότητα κατά στάδιο Το % των νεοδιαγνωσθέντων Ca κύστης είναι μυοδηθητικά Cis T Ta T1 T2 T3 Το 75-85% των νεοδιαγνωσθέντων Ca είναι μη μυοδηθητικά Τa:70%, Τ1:20%,CIS:10% Το 15-30% των μη μυοδηθητικών, high grade όγκων εξελίσσονται σε μυοδηθητικά στην 5-ετία

8 Σταδιοποίηση του NMIBC

9 Ιστορική αναδρομή της επίδρασης της πολλαπλότητας των όγκων της ουροδόχου κύστεως στην υποτροπή και την πρόοδο της NMIBC

10 Κίνδυνος υποτροπής και προόδου NMIBC Low Interm. High Low Interm. High

11

12 Κίνδυνος υποτροπής και προόδου NMIBC

13

14 Θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με πανθηλωμάτωση

15 Θεραπευτικές επιλογές σε πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως Επαναληπτική (ες) TUR Άμεση ριζική κυστεκτομή Άλλες επιλογές

16 T1 G3 at 5yrs Recurrence : 80% Progression : 30-50% UROLOGY 66 (Suppl 6A): , 2005

17

18

19

20 Prognostic factors of progression and cancerspecific survival (CSS) in high-grade T1 BCa (2/2) Martin-Doyle W. J Urol 2014:191(4 Suppl):e564(abs.MP56.02)» Factors significantly associated with progression and CSS: Stage T1b-c and lymphovascular invasion seem to have the strongest impact on both progression and CSS in high-grade T1 BCa Data from poster

21

22

23 Θεραπευτικές επιλογές σε πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως Επαναληπτική (ες) TUR Άμεση ριζική κυστεκτομή

24 Θεραπευτικές επιλογές σε πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως Πολλαπλές TUR EAU Guidelines 2015

25 European Association of Urology 2015

26 Αντιμετώπιση πολλαπλών NMIBC όγκων με TUR και ενδοκυστικές εγχύσεις Bas W.G. van Rhijn et al. Eur Urol. 56;430,2009

27 Αριθμός των TUR και πιθανότητα εμφάνισης λεμφαδενικών μεταστάσεων Με την αύξηση του αριθμού των TUR πριν την κυστεκτομή αυξάνεται και η πιθανότητα ανεύρεσης λεμφαδενικών μεταστάσεων από 8% μετά 1 TUR σε 24% μετά 2-4 TUR

28 Impact of the number of transurethral resections (TUR) on survival in pts with MIBC treated with RC Pellucchi F. J Urol 2014:191(4 Suppl):e639-40(abs.MP60-18)» Single-centre, retrospective analysis ( ); N=697 pts diagnosed with MIBC at TUR who underwent RC» Mean FU: 35 mo; median number of TUR before RC: 2» Multivariable analysis: independent predictors of cancer-specific mortality The number of TUR before RC in MIBC seems to predict survival outcomes

29 Θεραπευτικές επιλογές σε πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως Επαναληπτική (ες) TUR Άμεση ριζική κυστεκτομή EAU Guidelines 2015

30

31 Αποτελέσματα άμεσης κυστεκτομής σε ασθενείς με NMIBC Η άμεση κυστεκτομή αυξάνει την DSS Hautmann World J Urol 2009 Η άμεση κυστεκτομή αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης, την ποιότητα ζωής και μειώνει το κόστος της νόσου Kulkarni Cancer 2009 Αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει ότι η άμεση κυστεκτομή έχει 5-yr CSS 80% και 10-yr CSS 76-78% σε σύγκριση με την καθυστερημένη κυστεκτομή που τα αποτελέσματα είναι υποδεέστερα, με 5-yr και 10-yr CSS 69% και 51-61% αντίστοιχα Thalmann J Urol 2004, Denzinger Eur Urol 2008

32 Progression of T1 high-risk NMIBC to MIBC: impact on survival after RC Pellucchi F. J Urol 2014:191(4 Suppl):e685-6(abs.MP61-08)» Single-centre, retrospective analysis ( ); N=441 BCa pts who underwent RC» 59% of pts had history of high-risk NMIBC, progressed to MIBC and underwent RC» 41% of pts had high-risk NMIBC and underwent RC before progression (early RC)» Mean FU: 35 mo; mean number of TUR before RC: 3.6» Multivariable analysis: progression to MIBC correlated with worst cancer-specific survival (HR: 1.45; P=0.08) High-risk T1 NMIBC pts progressing to MIBC seem to have a worse prognosis compared with those submitted to early RC

33 Radical cystectomy (RC) for primary MIBC or for NMIBC progressing to MIBC: impact on CSS Aziz A. Eur Urol Suppl 2013:12(1):e272(abs.282)» Retrospective study; N=150 BCa pts who underwent RC for primary MIBC or secondary MIBC (i.e. NMIBC pts who progressed to MIBC, N=25)» Secondary MIBC pts were stratified by EORTC risk score at the time of last TURBT for NMIBC» Median follow-up: 46 mo» CSS outcomes:» No sign. difference between primary and secondary MIBC (P=0.52)» Sign. shorter in high-risk secondary MIBC pts compared with intermediaterisk secondary MIBC pts (P=0.029)» Multivariate analysis: factors sign. correlated with CSS: Similar CSS outcomes are obtained after RC for primary or secondary MIBC Data from poster

34

35 Η ηλικία του ασθενούς, τα συνοδά νοσήματα, και οι επιθυμίες του ασθενούς όσον αφορά την ποιότητα της ζωής του θα πρέπει να λαμβανονται υπόψη κατά την λήψη της απόφασης για κυστεκτομή ή διατήρηση της κύστης με πολλαπλές TUR Νέοι ασθενείς <60 ετών χωρίς συνοδά νοσήματα μάλλον πρέπει να υποβάλλονται σε κυστεκτομή ενώ ηλικιωμένοι άνω των 70 ετών και με συνοδά νοσήματα μάλλον πρέπει να ακολουθούν πιο συντηρητικές θεραπείες

36

37 Σε ποιους ασθενείς με NMIBC πρέπει να προτείνουμε άμεση κυστεκτομή? EAU Guidelines 2014 Stage T1b-c and lymphovascular invasion seem to have the strongest impact on both progression and CSS in high-grade T1 BCa

38 Θεραπευτικές επιλογές σε πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως Επαναληπτική (ες) TUR Άμεση ριζική κυστεκτομή Άλλες επιλογές

39

40

41

42 Take home messages Η πανθηλωμάτωση της κύστης υποδηλώνει συχνά μια γενικευμένη νόσου του ουροθηλίου και πρέπει να ελέγχουμε την προστατική ουρήθρα καθώς και το ανώτερο ουροποιητικό Η πολλαπλότητα των όγκων δεν αποτελεί από μόνη της κυρίαρχο κριτήριο στην απόφαση μας να ακολουθήσουμε μία συντηρητική θεραπεία ή να προχωρήσουμε σε άμεση κυστεκτομή Στην απόφαση μας αυτή θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη τόσο κλινικά χαρακτηριστικά των όγκων που υποδηλώνουν αυξημένη πιθανότητα για πρόοδο της νόσου αλλά και την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενούς (ηλικία, συνοδά νοσήματα, προτίμηση του ασθενούς, κόστος θεραπείας) Γενικά σε πιο νέους ασθενείς φαίνεται να υπερισχύει η επιλογή της πρόωρης κυστεκτομής ενώ σε πιο ηλικιωμένους η συντηρητική θεραπεία με πολλαπλές TUR προσφέρει επίσης εξαιρετικά αποτελέσματα Πολύ σημαντικό ρόλο στην απόφαση πρέπει να παίζει η κλινική εμπειρία του χειρουργού