1. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1.1 Τοποθέτηση του ερωτήµατος Εξαιτίας του µεταρρυθµιστικού κινήµατος βασικών αλλαγών στη δοµή και τις λειτουργίες του δηµόσιου τοµέα και εξαιτίας της νέας οριοθέτησης και του επαναπροσδιορισµού των ρόλων µεταξύ κράτους, αγοράς και κοινωνίας πολιτών η µετάβαση από το µοντέλο γραφειοκρατίας στο δηµόσιο µάνατζµεντ κρίνεται επιβεβληµένη. Κατά συνέπεια, κρίνεται αναγκαία, η αναζήτηση και η επεξεργασµένη εισαγωγή σύγχρονων και δοκιµασµένων ιδεών, τεχνικών, µεθόδων και εργαλείων µάνατζµεντ στη δηµόσια διοίκηση, όπως του Μάνατζµεντ Απόδοσης. Στο επίκεντρο του επιστηµονικού ενδιαφέροντος τίθεται ο προβληµατισµός του βαθµού χρησιµότητας και αναγκαιότητας της εφαρµογής του µάνατζµεντ απόδοσης στις υπηρεσίες υγείας, καθώς και του βαθµού ωφέλειας της εφαρµογής του. Με βάση τα παραπάνω είναι εύλογο το εξής ερώτηµα: πως καθίσταται ικανό το µάνατζµεντ απόδοσης να θέτει στο περιθώριο παραδοσιακά εργαλεία όπως ο προϋπολογισµός και να παρέχει στα συστήµατα υγείας ελευθερία και αυτονοµία στη διαχείριση των ανθρώπινων και των υλικών πόρων; Και επίσης, µε ποιο τρόπο το µάνατζµεντ απόδοσης διασφαλίζει τον έλεγχο και τη λογοδοσία της δηµόσιας διοίκησης και ειδικότερα των συστηµάτων υγείας; 1.2 Σκοπός εργασίας Αντικείµενο της παρούσας εργασίας αποτελεί προσέγγιση της τάσης εισαγωγής εργαλείων µάνατζµεντ στις υπηρεσίες υγείας. Στο πλαίσιο αυτό γίνεται προσπάθεια ανάδειξης της χρησιµότητας και σκοπιµότητας ανάπτυξης και εφαρµογής συστηµάτων µέτρησης απόδοσης των υπηρεσιών υγείας. Έχοντας ως βάση τη συναφή βιβλιογραφία και τη διοικητική πρακτική στην Φινλανδία διερευνάται ο τρόπος εφαρµογής του µάνατζµεντ απόδοσης στις υπηρεσίες υγείας, τα οφέλη της εφαρµογής του καθώς και η µεθοδολογία της ορθής 1
εφαρµογής του. Βασικός σκοπός της εργασίας είναι να γίνει φανερό και κατανοητό ότι το µάνατζµεντ απόδοσης αποτελεί µια συµφωνία που βασίζεται σε ένα διαδραστικό µοντέλο ελέγχου. Ο λειτουργικός του πυρήνας σχετίζεται άµεσα, µε την ικανότητα των εµπλεκόµενων µερών να συµφωνήσουν επί της ισορροπίας ανάµεσα στους διαθέσιµους πόρους και τα παραγόµενα αποτελέσµατα. Και βέβαια, άµεσος σκοπός είναι να γίνει φανερό ότι παρά την παρεχόµενη αυτονοµία στη διαχείριση πόρων, ο έλεγχος διασφαλίζεται µέσα από τις εκθέσεις απόδοσης και την λογοδοσία. Ακόµη, έµφαση δίνεται στην αξιολόγηση στο χώρο της υγείας στα επίπεδα αξιολόγησης υπηρεσιών και συστηµάτων υγείας, καθώς και στα κριτήρια απόδοσής τους, ενώ γίνεται προσπάθεια να αναλυθεί το ποιοι είναι οι κατάλληλοι δείκτες µέτρησης απόδοσης και από τι είδους χαρακτηριστικά πρέπει να διέπονται, ώστε να επιτυγχάνονται τα επιθυµητά αποτελέσµατα. Απώτερος σκοπός είναι η προσπάθεια διατύπωσης συµπερασµάτων για την εφαρµογή του µάνατζµεντ απόδοσης στο σύστηµα υγείας της ελληνικής διοικητικής πρακτικής. 1.3 οµή και µεθοδολογία εργασίας Η συγκεκριµένη εργασία αποτελείται από πέντε κεφάλαια τα οποία εξειδικεύονται στην ανάλυση του θέµατος ως εξής: Στο πρώτο κεφάλαιο γίνεται λόγος για το γενικότερο πλαίσιο που καθιστά αναγκαία την εφαρµογή διοικητικών εργαλείων όπως το µάνατζµεντ απόδοσης. Πρόκειται για τη διοικητική µεταρρύθµιση και την εισαγωγή του ηµόσιου Μάνατζµεντ. Αναλύεται το περιεχόµενο του µάνατζµεντ απόδοσης, αναλύονται οι εκθέσεις απόδοσης και η λογοδοσία και αναφέρεται το παράδειγµα της επιτυχηµένης εφαρµογής του µάνατζµεντ απόδοσης στη Φινλανδία. Στο δεύτερο κεφάλαιο αναλύονται οι βασικές αρχές µέτρησης της απόδοσης των συστηµάτων υγείας, ενώ ταυτόχρονα γίνεται λόγος για τις απαιτήσεις πληροφόρησης, για την χρήση των πληροφοριών απόδοσης, για τα 2
χαρακτηριστικά τους, αλλά και για τους παράγοντες που την αποτελεσµατικότητα µέτρησης απόδοσης των συστηµάτων υγείας. Στα δύο επόµενα κεφάλαιο στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος βρίσκονται τα επίπεδα αξιολόγησης και τα κριτήρια απόδοσης των υπηρεσιών και των συστηµάτων υγείας αντίστοιχα. Έτσι, αναλύεται στο µεν τρίτο κεφάλαιο το συστηµικό µοντέλο απεικόνισης του µάνατζµεντ του συστήµατος υγείας (που περιλαµβάνει εισροές, διαδικασία, ενδιάµεσες εκροές και αποτελέσµατα), και στο δε τέταρτο κεφάλαιο αναλύονται τα κριτήρια απόδοσης (όπως η ισότητα, η αποτελεσµατικότητα, η αποδοτικότητα, η ποιότητα και άλλα). Όλα τα παραπάνω εξειδικεύονται και οµαδοποιούνται στο πέµπτο και τελευταίο κεφάλαιο, όπου καταγράφεται η µεθοδολογία αξιολόγησης των υπηρεσιών και των συστηµάτων υγείας, το είδος των δεικτών απόδοσης και ο τρόπος επιλογής τους. Τέλος, ακολουθούν οι συµπερασµατικές διαπιστώσεις που προκύπτουν από την διεξαγωγή της µελέτης και γίνεται προσπάθεια να διατυπωθούν προτάσεις εφαρµογής του µάνατζµεντ απόδοσης στο ελληνικό σύστηµα υγείας κατά το πρότυπο των άλλων ευρωπαϊκών χωρών και κυρίως κατά το πρότυπο της Φινλανδίας. 3
2: ΗΜΟΣΙΟ ΜΑΝΑΤΖΜΕΝΤ ΚΑΙ ΜΑΝΑΤΖΜΕΝΤ ΑΠΟ ΟΣΗΣ 2.1 Η ανάγκη εκσυγχρονισµού της ηµόσιας ιοίκησης Από τις αρχές τις δεκαετίας του 80 παρατηρείται ένα µεταρρυθµιστικό κίνηµα βασικών αλλαγών στη δοµή και τις λειτουργίες του δηµόσιου τοµέα. Το βασικό γνώρισµα αυτών των αλλαγών και µεταρρυθµιστικών παρεµβάσεων αποτελεί ο προσανατολισµός και η ένταξή τους στο θεωρητικό πλαίσιο προσέγγισης του Νέου ηµόσιου Μάνατζµεντ (New Public Management) και της ηµόσιας ιακυβέρνησης. Έτσι, µε µια µεγάλη καθυστέρηση σε σχέση µε τους οργανισµούς του ιδιωτικού τοµέα εκφράζεται µια µεγάλη ζήτηση για κατάλληλα µοντέλα και εργαλεία µάνατζµεντ απόδοσης τα οποία τα τελευταία χρόνια έχουν αναχθεί σε κεντρικά θέµατα της επιστήµης του µάνατζµεντ σε θεωρητικό, ερευνητικό και πρακτικό επίπεδο. Με τον όρο «εκσυγχρονισµό» εννοούνται όλες οι αναγκαίες τοµές και αλλαγές που απαιτούνται στη δηµόσια διοίκηση, ώστε να ανταποκριθεί µε επιτυχία στις µεταβολές του διοικητικού περιβάλλοντος, ενώ µε τον όρο «µεταρρύθµιση» εννοούνται οι σχεδιασµένες παρεµβάσεις για την αντιµετώπιση των προβληµάτων των δηµόσιων οργανισµών και αποτελεί το βασικό εργαλείο του εκσυγχρονισµού. (Μπουρσανίδης 2007) Το σύγχρονο κράτος διατηρεί τις κεντρικές λειτουργίες του, αλλάζει όµως, τη µορφή, το περιεχόµενο και τις µεθόδους άσκησης κρατικής εξουσίας και εκπλήρωσης της αποστολής του, βασικό χαρακτηριστικό του οποίου αποτελεί µια νέα οριοθέτηση και επαναπροσδιορισµός ρόλων µεταξύ κράτους, αγοράς και κοινωνίας πολιτών και η εγκαθίδρυση ενός πολιτισµού κατανοµής ευθυνών µε την έννοια ενός Good Governance, ενώ παράλληλα πραγµατώνεται, ως λογική συνέπεια ή λειτουργικό προαπαιτούµενο, η µετάβαση από το βεµπεριανό µοντέλο της δηµόσιας γραφειοκρατίας στο ηµόσιο Μάνατζµεντ (Μπουρσανίδης 2007). Χαρακτηριστικό γνώρισµα, λοιπόν, αυτού του νέου παραδείγµατος διοικητικής σκέψης που αποκρυσταλλώνεται στην αντίληψη «Σύγχρονο Κράτος Σύγχρονη ιοίκηση» αποτελεί η αναγνώριση της αναγκαιότητας και κατά συνέπεια η αναζήτηση και η επεξεργασµένη εισαγωγή σύγχρονων και 4
δοκιµασµένων ιδεών, τεχνικών, µεθόδων και εργαλείων µάνατζµεντ στη δηµόσια διοίκηση, όπως του Μάνατζµεντ Απόδοσης. (Μπουρσανίδης Χ. 2007) 2.2 οµές και εργαλεία διοικητικής µεταρρύθµισης στο πλαίσιο του δηµόσιου µάνατζµεντ Το σύγχρονο κράτος µετεξελισσόµενο σταδιακά αποµακρύνεται από τον άµεσο παρεµβατικό ρόλο του παραγωγού αγαθών και υπηρεσιών και αυτοπεριοριζόµενο προσανατολίζεται στη θεσµική διασφάλιση χρηµατοδότησης των αποκεντρωµένων, αυτοδιοικούµενων και πλουραλιστικών δοµών και επικεντρώνεται κυρίως σε ένα επιτελικό ρόλο εγγυητή, ο οποίος συνίσταται στην ανάπτυξη ευέλικτων και ρυθµιστικών πλαισίων και κατευθυντήριων οδηγιών κα στο συντονισµό και εξειδικευµένο έλεγχο των συµπεριφορών και δράσεων αυτών. Στη θέση, λοιπόν, του παραδοσιακού κράτους παραγωγού, αναδύεται η σύλληψη ενός «Ενεργοποιού Κράτους» ή του «Κράτους Εγγυητή». Τα βασικά δοµικά στοιχεία της νέας σχέσης και κατανόησης των ρόλων του κράτους και της διοίκησης αποτελούν: Αυτοπεριορισµός σε πυρηνικές λειτουργίες Ενεργοποίηση, κινητοποίηση και ενίσχυση κοινωνικών δυνάµεων Χρήση νέων µορφών συνεργασίας Απορρύθµιση και ιδιωτικοποίηση ιαµορφώνονται, επίσης, σύγχρονα πλαίσια που ανάγονται στους µηχανισµούς συντονισµού και µάνατζµεντ οργανισµών. Παράλληλα µε τον παραδοσιακό µηχανισµό λήψης αποφάσεων και συντονισµού, αυτού της κρατικής ιεραρχίας, εισάγονται ο µηχανισµός των διαπραγµατεύσεων σε οριζόντιο επίπεδο µεταξύ οργανισµών χρηµατοδότησης και οργανισµών παραγωγής και διανοµής υπηρεσιών των και ο ανταγωνισµός εντός του δηµόσιου τοµέα. Έτσι, έχουν δηµιουργηθεί στον δηµόσιο τοµέα γενικά και ειδικότερα στα συστήµατα υγείας µορφές «οιωνοί αγορών» και όροι ενός κοινωνικά ελεγχόµενου ανταγωνισµού καθώς και χρήση εργαλείων. (Μπουρσανίδης Χ. 2007) 5
Τα σηµαντικότερα σηµεία παρέµβασης στο εσωτερικό της οργανωτικής δοµής της δηµόσιας διοίκησης αναφέρονται: Η νέα κατανοµή ρόλου πολιτικής και δηµόσιας διοίκησης Η προώθηση αποκεντρωµένων δοµών µε σχετικά µεγάλους βαθµούς αυτονοµίας Η διασφάλιση της αρχής της ενότητας ευθύνης εκτέλεσης έργου και διαχείρισης πόρων, ως αναπόσπαστο στοιχείο αποκέντρωσης Συµφωνίες επί στόχων και µάνατζµεντ συµβάσεων µεταξύ οργανισµών σε κάθετο (δήµοι ή δηµόσιες υπηρεσίες) ή σε οριζόντιο επίπεδο (συστήµατα υγείας). (Μπουρσανίδης Χ. 2007) Η εισαγωγή του δηµοσίου µάνατζµεντ στη δηµόσια διοίκηση και κατ επέκταση και στα συστήµατα υγείας καθιστά έντονο τον προσανατολισµό της διοίκησης στη στοχοθεσία και στην αποτελεσµατικότητα αποδοτικότητα, καθιερώνοντας βασικά εργαλεία συστήµατα ελέγχου όπως τη διοίκηση µέσω στόχων (management by objectives), το στρατηγικό µάνατζµεντ και το balanced scorecard, το benchmarking και µάνατζµεντ ποιότητας και βέβαια το µάνατζµεντ απόδοσης. Το µάνατζµεντ απόδοσης, λοιπόν, καθίσταται εκείνο το εργαλείο η χρήση του οποίου βάζει στο περιθώριο το παραδοσιακό εργαλείο του προϋπολογισµού στις δηµόσιες υπηρεσίες και βέβαια στα συστήµατα υγείας και παρέχει την απαιτούµενη ελευθερία στη διαχείριση των πόρων (οικονοµικών και ανθρώπινων), µε την προϋπόθεση βέβαια, ότι η παρεχόµενη αυτονοµία στη διαχείριση των πόρων συνοδεύεται από τη σύνδεσή της µε σαφώς καθορισµένους στόχους καθώς και από τον έλεγχο των δηµόσιων υπηρεσιών, ο οποίος διασφαλίζεται µε την υποχρεωτικότητα ύπαρξης έκθεσης απόδοσης µε δείκτες, όπως θα αναφερθεί στη συνέχεια. 2.3 Μάνατζµεντ απόδοσης στις υπηρεσίες υγείας Το µάνατζµεντ απόδοσης αποτελεί µια συµφωνία που βασίζεται σε ένα διαδραστικό µοντέλο ελέγχου. Ο λειτουργικός του πυρήνας σχετίζεται άµεσα, µε 6
την ικανότητα των εµπλεκόµενων µερών να συµφωνήσουν επί της ισορροπίας ανάµεσα στους διαθέσιµους πόρους και τα παραγόµενα αποτελέσµατα. Η κεντρική ιδέα του µάνατζµεντ απόδοσης στη δηµόσια διοίκηση και ειδικότερα στις υπηρεσίες υγείας είναι να εξισορροπεί πόρους και στόχους από τη µια µεριά και αποτελεσµατικότητα και ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών από την άλλη, καθώς και η διασφάλιση ότι τα επιθυµητά αποτελέσµατα υπακούν στην αρχή αποδοτικότητας κόστους. Τα δηµόσια οικονοµικά και ο έλεγχος της οικονοµίας από την εκάστοτε κυβέρνηση θα αντιµετωπίσει σηµαντικές προκλήσεις τα επόµενα χρόνια. Σε µια ανοιχτή οικονοµία, η οποία πρέπει να είναι διεθνώς ανταγωνιστική, η διατήρηση της υπάρχουσας οικονοµικής διάρθρωσης και κατάστασης των συστηµάτων υγείας παρουσιάζει σηµαντικά προβλήµατα. Εξαιτίας της παγκοσµιοποίησης, των πληθυσµιακών µεταβολών και άλλων παραγόντων οι αξιώσεις αύξησης των δηµόσιων δαπανών για τις υπηρεσίες υγείας διαρκώς αυξάνονται. Παράλληλα, οι απαιτήσεις του πληθυσµού για τη βελτίωση των παρεχόµενων υπηρεσιών από τα συστήµατα υγείας, τόσο σε κεντρικό όσο και σε περιφερειακό επίπεδο, βαίνουν διαρκώς αυξανόµενες. Η διασφάλιση της βιωσιµότητας των συστηµάτων υγείας, η διασφάλιση του ανταγωνισµού τους σε εθνικό επίπεδο καθώς και η διασφάλιση της ποιότητας και της διαθεσιµότητας των υπηρεσιών των συστηµάτων υγείας απαιτεί αδιάληπτη ενίσχυση της αποτελεσµατικότητάς τους, της λειτουργικής τους αποδοτικότητας, καθώς και της παραγωγικότητάς τους. (Salminen 2006) Μια κριτικά αναστοχαστική προσέγγιση του προσανατολισµένου στο µάνατζµεντ απόδοσης τρόπου σκέψης καταδεικνύει ότι τα παραγόµενα αποτελέσµατα των συστηµάτων υγείας, εξετάζονται τόσο από άποψη των κοινωνικών ωφελειών που παράγουν, όσο και από την άποψη της αποτελεσµατικής διαχείρισης των πόρων τους. Τα επιθυµητά αποτελέσµατα δεν είναι δυνατό να επιτευχθούν, ακόµα και αν οι επιθυµητές ωφέλειες παράγονται στην περίπτωση που καταγράφεται σπατάλη των διαθέσιµων πόρων ή µη ορθολογική χρήση τους. 7
Παράλληλα, η µεµονωµένη παραγόµενη αποδοτικότητα δεν επαρκεί, ώστε να επιτυγχάνεται το κατάλληλο και επιθυµητό αποτέλεσµα. Βασικό ζητούµενο αποτελεί και η ποιότητα του παραγόµενου προϊόντος υγείας (output). Με βάση, λοιπόν, την παραπάνω προσέγγιση οι τιθέµενοι στόχοι απόδοσης και δείκτες κρίνεται επιβεβληµένο να είναι πολύπλευροι και εύκολα κατανοητοί, ώστε να παρέχουν µια ολοκληρωµένη εικόνα των συστηµάτων υγείας και γενικότερα των εξεταζόµενων διοικητικών µονάδων της δηµόσιας διοίκησης. 2.4 Από τη µέτρηση απόδοσης στο µάνατζµεντ απόδοσης στις υπηρεσίες υγείας Η αναγκαιότητα εφαρµογής του µάνατζµεντ απόδοσης στη δηµόσια διοίκηση και ειδικά στις υπηρεσίες υγείας βασίζεται στην αναγκαιότητα της αύξησης της διοικητικής ελευθερίας και της διαχειριστικής ικανότητας των συστηµάτων υγείας, ώστε να βελτιωθούν οι παρεχόµενες υπηρεσίες υγείας και παράλληλα να γίνει πιο αποδοτική η χρήση των παρεχόµενων πόρων (τόσο οικονοµικών, όσο και ανθρώπινων). Το µάνατζµεντ απόδοσης φαίνεται πως είναι το αναδυόµενο εργαλείο που απαντά στην ανάγκη εκσυγχρονισµού και µεταρρύθµισης της δηµόσιας διοίκησης εν γένει και συνεπώς και των συστηµάτων υγείας. Η προαναφερθείσα µεταρρύθµιση έχει ως βάση την διαπίστωση ότι προσδοκάται βελτίωση των παρεχόµενων υπηρεσιών από τη δηµόσια διοίκηση και από τα συστήµατα υγείας. Τα συστήµατα υγείας είναι απαραίτητο να είναι εύκολα προσβάσιµα και διαθέσιµα και να παράγουν υπηρεσίες υψηλής ποιότητας. Το εύρος των παρεχόµενων υπηρεσιών είναι επιβεβληµένο να συναντά τις προσδοκίες και τις ανάγκες των πολιτών στο διαρκώς µεταβαλλόµενο κοινωνικό περιβάλλον. Οι παραπάνω αλλαγές, ωστόσο δεν είναι δυνατό να επιτευχθούν µόνο επεκτείνοντας τη δηµόσια δαπάνη για υπηρεσίες υγείας και ακριβώς επειδή δεν συνιστάται η αύξηση της φορολογίας κρίνεται σκόπιµο να υπάρχει εντατικοποίηση της χρήσης των παρεχόµενων πόρων. Η προσέγγιση του µάνατζµεντ απόδοσης αντιπροσωπεύει την απάντηση στις παραπάνω 8
προκλήσεις και παρέχει τη δυνατότητα στις διοικητικές µονάδες να βελτιώσουν τη προοπτική τους βελτιώνοντας την τις παρεχόµενες υπηρεσίες τους και την λειτουργική τους παραγωγικότητα. 2.5 Στόχοι απόδοσης και κριτήρια απόδοσης των συστηµάτων υγείας Μια κριτικά αναστοχαστική και συστηµατική προσέγγιση των τιθέµενων στόχων απόδοσης θεωρεί ότι υπάρχουν κάποιες βασικές απαιτήσεις τις οποίες είναι σκόπιµο και απαραίτητο να ικανοποιούν. Θεωρούνται ως ικανοποιητικοί στόχοι απόδοσης οι εξής (Salminen 2006): Οι στόχοι που συνδέονται και που προκύπτουν από βασικά παραγόµενα έργα των µονάδων υγείας ως λειτουργικής ενότητας (και όχι οι τυχαίοι ή ατοµικοί στόχοι) Οι στρατηγικοί στόχοι που είναι απαραίτητοι σύµφωνα µε την οπτική γωνία των συστηµάτων υγείας και αποτελεσµατικοί Οι στόχοι οι οποίοι είναι σαφώς προσδιορισµένοι και κατανοητοί από όλους Οι στόχοι οι οποίοι είναι συγκεκριµένοι και λειτουργικοί (και πρακτικοί από απόψεως ελέγχου) Οι στόχοι που είναι µετρήσιµοι, είναι δυνατό να αξιολογηθούν και είναι χρονικά προσδιορισµένοι Οι στόχοι που είναι κατά προτίµηση συγκρίσιµοι (µε βάση το χρόνο από τη µια µεριά και µε βάση άλλες όµοιες µονάδες από την άλλη) Οι τους οποίους µπορεί το ίδιο το σύστηµα υγείας (ή γενικότερα η διοικητική µονάδα) να επηρεάσει Οι ρεαλιστικοί αλλά και προκλητικοί για βελτίωση της απόδοσης στόχοι Οι κοινά αποδεκτοί στόχοι (κοινώς προσδιορισµένοι και συµφωνηθέντες) Οι στόχοι οι οποίοι καλύπτουν ένα µεγάλο εύρος των συστηµάτων υγείας και οι οποίοι ταυτόχρονα θέτουν και προτεραιότητες 9
Η εφαρµογή του τελευταίου σηµείου που αναφέρθηκε για παράδειγµα απαιτεί οι στόχοι να είναι ιεραρχηµένοι, να δείχνουν το πεδίο δράσης και τις προτεραιότητες, και επίσης να είναι στον αριθµό τους διαχειρίσιµοι. Η ανάγκη της µετρησιµότητας των στόχων δείχνει ότι οι στόχοι απόδοσης δεν δείχνουν απλά µόνο την κατεύθυνση ης αλλαγής, αλλά ταυτόχρονα και το πόσο σηµαντική θα πρέπει να είναι η αλλαγή αυτή. Για να παραµένουν οι στόχοι απόδοσης διαχειρίσιµοι είναι αναγκαίο να τίθεται ένας σχετικά µικρός αριθµός στόχων και µια µεγάλη λίστα στόχων. Οι ικανοποιητικοί στόχοι είναι αυτοί οι οποίοι δείχνουν το αποτέλεσµα και όχι τα ληφθέντα µέτρα για την επίτευξή τους. Σε ό, τι αφορά τα βασικά κριτήρια απόδοσης είναι αυτά τα οποία χρησιµοποιούνται για να θέτονται οι στόχο απόδοσης και για να καταρτίζονται ο εκθέσεις απόδοσης και είναι τα κριτήρια που αφορούν την πολιτική της αποτελεσµατικότητας και την λειτουργική απόδοση. Οι παράγοντες της λειτουργικής απόδοσης περιλαµβάνουν τη λειτουργική αποδοτικότητα, τα παραγόµενα αποτελέσµατα (outputs), καθώς και αυτοί που αφορούν στο µάνατζµεντ ποιότητας και τη διοίκηση ανθρώπινων πόρων. Οι στόχοι της λειτουργικής απόδοσης δίνουν έµφαση στον τρόπο µε τον οποίο οι προσπάθειες του συστήµατος υγείας συµβάλλουν στο παραγόµενο αποτέλεσµα. Οι στόχοι της αποτελεσµατικότητας της πολιτικής (ή outcome targets) είναι συνήθως έµµεσοι για το λόγο αυτό καθίσταται δυσκολότερη η ταυτοποίησή τους. Συχνά, η επίτευξη ενός τέτοιου στόχου απαιτεί παράλληλους στόχους για άλλους δρώντες και στη συγκεκριµένη περίπτωση οι κοινωνικές επιδράσεις αφορούν κυρίως τις λειτουργίες του συγκεκριµένου συστήµατος υγείας. (Salminen 2006) Η προαναφερθείσα διάκριση των στόχων απόδοσης σε στόχους αποτελεσµάτων (outputs) και στόχους αποτελεσµατικότητας (outcomes) αποτελεί µια βασική αντίληψη της εφαρµογής του µάνατζµεντ απόδοσης. 10
2.6 Εκθέσεις απόδοσης (performance reporting) και Λογοδοσία (Accountability) 2.6.1. Εκθέσεις απόδοσης (performance reporting) Όπως ήδη αναφέρθηκε το µάνατζµεντ απόδοσης καθίσταται εκείνο το εργαλείο η χρήση του οποίου παρέχει στα συστήµατα υγείας την απαιτούµενη ελευθερία και αυτονοµία στη διαχείριση των πόρων (οικονοµικών κα ανθρώπινων), µε την προϋπόθεση βέβαια, ότι η παρεχόµενη αυτονοµία στη διαχείριση των πόρων συνοδεύεται από τη σύνδεσή της µε σαφώς καθορισµένους στόχους καθώς και από τον έλεγχό τους, ο οποίος διασφαλίζεται µε την υποχρεωτικότητα ύπαρξης έκθεσης απόδοσης µε δείκτες. Η σωστή εφαρµογή του µάνατζµεντ απόδοσης στις υπηρεσίες υγείας προϋποθέτει και των έλεγχό τους σε ό, τι αφορά τους τιθέµενους στόχους, την επίτευξή τους και τη διαχείριση των πόρων για την επίτευξή τους. Κατά το παράδειγµα της Φινλανδίας εφαρµόζοντας το µάνατζµεντ απόδοσης µια ετήσια έκθεση απόδοσης, καταρτίζεται υποχρεωτικά ετησίως από κάθε διοικητική µονάδα, ώστε να διασφαλίζεται ο έλεγχος στους παραπάνω τοµείς και υποβάλλεται στο αντίστοιχο οικείο υπουργείο. Είναι σκόπιµο να αναφερθεί ότι η έκθεση απόδοσης περιλαµβάνει και χρηµατοοικονοµικές καταστάσεις. Ειδικότερα η έκθεση απόδοσης περιλαµβάνει: πληροφορίες για την απόδοση, την ανάπτυξη την αποτελεσµατικότητα της πολιτικής του οργανισµού, µεγέθη τα οποία δείχνουν το βαθµό υλοποίησης του προϋπολογισµού, καταστάσεις εσόδων κα εξόδων δείχνοντας έσοδα και κόστη, τον ισολογισµό και την χρηµατοοικονοµική κατάσταση του οργανισµού τη χρονική στιγµή κατάθεσης της έκθεσης καθώς και άλλες πρόσθετες πληροφορίες για τις οικονοµικές καταστάσεις. (Salminen 2006) Πιο συγκεκριµένα, σύµφωνα µε το παράδειγµα της Φινλανδίας η έκθεση απόδοσης περιγράφει την απόδοση, την αποτελεσµατικότητα της πολιτικής, την απόδοση των λειτουργιών, το παραγόµενο προϊόν και το επίπεδο ποιότητας, αναλύει χρηµατοοικονοµικά µεγέθη, παρέχει πληροφορίες για τον υπάρχοντα 11
εσωτερικό έλεγχο και τα αποτελέσµατά του, αναφέρει τις περιπτώσεις κακοδιοίκησης και τις χρονικές προθεσµίες. Το οικείο υπουργείο κάθε φορέα, συγκεντρώνει τις εκθέσεις απόδοσης των φορέων του και λειτουργώντας ως εποπτεύον φορέας τις αξιολογεί µε βάση τα αποτελέσµατά τους και το επίπεδο επίτευξης των στόχων. Σε αξιολόγηση τίθεται βέβαια και η ίδια η έκθεση απόδοσης ως προς την ποιότητα κα την πληρότητά της. Το υπουργείο παρέχει στους φορείς τα αποτελέσµατα της επεξεργασίας των εκθέσεων απόδοσης (feedback), προτείνει διορθωτικές ενέργειες και σε συνεργασία µε το φορέα επαναπροσδιορίζονται οι στόχοι απόδοσης, ώστε να επιτυγχάνεται διαρκής βελτίωση της απόδοσης. 2.6.2 Λογοδοσία (Accountability) Σε ένα σύστηµα στο οποίο εφαρµόζεται το µάνατζµεντ απόδοσης υπάρχουν συνέπειες τόσο για την καλή όσο και για την κακή απόδοση. Στην πράξη και κάτω από κανονικές συνθήκες η αµοιβαία εµπιστοσύνη και ο διάλογος θα έπρεπε να είναι επαρκή για την επίτευξη της λογοδοσίας. Ωστόσο, είναι επιβεβληµένο να λαµβάνονται συστηµατικά και συγκεκριµένα µέτρα, ώστε να εξασφαλίζεται η λογοδοσία της διοίκησης για τη δέσµευσή της στην προσπάθεια επίτευξης των συµφωνηθέντων στόχων απόδοσης. Για το λόγο αυτό είναι κρίσιµο να ορίζεται ο υπεύθυνος να λογοδοτεί. Έτσι, η λογοδοσία προϋποθέτει να υπάρχει διαχωρισµός του υπεύθυνου να λογοδοτεί και του αξιολογητή της λογοδοσίας. Οι ρόλοι του επόπτη και του υπεύθυνου να διασφαλίζει την απόδοση είναι αναγκαίο να είναι πλήρως διαχωρισµένοι. Συνεπώς, για να διασφαλίζεται η λογοδοσία και η αξιολόγησή της πρέπει να προσδιορίζονται τα παρακάτω (Slaminen 2006): Οι στόχοι απόδοσης να είναι σαφείς, πλήρεις και µετρήσιµοι Οι στόχοι απόδοσης να αναφέρονται σε ζητήµατα τα οποία µπορεί να επηρεάσει µε τη δράση του το σύστηµα υγείας 12
Το σύστηµα υγείας (νοσοκοµείο) να έχει την ευχέρεια να επιλέγει ανάµεσα σε µέτρα για την επίτευξη των επιδιωκόµενων αποτελεσµάτων Η διαδικασία συµφωνίας επί της απόδοσης να είναι µια πρωτογενής διαπραγµάτευση η οποία να επιτρέπει την επιλογή ανάµεσα σε ποικίλες εναλλακτικές για την επίτευξη των στόχων Κατά την διαπραγµάτευση του επιπέδου απόδοσης να είναι δυνατός και ο ταυτόχρονος προσδιορισµός τω πόρων και των επιπέδων των τιθέµενων στόχων Τα εµπλεκόµενα µέρη να φτάνουν σε ένα ικανοποιητικό βαθµό συµφωνία σε ό, τι αφορά τους δείκτες ελέγχου και το πώς αυτοί ερµηνεύονται Οι πληροφορίες της απόδοσης να είναι αληθινές και ειλικρινείς Η αξιολόγηση της απόδοσης από το υπουργείο να παρέχει feedback στο σύστηµα υγείας Η αξιολόγηση της απόδοσης να οδηγεί στη λήψη µέτρων Μια κριτικά αναστοχαστική προσέγγιση του όρου λογοδοσία θεωρεί ότι η λογοδοσία ως έννοια είναι στενά συνδεδεµένη µε την ελευθερία και την αυτονοµία των συστηµάτων υγείας, αλλά και των µονάδων της δηµόσια διοίκησης γενικά. Προκειµένου να ενισχυθεί η απόδοση µεταβιβάζονται αρµοδιότητες και παρέχεται αυτονοµία σε ό, τι αφορά την διαχείριση των πόρων (υλικών και ανθρώπινων) και τα συστήµατα υγείας καθίστανται έτσι, άµεσα υπεύθυνα για τις βασικές τους λειτουργίες και το παραγόµενο προϊόν τους. Ο στόχος του µάνατζµεντ απόδοσης είναι να κάνει σαφή διαχωρισµό µεταξύ των υπουργείων και των αποκεντρωµένων µονάδων τους (αντιστοιχία Υπουργείο Υγείας - νοσοκοµεία). Το υπουργείο αποτελεί τον στρατηγικό ηγέτη και διανεµητή των πόρων στον διοικητικό του τοµέα και τον υπεύθυνο κατάστρωσης και εφαρµογής των στρατηγικών προγραµµάτων. Οι αποκεντρωµένες µονάδες συµµετέχουν στην εφαρµογή του παράγοντας τις υπηρεσίες τους και διατηρώντας τις βασικές τους λειτουργίες. Έχουν, ωστόσο σαφή και στρατηγική ευθύνη για τα παραγόµενα αποτελέσµατα των λειτουργιών τους. 13
Η χρήση του όρου λογοδοσία στο δηµόσιο τοµέα αναφέρεται στην ευθύνη χρησιµοποίησης των διαθέσιµων πόρων µε τον πιο αποδοτικό και παραγωγικό τρόπο, ώστε να επιδιώκεται η µέγιστη δυνατή απόδοση. Έτσι, όρος λογοδοσία στον δηµόσιο τοµέα είναι διευρυµένος και περιλαµβάνει όχι µόνο τη διαχείριση των χρηµατοοικονοµικών µεγεθών, αλλά και την ευθύνη της αποτελεσµατικής διανοµής των πόρων. 14
3: ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΠΟ Ο ΗΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Η πληροφορία παίζει σηµαντικό ρόλο στην ικανότητα ενός συστήµατος υγείας να παράγει αποτελεσµατική φροντίδα υγείας και να διασφαλίζει την υγεία του πληθυσµού. Η πληροφορία χρησιµοποιείται σε µια σειρά από διαφορετικούς σκοπούς σε ένα σύστηµα υγείας: για να διασφαλίζει τη µετρησιµότητα του συστήµατος υγείας, για να καθορίζει τις κατάλληλες θεραπείες για τους ασθενείς, για να διευκολύνει τις επιλογές των ασθενών και για να / ή για να διευκολύνει τον έλεγχο διαχείρισης (managerial control). Η πληροφορία διαδραµατίζει, επίσης, σηµαντικό ρόλο στη διασφάλιση της διακυβέρνησης και διαχείρισης του συστήµατος υγείας. Οι πρώτες προσπάθειες µέτρησης απόδοσης συστηµάτων υγείας καταγράφονται πριν 250 χρόνια περίπου. Αργότερα, στις αρχές του 1800 και του 20 ου αιώνα ο F. Nightingale και και ο Ernest Godman (McIntyre et al. 2001) συνέβαλαν χρησιµοποιώντας συστηµατικά συλλεγµένα δεδοµένα, ώστε να βελτιωθεί και να ενισχυθεί η απόδοση. Ωστόσο, εξαιτίας ανυπέρβλητων επαγγελµατικών, πρακτικών και πολιτικών εµποδίων ποτέ δεν εφαρµόστηκαν γενικά και σε εύρος πολιτικές µέτρησης απόδοσης. Η ανάπτυξη µέτρησης απόδοσης και αξιολόγησης συστηµάτων υγείας, δεν αναδύθηκε παρά µόνο τις τελευταίες δεκαετίες. Από την πλευρά της ζήτησης, οι πολίτες απαιτούν αυξανόµενη µετρησιµότητα από τους επαγγελµατίες υγείας και τα υγειονοµικά ιδρύµατα και επιθυµούν να κάνουν ως ασθενείς επιλογές που βασίζονται στην πληροφορία και την ενηµέρωση. Από την πλευρά της προσφοράς, οι αναβαθµίσεις και βελτιώσεις στις τεχνικές συλλογής των πληροφοριών, έχουν χαµηλώσει σηµαντικά το κόστος και έχουν διευκολύνει τη συλλογή και επεξεργασία των δεδοµένων. Ωστόσο, παρά την ολοένα αυξανόµενη χρήση εργαλείων µέτρησης απόδοσης στα αναπτυγµένα συστήµατα υγείας παραµένουν τα ερωτήµατα που αφορούν 15
στον καλύτερο τρόπο συλλογής, διάδοσης και χρήσης των δεδοµένων απόδοσης των συστηµάτων υγείας µε τον καλύτερο δυνατό τρόπο. 3.1 Ορισµός και µέτρηση της απόδοσης των συστηµάτων υγείας Η µέτρησης απόδοσης αξιολογεί το κατά πόσο ένα σύστηµα υγείας επιτυγχάνει τους βασικούς του στόχους. Οι στόχοι αυτοί αντικατοπτρίζουν διαφορετικές ιστορικές τροχιές πολιτικές, χρηµατοοικονοµικές και οργανωσιακές προτεραιότητες, καθώς και τα συµφέροντα των οµάδων συµφερόντων και των µετόχων. Η Παγκόσµια Έκθεση Υγείας (World Health Report 2000), όρισε τρεις ουσιαστικούς στόχους των συστηµάτων υγείας : τη βελτίωση του επιπέδου υγείας, τη βελτίωση της ανταποκρισιµότητας στις εύλογες απαιτήσεις του πληθυσµού και τη διασφάλιση της δίκαιης κατανοµής των οικονοµικών πόρων. Γενικά ο όρος «υγεία», συµπεριλαµβάνει τόσο το παραγόµενο υγειονοµικό προϊόν που παράγεται από τα συστήµατα υγείας όσο και τις βελτιώσεις του γενικότερου επιπέδου υγείας. Η ανταποκρισιµότητα περιλαµβάνει διαστάσεις που δε συνδέονται άµεσα µε το παραγόµενο προϊόν υγείας, όπως η αξιοπρέπεια, η επικοινωνία, η αυτονοµία, η άµεση εξυπηρέτηση, η πρόσβαση σε κοινωνικό λειτουργό κατά τη διάρκεια της θεραπείας νοσηλείας, η ποιότητα των βασικών υπηρεσιών και η επιλογή του παρόχου υγείας. Οι αναβαθµίσεις στην ανταποκρισιµότητα εξαρτώνται από την ικανότητα του συστήµατος υγείας να παράγει τις παραπάνω διαστάσεις πιο αποτελεσµατικά. Η παραγωγικότητα αναφέρεται στις έννοιες της αποδοτικότητας και της αποτελεσµατικότητας. Σε καθεµιά από τις παραπάνω έννοιες στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος βρίσκονται, τόσο η µέση επίτευξη ενός συστήµατος υγείας, όσο και η και η διανοµή του παρεχόµενου προϊόντος υγείας στον πληθυσµό (δικαιοσύνη στη διανοµή). Ο πίνακας 1 συνοψίζει τις βασικές πλευρές της µέτρησης απόδοσης που χρησιµοποιούνται για την αξιολόγησης των συστηµάτων υγείας. 16
Πίνακας 1: Βασικοί τοµείς µέτρησης απόδοσης στα συστήµατα υγείας ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑΤΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΜΕΤΡΗΣΗ ΕΙΚΤΩΝ Υγεία του πληθυσµού Μέτρηση συνολικών Προσδόκιµο ζωής δεδοµένων που Προσδόκιµο υγιούς αφορούν στην υγεία του πληθυσµού διάρκειας ζωής Αποφευχθείσα θνησιµότητα Αποτελέσµατα ατοµικής Μέτρηση του επιπέδου Μετρήσεις για υγείας ατοµικής υγείας του πληθυσµού. Σχετίζεται µε το σύνολο του πληθυσµού, όσο και µε πληθυσµιακές οµάδες συγκεκριµένες ασθένειες (µέσω ερωτηµατολογίων) Ποιότητα κλινικής υπηρεσίας και καταλληλότητας της φροντίδας Ανταποκρισιµότητα του συστήµατος υγείας Μέτρηση της παρεχόµενης φροντίδας υγείας στους ασθενείς και του επιθυµητού αποτελέσµατος. Χρησιµοποιείται για να εξετάσει αν λαµβάνει χώρα η καλύτερη πρακτική µε χρήση τεχνολογικών µέσων Μέτρηση του τρόπου περίθαλψης των ασθενών και του 17 Μέτρηση αποτελεσµάτων Επίπεδο υγείας πληθυσµού Συγκεκριµένοι δείκτες θνησιµότητας Μέτρα εµπειρίας των ασθενών
περιβάλλοντος περίθαλψης. Σχετίζεται µε έννοιες που αφορούν τον ασθενή όπως η αξιοπρέπεια, η αυτονοµία, η εµπιστευτικότητα, η κοινωνική υποστήριξη. ικαιοσύνη Μέτρηση του ποσοστού δικαιοσύνης στα συστήµατα υγείας, την πρόσβαση στα συστήµατα υγείας, ανταποκρισιµότητα, χρηµατοδότηση Παραγωγικότητα Μέτρηση της παραγωγικότητας του συστήµατος υγείας Μέτρα ικανοποίησης των ασθενών είκτες µε βάση ευρύτερες πληθυσµιακές εκθέσεις είκτες χρήσεις υπηρεσιών υγείας είκτες πρόσβασης Μέτρηση δαπάνης Παραγωγικότητα εργασίας Μέτρηση κόστους - αποτελεσµατικότητας Τεχνική αποτελεσµατικότητα (Πηγή: Papanicolas, Mossialos 2008) 3.2 Ανάγκες και απαιτήσεις πληροφόρησης Τα σύγχρονα συστήµατα υγείας είναι πολύπλοκες οντότητες µε πολλούς και διαφορετικούς µετόχους όπως ασθενείς, επαγγελµατίες υγείας και οργανισµούς αγοραστές, νοµοθέτες τόσο και κεντρικό όσο και σε αποκεντρωµένο σύστηµα 18
διακυβέρνησης. Καθεµιά από τις παραπάνω οµάδες, έχει διαφορετικές ανάγκες σε ό, τι αφορά στην φύση της πληροφορίας και της λεπτοµέρειας, την επικαιροποίηση της καθώς και το βαθµό ολοκλήρωσης που απαιτούν. Για τον παραπάνω λόγο µια θεµελιώδης πρόκληση στον τοµέα µέτρησης των συστηµάτων υγείας είναι ο σχεδιασµός συστηµάτων που φροντίζουν για την ικανοποίηση ετερόκλητων αναγκών. (πίνακας 2) Πίνακας 2: Πληροφοριακές ανάγκες των µετόχων των συστηµάτων υγείας Μέτοχοι Πληροφοριακές ανάγκες Κυβέρνηση Ανάλογα µε το ρόλο της εκάστοτε κυβέρνησης στο σύστηµα υγείας οι πληροφοριακές ανάγκες µπορεί να περιλαµβάνουν: Έλεγχο σε: ιαδικασίες νοµοθετηµάτων ιαδικασίες χρηµατοδότησης Συλλογή πληροφοριών Θεσµική αποτελεσµατικότητα και επάρκεια Νοµοθέτες Προστασία της ασφάλειας των ασθενών Ανάγκες δεδοµένων (data) Πληροφορίες για: Απόδοση σε εθνικά και διεθνή επίπεδα Πρόσβαση και δικαιοσύνη στην παρεχόµενη φροντίδα υγείας Χρήση των υπηρεσιών και χρόνοι αναµονής ιαρκής, αξιόπιστη, και διαρκής πληροφόρηση για την ασφάλεια των ασθενών 19
ιασφάλιση ότι η αγορά λειτουργεί επαρκώς Πληρωτές (πληρωτές ιασφάλιση ότι οι φόρων και µέλη ασφαλιστικών ταµείων) Οργανισµοί αγοραστές οικονοµικοί πόροι κατανέµονται επαρκώς και αποτελεσµατικώς και σε συµφωνία µε τις προσδοκίες των πληρωτών Να διασφαλίζεται ότι τα συµβόλαια που προτείνουν στους ασθενείς τους ευθυγραµµίζονται µε τους στόχους που οι ασθενείς τους και οι πληρωτές προσδοκούν Οργανισµοί πάροχοι Να ελέγχονται και να βελτιώνονται οι παρεχόµενες υπηρεσίες Να ικανοποιούνται οι τοπικές ανάγκες Πληροφορίες για: Παραγωγικότητα και αποτελεσµατικότη-τας του κόστους Πρόσβαση και δικαιοσύνη στην παρεχόµενη φροντίδα υγείας Πληροφόρηση για: Εµπειρίες κα βαθµό ικανοποίησης ασθενών Απόδοση παρόχων Ανάλυση κόστους οφέλους των θεραπειών Πληροφόρηση για: Εµπειρίες κα βαθµό ικανοποίησης ασθενών Πρόσβαση και δικαιοσύνη στην παρεχόµενη φροντίδα υγείας Χρήση των υπηρεσιών και χρόνοι αναµονής 20
Επαγγελµατίες Να είναι υγείας ενηµερωµένοι µε την σύγχρονη ιατρική πρακτική Να είναι σε θέση να βελτιώνουν την απόδοση Ασθενείς Ικανότητα επιλογής του παρόχου ιασφάλιση επάρκειας επείγουσας φροντίδας Πληροφόρηση για: Τη σύγχρονη ιατρική πρακτική αλλά και την βέλτιστη πρακτική Τη συγκρινόµενη απόδοση Πληροφόρηση για: Τοποθεσία και ποιότητα της κοντινής επείγουσας φροντίδας υγείας (Πηγή: Papanicolas, Mossialos 2008) 3.3 Χρήσεις των πληροφοριών απόδοσης των συστηµάτων υγείας Έχουν σηµειωθεί ποικίλες προσπάθειες τις δύο τελευταίες δεκαετίες να χρησιµοποιηθούν ευρείας κλίµακας πληροφορίες για την απόδοση, την αξιολόγηση και τη βελτίωση. Οι πρώτες πρωτοβουλίες επικέντρωναν το ενδιαφέρον τους στη συλλογή και οργάνωση τέτοιου είδους πληροφοριών για διοικητικούς σκοπούς, ώστε να συνδυαστούν και να βοηθήσουν τις προσπάθειες για περιορισµό του κόστους και της διανοµής των πόρων όπως στην περίπτωση της Μεγάλης Βρετανίας κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 80. Αργότερα, µεγάλες βάσεις δεδοµένων, επίσης, χρησιµοποιήθηκαν για να βοηθήσουν τη διαδικασία λήψης αποφάσεων (βάσει αποδείξεων) και τη λογοδοσία, στο σχεδιασµό συστηµάτων υγείας, όπως στην περίπτωση του Καναδά. 21
Επιπλέον, τα δεδοµένα δόθηκαν και στο δηµόσιο τοµέα, ώστε να παρέχει στους πολίτες την πληροφόρηση για την απόδοση των παρόχων υγείας. ηµιουργούνται οι «κάρτες αναφοράς», οι οποίες είναι που έχουν τη µορφή ολοκληρωµένων περιλήψεων δεικτών απόδοσης, όπως είναι ο χρόνος και οι λίστες αναµονής, τα επίπεδα ικανοποίησης καθώς και τα επίπεδα θνησιµότητας. Με την ενίσχυση της λογοδοσίας και την έµφαση στη βελτίωση των παρόχων υγείας, οι παραπάνω πρωτοβουλίες είναι σε θέση να διασφαλίσουν σηµαντικά οφέλη. (Marshall et al.2003) Επιπλέον, η δηµόσια αναφορά µπορεί να οδηγήσει και σε κάποια αντίθετα αποτελέσµατα. Για παράδειγµα η επικέντρωση σε συγκεκριµένα µέτρα απόδοσης, όπως οι χρόνοι αναµονής, µπορεί να περιθωριοποιήσει άλλους τοµείς, οι οποίοι δεν αναφέρονται στην έκθεση αναφοράς. Και είναι, επίσης, αποδεδειγµένο αν δεν είναι προσεκτικά σχεδιασµένες οι εκθέσεις του δηµοσίου είναι δυνατό να υπάρξουν τακτικές «ξαφρίσµατος» και τζόγου από τους παρόχους υγείας. (Dranove et al.2003) Η µέτρηση απόδοσης έχει χρησιµοποιηθεί σε συνδυασµό µε σαφή χρηµατοοικονοµικά κίνητρα ως τρόπος ανταµοιβής της απόδοσης των παρόχων υγείας. Ενώ, η έρευνα δείχνει ότι σε κλινικό επίπεδο υπάρχει ανταπόκριση στα χρηµατοοικονοµικά κίνητρα, δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι υπάρχει ανταπόκριση στο επίπεδο της ποιότητας της παρεχόµενης φροντίδας υγείας. Τέτοιου είδους κίνητρα συνδυάζουν τις οικονοµικές απολαβές σύµφωνα µε την απόδοση ή τη βελτίωση της ποιότητας της παρεχόµενης υπηρεσίας. Ωστόσο, επειδή µέχρι σήµερα δεν έχουν σηµειωθεί πολλοί τέτοιου είδους πειραµατισµοί και συχνά συνδυάζονται µε άλλου είδους οικονοµικά ή µη κριτήρια τα συµπεράσµατα τα οποία προκύπτουν είναι περίπλοκα και αµφίβολης τελικά αξιοπιστίας. Χρειάζεται να λυθούν πολλά ζητήµατα που τόσο σε ό, τι αφορά το σχεδιασµό και την εφαρµογή τέτοιων µελετών όσο και σε ό, τι αφορά την αξιολόγησή τους. Οι στόχοι της «υγείας» συνιστούν ένα πολύ συγκεκριµένο είδος τοµέα της µέτρησης απόδοσης και της µελέτης κινήτρων. Πρόκειται για µια ποσοτική 22
έκφραση ενός µελλοντικού στόχου προς ικανοποίηση. Αν είναι κατάλληλα σχεδιασµένοι οι στόχοι µια να αποτελέσουν µια πολλή χρήσιµη διαδικασίας ενεργοποίησης της προσπάθειας ικανοποίησης των συγκεκριµένων στόχων. Όµως, οι στόχοι υπάρχει κίνδυνος να είναι πολύ συγκεκριµένοι και εξειδικευµένοι και να επικεντρώνονται σε συγκεκριµένους τοµείς, αφήνοντας στο περιθώριο άλλους εξίσου σηµαντικούς τοµείς. Όπως χαρακτηριστικά είπε ο Goodhart (Goodhart 1984) κάθε παρατηρούµενη στατιστική κανονικότητα θα τείνει να καταρρεύσει αν υπάρξει η πίεση του ελέγχου για επίτευξη στόχων και γι αυτό οι υπάρχοντες στόχοι θα πρέπει να ελέγχονται σε καθηµερινή βάση ως προς τη σχετικότητά τους µε την πραγµατικότητα καθώς και ως προς την αποτελεσµατικότητά τους. Η µέτρηση απόδοσης µπορεί επίσης, να χρησιµοποιηθεί και για να παρέχει πληροφορίες (feedback) στους επαγγελµατίες υγείας για τις ενέργειές τους και για να µπορέσουν να τις συγκρίνουν µε αυτές των συναδέλφων τους. Για παράδειγµα στη Σουηδία υπάρχουν βάσεις δεδοµένων που αναφέρονται ως «έγγραφες αναφορές ποιότητας» όπου είναι διαθέσιµες πληροφορίες ιατρικής πρακτικής στους επαγγελµατίες υγείας. Με την έννοια αυτή υπάρχει διάσταση απόψεων για το αν αυτές οι πληροφορίες θα έπρεπε να είναι ανώνυµες και / ή για το αν θα έπρεπε να είναι διαθέσιµες στο ευρύ κοινό, γιατί δηµιουργούνται ανησυχίες για την εκδήλωση ανεπιθύµητων ενεργειών/συµπεριφορών από την πλευρά των παρόχων. Συνεπώς, οι συγκεκριµένες βάσεις δεδοµένων απαιτούν προσεκτική διαχείριση του στατιστικού ρίσκου, ώστε να προσαρµοστούν στον έλεγχο και ώστε τα χαρακτηριστικά των ασθενών να συγχέονται και τα δεδοµένα των βάσεων να έχουν τη µεγαλύτερη δυνατή επίδραση. 23
3.4 Χαρακτηριστικά των δεδοµένων (data) της απόδοσης των συστηµάτων υγείας Οι πληροφορίες για την απόδοση των συστηµάτων υγείας θα είναι πολύ πιο χρήσιµες όταν η απόδοση ορίζεται και παρουσιάζεται µε τέτοιο τρόπο, ώστε αξιόπιστα να µετρώνται οι εξεταζόµενες έννοιες. Αυτό σηµαίνει ότι κατά καιρούς θα πρέπει να διευρύνονται νέες πηγές δεδοµένων από το να εξετάζονται και να αξιοποιούνται διαρκώς οι υπάρχουσες. Ιδιαίτερη έµφαση πρέπει να δίνεται και στο είδος των µέτρων που χρησιµοποιούνται για την αξιολόγηση της απόδοσης, λαµβάνοντας υπόψη τα πλεονεκτήµατα και τα µειονεκτήµατά τους. Τα µέτρα που βασίζονται στα αποτελέσµατα, θα πρέπει να µπορούν να προσαρµόζονται στις διακυµάνσεις των χαρακτηριστικών των ασθενών. Αν και έχει υπάρξει σηµαντική πρόοδος στη διαµόρφωση εργαλείων διαχείρισης του κινδύνου των διακυµάνσεων εξακολουθούν να παραµένουν σηµαντικές προκλήσεις. Επιπλέον, η χρήση σύνθετων και συνδυαζόµενων δεικτών µπορεί να βοηθήσει σηµαντικά στην εξαγωγή πιο ευρέων συµπερασµάτων για την απόδοση. Ωστόσο, αν οι προαναφερθέντες δείκτες δεν είναι κατάλληλα σχεδιασµένοι, εύκολα µπορούν να οδηγήσουν σε παραπληροφόρηση και λανθασµένα συµπεράσµατα. Παρ όλα αυτά, τα παραπάνω δηµιουργούν λόγους για προσεκτικό σχεδιασµό δεικτών, οι οποίοι εφαρµοζόµενοι κατάλληλα θα οδηγούν σε µέτρα απόδοσης που θα εκθέτουν χαρακτηριστικά όπως η αποδοχή, η εφικτότητα, η αξιοπιστία, η ευαισθησία στην αλλαγή καθώς και η εγκυρότητα. (Πίνακας 3) Πίνακας 3: Ποιοτικά χαρακτηριστικά των µέτρων απόδοσης Ποιοτικά χαρακτηριστικά (προσόντα) των µέτρων απόδοσης Επίπεδο εγκυρότητας: το κατά πόσο ο δείκτης µετρά µε ακρίβεια το αντικείµενο αξιολόγησης και µέτρησης. Επαναληπτικότητα: το κατά πόσο ο δείκτης θα παρέµενε αµετάβλητος αν η µέθοδος µε την οποία προέκυψε επαναλαµβανόταν. Εφαρµογή των δεικτών Αποδοχή: το κατά πόσο οι δείκτες είναι αποδεκτοί από όσους αξιολογούνται, 24
αλλά και όσους αξιολογούν. Εφικτότητα: το κατά πόσο έγκυρα, αξιόπιστα και υπαρκτά είναι τα δεδοµένα που χρησιµοποιούνται για την παραγωγή των δεικτών. Αξιοπιστία: το κατά πόσο ο δείκτης περιλαµβάνει το µικρότερο δυνατό περιθώριο λάθους και το κατά πόσο η συλλογή των δεδοµένων θα πρέπει να επαναλαµβάνεται και σε άλλο οργανισµό. Ευαισθησία στην αλλαγή: το κατά πόσο ο δείκτης έχει την ικανότητα να «αντιλαµβάνεται» τις αλλαγές κατά τη διάρκεια της µέτρησης. Ικανότητα πρόβλεψης: κατά πόσο ο δείκτης έχει την ικανότητα έγκυρων προβλέψεων (Πηγή: Campbell et al 2002) 3.5 Καίριες προκλήσεις και µελλοντικές κατευθύνσεις Η αποτελεσµατικότητα της µέτρησης της απόδοσης των συστηµάτων υγείας εξαρτάται από το βαθµό κατά τον οποίο βοηθά τι σύστηµα υγείας να επιτύχει τους στόχους του. Έτσι, ενώ είναι σηµαντικό να λαµβάνονται υπόψη στατιστικές µεθοδολογίες, είναι εξίσου σηµαντικό να λαµβάνονται υπόψη η διασπορά των αντιλήψεων, καθώς και το πολιτικό και οργανωσιακό περιεχόµενο της απόδοσης. Στις µέρες µας υπάρχει σηµαντική πολιτική οµοφωνία για τη σηµαντικότητα και την ανάγκη της µέτρησης απόδοσης, ωστόσο τα συστήµατα υγείας βρίσκονται σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης και εφαρµογής. Είναι, όµως, σαφές ότι η διεθνής πείρα και οι διεθνείς πειραµατισµοί µπορούν να παρέχουν σηµαντική βοήθεια, ώστε να ενισχυθούν οι µελλοντικές προσπάθειες όπως αναφέρονται παρακάτω (Papanicolas, Mossialos 2008): 1. Είναι αναγκαίο να αναπτυχθεί ένα σαφές πλαίσιο και ένα κοινό όραµα, για τον σκοπό ενός συστήµατος µέτρησης απόδοσης. Το πλαίσιο αυτό θα 25
πρέπει να είναι ευθυγραµµισµένο µε έννοιες µετρησιµότητας σύµφυτες µε το σύστηµα υγείας, αλλά και µε άλλους µηχανισµούς του συστήµατος υγείας (όπως οικονοµία, δοµή της αγοράς, πληροφορικά συστήµατα). 2. Οι δείκτες απόδοσης θα πρέπει να επιχειρούν να µετρούν την απόδοση που είναι άµεσα συνδεδεµένη µε τη συµβολή της σε ένα οργανισµό και όχι τους περιβαλλοντικούς παράγοντες (όπως ιδιότητες ασθενών, και κοινωνικό οικονοµικούς παράγοντες). 3. Οι ορισµοί των δεικτών µέτρησης απόδοσης είναι αναγκαίο να είναι σαφείς και να αποτελούν αναπόσπαστο κοµµάτι ενός συνεκτικού πλαισίου. 4. Οι δείκτες θα πρέπει να στοχεύουν να µετρούν δεδοµένα που σχετίζονται µε τις ανάγκες των συγκεκριµένων δρώντων και όχι να µετρούν ό, τι είναι διαθέσιµο και εύκολα µετρήσιµο. Χρειάζεται, επίσης, περισσότερη έρευνα για το ποια στοιχεία της απόδοσης κρίνονται σηµαντικά από ασθενείς, αγοραστές, ασφαλιστικά ταµεία και νοµοθέτες. 5. Οι δείκτες είναι αναγκαίο να είναι διαχειρίσιµοι στατιστικώς και να παρουσιάζονται µε τέτοιο τρόπο, ώστε να είναι εύκολη η ερµηνεία τους και να αποφεύγεται η πιθανότητα παρερµηνείας τους. 6. Οι δείκτες θα πρέπει να παρουσιάζονται αναγνωρίζοντας κάθε είδους περιορισµό των δεδοµένων (data), όπως αβεβαιότητα στους υπολογισµούς και έλλειψη µεγάλης χρονικής διάρκειας. Περεταίρω έρευνα για τη βελτίωση των διαδικασιών που διαχειρίζονται σφάλµατα µέτρησης απόδοσης είναι επιβεβληµένα, αφού τέτοιου είδους σφάλµατα µπορούν να διαταράξουν πραγµατικές διαφορές στην απόδοση. 7. Κρίνεται επιβεβληµένο να δοθεί έµφαση στην ενίσχυση της ικανότητας κατανόησης και χρήσης της πληροφορίας ανάµεσα στους µάνατζερς και τους επαγγελµατίες υγείας, ώστε τα δεδοµένα µέτρησης απόδοσης να αποτελούν ένα αναπόσπαστο κοµµάτι της δια βίου εκπαίδευσης και επαγγελµατικής ανάπτυξης. 26
4: ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 4.1 Η αξιολόγηση στο χώρο της υγείας Η ανάγκη για αξιολόγησης στο χώρο της υγείας, δηµιουργήθηκε κυρίως, λόγω της αµφισβητούµενης αποτελεσµατικότητας, πολλών ιατρικών µέτρων και ιατρικών υπηρεσιών, των οργανωτικών και διοικητικών ελλείψεων που οδηγούν σε απώλεια πόρων και των διογκούµενων ιατρικών δαπανών εξαιτίας τόσο της ραγδαίας προόδου της βιοϊατρικής τεχνολογίας, όσο και της συχνής υπερκατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών. Η αξιολόγηση στο χώρο της υγείας περιλαµβάνει δύο βασικούς τοµείς: την αξιολόγηση των ιατρικών και νοσηλευτικών µέτρων και προγραµµάτων υγείας και την αξιολόγηση των επιµέρους υπηρεσιών υγείας ή των ευρύτερων συστηµάτων υγείας. Ως αξιολόγηση των υπηρεσιών και των συστηµάτων υγείας µπορεί να οριστεί η εκτίµηση της λειτουργίας ενός συστήµατος υγείας ή των επιµέρους υπηρεσιών υγείας µε βάση κάποια κριτήρια, ως προς πρότυπα που διαµορφώνονται θεωρητικά ή εµπειρικά. Τα πρότυπα µπορεί να είναι είτε απόλυτα, είτε συγκριτικά. Στην πρώτη περίπτωση, αξιολόγησης του συστήµατος υγείας ή των υπηρεσιών υγείας γίνεται µε βάση τους προκαθορισµένους στόχους τους, ενώ στη δεύτερη περίπτωση η αξιολόγηση γίνεται ως προς ανάλογα συστήµατα ή υπηρεσίες υγείας που θεωρούνται σηµεία αναφοράς. (Benton 1996) Η αξιολόγηση θεωρείται αναπόσπαστο και σηµαντικό κοµµάτι του σχεδιασµού, της οργάνωσης και της διοίκησης κάθε υπηρεσίας ή συστήµατος υγείας. Με την αξιολόγηση µια υπηρεσίας παρέχεται η δυνατότητα επισήµανσης τυχόν ελλείψεων ή προβληµάτων της υπηρεσίας και αντιµετώπισής τους. Ακόµα, καθίσταται εφικτή η τροποποίησης της λειτουργίας της υπηρεσίας προς την κατεύθυνση της επίτευξης των προκαθορισµένων στόχων της και η εισαγωγή νέων εφαρµογών και πρακτικών στη λειτουργία της. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η 27
βελτίωση των παρεχοµένων υπηρεσιών υγείας και η ορθολογική κατανοµή των ανθρώπινων και οικονοµικών πόρων. Το ίδιο ισχύει και για την αξιολόγηση των συστηµάτων υγείας µε τη µόνη διαφορά ότι οι σχετικές προσεγγίσεις πραγµατοποιούνται σε µάκρο επίπεδο του συστήµατος (περιφερειακού - κεντρικού), το οποίο περιλαµβάνει ένα διαρθρωµένο σύνολο επιµέρους υπηρεσιών. Η αξιολόγηση αυτή εντάσσεται στο πλαίσιο ενός ευρύτερου σχεδιασµού για τον καθορισµό της εξέλιξης της περιφερειακής ή της εθνικής πολιτικής υγείας, που έχει σκοπό τη διόρθωση και τη βελτίωση του συστήµατος στο σύνολό του, προς όφελος της υγείας του πληθυσµού ευθύνης του και τη µείωση των ανισοτήτων µεταξύ διαφορετικών οµάδων του πληθυσµού. 4.2 Επίπεδα αξιολόγησης υπηρεσιών και συστηµάτων υγείας Οι υπηρεσίες και τα συστήµατα υγείας µπορούν να αναλυθούν και να αξιολογηθούν σε διαφορετικά επίπεδα. Έχουν προταθεί διάφορες ταξινοµήσεις για τα επίπεδα αυτά, αλλά τελικά υπερισχύει η ταξινόµηση σε τέσσερα επίπεδα αξιολόγησης στο χώρο της υγείας. ( Benton 1996) 1. Εισροές 2. ιαδικασία 3. Ενδιάµεσες εκροές 4. Αποτελέσµατα Η αξιολόγηση των εισροών αποτιµά τους ανθρώπινους και υλικούς πόρους µιας υπηρεσίας υγείας. Αξιολογείται, δηλαδή, το προσωπικό, ο εξοπλισµός, οι εγκαταστάσεις, το κόστος, καθώς και οι άλλοι παράγοντες που καθορίζουν σε µεγάλο βαθµό τη δοµή και το περιεχόµενο µιας υπηρεσίας υγείας. Η αξιολόγηση της διαδικασίας παροχής υπηρεσιών αναφέρεται στην αποτίµηση της οργάνωσης και της ποιότητας των «ενδιάµεσων» παρεχόµενων υπηρεσιών. Η αξιολόγηση της ποιότητας αποτελεί έναν ταχέως αναπτυσσόµενο τοµέα 28
αξιολόγησης, που εντάσσεται στις διαδικασίες διασφάλισης και βελτίωσης ποιότητας. Η αξιολόγηση των ενδιάµεσων εκροών εκτιµά τη χρήση των υπηρεσιών υγείας (π.χ. νοσοκοµειακών κρεβατιών, ιδιωτικών ή εξωτερικών ιατρείων) και τον όγκο του άµεσα παραγόµενου προϊόντος (π.χ. εργαστηριακών εξετάσεων εµβολιασµών ή χειρουργικών εξετάσεων). Οι ενδιάµεσες εκροές χρησιµοποιούνται ως µέτρο της αποτελεσµατικότητας µιας υπηρεσίας υγείας σε πολλές περιπτώσεις, όπου είναι δύσκολη ή χρονοβόρα η αξιολόγηση των αποτελεσµάτων της. Η σχέση εισροών προς εκροές αποτελεί µέτρο αποδοτικότητας µιας υπηρεσίας, σύµφωνα µε τα αναφερόµενα στο επόµενο κεφάλαιο. Η αξιολόγηση των αποτελεσµάτων (outcomes assessment). Αποτελεί τον τελικό στόχο της αξιολόγησης και αναφέρεται στις επιπτώσεις στην υγεία του ατόµου ή του πληθυσµού. Η αξιολόγηση των αποτελεσµάτων µπορεί να πραγµατοποιηθεί κατά τη διάρκεια λειτουργίας της υπηρεσίας ή αναδροµικά µετά από την ολοκλήρωση µιας περιόδου λειτουργίας της, όταν θα είναι πλέον εµφανείς οι επιπτώσεις στην υγεία. Με τη χρήση δεικτών νοσηρότητας και θνησιµότητας, που προκύπτουν από σύνθετες επιδηµιολογικές έρευνες πεδίου, τους δείκτες θνητότητας, τους πίνακες επιβίωσης, τις καµπύλες επιβίωσης, καθώς και µε τη χρήση σύγχρονων δεικτών που µετρούν τη διάσταση της σωµατικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας, όπως είναι τα ερωτηµατολόγια για τη µέτρηση της ποιότητας της ζωής που σχετίζεται µε την υγεία (health related quality of life), είναι δυνατή η συνεχής και συστηµατική αξιολόγηση του επιπέδου υγείας. Η συνδυασµένη αξιολόγηση των τεσσάρων επιπέδων φροντίδας µε τη χρήση κατάλληλων δεικτών, µπορεί να οδηγήσει στην ολοκληρωµένη αποτίµηση µιας υπηρεσίας υγείας, η δε αξιολόγηση των συστηµάτων υγείας γίνεται στα ίδια επίπεδα, σύµφωνα µε τα όσα αναφέρονται σε επόµενο κεφάλαιο. 29
Με βάση την παραπάνω προκύπτει ότι η προσέγγιση που αναλύθηκε έχει ως βάση το συστηµικό µοντέλο του µάνατζµεντ του συστήµατος υγείας, το οποίο αποτυπώνεται στο παρακάτω σχήµα: Μοντέλο απεικόνισης Μάνατζµεντ του Συστήµατος Υγείας Ανάδραση Σύστηµα Μάνατζµεντ Feedback Περιβάλλον Υλικοτεχνική Υ οδοµή Ανθρώ ινοι Πόροι Ανάγκες Υγείας Οικονοµικοί Πόροι Οργανωτική οµή οµή Ανθρώ ινου υναµικού Λειτουργικές ιαδικασίες Ιntegratιon Υ ηρεσίες Υγείας Ασφαλιστικές Παροχές Ε ί εδο Υγείας Ικανο οίηση Ασθενών Κοινωνική Ασφάλεια Εισροές (Input) ιαδικασία Μετασχηµατισµού (Conversion Process) Εκροές (Output) Αποτελέσµατα (Outcomes) 12/11/2008 ΕΣ - Χρήστος Μπουρσανίδης 8 30
5: ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟ ΟΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια έχουν ενταθεί οι προσπάθειες για ολοκληρωµένη αξιολόγηση των υπηρεσιών και συστηµάτων υγείας, που να συµπεριλαµβάνει πολλές διαστάσεις της φροντίδας υγείας. Ζητούµενο αποτελεί, επίσης, η αξιολόγηση αυτή να συνδυάζει τις οπτικές των διαφορετικών οµάδων που εµπλέκονται µε την υγεία, όπως καταναλωτές ασθενείς, προµηθευτές (π.χ. νοσοκοµείο, λειτουργεί υγείας) και αγοραστές υπηρεσιών υγείας (ασφαλιστικοί οργανισµοί). Τα παραπάνω δεν µπορούν να επιτευχθούν µε την απλή ανάλυση εισροών, διαδικασιών, εκροών και αποτελεσµάτων, αλλά απαιτείται µια σωστή και ισορροπηµένη επιλογή κατάλληλων µέτρων ή κριτηρίων απόδοσης (performance measures or criteria) και η αξιολόγηση µε βάση τα κριτήρια αυτά σε εσωτερική (µέσα από τον ίδιο τον οργανισµό) ή εξωτερική βάση (από ανεξάρτητους αξιολογητές). Τα κριτήρια αποτελούν ποσοτικά προσδιορισµένες µεταβλητές, που αποτιµούν τοµείς της λειτουργίας σε σχέση µε κάποια αποδεκτά πρότυπα. Τα κριτήρια απόδοσης θα πρέπει να αφορούν στις εισροές, τις διαδικασίες, τις εκροές και τα τελικά αποτελέσµατα και να εστιάζουν στους τοµείς που ενδιαφέρουν περισσότερο τους εµπλεκόµενους φορείς. Τα κριτήρια αυτά, στη συνέχεια αντιστοιχούνται µε κατάλληλους δείκτες απόδοσης (performance indicators). Οι δείκτες µε βάση τους οποίους διαµορφώνονται τα κριτήρια είναι ένας καθαρός αριθµός, που ορίζεται ως µια ποσοστιαία αναλογία συχνότητας ενός συγκεκριµένου γεγονότος. Ωστόσο, τέθηκε σε αµφισβήτηση το σύνολο της κλινικής πρακτικής και αναδείχθηκε η ανάγκη της αποτίµησής της µε βάση τα κριτήρια της αποτελεσµατικότητας, αποδοτικότητας και ισότητας. (Cochrane 1972) Αυτά αποτελούν και τα βασικά κριτήρια αξιολόγησης σήµερα όπως φαίνεται και από το σχήµα που ακολουθεί: 31
Βασικά κριτήρια αξιολόγησης υπηρεσιών και συστηµάτων υγείας Ισότητα (Equity) Πηγή: Cochrane 1972 Αποτελεσµατικότητα (Effectiveness) Αποδοτικότητα (Efficiency) Το κριτήριο της ισότητας αφορά πρωτίστως στα συστήµατα υγείας, της αποτελεσµατικότητας τόσο στα ιατρικά µέτρα και προγράµµατα υγείας όσο και στις υπηρεσίες και τα συστήµατα υγείας και το κριτήριο της αποδοτικότητας στα συστήµατα και τις υπηρεσίες υγείας. Γι αυτό και η ισότητα αποτελεί βασικό µέληµα της πολιτικής υγείας, η αποδοτικότητα αποτελεί µέληµα των διοικούντων τις υπηρεσίες υγείας και η αποτελεσµατικότητα αποτελεί µέληµα των άµεσων παραγωγών, δηλαδή κυρίως των ιατρών. (Cochrane 1972) 5.1 Ισότητα Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας, (WHO 1993) ισότητα στην υγεία σηµαίνει ίση πρόσβαση στη διαθέσιµη φροντίδα υγείας για ίδιες ανάγκες, ίσα δικαιώµατα και ίσες ευκαιρίες για όλους. Σύµφωνα µε έναν περισσότερο περιεκτικό ορισµό, η ισότητα είναι η δυνατότητα για ισότιµη πρόσβαση (equality of access) και χρήση υπηρεσιών υγείας και ίδια ποιότητα φροντίδας ασθενών, ανεξαρτήτως κοινωνικών, οικονοµικών, φυλετικών, πολιτισµικών και άλλων παραγόντων. Η έννοια της ισότητας κατά πολλούς ερευνητές πρέπει να επεκτείνεται και σε άλλους παράγοντες που επηρεάζουν την υγεία (π.χ. συνθήκες διαβίωσης). Έτσι, πραγµατικό τεκµήριο ισότητας αποτελεί η µη ύπαρξη σηµαντικών διαφορών στους δείκτες υγείας (π.χ. βρεφικής θνησιµότητας) µεταξύ διαφορετικών οµάδων πληθυσµού. 32
Η ένταξη της ισότητας στα βασικά κριτήρια αξιολόγησης ενός συστήµατος υγείας προϋποθέτει την παραδοχή ότι η υγεία αποτελεί κοινωνικό αγαθό. Σύµφωνα µε την παραδοχή αυτή, η παραγωγή και η κατανοµή των υπηρεσιών υγείας πρέπει να γίνεται µε βάση τις πραγµατικές ανάγκες των ασθενών. Η ισότητα συνδέεται, λοιπόν, µε την έννοια της αποδοτικότητας διανοµής, που επιδιώκει τη δίκαιη κατανοµή των πόρων. Στον αντίποδα βρίσκεται η φιλελεύθερη άποψη, που θεωρεί ότι η κατανοµή αυτή πρέπει να γίνεται όπως σε όλα τα καταναλωτικά αγαθά, δηλαδή µε βάση τη λειτουργία της αγοράς. Η ισότητα έχει δύο διαστάσεις, την οριζόντια και την κάθετη. Η οριζόντια επιτυγχάνεται µε την ισότιµη κατανοµή πόρων και υπηρεσιών(π.χ. ίδιες αναλογίες ιατρών ανά 1000 κατοίκους), καθώς και µε την ισότιµη πρόσβαση (π.χ. ίδιες αποστάσεις από πρωτοβάθµιες υπηρεσίες υγείας) και χρησιµοποίηση των υπηρεσιών υγείας από το σύνολο του πληθυσµού. Τελικός στόχος είναι η µείωση των ανισοτήτων στην υγεία, µε τη σύγκλιση των δεικτών υγείας σε γεωγραφικό ή πληθυσµιακό επίπεδο. Η κάθετη ισότητα αναγνωρίζει την ανάγκη αντιµετώπισης του πληθυσµού µε βάση τις ιδιαίτερες ανάγκες που παρουσιάζει, γεγονός που οδηγεί σε διαφορετική κατανάλωση προϊόντων και υπηρεσιών υγείας ανάλογα µε τις επιµέρους ανάγκες. Ακόµα, η κάθετη ισότητα προβλέπει προοδευτική χρηµατοδότηση βασισµένη στην οικονοµική δυνατότητα του κάθε πολίτη. (Peacock 2001) Σε όλες τις χώρες, ανάλογα µε την ιστορική και την πολιτική συγκυρία, παρατηρείται ότι η ισοτιµία στην πρόσβαση και την κατανάλωση των υπηρεσιών υγείας επιτυγχάνεται µε παρεµβάσεις µικρότερες ή µεγαλύτερες από την πλευρά του κράτους. Οι παρεµβάσεις είναι πολλές και διαφορετικές, εξαρτώνται από την µορφή των συστηµάτων υγείας, το βαθµό άσκησης της κοινωνικής πολιτικής, και από τη δοµή του πολιτικό οικονοµικού συστήµατος, αλλά έχουν συχνά κοινό παρονοµαστή τον έλεγχο της πλευράς της προσφοράς υπηρεσιών 33