ΟΓΚΟΙ ΚΕΦΑΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΟΓΚΟΙ ΚΕΦΑΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ ΣΑΚΑΛΟΓΛΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Στοματολογίας 2010

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΟΓΚΟΙ ΚΕΦΑΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ ΣΑΚΑΛΟΓΛΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Στοματολογίας 2010

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: Επιβλέπων: ο Καθηγητής του Εργαστηρίου της Στοματολογίας κ. Μαρκόπουλος Αναστάσιος Μέλη: η Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του Εργαστηρίου της Στοματολογίας κα. Μπελάζη Μαρία ο Λέκτορας του Εργαστηρίου της Στοματολογίας κ. Ανδρεάδης Δημήτριος

Εισαγωγικό σημείωμα Η παθολογία της τραχηλοπροσωπικής περιοχής των παιδιών είναι ένα πεδίο το οποίο παρουσιάζει μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον. Θα ήθελα να ευχαριστήσω την αρχική τριμελή επιτροπή, η οποία μου ανέθεσε τη συγκεκριμένη διπλωματική διατριβή, όταν ζήτησα ένα θέμα σχετικό με τα παιδιά. Μέλη της επιτροπής αυτής ήταν ο τωρινός διευθυντής του Εργαστηρίου της Στοματολογίας, Καθηγητής κ. Επιβατιανός Απόστολος και ο τέως διευθυντής Καθηγητής του Εργαστηρίου της Στοματολογίας κ. Αντωνιάδης Δημήτριος. Τις πιο θερμές ευχαριστίες μου θα ήθελα να δώσω στον επιβλέποντά μου, τον Καθηγητή του Εργαστηρίου της Στοματολογίας κ. Μαρκόπουλο Αναστάσιο, για την καθοδήγηση, τη βοήθεια και τη μεγάλη υπομονή του. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την κα Μπελάζη Μαρία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του Εργαστηρίου της Στοματολογίας, για την επισταμένη ανάγνωση του κειμένου μου και τις καίριες διορθώσεις της. Τέλος, θα ήθελα ακόμα να ευχαριστήσω τον Λέκτορα του Εργαστηρίου της Στοματολογίας κ. Ανδρεάδη Δημήτριο για τις σημαντικές του παρατηρήσεις και τις ιδέες του για μια πιο ολοκληρωμένη δουλειά ως προς το περιεχόμενο. Ιούνιος 2010

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη σελ.1 Εισαγωγή σελ.1 Τραχηλικές λεμφαδενίτιδες-λεμφαδενοπάθειες...σελ.4 Βλεννοκύστεις...σελ.5 Αγγειακές βλάβες.σελ.9 Παιδιατρικός καρκίνος-κακοήθεις όγκοι κεφαλής-τραχήλου.σελ.14 Μελανωτικός νευροεξωδερμικός όγκος των νεογνών σελ.30 Εφηβικό ρινοφαρυγγικό αγγειοίνωμα σελ.32 Οδοντογενείς όγκοι σελ.35 Γιγαντοκυτταρικές εξεργασίες.σελ.36 Παθήσεις σιαλογόνων αδένων σελ.38 Γενικές παρατηρήσεις-συμπεράσματα..σελ.41 Βιβλιογραφία..σελ.42

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η στοματική κοιλότητα, η γναθοπροσωπική χώρα και γενικά η περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου αποτελεί εντόπιση πολλών διογκώσεων στα παιδιά και τους εφήβους. Οι όγκοι αυτοί μπορεί να εμφανίζονται από τις πρώτες μέρες της ζωής του παιδιού ή να αναπτύσσονται σε οποιοδήποτε στάδιο της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, πρόκειται για καλοήθεις βλάβες φλεγμονώδους ή συγγενούς αιτιολογίας. Σε μικρή συχνότητα όμως, μπορεί να εκδηλωθούν σοβαρές καταστάσεις που πρέπει να διαγνωστούν και να αντιμετωπισθούν άμεσα. Στην παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση, γίνεται παράθεση στοιχείων για την επιδημιολογία, την κλινική εμφάνιση, τη διάγνωση και τη θεραπεία των συνηθέστερων όγκων της τραχηλοπροσωπικής περιοχής στα παιδιά. Επίσης, γίνεται εκτεταμένη αναφορά σε κακοήθεις βλάβες, που παρά το μικρό ποσοστό εμφάνισής τους, θα πρέπει πάντα να αξιολογούνται με ιδιαίτερη προσοχή ως προς τη διάγνωση και να διαφοροδιαγιγνώσκονται από άλλες βλάβες με παρόμοια κλινική συμπεριφορά. ιδιαίτερα όταν υπάρχουν σημεία και συμπτώματα που θα κινήσουν την υποψία του γιατρού. Στη θεραπευτική αντιμετώπιση όλων των καταστάσεων, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ιδιαίτερα αναπτυξιακά και βιολογικά χαρακτηριστικά των παιδιών. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παθολογία της τραχηλοπροσωπικής περιοχής των παιδιών είναι ένα πεδίο το οποίο απασχολεί έντονα τους γιατρούς των ειδικοτήτων που έρχονται σε επαφή με τον πληθυσμό αυτό. Οι παιδίατροι, οδοντίατροι και γναθοπροσωπικοί χειρουργοί μπορεί να βρεθούν συχνά αντιμέτωποι με τη αξιολόγηση μιας μάζας ή ενός όγκου στη στοματική κοιλότητα, στη γναθοπροσωπική χώρα και γενικότερα στην περιοχή κεφαλής-τραχήλου παιδιών όλων των ηλικιών, από νεογνά μέχρι εφήβους. Πολλές σχετικές αναφορές περιστατικών έχουν δημοσιευθεί, ενώ επίσης πολλές επιδημιολογικές 1

μελέτες έχουν διενεργηθεί σε διάφορες χώρες. Παρ όλα αυτά, αναδιφώντας κανείς στη διεθνή βιβλιογραφία διαπιστώνει ότι τα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με την αιτιοπαθογένεια, την κλινική συμπτωματολογία, τη διάγνωση, τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την πρόγνωση των όγκων της στοματικής και τραχηλοπροσωπικής περιοχής σε παιδιά ή εφήβους, είναι περιορισμένα. Οι περισσότερες περιπτώσεις όγκων κεφαλής και τραχήλου που αφορούν σε παιδιά έχουν φλεγμονώδη ή συγγενή αιτιολογία και σπανιότερα αφορούν περιπτώσεις καλοήθων νεοπλασματικών εξεργασιών. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι καταστάσεις αυτές είναι αντιμετωπίσιμες και δεν απειλούν τη ζωή των παιδιών. Ωστόσο, σπάνια μπορεί να αναπτυχθεί κάποια κακοήθης εξεργασία σε παιδιά. Σε κάθε περίπτωση, ο κλινικός πρέπει να είναι ικανός να αναγνωρίζει τα κλινικά σημεία και να τεκμηριώνει διαγνωστικά τέτοιες νοσολογικές οντότητες, ώστε οι μικροί ασθενείς να υποβάλλονται έγκαιρα στην κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. 1 Οι διογκώσεις που μπορεί να εμφανισθούν σε παιδιά ή εφήβους ταξινομούνται σε τέσσερις μεγάλες κατηγορίες: 1-4 1. Φλεγμονώδους ή λοιμώδους αιτιολογίας 2. Συγγενούς ή αναπτυξιακής αιτιολογίας 3. Νεοπλασματικής αιτιολογίας 4. Μεταβολικής, ιδιοπαθούς ή αυτοάνοσης αιτιολογίας Κάποιες από αυτές εμφανίζονται συχνότερα, ενώ κάποιες άλλες σπανιότερα. Πολλές από αυτές τις βλάβες εμφανίζονται πιο συχνά σε συγκεκριμένη ηλικία ή φύλο και περιλαμβάνουν τις: Λεμφαδενοπάθειες, λεμφαδενίτιδες Βλεννοκύστεις Αγγειακές βλάβες ( αιμαγγειώματα και αγγειακές διαμαρτίες) Νεοπλάσματα Οδοντογενείς όγκοι Γιγαντοκυτταρικές εξεργασίες Παθήσεις σιαλογόνων αδένων. Στην παιδική ηλικία οι ενδοστοματικοί όγκοι που συχνότερα μπορεί να εμφανισθούν, περιλαμβάνουν τις βλεννοκύστεις και τις κύστεις ανατολής. Από τους τραχηλοπροσωπικούς όγκους, συχνότερο σε νεογνά και παιδιά είναι το αιμαγγείωμα. Τα νεογνά συνήθως εμφανίζουν αγγειακές διαμαρτίες φλεβικού και 2

λεμφικού τύπου που καθίστανται αντιληπτές στη νηπιακή ηλικία, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες επικρατούν οι αρτηριοφλεβικές διαμαρτίες. 2 Στην παιδική και εφηβική ηλικία, τα κακοήθη νεοπλάσματα είναι γενικά σπάνια, ωστόσο ο καρκίνος αποτελεί το δεύτερο αίτιο θανάτου μετά τα τραύματα στις ηλικίες από 1-14 έτη. Στη νεογνική ηλικία παρατηρούνται κυρίως καλοήθη νεοπλάσματα και αλλοιώσεις συγγενούς αιτιολογίας. Το 40% των κακοήθων νεοπλασμάτων διαγιγνώσκεται μέχρι περίπου την ηλικία των πέντε ετών. 5 Τα κακοήθη νεοπλάσματα της κεφαλής και του τραχήλου αντιστοιχούν στο 5% των περιπτώσεων. Το 70% των τραχηλοπροσωπικών νεοπλασμάτων είναι λεμφοδικτυωτής και μεσεγχυματογενούς προέλευσης. 5,6 Σε συνολικό ποσοστό, τα μη- Hodgkin λεμφώματα αποτελούν τους συνηθέστερους όγκους της περιοχής κεφαλής και τραχήλου, με διπλάσια συχνότητα στη λευκή φυλή έναντι της μαύρης. 5,6 Επίσης, το λέμφωμα Burkitt, που αποτελεί τύπο μη- Hodgkin λεμφώματος, αντιστοιχεί στο 50% του συνόλου των παιδικών καρκίνων στην Αφρική (περιοχή Ισημερινού). 7 Αξίζει να αναφερθεί ότι τα Hodgkin λεμφώματα εμφανίζουν μια έξαρση στις ηλικίες έως 15 ετών, ενώ αργότερα, μια ανάλογη αύξηση παρατηρείται κατά την ενήλικη ζωή. 8 Στις ανεπτυγμένες χώρες καταγράφεται μεγαλύτερη συχνότητα αυτών των καταστάσεων σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στις αναπτυσσόμενες χώρες. Το ραβδομυοσάρκωμα είναι το συχνότερο σάρκωμα μαλακών ιστών της κεφαλής και του τραχήλου στα παιδιά ενώ το νευροβλάστωμα είναι ο συνηθέστερος συμπαγής όγκος σε βρέφη κάτω του ενός έτους. 6 Τέλος το καρκίνωμα του θυρεοειδούς εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών. 3 Σε έρευνα που διενεργήθηκε σε παιδιά και εφήβους στον ελληνικό πληθυσμό, σχετικά με την ανάπτυξη αλλοιώσεων στο βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας, τη μεγαλύτερη συχνότητα παρουσίασαν οι κυστικές βλάβες (κυρίως βλεννοκύστεις) και ακολούθησαν οι καλοήθεις αγγειακές βλάβες. 4 Το τρίτο μεγαλύτερο ποσοστό κάλυπταν οι αντιδραστικές υπερπλασίες, ενώ όσον αφορά τα νεοπλάσματα, τα καλοήθη αντιστοιχούσαν σε ποσοστό 3,5%, ενώ τα κακοήθη σε ποσοστό 0,3%. Σε γενικές γραμμές, τα παραπάνω ποσοστά συνάδουν με τα αναφερόμενα στη διεθνή βιβλιογραφία. 1-8 Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η παρουσίαση στοιχείων για τη συχνότητα, την αιτιολογία, την κλινική εμφάνιση και συμπεριφορά και τη θεραπευτική αντιμετώπιση των συνηθέστερων όγκων της 3

κεφαλής και του τραχήλου στα παιδιά και τους εφήβους. Η επιλογή ήταν απαραίτητη εξαιτίας του μεγάλου εύρους του θέματος, γι αυτό και γίνεται αναφορά σε ορισμένους μόνο τραχηλοπροσωπικούς όγκους. ΤΡΑΧΗΛΙΚΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΤΙΔΕΣ-ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Η λεμφαδενοπάθεια αποτελεί μια ανωμαλία στο μέγεθος ή το χαρακτήρα του λεμφαδένα και οφείλεται σε φλεγμονώδη, μη φλεγμονώδη και σπανιότερα σε κακοήθη αίτια. 9 Ο όρος λεμφαδενοπάθεια χαρακτηρίζει τη μεγέθυνση ενός λεμφαδένα ή των λεμφαδένων μιας περιοχής που οφείλεται σε υπερπλασία λεμφοειδούς ιστού, η οποία προκαλείται δευτερογενώς είτε από εντοπισμένη φλεγμονή, είτε από αντιγονικό ερεθισμό. Ο όρος λεμφαδενίτιδα χαρακτηρίζει τη διόγκωση λεμφαδένων λόγω μόλυνσης από λέμφο προερχόμενη από μολυσμένη περιοχή και η οποία φέρεται στους λεμφαδένες με τα προσαγωγά λεμφαγγεία. Χαρακτηρίζεται δε από διήθηση από πολυμορφοπύρηνα και είναι δυνατό να νεκρωθεί και να αποστηματοποιηθεί. 10 Η παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων της τραχηλικής, μασχαλιαίας και βουβωνικής χώρας στα παιδιά, είναι πολύ συχνό φαινόμενο. Ο Park 11 αναφέρει ότι το 90% των παιδιών ηλικίας 4-8 ετών, παρουσιάζουν ψηλαφητούς τραχηλικούς λεμφαδένες, ενώ σύμφωνα με τους Larson και συν. 12 το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 38-45% των κατά τα άλλα υγιών παιδιών. Η σωστή εκτίμηση και διάγνωση της λεμφαδενίτιδας-λεμφαδενοπάθειας στα παιδιά είναι ιδιαίτερης σημασίας, μια και παρά τη μικρή συχνότητα παρουσίας της, ενδέχεται πίσω από τους διογκωμένους λεμφαδένες, να κρύβεται κάποια κακοήθεια. Τα πιο συχνά αίτια λεμφαδενοπάθειας διακρίνονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες και παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Η διόγκωση των λεμφαδένων στα παιδιά προκαλείται κυρίως από φλεγμονώδη αίτια, τα οποία μπορεί να είναι βακτηριακά, ιογενή, πρωτοζωικά και μυκητιασικά 9. Επίσης, αν και σπανιότερα, οι κακοήθειες όπως οι λευχαιμίες, τα λεμφώματα και διάφορα μεταστατικά καρκινώματα, μπορούν να προκαλέσουν λεμφαδενοπάθεια. Τέλος, στην τρίτη κατηγορία, κατατάσσονται διάφορες νοσολογικές οντότητες, όπως η νόσος του Kawasaki, η ασθένεια από νυγμό γάτας, αντίδραση σε φάρμακα κ.α. που αναφέρονται στον Πίνακα 1. 9,12,13,14 4

Σε γενικές γραμμές, η οξεία αμφοτερόπλευρη λεμφαδενίτιδα οφείλεται σε ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή σε στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα. 9 Η οξεία ετερόπλευρη λεμφαδενίτιδα έχει σαν αίτιο στρεπτοκοκκική ή σταφυλοκοκκική λοίμωξη στο 40-80% των περιπτώσεων. 9,13 Τα συχνότερα αίτια της υποξείας ή χρόνιας λεμφαδενοπάθειας είναι η ασθένεια από νυγμό γάτας (cat-scratch disease ), η λοίμωξη με μυκοβακτηρίδιο ή η τοξοπλάσμωση. 15,17 Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια παρατηρείται σε ιογενείς λοιμώξεις και σπανιότερα σε κακοήθεια, σε νόσους του κολλαγόνου και σε αντιδράσεις σε φάρμακα 14. Α. ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ 1.Ιογενή 2. Βακτηριακά 3. Πρωτοζωικά Λοίμωξη Χρυσίζων Τοξόπλασμα Νευροβλάστωμα αναπνευστικού σταφυλόκοκκος Ιός Epstein-Barr β- Λευχαιμία Κυτταρομεγαλοϊ αιμολυτικός Λεμφώματα ός στρεπτόκοκκος Ραβδομυοσάρκωμα Ερυθρά Αναερόβια Ιός έρπηταζωστήρα Διφθεριτικά Bart. Ιός απλού henselae έρπητα Ιοί Coxsackie HIV Φυματίωση Πίνακας 1.Κυριότερα αίτια λεμφαδενοπάθειας στα παιδιά. Β. ΚΑΚΟΗΘΗ Γ. ΔΙΑΦΟΡΑ Νόσος Kawasaki Νόσοι κολλαγόνου Φάρμακα Επιπλοκές μετά από εμβολιασμό Νόσος Rosai- Dorfman Νόσος Kikuchi-Fujimoto Οι τραχηλικοί λεμφαδένες αποτελούν συνήθη εντόπιση των κακοηθών όγκων της κεφαλής και του τραχήλου. Κατά τα πρώτα έξι χρόνια της ζωής, το νευροβλάστωμα και η λευχαιμία αποτελούν τα συχνότερα αίτια τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας και ακολουθούν το ραβδομυοσάρκωμα και τα μη- Hodgkin λεμφώματα. Μετά τα έξι, το συχνότερο αίτιο είναι η νόσος του Hodgkin. 16 Η διάγνωση τίθεται βάση του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων. Οι κύριοι άξονες στη διάγνωση περιλαμβάνουν την ηλικία του παιδιού, την εντόπιση του λεμφαδένα, τη διάρκεια της παρουσίας της διόγκωσης, το μέγεθος και τη σύσταση του λεμφαδένα και την παρουσία άλλων συμπτωμάτων (πυρετός, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, ερύθημα, ηπατοσπληνομεγαλία). 10,16 Η ψηλάφηση των προσβεβλημένων λεμφαδένων δίνει πληροφορίες για το αίτιο που προκάλεσε τη λεμφαδενοπάθεια. Κατά την εξέτασή τους εκτιμάται το μέγεθος, η παρουσία 5

ερυθήματος, η θερμοκρασία, η σύσταση και η κινητικότητά τους και αν είναι ανώδυνοι ή επώδυνοι. 9,13 Το μέγεθος ενός λεμφαδένα θεωρείται παθολογικό όταν η διάμετρός του ξεπερνάει το 1 εκατοστό. 14 Όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος τόσο πιο ύποπτος είναι ο λεμφαδένας γα την παρουσία κακοήθειας. Επίσης η εντόπιση ψηλαφητού διογκωμένου λεμφαδένα στην υπερκλείδια χώρα αποτελεί αρνητική ένδειξη, επειδή η παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων στην περιοχή αυτή συνδέεται συνήθως με κακοήθη νόσο. 13 Αναφέροντας κάποια γενικά χαρακτηριστικά, σε ιογενή λοίμωξη, οι λεμφαδένες είναι μαλακοί, δε συμφύονται με τους παρακείμενους ιστούς και η θερμοκρασία τους είναι υψηλότερη από τη φυσιολογική. Αν πρόκειται για βακτηριακή λοίμωξη, είναι ευαίσθητοι και δίνουν την αίσθηση κλυδασμού, που αν συνδυάζεται με ερύθημα και υψηλή θερμοκρασία, υποδηλώνει το σχηματισμό αποστήματος. Στη φυματίωση, οι λεμφαδένες μπορεί να εμφανίζονται ακίνητοι ή ευκίνητοι και το υπερκείμενο δέρμα ερυθηματώδες, αλλά φυσιολογικής θερμοκρασίας 15,17. Οι σκληροί, καθηλωμένοι λεμφαδένες, χωρίς σημεία φλεγμονής, είναι ιδιαίτερα ανησυχητικοί, γιατί πιθανόν να παραπέμπουν σε κακοήθεια. 9,18 Η τελική διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνο με τη λήψη βιοψίας, ενώ η αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης (FNA) στις λεμφαδενίτιδες στα παιδιά δεν θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστη γι αυτό και δεν ενδείκνυται. 18,19 Η υπερηχογραφία από την άλλη, θεωρείται ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση για την τραχηλική λεμφαδενοπάθεια μια και είναι εύκολη, χαμηλού κόστους εξέταση και δεν υποβάλλει τα παιδιά σε ακτινοβόληση. 20,21 Με την υπερηχογραφία εκτιμάται η αναλογία των αξόνων του λεμφαδένα, το σχήμα του, το μέγεθος της πύλης του και η αγγείωσή του. 13,20,21 Σε περίπτωση που υπάρχουν αυξημένες υποψίες για κακοήθεια, η βιοψία είναι απαραίτητη και είναι αυτή που θα καθορίσει τη διάγνωση. 9,12 Η αντιμετώπιση είναι ανάλογη του αιτίου που προκάλεσε τη λεμφαδενοπάθεια. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αυτοπεριοριζόμενη και χρειάζεται μόνο παρακολούθηση. Ωστόσο, παραμονή της χωρίς υποχώρηση για 4 ως 6 βδομάδες αποτελεί ένδειξη για διαγνωστική βιοψία. 9,12,13,14,18 Συμπερασματικά, προκύπτουν τα εξής : 1. Οι διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες είναι πολύ συχνό φαινόμενο στην παιδική ηλικία και στο μεγαλύτερο ποσοστό η παθολογία τους οφείλεται σε καλοήθη αίτια. 6

2. Τα συχνότερα αίτια της διόγκωσης των λεμφαδένων είναι βακτηριακά και ιογενή. 3. Το μέγεθος των λεμφαδένων και η χρονική διάρκεια της παρουσίας τους παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση. Οι καλοήθεις καταστάσεις γενικά σχετίζονται με διογκώσεις μικρότερες του ενός εκατοστού σε διάμετρο, όταν όμως εντοπίζονται στην υπερκλείδια χώρα και συνδυάζονται και με άλλα συμπτώματα, επιβάλλεται περαιτέρω διερεύνηση. Αν οι λεμφαδένες είναι μεγαλύτεροι από 3 εκατοστά και παραμένουν για περισσότερο από 4 εβδομάδες, η πιθανότητα κακοήθειας αυξάνεται κατακόρυφα, ειδικά αν οι λεμφαδένες συμφύονται με τους παρακείμενους ιστούς, αυξάνονται γρήγορα σε μέγεθος και δεν ανταποκρίνονται σε αντιβιοτική θεραπεία. Οποιαδήποτε διόγκωση κυμαινόμενη από 1-3 εκατοστά, απαιτεί διερεύνηση σε βάθος. 4. Όταν η λεμφαδενοπάθεια αφορά στην υπερκλείδια χώρα, η λήψη βιοψίας, κρίνεται απαραίτητη, εξαιτίας της μεγαλύτερης πιθανότητας για υποκρυπτόμενη νεοπλασματική νόσο. 5. Τα μη φυσιολογικά εργαστηριακά ευρήματα (αιματολογικά, αυξημένη ΤΚΕ, CRP, ή η διόγκωση των πυλαίων και μεσοθωρακικών λεμφαδένων στην ακτινογραφία θώρακος), πρέπει να αφυπνίσουν το γιατρό για πιθανότητα παρουσίας κακοήθους νόσου. ΒΛΕΝΝΟΚΥΣΤΕΙΣ Οι βλεννοκύστεις, μαζί με τις κύστεις ανατολής, αποτελούν τους πιο συχνούς ενδοστοματικούς όγκους στα παιδιά 22. Πρόκειται για καλοήθεις βλάβες του στοματικού βλεννογόνου που προέρχονται από τους ελάσσονες σιαλογόνους αδένες με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς. Διακρίνονται έτσι σε κύστεις από έκχυση και άθροιση βλέννας στους ιστούς (extravasation cysts), που είναι και οι πιο συχνές και σε κύστεις από κατακράτηση βλέννας λόγω απόφραξης του εκφορητικού πόρου (retention cysts) 23. Η πρώτη κατηγορία είναι αποτέλεσμα τραύματος και διαφέρει ιστολογικά από τη δεύτερη στο ότι δεν έχει επιθηλιακή επένδυση (για το λόγο αυτό αναφέρεται και σαν ψευδοκύστη) 22,23. 7

Οι κύστεις από έκχυση εντοπίζονται κυρίως στο κάτω χείλος (80%) και στην κάτω επιφάνεια της γλώσσας. Οι κύστεις από κατακράτηση έχουν διαφορετική εντόπιση και εδράζονται στις παρειές, στην υπερώα και το έδαφος του στόματος (βατράχια). Δεν υπάρχει διαφορά επίπτωσης στα δυο φύλα. Διαφορά υπάρχει ως προς την ηλικία. Οι κύστεις από έκχυση εμφανίζονται κυρίως στα παιδιά, ενώ οι κύστεις εκ κατακρατήσεως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας 24. Κλινικά, οι βλεννοκύστεις εμφανίζονται σαν περιγεγραμμένες διογκώσεις, ασυμπτωματικές, με χροιά φυσιολογική ή υποκύανη, που εξαρτάται από το μέγεθος της κύστης, το βάθος στο οποίο βρίσκεται και την ελαστικότητα του υπερκείμενου ιστού. Είναι ευκίνητες και κλυδάζουσες εξαιτίας του βλεννώδους περιεχομένου, και το μέγεθός τους κυμαίνεται από λίγα χιλιοστά μέχρι λίγα εκατοστά. Σε πολλές περιπτώσεις, υπάρχει αυξομείωση του μεγέθους της κύστης, εξαιτίας ρήξης και επανασχηματισμού της. Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αφαίρεση ή στην περίπτωση των βατραχίων η μαρσιποποίηση. Άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η κρυοχειρουργική, η εφαρμογή laser και η ενδοαλλοιωσική έγχυση κορτικοστεροειδών 25. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά την αφαίρεση των ευμεγέθων κύστεων που εντοπίζονται στην κάτω επιφάνεια της γλώσσας. Στο σημείο αυτό, δημιουργούνται κύστεις από τους αδένες των Blundin-Nuhn (πρόσθια περιοχή της κοιλιακής γλωσσικής επιφάνειας). Η συχνότητά τους είναι μεγαλύτερη στα νεαρά άτομα και πολλές φορές σχετίζονται με τραυματικά αίτια. Το ενδεχόμενο υποτροπών είναι αρκετά συχνό 26. Εξαιρετικά σπάνιες είναι οι βλεννοκύστεις σε νεογνά, καθώς είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις που έχουν καταγραφεί. Πρόκειται για κύστεις από έκχυση που εντοπίζονται στο κάτω χείλος και μπορεί να δημιουργήσουν πρόβλημα στη σίτιση του βρέφους. Τα αναφερθέντα στη διεθνή βιβλιογραφία περιστατικά, αντιμετωπίστηκαν με αφαίρεση υπό γενική αναισθησία και οι μικροί ασθενείς ανάρρωσαν χωρίς επιπλοκές 27. Σε πολύ μικρή συχνότητα εμφανίζονται πολλαπλές βλεννοκύστεις. Οι Porter και συν(1998) αναφέρουν περιστατικό μικρού αγοριού, καθ όλα υγιούς, με τέσσερις βλεννοκύστεις στο κάτω χείλος και με συνήθεια τη δήξη του χείλους. Το 8

περιστατικό αντιμετωπίσθηκε με την κλασσική χειρουργική αφαίρεση των κύστεων 28. Συμπερασματικά, οι βλεννοκύστεις αποτελούν μια ομάδα καλοηθών βλαβών, των οποίων η διάγνωση και αντιμετώπιση σπάνια δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα στον κλινικό. ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ Οι τραχηλοπροσωπικές αγγειακές μάζες συνθέτουν μια ετερογενή ομάδα βλαβών με κοινή προέλευση τα αιμοφόρα αγγεία. Στο παρελθόν, υπήρχε πρόβλημα με την ορολογία στην ταξινόμηση και αντιμετώπιση των τραχηλοπροσωπικών αγγειακών αλλοιώσεων. Κοινοί όροι χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν ανόμοιες βλάβες με διαφορετικά κυτταρικά χαρακτηριστικά και διαφορετική φυσιολογία 29. Η λύση σε αυτό το πρόβλημα δόθηκε από τους Mulliken και Glowacki 30 το 1982, οι οποίοι ανέπτυξαν μια απλή βιολογική ταξινόμηση που έγινε αποδεκτή από την International Society for the Study of Vascular Anomalies το 1996. Σύμφωνα με αυτή, οι τραχηλοπροσωπικές αγγειακές ανωμαλίες χωρίζονται σε δυο μεγάλες κατηγορίες: τα βρεφικά αιμαγγειώματα (Infantile Hemangiomas), τα παλαιότερα αναφερόμενα σαν τριχοειδή αιμαγγειώματα, και τις αγγειακές διαμαρτίες (Vascular Malformations). Οι αγγειακές διαμαρτίες διακρίνονται περαιτέρω σε λεμφικές, τριχοειδικές (πρώην port-wine stains), φλεβικές (πρώην σηραγγώδη ή κιρσώδη αιμαγγειώματα), αρτηριοφλεβικές και συνδυασμένες διαμαρτίες. Η ταξινόμηση αυτή χαρακτηρίζεται ως βιολογική, γιατί προσπαθεί να συσχετίσει τα κυτταρικά χαρακτηριστικά της βλάβης με την κλινική της συμπεριφορά, ώστε να διευκολύνεται τόσο η διάγνωση όσο και η επιλογή της θεραπείας κατά περίπτωση 30. Το αιμαγγείωμα (ΑΑ), όπως προαναφέρθηκε, είναι ο συχνότερος όγκος της νεογνικής και παιδικής ηλικίας, με συνηθέστερη εντόπιση την κεφαλή και τον τράχηλο. Θεωρείται περισσότερο ως μια αναπτυξιακή διαμαρτία παρά ως αμιγές νεόπλασμα. Εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στα κορίτσια (αναλογία 3:1) και συχνότερα στη λευκή φυλή. Σε πρόωρα βρέφη με βάρος 1500-2500gr η συχνότητα εμφάνισης των αιμαγγειωμάτων κυμαίνεται από 10-12%, ενώ σε πρόωρα βρέφη με βάρος μικρότερο των 1000gr, αυξάνεται σε 23% 30. Τα αιμαγγειώματα συνήθως δεν είναι εμφανή κατά τη γέννηση, παρά μόνο ως μικρές κηλίδες ερυθρής χροιάς. Παρουσιάζονται στις πρώτες έξι 9

εβδομάδες της ζωής και κατά τη μετανεογνική περίοδο ακολουθεί μια φάση απότομης και ταχείας αύξησής τους που διαρκεί περίπου 8-12 μήνες. Τη φάση αυτή διαδέχεται η αργή και σταδιακή υποχώρηση της βλάβης για περίπου 5-8 χρόνια. Αυτός είναι ένας γενικός κανόνας, ενώ υπάρχει διαφορά ανάλογα με την εντόπιση ως προς το χρόνο και την έκταση της τελικής υποχώρησης. Αναφέρεται επίσης και ένα ποσοστό γύρω στο 5% όπου οι βλάβες δεν υποχωρούν 31. Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει μονήρης βλάβη, ενώ στο 20% τα αιμαγγειώματα είναι πολλαπλά. Στα παιδιά με σπλαχνικά αιμαγγειώματα συνυπάρχουν πολλαπλές δερματικές αλλοιώσεις, ενώ σε ασθενείς με τραχηλοπροσωπική εντόπιση πολλές φορές υπάρχει εμπλοκή και της αναπνευστικής οδού. Πάνω από το 50% των παιδιών με υπογλώσσιο αιμαγγείωμα παρουσιάζει τουλάχιστο μια ακόμη δερματική βλάβη στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου 32. Τα αιμαγγειώματα είναι συνήθως σαφώς περιγεγραμμένα και σκληροελαστικά, ενώ η κλινική τους εικόνα εξαρτάται και από το βάθος στο οποίο εντοπίζονται. Έτσι μπορεί να εμφανιστούν είτε σαν κλυδάζουσες, επίπεδες ή υπεγειρμένες βλάβες με έντονα ερυθρό χρώμα (επιπολής αιμαγγειώματα), είτε σαν υπεγειρμένες μάζες με υποκύανη χροιά (εν τω βάθει αιμαγγειώματα). Υπάρχει και η περίπτωση συνδυασμού επιπολής και εν τω βάθει βλαβών. Ιστολογικά, κατά τη φάση αύξησης του αιμαγγειώματος, παρατηρείται πολλαπλασιασμός ενδοθηλιακών κυττάρων, πάχυνση της ενδοθηλιακής βασικής μεμβράνης και παρουσία αυξημένου αριθμού μαστοκυττάρων. Καθώς η βλάβη υποχωρεί, μειώνεται ο πολλαπλασιασμός των ενδοθηλιακών κυττάρων και αναπτύσσεται ινολιπώδης ιστός 33. Τα αιμαγγειώματα είναι μεν καλοήθεις βλάβες, ωστόσο οι επιπλοκές τους μπορεί να είναι από αμελητέες μέχρι απειλητικές για τη ζωή. Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι η αιμορραγία, η μόλυνση, η έλκωση, καθώς και η παρακώλυση της λειτουργίας των παρακείμενων ανατομικών δομών. Πολύ σημαντικός είναι και ο ψυχολογικός παράγοντας, ο οποίος βαραίνει ιδιαίτερα σε περιπτώσεις εκτεταμένων βλαβών που προκαλούν αισθητικά προβλήματα. Σε έρευνα που διενεργήθηκε σε δείγμα παιδιών με εμφανή αιμαγγειώματα και στις οικογένειές τους, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μεγαλύτερο άγχος προκαλούσε η κατάσταση στους γονείς παρά στα ίδια τα παιδιά. Οι γονείς δικαιολόγησαν αυτό το γεγονός με το επιχείρημα ότι τα παιδιά ήταν πολύ μικρά για να εκτιμήσουν την 10

κατάσταση 34. Όσον αφορά άλλες επιπλοκές τα αιμαγγειώματα των βλεφάρων, μπορεί να προκαλέσουν έκπτωση του οπτικού πεδίου, συμπίεση και βλάβη στον οφθαλμικό βολβό, με αποτέλεσμα στραβισμό, αστιγματισμό ή αμβλυωπία. Τα εκτεταμένα αιμαγγειώματα των χειλέων, μπορούν να γίνουν αιτία ανεωγμένης δήξης, σιαλόρροιας και έντονης δυσμορφίας. Η δυσμορφία είναι το κύριο πρόβλημα που δημιουργούν και οι βλάβες που εντοπίζονται στο ακρορρίνιο, μαζί με το ότι μπορεί να προσβληθεί και η άκρη του ρινικού χόνδρου. Τα αιμαγγειώματα της μύτης και του ερυθρού κρασπέδου είναι οι επικρατέστεροι υποψήφιοι για πρώιμη αντιμετώπιση, επειδή έχουν το μεγαλύτερο ποσοστό μη αυτόματης υποχώρησης και επιπλέον δημιουργούν τα μεγαλύτερα αισθητικά προβλήματα 35. Η παρουσία των αιμαγγειωμάτων μπορεί περιστασιακά να εντάσσεται σε κάποιο υποκείμενο σύνδρομο. Ένα από αυτά είναι το σύνδρομο Kassabach- Merritt (ΚΜ), το οποίο παρουσιάζεται σε νεογνά με μεγάλα και εκτεταμένα αιμαγγειώματα. Επιπλέον, το ΚΜ χαρακτηρίζεται από διαταραχές της πήξης, θρομβοκυττοπενία, κατανάλωση των παραγόντων σχηματισμού του θρόμβου και αυξημένη ινωδόλυση, εντός του αιμαγγειώματος 36. Το σύνδρομο αυτό παρατηρείται σε βρέφη μέχρι ενός έτους και το πρώτο τυπικό σύμπτωμα είναι το οίδημα. Ο κίνδυνος προέρχεται από τις αιμορραγίες που μπορεί να προκληθούν σε διάφορες περιοχές, όπως στην αναπνευστική και γαστρεντερική οδό, στο πλευρικό διάστημα ή στο ΚΝΣ. Επίσης, εξαιτίας του μεγάλου όγκου του αίματος που διέρχεται από το αιμαγγείωμα, το βρέφος μπορεί να αναπτύξει καρδιακή ανεπάρκεια. Το ποσοστό θνησιμότητας παρά τη θεραπεία είναι μεγάλο και σε περιπτώσεις εκτεταμένων αιμαγγειωμάτων φτάνει το 30% 37. Συνήθως, το σύνδρομο Kassabach-Merritt συνδυάζεται με αιμαγγειοενδοθηλιώματα τύπου Kaposi 38, και η θεραπεία του περιλαμβάνει χορήγηση κορτικοστεροειδών, αντιινωδολυτικών παραγόντων, ακτινοθεραπεία και χορήγηση ιντερφερόνης-α. Ένα ακόμη σύνδρομο που σχετίζεται με τα αιμαγγειώματα είναι το σύνδρομο PHACES (posterior fossa malformation, haemangioma, arterial anomalies, eye abnormality, sternal cleft) 39. Τα υπόλοιπα κλινικά του χαρακτηριστικά είναι ανωμαλίες του Κ.Ν.Σ., διαμαρτίες αγγείων, καρδιάς, οφθαλμών και στέρνου, διανοητική καθυστέρηση και παροξυσμικές κρίσεις. Η παρουσία εκτεταμένων επίπεδων ΑΑ στο πρόσωπο βρεφών, πρέπει να αφυπνίσει τον κλινικό για 11

απεικονιστική εξέταση του εγκεφάλου, ώστε να εντοπισθεί η ύπαρξη και άλλου σημείου του συνδρόμου. Σε ποσοστό 90% η συντηρητική θεραπεία και η παρακολούθηση είναι η αντιμετώπιση εκλογής των αιμαγγειωμάτων. Σε παρουσία επιπεπλεγμένων βλαβών, εφαρμόζεται η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών. Κατά περίπτωση, μπορεί να εφαρμοσθεί η χειρουργική αφαίρεση, η χρήση laser και οι ενέσεις σκληρυντικών παραγόντων, ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση του αιμαγγειώματος 40,41. Οι αγγειακές διαμαρτίες (ΑΔ), σε αντίθεση με τα αιμαγγειώματα, είναι εμφανείς από τη γέννηση του παιδιού και αυξάνονται αναλογικά με την ηλικία. Μπορεί να παρατηρηθεί απότομη αλλαγή στο μέγεθός τους εξαιτίας διαφόρων παραγόντων, όπως μόλυνση, τραύμα, ορμονικές μεταβολές και χειρουργικές επεμβάσεις. Το 40% των ΑΔ εντοπίζεται στην περιοχή κεφαλής-τραχήλου. Οι διαμαρτίες αυτές διακρίνονται σε αργής ροής (τριχοειδικές, αρτηριακές, φλεβικές και λεμφικές) και ταχείας ροής (αρτηριοφλεβικές διαμαρτίες και αρτηριοφλεβικά συρίγγια). Οι τριχοειδικές ΑΔ αποτελούνται από ανώμαλα διευρυμένα τριχοειδή. Το χαρακτηριστικό σημάδι γέννησης («port-wine stain»), ανήκει σε αυτή την κατηγορία και συνδυάζεται με το σύνδρομο Sturge-Weber 42 (σύνδρομο εγκεφαλοτριδυμικής αγγειωμάτωσης). Εκτός από την παρουσία των ΑΔ στη δερματική περιοχή κατανομής του τριδύμου (κυρίως του πρώτου κλάδου του), στο σύνδρομο αυτό παρουσιάζονται αγγειωματώδεις μάζες στις μήνιγγες του εγκεφάλου ενώ συχνά συνυπάρχει διανοητική καθυστέρηση 43. Το σύνδρομο Klippel-Trenaunay είναι άλλη μια νοσολογική οντότητα, που περιλαμβάνει portwine stain, φλεβικές και λεμφικές αγγειακές διαμαρτίες και υπερτροφία οστού και μαλακών ιστών. Οι βλάβες εντοπίζονται κατά κύριο λόγο στα άκρα, αλλά δεν είναι σπάνια και η παρουσία τους ακόμα και στη στοματική κοιλότητα, με τη μορφή υπερπλασίας των ούλων 44. Οι αργής ροής ΑΔ παρουσιάζονται κλινικά σαν επιφανειακές, μαλακές ευσυμπίεστες μάζες και προσδίδουν μια ιώδη χροιά στο υπερκείμενο δέρμα. Μπορεί να εντοπίζονται στους μαλακούς ιστούς ή ενδοοστικά. Οι ΑΔ των μαλακών ιστών δείχνουν ιδιαίτερη προτίμηση στην περιοχή του προσώπου και ειδικά στις παρειές, στην κάτω γνάθο, στη γλώσσα και τον οφθαλμικό κόγχο 45. Βλάβες που εντοπίζονται πιο βαθιά μπορεί να μη γίνουν αντιληπτές πριν την 12

εφηβεία, ενώ συχνά κάποιο κάποιο τραύμα, μόλυνση ή ορμονική αλλαγή ( π.χ. εγκυμοσύνη ) να κάνει πιο εμφανή την παρουσία τους 44,45. Η κλινική εμφάνιση των φλεβικών ΑΔ ποικίλλει από μικρού μεγέθους φλεβικές μάζες, μέχρι εκτεταμένες αλλοιώσεις, χωρίς διακριτά όρια. Δεν είναι σπάνιος ο σχηματισμός φλεβόλιθων, που είναι χαρακτηριστικοί της βλάβης και απεικονίζονται με υπέρηχο ή CT 46. Οι ενδοοστικές φλεβικές διαμαρτίες, ακτινογραφικά, έχουν χαρακτηριστική εικόνα «σαπουνόφουσκας». Οι ταχείας ροής ΑΔ είναι πιο σπάνιες από αυτές της αργής ροής. Ιστολογικά αποτελούνται από ακανόνιστα αρτηριακά κανάλια με άτυπη αρχιτεκτονική του τοιχώματος των αγγείων. Κλινικά παρουσιάζονται συχνότερα σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους. Στο υπερκείμενο δέρμα εμφανίζεται ερύθημα και συνυπάρχει ψηλαφητή δόνηση ή και ηχητικό σημείο. Επίσης μπορεί να προκαλέσουν πόνο, οίδημα και αιμορραγία, ακόμα και αλλοιώσεις της κρανιοπροσωπικής δομής 47. Η MRI και η αγγειογραφία θεωρούνται απαραίτητες για την ακριβή εκτίμηση και τεκμηρίωση της κατάστασης. Στις συμπτωματικές βλάβες εφαρμόζεται ενδοαρτηριακός ή και διαδερμικός εμβολισμός και στη συνέχεια χειρουργική αφαίρεση 48. Σε αρκετές περιπτώσεις δεν είναι δυνατή η ολοκληρωτική αφαίρεση της βλάβης. Η διάκριση των αιμαγγειωμάτων από τις αγγειακές διαμαρτίες μπορεί εύκολα να γίνει από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Τα κύρια σημεία που πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν είναι το αν η βλάβη ήταν παρούσα από τη γέννηση του παιδιού και αν αυτή αυξήθηκε ή μειώθηκε σε μέγεθος με την ηλικία. Στη διαφορική τους διάγνωση μπορεί να βοηθήσει η ιστολογική εξέταση και οι διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι. Όσον αφορά τις τελευταίες, πρόσφατα χρησιμοποιήθηκε η τρισδιάστατη ανασύνθεση με CT αγγειογραφία 49. Με αυτή είναι δυνατή η διάκριση των αιμαγγειωμάτων από τις αρτηριοφλεβικές διαμαρτίες και των λεμφαγγειωμάτων από άλλους τύπους βλαβών, κάτι που δεν ήταν εφικτό με την επίπεδη απεικόνιση. Συνοψίζοντας, οι αγγειακές βλάβες της κεφαλής και του τραχήλου στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζονται απλά παρακολούθηση. Σε συμπτωματικές ή επιπεπλεγμένες βλάβες χρειάζεται φαρμακευτική ή χειρουργική αφαίρεση της βλάβης. 13

ΠΑΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ-ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Τα κακοήθη νεοπλάσματα εμφανίζονται σχετικά σπάνια στα παιδιά, ενώ πλέον στις Δυτικές βιομηχανικές χώρες μόνο το 2% του συνόλου των καρκίνων αφορούν την παιδική ηλικία. Ωστόσο ο καρκίνος αποτελεί σημαντική αιτία θανάτου στον παιδιατρικό πληθυσμό και έρχεται δεύτερος μετά τα ατυχήματα στην ηλικιακή ομάδα των 5-14 ετών. Χαρακτηριστικά στις ΗΠΑ, 1 στα 333 άτομα ηλικίας 0-20 ετών θα αποτελέσει νέο περιστατικό καρκίνου κάθε χρόνο, με αποτέλεσμα το σύνολο των ασθενών να φτάνει τους 11.000 περίπου ετήσια. Από αυτά τα κρούσματα ένα 5% εντοπίζεται στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου (δηλαδή περίπου 550 παιδιά ετησίως παρουσιάζουν κάποιο κακόηθες νεόπλασμα σε αυτή την περιοχή) 50. Νέες έρευνες που διενεργούνται δείχνουν δυστυχώς αύξηση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου στα παιδιά. Ενδεικτικά, έρευνα των Albright και συν.(2002) αποκαλύπτει αύξηση 25% κατά το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε μεταξύ των περιόδων 1973-1975 και 1994-1996, ενώ ειδικότερα για τα νεοπλάσματα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής η αύξηση έφτασε το 35% σταθερά από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 51. Τα συνηθέστερα νεοπλάσματα που παρατηρούνται κατά την παιδική ηλικία στην κεφαλή και στον τράχηλο είναι οι λευχαιμίες, τα λεμφώματα, τα ραβδομυοσαρκώματα, τα νευροβλαστώματα και τα ρετινοβλαστώματα. Οι λευχαιμίες αποτελούν την συχνότερη κακοήθη νόσο που προσβάλλει παιδιά και αντιστοιχούν στο 1/3 περίπου όλων των καρκίνων που αναπτύσσονται στα παιδιά. 52 Αυτή η ετερογενής ομάδα, αντιπροσωπεύει διάφορους τύπους κακοήθειας των αιμοποιητικών κυττάρων. Η έναρξη της νόσου γίνεται με την κακοήθη εξαλλαγή ενός εκ των προγονικών βλαστοκυττάρων, το οποίο αρχικά πολλαπλασιάζεται στο μυελό των οστών και στη συνέχεια περνάει και στο περιφερικό αίμα του ασθενούς. 53 Τα προβλήματα ξεκινούν όταν τα λευχαιμικά κύτταρα «εκδιώκουν» τα φυσιολογικά αμυντικά κύτταρα και τα προγονικά ερυθροκύτταρα, ωστόσο η ακριβής αιτιοπαθογένεια της νόσου δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη. 52,53,54 Η ταξινόμηση των λευχαιμιών γίνεται βάση της κλινικής τους πορείας, της ιστογενετικής καταγωγής τους και των κυττάρων που συμμετέχουν. Διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες, λεμφοκυτταρικές-λεμφοβλαστικές λευχαιμίες και μυελογενείς λευχαιμίες. 52 Στα παιδιά ο συχνότερος τύπος λευχαιμίας είναι η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία-ολλ (ποσοστό 75%), ενώ η επόμενη κατά σειρά 14

συχνότητας, είναι η οξεία μυελογενής-ομλ (ποσοστό 20%).Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία προσβάλλει τα παιδιά σε πολύ μικρό ποσοστό, ενώ η χρόνια λεμφογενής είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά. Τα κλινικά συμπτώματα όλων των τύπων είναι παρόμοια, μια και όλα οφείλονται στην απότομη διακοπή της φυσιολογικής λειτουργίας του μυελού των οστών, από την άλλη όμως τα ειδικά κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά του κάθε τύπου, παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία. Επίσης, ο κάθε τύπος διαφέρει τόσο ως προς την ανταπόκριση στη θεραπεία, όσο και ως προς την πρόγνωση. 52,53,54 Όπως προαναφέρθηκε η παθογένεια της λευχαιμίας δεν είναι απόλυτα γνωστή. Η νόσος πιθανώς προκαλείται από το συνδυασμό της επίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. 55,56 Παρατηρείται επίσης αυξημένος κίνδυνος λευχαιμίας σε ασθενείς με συγκεκριμένα σύνδρομα και νόσους, όπως τα σύνδρομα Down 57, Bloom Schwachmann, Kleinefelter, Wiscott-Aldrich, αταξίας-τελλαγγειεκτασίας, καθώς και η αναιμία Fanconi και η νευροϊνομάτωση. 55,56 Από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, ενοχοποιούνται τα διάφορα χημικά (βενζολικά παράγωγα) και η ιονίζουσα ακτινοβολία, αν και η συνεισφορά τους στην παθογένεια θεωρείται μικρότερη του 5%. 53 Επίσης οι ιοί φαίνεται να παίζουν ρόλο στην πρόκληση της λευχαιμίας, όπως ο ρετροϊός HTLV-1 (human T-cell leukemia/lymphoma virus type1). Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί με την αιματική οδό και προκαλεί σπάνιου τύπου κακοήθεια στα Τ- λεμφοκύτταρα με τη μορφή λευχαιμίας ή μη-hodgkin λέμφωματος. 58 Ο ιός Epstein-Barr εμπλέκεται στην παθογένεια του λεμφώματος Burkitt, ωστόσο από διάφορες μελέτες διερευνάται η σχέση του και με τη οξεία λεμφογενή λευχαιμία. 59 Οι λευχαιμίες εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα της λευκής φυλής παρά της μαύρης ενώ δείχνουν επίσης μια μικρή προτίμηση στα αγόρια. 52,53 Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία είναι ο συχνότερος τύπος που συναντάται στα παιδιά και η πιο συχνή ηλικία εμφάνισης είναι τα 4 χρόνια. 54 Αυτός ο τύπος είναι ο πρώτος καρκίνος που θεραπεύθηκε με χημειοθεραπεία και ακτινοβολία. 54 Μερικές μελέτες υποδεικνύουν την ενδομήτρια έναρξη της νόσου για λευχαιμίες που παρουσιάζονται σε ηλικίες από 5 μηνών έως 2 ετών (Taub και συν 2002). 60 Τα πρώτα κλινικά συμπτώματα είναι μη ειδικά για τη νόσο και στους περισσότερους ασθενείς είναι παρόντα για περίπου 4 εβδομάδες προ της διάγνωσης. Αυτά περιλαμβάνουν πυρετό, ανορεξία, ωχρότητα, λήθαργο, κακουχία και αρθραλγίες. Σταδιακά, καθώς η λειτουργία του μυελού 15

επιδεινώνεται, εμφανίζονται σημεία αιμορραγίας, όπως πετέχειες και εκχυμώσεις. 52,53 Η διήθηση των διαφόρων ιστών από τα λεμφοκύτταρα προκαλεί λεμφαδενοπάθεια (η οποία είναι πολύ συχνή και εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 60%), σπληνομεγαλία και πιο σπάνια ηπατομεγαλία. 52 Σε προσβολή και του κεντρικού νευρικού συστήματος, υπάρχουν και νευρολογικά σημεία, όπως κεφαλαλγίες, έμετοι, οίδημα στις κόρες των οφθαλμών και πάρεση εγκεφαλικών νεύρων. Εκτός του ΚΝΣ, άλλη εξωμυελική εντόπιση αποτελούν οι όρχεις, οι οποίοι μπορεί να παρουσιάσουν ανώδυνη διόγκωση, ο ένας οι και οι δυο. Οι ασθενείς με Τ-λεμφοκυτταρική ΟΛΛ, συχνά παρουσιάζουν μια μάζα στο μεσοθωράκιο, η οποία γίνεται αντιληπτή στην ακτινογραφία θώρακος. 52,53,54 Στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, οι εκδηλώσεις της λευχαιμίας περιλαμβάνουν τη λεφαδενοπάθεια, ενώ μέσα στη στοματική κοιλότητα είναι πολύ συχνή η παρουσία ελκώσεων του βλεννογόνου, οι ουλορραγίες και η παρουσία πετεχειών στη μαλακή και σκληρή υπερώα. 61,62,63 Οι ελκώσεις στη συνέχεια λόγω της μειωμένης άμυνας του οργανισμού μπορεί να καταλήξουν σε νεκρώσεις 53, ενώ η εκδήλωση λοιμώξεων είναι πολύ συχνή με τη μορφή κυρίως καντιντίασης, και ερπητικών λοιμώξεων. 61,62 Μια ιδιαίτερα σπάνια αλλά χαρακτηριστική αλλοίωση που μπορεί να εμφανιστεί στην περιοχή εξαιτίας της διήθησης των μαλακών στοματικών ιστών, είναι το χλώρωμα ή κοκκιοκυτταρικό σάρκωμα ή εξωμυελικός μυελογενής όγκος. 53 Ο όγκος αυτός εμφανίζεται σε ασθενείς με λευχαιμίες μυελογενούς τύπου, σε ποσοστό 3-9%. Το ενδιαφέρον είναι το 60% έχει παρουσιαστεί σε παιδιά κάτω των 15 ετών. Πρόκειται για διάχυτη ανώδυνη διόγκωση, που μπορεί να ελκωθεί ή να μην ελκωθεί, και μπορεί να προκαλέσει διάχυτη διόγκωση των ούλων ή να έχει τη μορφή όγκου με πρασινωπή χροιά (εξ ου και ο όρος χλώρωμα) 64. Το πρόσωπο, η άνω γνάθος, οι παραρρινικοί κόλποι, το μετωπιαίο οστό, αποτελούν συχνές εντοπίσεις του, ενώ έχει αναφερθεί και εντόπισή του στο μασητήρα μυ 64. Γενικά, αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα και ο μέσος χρόνος ζωής των ασθενών που παρουσιάζουν τον όγκο αυτό, είναι 8 μήνες. 64 Άλλες ενδοστοματικές εκδηλώσεις των λευχαιμιών περιλαμβάνουν τη διήθηση των περιρριζικών ιστών, δίνοντας κλινική και ακτινολογική εικόνα περιρριζίτιδας. 61,63 Η διάγνωση γίνεται με εξέταση του περιφερικού αίματος και την διαπίστωση της παρουσίας σε αυτό αδιαφοροποίητων λευκοκυττάρων, αλλά κυρίως με την εξέταση του μυελού των οστών. Η εξέταση του μυελού είναι 16

απαραίτητη σε κάθε περίπτωση, εφόσον ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι μικρότερος των 5000/mm³, δεν κυκλοφορούν άωρα κύτταρα στο περιφερικό αίμα και υπάρχει μεγάλη πιθανότητα λανθασμένης διάγνωσης. 52-54. Επίσης, είναι δυνατόν να καταγραφούν διαταραχές των τιμών των βιοχημικών δεικτών (όπως η υπερουρικαιμία) και των ηλεκτρολυτών. 54 Για να γίνει η κατηγοριοποίηση του τύπου της λευχαιμίας είναι απαραίτητη η χρήση ανοσοϊστοχημικών δεικτών που αναγνωρίζουν τα αντιγόνα επιφάνειας των κυττάρων του όγκου. 55,56 Η ακριβής διάγνωση του τύπου της λευχαιμίας είναι τεράστιας σημασίας, τόσο για την εφαρμογή εξειδικευμένης θεραπείας, όσο και για την πρόγνωση της ζωής του ασθενούς. 55,56 Η θεραπεία των λευχαιμιών είναι η χημειοθεραπεία, της οποίας το πρωτόκολλο εξαρτάται από τον τύπο της λευχαιμίας. 52,56 Ο σκοπός της χημειοθεραπείας είναι να καταστρέψει σε μικρό χρονικό διάστημα όσο το δυνατό περισσότερα άτυπα κύτταρα και να επιφέρει άμεση ύφεση της νόσου. Αυτή η φάση της χημειοθεραπείας, η οποία χαρακτηρίζεται σαν επαγωγική 52,53, απαιτεί υψηλές δόσεις τοξικών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, με δυσάρεστες παρενέργειες. Η ανταπόκριση του ασθενούς σε αυτή τη φάση είναι ύψιστης σημασίας. 55,56 Στη συνέχεια, αφού επιτευχθεί η ύφεση, πρέπει ο ασθενής να διατηρηθεί σε αυτή την κατάσταση. Τότε εφαρμόζεται μια πιο ήπιας μορφής θεραπεία-χημειοθεραπεία συντήρησης, με χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. 53 Σε πολλές περιπτώσεις επιλέγεται η συνδυαστική θεραπεία (ακτινοθεραπεία/χημειοθεραπεία), ειδικά στις περιπτώσεις προσβολής του ΚΝΣ, εξαιτίας της μειωμένης διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα. Σε αυτή την περίπτωση, εφαρμόζεται απευθείας έγχυση του χημειοθεραπευτικού στο σάκο του μυελού. 52-54 Τέλος, κατά περίπτωση, εφαρμόζεται και η μεταμόσχευση μυελού των οστών, ειδικά στην οξεία μυελογενή λευχαιμία, στην οποία η μεταμόσχευση από HLA- συμβατό δότη έχει σαν αποτέλεσμα την ίαση στο 80% των περιπτώσεων. 52 Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται πολύ μεγάλη βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης και ίασης των λευχαιμιών. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην καλύτερη κατανόηση της νόσου και την εφαρμογή εξατομικευμένης θεραπείας στους ασθενείς, ανάλογα με τον τύπο της λευχαιμίας από την οποία πάσχουν. 55,56 Οι τομείς στους οποίους επικεντρώνεται η έρευνα είναι η κατανόηση των γενετικών 17

αλλαγών των λευχαιμικών κυττάρων (χρωμοσωμικές ανωμαλίες και πρότυπα έκφρασης των γονιδίων), η ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία και η φαρμακογενετική του ασθενούς. 55,56 Τα δεδομένα αυτά, στοιχειοθετούν προγνωστικά κριτήρια που είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στο σχεδιασμό της θεραπείας του κάθε ασθενούς ξεχωριστά. Η ταυτοποίηση των βιολογικά διακριτών υποκατηγοριών των λευχαιμιών μέσω κυτταρογενετικών, μοριακών και έκφρασης γονιδίων μελετών, βοηθά πολύ προς αυτή την κατεύθυνση. Οι προγνωστικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται σήμερα περιλαμβάνουν την ηλικία του παιδιού, το συνολικό αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) κατά τη διάγνωση, τον ανοσολογικό φαινότυπο, τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες και την ανταπόκριση στη θεραπεία. 55,56 Προγνωστικά σημαντικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όσον αφορά τον αριθμό των χρωμοσωμάτων, είναι η υψηλή υπερδιπλοειδία 65 (51-65 χρωμοσώματα), που θεωρείται θετικός παράγοντας και είναι αρκετά συχνή στην ΟΛΛ, όπως και η ψευδοδιπλοειδία, που δεν θεωρείται όμως το ίδιο θετικό στοιχείο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι τα παιδιά με σύνδρομο Down 57 (τρισωμία 21, υπερδιπλοειδία) έχουν καλύτερη πρόγνωση από τα παιδιά που δεν πάσχουν από το σύνδρομο. Κακή είναι η πρόγνωση στην περίπτωση της υποδιπλοειδίας 66 (αριθμός χρωμοσωμάτων του λευχαιμικού κυττάρου μικρότερος του 45). Εκτός του αριθμού των χρωμοσωμάτων, σημαντικό ρόλο παίζουν και οι διάφορες μετατοπίσεις περιοχών από το ένα χρωμόσωμα στο άλλο. Ενδεικτικά αναφέρεται η παρουσία του λεγόμενου χρωμοσώματος της Philadelphia, που αντιστοιχεί στη μετατόπιση t(9;22)(q34;911), η οποία θεωρείται θετικός προγνωστικός παράγοντας σε ασθενείς με ΟΛΛ. 67 Τέλος, καλύτερη πρόγνωση έχουν οι ασθενείς στους οποίους η νόσος ξεκινάει μεταξύ των ηλικιών 1-9 ετών, ο WBC είναι μικρότερος των 50.000/ mm³ και η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι άμεση. 52-56,68 Αν μετά από 7-14 μέρες από την έναρξη πολυφαρμακευτικού χημειοθεραπευτικού σχήματος στο μυελό διαγιγνώσκεται μορφολογικά λευχαιμία, η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα κακή. 68 Τα λεμφώματα αντιστοιχούν στο 11.5% όλων των παιδιατρικών καρκίνων, αποτελώντας έτσι τον 3 ο συχνότερο καρκίνο στη γενική κατάταξη. Το 60% αυτών είναι μη-hodgkin λεμφώματα (NHL). Η αναλογία αγοριώνκοριτσιών στην παιδική ηλικία είναι 3:1 και παρατηρείται μεγαλύτερη συχνότητα στις ηλικίες από 7-11 χρονών. Η νόσος εμφανίζεται σε διαφορετικές ηλικίες με διαφορετικά συμπτώματα. Είναι πιο συχνό σε μεγαλύτερα παιδιά, στα οποία 18

παρουσιάζεται σε πιο επιθετική μορφή, αλλά με καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία. κατακράτηση βλέννας Προδιαθεσικό παράγοντα αποτελεί η ύπαρξη κάποιας δυσλειτουργίας των Τ-λεμφοκυττάρων (σύνδρομα συγγενούς και επίκτητης-aids- ανοσοανεπάρκειας, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων) 54. Ανάλογα με τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά τα μη-hodgkin λεμφώματα διακρίνονται σε χαμηλού, μέσου και υψηλού βαθμού, και στα παιδιά απαντάται κυρίως η κατηγορία υψηλού βαθμού (90%) 69. Τα υψηλού βαθμού διακρίνονται περαιτέρω σε ομάδες με βάση την αναλογία, την εντόπιση και τη χρωμοσωμική ανωμαλία που τα προκαλεί και παρουσιάζονται στον Πίνακα 2 70. Ιδιαίτερο ρόλο στην παθογένεση του λεμφώματος Burkitt, φαίνεται να διαδραματίζει ο ιός Epstein-Barr ο οποίος δρα πιθανώς ως μιτογόνο στα Β- λεμφοκύτταρα αυξάνοντας τον πληθυσμό τους σε κύτταρα επιρρεπή σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες, με αποτέλεσμα τη διαταραχή του κυτταρικού κύκλου. ΤΥΠΟΣ Μεγαλοκυτταρικός Λεμφοβλαστικός Λέμφωμα από μικρά κύτταρα χωρίς εντομή (Burkitt και Burkittlike) ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΑ t(2;5) παραγωγή χιμαιρικής πρωτεΐνης Μετατόπιση στο Χ7 ή Χ14 επηρεάζεται η παραγωγή του παράγοντα μεταγραφής TAL- 1 Μετατόπιση myc ογκογονιδίου στα γονίδια των Χ2, Χ4 ή Χ22 (υπεύθυνα για τους υποδοχής Hb) ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΣΠΑΝΙΟ ΣΕ ΚΕΦΑΛΗ + ΤΡΑΧΗΛΟ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΜΑΖΑ (αναπνευστική δυσλειτουργία) ΚΟΙΛΙΑ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΣ % παιδιατρικών μη Hodgkin λεμφωμάτων 27 Πίνακας 2. Ταξινόμηση υψηλού βαθμού μη-hodgkin λεμφωμάτων Τα μη- Hodgkin λεμφώματα εντοπίζονται κυρίως στο δακτύλιο του Waldayer, στους λεμφαδένες της κεφαλής και του τραχήλου, του διαφράγματος και της κοιλίας. Υπάρχουν και εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις τους, οπού σπανίως προσβάλλεται και η στοματική κοιλότητα (βάση γλώσσας, υπερώα, παρειακός βλεννογόνος, γνάθοι). Στα παιδιά, στην περιοχή κεφαλής-τραχήλου, μη- Hodgkin 29 34 19

λεμφώματα εμφανίζονται σε ποσοστό 5-10%. Η παρουσία ενός συμπαγή σφαιρικού λεμφαδένα, με διάμετρο μεγαλύτερη του 1cm, που δεν σχετίζεται με λοίμωξη και δεν υποχωρεί μέσα σε έξι εβδομάδες, θα πρέπει να θεωρείται ύποπτο κλινικό σημείο και να υπόκειται σε βιοψία. Ειδικά στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου, η βλάβη εμφανίζεται ως μια ανώδυνη μάζα άγνωστης αιτιολογίας που αναπτύσσεται αργά για μήνες. Καθώς εξελίσσεται η νόσος, ο αριθμός των προσβεβλημένων λεμφαδένων αυξάνεται και αυτά συμφύονται με τους παρακείμενους ιστούς. Η εντόπιση εντός της στοματικής κοιλότητας είναι ιδιαίτερα σπάνια και το λέμφωμα παρουσιάζεται σαν μια διάχυτη οιδηματώδης μάζα, ανώδυνη ερυθρή ή υποκύανη, με μαλακή σύσταση κατά την ψηλάφηση, που μπορεί συχνά να ελκωθεί. Ανεξάρτητα από την εντόπιση του λεμφώματος, μπορεί συχνά να συνυπάρχουν και συστηματικά συμπτώματα, (πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους και ηπατοσπληνομεγαλία) 71. Η εκτίμηση για την παρουσία λεμφώματος σε ένα παιδί ξεκινάει με ένα πλήρες ιστορικό και φυσική εξέταση. Ωστόσο, για να τεθεί τελική διάγνωση, είναι απαραίτητη η ιστολογική εξέταση με δείγμα που μπορεί να προέρχεται από αμυγδαλεκτομή ή από ανοιχτή βιοψία προσβεβλημένου λεμφαδένα 72. Η εξέταση των δειγμάτων μπορεί να γίνει με κυτταρομετρία ροής, ανοσοϊστοχημεία και ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Επίσης, χρειάζεται εκτεταμένος εργαστηριακός έλεγχος ώστε να καταταχθούν οι μικροί ασθενείς στο σωστό στάδιο της νόσου, ο οποίος περιλαμβάνει μικροβιολογικές εξετάσεις, εξέταση ΕΝΥ, αμφοτερόπλευρη βιοψία από το μυελό της λαγόνιας ακρολοφίας και αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και λεκάνης. Μια τόσο διεξοδική εξέταση δικαιολογείται από το γεγονός ότι πρέπει να είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένο σε ποιο στάδιο βρίσκεται η νόσος, ώστε να ορισθεί το θεραπευτικό πρωτόκολλο που θα εφαρμοσθεί σε κάθε περίπτωση. Στα παιδιά μάλιστα αυτό είναι ακόμα πιο δύσκολο, αφού παρουσιάζουν διαφορές από τους ενήλικες. Πάνω από το 90% των μη- Hodgkin λεμφωμάτων στα παιδιά είναι υψηλού βαθμού κακοήθειας, περίπου στο 75% η διάγνωση γίνεται σε προχωρημένο στάδιο και εμφανίζουν πρώιμη διασπορά και σημεία λευχαιμίας. Ακόμα, στα παιδιά είναι συχνές οι εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις, οι οποίες είναι πιο δύσκολο να διαγνωσθούν, τόσο κλινικά όσο και ιστολογικά 73. Η πιο αποδεκτή ταξινόμηση είναι κατά το σύστημα Ann Arbor 74 (Πίνακας 3). 20

Προσβολή μιας μόνο λεμφαδενικής περιοχής (I) ή μία μόνο Στάδιο Ι εξωλεμφαδενική εντόπιση σε κάποιο όργανο ή θέση (ΙΕ) Προσβολή δύο ή περισσοτέρων λεμφαδενικών περιοχών στην ίδια πλευρά του διαφράγματος (άνω ή κάτω) (ΙΙ) ή μία εξωλεμφαδενική Στάδιο ΙΙ εντόπιση + μία ή περισσότερες λεμφαδενικές περιοχές στην ίδια πλευρά του διαφράγματος (ΙΙΕ) Προσβολή λεμφαδενικών περιοχών και στις δύο πλευρές του Στάδιο ΙΙΙ διαφράγματος (III), συνοδευόμενη ή μη από μία εξωλεμφαδενική εντόπιση (ΙΙΙΕ) ή προσβολή του σπληνός (ΙΙΙS) ή και τα δύο (ΙΙΙSΕ) Διάχυτη ή πολλαπλή προσβολή ενός ή περισσότερων Στάδιο ΙV εξωλεμφαδενικών οργάνων ή ιστών με ή χωρίς διόγκωση των λεμφαδένων Ε: Εξωλεμφαδενική εντόπιση S: Σπλήνας Πίνακας 3. Ταξινόμηση μη- Hodgkin λεμφώματων κατά το σύστημα Ann Arbor Η θεραπεία των μη-hodgkin λεμφωμάτων περιλαμβάνει κυρίως χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, όπως κυκλοφωσφαμίδης, δοξορουβικίνης, βινκριστίνης και πρεδνιζόνης. Στα στάδια III και IV μπορεί να προστεθεί η μεθοτρεξάτη ενώ σε υποτροπές γίνεται χρήση και συμπληρωματικών παραγόντων. Ασθενείς με επαναλαμβανόμενες υποτροπές είναι υποψήφιοι για αφαίρεση του όγκου και στη συνέχεια σε μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η ακτινοθεραπεία δεν αποτελεί θεραπεία εκλογής και χρησιμοποιείται σπάνια και μόνο σε περίπτωση που οι βλάβες προκαλούν απειλητικά για τη ζωή προβλήματα. Τελευταία εφαρμόζεται με πολύ ενθαρρυντικά ποσοστά επιτυχίας η αλλογενής μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, σε περιπτώσεις που αντιστέκονται στη χημειοθεραπεία ή σε υποτροπιάζοντα μεγαλοκυτταρικά αναπλαστικά λεμφώματα 75. Με τις συνεχώς εξελισσόμενες θεραπείες έχει βελτιωθεί σημαντικά το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με λεμφώματα. Έρευνα σε πληθυσμό παιδιών στη Σουηδία 76 έδειξε εντυπωσιακή αύξηση στο ποσοστό επιβίωσης από 19% την περίοδο 1975-79 σε 74% την περίοδο 1980-94, χωρίς προβλήματα. Βεβαίως, πολύ σημαντικό ρόλο παίζει το στάδιο στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής κατά τη διάγνωση και έτσι τα ποσοστά διαφοροποιούνται από 86% για τα στάδια I και II κατά Ann Arbor, σε 64% για τα στάδια III και IV. Ακόμη μικρότερα είναι τα ποσοστά για ασθενείς με εμπλοκή μυελού των οστών ή του ΚΝΣ (38% και 20% αντίστοιχα). Η νόσος του Hodgkin (HD) είναι μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ανώμαλη αύξηση λεμφικού ιστού, η οποία οφείλεται σε κακοήθη εξαλλαγή των λεμφοκυττάρων 77. Η ακριβής παθογένειά της δεν είναι ξεκαθαρισμένη, ωστόσο 21

γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες σχετίζονται με την ανάπτυξη της νόσου. Συναντάται πολύ σπανιότερα στα παιδιά συγκριτικά με τα μη Hodgkin λεμφώματα, και μάλιστα, στο μεγαλύτερο ποσοστό αφορά μεγαλύτερες ηλικίες (15-20 ετών). Μόνο ένα 4% παρατηρείται σε παιδιά μικρότερα των 10 ετών. Η αναλογία αγοριών-κοριτσιών είναι 3:1, αλλά προς την εφηβεία η διαφορά αυτή μικραίνει στο 1.4:1 78. Υπάρχει και εδώ σχέση μεταξύ της νόσου HD και του ιού Epstein-Barr, γεγονός που επιβεβαιώνεται από έρευνες που δείχνουν ότι το 19-59% των ασθενών με HD, είχε προγενέστερη έκθεση στον EBV 79. Ως προς την ταξινόμηση ισχύει και εδώ το σύστημα Ann Arbor, με τη διαφορά ότι η νόσος χαρακτηρίζεται επίσης σαν Α ή Β ανάλογα με τον αν συνυπάρχουν συστηματικά συμπτώματα. Από ιστολογικής άποψης η HD διακρίνεται σε τέσσερις τύπους: τον λεμφοκυτταρικό, της οζώδους σκλήρυνσης, της μικτής κυτταροβρίθειας, και το λεμφοπενικό τύπο. Παρόλο που στο συνολικό πληθυσμό οι δυο πρώτοι τύποι είναι οι συχνότεροι, στα παιδιά κυρίως απαντώνται ο λεμφοκυτταρικός και ο τύπος της οζώδους σκλήρυνσης. Η HD εντοπίζεται κυρίως στους τραχηλικούς λεμφαδένες, ενώ τη συχνότερη εξωλεμφαδενική εντόπιση αποτελεί ο σπλήνας (ακολουθεί το ήπαρ). Στην τραχηλική περιοχή, παρατηρούνται ένα ή πολλαπλά μεγεθυσμένα λεμφογάγγλια που είναι στέρεα, σκληροελαστικά και ανώδυνα και εντοπίζονται συνηθέστερα στην υπερκλείδια περιοχή. Περίπου το 1/3 των ασθενών κατά τη διάγνωση παρουσιάζει και συστηματικά συμπτώματα, δηλαδή πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις, ανορεξία, κνησμό, αδυναμία και απώλεια βάρους σε ποσοστά που κυμαίνονται γύρω στο 10% 78. Τα σύνολο των συμπτωμάτων αυτών συνιστούν τη λεγόμενη Β-συμπτωματολογία. Για να τεθεί και εδώ η διάγνωση απαραίτητη είναι η βιοψία. Χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα είναι τα πολυπύρηνα κύτταρα Reed- Sternberg. Επίσης, η ανοσοϊστοχημική χρώση είναι θετική για το αντιγόνο επιφάνειας CD40. Μετά την αρχική διάγνωση, απαραίτητη είναι όπως και στα μη- Hodgkin λεμφώματα η σταδιοποίηση της νόσου στους πάσχοντες, για την οποία μπορεί να χρειαστεί διαγνωστική λαπαροτομία στο σπλήνα, το ήπαρ ή στα ενδοκοιλιακά λεμφογάγγλια για να καθορισθεί η έκταση της νόσου 80. Ειδικά για τη λαπαροτομία υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις κατά πόσο είναι αναγκαίο να υποβάλλονται τα παιδιά στην εξέταση αυτή. Μελέτη των Bruer και συν(2006) που ασχολήθηκε με το ζήτημα, έδειξε ότι το 25% ασθενών που αρχικά είχε 22