ΛΥΣΣΑ

Δηλητηριώδης επαφή ή δήγμα ζώου. Λύσσα Γεώργιος Πάνος BSc, DTM&H(Lon), FRCP Επ. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων ΠΓΝΠ

ΛΥΣΣΑ

Αιτιολογικός Παράγοντας Members of the Lyssavirus Genus Νευροτρόποι (-)RNA ιοί Order: Mononegavirales Family: Rhabdoviridae Genus: Lyssavirus Species Reservoir Distribution Rabies virus (RABV) Carnivores; bats Worldwide except island nations, Australia and Antartica Lagos bat virus (LBV) Fruit bats (Megachiroptera) Africa (no reported human cases) Mokola virus (MOKV)? N/A Sub Saharan Africa Duvenhage virus (DUVV) Insectivorous bats Southern Africa European bat lyssavirus 1 (EBLV 1) European insectivorous bats (Eptesicus serotinus) Europe European bat lyssavirus 2 (EBLV 2) European insectivorous bats (Myotis daubentonii, M. dasycneme) Europe

Rabies Virus Σχήμα: δίκην σφαίρας Μήκος: 180nm (130-200nm) Διάμετρος: 75nm (60-110nm)

Μέλη του γένους Lyssavirus Αδρανοποιούνται με: Αποξήρανση UV ακτινοβολία Οργανικούς διαλύτες & απολυμαντικά Καταστρέφονται ταχέως σε θ >50 C και εντός ωρών σε θ δωματίου Θερμοευαίσθητα: θ 60 C για 30, φορμαλδεϋδη 100 C για 2 Διατηρούνται: -70 C για χρόνια -20 C για 1 έτος 0 C για 1 μήνα Στο πτώμα για 7-8 ημέρες

Μέλη του γένους Lyssavirus Ευαίσθητα στα ακόλουθα απολυμαντικά: Σαπούνι Ενώσεις ιωδίου 5-6% (π.χ. ιώδιο, ιωδιούχος ποβιδόνη) Ενεργό χλώριο (π.χ. χλωρίνη 10%) Αλκοόλη 70% Οργανικούς διαλύτες (αιθέρας, ακετόνη, χλωροφόρμιο) Παράγωγα τεταρτοταγούς αμμωνίου (0.1%) Φορμόλη (αντενδείκνυται για αποστολή δειγμάτων)

Reservoirs Θερμόαιμα θηλαστικά: Άγριοι & οικόσιτοι σκύλοι Αλεπούδες Κογιότ Γάτες Πίθηκοι Λύκοι Κουνάβια Ρακούν Νυχτερίδες Ευαισθησία ζώων στη λύσσα Πολύ υψηλή Υψηλή Μέτρια Χαμηλή Λύκοι Χάμστερ Σκύλος Opossum Αλεπού Skunk Primate Κογιότ Ρακούν Kangaroo rat Οικόσιτες γάτες Cotton rat Κουνέλια Τσακάλι Νυχτερίδες Vole Βοοειδή

Επιδημιολογία Υπάρχει σε >150 χώρες >55000 άνθρωποι πεθαίνουν από λύσσα κάθε χρόνο κυρίως στην Ασία και στην Αφρική 40% αυτών που δαγκώνονται από ύποπτα ζώα είναι παιδιά ηλικίας <15 ετών Κάθε χρόνο >15 εκατ. άνθρωποι λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή μετά από ύποπτη έκθεση

Επιδημιολογιά στην Ελλάδα Η Ελλάδα ήταν ελεύθερη λύσσας για 25 χρόνια (από το 1987) Το 2012 διάγνωση λύσσας σε κόκκινη αλεπού στη Δυτική Μακεδονία Μάρτιος 2014: διάγνωση λύσσας σε σκύλο με χαρακτηριστικά συμπτώματα (Ελασσόνα)

Εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα λύσσας σε ζώα 31/3/2014 Π.Ε εντόπισης ζώου Είδος ζώου Θεσσαλονίκ ης Κόκκινη αλεπού 9 Σκύλος 1 Καστοριάς Σκύλος 1 Κιλκίς Κόκκινη αλεπού 16 Βοοειδές 2 Κοζάνης Κόκκινη αλεπού 2 Πέλλας Σκύλος 1 Κόκκινη αλεπού 8 Σερρών Σκύλος 1 Τρικάλων Γάτα 1 Κόκκινη αλεπού Πλήθο ς 37

Εκτιμώμενη επικινδυνότητα περιοχών Ελληνικής Επικράτειας για την κυκλοφορία του ιού της λύσσας, ΚΕΕΛΠΝΟ 2013 Περιοχές Υψηλής Επικινδυνότητας Περιοχές Ενδιάμεσης Επικινδυνότητα ς ΠΕ Γρεβενών ΠΕ Κοζάνης ΠΕ Έβρου ΠΕ Δράμας ΠΕ Λάρισας ΠΕ Ξάνθης ΠΕ Ημαθίας ΠΕ Πέλλας ΠΕ Ροδόπης ΠΕ Θεσσαλονίκης ΠΕ Πιερίας ΠΕ Άρτας ΠΕ Καβάλας ΠΕ Σερρών ΠΕ Θεσπρωτίας ΠΕ Καρδίτσας ΠΕ Τρικάλων ΠΕ Ιωαννίνων ΠΕ Καστοριάς ΠΕ Φλώρινας ΠΕ Πρέβεζας ΠΕ Κιλκίς ΠΕ Χαλκιδικής ΠΕ Μαγνησίας Περιοχές Χαμηλής Επικινδυνότητας Οι ΠΕ, που δεν συμπεριλαμβάνοντα ι στις περιοχές υψηλής ή ενδιάμεσης επικινδυνότητας

Μετάδοση Ο ιός μεταδίδεται μέσω του σιέλου μολυσμένου ζώου μετά από: Δήγμα ή εκδορά Γλείψιμο σε περιοχή λύσης της συνέχειας του δέρματος Επαφή σάλιου με βλεννογόνους Σπάνια μέσω εισπνοής σταγονιδίων. (νυχτερίδες) Ο ιός μεταδίδεται ανοδικά στο ΚΝΣ μέσω των περιφερικών νεύρων, προκαλώντας θανατηφόρο μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μετά από τον πολλαπλασιασμό του ιού εντός των νευρικών κυττάρων στον εγκέφαλο και στα περιφερικά γάγγλια.

Ποσοστά θνητότητας μη εμβολιασμένου ατόμου μετά από έκθεση σε σκύλο με λύσσα Εντόπιση Τύπος Έκταση Θνητότητα (%) Πρόσωπο Δήγμα Πολλαπλά, βαθιά 60 Κεφάλι (εκτός προσώπου) Δήγμα Πολλαπλά, βαθιά 50 Πρόσωπο Δήγμα Μονό 30 Δάκτυλα ή άκρα χείρα Δήγμα Σοβαρό 15 Πρόσωπο Δήγμα Πολλαπλά, επιφανειακά 10 Άκρα χείρα Δήγμα Πολλαπλά, επιφανειακά 5 Κορμός ή κάτω άκρα Γρατζουνιά Επιφανειακό 3 Εκτεθειμένο δέρμα Αιμορραγία Επιφανειακό 2 Καλυμμένο δέρμα Τραύμα Επιφανειακό 0,5 Πρόσφατο τραύμα Μόλυνση με σάλιο 0,1

Η λύσσα στα ζώα Πρόδρομο στάδιο/μανιακή μορφή: Αλλαγή συμπεριφοράς Νευρικότητα, ανησυχία Κακοδιαθεσία Ευαισθησία στο σημείο όπου δαγκώθηκε (συνήθως το δαγκώνει με μανία) Επιθετικότητα, δαγκώνει ανθρώπους αλλά και αντικείμενα χωρίς πρόκληση Έντονη σιελόρροια λόγω αδυναμίας κατάποσης (σπασμός μυών) Βραχύ και τραχύ γάβγισμα (παράλυση φωνητικών χορδών)

Η λύσσα στα ζώα Παραλυτική μορφή: Παράλυση τραχήλου & μυών κατάποσης Παράλυση άκρων Γενικευμένη παράλυση Θάνατος

Κλινική Εικόνα Χρόνος επώασης: 2εβδ. 2 έτη (75% νοσούν εντός 90 ημερών από την έκθεση) I. Πρόδρομο Στάδιο II. Εγκατεστημένη νόσος. Μανιακή μορφή - Furious Rabies. Παραλυτική μορφή - Paralytic (Dumb) Rabies

Πρόδρομο Στάδιο Πυρετός Αδιαθεσία Δτχ ανώτερου αναπνευστικού Δτχ ΓΕΣ Νευρολογικές δτχ: αλλαγή προσωπικότητας, ανησυχία, αϋπνία, Παραισθησία ή άλγος πλησίον του σημείου έκθεσης Μυοοίδημα (εμφανίζεται στο πρόδρομο στάδιο και παραμένει καθ όλη τη διάρκεια) Διάρκεια: ~ 4 ημέρες (μπορεί να περάσουν >10 ημέρες εως την εμφάνιση των ειδικών συμπτωμάτων

Εγκατεστημένη Νόσος 2 μορφές: Μανιακή - Furious (80% των περιπτώσεων) Παραλυτική - Paralytic Διάκριση των 2 μορφών: Ο νωτιαίος μυελός & το στέλεχος συμμετέχουν περισσότερο στην παραλυτική μορφή Και οι 2 μορφές διαρκούν ~ 2-14 ημέρες, ακολουθεί κώμα και θάνατος 18 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Μανιακή μορφή - Furious Rabies Υδροφοβία - δυσκολία κατάποσης νερού που προκαλεί τελικά φόβο και αποφυγή λήψης νερού. Επώδυνοι σπασμοί μυών του τραχήλου μετά από προσπάθεια κατάποσης. Οι σπασμοί μπορεί να αφορούν και τους αναπνευστικούς μύς Σπασμοί μπορεί να προκαλούνται και μετά από φύσημα αέρα στο πρόσωπο προκαλώντας Αεροφοβία Υπερκινητικότητα Υπεραερισμός (δείχνει τη συμμετοχή του στελέχους) Καρδιακές αρρυθμίες (κυρίως υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία)

Δτχ αυτόνομου: Διαστολή κορών Ανισοκορία Σιελόρροια Εφίδρωση Πριαπισμός Κώμα και θάνατος εντός 1-2 εβδ.

Παραλυτική μορφή Dumb Rabies Σε αντίθεση με τη μανιακή μορφή, στην παραλυτική μορφή απουσιάζουν τα σημεία ερεθισμού του φλοιού (υδροφοβία, αεροφοβία, υπερκινητικότητα, σπασμοί) Ανιούσα παράλυση ή συμμετρική τετραπάρεση Αδυναμία συνήθως πιο έντονη στο τραυματισμένο άκρο Κεφαλαλγία και δυσκαμψία αυχένα Σύγχυση, κώμα

Διάγνωση Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση της νόσου: 1. Ανίχνευση ιϊκού αντιγόνου με άμεσο ανοσοφθορισμό σε κλινικό δείγμα (κατά προτίμηση στον εγκέφαλο ή τα νεύρα που περιβάλλουν τους θύλακες των τριχών του τραχήλου) 2. Ανίχνευση νουκλεϊκού οξέος του ιού με PCR σε κλινικό δείγμα 3. Απομόνωση του ιού σε κυτταροκαλλιέργεια ή σε πειραματόζωο, από σίελο, ΕΝΥ ή από ιστό του ΚΝΣ 4. Ανίχνευση υψηλού τίτλου εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι του ιού της λύσσας (πλήρης αδρανοποίηση) στον ορό ή στο ΕΝΥ ατόμου που δεν έχει εμβολιαστεί

Παθολογια-Ιστολογια Τυπική εικόνα: εγκεφαλίτιδα με σωμάτια Negri (Negri bodies) Negri bodies = ηωσινοφιλικά κυτταροπλασματικά έγκλειστα, τα οποία περιέχουν νουκλεοκαψσίδια του ιού της λύσσας Εντόπιση: συγκεντρωμένα στα πυραμιδικά κύτταρα του ιπποκάμπου και πιο σπάνια σε νευρώνες του φλοιού και στα κύτταρα Purkinje της παρεγκεφαλίδας

Παραλυτική μορφή: Οι περισσότερες παθολογικές αλλαγές στο νωτιαίο μυελό Το στέλεχος συμμετέχει λιγότερο Τμηματική απομυελίνωση των περιφερικών νεύρων (συχνά) εξηγεί την ομοιότητα της παραλυτικής μορφής με την οξεία φλεγμονώδη πολυνευροπάθεια (σύνδρομο Gullain-Barre)

Κοινό συστηματικό εύρημα: ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ η αιτιολογία είναι άγνωστη ομοιάζει με μυοκαρδίτιδα υπερκατεχολαμινεργικών καταστάσεων (π.χ. ψευδοφαιοχρωμοκύτωμα, υπαραχνοειδής αιμορραγία, τέτανος) Ανεύρεση σωματίων Negri στην καρδία κάποιων ασθενών υποδεικνύοντας άμεσο παθογενετικό ρόλο του ιού στην καρδία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Αντιμετώπιση τραύματος από ζώο 2. Θεραπεία μετά από έκθεση 3. Εμβόλια 4. Προφυλακτική θεραπεία 5. Πρόληψη

Θεραπεια τραύματος που προέρχεται από ζώο Γενικές Αρχές: Πρώτες βοήθειες σε σοβαρό τραυματισμό: Απομάκρυνση θύματος από τον κίνδυνο Έλεγχος αιμορραγίας Κλείσιμο διατειτρένοντων τραυμάτων με περίδεση με πίεση Χορήγηση IV υγρών Διακομηδή στο νοσοκομείο Υποθέστε ότι όλα τα τραύματα είναι μολυσμένα: Επιμελής πλύση και καθαρισμός όλων των τραυμάτων με νερό και σαπούνι. Εφαρμογή ιοδιούχου και

Για πολλαπλά/σοβαρά δήγματα σκύλου ή γάτας σε κεφαλί ή άνω άκρα: Έναρξη προφυλακρικής αγωγής με co-amoxiclav, doxycycline, ή erythromycin Για άλλα δήγματα: penicillin, μια αμυνογλυκοσίδη (π.χ gentamycin για 48h) και metronidazole Κάλυψη για τέτανο και λύσσα

Επείγουσα αντιμετώπιση στο νοσοκομείο: Αναπλήρωση αίματος Αντιμετώπιση τραυμάτων, καταγμάτων, επιπλοκών όπως υπό τάση πνευμοθώρακας, βλάβη μεγάλων αγγείων, διάτρηση εντέτου κ.α Αφαίρεση ή ακρωτηριασμός νεκρού ιστού/μέλους Καθυστέρηση συρραφής τραύματος για 48-72h, εκτός τραυμάτων κεφαλής-τραχήλου τα οποία πρέπει ράβονται άμεσα.

Θεραπεία μετά από έκθεση (PEP - Post Exposure Prophylaxis)- Γενικες Αρχές: Ενδελεχής καθαρισμός και πλύση τραύματος για τουλάχιστον 15' Άμεση έναρξη προφυλακτικής αγωγής +/ανοσοσφαιρίνης (σε υψηλής επικινδυνότητας έκθεση) το συντομότερο δυνατόν Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση PEP για οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα ή υποκείμενη κατάσταση (συμπ. κύηση και νεογνά) Εαν δεν υπάρχει άμεσα διαθέσιμη ανοσοσφαιρίνη, η χορήγησή της μπορεί να καθυστερήσει εως και 7

Γενικές Αρχές (συνέχεια ) Η έναρξη PEP δεν πρέπει να καθυστερήσει εν αναμονή των εργαστηριακών αποτελεσμάτων για επιβεβαίωση της διάγνωσης Ασθενείς που προσέρχονται καθυστερημένα αντιμετωπίζονται όπως επί πρόσφατης έκθεσης H PEP πρέπει να ολοκληρώνεται σε κάθε περίπτωση που το ζώο δεν είναι διαθέσιμο προς εξέταση ή παρακολούθηση Διακοπή της αγωγής μόνο εάν: α) Πρόκειται για ζώο εμβολιασμένο, το οποίο μετά από παρατήρηση 10 ημερών παραμένει ελεύθερο συμπτωμάτων β) Το ζώο θανατωθεί και ο εργαστηριακό έλεγχος είναι αρνητικός

PEP Θεραπεία μετά από έκθεση 1. Περιποίηση τραύματος 2. Εκτίμηση κατηγορίας έκθεσης 3. Χορήγηση προφυλακτικής αντιλυσσικής αγωγής Αντιλυσσικό εμβόλιο Ειδική αντιλυσσική ανοσοσφαιρίνη (εαν κριθεί απαραίτητο) 4. Έλεγχος λοιμώξεων

Περιποίηση τραύματος 1. Άμεση εντόπιση όλων των τραυμάτων και λύσεων συνέχειας δέρματος 2. Ενδελεχής πλύσιμο και καθαρισμός τραύματος με άφθονο νερό + σαπούνι για τουλάχιστον 15' 3. Τοπική εφαρμογή αλκοολούχου (70%) ή ιωδιούχου αντισηπτικού στο τραύμα 4. Αιμορραγία του τραύματος καταδεικνύει σοβαρή έκθεση και απαιτεί τοπική έγχυση ανοσοσφαιρίνης (ίππια ή ανθρώπινη) 5. Χορήγηση αντιβιοτικών εφόσον κρίνεται απαραίτηρο 6. Προφύλαξη για τέτανο εφόσον ο ασθενής δεν είναι ανοσοποιημένος 7. Καθυστέρηση συρραφής τραύματος (εαν είναι απαραίτητη, απαραίτητη η τοπική έγχυση αντιλυσσικού ορού)

Κατηγορίες έκθεσης Κατηγορία ΙΙΙ: 1 ή πολλαπλά διαδερμικά τραύματα ή εκδορές με εκροή αίματος Επαφή σιέλου ή νευρικού ιστού του ζώου με απροστάτευτο δέρμα με ανοιχτά τραύματα, μη επουλωμένες πληγές, λύσεις συνέχειας, ή επαφή με βλεννογόνο Ύποπτη επαφή με νυκτερίδες ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ + ΕΜΒΟΛΙΟ

Κατηγορία ΙΙ: Μικρής έκτασης δήματα, χωρίς εκροή αίματος που δε διαπερνούν την επιδερμίδα Εκδορές, αμυχές ή κακώσεις χωρίς εκροή αίματος ΕΜΒΟΛΙΟ

Κατηγορία Ι (Μη έκθεση): Χάιδεμα, κράτημα ζώου ή επαφή σιέλου ή νευρικού ιστού με ακέραιο ή προστατευμένο δέρμα Οποιαδοτε επαφή ακέραιου δέρματος με αίμα, ούρα ή κόπρανα ζώου Μη έκθεση = Δεν απαιτείται προφυλακτική αγωγή

Τοπική έγχυση ανοσοσφαιρίνης (RIG - rabies immunoglobulin) στο τραύμα Καίριας σημασίας κυρίως σε έκθεση κατηγορίας ΙΙΙ και σε δήγματα στην περιοχή της κεφαλής, του λαιμού, των άνω άκρων και των γεννητικών οργάνων Έγχυση στο βάθος του τραύματος + σε πολλαπλά σημεία στην περιοχή του τραύματος εφόσον είναι ανατομικά εφικτό Σε περίπτωση που δεν είναι εφικτό, η περίσσεια θα πρέπει να εγχυθεί σε άλλο σημείο ενδομυϊκά και μακριά από το σημείο του εμβολιασμού (κατά προτίμηση στον άλλο δελτοειδή μυ ή στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού).

Τοπική έχυση ανοσοσφαιρίνης (RIG- rabies immunoglobulin ) στο τραύμα Δοσολογία RIG: 20 IU/ kg για ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη (HRIG) ή 40 IU/ kg για ίππεια ανοσοσφαιρίνη (ERIG) Εαν δεν είναι άμεσα διαθέσιμη, η χορήγησή της μπορεί να καθυστερήσει εως και 7 ημέρες από την 1η δόση του εμβολίου Εαν η δόση δεν επαρκεί για έγχυση σε όλα τα σημεία τραυματισμού: αραίωση σε αλατούχο δ/μα x 2-3 ώστε να επιτραπεί έγχυση σε όλα τα σημεία Σε περίπτωση χορήγηση ERIG υπάρχει μικρή πιθανότητα αναφυλακτικής αντίδρασης

Αντιλυσσικός ορός στην Ελλάδα: Ανθρώπινης προέλευσης Αμπούλες των 5 ml - Ισοδυναμεί με 750 IU Η ανοσοσφαιρίνη χορηγείται την ημέρα 0 μαζί με την πρώτη δόση του αντιλυσικού εμβολίου

! Η ανοσοσφαιρίνη δε χορηγείται ποτέ ενδοφλεβίως Το εμβόλιο και η ανοσοσφαιρίνη ΔΕΝ αναμιγνύονται στην ίδια σύριγγα και ΔΕ χορηγούνται στο ίδιο ανατομικό σημείο

Α/Ε ανοσοσφαιρίνης Συχνά: τοπικές αντ/σεις - παροδική ευαισθησία τοπικά δερματικές αντιδράσεις πυρετός Σπάνια: ναυτία, έμετος ταχυκαρδία/ βραδυκαρδία εφίδρωση υπόταση ίλιγγος αλλεργικές αντιδράσεις (ερυθρότητα, κνίδωση, δύσπνοια)

Αντιλυσσικά Εμβόλια 3 τύποι Nerve tissue vaccines πολλές Α/Ε μειωμένη ανοσιακή απόκριση Δε συνίσταται η χρήση τους Cell culture vaccines (CCV) Embryonated egg vaccines (EEV) Ασφαλή Αποτελεσματικά στην προστασία από λύσσα Χρήση για προφύλαξη προ και μετά έκθεσης

Διαθέσιμα εμβόλια Cell Culture Vaccines (CCV) Human diploid cell vaccine (HDCV) Purified chick embryo cell vaccine (PCECV) Purified Vero cell rabies vaccine (PVRV) Primary Hamster Kidney Cell vaccine (PHKCV) Embryonated egg-based vaccines (EEV) Purified duck embryo vaccine (PDEV)

Αντιλυσσικά εμβόλια ενδομυϊκής χορήγησης Θέση χορήγησης: ενήλικες + παιδιά >2ετών : δελτοειδής μυς παιδιά <2 ετών : προσθιοπλάγιο τμήμα του μηρού Δεν πρέπει να χορηγούνται στο γλουτό (μη επαρκής ανοσολογικής απόκριση) 3 σχήματα ενδομυικής χορήγησης Σχήμα 5 δόσεων Σχήμα 2-1-1 Σχήμα 4ων δόσεων

Σχήμα 5 δόσεων: 1 δόση τις ημέρες 0, 3, 7, 14 και 28 στο δελτοειδή μυ είτε στο προσθιοπλάγιο τμήμα του μηρού για βρέφη <2 ετών (1, 1, 1, 1, 1)

Σχήμα 2-1-1: 2 δόσεις την ημέρα 0, στο δελτοειδή μυ, στο αριστερό + δεξί άνω άκρο + 1 δόση την ημέρα 7 + 21, στο δελτοειδή μυ (2-0-1-0-1)

Σχήματα ενδοδερμικής χορήγησης αντιλυσσικού εμβολίου Η ενδοδερμική χορήγηση είναι κατάλληλη σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν επαρκείς ποσότητες εμβολίων και σε περιοχές οικονομικής δυσχέρειας Η ενδοδερμική χορήγηση απαιτεί μικρότερο χορηγούμενο όγκο εμβολίου και μειώνει το κόστος κατά 60-80%

Ενδοδερμική χορήγηση αντιλυσσικού εμβολίου όγκος ανά ID site = 0,1 ml PVRV (Verorab) και PCECV(Rabipur) έχουν αποδειχθεί ασφαλή και αποτελεσματικά για ενδοδερμική χορήγηση χρησιμοποιώντας 0,1 ml ανά ενδοδερμική περιοχή έγχυσης Η ενδοδερμική χορήγηση πρέπει να δημιουργήσει μια ορατή και ψηλαφητή φυσαλλίδα στο σημείο έγχυσης. Σε περίπτωση λάθους χορήγησης (υποδορίως ή ενδομυϊκώς), πρέπει να χορηγηθεί νέα δόση ενδοδερμικά

Σχήμα ενδοδερμικής χορήγησης Σχήμα 2 περιοχών: Ημέρα 0, 3 και 7: 1 δόση 0,1mL εμβολίου χορηγείται ενδοδερμικά σε 2 διαφορετικές περιοχές λεμφικης αποχετευσης Συνήθως στο δελτοειδή μυ στο δεξί και αριστερό άνω άκρο και στην υπερωμοπλατιαία χώρα Ημέρα 28 και 90: 1 δόση 0,1 ml σε 1 περιοχή (δελτοειδής)

Σχήμα 8 περιοχών: Ημέρα 0: 0,1 ml ID σε 8 περιοχές (2 x δελτοειδή, υπερωμοπλατιαία περιοχή, κάτω τεταρτιμόριο κοιλιακού τοιχώματος, μηροί) Ημέρα 7: 0,1 ml ID σε 4 περιοχές (2 x δελτοειδή, μηροί) Ημέρα 28 και 90: 0,1 ml ID σε 1 περιοχή

Αντιλυσσικό εμβόλιο στην Ελλάδα VERORAB: Αδρανοποιημένο, κεκαθαρμένο εμβόλιο, παρασκευασμένο σε κύτταρα Vero Περιέχει το στέλεχος Wistar Rabies PM/WI 38-1503-3M Κάθε δόση του εμβολίου περιέχει 2,5 IU αντιγόνου του ιού της λύσσας Φύλαξη: +2C εως +8C (δεν πρέπει να καταψύχεται)

Verorab Σχήμα 5 δόσεων: ημέρα 0, 3, 7, 14, 28 Σε περίπτωση που: πρόκειται για έκθεση με σοβαρό δήγμα κοντά στο ΚΝΣ ή στη ΣΣ ο ασθενής προσέρχεται καθυστερημένα ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος πιθανόν να χρειαστει η χορήγηση ταυρόχρονα 2 δόσεων αντιλυσσικού εμβολίου την ημέρα 0

Οδός χορήγησης: ΜΟΝΟ ενδομυϊκά ενήλικες & παιδία >2 ετών στον δελτοειδή παιδιά <2 ετών στο προσθιοπλάγιο τμήμα του μηρού Σε περίπτωση χορήγηση ανοσοσφαιρίνης πρέπει να χορηγείται σε διαφορετικό σημείο (όσο το δυνατόν πιο απομακρυσμένα) και με διαφροτερική σύριγγα

Αντιμετώπιση ανά περίπτωση Η αγωγή πρέπει να ολοκληρωθεί Μη διαθέσιμο ζώο Αποστολή κλινικού δείγματος εγκεφάλου για επιβεβαίωση διάγνωσης Νεκρό ζώο Μη ύποπτο περιστατι κό Επιτήρηση ζώου για 10 ημέρες Διακοπή αγωγής ΜΟΝΟ επί (-) αποτελέσματος Απόφαση για αναβολή θεραπείας Συνέχιση αγωγής ανάλογα με την επιτήρηση του ζώου Έναρξη θεραπείας Διακοπή αγωγής ΜΟΝΟ εάν το ζώο παραμένει ελεύθερο Ζωντανό ζώο Ύποπτο περιστατι κό Επιτήρηση ζώου για 10 ημέρες

Προφυλακτική χορήγηση προ έκθεσης Αφορά άτομα που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για έκθεση στον ιό της λύσσας: Άτομα που λόγω του επαγγέλματός τους έρχονται σε συχνή επαφή με ζώα: κτηνίατροι, δασοφύλακες, σπηλαιολόγοι, κυνηγοί κτλ Μετανάστες & ταξιδιώτες χωρών ενδοζωοτίας, που πρόκειται να παραμείνουν για μακρό χρονικό διάστημα ή κάνουν συχνά ταξίδια σε αυτές τις περιοχές

Πρωταρχικός εμβολιασμός: 3 δόσεις τις ημέρες 0, 7, 28 (ή 21) Αναμνηστική δόση (booster): 1 χρόνο μετά Αναμνηστικές δόσεις ανά 5 χρόνια Προστατευτικός τίτλος αντισωμάτων (0,5 IU/mL) αναπτύσσεται 7-14 ημέρες μετά την 3η δόση, και διαρκεί συνήθως για 1-2 έτη Έλεγχος αντισωμάτων σε άτομα υψηλού κινδύνου: ανά 6 μήνες

Εμβολιασμός προηγουμένως ανοσοποιημένου ατόμου Προηγούμενος εμβολιασμός <5 έτη: 2 δόσεις τις ημέρες 0&3 Προηγούμενος εμβολιασμός >5 έτη ή ατελής: 5 δόσεις (Ημ. 0, 3, 7, 14, 28) Γενικά, εαν η τελευταία δόση χορηγήθηκε σε διάστημα >5 έτη ή εαν ο εμβολιασμός ήταν ατελής, τότε το άτομο θεωρείται αβέβαιης ανοσολογικής κατάστασης χορήγηση πλήρους σχήματος 5 δόσεων

Αντενδείξεις Προφυλακτική χορήγηση προ έκθεσης: σοβαρή εμπύρετη νόσος, οξεία νόσος, προοδευτική χρόνια νόσος (προτειμότερο να αναβληθεί ο εμβολιασμός) γνωστή υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του εμβολίου Εμβολιασμός μετά από έκθεση: λόγω της μοιραίας κατάληξης της νόσου, ΔΕΝ υπάρχουν αντενδείξεις στη χορήγηση του εμβολίου μετά από έκθεση

Ορολογικός έλεγχος αντισωμάτων Άτομα υψηλού κινδύνου: ανά 2-3 έτη μετά την αναμνηστική δόση Γενικός πλυθησμός: 1 και 5 έτη μετά τον εμβολιασμό Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς: 2-4 εμδομάδες μετά τον εμβολιασμό εαν ο τίτλος είναι < 0,5 IU/mL απαιτείται αναμνηστική δόση

ΔΗΓΜΑ ΟΦΕΩΣ

Κυριότερα είδη ανά περιοχή Europe Vipers Vipera berus Africa & Middle East Elapids Cobras Spitting cobras (Naja) Mambas (Dendroaspis) Vipers Saw-scaled vipers (Echis) Puff adders (Bitis) Asia Burrowing asps (Atractaspis) Elapids Cobras (Naja) Kraits (Bungarus) Vipers Russell s vipers (Daboia) Saw-scaled vipers (Echis) Australasia Pit vipers Malayan pit viper Elapids Taipans Black snakes (Pseudechis) Brown snakes (Pseudonaja) Tiger snakes

Family Subfamily Genus & Species English Name Distribution ATRACTASPIDIDAE Atractapis spp. Burrowing asps, stiletto snakes Africa, Middle East ELAPIDAE Naja nigricolis Black-necked spitting cobra Africa N. haje Egyptian cobra Africa N. naja Asian cobra S.E. Asia, Far East N. kaouthia Asian cobra S.E. Asia Dendroaspis spp. Mambas Africa Bungarus caeruleus Indian krait S.E. Asia Acanthophis spp. Death adders Australasia Oxyuranus scutellatus Common taipan Australasia Pseudechis australis Mulga, king brown snake Australasia Pseudomaja textilis Eastern brown snake Australasia Notechis scutatus Eastern tiger snake Australasia Enhydrina schistose Beaked sea snake S.E. Asia Crotalus adamanteus Eastern diamondback rattlesnake N. America C. atrox Western diamondback rattlesnake N. America C. viridis subspp. Western rattlesnake N. America C. durissus durissus Central American rattlesnake C. America C. durissus terrificus South American rattlesnake S. America Bothrops atrox asper Terciopelo, caissaca C. America B. jararaca Jararaca S. America HYDROPHIDAE VIPERIDAE CROTALINAE

Typical African elapid snake

Typical African viper

Κλινική Εικόνα Τοπικό άλγος, οίδημα, εκχύμωση, φουσκάλες, περιοχική διόγκωση λεμφαδένων & καταστροφή ιστού (νέκρωση) = vipers, pit vipers, burrowing asps, cobras Αιμορραγική διάθεση (παράταση χρόνου πήξης - 20') και αυτόματες αιμορραγίες (από ούλα, μύτη, δέρμα, έντερο, ουρογεννητικό) = vipers, pit vipers, Australian elapids Καταπληξία (shock - υπόταση) = vipers, pit vipers, burrowing asps

Ραβδομυόλυση (γενικευμένη μυαλγία, μυϊκή ευαισθησία, μυοσφαιριναιμία - ούρα "coca-cola" θετικά για παρουσία αίματος) = θαλάσσια φίδια, elapids, vipers, pit vipers Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ολιγουρία/ανουρία, ΗΚΓ αλλοιώσεις ή υπερκαλιαιμία) = θαλάσσια φίδια, vipers pit vipers

Θεραπεία δήγματος όφεος Πρώτες βοήθειες Εξασφάλιση ασφάλειας του θύματος Μην παρέμβαιται στο σημείο τραυματισμού με οποιονδήποτε τρόπο Ακινητοποίση ασθενούς. Κυρίως το τραυματισμένο άρκο. Κανονίσται τη μετάβασή του στο νοσοκομείο Χορηγήστε αναλγητικά όπως παρακεταμόλη ή κωδεϊνη tabs (ΟΧΙ ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ) Μην προσπαθήσετε να πίασετε ή να σκοτώσεται το φίδι

Αφαιρέστε κοσμήματα και ρούχα από το τραυματισμένο άκρο, προτού γίνει οιδηματώδες Ακινητοποίηση ασθενούς - Πλήρης ακινητοποίηση εαν είναι εφικτό ή έστω του τραυματισμένου άκρου.

Pressure - immobilatation techinque Ενδείκνυται για δήγματα από φίδια που προκαλούν ταχέως παράλυση, όμως στις πλείστες των περιπτώσεων η αναγνώριση του φιδιού δεν είναι εφικτή, Άμεση εφαρμογή σε όλες τις περιπτώσεις δήγματος όφεως. Μπορεί να αφαιρεθεί εφ' όσον αναγνωριστεί το φίδι ως viper ή nonvenomous Στόχος της περίδεσης με εφαρμογή πίεσης είναι το άδειασμα και η συμπίεση των λεμφαγγείων που παροχετεύουν το σημείο τραυματισμού. Επιτυγχάνεται με εφαρμογή εξωτερικής πίεσης περίπου 50-70 mmhg. αποτρέποντας έτσι τη λεμφική κυκλοφορία των μεγάλου μοριακού βάρους νευροτοξινών προς τη συστηματική κυκλοφορία όπου θα οδηγήσουν σε ταχεία αναπνευστική παράλυση.

Ενδείξεις χορήγησης αντιδότου 1. Αυτόματη συστηματική αιμορραγία 2. Αδυναμία πήξης αίματος = μη πήξη του αίματος του ασθενή όταν τοποθετηθεί σε καθαρό γυάλινο δοχείο και αφαιθεί ανενόχλητο για 20 min είτε επίμένουσα αιμορραγία (>30 min) από το σημείο εισόδου ή από σημείο φλεβοκέντησης. 3. Καταπληξία: χαμηλή ή μειούμενη Α.Π ή καρδιακή αρρυθμία 4. Παράλυση 5. Μαύρα/σκουρόχρωμα, κοκκινο-καφέ ("coca-cola") ούρα (υποδεικνύοντα ραβδομυόλυση ή μαζική αιμόλυση) 6. Τοπικό οίδημα: που αφορά πάνω από το μισό τραυματισμένο άκρο ή οίδημα μετά από δήγμα δακτύλου ή μετά από δήγμα όφεος με μεγάλη πιθανότητα πρόκλησης νέκρωσης

Ήπιο τοπικό οίδημα μόνο δεν αποτελεί ένδειξη. ΠΟΤΕ μη χορηγείται αντίδοτο εαν δεν υπάρχει διαθέσιμη αδρεναλίνη (επινεφρίνη) για να χορηγηθεί σε περίπτωση αναφυλακτικής αντίδρασης

Επιλογή κατάλληλου αντιοφικού ορού/αντιδότου Επιλογή αντιδότου ανάλογα με την περιοχή (επιδημιολογία) Το φάσμα του αντιδότου πρέπει να περιλαμβάνει τα είδη των φιδιών τα οποία είναι πιθανότερο να έχουν επιτεθεί στο θύμα Πολυδύναμα αντίδοτα: εξουδετερώνουν τα δηλητήρια των περισσότερων φιδιών που ενδημούν στην περιοχή για την οποία έχουν κατασκευαστεί Μονοδύναμα: πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου το φίδι έχει αναγνωριστεί και

Χορήγηση αντιδότου Χορηγήστε με αργή IV έγχυση (2ml/min) ή IV έγχυση αραιωμένο σε 250-500 ml ισότονου υγρού για 30-60 min Η αρχική δόση εξαρτάται από τον τύπο του αντιδότου, το είδος του φιδιού και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων: τυπικά, 4-5 αμπούλες των 10ml Επαναλάβεται την αρχική δόση μετά από λίγες ώρες επί απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, καταπληξία, παράλυση ή εαν δεν επανέλθει η πηκτικότητα του αίματος μετά από 6h Στενή παρακολούθηση του ασθενή για 2h μετά την έναρξη του αντιδότου για σημεία αναφυλαξίας: πυρετός, κνησμός, κνιδωτικό εξάνθημα, αγγειοοίδημα, έμετο, άπνοια, συριγμός, αύξηση οαλμών, μείωση Α.Π Άμεση αντιμετώπιση αναφυλαξιας με αδρεναλίνη/επινεφρίνη, 0,5 ml 1 προ; 1000 διάλυμα ΙΜ (στο μηρό). Επανάληψη μετά από 10min επί μη ύφεσης συμπτωμάτων. Ασθματική κρίση απαιτεί επιπλέον χορήγηση εισπνεόμενου βρογχοδιασταλτικού.

European Viper Venom Antiserum Είδη που καλύπτει: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Macrovipera labetina Vipera ammodytes Vipera aspis Vipera berus Vipera ursinii Vipera xanthina

Η παράλυση που προκαλείται από την Ασιατική κόμπρα και το Αυστραλιανό death adders μερικές φορές ανταποκρίνονται σε αντιχοληνεστερασικά: edrophonium, neostigmine, physostigmine. Atropine 0,6mg IV ακολουθούμενη από 10mg edrophonium (Tensilon) με αργή IV έγχυση ή 0,02mg/kg neostigmine bromide/methylsulphate (Prostigmin) IM Εαν υπάρξει βελτίωση της μυικής ισχύος σε 20-30min, συνέχιση αγωγής με υποδόρια neostigmine methylsulphate, 0,5-2,5mg ανά 1-3h (εως 10mg/24h max)

Αντιμετώπιση επιπλοκών Υποογκαιμικό shock: μαζική αιμορραγία ή διαρροή αίματος και ιστικού υγρού στο οιδηματώδες άκρο μπορεί να οδηγήσουν τον ασθενή σε υποογκαιμία και πτώση Α.Π 0,9% saline ή Υποκατάστατα πλάσματος Gelofusine ή Haemaccel

Αναπνευστική ανεπάρκεια: Η παράλυση των αναπνευστικών μυών αντιμετωπίζεται με υποστήριξη της αναπνοής ανάλογα με τα μέσα που είναι διαθέσιμα - στομα με στόμα, Ambu, ενδοτραχειακός σωλήνας, λαρυγγική μάσκα Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια: Ορισμένοι ασθενείς καθίστανται ολιγουρικοί ή ανουρικοί ταχέως μετά από δήγμα από Russell vipe, pit vipers και sea snakes. Συντηρητική αντιμετώπιση εως την μεταφορά στο νοσοκομείο Διόρθωση υπογκαιμίας χορηγώντας IV υγρά εως ώτου η ΚΦΠ κ.φ. (προσοχή να μην υπερφορτωθεί)

Μόλυνση τραύματος: Αναμνηστική δόση τοξίνης του τετάνου Τραύματα νεκρωμένα ή μολυσμένα: χορήγηση αντιβιοτικών ( co-amoxiclav, chloramphenicol) Χειρουργικές επιπλοκές: Καθαρισμός/αφαίρεση νεκρωτικών περιοχών και κάλυψη με δερματικό μόσχευμα

Spitting cobras Αφρική & ΝΑ Ασία Τα φίδια αυτά φτύνουν το δηλητήριό τους στα μάτια του εχθρού Το δηλητήριο προκαλεί χημική επιπεφυκίτιδα με άφθονη δακρύρροια, λευκόρροια και βλεφαρόσπασμο. Εξέλκωση κερατοειδούς, λοίμωξη και μόνιμη τύφλωση μπορεί να συμβούν

Επείγουσα αντιμετώπιση Άμεση πλύση του οφθαλμού με άφθονη ποσότητα οποιουδήποτε ήπιου υγρού είναι άμεσα διαθέσιμο, κατά προτίμηση με νερό (γάλα ή ακόμη και ούρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν) 1% adrenaline οφθαλμικές σταγόνες, ανακουφίζουν το άλγος Paracetamol p.o Οφθαλμολογική εξέταση για αποκλεισμό τραύματος κερατοειδούς. Επί αμφιβολίας, χορήγηση chloramphenicol ή tetracycline οφθαλμική αλοιφή για αρκετές ημέρες. Να μη χρησιμοποιηθούν τοπικά αντίδοτο, αναισθητικό ή κορτικοειδή.

Δήγμα αράχνης

Αράχνες Τα πιο επικίνδυνα για τον άνθρωπο γένη είναι: Latrodectus black/brown widow spider (Αμερική, US, Ευρώπη, Ν.Αφρική, Αυστραλία) Phoneutria wandering, armed or banana spider (Λατινική Αμερική) Atrax, Hadronyche funnel web spiders (Αυστραλία) Loxosceles brown recluse spider (Αμερική, Ν.Αφρική, Μεσόγειος)

Δηλητήριο αράχνης Σύνθετο μείγμα από νευροτοξίνες και πρωτεολυτικά πεπτίδια, πρωτεΐνες και βιογενείς αμίνες Οι περισσότερες τοξίνες είναι ειδικές του στόχου Παρά την τεράστια ποικιλία δηλητηρίων μόνο ελάχιστα θεωρούνται επικίνδυνα για τον άνθρωπο

Κλινική Εικόνα Latrodectus, Phoneutria, Atrax Νευροτοξικό δηλητήριο Σημείο παρακέντησης περιβάλλεται από ερύθημα Τοπικό άλγος, κοιλιακές κράμπες ή θωρακικό άλγος Μιμείται οξεία κοιλία με σανιδώδη κοιλιακή σύσπαση είτε έμφραγμα μυοκαρδίου Μυϊκοί σπασμοί, αδυναμία, ιδρώτες, σιελόρροια, φρίκια, πυρετός, ναυτία, έμετο, πριαπισμός, άγχος, αίσθημα θανάτου/μοιραίου, αλλαγή σφυγμού και αρτηριακής πίεσης.

Loxosceles Νεκρωτικό δηλητήριο Εξέλιξη εντός ωρών Οριοθετημένη βλάβη «red-white and blue sign» = κεντρική φουσκάλα που περιβάλλεται από δακτύλιο λευκού δέρματος ο οποίος περιβάλλεται από μεγάλη περιοχή ασύμμετρου ερυθήματος

Tarantulas Δεν προκαλούν σοβαρή συστηματική τοξικότητα Πολύ έντονο τοπικό άλγος Φέρουν τρίχες (urticaing tarantula hairs) διαπερνούν την κεράτινη στιβάδα και την επιδερμίδα, μπορεί να επεκταθούν και ως το δικτυωτό χόριο Διείσδυση στον κερατοειδή προκαλεί χρόνια κοκκιωματώδη αντίδραση που μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση (ophthalmia nodosa)

Δήγμα σκορπιού

Δηλητήριο σκορπιού Περιέχει βλενοπολυσακχαριδάσες, υαλουρονιδάση, φωσφολιπάση, ακετυλοχοληνεστεράση, σεροτονίνη, ισταμίνη, αναστολείς πρωτεασών, αγωνιστές ισταμίνης και νευροτοξίνες. Οι τοξίνες δρούν στους νευρώνες επηρεάζοντας τη μετάδοση μεμβρανικού δυναμικού ενέργειας με 2 τρόπους: 1. Μερική αδρανοποίηση των καναλιών νατρίου κατά την αποπόλωση, οδηγώντας σε διεύρυνση του δυναμικού ενέργειας, 2. Βραδέως αναπτυσσόμενο προς τα έσω ρεύμα νατρίου μετά την επαναπόλωση, οδηγώντας σε υπερδιεγερσιμότητα της μεμβράνης. Τελικό αποτέλεσμα: Επαναλαμβανόμενη πυροδότηση των νευραξόνων, ενίσχυση απελευθέρωσης νευροδιαβιβαστών (ακετυλοχολίνη, νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη γλουταμινικό, GABA) στις νευρομυϊκές συνάψεις. => υπέρμετρη νευρομυϊκή δραστηριότητα & δυσλειτουργία του αυτόνομου ΝΣ

Κλινική Εικόνα Όλα τα δήγματα είναι ανυπόφορα επώδυνα (εκτός του H. lepturus) Θάνατοι συμβαίνουν κυρίως σε παιδιά Κλινική εικόνα αποτέλεσμα απελευθέρωσης νευροδιαβιβαστών: Ακετυλοχολίνη (αρχικά) έμετος, κοιλιακό άλγος, πεγκρεατική έκκριση, σύσπαση σφιγκτήρα του Oddi, βραδυκαρδία, σιελόρροια, δακρύρροια, εφίδρωση κτλ Κατεχολαμίνες (αργότερα) εφίδρωση παλαμών, υπέρταση, ταχυκαρδία, πνευμονικό οίδημα, ΗΚΓ αλλαγές

Centruroides: Ταχείες οφθαλμικές κινήσεις, δεσμιδώσεις, μυϊκοί σπασμοί που προσομοιάζουν τονικοκλωνικούς σπασμούς και αναπνευστική δυσχέρεια Hemiscorpius: Προκαλεί χαρακτηριστικό σύνδρομο με ανώδυνο τραύμα, τοπικό ερύθημα, μώλωπες, φυσαλλίδες και νέκρωση, αιμορραγική διάθεση, βλάβη μυοκαρδίου και οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Υψηλή θνητότητα)

Αντμετώπιση Τοπικό άλγος: χορήγηση τοπικά αναισθητικού (π.χ. 1-2% lidocaine) Μπορεί να απαιτηθεί ισχυρή αναλγησία με οπιοειδή Η υπέρταση, η οξεία αριστερή ΚΑ και το πνευμονικό οίδημα μπορεί να ανταποκριθούν σε αγγειοδιασταλτικά (π.χ prazosin) Υπάρχουν διαθέσιμα αντίδοτα για τα περισσότερα είδη

Δηλητηριώδη θαλάσσια ζώα

Μέδουσα - Jellyfish Από τα θαλάσσια ζώα με τη μεγαλύτερη τοξικότητα Επαφή με μέδουσα αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση Τα πλοκάμια της φέρουν εκατομμύρια δηκτικά κυστίδια (νηματοκύστεις) ενεργοποιούνται με την επαφή και απελευθερώνουν το δηλητήριό τους στο δέρμα Δηλητήριο: περιέχει αιμολυτικές, νευροτοξικές και καρδιοτοξικές ουσίες. Επίσης τοξίνες που προκαλούν

Συμπτώματα Έντονο άλγος Σχηματισμός καφε-μωβ γραμμώσεων κατά μήκος του σημείου επαφής Καρδιοανεπνευστική ανακοπή μπορεί να επέλθει εντός λεπτών

Αντιμετώπιση 1. Απομάκρυνση θύματος από το νερό 2. Αποφυγή περαιτέρω εκκροής των νηματοκύστεων: Chirinex spp: ξίδι ή 3-10% υδατικό δ/μα οξικού οξέος Chrysaora spp: μαγειρική σόδα + νερό Τα πολκάμια πρέπει να αφαιρεθούν με προσοχή Αλκοολούχα δ/τα πρέπει να αποφεύγονται διότι μπορεί να προκαλέσουν την μαζική εκκροή δηλητηρίου από τις νηματοκύστεις 3. Ανακούφιση πόνου: ζεστό νερό 4. Αντιμετώπιση σοβαρών περιστατικών (αναζωογόνηση, κτλ) 5. Χορήγηση αντιδότου Ενδείξεις χορήγησης αντιδότου: Καρδιοαναπνευστική ανακοπή Αρρυθμίες Δύσπνοια Σοβαρό άλγος Εκτεταμένες δερματικές βλάβες

Irukandji syndrome = αποτέλεσμα επαφής με μέδουσα Cakuria barnesi και χαρακτηρίζεται από την παρουσία έντονου άλγους στην περιοχή του δήγματος, κεφαλαλγία, οσφυαλγία, αρθραλγίες, ναυτία και έμετο. Πνευμονικό οίδημα και καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκύψουν. Οι λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις υποχωρούν αυτόματα εντός 1-2 ημερών.