ΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΑΠΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΑΠΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ Οδηγός εκπαιδευτών στην προπτυχιακή πρακτική άσκηση Οδηγός ελέγχου της άσκησης από τους εκπαιδευόμενους Σ.Α. Δημητράκος Ι. Τσινόπουλος, Χ. Συμεωνίδης, Ν. Χαλβατζής, Α. Ματαυτσή Θεσσαλονίκη 2010

Σταύρος Α. Δημητράκος Καθηγητής Οφθαλμολογίας Διευθυντής Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. Ιωάννης Τσινόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Οφθαλμολογίας Χρύσανθος Συμεωνίδης Δρ Ιατρικής Α.Π.Θ. Νικόλαος Χαλβατζής Λέκτορας Οφθαλμολογίας Ασημίνα Ματαυτσή Λέκτορας Οφθαλμολογίας 2

Προπτυχιακή Εκπαίδευση στην Οφθαλμολογία Εισαγωγικά για το γνωστικό αντικείμενο Η Οφθαλμολογία ασχολείται με τη λειτουργία του οργάνου τη όρασης και για τους φοιτητές της Ιατρικής απαιτεί ίσως το 3% των γνώσεων και δεξιοτήτων, που καλούνται να αποκτήσουν κατά την εκμάθηση της τέχνης. Δεν παύει όμως να αποτελεί αντικείμενο ιδιαίτερα ελκυστικό και περιζήτητο κατά τον μελλοντικό επαγγελματικό τους προσανατολισμό. Σκοπός της προπτυχιακής διδασκαλίας Σκοπός της διδασκαλίας είναι η συμπαγής μικρού πλάτους γνώση και εξοικείωση με τα συνήθη οφθαλμολογικά προβλήματα, που αντιμετωπίζει ο μη ειδικός Ιατρός, αλλά και η αφ υψηλού γνωριμία με εκείνα που απασχολούν καθημερινά τον ειδικό Οφθαλμίατρο καθώς και τα μέσα που διαθέτει ο τελευταίος για την αντιμετώπισή τους. Το μάθημα της Οφθαλμολογίας διδάσκεται και πρέπει να αφομοιωθεί σε 54 ώρες διδασκαλίας: 28 υποχρεωτικής -12 φροντιστηριακής και 16 πρακτικής- άσκησης και 26 καθοδηγούμενης μελέτης και αυτοελέγχου. Η δραστήρια συμμετοχή σε ολόκληρη την παραπάνω διαδικασία εγγυάται αφ εαυτής και χωρίς άλλη μελέτη την επιτυχία στις εξετάσεις. Για το σκοπό αυτό καταρτίστηκε κατάλογος διαγνωστικών, θεραπευτικών και θεωρητικών δεξιοτήτων στην Οφθαλμολογία, που κατευθύνει και οριοθετεί την εκπαίδευσή τους στο αντικείμενο. Στοιχειώδεις δεξιότητες στη Οφθαλμολογία Για την σύνταξη του Καταλόγου Στοιχειωδών Δεξιοτήτων στην Οφθαλμολογία, ελήφθησαν υπ όψιν οι εξής παράγοντες: Α. Το «ελάχιστα απαιτούμενο»: Οι ανάγκες του Γενικού Ιατρού Οι απαραίτητες δεξιότητες, έχουν επιλεγεί για να διευκολύνουν: Την απόφαση του Ιατρού για εμπλοκή του ή παραπομπή του ασθενούς Την παροχή ικανοποιητικής εξήγησης στα ερωτήματα του ασθενούς Την παροχή πρώτων βοηθειών Διδάσκονται διαγνωστικές και θεραπευτικές μέθοδοι που προϋποθέτουν απλά μέσα, προσιτά στον μη ειδικό Ιατρό. Οι δεξιότητες διδάσκονται σε 2 ενότητες: Πρακτικές και Θεωρητικές Επιδιώκεται η αφομοίωση από τον φοιτητή 30 βασικών πρακτικών διαγνωστικών και 5 απλών θεραπευτικών δεξιοτήτων στην Οφθαλμολογία 3

Β. Προσδιορισμός επιπέδου: Φοιτητές Ιατρικής θ εξαμήνου Οι δεξιότητες αποκτώνται με την αρμονική αφομοίωση: της Οφθαλμολογικής Νοσολογίας και Θεραπευτικής, της Οφθαλμολογικής Κλινικής Διαγνωστικής, και ειδικότερα της επείγουσας οφθαλμολογικής συμπτωματολογίας και σημειολογίας της Οφθαλμολογικής Κλινικής Πρακτικής της Επείγουσας Οφθαλμολογίας Γ. Διατύπωση των απαιτουμένων δεξιοτήτων: Αυτοέλεγχος διδασκόντων και διδασκομένων Ποιοτικός έλεγχος της παρεχόμενης εκπαίδευσης Στον κατάλογο επιδιώκονται διατυπώσεις των απαιτουμένων δεξιοτήτων, που να διευκολύνουν τόσο τη διδασκαλία και εκμάθηση τους κατά την πρακτική άσκηση, όσο και τον έλεγχό τους πριν και κατά τις εξετάσεις. Ταυτόχρονα ο κατάλογος επιτρέπει στο φοιτητή-αποδέκτη: να σχηματίσει εικόνα και να ελέγχει την παρεχόμενη εκπαίδευση να αξιολογήσει το περιεχόμενό της να προσδιορίσει το ελάχιστα απαιτούμενο επίπεδο στην Οφθαλμολογία, από το οποίο θα μπορέσει να ξεκινήσει την άσκηση της Γενικής Ιατρικής. Το παρόν βοήθημα, σε συνδυασμό με άλλο βοήθημα που αναπτύσσει τις απαραίτητες θεωρητικές δεξιότητες, είναι απαύγασμα εξαετούς καινοτόμου διδακτικής εμπειρίας, δοκιμασμένο στην πράξη, προϊόν αξιολόγησης φοιτητών και διδασκόντων και, σε συνδυασμό με το επιλεγόμενο σύγγραμμα, διευκολύνει σημαντικά την επιτυχία των φοιτητών στις εξετάσεις. Θεσσαλονίκη, Μάιος 2010 Σταύρος Α. Δημητράκος Καθηγητής Οφθαλμολογίας, Α.Π.Θ. 4

Περιεχόμενα Διαγνωστικές Δεξιότητες Ιστορικό Γενική Επισκόπηση Οπτική οξύτητα και διάθλαση Οπτικό πεδίο Θέση και κινητικότητα των βολβών Διόφθαλμη όραση Κόρη Βλέφαρα Δακρυϊκή συσκευή Επιφάνεια κερατοειδούς Ενδοφθάλμια πίεση Θλώντα μέσα Βυθός του οφθαλμού Άμεση Οφθαλμοσκόπηση Οφθαλμολογική εξέταση νεογνών, βρεφών και μικρών παιδιών Θεραπευτικές Δεξιότητες Χορήγηση κολλυρίων και αλοιφών Επίδεση των οφθαλμών Απομάκρυνση ξένων σωμάτων Πλύση κολπωμάτων επιπεφυκότος με πίεση ή στάγδην Μικροχειρουργική συρραφή τραύματος 5

Μέσα που πρέπει να διαθέτει ο Γενικός Ιατρός: Απολύτως απαραίτητα: Κοινός «ιατρικός» νους Απαραίτητα: Χρήσιμα: Προαιρετικά: Φορητός ηλεκτρικός φανός με αφαιρούμενο μπλέ κάλυμμα Μεγεθυντικός φακός (8x) Υποδεκάμετρο 10 cm Βαμβακοφόροι στειλεοί Χάρτινες ταινίες εμποτισμένες με φλουορεσκεϊνη Χάρτινες ταινίες από στυπόχαρτο με αρίθμηση mm Αναισθητικό κολλύριο τετρακαϊνης Άμεσο οφθαλμοσκόπιο Μυδριατικό κολλύριο τροπικαμίδης Στενπική οπή, αμφίκυρτος φακός +3D Πίνακες ελέγχου κοντινής όρασης Τετράδιο αριθμητικής με τετράγωνη διαγράμμιση 6

30 ΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ Ο/η φοιτητής/φοιτήτρια πρέπει να ασκηθεί ώστε να Ιστορικό Γενική Επισκόπηση 1. αναγνωρίζει την «παρούσα νόσο» από το οφθαλμολογικό ιστορικό. Για ποιο πρόβλημα συμβουλεύεστε το γιατρό σήμερα; Σε ποιο μάτι εμφανίζεται; Από πότε άρχισαν τα συμπτώματα; Προχώρησαν ξαφνικά, γρήγορα ή αργά; Είναι σταθερά ή έχουν διακυμάνσεις; Πότε και με ποιες συνθήκες χειροτερεύουν ή καλυτερεύουν; Για τους εξής 5 λόγους προστρέχει κάποιος στον οφθαλμίατρο: 1. διαταραχή της οπτικής λειτουργίας διακριτικής ικανότητας για μακριά / κοντά οπτικού πεδίου αντίληψης χρωμάτων και αντιθέσεων διόφθαλμης όρασης από ενδοπτικά φαινόμενα 2. πόνος, οξύς-επιφανειακός ή βραδύς-σπλαγχνικός 3. ερεθισμός, φλεγμονή οφθαλμού και εξαρτημάτων 4. παρεκκλίσεις από τη συνήθη-φυσιολογική εμφάνιση του οργάνου της όρασης 5. τραυματισμός Τι οφθαλμολογικά προβλήματα αντιμετωπίσατε και ποιες θεραπείες δεχθήκατε κατά το παρελθόν και πότε; Πάσχετε από διαβήτη, υπέρταση, ποιες άλλες ασθένειες; Τι φάρμακα παίρνετε; 7

Το οφθαλμολογικό ιστορικό (σε απαραίτητο συνδυασμό με τη γνώση της οπτικής οξύτητας του ασθενούς Βλ. 3) οδηγεί τον έμπειρο οφθαλμίατρο στο 90-100% της διάγνωσης, καθώς η συμπτωματολογία είναι πλούσια και η περιγραφή της από τον ασθενή μάλλον ακριβής. Ακόμη μεγάλο μέρος της οφθαλμικής σημειολογίας είναι ορατό με απλά μέσα και από τον μη ειδικό ιατρό. Παραδείγματα: απώλειας οπτικής οξύτητας (αιφνίδια) Δεν βλέπω εκεί που θέλω, βλέπω δίπλα του: Βλάβη ωχράς κηλίδας Δεν βλέπω την εικόνα από τη μέση και πάνω ή από τη μέση και κάτω: αγγειακή απόφραξη αμφιβληστροειδή ή θηλής του οπτικού νεύρου Μαύρη κουρτίνα έρχεται προοδευτικά από τα πλάγια προς το κέντρο: αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Μαύρο σύννεφο αιωρείται μπροστά μου: ενδοϋαλοειδική αιμορραγία απώλειας οπτικής οξύτητας (προοδευτική) Δεν βλέπω από μακρυά όπως έβλεπα, κοντά βλέπω: καταρράκτης θάμβους Βλέπω μέσα σε ομίχλη (ξαφνικά): ραγοειδίτιδα (σταδιακά): καταρράκτης μεταμορφοψίας Οι ευθείες γραμμές έγιναν καμπύλες ή τεθλασμένες: οίδημα ή ρίκνωση ωχράς κηλίδας ενδοπτικών φαινομένων και θετικών σκοτωμάτων Βλέπω μυγάκια να αιωρούνται: αποκόλληση υαλοειδούς Βλέπω αστραπές ή λάμψεις: έλξη υαλοειδούς στον αμφιβληστροειδή συμπτωματολογία διαθλαστικών ανωμαλιών Δε βλέπω μακριά: μυωπία ή κοντά: πρεσβυωπία, κουράζομαι στο διάβασμα και κατά την τηλεθέαση: υπερμετρωπία. Επιστράτευση του κοινού «Ιατρικού» νου για το τι μπορεί να συμβαίνει. Ερμηνεία διαφόρων συμπτωμάτων με παθοφυσιολογικούς όρους. 8

2. αναγνωρίζει, κατά την λήψη του ιστορικού, με επισκόπηση σε συνθήκες διάχυτου φωτισμού, την παράδοξη θέση της κεφαλής καθώς και την εμφάνιση και λειτουργία των δομών του προσωπικού κρανίου, ιδιαίτερα των οφθαλμών και των εξαρτημάτων τους. επισκόπηση προσωπικού κρανίου δυσπλασίες κρανίου, ασυμμετρίες προσώπου υπερ/υποτηλορισμός, ΔΔ μυωπικός/εξόφθαλμος βολβός αντισταθμιστικές θέσεις κεφαλής ανάσπαση / κατάσπαση πηγουνιού, ραιβόκρανο: Δε/Αρ κλίση, Δε/Αρ στροφή διαταραχές της χρωστικής του δέρματος π.χ.σπίλος Ota, αιμαγγειώματα «βαρύ-φλεγμαίνον» βλέφαρο-μάτι, στένωση βλεφαρικής σχισμής διαταραχές θέσης και κίνησης των βλεφάρων δερματικές παθήσεις και όγκοι βλεφάρων διογκώσεις βλεφάρων και δακρυϊκού ασκού, ερυθρότητα ελευθέρου χείλους βλεφάρων, εκκρίσεις στις βλεφαρίδες και τον έσω κανθό των βλεφάρων απουσία στιλπνότητας κερατοειδούς «κόκκινο μάτι», ετεροχρωμία ίριδας, έκδηλος στραβισμός, παραλυτικός στραβισμός ανισοκορία, προσωπεία π.χ. Μεσογειακή αναιμία, φρεσκάδα δέρματος του διαβητικού, πεταλούδα ερυθηματώδους λύκου, κ.ο.κ., ό,τι δήποτε παράδοξο και ασύμμετρο στο πρόσωπο, αναγνώριση οφθαλμικής πρόθεσης (Δεν έχει βάθος προσθίου θαλάμου, δεν κινείται παράλληλα με το άλλο μάτι, η κόρη δεν αντιδρά στο φως). 9

Οπτική οξύτητα και διάθλαση 3. εκτιμά κατά προσέγγιση, από το οφθαλμολογικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση, την οπτική οξύτητα και την κατατάσσει σε κατηγορίες σχετιζόμενες με την οπτική ικανότητα του εξεταζομένου. Η εκτίμηση και ακόμη καλύτερα η μέτρηση της οπτικής οξύτητας αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα του οφθαλμολογικού ιστορικού (βλ. 1). Απαραίτητη για κάθε οφθαλμολογική εκτίμηση είναι η γνώση της Ο.Ο. τόσο για μακριά όσο και για κοντά. Καλή οπτική οξύτητα μακριά και κοντά, βγάζει τον οφθαλμίατρο από της έγνοιες, καθώς η πρωταρχική αποστολή του είναι η διατήρηση της οπτικής λειτουργίας του ασθενούς. Καλή οπτική οξύτητα σημαίνει τις περισσότερες φορές υγιείς οφθαλμούς. Είναι όμως καμιά φορά παραπειστική παγίδα, όπως σε παθήσεις που αρχίζουν έξω από την ωχρά κηλίδα π.χ. στο γλαύκωμα, σε αρχόμενη αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, ενδοφθάλμιους όγκους, βλάβες της οπτικής οδού κ.ά. Συνδυάζει την πληροφορία από την εκτίμηση της οπτικής οξύτητας (Ο.Ο.) για μακριά και για κοντά Ο.Ο. Ο.Ο. Πάθηση μακριά κοντά καλή καλή Θλώντα μέσα διάφανα, ωχρά κηλίδα κ.φ καλή κακή Υπερμετρωπία, Πρεσβυωπία κακή καλή Μυωπία, καταρράκτης κακή κακή Θλώντα μέσα θολά, βλάβη ωχράς κηλίδας Μπορεί ο φοιτητής να κάνει τη διάκριση; Πως θα σκεφθεί θεωρητικά, τι θα κάνει με τα μέσα που διαθέτει; 10

Γνωρίζει τι μπορεί να κάνει κανείς στη ζωή του με οπτική οξύτητα 1.0, 0.7, 0.5, 0.4, 0.2, 0.1, 0.05 καθώς και με ακόμη χαμηλότερη οπτική οξύτητα. με 1.0 διακρίνει λεπτομέρειες πολύ μακριά, βελονιάζει κλωστή, με 0.7 οδηγά ασφαλώς ως επαγγελματίας (δεν χρειάζεται περισσότερη οπτική οξύτητα), με 0.5 κυκλοφορεί με τα πόδια ασφαλώς, αναγνωρίζει γνωστούς στο δρόμο και το λεωφορείο πριν φτάσει στη στάση, μαγειρεύει, ξυρίζεται, βάζει το κλειδί στην κλειδαριά, διαβάζει υπότιτλους στην τηλεόραση και διαβάζει εφημερίδα, με 0.4 ίσως ναι, ίσως όχι, τα παραπάνω με 0.2 βγαίνει για ψώνια στη γειτονιά του, ζει σε περιορισμένο κύκλο, δε διαβάζει, με 0.1 κυκλοφορεί σε άγνωστο κλειστό χώρο, με 0.05 κυκλοφορεί στο σπίτι του! όλα τα παραπάνω με φυσιολογικό οπτικό πεδίο και επαρκείς συνθήκες φωτισμού! Μεγάλη σημασία έχει ο λόγος που προκάλεσε την ελάττωση της όρασης (καταρράκτης, εκφύλιση της ωχράς, γλαύκωμα, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια κλπ.) Πως καταλαβαίνει ο φοιτητής την ελάττωση της οξύτητας από τις παραπάνω αιτίες; Κατανοεί την αξία της χαμηλής οπτικής οξύτητας για την αξιοπρεπή επιβίωση του ασθενή με τη βοήθεια της σχέσης οπτικής οξύτητας / οπτικής ικανότητας. Η σχέση οπτικής οξύτητας/ικανότητας είναι λογαριθμική: 1.0=100%, 0,5=69%, 0,32=50%, 0,1=10%, 0,05=7% και μέτρηση δακτύλων στο 1 m ή 0.01=0%. Αναπηρική σύνταξη (αναπηρία 67%) προβλέπεται για άτομα με Ο. Ο. < 0.05 και στα δυο μάτια. Απώλεια ενός οφθαλμού προκαλεί αναπηρία 35%. 11

4. μετρά την οπτική οξύτητα με πίνακες οπτοτύπων. με πίνακες οπτοτύπων, μακριά και κοντά, χωρίς διόρθωση και με στενωπική οπή. κατανοεί τη διαφορά ανάμεσα στη διάκριση συμβόλων των οπτοτύπων και στην τρέχουσα ανάγνωση κειμένων, όπου συμμετέχει μεγαλύτερη περιοχή της ωχράς κηλίδας καθώς και η αισθητική και κινητική οδός του λόγου. κατανοεί την αντίστροφη σχέση απόστασης / μεγέθυνσης, και μεγέθυνσης / εύρους οπτικού πεδίου: όποιος βλέπει τα σύμβολα της σειράς 10/10 στη μισή από την προβλεπόμενη απόσταση, βλέπει 5/10. Ηλικιωμένος μύωψ με διάθλαση (-10 D) μπορεί να διαβάζει χωρίς γυαλιά στα 10 cm, 4 φορές πιο μικρά γράμματα από συνομήλικό του εμμέτρωπα με κοντινή διόρθωση για τα 40 cm, αλλά περιορίζει την έκταση του οπτικού του πεδίου περίπου στο ¼ εκείνου. λαμβάνει υπ όψιν διαθλαστικές ανωμαλίες και ελάττωση της προσαρμογής της διάθλασης στη διαμόρφωση της οπτικής οξύτητας χωρίς διόρθωση και προτείνει θεωρητικές λύσεις για τη βελτίωση της οπτικής οξύτητας. 12

5. εκτιμά από το ιστορικό τυχόν διαθλαστικές ανωμαλίες και διαταραχές της προσαρμογής, ελέγχει τα γυαλιά του ασθενούς. ιστορικό μυωπίας: δε βλέπω καλά μακριά, κοντά όμως βλέπω. ιστορικό ασθενωπίας/κοπιωπίας (υπερμετρωπία): μακριά βλέπω άλλοτε καλά, άλλοτε -όταν κουράζομαι- χειρότερα, αλλά αν τρίψω τα μάτια μου και βλέπω πάλι καλά, βλέπω χειρότερα στο τέλος της ημέρας, μετά από εντατική εργασία, καλά τα Σαββατοκύριακα και στις διακοπές, δύσκολα στην τηλεόραση / στον υπολογιστή, πιο δύσκολα στο διάβασμα, νυστάζω στην τηλεόραση, αποφεύγω το διάβασμα γιατί με κουράζει, νυστάζω και δακρύζω. Κατανοεί τα συμπτώματα της κοπιωπίας, ιδίως τις απογευματινές κεφαλαλγίες, αποφεύγει τις λάθος διαγνωστικές περιπέτειες στις οποίες μπορεί να οδηγήσουν. ιστορικό πρεσβυωπίας: μετά τα 45 χρόνια μου απομακρύνω το κείμενο για να διαβάσω. (πριν τα 45, αν συνυπάρχει αδιόρθωτη υπερμετρωπία, αργότερα αν συνυπάρχει μυωπία). Κατανοεί την κοντινή διόρθωση ως το αλγεβρικό άθροισμα της διόρθωσης για μακρυά και της πρόσθετης διόρθωσης για την ηλικία π.χ τι κοντινά γυαλιά θα φορέσει άτομο 65 ετών που χρειάζεται κοντινή πρόσθεση +3D, εάν η διάθλασή του για μακριά είναι α) μυωπική -3D, β) εμμετρωπική, γ) υπερμετρωπική +3D. α). D β). D Να συμπληρωθεί από τους φοιτητές γ). D Ελέγχει τα γυαλιά του ασθενούς για μακριά: Τα μυωπικά σμικρύνουν την εικόνα ενώ τα υπερμετρωπικά, όπως και τα γυαλιά για κοντά, μεγεθύνουν την εικόνα, τα αστιγματικά προκαλούν διαφορετικό αποτέλεσμα, όταν περιστραφούν γύρω από τον οπτικό τους άξονα. 13

Οπτικό πεδίο 6. κατανοεί τι είναι τα θετικά και τι τα αρνητικά σκοτώματα, τι τα απόλυτα και τι τα σχετικά, κατανοεί τις μυϊοψίες ως σχετικά θετικά σκοτώματα και τις τοποθετεί στο χώρο της υαλοειδικής κοιλότητας. Συσχετίζει την σχετικότητα του θετικού σκοτώματος με την απόσταση του αδιαφανούς εμποδίου από τον αμφιβληστροειδή. Θετικά σκοτώματα είναι τα εμπόδια που βλέπει ο ασθενής στο οπτικό του πεδίο, αρνητικά οι περιοχές που δεν υπάρχουν στο οπτικό πεδίο. Τα πρώτα οφείλονται σε παρεμπόδιση της λειτουργίας των φωτοϋποδοχέων, τα δεύτερα σε βλάβη της οπτικής οδού από τα γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς ως τον οπτικό φλοιό. Παραδείγματα θετικών σκοτωμάτων: θολώσεις υαλοειδούς που κινούνται εμπρός από τον αμφιβληστροειδή και τον σκιάζουν σχετικά, τόσο πιο σχετικά όσο πιο μακριά του είναι (σκιά και παρασκιά), προαμφιβληστροειδικές και ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες, που σκιάζουν απόλυτα τους φωτοϋποδοχείς, που εντοπίζονται στην πίσω όψη του αμφιβληστροειδούς. Εμπόδιο την εικόνα Παραδείγματα αρνητικών σκοτωμάτων: Έξω από το οπτικό μας πεδίο δεν υπάρχει τίποτα ορατό, δεν νοείται από κανέναν ότι υπάρχει κάποιο εμπόδιο, απλώς δεν υπάρχει τίποτα. Σε ομώνυμη δεξιά ημιανοψία, δεξιά της μέσης κατακόρυφης γραμμής δεν υπάρχει τίποτα, Σε προχωρημένο γλαύκωμα με συγκεντρική στένωση του οπτικού πεδίου, ο ασθενής βλέπει μέσα από ένα σωλήνα γύρω από τον οποίο δεν υπάρχει τίποτα, σε εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, στη θέση του προσώπου του εκφωνητή ειδήσεων στην τηλεόραση δεν υπάρχει τίποτα. Έλλειμμα την εικόνα 14

7. ελέγχει το κεντρικό οπτικό πεδίο με σχάρα του Amsler, διαπιστώνει μεταμορφοψία και την αποδίδει σε παραμόρφωση του αμφιβληστροειδή στην περιοχή της ωχράς κηλίδας, διαπιστώνει κεντρικά αρνητικά σκοτώματα, 10 ο περί το κεντρικό βοθρίο. Απλή σχάρα είναι κάθε φύλλο χαρτιού με τετράγωνη διαγράμμιση. Ζητούμε από τον ασθενή να προσηλώσει στο κέντρο και να αναζητήσει καμπύλες ή τεθλασμένες παραμορφώσεις των γραμμών. Προβάλλει τη βλάβη στην ωχρά κηλίδα περιεστραμμένη κατά 180 ο. Προβολή του οπτικού πεδίου Δ.Ο. στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Προβάλλεται το πάνω-κάτω και το δεξί-αριστερά. Περιγράφει την απεικόνιση της αίθουσας διδασκαλίας στο βυθό του οφθαλμού του. 15

8. αναζητά δι αντιμετωπίσεως και διαπιστώνει ολικές, τεταρτοκυκλικές, ημιανωπικές -κατακόρυφες και οριζόντιες- εκπτώσεις του οπτικού πεδίου, και τις συγκρίνει με τα ευρήματα της αυτόματης περιμετρίας. σε 1 μέτρο απόσταση από τον ασθενή και με κλειστό το άλλο μάτι του, εξετάζει το δεξί οπτικό πεδίο του ασθενούς συγκρίνοντάς το με το αριστερό δικό του Μετακινεί το χέρι του από την περιφέρεια (πάνω-κάτω-δεξιά-αριστερά) προς το κέντρο, κουνώντας 2 δάκτυλα και σημειώνει τη στιγμή και το σημείο που θα το αντιληφθεί ο εξεταζόμενος σε σχέση με τον ίδιο, που βέβαια πρέπει να διαθέτει πλήρες οπτικό πεδίο. Δεν ανιχνεύονται οι λεπτομέρειες, αλλά αδρές εκπτώσεις, πάντως η ανίχευση της κάθετης ημιανωπικής έκπτωσης σε χιασματικές βλάβες είναι ακριβέστατη. Φυσιολογικό οπτικό πεδίο Ελάχιστο οπτικό πεδίο για ασφαλή οδήγηση Άνω 60 ο Κροταφικά Άνω 20 ο Κροταφικά 60 ο Κέντρο 100 ο 60 ο Κέντρο 60 ο Ρινικά 75 ο Κάτω Ρινικά 25 ο Κάτω Κατανοεί γιατί: οι οριζόντιες εκπτώσεις αφορούν τον οφθαλμίατρο: οριζόντιες, άνω ή κάτω, αγγειακές βλάβες ½ αμφιβληστροειδή, ½ θηλής οπτικού νεύρου (Βλ. 7). οι κατακόρυφες εκπτώσεις αφορούν το νευρολόγο: κατακόρυφος χιασμός οπτικών ινών δεξιές κροταφικές + αριστερές ρινικές / δεξιές ρινικές + αριστερές κροταφικές οπτικές ίνες πορεύονται μαζί. 16

Θέση και κινητικότητα των βολβών Διόφθαλμη όραση 9. ελέγχει, με παρατήρηση από κατάλληλη κατεύθυνση, αποκλίσεις της θέσης των βολβών σε σχέση με τον κόγχο να διαπιστώνει ετερόπλευρο ενόφθαλμο ή εξόφθαλμο. παρατηρεί το πρόσωπο κατ εφαπτομένη από το μέτωπο ή το σαγόνι, ανασπώντας ή αντίθετα κατασπώντας αργά την κεφαλή αντίστοιχα. Αναζητά το εάν οι κορυφές των κερατοειδών ανατέλλουν ταυτοχρόνως. μετρά, με υποδεκάμετρο, την προπέτεια του κερατοειδή από το κροταφικό όριο του οστέινου κόγχου και τη συγκρίνει για τα δυο μάτια. 10. διαπιστώνει αν ο ταυτόχρονος φωτισμός των δυο οφθαλμών απεικονίζει το φωτεινό είδωλο σε σύστοιχες θέσεις των κερατοειδών ή όχι. στρέφει τον ασθενή προς απομακρυσμένη φωτεινή πηγή, πχ. παράθυρο και παρατηρεί αν το είδωλό της καθρεφτίζεται σε σύστοιχο σημείο πάνω στους δύο κερατοειδείς, κάνει το ίδιο σε κοντινή πηγή 17

ΔΔ: στραβισμός/ψευδοστραβισμός σε βρέφη με ακόμη αδιάπλαστο έσω βλεφαρικό σύνδεσμο. 11. διαπιστώνει την επαναπροσήλωση του οφθαλμού, όταν, μετά την ετερόπλευρη και εναλλασσόμενη κάλυψη και αποκλεισμό της προσήλωσης κάθε οφθαλμού σε φωτεινή πηγή, ο οφθαλμός αναλαμβάνει την προσήλωση στο φως κατά την αποκάλυψή του (ετερόπλευρη και επαλλάσσουσα δοκιμασία κάλυψης). το «κυρίαρχο» από τα δυο μάτια ή εκείνο που βλέπει καλύτερα μακριά, ή το υγιές μάτι που προσηλώνεται σε κάποιο στόχο. Διαπιστώνει ποιο είναι το κυρίαρχο μάτι του εξεταζόμενου (στην εικόνα το αριστερό), καθώς αυτός σημαδεύει με τον δείκτη του π.χ. το δεξί μάτι του εξεταστή. Η ετερό-πλευρη κάλυψη/αποκάλυψη (άνω ζεύγος εικόνων) και η επαλλάσσουσα δοκιμασία κάλυψης (κάτω ζεύγος εικόνων) αποκαλύπτουν την ετεροτροπία (έκδηλο στραβισμό) και την ετεροφορία (λανθάνοντα στραβισμό) αντίστοιχα, που μπορεί να είναι έσω- ή συγκλίνουσα και έξω- ή αποκλίνουσα. 18

Διαπιστώνει την εξαφάνιση της διπλωπίας επί παραλυτικού στραβισμού με την κάλυψη ενός οφθαλμού και προσδιορίζει τον οφθαλμό που στραβίζει. Αν εξαφανιστεί η παράσιτη (διπλή) εικόνα, έχει καλυφθεί ο οφθαλμός που στραβίζει, αν εξαφανιστεί η ευκρινής εικόνα και μετακινηθεί η παράσιτη στη θέση της, έχει καλυφθεί ο οφθαλμός που δε στραβίζει. Διακρίνει τη διόφθαλμη από τη «μονόφθαλμη διπλωπία», όπως συχνά ερμηνεύεται κάποια παραμόρφωση της εικόνας, που αντί για ασφής ερμηνεύεται σαν «διπλή». 12. ελέγχει συγκριτικά την κινητικότητα των βολβών στις 9 βλεμματικές θέσεις και προκαλεί την επιδείνωση της διπλωπίας. Κατανοεί την αμφιβληστροειδική αντιστοιχία και την πρόκληση της διπλωπίας. Αντιστοιχία σημείων του αμφιβληστροειδή και του οπτικού πεδίου (βλ. 7). Ότι βλέπει, με μεγάλη ευκρίνεια, η ωχρά κηλίδα, στον οπίσθιο πόλο του οφθαλμού, μάθαμε να το θεωρούμε ότι βρίσκεται «ίσια εμπρός μας». Ότι βλέπει, με μικρότερη ευκρίνεια, ο ρινικότερος / κροταφικότερος της ωχράς κηλίδας αμφιβληστροειδής του δεξιού οφθαλμού μάθαμε να το θεωρούμε ότι βρίσκεται «δεξιά / αριστερά μας» αντίστοιχα. (αμφιβληστροειδική αντιστοιχία). Φυσιολογικά ταυτίζουμε τις ελάχιστα διαφορετικές εικόνες που βλέπουμε με κάθε μάτι. Όταν οι εικόνες είναι πολύ διαφορετικές δεν μπορούμε να τις ταυτίσουμε σε μία και βλέπουμε διπλή εικόνα. (Διπλωπία) Οι βλεμματικές θέσεις είναι οι εξής: 1 πρωτεύουσα, (ίσια εμπρός), 4 δευτερεύουσες (δεξιά, αριστερά, άνω κάτω), 4 τριτεύουσες (άνω αριστερά, άνω δεξιά, κάτω αριστερά, κάτω δεξιά). 19

αναζητά τυχόν διπλωπία κατευθύνοντας φως ταυτόχρονα και προς τους δυο οφθαλμούς του εξεταζόμενου, από εστιακή φωτεινή πηγή την οποία μετακινεί σε απόσταση 1 m από τον ασθενή σε μια πλήρη περιφορά γύρω από το κεφάλι του. Η διπλωπία επιδεινώνεται (η απόσταση των υποκειμενικών ειδώλων μεγαλώνει) κατά την κατεύθυνση του βλέμματος προς τη φορά δράσης του παρετικού μυός. Η δράση των βολβοκινητικών μυών είναι η εξής: έσω/έξω ορθός - προσαγωγή/απαγωγή, άνω/κάτω ορθός ανάσπαση/κατάσπαση με τον οφθαλμό σε απαγωγή, άνω/κάτω λοξός κατάσπαση/ανάσπαση (! ανάποδα από το όνομά τους) σε προσαγωγή του οφθαλμού. άνω λοξός = μυς της ανάγνωσης και της ξαπλωτής τηλεθέασης τα κινητικά νεύρα τους είναι: VI: απαγωγό: έξω ορθός ΙV: τροχιλιακό: άνω λοξός ΙΙΙ: κοινό κινητικό: όλοι οι υπόλοιποι και ο ανελκτήρας του βλεφάρου περιγράφει τη θέση των βολβών και τη διπλή παράσιτη εικόνα σε πάρεση του απαγωγού ν. δεξιά.. περιγράφει τη θέση της πιο ενοχλητικής διπλωπίας σε πάρεση του τροχιλιακού ν. δεξιά 20

Κόρη 13. μετρά και συγκρίνει το εύρος της κόρης των οφθαλμών, παρατηρεί τις κόρες στο φως και στο ημίφως, διαπιστώνει τυχόν διαφορές εύρους και παραμορφώσεις τους. με συγκριτική επισκόπηση αναζητά παραμορφώσεις της κόρης (οπίσθιες συνέχειες μετά ιρίτιδα) με το υποδεκάμετρο μετρά την οριζόντια διάμετρο ενόσω το άτομο προσηλώνει μακριά και κοντά, με την ίδια ποσότητα διάχυτου φωτός και στα δύο μάτια σε διαπίστωση ανισοκορίας, αναζητά πότε η διαφορά γίνεται μεγαλύτερη: Αποστηθίζει ότι: αν η ανισοκορία (διαφορά διαμέτρων της κόρης)γίνεται μεγαλύτερη στο Σκοτάδι; => πάσχει το Συμπαθητικό, αν στο Φως; Πάσχει το Φ(π)αρασυμπαθητικό. Τότε ποιο μάτι πάσχει; Όταν η ανισοκορία είναι μεγαλύτερη στο σκοτάδι, πάσχει το μάτι με κόρη σε μύση, όταν η ανισοκορία είναι μεγαλύτερη στο φως, το μάτι με κόρη σε μυδρίαση. (προσπάθεια παθοφυσιολογικής ερμηνείας! ) Φυσιολογική ανισοκορία: 10% διαφορά σε 10% των ατόμων. 21

14. διαπιστώνει ανώμαλες αντιδράσεις της κόρης τόσο στον φωτιζόμενο, όσο και στον άλλο οφθαλμό, όπως επίσης ανώμαλη αντίδραση της κόρης στη σύγκλιση των οφθαλμών. Ασκείται στη δοκιμασία εκκρεμοειδούς φωτισμού: Σε ημίφως φωτίζονται εκ των κάτω εκ περιτροπής ανά 2 οι οφθαλμοί, που προσηλώνουν μακριά. Παρατηρούμε την αντίδραση της κόρης και στους δύο, που πρέπει να μικραίνουν ταυτόχρονα (άμεσο και έμμεσο ή συναισθητικό αντανακλαστικό της κόρης), καθώς ο ένας τους φωτίζεται και να μεγαλώνουν ταυτόχρονα στα σκοτεινά μεσοδιαστήματα. Να γίνει προσπάθεια παθοφυσιολογικής ερμηνείας. κόρη Marcus-Gunn: Αν αντί για μύση, η κόρη, (που ήρθε συναισθητικά σε μύση κατά το φωτισμό του άλλου οφθαλμού και στο μεσοδιάστημα άρχισε να μυδριάζει) συνεχίζει να μυδριάζει και στον άμεσο φωτισμό της, σημαίνει ότι αντιλαμβάνεται μειονεκτικά ή δεν αντιλαμβάνεται καθόλου το φως = πάσχει το προσαγωγός σκέλος του αντανακλαστικού της κόρης (μαζική βλάβη αμφιβληστροειδούς ή οπτικού νεύρου). προσοχή: κόρη Adie: δεν παρατηρείται μύση στο φως, παρατηρείται όμως αργή μύση στην εγγύς προσαρμογή. Βλάβη παρασυμπαθητικού στο ακτινωτό γάγγλιο, διαταραχή της προσαρμογής, γυναίκες 30-50 ετών. προσοχή: κόρη των νοσηλευτών: κατά λάθος επαφή του ενός οφθαλμού με μυδριατικό κολλύριο. 22

Βλέφαρα 15. διαπιστώνει διαταραχές της θέσης των βλεφάρων στη μεταξύ τους σχέση και σε σχέση προς την επιφάνεια του βολβού καθώς και διαταραχές του βλεφαρισμού πτώση / ανελκυσμός άνω βλεφάρου εντρόπιο / εκτρόπιο δυσκαμψία / αργός ή ελλείπων βλεφαρισμός πχ. ν. Parkinsn, συχνός βλεφαρισμός (ερεθισμός από την επιφάνεια του κερατοειδούς/φωτοφοβία), «βαρύ μάτι» / «μικρότερο μάτι» / σχετική πτώση, από ενδοφθάλμια φλεγμονή/φωτοφοβία βλεφαρόσπασμος, τικ, σύνδρομο Meige λαγόφθαλμος συμβλέφαρο 16. μετρά το εύρος της μεσοβλεφάριας σχισμής μετρά με υποδεκάμετρο το μέγιστο εύρος της μεσοβλεφάριας σχισμής στην πρωτεύουσα θέση μετρά την απόσταση χείλους του άνω και κάτω βλεφάρου από το limbus ή εναλλακτικά από την αντανάκλαση του φωτός πάνω στον κερατοειδή (με τη χρήση φωτεινής πηγής) παρατηρεί τυχόν υπερβολική έλξη του άνω βλεφάρου στην άνω και πρωτεύουσα βλεμματική θέση, που γίνεται πιο εμφανής στην κάτω: Υπερθυρεοειδισμός 23

17. ανοίγει τη μεσοβλεφάρια σχισμή με τα δάχτυλα ή με τη βοήθεια βαμβακοφόρου στυλεού, χωρίς να ασκεί πίεση στο βολβό. ανάσπαση του άνω βλεφάρου με τράβηγμα του δέρματός του στο άνω όριο του κόγχου ή συστροφή του άνω βλεφάρου γύρω από βαμβακοφόρο στυλεό στο άνω όριο του κόγχου. Το ίδιο και για το κάτω βλέφαρο. 18. εξετάζει τον επιπεφυκότα του κάτω βλεφάρου, καθώς ο ασθενής στρέφει το βολβό του προς τα άνω, έλκοντας με το δάχτυλό το κάτω βλέφαρο στο κάτω χείλος του κόγχου με πλάγιο φωτισμό και μεγεθυντικό φακό, επισκοπεί τον επιπεφυκότα για το χρώμα του (υπερ-/αν-αιμικός), την ομαλή ή ανώμαλη υφή του (διάφανα θυλάκια, θηλές, εγκυστωμένες συλλογές-χαλάζια), εκκρίσεις. 24

19. προβαίνει στην εξέταση του επιπεφυκότος του άνω βλεφάρου μετά την αναστροφή του, έλκοντάς το από τις βλεφαρίδές προς τα εμπρός ή προς τα κάτω και αναστρέφοντάς το γύρω από υπομόχλιο, όπως ένα βαμβακοφόρο στειλεό, ενώ ο ασθενής βλέπει προς τα κάτω. ο ασθενής κοιτάει προς τα κάτω -για να χαλαρώσει τον ανελκτήρα του βλεφάρου-, το βλέφαρο συλλαμβάνεται από τις βλεφαρίδες, έλκεται προς τα κάτω και αναστρέφεται γύρω από λεπτό υπομόχλιο. Σε υπόνοια ξένου σώματος ενσφηνωμένου στον ταρσικό επιπεφυκότα του άνω βλεφάρου (αίσθηση ξένου σώματος κατά τον βλεφαρισμό) περνάει στεγνό βαμβακοφόρο στυλεό από τον ταρσικό επιπεφυκότα για την ανάσυρσή του. Αν η αίσθηση ξένου σώματος παραμένει: διάβρωση κερατοειδούς. 20. ψηλαφά την ταρσική μοίρα των βλεφάρων σε αναζήτηση διογκώσεων. ήπια παράλληλη με το χείλος ψηλάφηση, ενώ ο ασθενής κλείνει χαλαρά τα μάτια, σαν να κοιμάται. 25

Δακρυϊκή συσκευή 21. μετρά την έκκριση δακρύων χωρίς και μετά ενστάλαξη αναισθητικού κολλυρίου. αναρτά από το κάτω βλέφαρο αριθμημένη ταινία από στυπόχαρτο και μετρά την έκκριση των δακρύων μετά 1, 3 και 5, χωρίς και μετά από ενστάλαξη αναισθητικού κολλυρίου. (Schirmer test Ι & ΙΙ) Χωρίς αναισθησία μετράται η αντανακλαστική έκκριση δακρύων που είναι υδαρή και προέρχονται από το δακρυϊκό αδένα. Μετά αναισθησία μετράται η βασική έκκριση δακρύων και της βλέννης που παράγεται από τα καλυκοειδή κύτταρα του επιπεφυκότα. Αυτή ελαττώνεται με την ηλικία και προκαλεί το σύνδρομο του ξηρού οφθαλμού. ελέγχει την όψη των δακρυϊκών σημείων καθώς και τη διαβατότητα της αποχετευτικής μοίρας της δακρυϊκής συσκευής, ενσταλάζοντας ή διαλύοντας φλουορεσκεΐνη στο σάκο του επιπεφυκότος και αναζητώντας τη χρωστική ουσία στην σύστοιχη ρινική θαλάμη. με μεγεθυντικό φακό και πλάγιο φωτισμό, ελέγχει τα κάτω δακρυϊκά σημεία για το αν είναι ανοικτά, αν έρχονται σε επαφή με το βολβικό επιπεφυκότα ή έχουν εκτραπεί, ή εάν περιβάλλονται από τυχόν φλεγμονή ή οίδημα. 26

Το κάτω δακρυϊκό σημείο φαίνεται σαν στρογγυλό στόμιο στο έσω χείλος του κάτω βλεφάρου κοντά στο ρινικό του άκρο. Σύστοιχα υπάρχει και άνω δακρυϊκό σημείο στο άνω βλέφαρο. 27

ενσταλλάζει διάλυμα φλουορεσκεΐνης ή εμβυθίζει χαρτάκι φλουορεσκεΐνης στο δακρυϊκό φιλμ, χωρίς να τραυματίσει τον κερατοειδή ή το κάτω κόλπωμα του επιπεφυκότος. ζητά από τον ασθενή να φυσήξει τη μύτη του και αναζητεί τη χρωστική στο μαντίλι ή, με βαμβακοφόρο στειλεό, στη σύστοιχη ρινική θαλάμη. εκθλίβει τον δακρυϊκό ασκό. εκθλίβει τον δακρυϊκό ασκό πιέζοντας με βαμβακοφόρο στειλεό επάνω στον έσω βλεφαρικό σύνδεσμο και παρατηρεί τα δακρυϊκά σημεία για παλίνδρομες εκκρίσεις από το δακρυϊκό ασκό. 28

Επιφάνεια κερατοειδούς 22. αναγνωρίζει, με τη βοήθεια των φωτεινών ειδώλων που σχηματίζονται στον κερατοειδή, τόσο αποκλίσεις από τη σφαιρική επιφάνεια του κερατοειδούς, όσο και διαφοροποιήσεις στη διαθλαστική ικανότητά του. παρατηρεί με μεγεθυντικό φακό και πλάγιο φωτισμό τις αντανακλάσεις του φωτός σε όλη την επιφάνεια του κερατοειδούς (1 η εικόνα Purkinje). Ο κερατοειδής συμπεριφέρεται σαν κυρτό κάτοπτρο, που απεικονίζει σε σμίκρυνση την εικόνα του περιβάλλοντος πχ. παραμόρφωση σε ουλές, διακοπή της εικόνας σε έλλειμμα ιστού (διάβρωση, έλκος). 23. αναγνωρίζει μετά από ενστάλαξη ή διάλυση φλουορεσκεΐνης, ανωμαλίες της επιφάνειας του κερατοειδή και να τις αποδίδει σε ελλείμματα του επιθηλίου ή και του στρώματος του κερατοειδούς. φωτισμός με μπλε φίλτρο κοβαλτίου προκαλεί φθορισμό της φλουορεσκεΐνης που φαίνεται κίτρινη. Οι στιβάδες των δακρύων από το επιθήλιο του κερατοειδούς είναι οι εξής: βλεννώδης, υδάτινη, λιποειδής. Η φλουορεσκεΐνη είναι υδατοδιαλυτή και δεν προσλαμβάνεται από την (επιφανειακή) λιποειδή στιβάδα των δακρύων. Εφόσον η επιφάνεια του κερατοειδή παρουσιάζει έλλειμμα, δεν συγκρατεί τις στιβάδες των δακρύων, γίνεται έτσι υδρόφιλη και βάφεται από τη φλουορεσκεΐνη. Η επιφάνεια του κερατοειδούς φαίνεται φυσιολογικά ομοιογενώς μπλε, ενώ βλάβες της φαίνονται σαν κίτρινες νησίδες. Χαρακτηριστική εικόνα ξερού κλαδιού δίνει το δενδριτικό έλκος στο κέντρο του κερατοειδή μετά προσβολή από απλό έρπητα. 29

24. αναζητά, με την βοήθεια ειδικά διαμορφωμένου βαμβακοφόρου στυλεού, πιθανή απώλεια ευαισθησίας, σε διάφορες περιοχές του κερατοειδή γνέθει την άκρη βαμβακοφόρου στυλεού και με την αιχμή της αγγίζει τον κερατοειδή στο κέντρο του, όπου είναι πιο ευαίσθητος. Προκαλεί το αντανακλαστικό του κερατοειδούς που καταλήγει σε βλεφαρισμό. Συγκρίνει τους δύο κερατοειδείς. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχει τη λειτουργία του 1 ου κλάδου του τριδύμου νεύρου. Απώλεια ευαισθησίας του κερατοειδή παρατηρούμε σε: ερπητική κερατίτιδα και νευροπαραλυτική κερατοπάθεια. Ενδοφθάλμια πίεση 25. προκαλεί με τους δύο δείκτες των χεριών τη δοκιμασία «κλυδασμού» του βολβού και διαπιστώνει σημαντικές αποκλίσεις της ενδοφθάλμιας πίεσης μεταξύ των δύο οφθαλμών του εξεταζόμενου. με τα βλέφαρα του εξεταζόμενου χαλαρά κλειστά, ψηλαφά με τους δυο δείκτες του την αντίσταση ή ευενδοτότητα του βολβού. Ο οφθαλμός φυσιολογικά δίνει την εντύπωση κλυδασμού, ενώ όταν ο τόνος του είναι ιδιαίτερα υψηλός, παραμένει ανένδοτος. ανιχνεύονται μόνο μεγάλες αποκλίσεις από το φυσιολογικό τόνο, π.χ. οξύ γλαύκωμα. 30

Θλώντα μέσα 26. εκτιμά, με την βοήθεια πλάγιου φωτισμού, τη διαφάνεια του κερατοειδούς, το βάθος του προσθίου θαλάμου και τη διαφάνεια του κρυσταλοειδούς φακού. Διαφάνεια κερατοειδούς: όταν ο κερατοειδής είναι διαφανής η ίριδα εμφανίζει ζωηρό, λαμπερό το χρώμα της, το ίδιο ζωηρό και στα δυο μάτια. Ξεπλυμένο και θαμπό χρώμα της ίριδας οφείλεται κυρίως σε θόλωση του κερατοειδούς και λιγότερο συχνά σε παθήσεις της ίριδας. Βάθος προσθίου θαλάμου: βαθύς πρόσθιος θάλαμος με επίπεδη ίριδα φωτίζεται ομοιόμορφα με πλάγιο φωτισμό. Όταν η ίριδα είναι προπετής, όπως σε μικρούς οφθαλμούς με ρηχό πρόσθιο θάλαμο, δημιουργεί σκιά κατά τον πλάγιο φωτισμό της (η πεδιάδα φωτίζεται ομοιόμορφα κατά την ανατολή του ήλιου, ο λόφος φωτίζεται μόνο ανατολικά). Στον ομοιόμορφο φωτισμό της ίριδας οφείλεται η ομορφιά των ματιών. Έγχρωμοι φακοί επαφής, με ζωγραφισμένη ίριδα στην επιφάνειά τους, δίνουν όψη εξωγήινη. Διαφάνεια κρυσταλοειδούς φακού: το επίπεδο της κόρης φαίνεται φυσιολογικά σαν μια μαύρη οπή, γιατί το φως διέρχεται απ αυτήν χωρίς να ανακλάται. Όταν η «κόρη» φαίνεται από γκιζωπή-κιτρινωπή ως κατάλευκη σε πλάγιο φωτισμό, (λευκοκορία), δηλώνει θόλωση του φακού ή του πρόσθιου υαλοειδούς. 31

27. ελέγχει, με τη βοήθεια διαπίπτοντος φωτισμού, την κορική ανταύγεια. σε σκοτεινό χώρο, από απόσταση 1 m με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο φωτίζουμε και παρατηρούμε την κόρη ομοαξονικά χωρίς παρεμβολή διορθωτικών φακών. Ο βυθός αναδίδει ρόδινη ανταύγεια, εφόσον τα θλώντα μέσα είναι διαυγή, ελαττωμένη ή καθόλου ανταύγεια, εφόσον τα μέσα είναι θολωμένα, όπως σε θολώσεις του κερατοειδούς, καταρράκτη, ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, λευκήκιτρινωπή ανταύγεια εφόσον το χρώμα του βυθού έχει αλλάξει πχ. υψηλή μυωπία, κολοβώματα, γενικευμένη λιποείδωση του βυθού, εξιδρωματική Cats, ρετινοβλάστωμα, ολική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς κλπ. 28. συνδυάζει τις πληροφορίες ελέγχου της κορικής ανταύγειας και του πλάγιου φωτισμού της για την εντόπιση της βλάβης στα θλώντα μέσα από τον κρυσταλλοειδή φακό ως το βυθό του οφθαλμού. Κόρη σε Κορική Επίπεδο βλάβης πλάγιο φως Ανταύγεια Μαύρη Ρόδινη Διαφανή θλώντα μέσα Μαύρη Λευκοκίτρινη Βυθός οφθαλμού-συμπαγής βλάβη Μαύρη Γκριζωπή Υαλοειδές - μερικές θολώσεις, εξιδρώματα Μαύρη Καταργημένη Υαλοειδές - μαζικά εξιδρώματα - αίμα Λευκάζουσα Λευκοκίτρινη Βυθός ως πρόσθιο υαλοειδές -συμπαγής βλάβη Λευκάζουσα Γκριζωπή Κρυσταλλοειδής φακός-μερικές θολώσεις Λευκή Καταργημένη Κρυσταλοειδής φακός-ολικός καταρράκτης 32

Άσκηση: Εφαρμόζει θεωρητικά το διαγνωστικό ζεύγος «κορική ανταύγεια-λευκοκορία» στη διαφορική διάγνωση, Βούφθαλμου Κόρη με πλάγιο φωτισμό Κορική Ανταύγεια Συγγενούς καταρράκτη Ρετινοβλαστώματος Στραβισμού Καταρράκτη Αποκόλλησης Αμφιβληστροειδούς 33

Βυθός του οφθαλμού Άμεση Οφθαλμοσκόπηση 29. διαπιστώνει και περιγράφει, με την βοήθεια του άμεσου οφθαλμοσκοπίου, τα όρια και το χρώμα της θηλής του οπτικού νεύρου, την όψη της ωχράς, των αρτηριών και των φλεβών του αμφιβληστροειδούς καθώς και τυχόν βλάβες του χοριοειδούς. σε σκοτεινό χώρο, ενώ ο εξεταζόμενος ατενίζει «ίσια εμπρός» στο νοητό ορίζοντα, ο εξετάζων με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο, χωρίς ενδιάμεση διοπτρική αντιστάθμιση, προκαλεί κορική ανταύγεια (Βλ. 27) και, χωρίς να τη χάσει από το μάτι του, πλησιάζει κατά τον ορίζοντα, από κροταφικά με γωνία 15 ο, σε απόσταση μήκους ενός μέσου δακτύλου του περίπου, ενώ με τον δείκτη του παρεμβάλλει στο οφθαλμοσκόπιο τον κατάλληλο φακό για να εστιάσει στη θηλή. Προσπαθεί να οφθαλμοσκοπίσει χωρίς μυδρίαση, σε οφθαλμούς που το επιτρέπουν. ενσταλλάζει 1 σταγόνα τροπικαμίδης και περιμένει 15 την μέτρια μυδρίαση της κόρης. Οφθαλμοσκοπεί, με άνεση καθιστός στο ίδιο ύψος, το κάθε μάτι του εξεταζόμενου με το ομώνυμο δικό του. Προσοχή: Εάν ο πρόσθιος θάλαμος φαίνεται ρηχός (βλ. 26) ο γενικός ιατρός αποφεύγει τη μυδρίαση. παρατηρεί τη θηλή, τα αγγεία που εκφύονται και εισδύουν σ αυτήν, διακρίνει τις φωτεινότερες και λεπτότερες αρτηρίες από τις σκοτεινότερες και ευρύτερες φλέβες, στρέφεται κροταφικά προς την ωχρά και τις κύριες κατευθύνσεις του ορίζοντα, μαθαίνει να εστιάζει το οφθαλμοσκόπιο. εκτιμά την σαφήνεια των ορίων και την απόχρωση της θηλής, διακρίνει τη φυσιολογική κοίλανση και εκτιμά την οριζόντια διάμετρό της σαν κλάσμα της διαμέτρου της θηλής. Αποστηθίζει ότι: στο δεξί μάτι η θηλή φαίνεται δεξιά και στο αριστερό αριστερά της ωχράς κηλίδας. 34

ζωγραφίζει αυτά που βλέπει κατά την οφθαλμοσκόπηση: (μπογιές και χαρτί), καταλαβαίνει ότι η διάμετρος της θηλής είναι 1,5 mm και των μεγάλων αγγείων στην έκφυσή τους, το 1/10 της θηλής. Δ.Ο. Α.Ο. Δ.Ο. Α.Ο. Δ.Ο. Α.Ο. Ζωγραφίζει τη θηλή και τα μεγάλα αγγεία -αρτηρίες και φλέβες- του αμφιβληστροειδή γύρω από την οπτική θηλή. 35

Οφθαλμολογική εξέταση νεογνών, βρεφών και μικρών παιδιών 30α. εξετάζει νεογνά. προβαίνει σε γενική επισκόπηση για διαμαρτίες του προσώπου. διαπιστώνει την αρτιότητα του οργάνου της όρασης και των εξαρτημάτων του. μετρά τη διάμετρο ελέγχει τη στιλπνότητα του κερατοειδούς. αποκλεισμός μεγαλοκερατοειδή βουφθάλμου προκαλεί κορική ανταύγεια. αποκλεισμός συγγενούς καταρράκτη, ρετινοβλαστώματος διαπιστώνει οφθαλμία των νεογνών. 30β. εξετάζει βρέφη. πλην των ανωτέρω: προκαλεί την προσοχή, ελέγχει την παρακολούθηση αντικειμένων. διαπιστώνει συγγενή στραβισμό (συγκλίνων, χιαστή προσήλωση, νυσταγμός) διαπιστώνει ατρησία δακρυϊκής συσκευής. 30γ. εξετάζει μικρά παιδιά (2 4 ετών). πλην των ανωτέρω: διακρίνει στραβισμό από ψευδοστραβισμό (Βλ. 10) καταλαβαίνει ότι συγκλίνων στραβισμός μόνον σε πολύ κοντινή απόσταση μπορεί να είναι προσαρμοστικός (η εγγύς προσαρμογή προκαλεί σύγκλιση των βολβών) αξιολογεί παράδοξη στάση της κεφαλής, ραιβόκρανο, έξεις, τικ αξιολογεί παράδοξες συνήθειες κατά το παιχνίδι, τη ζωγραφική, την τηλεθέαση. διαπιστώνει ίση ή άνιση οπτική οξύτητα (αμβλυωπία) στα δυο μάτια με πίνακες ελέγχου κοντινής όρασης. 30δ. εξετάζει παιδιά σχολικής ηλικίας (5 6 ετών). πλην των ανωτέρω: μετρά την οπτική οξύτητα μακριά χωρίς διόρθωση, που πρέπει να είναι 10/10 και στα δυο μάτια. Οποτεδήποτε έχει αμφιβολίες παραπέμπει τον ασθενή σε Ειδικό Οφθαλμίατρο. 36

Σημειώσεις: 37

5 ΑΠΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ Ο/η φοιτητής/φοιτήτρια πρέπει να ασκηθεί στην 31. Χορήγηση κολλυρίων και αλοιφών. επιτυχή ενστάλαξη κολλυρίων και αλοιφών στο κόλπωμα του επιπεφυκότος χωρίς να διακινδυνεύσει τραυματισμό του οφθαλμού και επιμόλυνση του στομίου του σταγονόμετρου της φιάλης. Κολλύρια εις χείρας Γενικού Ιατρού Φάρμακο Εμπορικό Σκεύασμα Διαγνωστικά Τροπικαμίδη Trpixal Αναισθητικά Τετρακαϊνη Tetracaine Κολλύρια συνταγογραφούμενα από Γενικό Ιατρό Φάρμακο Εμπορικό Σκεύασμα Υποκατάστατα Tears Natural mndse δακρύων Αντιβιοτικά Τομπραμυκίνη Tbrex Γενταμυκίνη Garamycin Χλωραμφενικόλη + Sulfachlramphenicl Σουλφακεταμίδη Κορτικοστεροειδή Δεξαμεθαζόνη Maxidex Φλουορομεθολόνη Flucn Συνδυασμοί Τομπραμυκίνη + Tbradex Δεξαμεθαζόνη Χλωραμφενικόλη + Δεξαμεθαζόνη Dispersadrn-C 38

32. Επίδεση των οφθαλμών. απλή / διπλή επίδεση του βολβού, έτσι ώστε να μη κινούνται τα βλέφαρα. (Πρώτη βοήθεια σε οξύ επιφανειακό πόνο) 33. Απομάκρυνση ξένων σωμάτων και αντικειμένων. απομάκρυνση, μετά από τοπική αναισθησία, ξένων σωμάτων από τον κερατοειδή, τον ταρσικό επιπεφυκότα του άνω βλεφάρου ή τα κολπώματα και της ταρσική μοίρα των επιπεφυκότων, χρησιμοποιώντας βαμβακοφόρο στειλεό (βλ. 19). 34. Πλύση κολπωμάτων επιπεφυκότος με πίεση ή στάγδην. Μετά επιφανειακή αναισθησία, πλύση των κολπωμάτων του επιπεφυκότα με φυσιολογικό ορό, χρησιμοποιώντας σύριγγα 10ml με καλά στερεωμένη βελόνα με σπασμένη αιχμή και πίεση. κατασκευή από συσκευή ορού αυτοσχέδιας συσκευή στάγδην πλύσης των κολπωμάτων για περιπτώσεις χημικών εγκαυμάτων του οφθαλμού 39

35. Μικροχειρουργική συρραφή τραύματος. συρραφή δια γυμνού οφθαλμού ρακών ψαλιδισμένου υφάσματος με τη χρήση των εξής εργαλείων: 1. χειρουργική λαβίδα Elschnig, 2. ψαλιδάκι 3. βελονοκάτοχο Castrviej 4. ράμμα 6-0, μονόκλωνο και πολύκλωνο συρραφή με μεμονωμένα ράμματα, αντίστοιχα τις όχθες, κάθετα προς την τομή, σε ίσο βάθος ιστού, με ίσο μήκος βήματος. εκμάθηση του επίπεδου κόμβου 3-1-1 για τα μονόκλωνα και 2-1-1 για τα πολύκλωνα ράμματα. Για επίπεδο κόμβο οι περιελίξεις γύρω από τη λαβίδα ή το βελονοκάτοχο γίνονται σε αντίθετη κατεύθυνση (3 ή 2 προς τα εμπρός, 1 προς τα πίσω, 1 προς τα εμπρός ή αντιστρόφως). Δε ράβεται ποτέ τραύμα του ελεύθερου χείλους του βλεφάρου από μη Ειδικό Οφθαλμίατρο. 40

Σημειώσεις: 41

42

Δεξιότητες στην Οφθαλμολογία Η Οφθαλμολογία ασχολείται με τη λειτουργία του οργάνου τη όρασης και για τους φοιτητές της Ιατρικής απαιτεί ίσως το 3% των γνώσεων και δεξιοτήτων, που καλούνται να αποκτήσουν κατά την εκμάθηση της τέχνης. Για την σύνταξη του Καταλόγου Δεξιοτήτων στην Οφθαλμολογία, ελήφθησαν υπ όψιν οι εξής παράγοντες: Το «ελάχιστα απαιτούμενο»: Οι ανάγκες του Γενικού Ιατρού Προσδιορισμός επιπέδου: Φοιτητές Ιατρικής θ εξαμήνου Αυτοέλεγχος διδασκόντων και διδασκομένων. Ο κατάλογος επιτρέπει στο φοιτητή-αποδέκτη: να σχηματίσει εικόνα και να ελέγχει την παρεχόμενη εκπαίδευση να αξιολογήσει το περιεχόμενό της να προσδιορίσει το ελάχιστα απαιτούμενο επίπεδο στην Οφθαλμολογία, από το οποίο θα μπορέσει να ξεκινήσει την άσκηση της Γενικής Ιατρικής. Το παρόν βοήθημα, σχετικό με τις πρακτικές δεξιότητες, σε συνδυασμό με άλλο βοήθημα που αναπτύσσει τις απαραίτητες θεωρητικές δεξιότητες, είναι απαύγασμα εξαετούς καινοτόμου διδακτικής εμπειρίας, δοκιμασμένο στην πράξη, προϊόν αξιολόγησης φοιτητών και διδασκόντων και, σε συνδυασμό με το επιλεγόμενο σύγγραμμα, διευκολύνει σημαντικά την επιτυχία των φοιτητών στις εξετάσεις. Θεσσαλονίκη, Μάιος 2010 Σταύρος Α. Δημητράκος Καθηγητής Οφθαλμολογίας, Α.Π.Θ. 43