42 ο Πανελλήνιο Oφθαλµολογικό

42 ο Πανελλήνιο Oφθαλµολογικό Συνέδριο 27-31 Mαΐου 2009 Xερσόνησος, Kρήτη Συνεδριακό Kέντρο Creta Maris ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ

ιοικητικό Συµβούλιο ΠΡΟΕ ΡΟΣ Τ. ΞΗΡΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΕ ΡΟΣ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Κ. ΚΟΥΦΑΛΑ ΤΑΜΙΑΣ Γ. ΜΑΓΚΟΥΡΙΤΣΑΣ ΕΙ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Ε. ΓΚΟΤΖΑΡΙ ΗΣ ΜΕΛΗ Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ Α. ΚΑΝ ΑΡΑΚΗΣ Επιτροπές ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΣΥΝΕ ΡΙΟΥ Τ. Ξηρού ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ε. Γεωργοπούλου, Ε. Γκοτζαρίδης, Α. Κανδαράκης, Κ. Κουφαλά, Γ. Μαγκουρίτσας,. Παπακωνσταντίνου ΤΟΠΙΚH ΟΡΓΑΝΩΤΙΚH ΕΠΙΤΡΟΠH EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ EΠΙΤΡΟΠΗ Ι. Αλεξάκης, Ι. Γιαπιτζάκης, Ε. ετοράκης, Γ. Μελαδάκης, Α. Μπαγκάκης, Γ. Παππάς, Μ. Τσιλιµπάρης ( ) 2

Επιτροπές EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ EΠΙΤΡΟΠΗ Αν. Καθ. Μ. Αποστολόπουλος ιευθυντής Α Πανεπιστηµιακής Κλινικής Αθηνών Αν. Καθ. Μ. Ασπιώτης ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Ιωαννίνων Αν. Καθ. Ι. Βέργαδος ιευθυντής Β Πανεπιστηµιακής Κλινικής Αθηνών Καθ. Σ. Γαρταγάνης ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Πατρών Καθ. Ν. Γεωργιάδης ιευθυντής Α Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσσαλονίκης Επ. Καθ. Γ. Γεωργόπουλος Πρόεδρος Eλληνικής Εταιρείας Γλαυκώµατος Β. ηµερά Πρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Κεντρικής Ελλάδος Καθ. Σ. ηµητράκος ιευθυντής Β Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσ/νίκης Κ. Ιωαννάκης Πρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Αν. Μακεδονίας - Θράκης και Νήσων Β. Αιγαίου Αν. Καθ. Χ. Καλογερόπουλος Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας για την Μελέτη Οφθαλµικών Φλεγµονών και Λοιµώξεων Καθ. Β. Κοζοµπόλης ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θράκης Τ. Κουρής Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Υαλοειδούς & Αµφιβληστροειδούς Χ. Κωνσταντίνου Πρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Κύπρου Καθ. Σ. Λάκε ιευθυντής Γ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσσαλονίκης Πρόεδρος Πανελλήνιας Οφθαλµολογικής Εταιρείας Ν. Μαρκοµιχελάκης Πρόεδρος Ελληνικής Οµοσπονδίας Οφθαλµολογικών Εταιρειών Χ. Μπασιάκος Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Παιδοφθαλµολογίας & Στραβισµού Ι. Nτούντας Πρόεδρος Εταιρείας Οφθαλµικής Πλαστικής & Επανορθωτικής Χειρουργικής Καθ. Π. Οικονοµίδης Πρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος Καθ. Ι. Παλλήκαρης Πρύτανης Πανεπιστηµίου Κρήτης Π. Παπαδόπουλος Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφθαλµίων Φακών & ιαθλαστικής Χειρουργικής Αν. Καθ. Μ. Στεφανιώτου Πρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας υτ. Ελλάδος και Πελοποννήσου Μ. Τσιλιµπάρης Πρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Κρήτης Καθ.. Χατζούλης ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Λάρισας ( ) 3

Περιεχόµενα Περιεχ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΒΛΕΦΑΡΩΝ... 9 Γ. Χαρώνης, Ε. Λινάρδος, Ι. Μαυρικάκης, Α. Ρουµελιώτης ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΟΥ ΚΑΙ MIDFACE LIFTING... 15 Ι. Ντούντας, Κ. Μποµπορίδης, Ι. Ασπρούδης, Ευστ. ετοράκης, Ιλ. Καρβέλα, Κ. Ρούγγας TRANSNASAL LACRIMAL SURGERY: ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ... 21 Ν. Τσόπελας, Σ. Χρήστου, Στ. Κόγκος,. Ανυφαντάκη ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΕΠΙΛΟΓΗ... 25 Ε. Βαϊκούσης, Θ. Πασχαλίδης,. Λιούµη,. Κανελλάς, Π. Μπουρνάς, Π. Μηνακάκης, Κ. Παυλάκης, Β. Αχτσίδης ΚΕΡΑΤΙΤΙ ΕΣ ΣΕ ΧΡΗΣΤΕΣ ΦΑΚΩΝ ΕΠΑΦΗΣ... 31. Μιλτσακάκης, Β. Ξηρού, Α. Γούλα, Κ. Μαγκλάρας, Π. Παπαδάκη, Τ. Κουρής ΕΚΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙ Η ΚΑΙ ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ... 37 Κ. Μποµπορίδης,. Μικρόπουλος, Ν. Ζιάκας, Ν. Γεωργιάδης ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΤΗ ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ... 41 Μ. Παπαθανασίου, Μ. Ραλλίδης,Ε. Παπαστεργιοπούλου, Α. Τάκης, Ι. Βέργαδος \UV AND IR LASER IN REFRACTIVE SURGERY... 47 Ι. Γ. Παλλήκαρης, Σ. Ι. Παναγοπούλου, Γ. Κουνής, Ν. Τσικλής ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ (OCT, HRT, GDx)... 53 Β. Κοζοµπόλης, Ε. Καλογιάννη, Α. Κατσάνος, Κ. Ιωαννάκης,. αρδαµπούνη, Γ. Λαµπίρης ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚH ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ: ΝΕOΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚEΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΕΓΓIΣΕΙΣ... 67. Παπακωνσταντίνου, Γερ. Γεωργόπουλος, Ε. Καρµίρης, Α. ιαγουρτάς, Χ. Πίτσας, Ι. Χαλκιαδάκης, Μ. Αποστολόπουλος ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΣΤΕΝΗΣ ΓΩΝΙΑΣ... 73 Γ. Γεωργόπουλος,. Παπακωνσταντίνου, Ι. Χαλκιαδάκης, Ε. Καρµίρης, Μ. Αποστολόπουλος ΑΠΟΦΟΛΙ ΩΤΙΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ... 79 Α-Γ.Π. Κώνστας,. Μικρόπουλος, Ν. Ζιάκας, Κ. Μποµπορίδης, Θ.Α. Εµπεσλίδης, Α.Θ. ηµόπουλος, Μ.Μ. Νάσρ ΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ ΚΑΙ ΜΗ ΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ... 85 Α. Κανδαράκης, Ι. Κουτρουµάνος, Β. Σούµπλης, Χ. Πάνος, Π.Κ. Γιαννοπούλου, Ι. Αρχοντίδης, Ε. Ψυχογυιού ( ) 4

όµενα Περιεχόµενα ΓΛΑΥΚΩΜΑ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ LASER: SLT, MICROPULSE, ENDOSCOPIC CYCLOPHOTOCOAGULATION... 91 Β. Π. Παπαστεφάνου, Π. Κουκουλοµάτης ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ ΚΕΡΑΤΟΕΙ ΗΣ... 97 Γ. Μαγκουρίτσας, A. Μαντζούνης, Χ. Τερζίδου, Π. Παπαπάνος, Α. Λιάσκα, Γ. Μόρφης, Λ. Αλεξόπουλος, Χ. Τάντρος, Τ. Αναστασάκης THESSALONIKI EYE STUDY... 103 Θ. Παππάς, Ε. Αναστασόπουλος, Α. Κοσκοσάς, Π. Φουντή, Α. Σαλονικιού, Λ. Μακρής,. Παπαδοπούλου, Π. Εµµανουηλίδης, Α. Μπουρτουλαµαίου, Ν. ερβένης, Φ. Τοπούζης Η ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ MΕΤΑ AΠΟ ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ AΠΟ ΕΝΘΕΣΗ ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΩΝ ΕΝ ΟΦΑΚΩΝ... 111 Π. Α. Παπαδόπουλος, Σπ.Γεωργαράς ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΟΣ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΜΕ ΓΛΑΥΚΩΜΑ... 115 Α. Κανδαράκης, Ι. Κουτρουµάνος, Β. Σούµπλης, Χ. Πάνος, Π. Κ. Γιαννοπούλου, Α. ίπλα, Καφετσούλη. ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΟΙ ΕΝ ΟΦΑΚΟΙ... 123 Ι. Χαλκιαδάκης, Σ. Σκουριώτης, Β. Πεπονής, Ε. Πατσέα, Σπ. Χαλκιαδάκης, Γ. Αµαριωτάκης, Α. Αµαριωτάκης Η ΙΠΛΩΠΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ... 129 Κ. Ρούγγας, Ι. Καρβέλα, Ε. Ζούρα,. Αγγελίνας, Ε. Καρδαρά, Α. Ντούζγος, Γ. Πετσάκος, Μ. Κωνσταντίνου, Κ. Ευαγγελίου ΣΧΙΣΗ, ΟΠΗ ΚΑΙ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΩΧΡΑΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΜΥΩΠΙΑ... 133 Βλ. Γρηγορόπουλος ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΜΗ ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΜΟΡΦΗΣ... 139 Η. Φερέτης, Τ. Ξηρού, Χ. Κουρεντή,. Λιούµη, Ι. Παϊσιος, Π. Φωτίου, Α. Καϊντατζής, Α. Κιντές, Κ. Παυλάκης, Γ. Βρυώνης, Μ. Καµπανάρου ( ) 5

Περιεχόµενα Περιεχ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΥΣ... 145 Γ. Παππάς, Θ. Παναγιώτογλου, Θ. Παπαδάκη, Β. Παντελεοντίδης, Η. Γεωργάλας, Χ. Φανουριάκης ΕΛAΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΥΑΛΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΩΡΙΣ ΡΑΜΜΑΤΑ... 153 Ε. Γκοτζαρίδης, Γ.. Παππάς, Αλ. Χαρώνης ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΟΙ ΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ... 159 Μ. Νισκοπούλου, Α.Ι. Κωτσόλης, Ι.. Λαδάς ΘΕΡΑΠΕΙΑ OFF-LABEL. ΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ. ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΜΑ... 163 Μ. Στεφανιώτου, Χρ. Παππά,Αικ.Χριστοδούλου ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΘΕΡΜΙΚΟ LASER versus ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ... 167 Γ. Σπυρόπουλος, Γ. Πολλάλης,Β. Συµεωνίδου, Ν. Σπανού,Μ. Φωτοπούλου, Π. Πάικος ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙ-ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ... 171 Ι. ατσέρης, Ρ.Α. ιαµαντή ΝΕΑ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΑΓΟΕΙ ΙΤΙ ΑΣ... 177 Ν. Φαρµακάκης,. Παγουλάτος, Κ. Γεωργακόπουλος ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΗΜΙΜΟΡΙΟΥ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ... 183 Ε. Γεωργοπούλου, Σπ. Κανελλόπουλος ΠΡΟΣΘΙΑ ΡΑΓΟΕΙ ΙΤΙ Α ΣΕ ΠΑΙ ΙΑ... 187 Α. Γιαννακάκης, Α. Κουρή, Ν. Παπασυφάκης ΠΑΡΑΛΥΤΙΚOΣ ΣΤΡΑΒΙΣΜOΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ...193 Φ. Μπαραµπούτη, Ν. Οικονοµόπουλος INTRACORNEAL RING SEGMENTS... 199 Γ.. Κυµιωνής, Χ. Σιγανός, Γ. Βασιλόπουλος, Μ. Ασπιώτης ( ) 6

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΒΛΕΦΑΡΩΝ Γ. Χαρώνης, Ε. Λινάρδος Ι. Μαυρικάκης, Α. Ρουµελιώτης ( ) 9

Επανορθωτική Χειρουργική των Βλεφάρων Γ. Χαρώνης, Ε. Λινάρδος, Ι. Μαυρικάκης, Α. Ρουµελιώτης ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΒΛΕΦΑΡΩΝ Η επανορθωτική χειρουργική των βλεφάρων και της περιοφθάλµιας χώρας αποτελεί πρόκληση για τον Οφθαλµοπλαστικό χειρουργό. Τα ελλείµµατα που χρήζουν αποκατάστασης δεν είναι ποτέ όµοια µεταξύ τους και η κλινική εικόνα πρέπει να εξατοµικεύεται. Ελλείµ- µατα στην περιοχή αυτή δηµιουργούνται µετά από αφαίρεση νεοπλασµάτων ή µετά από τραυµατισµό. Στην πρώτη περίπτωση ο χειρουργός έχει σαν πρωταρχικό στόχο την ολική αφαίρεση του όγκου επί υγιών διεγχειρητικών ορίων. Και στις δύο περιπτώσεις δεύτερο µέληµα είναι η δηµιουργία ενός λειτουργικά σωστού βλεφάρου που να µπορεί να επιτελέσει την βασική του αποστολή προστασίας της πρόσθιας οφθαλµικής επιφάνειας. Τρίτη προτεραιότητα είναι το καλό αισθητικό αποτέλεσµα. Ο Οφθαλµοπλαστικός χειρουργός θα πρέπει να είναι προσανατολισµένος στην αποκατάσταση του ελλείµµατος και όχι καθηλωµένος σε συγκεκριµένες χειρουργικές τεχνικές. Η επαρκής ανάλυση του ελλείµµατος (µέγεθος, εντόπιση, τµήµα του βλεφάρου που περιλαµβάνει) και η εφαρµογή της εκάστοτε κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής ( ή συνδυασµό αυτών) θα οδηγήσει στο καλύτερο δυνατό αποτέλεσµα για τον ασθενή. I. Βασικές αρχές στην επανορθωτική χειρουργική των βλεφάρων 1. Το βλέφαρο πρέπει να αντιµετωπίζεται χειρουργικά σαν µια ανατοµική δοµή που έχει 2 πέταλα: το πρόσθιο πέταλο αποτελείται από το δέρµα και τον υποκείµενο σφιγκτήρα µυ ενώ το οπίσθιο πέταλο περιλαµβάνει τον ταρσό και τον επιπεφυκότα. Η φυσιολογική λειτουργικότητα του βλεφάρου απαιτεί την επανόρθωση και των δύο πετάλων όταν αυτά έχουν πρόβληµα. Ελλείµµατα του προσθίου πετάλου επανορθώνονται µε µυοδερµατικούς κρηµνούς ή δερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους, ενώ ελλείµµατα του οπισθίου πετάλου µε ταρσοεπιπεφυκωτικό κρηµνό ή ελεύθερα µοσχεύµατα βλεννοπεριχόνδριου σκληρής υπερώας, χόνδρου ωτός ή ρινικού διαφράγµατος, σκληρού χιτώνα ή συνθετικών µοσχευµάτων. Στην χειρουργική αποκατάσταση δεν είναι δυνατό να χρησιµοποιηθούν και στα δύο πέταλα ταυτόχρονα ελεύθερα µοσχεύµατα για λόγους αιµάτωσης. Τουλάχιστο το ένα από τα δύο πέταλα πρέπει να αποτελείται από κρηµνό. 2. Η φυσιολογική λειτουργία των βλεφάρων απαιτεί φυσιολογική οριζόντια τάση και καλό τόνο των κανθικών συνδέσµων ώστε να υπάρχει οµαλή επαφή του βλεφαρικού χείλους µε την οφθαλµική επιφάνεια. Σε περιπτώσεις που ο κανθός λείπει ή υπολειτουργεί χρειάζεται κανθοπλαστική. 3. Η κατάσταση της δακρυικής αποχετευτικής συσκευής. Όταν αυτή έχει αφαιρεθεί λόγω της εντόπισης του όγκου, η αποκατάσταση γίνεται συνήθως σε δεύτερο στάδιο και αφού έχει παρέλθει ικανό χρονικό διάστηµα (συνήθως 1 έτους) χωρίς υποτροπή του όγκου. Συνήθως περιλαµβάνει την τοποθέτηση γυάλινου σωληναρίου Jones. Σε περιπτώσεις όπου έχει γίνει µερική αφαίρεση της αποχετευτικής µοίρας, καταβάλλεται προσπάθεια ώστε να διατηρηθεί το εναποµένων τµήµα των δακρυικών σωληναρίων µε διασωλήνωση µε σωληνάρια σιλικόνης. 4. Η χαλάρωση των βλεφάρων ποικίλλει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Μεγάλα φαινοµενικά ελλείµµατα σε ηλικιωµένους ασθενείς µε χαλαρά βλέφαρα µπορούν να αντιµετωπιστούν σχετικά απλά µε απευθείας σύγκλιση. Αντίθετα, ακόµη και σχετικά µικρά ελλείµµατα σε ασθενείς µε ακτινικές βλάβες ή µετά από ακτινοβολία ή εγκαύµατα χρειάζονται πιο σύνθετες χειρουργικές τεχνικές. II. Αποκατάσταση ελλειµµάτων του άνω βλεφάρου 1. Άµεση σύγκλιση Εφαρµόζεται σε µικρού βαθµού ελλείµµατα (<25%) και αρχικά γίνεται συρραφή του ελεύθερου βλεφαρικού χείλους µε 1-2 ράµµατα (όπως 7-0 vicryl), του ταρσού µε 2-3 ράµµατα (όπως 6-0 vicryl) και του δέρ- µατος (µε 6 ή 7-0 µετάξι ή nylon). Η πενταγωνική εκτοµή δεν πρέπει να επεκτείνεται άνω της άνω βλεφαρικής πτυχής για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσµα. 2. Χρήση ηµικυκλικών κρηµνών Σε µέτρια ελλείµµατα (25-50%) χρησιµοποιούµε πλάγιους ανάστροφους ηµικυκλικούς κρηµνούς που ξεκινούν από τον έξω κανθό και εκτείνονται κροταφικά για 3 εκατοστά περίπου. Οι κρηµνοί περιλαµβάνουν δέρµα και σφιγκτήρα και αφορούν την αποκατάσταση του πρόσθιου πετάλου του βλεφά- 10( )

42 ο Πανελλήνιο Oφθαλµολογικό Συνέδριο ρου. Για το οπίσθιο πέταλο του βλεφάρου χρησιµοποιούµε ταρσοβλενογόννιο κρηµνό από το κάτω βλέφαρο, κυλιόµενο κρηµνό από το άνω βλέφαρο ή ελεύθερο ταρσοβλενογόννιο κρηµνό από το αντίθετο άνω βλέφαρο 3. Τεχνική Cutler-Beard Σε µεγάλα ελλείµµατα (>50%) χρησιµοποιείται η ως άνω τεχνική. Σε αυτήν γίνεται δερµατοµυοβλενογόννιος κρηµνός από το κάτω βλέφαρο (µε παράλληλη χρήση χόνδρου ή άλλου µοσχεύµατος για την αποκατάσταση του οπίσθιου πετάλου του βλεφάρου). Ο διαχωρισµός γίνεται µετά 6-8 εβδοµάδες. III. Αποκατάσταση ελλειµµάτων του κάτω βλεφάρου 1. Laissez faire Πρωτίστως θα πρέπει να αποφασιστεί εάν είναι πράγµατι απαραίτητη ή όχι η ανακατασκευή του βλεφάρου χειρουργικά. Επιτρέποντας στη βλάβη να κοκκιοποιηθεί κατά δεύτερο σκοπό µπορεί να αποφευχθεί η ανάγκη για µία χειρουργική επέµβαση. Βλάβες, που είναι µικρές (<25% του βλεφάρου), επιφανειακές, και δεν προσβάλλουν εκτεθειµένο οστούν ή χόνδρο, θεωρούνται καταλληλότερες για laissez faire. Σωστά επιλεγµένες βλάβες µπορεί να επουλωθούν µε ελάχιστη ουλοποίηση και ένα ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσµα. 2. Απευθείας σύγκλιση Εφόσον έχει επιλεχθεί η ανακατασκευή του βλεφάρου να γίνει χειρουργικά, το πρώτο πράγµα που πρέπει να σκεφτούµε είναι εάν το έλλειµµα µπορεί ή όχι να κλειστεί απευθείας. Tο πιο επιθυµητό, είναι να κλείσουµε ένα τραύµα χωρίς τη χρήση µοσχεύ- µατος ή κρηµνού, εάν είναι εφικτό. Γενικά, µικρά ελλείµµατα (αποτελούµενα από 25% ή λιγότερο του βλεφάρου) είναι κατάλληλα για απευθείας σύγκλιση. Η αποφυγή της κάθετης τάσης του κάτω βλεφάρου είναι πολύ σηµαντική για την πρόληψη µετεγχειρητικών συνεπειών, όπως η κατάσπαση του βλεφάρου, το εκτρόπιο ή ο λαγόφθαλµος. Γι αυτό το λόγο τα ελλείµµατα του κάτω βλεφάρου πρέπει να κλείνονται όσο το δυνατόν πιο κάθετα. 3. Απευθείας σύγκλιση σε συνδυασµό µε κανθόλυση και ηµικυκλικό κρηµνό προωθήσεως (κρηµνός του Tenzel) Σε περίπτωση που η απευθείας σύγκλιση είναι ανεπαρκής για να κλείσει το έλλειµµα του κάτω βλεφάρου, θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί προώθηση ή περιστροφή ιστού. Προσεγγίσεις για µεσαίου µεγέθους ελλείµµατα (25-50% του κάτω βλεφάρου) περιλαµβάνουν απελευθέρωση του έξω κανθού µέσω κανθοτοµής και κανθόλυσης, και ηµικυκλικό κρηµνό προώθησης (κρηµνός του Tenzel). 4. Κρηµνός ταρσού-επιπεφυκότα (κρηµνός του Hughes) Για µεγάλα ελλείµµατα (περισσότερο από το 50% του κάτω βλεφάρου), η τεχνική Hughes είναι η καταληλότερη. Μέρος του ταρσού από το άνω βλέφαρο φέρεται κάτω σε ένα µίσχο επιπεφυκότα και ράβεται στο έλλειµµα του κάτω βλεφάρου. Καλύπτεται µε δέρµα που έχει κινητοποιηθεί από τους πέριξ ιστούς ή µε µόσχευµα δέρµατος ολικού πάχους. Σε δεύτερο χρόνο ο µίσχος του επιπεφυκότα τέµνεται (συνήθως µετά από 3-4 εβδοµάδες). 5. Κρηµνός του Mustarde Περισσότερο εκτεταµένα ελλείµµατα του κάτω βλεφάρου, ιδιαίτερα εκείνα που εκτείνονται πέρα από το κογχικό όριο, µπορούν να επιδιορθωθούν µε έναν µεγάλο περιστροφικό κρηµνό παρειάς, το οποίο περιγράφηκε αρχικώς από τον Mustarde. IV. Αποκατάσταση ελλειµµάτων των κανθών Τα ελλείµµατα στους κανθούς ( έσω ή έξω) απαιτούν την γνώση της ανατοµίας των προσφύσεων των βλεφάρων και της ανατοµίας και της φυσιολογίας του δακρυικού αποχετευτικού συστήµατος. Οι τεχνικές που χρησιµοποιούνται στην αποκατάσταση τους εξαρτώνται από το µέγεθος του ελλείµµατος και την ανατοµική της περιοχής που παραµένει µετά από τον τραυµατισµό ή την ολική αφαίρεση του νεοπλάσµατος. Α. Έσω κανθός Οι όγκοι αυτής της περιοχής είναι πολύ µεγαλύτεροι από την κλινική τους εικόνα - εµφάνιση. Προεγχειρητικές απεικονιστικές µέθοδοι προσθέτουν πληροφορίες για το µέγεθος, την επέκταση του όγκου αλλά και την διεισδυτικότητά του στην περιοχή του οφθαλµικού κόγχου, της ρινός ή στους παραρρίνιους κόλπους. Η τεχνική µικρογραφικής εκτοµής Mohs είναι πολύ σηµαντική γιατί προσφέρει πολύ υψηλά επίπεδα ριζικής θεραπείας στις κακοήθεις βλάβες στην περιοχή του έσω κανθού, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο των υποτροπών και τον κίνδυνο της επέκτασής τους και θυσιάζει όσο το δυνατό λιγότερο υγιή ιστό που είναι πολύτιµος στην χειρουργική αποκατάσταση. 1. Laissez Faire Σε εκτεταµένη απώλεια ιστών και παραµονή µόνο οστού στην περιοχή του ελλείµµατος, µπορεί να εφαρµοσθεί η τεχνική Laissez Faire, όπως και στα ελλείµµατα των βλεφάρων. Η όλη διαδικασία ολοκληρώνεται µέσα σε αρκετές εβδοµάδες, ανάλογα µε το µέγεθος του ελλείµµατος και συνήθως απαιτείται καλή φροντίδα του τραύµατος 2. Άµεση σύγκλιση Μικρά δερµατικά ελλείµµατα διορθώνονται µε άµεση συρραφή του ελλείµµατος, µε προσοχή στην αισθητική αποκατάσταση, συρράπτοντας το δέρµα µε τους εν τω βάθει ιστούς και τοποθετώντας έναν πιεστικό επίδεσµο (από βαµβάκι), για να διατηρηθεί το περίγραµµα του έσω κανθού. Έτσι αποφεύγεται δυσµορφία του έσω κανθού µε δυστοπία ή πτύχωσή του. 11( )

3. Μυοδερµατικός κρηµνός από το µεσόφρυο (V προς Y κρηµνός) Σχηµατίζεται ως ανάστροφο V και µετά την συρραφή λαµβάνει σχήµα Y. Λαµβάνεται από την περιοχή πάνω από τη µύτη, γίνεται διαχωρισµός στιβάδων και χρησιµοποιείται δέρµα και υποδόριος ιστός, που περιστρέφεται προς το έλλειµµα για την κάλυψή του. Πραγµατοποιείται άµεση σύγκλειση στην περιοχή του µετώπου και συρραφή του κρη- µνού στον έσω κανθό (εικ. 1). εικ. 1 4. Έσω µετωπιιαίος κρηµνός Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου η αγγείωση της περιοχής του έσω κανθού καθίσταται φτωχή κυρίως λόγω προηγηθείσας ακτινοθεραπείας στην περιοχή. Πρέπει να γίνεται από ειδικούς Οφθαλµοπλαστικούς χειρουργούς και µόνο όταν δεν µπορούν να εφαρµοσθούν άλλες τεχνικές αποκατάστασης, εξαιτίας της ανάγκης για επιθυµητό πάχος του κρηµνού και ανάλογο περίγραµµά του. Εκτός της αισθητικής αποκατάστασης δηµιουργείται και το πρόβληµα της δύσκολης αναγνώρισης πιθανής υποτροπής του όγκου λόγω του πάχους του κρηµνού. 5. Περιστρεφόµενος παρειακός κρηµνός Εφαρµόζεται σε ελλείµµατα που σχηµατίζονται σε χαµηλότερο επίπεδο από τον έσω κανθό. Ο κρη- µνός σχηµατίζεται από τους ιστούς της περιοχής στο έσω τµήµα της παρειάς και το έξω τµήµα της ρινός και µεταφέρεται προς τα άνω για την κάλυψη του ελλείµµατος. 6. ερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους Μεγαλύτερα ελλείµµατα µε ικανοποιητικό αποµένων ιστό, διορθώνονται µε κυλιόµενους κρηµνούς από το άνω ή το κάτω βλέφαρο ή και από τα δύο. Οι τοµές πρέπει να γίνονται πολύ κοντά στην παρυφή του βλεφάρου και στην βλεφαρική πτυχή, ώστε να αποφεύγονται οι παραµορφώσεις του βλεφάρου. Ακόµα µεγαλύτερα ελλείµµατα διορθώνονται µε ελεύθερα δερµατικά µοσχεύµατα εάν υπάρχει καλά αγγειωµένος υποκείµενος µαλακός ιστός. Οι περιοχές δότες δέρµατος προέρχονται από το άνω βλέφαρο, την οπισθοωτιαία ή την προωτιαία περιοχή. Τα µοσχεύµατα συρράπτονται στο µέσο τους µε τους εν τω βάθει ιστούς, εξυπηρετώντας την επούλωση αλλά και την διατήρηση του περιγράµµατος του έσω κανθού. Αποκατάσταση του οπισθίου σκέλους του έσω κανθικού συνδέσµου Καθήλωση µε µη απορροφήσιµο ράµµα ή συρµάτινο ράµµα στο έσω κογχικό τοίχωµα Ενδείκνυται σε εµφάνιση τηλέκανθου και βλάβη στο οπίσθιο µέλος του έσω κανθικού συνδέσµου, αλλά µε ακέραιο το δακρυικό σύστηµα. Καθήλωση µε µη απορροφήσιµο ράµµα ή συρµάτινο ράµµα όπισθεν του ανοικτού δακρυικού σάκκου προς τα έσω και οπίσθια της οπίσθιας περιτονίας του δακρυικού σάκου Ενδείκνυται σε εµφάνιση τηλέκανθου και βλάβη στο οπίσθιο µέλος του έσω κανθικού συνδέσµου, όταν χρήζει να πραγµατοποιηθεί ασκορινοστοµία (λόγω βλάβης του δακρυικού συστήµατος), δεδοµένου ότι οι ιστοί όπισθεν του δακρυικού σάκκου είναι επαρκείς. ιαρινικό σύρµα. Ενδείκνυται σε εµφάνιση τηλέκανθου και βλάβη στο οπίσθιο µέλος του έσω κανθικού συνδέσµου, δεδο- µένου ότι οι ιστοί όπισθεν του δακρυικού σάκκου και του έσω κογχικού τοιχώµατος είναι ανεπαρκείς. Β. Έξω κανθός Είναι η πιο ασυνήθης περιοχή για ανάπτυξη όγκου βλεφάρων. Συνήθως εµπλέκονται και τα άνω ή και τα κάτω βλέφαρα. Τα ελλείµµατα καλύπτονται µε κυλιό- µενους κρηµνούς, περιστρεφόµενους κρηµνούς ή ελεύθερα δερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους. Ανάλογα µε την ελλειµµατική περιοχή η αποκατάσταση γίνεται ως εξής: Το άνω ή το κάτω σκέλος του έξω κανθού παραµένει άθικτο. Ο ιστός που χρησιµοποιείται για την κάλυψη του ελλείµατος συρράπτεται στο αποµένον σκέλος του έξω κανθού µε πρόσθετη καθήλωση όσο πιο κοντά στην κογχική ακρολοφία για την αποκατάσταση του περιγράµµατος του έξω κανθού. Το άνω και το κάτω σκέλος του έξω κανθού έχουν αφαιρεθεί και το µεγαλύτερο µέρος του άνω και κάτω βλεφάρου παραµένει άθικτο. Οι ταρσοί συρράπτονται στον παραµένοντα ιστό στην κογχική ακρολοφία. Η συρραφή της συµβολής των βλεφάρων γίνεται κατά στιβάδες. 12( )

42 ο Πανελλήνιο Oφθαλµολογικό Συνέδριο Περιοστικός κρηµνός. Είναι µια χρήσιµη τεχνική που ενδείκνυται σε σηµαντική εκτοµή βλεφάρου και πλήρη απώλεια του συνδέσµου του έξω κανθού. Το έλλειµµα εκτείνεται στην έξω κογχική παρυφή αλλά δεν περιλαµβάνει το περιόστεο, που καλύπτει το µετωπιαίο και το ζυγωµατικό οστό στο σηµείο της οστικής ραφής. Το περιόστεο στηρίζεται στην έξω κογχική παρυφή και αναδιπλώνεται προς τα έσω. Τα έξω τµήµατα των βλεφάρων συρράπτονται µε τον κρηµνό και επιπεφυκότας της περιοχής µπορεί να προωθηθεί για να καλύψει την οπίσθια επιφάνεια του κρηµνού. Η πρόσθια επιφάνειά του καλύπτεται από κυλιόµενους ή περιστρεφόµενους περιοχικούς δερµατικούς κρηµνούς (εικ. 2). εικ. 2 Βιβλιογραφία 1. Eyelid Tumors. Clinical diagnosis & Surgical Treatment. Second Edition. Jay Justin Older (Manson Publishing) 2. Surgery of the Eyelid, Orbit and Lacrimal System, Volume 2, Ophthalmology monographs 8, American Academy of Ophthalmology. 3. A Manual Of Systematic Eyelid Surgery. Collin JRO, Second Edition, Churchill 4. Charonis GC: Eyelid Reconstruction, Chapter 46. In Spaeth GL: Ophthalmic Surgery: Principles and Practice, 3rd Edition, Philadelphia: WB Saunders, 2003, pp 447-458 5. Green JP, Charonis GC, Goldberg RA: Eyelid Trauma and Reconstruction Techniques, Chapter 7.13. In Yanoff M, Duker JS (eds), Ophthalmology, St Louis: CV Mosby, 1998, pp13.1-8 6. Mc Cord CD: Eyelid Surgery: Principles and Techniques, Lippincott-Raven, 1995, pp302-311 13( )

ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΟΥ ΚΑΙ MIDFACE LIFTING Ι. Ντούντας 1, Κ. Μποµπορίδης 2, Ι. Ασπρούδης 3, Ευστ. ετοράκης 4, Ιλ. Καρβέλα 5, Κ. Ρούγγας 6 1 Α Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Ερρίκος Ντυνάν» 2 Α Πανεπιστηµιακή Οφθαλ/κή Κλινική Θεσ/νίκης 3 Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Ιωαννίνων 4 Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Κρήτης 5 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας» 6 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας» 15( )

Βλεφαροπλαστική κάτω Βλεφάρου και Midface Lifting Ι. Ντούντας 1, Κ. Μποµπορίδης 2, Ι. Ασπρούδης 3, Ευστ. ετοράκης 4, Ιλ. Καρβέλα 5, Κ. Ρούγγας 6 1 Α Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Ερρίκος Ντυνάν», 2 Α Πανεπιστηµιακή Οφθαλ/κή Κλινική Θεσ/νίκης 3 Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Ιωαννίνων, 4 Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Κρήτης 5 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας», 6 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η βλεφαροπλαστική των κάτω βλεφάρων εφαρµόζεται γενικώς για την αποκατάσταση της δερµατοχάλασης του κάτω βλεφάρου καθώς και της πρόπτωσης του ενδοκογχικού λίπους λόγω χαλάρωσης του κογχικού διαφράγµατος. Ο χειρουργός και ο/η ασθενής πρέπει πρώτα να καθορίσουν µετά από προσεκτική εξέταση το αισθητικό αποτέλεσµα και πόσο αυτό συµπίπτει µε την επιθυµία του/ της ασθενούς, διότι είναι πολύ σηµαντικό να αντιληφθεί ο/η υποψήφιος ασθενής τις δυνατότητες και τα όρια µιας τέτοιας επέµβασης, επέµβασης που έχει ως στόχο οπωσδήποτε την αισθητική αποκατάσταση της περιοχής δίνοντας µια πιο νεανική εµφάνιση στον ασθενή αλλά οπωσδήποτε δεν είναι δυνατό να διορθώσει όλα τα προβλήµατα που είναι δυνατό να υπάρχουν στην περιοφθάλµια περιοχή. ηλαδή από µόνη της, η βλεφαροπλαστική δε µπορεί να διορθώσει τις ρυτίδες που δηµιουργούνται στην περιοχή του έξω κανθού γνωστές και ως «πόδι της χήνας» που τονίζονται λιγότερο ή περισσότερο ανάλογα µε τις εκφράσεις του ασθενούς και οι οποίες ρυτίδες απαιτούν διαφορετική αντιµετώπιση. Για την εκτέλεση µιας επιτυχηµένης βλεφαροπλαστικής των κάτω βλεφάρων είναι απαραίτητη η καλή γνώση της ανατοµίας όχι µόνο των κάτω βλεφάρων αλλά και της άρρηκτης σύνδεσης µεταξύ κάτω βλεφάρων και µέσου προσώπου (περιοχή ζυγωµατικού οστού), διότι ο βλεφαροπλαστικός χειρουργός πρέπει να θεωρεί το κάτω βλέφαρο σαν µια συνέχεια που αρχίζει από το βλεφαρικό χείλος και επεκτείνεται µέχρι το άνω χείλος. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Από την προσεκτική εξέταση του ασθενούς καθώς και τη δηµιουργία σωστής σχέσης µε αυτόν και αφού εξηγηθεί αναλυτικά σε αυτόν το πιθανό αποτέλεσµα της επέµβασης, επιλέγετε η εξατοµικευµένη επέµβαση που αρµόζει στον ασθενή. Επιπλέον, µιας προσεχτικής οφθαλµικής εξέτασης ειδική προσοχή χρειάζεται ο προσπίπτων λιπώδης ιστός καθώς και ο βαθµός της δερµατοχάλασης των κάτω βλεφάρων. Είναι πολύ ση- µαντικό να εκτιµηθεί προεγχειρητικά η οποιαδήποτε χαλαρότητα των κάτω βλεφάρων καθώς επίσης και η ιδιοµορφία ορισµένων ασθενών να εµφανίζουν λόγω κατασκευής οφθαλµικούς βολβούς που δίνουν την εικόνα πρόπτωσης προς αποφυγήν µία από τις πιο συνήθης µετεγχειρητικές επιπλοκές που είναι η µετάθεση των βλεφάρων προς τα κάτω (κατάσπαση). Ο χειρουργός πρέπει να επισηµάνει στον ασθενή την κατάσταση στην οποία βρίσκονται τα κάτω βλέφαρα του και η πέριξ περιοχή ώστε να αποφασίσουν από κοινού να τι θα διορθωθεί και πως σε σχέση µε τις προσδοκίες του ασθενούς. ηλαδή σε ασθενείς που δεν υπάρχουν τονισµένα τα ζυγωµατικά τους οστά ή ακόµη αν υπάρχει αντίστοιχη υποπλασία στην περιοχή πρέπει να τους γίνει κατανοητό ότι η έλλειψη αυτή που σχετίζεται άµεσα µε τη στήριξη του κάτω βλεφάρου ίσως απαιτήσει και τοποθέτηση αλλοπλαστικών µοσχευµάτων (malar implants) για την αποκατάσταση των ζυγω- µατικών σε συνδυασµό µε ταυτόχρονη ανόρθωση του µέσου προσώπου (midface lifting) που θα έχουν σαν αποτέλεσµα τη σωστή µετεγχειρητική στήριξη και θέση των βλεφάρων. Οφείλουµε να ενηµερώνουµε τον ασθενή για τους κινδύνους και τις επιπλοκές της βλεφαροπλαστικής που συµπεριλαµβάνουν: αιµορραγία, επιµόλυνση, πιθανή απώλεια όρασης, παρεκτόπιση των κάτω βλεφάρων καθώς και η πιθανότητα διορθωτικής επέµβασης. Η λήψη φωτογραφιών προεγχειρητικά και µετεγχειρητικά είναι πολλαπλά χρήσιµη τόσο για τον χειρουργό όσο και για τον/ την ασθενή. ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΙΑΜΕΣΟΥ ΥΠΟΒΛΕΦΑΡΙ ΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ Η διαδερµική βλεφαροπλατική των κάτω βλεφάρων περιλαµβάνει αφαίρεση του πλεονάζοντος µυοδερµατικού ιστού καθώς και του κογχικού λίπους. Η χειρουργική επέµβαση δύναται να εκτελεστεί χρησιµοποιώντας ένα συνδυασµό τοπικής αναισθησίας και νευροαναλγησίας. Η τοπική αναισθησία περιλαµβάνει µίγµα ξυλοκαϊνης, λιδοκαϊνης, 1/100000 αδρεναλίνης και κορτικοστεροειδές (δεξαµεταζόνη, µεθυλπρεδνιζολόνη). Το µίγµα αυτό επιτρέπει καλή τοπική αναισθησία κατά τη διάρκεια της επέµβασης, καλή αιµόσταση και περιορισµένο µετεγχειρητικό οίδηµα. Καλή προφύλαξη αποτελεί η χρήση ειδικών προστατευτικών του οφθαλµού (corneal shields). Μετά από 10 15 λεπτά αναµονής που χρειάζεται για να εκδηλωθεί η αιµοστατική δράση της αδρεναλίνης πραγµατοποιείται τοµή περίπου 1-2 16( )

42 ο Πανελλήνιο Oφθαλµολογικό Συνέδριο mm κάτω από τις βλεφαρίδες αρχίζοντας µερικά χιλιοστά πριν το κάτω δακρυϊκό σηµείο και επεκτείνεται πέρα από τον έξω κανθό. Η τοµή γίνεται είτε µε µαχαιρίδιο Νο 15 Bard-Parker είτε µε την ειδική βελόνα των ραδιοσυχνοτήτων. Εάν ο ασθενής υποβάλλεται ταυτόχρονα και σε εγχείρηση του αντιστοίχου άνω βλεφάρου τα όρια των δύο αντιστοίχων τοµών στην περιοχή του έξω κανθού πρέπει να απέχουν µεταξύ τους τουλάχιστον 6 mm προς αποφυγήν διαταραχής του λεµφικού συστήµατος της περιοχής. Η επέκταση της τοµής στον έξω κανθό εξαρτάται από την ποσότητα του δέρµατος που πρέπει να αφαιρεθεί χωρίς όµως να υπερβαίνει την περιοχή του πλάγιου κογχικού χείλους. Το προταρσιαίο τµήµα του κυκλοτερή µύ, διατηρείτε µε σκοπό την ελαχιστοποίηση βλάβης του σφιγκτήρα των κάτω βλεφάρων. Οπότε η τοµή στον κυκλοτερή µύ πραγµατοποιείται περίπου 6-7 mm από το βλεφαρικό χείλος (περίπου 2 mm χιλιοστά κάτω από το όριο του ταρσού) και διαχωρίζονται οι ιστοί από το υποκείµενο κογχικό διάφραγµα. Ο διαχωρισµός των ιστών πραγ- µατοποιείται στο σχετικά ανάγγειο υπό τον κυκλοτερή µυ χειρουργικό πεδίο µπροστά από το κογχικό διάφραγµα. Η αιµόσταση στην περιοχή πρέπει να είναι προσεκτική αλλά µε φειδώ για να ελαχιστοποιηθεί η κακοποίηση των αγγείων που θα τροφοδοτήσουν µετά τον δερµατοµυϊκό κρηµνό. Το κογχικό διάφραγµα τέ- µνεται επιτρέποντας την πρόπτωση του κογχικού λίπους στο χειρουργικό πεδίο. Το κογχικό λίπος αποτελείται από τρία διαµερίσµατα: το ρινικό, το κεντρικό και το κροταφικό. Πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική έλξη του κογχικού λίπους µε τη χειρουργική λαβίδα προς αποφυγή ανεπιθύµητων αιµορραγιών. Η αφαίρεση του πλεονάζοντος λίπους πραγµατοποιείται κάτω από προσεκτική αιµόσταση και φυσικά πρέπει να γνωρίζουµε εκ των προτέρων το πόσο θα αφαιρεθεί προς αποφυγήν µη αισθητικά αποδεκτής µετεγχειρητικής κοίλανσης. Η σύγχρονη τάση διαχείρισης του κογχικού λίπους εάν δεν είναι µεγάλη η πρόπτωση του είναι η επανατοποθέτηση στην γειτνιάζουσα υποκόγχια περιοχή (liposculpture) διότι δίνει µια πιο νεανική µετεγχειρητική εικόνα της αντίστοιχής περιοχής. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην αποφυγή τραυµατισµού του κάτω λοξού µυός ο οποίος βρίσκεται µεταξύ του ρινικού και κεντρικού διαµερίσµατος του κογχικού λίπους. Πρέπει να αποφεύγεται ο καυτηριασµός του κογχικού διαφράγµατος γιατί έτσι δηµιουργείται ουλώδης κατάσπαση των βλεφάρων µετεγχειρητικά. Τοποθετώντας τον δερµατοµυϊκό κρηµνό που επάνω στο βλεφαρικό χείλος και προτρέποντας τον ασθενή να ανοίξει το στόµα του και ταυτόχρονα να κοιτάξει προς τα επάνω αποφεύγουµε την υπερβολική αφαίρεση δερ- µατοµυϊκού κρηµνού. Σε ασθενείς µε καλό τόνο βλεφάρων και χωρίς οριζόντια χαλάρωση, ενίσχυση ή βράχυνση ή επανατοποθέτηση του ταρσού στο κογχικό χείλος δεν είναι απαραίτητη. Επειδή όµως, σε αρκετούς ασθενείς συνυπάρχει κάποιου βαθµού οριζόντιας χαλάρωσης του κάτω βλεφάρου, είναι απαραίτητη ή βράχυνση ή η επανατοποθέτηση του κροταφικού τµήµατος του ταρσού στο κογχικό χείλος. Ιδιαίτερα χρήσιµο προς αποφυγή µετεγχειρητικής µη σωστής θέσης του κάτω βλεφάρου. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν για το σκοπό αυτό ράµµα απορροφήσιµο 4-0 ή 5-0 Vicryl (µε ηµικυκλική βελόνα) όπως και µη απορροφήσιµο (4-0 prolene). Η συρραφή της τοµής πραγµατοποιείται µε συνεχές ή διακεκοµµένο ανάλογα µε την επιλογή το χειρουργού µε ράµµα 6-0 nylon. Η µετεγχειρητική αγωγή συνίσταται στην χορήγηση οφθαλµικής αντιβιοτικής αλοιφής για την περιοχή της τοµής, συχνή ενυδάτωση του οφθαλµού µε τεχνητά δάκρυα καθώς και η εφαρµογή ψυχρών επιθεµάτων (για τουλάχιστον τις πρώτες 48 ώρες µετεγχειρητικά) (Εικόνες 1,2). Εικόνα 1: Πριν Εικόνα 2: Μετά ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ Ασθενείς που εµφανίζουν πρόπτωση του ενδοκογχικού λίπους χωρίς συνοδό δερµατοχάλαση, µπορούν να υποβληθούν σε βλεφαροπλαστική κάτω βλεφάρων µε προσπέλαση διαµέσου του επιπεφυκότα. Για την επιλογή αυτής της χειρουργικής προσπέλασης προτιµώνται ασθενείς που δεν παρουσιάζουν χαλάρωση του συµπλέγµατος δέρµα µυς ή και σε µεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς µε λεπτό και µικρού βαθµού ρυτίδωση δέρµα το οποίο συνήθως δεν βελτιώνεται θεαµατικά µε την υποβλεφαριδική προσπέλαση. Γενικώς, ο κίνδυνος µετεγχειρητικής παρεκτόπισης των κάτω βλεφάρων είναι αρκετά µειωµένος όταν χρησιµοποιείται η χειρουργική προσπέλαση δια του επιπεφυκότα. Η µέθοδος της τοπικής αναισθησίας που εφαρµόζεται είναι ανάλογη µε την προηγούµενη µέθοδο. Η τοµή πραγµατοποιείται 17( )

περίπου 3 mm κάτω από το κάτω όριο του ταρσού και επεκτείνεται σε όλο το µήκος του κάτω βλεφάρου. Για τον περιορισµό αιµορραγίας για την τοµή µπορεί να χρησιµοποιηθεί ειδική βελόνα της µονοπολικής διαθερµίας ή των ραδιοσυχνοτήτων. Η τοµή περιλαµβάνει επιπεφυκότα και κατασπαστήρες των κάτω βλεφάρων. Προσοχή χρειάζεται όταν βρισκόµαστε στο ρινικό τµήµα του βλεφάρου όπου ακατάλληλοι χειρισµοί µπορούν να υπονοµεύσουν το δακρυϊκό σύστηµα αποχέτευσης των δακρύων (δακρυϊκά σηµεία, δακρυϊκά σωληνάρια). Ελαφρά πίεση στον βολβό είναι χρήσιµη επειδή διευκολύνει την πρόπτωση του κογχικού λίπους. Αφαιρείται το πλεονάζον λίπος (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Αφαίρεση κογχικού λίπους Είναι σηµαντική η προσεκτική αιµόσταση χρησιµοποιώντας µονοπολική ή διπολική διαθερµία καθώς και η αποφυγή τραυµατισµού του κάτω λοξού µυός. Τοποθετώντας τον ασθενή σε καθιστή θέση ελέγχουµε και στις δύο πλευρές εάν υπάρχει επιπλέον λίπος προς αφαίρεση. Η επανατοποθέτηση των ιστών στη σωστή θέση µετά το χειρουργείο προλαµβάνει την δηµιουργία ανεπιθύµητων µετεγχειρητικών συµφύσεων. Ο επιπεφυκότας καθώς και το υποκείµενο στρώµα των κατασπαστήρων συρράβονται µε 2 ή 3 διακεκοµµένα 6-0 γρήγορης απορρόφησης ράµµατα. Σε ασθενής που παρουσιάζεται µικρή χαλάρωση µπορεί στο τέλος της επέµβασης να πραγµατοποιηθεί µικρή οριζόντια βράχυνση των κάτω βλεφάρων µε αντίστοιχη συρραφή στον έξω κανθό. Η µετεγχειρητική αγωγή περιλαµβάνει οφθαλµικές αντιβιοτικές αλοιφές, αλοιφές ενυδάτωσης του κερατοειδούς καθώς και ψυχρά επιθέµατα (για τον περιορισµό του µετεγχειρητικού οιδήµατος) τουλάχιστον για 7-10 ηµέρες. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΩΝ Οι επιπλοκές στη βλεφαροπλαστική των κάτω βλεφάρων είναι πολύ πιο συνηθισµένες απ ότι η αντίστοιχη βλεφαροπλαστική των άνω βλεφάρων. Η πιο συνήθης επιπλοκή είναι η παρεκτόπιση προς τα κάτω των βλεφάρων καθώς και η εµφάνιση εκτροπίου. Η ανωτέρω επιπλοκές συνήθως οφείλονται σε κακή προεγχειρητική εκτίµηση τόσο της οριζόντιας βράχυνσης των κάτω βλεφάρων όσο και σε επιπλέον αφαίρεση δέρµατος. Ασθενείς µε φυσιολογική πρόπτωση των βολβών καθώς και ασθενείς µε συγγενή υποπλασία των ζυγωµατικών οστών έχουν αυξηµένο κίνδυνο για µετεγχειρητική παρεκτόπιση των κάτω βλεφάρων. Μεγάλη οριζόντια χαλάρωση των κάτω βλεφάρων οδηγεί σε µετεγχειρητικό εκτρόπιο. Άλλες επιπλοκές περιλαµβάνουν αιµορραγία στον κόγχο µε κίνδυνο τύφλωσης, µόλυνση βλεφάρων και κόγχου, τραυµατισµός του κάτω λοξού µυός ή του δακρυϊκού συστήµατος. Η σωστή χειρουργική τεχνική και πρωτίστως η προεγχειρητική κλινική εκτίµηση µας προφυλάσσουν από τις πιο απλές έως και τις πιο σοβαρές επιπλοκές της βλεφαροπλαστικής επέµβασης. Βιβλιογραφία 1. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol. 1979;97:22-92. 2. Goldberg RA, Lessner AM, Shorr N, et al. The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat. A prospective study. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1990;6(4):241-6. 3. Doxanas MT. Minimally invasive lower eyelid blepharoplasty. Ophthalmology. Aug 1994;101(8):1327-32. 4. Fedok FG, Perkins SW. Transconjunctival blepharoplasty. Facial Plast Surg. Apr 1996; 12 (2) :185-95 5. Tanenbaum M. Cosmetic lower lid blepharoplasty. Seminars in Ophthalmology, Vol.11, No 2 (June), 1996: pp164-171. 6. Ghabrial R, Lisman RD, Kane MA, et al. Diplopia following transconjunctival blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. Sep 1998 ;102 (4) :1219-25. 7. Nassif PS. Lower blepharoplasty: transconjunctival fat repositioning. Facial Plast Surg Clin North Am. Nov 2005;13(4):553-9, vi. 18( )

42 ο Πανελλήνιο Oφθαλµολογικό Συνέδριο «ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΒΛΕ- ΦΑΡΟΥ ΜΕ ΑΝΑΡΤΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΙ- ΠΩ ΟΥΣ ΙΣΤΟΥ ΥΠΟ ΤΟΝ ΣΦΙΚΤΗΡΑ ΜΥ». Οι εκφυλιστικές λόγω ηλικίας αλλοιώσεις του µέσου προσώπου και κάτω βλεφάρου αφορούν την επίδραση της βαρύτητας και καθίζηση των µαλακών ιστών της παρειάς. Αυτό συµβαίνει λόγω της κατώτερης µετατόπισης του δοµικού τµήµατος λιπώδους ιστού που βρίσκεται υπό το τον σφικτήρα µυ σφικτήρα µυ (Sub Orbicularis Oculi Fat SOOF) και ολίσθησή του σε σχέση µε το περιόστεο του κάτω κογχικού χείλους και του εµπρόσθιου και περιφερικού τµήµατος της κάτω γνάθου (Εικόνα 1). Εικόνα 1. Εκφυλιστικές αλλαγές του κάτω βλεφάρου και µέσου προσώπου µε την επίδραση της βαρύτητας και του χρόνου Τα ανατοµικά αποτελέσµατα της καθίζησης της παρειάς που συνθέτουν την «γήρανση» του µέσου προσώπου είναι η κατάσπαση του κάτω βλεφάρου, η δηµιουργία εντονότερης ρινοπαρειακής αύλακας, η µετατόπιση της παρειακής προπέτειας προς τα κάτω και έξω και τέλος λόγω της κατώτερης µετατόπισης των ιστών την δηµιουργία εντονότερης και βαθύτερης ρινοχειλικής αύλακας (Εικόνα 2). Τα παραπάνω συνοδεύονται συνήθως από αλλαγή της καµπυλότητας του κάτω βλεφαρικού χείλους µε το κοίλο να βρίσκεται στο κροταφικό ήµισυ του βλεφάρου µε συχνή χαλάρωση του έξω κανθικού συνδέσµου και εµφάνιση του σκληρού διαµέσου του κάτω σκληροκερατοειδούς ορίου και του βλεφαρικού χείλους καθώς και κροταφική επιφορά. Η συνοδός χαλάρωση του κογχικού διαφράγµατος επιτρέπει την προβολή των τριών λιπωδών δεµατίων του κάτω βλεφάρου και προπέτειά τους διά του δέρµατος ως «σακούλες». Η απότοµη µετάβαση από το λεπτό δέρµα του κάτω βλεφάρου στο σχετικά παχύτερο και µε άφθονο υποδόριο ιστό δέρµα της παρειάς στο σηµείο πρόσφυσης των µαλακών ιστών στο κογχικό χείλος που αντιστοιχεί στην έντονη ρινοπαρειακή αύλακα δίνει την ψευδή εικόνα σχηµατισµού «µαύρων κύκλων» κάτω από τους οφθαλµούς. Οι εκφυλιστικές αυτές µεταβολές προϊούσης της ηλικίας αποτελούν ένα συνηθισµένο αισθητικό αλλά και εν µέρει λειτουργικό πρόβληµα των ανθρώπων µέσης και µεγάλης ηλικίας. Η συµβατική χειρουργική αντιµετώπιση στις περισσότερες περιπτώσεις περιλαµβάνει την αφαίρεση του προβάλλοντος λίπους µε προσέγγιση διά του δέρµατος ή του επιπεφυκότα συνδυαζόµενο µε οριζόντια βράχυνση του κάτω βλεφάρου. Τα αποτελέσµατα ήταν κατώτερα του αναµενόµενου και σε κάθε περίπτωση µικρής διάρκειας µε εµβάθυνση της επιφάνειας του βλεφάρου και πλήρη αδυναµία αποκατάστασης του γενεσιουργού αιτίου. Η νεότερη άποψη αποκατάστασης µε διαφύλαξη λίπους και µετατόπιση ιστών περιλαµβάνει την χειρουργική αναστροφή των ανατοµικών µεταβολών που προκλήθηκαν από την καθίζηση της παρειάς. Συγκεκριµένα, επιχειρείται η διαφύλαξη και µετατόπιση του προδιαφραγµατικού λίπους του κάτω βλεφάρου και η άνω µετατόπιση της ανατοµικής µονάδας της παρειάς που περιλαµβάνει δέρµα, υποδόριο ιστό µύες, SOOF και περιόστεο στην ανώτερη αρχική του θέση. Εικόνα 2. Σχηµατική παράσταση της θέσης των ανατοµικών µορφωµάτων κατά την χειρουργική προσέγγιση της ανόρθωσης του µέσου προσώπου ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Μέσω έξω 1cm δερµατικής τοµής στο δέρµα του έξω κανθού διενεργείται κανθοτοµή και κατώτερης κανθόλυση µε αποτέλεσµα την αποσύνδεση του έξω κανθικού συνδέσµου του κάτω βλεφάρου. Μέσω τοµής του επιπεφυκότα κάτω από το οριζόντιο άκρο του ταρσού γίνεται διαχωρισµός του εµπρόσθιου από το οπίσθιο πέταλο και µε εµπρόσθια αναδίπλωσή του δέρµατος και σφιγκτήρα εξασφαλίζεται πρόσβαση στον προδιαφραγµατικό χώρο και το κογχικό χείλος. Το περιόστεο τέµνεται µόλις εµπρός από το κάτω κογχικό χείλος και το πλάγιο τριτηµόριό του. Γίνεται αποκόλλησή του µέχρι το κάτω άκρο της κάτω γνάθου και πλάγια µέχρι την αρχή του ζυγωµατικού τόξου όπου και τέµνεται για να απελευθερωθεί η παρειά από την πρόσφυση στο οστό 19( )

(Εικόνα 2). Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην διατήρηση του υποκόγχιου νεύρου. Με 4-6 µη απορροφήσιµα ράµ- µατα στερεώνεται το άνω άκρο του όσο ανώτερα επιτρέπει η έλξη των ιστών σε σχέση µε το κογχικό χείλος και το ζυγωµατικό τόξο. Λόγω της άνω µετάθεσης των ιστών εµφανίζεται περίσσεια δέρµατος κάτω βλεφάρου το οποίο διορθώνεται µε οριζόντια και ανώτερη βράχυνση του βλεφάρου µε την τεχνική της έξω κανθικής ταινίας ό που αυτό είναι απαραίτητο. Με την τελευταία παρέµβαση διορθώνεται η κατάσπαση του κάτω βλεφάρου και κοίλανση του βλεφαρικού χείλους. Ο επιπεφυκότας συρράπτεται µε 7.0 απορροφήσιµο ράµµα πολυγλακτίνης ενώ πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η ίδια τεχνική µπορεί να εφαρµοσθεί και µε διαχωρισµό εµπρός από το περιόστεο αποκολλώντας τους µαλακούς ιστούς από αυτό, µε ενδεχοµένως µικρότερη δυνατότητα ανόρθωσης και µικρότερη χρονική διατήρηση του αποτελέσµατος. Η σχετικά σύνθετη αυτή προσέγγιση αποκαθιστά τις ανατοµικές µεταβολές που ο χρόνος επιφέρει προσφέροντας ικανοποιητική «νεαροποίηση» του µέσου προσώπου (Εικόνα 3). Η ορθή εφαρµογή της είναι ελάχιστα τραυµατική µε διατήρηση των ιστών (λίπους, δέρµατος) και αντιµετώπιση τόσο των αισθητικών όσο και των λειτουργικών µεταβολών της βαρύτητας στο µέσο πρόσωπο. Εικόνα 3. Πριν (επάνω) και µετά (κάτω) την επέµβαση ανόρθωσης του SOOF στα πλαίσια αισθητικής βλεφαροπλαστικής του κάτω βλεφάρου Βιβλιογραφία 1. Alford EL. The SOOF lift as an adjunct in rehabilitation of facial paralysis: help or hype? Facial Plast Surg 2000;16(4):345-9. 2. Atiyeh BS, Hayek SN. Combined arcus marginalis release, preseptal orbicularis muscle sling, and SOOF plication for midfacial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg 2004;28(4):197-202. 3. Freeman MS. Transconjunctival sub-orbicularis oculi fat (SOOF) pad lift blepharoplasty: a new technique for the effacement of nasojugal deformity. Arch Facial Plast Surg 2000;2(1):16-21. 4. Horlock N, Sanders R, Harrison DH. The SOOF lift: its role in correcting midfacial and lower facial asymmetry in patients with partial facial palsy. Plast Reconstr Surg 2002;109(3):839-49; discussion 50-4. 5. Mohadjer Y, Holds JB. Cosmetic lower eyelid blepharoplasty with fat repositioning via intra-soof dissection: surgical technique and initial outcomes. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22(6):409-13. 6. Olver JM. Raising the suborbicularis oculi fat (SOOF): its role in chronic facial palsy. Br J Ophthalmol 2000;84(12):1401-6. 7. Ramirez O. The SOOF lift: its role in correcting midfacial and lower facial asymmetry in patients with partial facial palsy. Arch Facial Plast Surg 2003;5(5):449. 8. Turk JB, Goldman A. SOOF lift and lateral retinacular canthoplasty. Facial Plast Surg 2001;17(1):37-48. 9. van den Bosch WA. Raising the suborbicularis fat (SOOF). Br J Ophthalmol 2001;85(7):888. 20( )