Σύνδρομο επικάλυψης Άσθματος και ΧΑΠ (ACOS) Μ.Τουμπής Πνευμονολόγος

Σύνδρομο επικάλυψης Άσθματος και ΧΑΠ (ACOS) Ορισμοί Επίπτωση Συν-νοσηρότητα Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά Φαινοτυπικές θεραπευτικες προσεγγίσεις Συμπεράσματα

Σύνδρομα επικάλυψης Expert Review of Respiratory Medicine DOI: 10.1080/17476348.2017.1305895

ACOS : Ορισμοί (1) Αλλεργική νόσος συμβατή με άσθμα, με διακυμαινόμενη απόφραξη που δεν είναι πλήρως αντιστρεπτή, ή βρογχική υπεραντιδραστικότητα, (με ή χωρίς εμφύσημα ή μειωμένη DLCO) ΧΑΠ με εμφύσημα που συνοδεύεται από σημαντική ή μερική αναστρεψιμότητα της απόφραξης (με ή χωρίς αλλεργικό σύνδρομο ή μείωση της DLCO) Expert Rev Clin Pharmacol 2013; 6: 197 219.

ACOS : Ορισμοί (2) Συμπτωματικοί ασθενείς με : διαλείπουσα απόφραξη των αεραγωγών (Άσθμα) και μη πλήρη υποστροφή αυτής (ΧΑΠ) Thorax 2009; 64:728,

Κλινικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά αποφρακτικών συνδρόμων Thorax 2009;64:728 735

ACOS : Ορισμοί (3) Χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα που συνοδεύεται από διάφορες εκδηλώσεις χαρακτηριστικές του άσθματος και της ΧΑΠ GOLD/GINA 2015

Σύνδρομο επικάλυψης 1. Πάσχει ο ασθενής από χρόνια νόσο των αεραγωγών; 2. Είναι άσθμα, ΧΑΠ ή ACOS; 3. Σπιρομέτρηση 4. Έναρξη αρχικής θεραπείας 5. Παραπομπή στον ειδικό για ειδικές εξετάσεις

Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά Άσθματος και ΧΑΠ Επιλογή >3 χαρακτηριστικών για το άσθμα ή για τη ΧΑΠ, υποδηλώνεται η αντίστοιχη διάγνωση. Επιλογή ισάριθμων χαρακτηριστικών για το άσθμα και τη ΧΑΠ, υποδηλώνεται ΣΑΑΧ Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ΑΣΘΜΑ ΧΑΠ Ηλικία έναρξης Πριν την ηλικία των 20 ετών Μετά την ηλικία των 40 ετών Τύπος αναπνευστικών συμπτωμάτων Αναπνευστική λειτουργία Αναπνευστική λειτουργία σε περιόδους ύφεσης Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό Πορεία της νόσου στο χρόνο Διακύμανση εντός λεπτών, ωρών, ημερών Επιδείνωση τη νύκτα ή νωρίς το πρωί Εκλυτικοί παράγοντες η άσκηση, η σκόνη, τα αλλεργιογόνα κ και τα συναισθήματα (γέλιο) Κυμαινόμεινος περιορισμός της εκπνευστικής ροής (σπιρομέτρηση,ροομέτυρηση) Φυσιολογική Προηγούμενη διάγνωση άσθματος Οικογενειακό ιστορικό άσθματος, ή άλλων αλλεργικών νοσημάτων (ρινίτιδα, έκζεμα) Χωρίς επιδείνωση των συμπτωμάτων προϊόντος του χρόνου, με εποχική διακύμανση αυτών Μπορεί να βελτιωθεί αυτόματα ή να έχει θεαματική ανταπόκριση στα ΒΔ Επιμένουν παρά την θεραπεία Καλές» και «κακές» ημέρες, αλλά με καθημερινά συμπτώματα και δύσπνοια με τη κόπωση Χρόνιος παραγωγικός βήχας, που προηγείται της έναρξης της δύσπνοιας ασχέτως εκλυτικών παραγόντων Μόνιμος περιορισμός της εκνευστικής ροής (FEV1/FVC μετά ΒΔ <0.7) Παθολογική Προηγούμενη διάγνωση ΧΑΠ, Χρόνιας Βρογχίτιδας, Εμφυσήματος Έντονη έκθεση σε παράγοντα κινδύνου: καπνός τσιγάρου, βιομάζας, καυσίμων Προϊόντος του χρόνου βραδεία επιδείνωση συμπτωμάτων Τα ταχείας δράσεως ΒΔ προσφέρουν παροδική μόνο ανακούφιση Ακτινογραφία θώρακος Φυσιολογική Σοβαρή πνευμονική υπερδιάταση

Σύνδρομο επικάλυψης Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά Ηλικία έναρξης Τύπος αναπνευστικών συμπτωμάτων Αναπνευστική λειτουργία Αναπνευστική λειτουργία σε περιόδους ύφεσης Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό Πορεία της νόσου στο χρόνο Ακτινογραφία θώρακος Παροξύνσεις Τυπική φλεγμονή αεραγωγών ΑΣΘΜΑ/ΧΑΠ Συνήθως μετά ή κατά την ηλικία των 40 ετών. Μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα στη παιδική ή τη νεαρή ενήλικη ζωή. Τα συμπτώματα (συμπεριλαμβανόμενης και της δύσπνοιας) είναι εμμένοντα αν και μπορεί να έχουν σημαντική διακύμανση Συχνά ιστορικό κυμαινομένου περιορισμού της εκπνευστικής ροής χωρίς πλήρη αναστροφή Σταθερός περιορισμός της εκπνευστικής ροής Συχνά υπάρχει ιατρικό ιστορικό άσθματος και αλλεργίας ή και ιστορικό έκθεσης σε βλαπτικές ουσίες. Συχνά οικογενειακό ιστορικό άσθματος Μερική αλλά σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων με τη θεραπεία. Η προοδευτική εξέλιξη της νόσου είναι συχνή και οι ανάγκες για θεραπεία υψηλές Παρόμοια με τη ΧΑΠ Μπορεί να είναι συχνότερες από ότι στη ΧΑΠ, αλλά ελαττώνονται με τη θεραπεία. Οι συνοσηρότητητες συμβάλουν στην επιδείνωση της εικόνας Ηωσινόφιλα και/ή ουδετερόφιλα στα πτύελα

ACOS vs asthma, COPD ACOS ΧΑΠ ΑΣΘΜΑ Ηλικία, έτη 40 40 Οποιαδήποτε Κάπνισμα, π.ε 5 10 ΟΧΙ 1 Βιομάζα, εκθ ΝΑΙ 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 1 Ιστορικό ατοπίας Άσθμα ΟΧΙ 1 Άσθμα Ανταπόκριση στη ΒΔ (FEV1) Αλλεργίες > 12% 200 ml 1 > 12% 400 ml 3 Αλλεργίες > 12% > 12% 200 ml 1 200 ml 2 > 12% 400 ml 4 1 συνήθως, 2 σχεδόν πάντοτε, 3 σπανίως, 4 συχνά, 5 γυναίκες GINA/GOLD

Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Updated 2015. A joint project of GINA and GOLD Our understanding of ACOS is at a very preliminary stage There is an urgent need for more research on this topic, in order to guide better recognition and appropriate treatment. The present chapter provides interim advice, largely based on consensus, for the perspective of clinicians, particularly those in primary care and non-pulmonary specialties. Further research is needed to inform evidence -based definitions and a more detailed classification of patients who present overlapping features of asthma and COPD, and to encourage the development of specific interventions for clinical use

ACOS : Ορισμοί (4,5) Μικτός φαινότυπος άσθματος και ΧΑΠ ACOS/ATS Arch Bronchopneumol, 2012 ;48(9):331, GOLD/GINA 2016

Ορισμός ACOS (4) Πρωτεύοντα κριτήρια Προηγούμενο ιστορικό άσθματος Ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή Δευτερεύοντα κριτήρια IgE > 100IU ή ατοπία Ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή ή ηωσινόφιλα αίματος > 5% >12% και 400 ml >12% και 200 ml Επί FEV1/FVC < 70% εάν πληρούνται δύο πρωτεύοντα ή ένα πρωτεύον κριτήριο και δύο δευτερεύοντα κριτήρια τότε πρόκειται περί ACOS Arch Bronchopneumol, 2012 ;48(9):331-7

Πρωτεύοντα κριτήρια Ορισμός ACOS (5) Επίμονη απόφραξη σε άτομα >40 ετών (FEV1/FVC < 70% ή ΚΦΤ μετά από βρογχοδιαστολή) Κάπνισμα τουλάχιστον 10 π.χ ή ισοδύναμης έκθεσης σε ρυπαρή ατμόσφαιρα (+βιομάζα) Αποδεδειγμένο ιστορικό άσθματος προ των 40 ή ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή > 400 ml Δευτερεύοντα κριτήρια Εάν πληρούνται Αποδεδειγμένο ιστορικό τρία πρωτεύοντα ατοπίας ή κριτήριa αλλεργίας Ανταπόκριση και τουλάχιστον στη βρογχοδιαστολή ένα δευτερεύον >12% και κριτήριο 200 ml (2 φορές) τότε πρόκειται περί ACOS Ηωσινόφιλα αίματος > 300 μl ATS

ACOS επί ΧΑΠ (6) Πρωτεύοντα κριτήρια Μεγάλη διακύμανση στον FEV1 (>400ml) Μεγάλη ΒΔ ανταπόκριση (>200ml, >12%) Δευτερεύοντα κριτήρια Ιστορικό ατοπίας ή αλλεργίας σε αεροαλλεργιογόνα Ηωσινοφιλία στα πτύελα ή αίμα, αύξηση FeNO Άσθμα προ των 40 ετών Διακύμανση συμπτωμάτων Ηλικία < 40 ετών Εάν πληρούνται 2 κύρια και ένα δευτερεύον τότε πρόκειται περί ACOS International Journal of COPD 2017:12:601

ACOS επί άσθματος (6) Πρωτεύοντα κριτήρια Εμμένουσα απόφραξη (FEV1/FVC <70% ή <LNL) Κάπνισμα >10πχ ή έκθεση σε ρύπους Δευτερεύοντα κριτήρια Απουσία ΒΔ ανταπόκρισης Μειωμένη DLCO Μικρή διακύμανση στις λειτουργικές εξετάσεις Ηλικία > 40 ετών Εάν πληρούνται 2 κύρια και ένα δευτερεύον τότε πρόκειται περί ACOS International Journal of COPD 2017:12:601

Ορισμοί ACOS ATS SEPAR FEV1/FVC <70% ή LLN Π Π ΒΔ (FVE1) > 12% και > 200ml > 400ml >15% και 400ml Ιστορικό άσθματος (<40ετών) Ιστορικό ατοπίας ή αλλεργίας Ηωσινόφιλα αίματος > 300/μL > 5% IgE > 100IU Κάπνισμα >10πχ Έκθεση σε ρύπανση Δ Π Π Δ Δ Π Π Δ Π Π Δ Δ Δ

ACOS Επίπτωση στο γενικό πληθυσμό Respir Med. 2016;110:1 11

ACOS Επίπτωση επί ΧΑΠ Respir Med. 2016;110:1 11

Άσθμα ACOS με σπιρομετρικά κριτήρια Θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής (FEV1 >12% + 200ml) Θετική δοκιμασία πρόκλησης > 1 (FEV1 πτώση >20% ή >15%) ΧΑΠ FEV1/FVC < 70% (μετά από βρογχοδιαστολή) Respir Med. 2016;110:1 11

ACOS Σπιρομετρικά κλινικά κριτήρια ΑΣΘΜΑ Θετική δοκιμασία ΒΔ Θετική δοκιμασία ΒΥ ΧΑΠ FEV1/FVC < 70% (τουλάχιστο 1) Ιστορικό άσθματος <40 Ηωσινοφιλική φλεγμονή Ιστορικό αλλεργίας Κάπνισμα > 10πχ (τουλάχιστο 2) Respir Med. 2016;110:1 11

ACOS Επίπτωση επί άσθματος Respir Med. 2016;110:1 11

ACOS Επίπτωση και διαγνωστικά εργαλεία Ιατρική Ιατρική Διάγνωση Ιατρική Σπιρομετρική Σπιρομετρική Σπιρομετρική ICD ICD άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ ACOS % (COPD) 33.4 22.5 34.1 40.3 Respir Med. 2016;110:1 11

ACOS Επίπτωση και διαγνωστικά εργαλεία Ιατρική Ιατρική Διάγνωση Ιατρική Σπιρομετρική Σπιρομετρική Σπιρομετρική ICD ICD άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ ACOS % (COPD) ACOS % (Asthma) 33.4 38.5 22.5 28.2 34.1 34.4 40.3 37.8 Respir Med. 2016;110:1 11

ACOS Επίπτωση και διαγνωστικά εργαλεία Ιατρική Ιατρική Διάγνωση Ιατρική Σπιρομετρική Σπιρομετρική Σπιρομετρική ICD ICD άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ άσθματος ΧΑΠ ACOS % (COPD) ACOS % (Asthma) 33.4 38.5 22.5 28.2 34.1 34.4 40.3 37.8 32.5 34.7 Respir Med. 2016;110:1 11

Επίπτωση ACOS ~ 20% Thorax 2015;0:1 9.

Επίπτωση ACOS Επί σοβαρού άσθματος (μελέτες +7, -2) FEV1 45% (50% - 66%) Διάρκεια άσθματος 25 έτη (26-62 έτη) Εξάρσεις 3/έτος Ατοπία (33% -91.5%) Μέση επίπτωση 17.9% (11% - 27%) Thorax 2015;0:1 9.

Επίπτωση ACOS Επί άσθματος (μελέτες +9, -3) FEV1 59.5% (47-84%) Διάρκεια άσθματος 19 έτη (10-32 έτη) Εξάρσεις 3/έτος Ατοπία 62% Μέση επίπτωση 20.9% (5.2%-35.4%) Thorax 2015;0:1 9.

Επίπτωση ACOS Επί ΧΑΠ (μελέτες +7, -4) FEV1 49.3% BDR 23.9% Άνδρες 69% (54-86%) Ηλικία 64.6 ετών (60-68 ετών) Μέση επίπτωση 21.4% (8.6%-33%) Thorax 2015;0:1 9.

ACOS στις ΗΠΑ (2008-2012) Αντιπροσωπευτικό δείγμα (MEPS) Παρακολούθηση 2.5 έτη Σύνολο ασθενών 3486 Ασθενείς με άσθμα 1585 (45.4%) Ασθενείς με ΧΑΠ 1294 (37.1%) Ασθενείς με ACOS 607 (17.4%) International Journal of COPD 2017:12 517

Επίπτωση ACOS Μέση επίπτωση επί άσθματος ή ΧΑΠ 20.06% 17.40% Thorax 2015;0:1 9, International Journal of COPD 2017:12 517

ACOS Επίπτωση και ηλικία Respir Med. 2016;110:1 11, Korean J Intern Med 2015;30:443-449 < 40 ετ >55 ετ 0.4% 78.2% 20-44 ετ 45-64 ετ 65-85 ετ 1.6% 2.1% 4.5%

Συν-νοσηρότητα στο ACOS Thorax 2015;0:1 9.

DOI 10.1016/j.chest.2015.12.002

Συν-νοσηρότητα και κίνδυνος νοσηλείας ACOS COPD DOI 10.1016/j.chest. 2015.12.002.

ACOS Χαρακτηριστικά (1) Στοιχεία από COPDGene, 2500 άτομα, αξιολόγηση 1059 Δημογραφικά Κάπνισμα BODE, SGRQ, 6MWT Ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή Σοβαρές εξάρσεις - Συχνότητα εξάρσεων Ποσοστό εμφυσήματος -950HU Ποσοστό παγίδευσης αέρα -856HU Πάχος τοιχώματος αεραγωγών Pi10 Hardin et al. Respiratory Research 2011, 12:127

ACOS Χαρακτηριστικά (1) ΧΑΠ 77.5% (796) ΑΣΘΜΑ+ΧΑΠ 12.5% (119) Λευκοί Αφρο-Αμερικανοί 84.4% * 15.6% 66.4% 33.6% * Ηλικία 64.7 * 61.3 Κάπνισμα py 55.1 * 43.7 Πυρετός χόρτου 27.8% 57.0% * Hardin et al. Respiratory Research 2011, 12:127

ACOS Χαρακτηριστικά (1) Respiratory Research 2011, 12:127

ACOS Χαρακτηριστικά (1) ΑΣΘΜΑ+ΧΑΠ OR[CI] / Β(SE) P Σοβαρές εξάρσεις 1.93 [1.24, 3.02] 0.004 Συχνές εξάρσεις 3.55 [2.19, 5.75] 0.001 Hardin et al. Respiratory Research 2011, 12:127

ACOS Χαρακτηριστικά (1) ΑΣΘΜΑ+ΧΑΠ OR[CI] / Β(SE) P Σοβαρές εξάρσεις 1.93 [1.24, 3.02] 0.004 Συχνές εξάρσεις 3.55 [2.19, 5.75] 0.001 SGRQ 5.20 (2.00) 0.009 Hardin et al. Respiratory Research 2011, 12:127

ACOS Χαρακτηριστικά (2) ERJ 2016, DOI: 10.1183/13993003.02045-2015

ACOS Χαρακτηριστικά (3) International Journal of COPD 2017:12 517

ACOS vs Asthma* vs COPD Μεγαλύτερο υγειονομικό φορτίο καθημερινών δραστηριοτήτων κινητικότητας ημερών στο κρεβάτι κοινωνικής/ψυχαγωγικής δραστηριότητας επιπέδου ζωής επισκέψεων στα ΤΕΙ, επισκέψεων στα ΤΕΠ νοσηλειών* International Journal of COPD 2017:12 517

ACOS Χρήση και κόστος υπηρεσιών υγείας Υπηρεσίες Χρήση OR (95% CI) Κόστος OR (95% CI) Άσθμα 1 1 ΧΑΠ Άσθμα/ΧΑΠ 1.21 (1.05-1.41) 6.29 (5.5-7.20) 1.50 (1.30-1.74) 5.25 (4.59-6.07) CHEST 2008; 134:14 19

Άσθμα -ΧΑΠ Φαινότυποι (;) στη ΧΑΠ Εμφύσημα-υπερδιάταση Με συχνές εξάρσεις Εμφύσημα με έλλειψη α1- αντιθρυψίνης Με ταχεία έκπτωση του FEV1 Άσθμα + κάπνισμα Άσθμα με χαμηλή IgE και ηωσινόφιλα Ηωσινοφιλική βρογχίτιδα Μέτρια + σοβαρή απόφραξη με + αναστρεψιμότητα (4) Καθ υπεροχήν εμφύσημα Καθ υπεροχήν ΒΠ Εμφύσημα + ΒΠ ΧΑΠ χωρίς κάπνισμα Καθ υπεροχή παρεγχυματική ν. Καθ υπεροχή ΒΠ ν. Εμφύσημα ή ΒΠ + βρογχοδιασταλτική ανταπόκριση (4) Μέτρια + σοβαρή απόφραξη + διάφοροι παράγοντες (4) Σοβαρή αναπνευστική ΧΑΠ Μέτρια αναπνευστική ΧΑΠ Συστηματική ΧΑΠ

Φαινότυπος Κλινικός φαινότυπος Χαρακτηριστικό ή συνδυασμός χαρακτηριστικών που περιγράφει διαφορές μεταξύ των ασθενών συσχετιζόμενες με κλινικής σημασίας εκβάσεις (συμπτώματα, παροξύνσεις, θεραπευτική ανταπόκριση, ταχύτητα εξέλιξης, θάνατος) Αναγνώριση υποομάδων με διαφορές ως προς την πρόγνωση, ή/και τις θεραπευτικές ανάγκες Μακροχρόνια αξιολόγηση

Φαινότυποι ACOS International Journal of COPD 2017:12 697 703

Κλινικοί φαινότυποι ΧΑΠ Prim Care Resp J 2013; 22(1) 117-121

Προτεινόμενη θεραπεία ανάλογα με τη σοβαρότητα και το φαινότυπο Prim Care Resp J 2013; 22(1) 117-121

Μικτός φαινότυπος Άσθματος-ΧΑΠ Πιθανές θεραπευτικές προσεγγίσεις Πρώιμη έναρξη ICS Αποφυγή απότομης διακοπής ICS Προσαρμογή δοσολογίας ανάλογα με τον έλεγχο των εκδηλώσεων Τριπλή θεραπεία Arch Bronchopneumol, 2012 ;48(9):331-7

Φαινότυποι ACOS Korean J Intern Med 2015;30:443-449

Αλγοριθμική προσέγγιση συνδρόμου επικάλυψης Αναγνώριση ασθενούς Αναγνώριση εκδηλώσεων νόσου αεραγωγών, λειτουργικός έλεγχος Αξιολόγηση ηωσινοφιλικής φλεγμονής αεραγωγών ή άλλων χαρακτηριστικών του άσθματος Εκτίμηση για ICS και βέλτιστης δόσης τους Αξιολόγηση επίμονης απόφραξης Αξιολόγηση ιστορικού εξάρσεων Βελτιστοποίηση και μεγιστοποίηση βρογχοδιαστολής Κατάλληλη αγωγή ανάλογα με τα επικρατούντα χαρακτηριστικά International Journal of COPD 2016:11 1297 1306

Πολυδιάστατη προσέγγιση Εξατομικευμένη διαχείριση Thorax 2015;0:1 9.

Απαιτούμενη πολυδιάστατη έρευνα Thorax 2015;0:1 9.

Ορισμοί Επίπτωση Σύνδρομο επικάλυψης Άσθματος και ΧΑΠ (ACOS) Συν-νοσηρότητα Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά Φαινοτυπικές θεραπευτικες προσεγγίσεις Συμπεράσματα

Σύνδρομο επικάλυψης Άσθματος-ΧΑΠ Σύνοψη Σημαντική επίπτωση (αυξανόμενη με την ηλικία) Σε σύγκριση με τη ΧΑΠ* και το άσθμα Πρωϊμότερη εμφάνιση* Μικρότερο φορτίο καπνίσματος* Συχνότερες εξάρσεις Σοβαρότερες εξάρσεις Χειρότερη ποιότητα ζωής Μεγαλύτερη χρήση υπηρεσιών υγείας Μεγαλύτερο κόστος αντιμετώπισης

Σύνδρομο επικάλυψης Άσθματος-ΧΑΠ Σύνοψη Ορισμός εν εξελίξει Ο χαρακτηρισμός «φαινότυπος» αμφισβητείται Ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης παθογενετικών μηχανισμών και θεραπευτικών προσεγγίσεων

Σύνδρομο επικάλυψης Άσθματος και ΧΑΠ (ACOS) Σας ευχαριστώ για τη προσοχή σας!