ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Γ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Καθηγητής Γεώργιος Καπετάνος

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Γ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Καθηγητής Γεώργιος Καπετάνος Πανεπ. Έτος 2006/ 2007 Αριθμός: A/1011 Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΑΡΘΡΟΔΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ ΕΥΘΥΜΙΟΥ Ι. ΚΑΡΑΔΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 2080

- 2 - Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΓΚΙΒΙΣΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ(Απ. Γεν. Συν. 15Α/από 14/12/2006): Οι ανωτέρω και οι: ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΑΡΙΤΑΝΤΗ-ΚΟΥΡΙΔΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΜΠΕΡΟΒΑΛΗΣ ΠΛΟΥΤΑΡΧΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «Η έγκρισης της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». Νόμος 5343/32,αρθρ 202$2 και Νόμος 1268/82,αρθρ 50$8-2 -

- 3 - ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Καθ. ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ - 3 -

- 4 -... στην πατρίδα που μας γαλουχεί... - 4 -

- 5 -... στον πατέρα μου, οδηγό μου στην ορθοπαιδική γνώση και ιατρική αφοσίωση στην μητέρα μου, ακούραστο παραστάτη σε κάθε μου βήμα στον αδελφό μου, σιωπηλό συναγωνιστή - 5 -

- 6 -... στους καθηγητές και δασκάλους μου - 6 -

- 7 -...και ιδιαίτερα στους Καθ. κ. Γεώργιο Καπετάνο για τις συμβουλές και την υποστήριξη του θέματος μου και Αν Διευθυντή κ. Εμμανουήλ Απέργη για τις συμβουλές και την διάθεση του υλικού - 7 -

- 8 -... στους αφανείς συνεργάτες που βοήθησαν στην ολοκλήρωση αυτής της διατριβής - 8 -

- 9 - Πρόλογος Μετά την πρώτη παρουσίαση περιορισμένης αρθροδέσεως του καρπού από τον Thompton το 1924, διάφοροι συγγραφείς έχουν αναφερθεί κατά καιρούς σε διάφορους τύπους περιορισμένων αρθροδέσεων των οσταρίων του καρπού. Τα τελευταία χρόνια οι επεμβάσεις αυτές έγιναν αρκετά δημοφιλείς και συχνά αποτελούν την θεραπεία εκλογής για περιπτώσεις όπως: στατικές (κυρίως) αστάθειες του καρπού, ανθεκτικές ψευδαρθρώσεις σκαφοειδούς, μεμονωμένες ή περιορισμένες αρθρίτιδες, πρόληψη καθιζήσεως του καρπού μετά από ίσχαιμη νέκρωση του μηνοειδούς, μερική απώλεια των οσταρίων του καρπού λόγω τραυματισμού, όγκων κ.λ.π. Τα επιχειρήματα υπέρ μιας περιορισμένης αρθροδέσεως είναι : Σε περιπτώσεις που η πάθηση περιορίζεται σε μια ή μερικές από τις αρθρώσεις του καρπού, είναι λογική η προσπάθεια σταθεροποιήσεως (αρθροδέσεως) των συγκεκριμένων αρθρώσεων, ώστε ο ασθενής να αποκτήσει ει δυνατόν, ένα ανώδυνο καρπό, διατηρώντας συγχρόνως ένα χρήσιμο εύρος κινήσεως. Το εύρος κινήσεως που διατηρείται μετά από τις αρθροδέσεις αυτές είναι πολύ χρήσιμο γιατί, το λειτουργικό εύρος κινήσεως του καρπού είναι πολύ μικρότερο από το συνολικό εύρος κινήσεως της αρθρώσεως, όπως έχει αποδειχθεί από διάφορους ερευνητές (Brumfield, Palmer κ.α) Διατήρηση ή και βελτίωση της μυϊκής ισχύος Κύρια προβλήματα που μας απασχολούν μετά από μια περιορισμένη αρθρόδεση είναι: α) Το εύρος της υπολειπόμενης κινήσεως του καρπού μετά την περιορισμένη αρθρόδεση. (Επί παραδείγματι, το εύρος της υπολειπόμενης κινήσεως είναι μεγάλο μετά από μια μηνοπυραμοειδή αρθρόδεση και πολύ μικρότερο μετά από μια κεφαλωτό-μηνοειδή αρθρόδεση) β) Το μέγεθος επιβαρύνσεως των γειτονικών αρθρώσεων, δεδομένου ότι μεταβάλλεται η κινηματική του καρπού. (Είναι άγνωστος ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ περιορισμένης αρθροδέσεως και εμφανίσεως εκφυλιστικών αλλοιώσεων, σε αρθρικές επιφάνειες των οποίων η φυσιολογική κινηματική μεταβάλλεται). γ) Η ενδεικνυόμενη θέση αρθροδέσεως των οσταρίων. (Επί παραδείγματι, στην σκαφοπολυγωνική αρθρόδεση, όταν το σκαφοειδές αρθροδένεται σε - 9 -

- 10 - οριζόντια θέση, περισσότερα φορτία εφαρμόζονται στο σκαφοειδές βοθρίο και λιγότερα στο μηνοειδές βοθρίο). Με την παρούσα μελέτη, στο ειδικό μέρος, αναλύουμε τους ασθενείς, που αντιμετωπίσθηκαν στο Νοσοκομείο του ΕΕΣ, πρωτογενώς και δευτερογενώς και επανεξετάσθηκαν μετά από μακρό χρονικό διάστημα (μέσος χρόνος 4,7χρ). Η σύγκριση έγινε με την υγιή πηχεοκαρπική για διαπίστωση της ελάττωσης του εύρους κίνησης και της συλληπτικής ικανότητας. Σύγκριση έγινε και ανά τύπο περιορισμένης αρθρόδεσης και ανά ομάδα περιορισμένων αρθροδέσεων (μεσοκάρπιες, ενός στοίχου, κερκιδοκαρπικές). Επίσης τα αποτελέσματα μας συγκρίθηκαν και με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, προκειμένου να οδηγηθούμε σε ασφαλή συμπεράσματα. Η μελέτη μας επιβεβαιώνει ότι ασθενείς, με περιορισμένες αρθροδέσεις των οσταρίων του καρπού, αποκτούν λειτουργικό εύρος κίνησης και ικανή μυϊκή ισχύ, με παράλληλη βελτίωση ύφεση του καρπικού πόνου, έτσι ώστε αυτές οι εγχειρήσεις να συνιστώνται, έναντι παλαιοτέρων (π.χ. παναρθρόδεση καρπού, αφαίρεση οσταρίων στοίχων καρπού). Βεβαίως θα είναι απαραίτητη η πολύ καλή επιλογή ασθενών, σωστή εγχειρητική τεχνική και προσεκτική παρακολούθηση. Επίσης για σαφέστερα συμπεράσματα, αλλά και για το πόσο επηρεάζεται η dart throwing κίνηση του καρπού από τις περιορισμένες αρθροδέσεις, χρειάζονται περισσότερες και μεγαλύτερες σειρές. Επιθυμώ να ευχαριστήσω θερμά τον Αξιότιμο Καθηγητή της Ορθοπαιδικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, κ. Γεώργιο Καπετάνο για την ανάθεση της διατριβής αυτής και για την επιστημονική του καθοδήγηση και βοήθεια. Ακόμα θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Αναπληρωτή Καθηγητή της Ορθοπαιδικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, κ. Ιωάννη Κύρκο και στον Λέκτορα Ορθοπαιδικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, κ. Παναγιώτη Γκιβίση, που ως μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, επέβλεψαν την διατριβή και με τις πολύτιμες παρατηρήσεις, βοήθησαν στην ολοκλήρωση αυτής. Επίσης θέλω να αναφερθώ, εκφράζοντας ευχαριστίες: στον Αναπληρωτή Διευθυντή του Νοσοκομείου του ΕΕΣ, κ. Εμμανουήλ Απέργη που με το πολύτιμο υλικό και την καθοδήγηση του συνετέλεσε ενεργά στην ολοκλήρωση αυτής, καθώς και στους Αναπληρωτές Διευθυντές του ΕΕΣ : κ. Ιωάννη Μαρή και Γεράσιμο Θεοδωράτο, που με τα εύστοχα σχόλια και την ενθάρρυνση τους, συνέτειναν στην συγγραφή της διατριβής. - 10 -

- 11 - ΕΙΣΑΓΩΓΗ I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ Α. Οστεολογία Αρθρώσεις Β. Συνδεσμολογία Ι. Θυλακικοί σύνδεσμοι ΙΙ. Μεσόστεοι σύνδεσμοι Γ. Αιμάτωση του καρπού Ι. Ραχιαία αρτηριακά τόξα ΙΙ. Παλαμιαία αρτηριακά τόξα ΙΙΙ. Εξωοστική αιμάτωση ΙV. Ενδοοστική αιμάτωση 2. ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΑΡΠΟΥ 3. ΚΙΝΗΜΑΤΙΚΗ Α. Του φυσιολογικού καρπού Β. Στις αρθροδέσεις του καρπού 4. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΡΘΡΟΔΕΣΕΙΣ ΚΑΡΠΟΥ(ΠΑΚ) Α. ΓΕΝΙΚΑ(ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ) Β. ΑΞΙΩΜΑΤΑ ΠΑΚ Γ. ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Δ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Ε. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗΣ ΣΤ. ΕΙΔΗ ΠΑΚ Ι. ΜΕΣΟΚΑΡΠΙΚΕΣ Ια.. Σκαφοπολυγωνική αρθρόδεση (ΣΠΟΛ) Ιβ. Σκαφοκεφαλωτή αρθρόδεση (ΣΚ) Ιγ. Σκαφομηνοειδοκεφαλωτή αρθρόδεση (ΣΜΚ) Ιδ. Μηνοειδοκεφαλωτή αρθρόδεση με εκτομή σκαφοειδούς (ΜΚ) Ιε. Αρθρόδεση τεσσάρων γωνιών (ΜΠΑΚ) Ιστ.Πυραμιδοαγκιστρωτή αρθρόδεση (ΠΑ) ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ GRANER ΙΙ. ΑΡΘΡΟΔΕΣΕΙΣ ΕΝΟΣ ΣΤΟΙΧΟΥ ΙΙα. Μηνοειδοπυραμοειδής αρθρόδεση (ΜΠ) ΙΙβ. Σκαφοειδομηνοειδής αρθρόδεση (ΣΜ) ΙΙγ. Κεφαλωτοαγκιστρωτή αρθρόδεση(κα) ΙΙΙ. ΚΕΡΚΙΔΟΚΑΡΠΙΚΕΣ ΙΙΙα. Κερκιδομηνοειδής αρθρόδεση (ΚΜ) ΙΙΙβ. Κερκιδοσκαφοειδομηνοειδής αρθρόδεση (ΣΚΜ) - 11 -

- 12 - ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΙΙΙ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ IV. SUMMARY V. ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΑΡΘΡΟΔΕΣΕΩΝ VΙ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Συντομογραφίες ΠΑΚ: Περιορισμένες αρθροδέσεις του καρπού ΠΟ: Προσθιοπίσθια ΠΛ: Πλάγια ΚΑ: Κερκιδική απόκλιση ΩΑ: Ωλένια απόκλιση ΡΕ: Ραχιαία έκταση ΠΚ: Παλαμιαία κάμψη ΤΙΔ: Τρίγωνος ινοχόνδρινος δίσκος ΣΜ: Σκαφομηνοειδής ΜΠ: Μηνοπυραμοειδής ΩΕΚ: Ωλένιος εκτείνων τον καρπό ΜΑΑ: Μακρός απαγωγός του αντίχειρα. ΒΕΑ: Βραχύς εκτείνων τον αντίχειρα ΣΚ: Σκαφο-κεφαλωτή ΣΠ: Σκαφο- πολυγωνική ΚΜ: Κερκιδο-μηνοειδής ΣΠΟΛ: Σκαφο-πολυγωνική ΜΠΑΚ: Μηνοειδο-πυραμυδοειδο-αγκιστρωτό- κεφαλωτή ΣΥΣ (RSS): Στροφικό υπεξάθρηματα του σκαφοειδούς SLAC:Σκαφο-μηνοειδής προχωρημένη καθίζηση του καρπού SNAC: Σκαφοειδής ψευδάρθρωση με προχωρημένη καθίζηση του καρπού DISI: Dorsal Intercalated Segment Instability / Ραχιαία μεσοκάρπια αστάθεια με ραχιαία στροφή του μηνοειδούς VISI: Volar Intercalated Segment Instability / Παλαμιαία μεσοκάρπια αστάθεια με παλαμιαία στροφή του μηνοειδούς ΒΠΧΚ νάρθηκας: Βραχιονοπηχεοκαρπικός νάρθηκας ΠΧΚ νάρθηκας: Πηχεοκαρπικός νάρθηκας - 12 -

- 13 - ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρπός, αποτελεί ένα πολύπλοκο αρθρικό σύμπλεγμα υπεύθυνο για την κίνηση χεριού και δακτύλων, ενώ ταυτόχρονα συμβάλει ουσιαστικά στη σταθερότητά του. Είναι η πολυπλοκότερη άρθρωση του σώματος, (1,2) με ασαφή μέχρι σήμερα κεντρικά όρια (3,4) Συμβατικά θεωρείται ως κεντρικό όριο του καρπού, το οριζόντιο επίπεδο που διέρχεται από το περιφερικό άκρο του τετράγωνου πρηνιστή. Οι περισσότεροι ερευνητές θεωρούν, ότι τα «όρια» του καρπού θα πρέπει να καθορίζονται βάσει λειτουργικών, παρά ανατομικών ή ακτινολογικών κριτηρίων. (5) Ο καρπός λειτουργεί με δύο τρόπους: α) επιτρέποντας αλλαγή στη θέση και προσανατολισμό του χεριού σε σχέση με το αντιβράχιο και β) μεταβιβάζοντας φορτία από το χέρι στο αντιβράχιο και αντίστροφα. Η καλή λειτουργία του καρπού προϋποθέτει την ύπαρξη οστικής και συνδεσμικής ακεραιότητας. Κάθε οστική ή συνδεσμική βλάβη, τραυματικής συνήθως αιτιολογίας, εάν δεν αντιμετωπισθεί σωστά μπορεί να προκαλέσει αστάθεια, δυσλειτουργία, περιορισμό των κινήσεων, αρθριτικές αλλοιώσεις και τελικά αποδιοργάνωση του καρπού. Στο ίδιο αποτέλεσμα μπορεί να οδηγήσουν οι ψευδαρθρώσεις ή πώρωση σε πλημμελή θέση των οστών, η εκφυλιστική αρθρίτιδα, οι συγγενείς παραμορφώσεις και η διαταραχή της αιμάτωσης οστών του καρπού (π.χ νόσος Kienbock) Η αντιμετώπιση των παραπάνω με εκτομή τμήματος ή ολόκληρων οστών, αλλά και η αρθρόδεση του καρπού, χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν ως επεμβάσεις εκλογής, ενώ σήμερα η χρήση τους είναι πιο σπάνια. Οι επεμβάσεις αυτές είχαν ως πρωταρχικό μέλημα την ελάττωση του καρπικού πόνου και τη δημιουργία λειτουργικού χεριού. Βέβαια είχαν ως συνέπεια τον σαφή περιορισμό του εύρους κίνησης του καρπού, ειδικά του πρηνισμού υπτιασμού. Η ανάγκη διάσωσης της καρπικής κίνησης έκανε επιτακτική την ανάγκη χρήσης περιορισμένων αρθροδέσεων, που αφορούν συνήθως δύο ή και τρία γειτονικά οστά. Έχουν περιγραφεί διάφοροι τύποι περιορισμένων αρθροδέσεων του καρπού (ΠΑΚ). Με αυτές περιμένουμε διατήρηση μέρους της κίνησης του καρπού, αλλά κυρίως περιορισμό του πόνου και βελτίωση της μυϊκής ισχύος. Τα αποτελέσματα τους υπήρξαν ικανοποιητικά ως προς την ανακούφιση από τον πόνο, είχαν όμως μεγάλα ποσοστά ψευδαρθρώσεων που οι Larsen και συν, ανεβάζουν στο 27%. (6) Παράλληλα εκτός της καρπικής δυσκαμψίας αυξάνουν τα φορτία στις υπόλοιπες αρθρώσεις, με αποτέλεσμα τη δευτερογενή εκφυλιστική αρθίτιδά τους. Τα πλεονεκτήματα των περιορισμένων αρθροδέσεων, όσον αφορά την διατήρηση χρήσιμου εύρους κίνησης, μπορούν να αντισταθμιστούν από τον κίνδυνο ψευδαρθρώσεως ή από το συνεχιζόμενο πόνο. (7) Επιπλοκές όπως είναι φυσικό υπάρχουν και στις περιορισμένες αρθροδέσεις και τα αποτελέσματα ποικίλλουν σε διάφορες σειρές, αλλά σαφώς είναι καλύτερα των παλαιότερων μεθόδων. Επίσης οι ενδείξεις εφαρμογής τους δεν είναι απόλυτα προκαθορισμένες, ενώ η ύπαρξη διαφορετικών τεχνικών αποκατάστασης για την ίδια βλάβη, περιπλέκει την χρήση - 13 -

- 14 - των και κάνει δύσκολη την σύγκριση των αποτελεσμάτων, που προέρχονται από διαφορετικά κέντρα. Σκοπός της εργασίας αυτής, είναι η μελέτη των ΠΑΚ, ειδικότερα οι ενδείξεις τους, η τεχνική και τα αποτελέσματά τους κυρίως στα ενοχλήματα αλλά και στην λειτουργικότητα του χεριού σε σύγκριση με το υγιές. Η μελέτη έγινε με την συνεργασία της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Νοσοκομείου του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού «Κοργιαλένιο Μπενάκιο» και της Γ Πανεπιστημιακής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Η σειρά αυτή, εκτός από τον μεγάλο αριθμό περιπτώσεων για τα Ελληνικά δεδομένα, έχει το πλεονέκτημα ότι όλες οι επεμβάσεις διενεργήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό, ενώ η αξιολόγησή τους έγινε με συγκεκριμένη μεθοδολογία που βασίσθηκε, σε αντικειμενικά κριτήρια και τρία υποκειμενικά συστήματα αξιολόγησης. - 14 -

- 15-1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ A. ΟΣΤΕΟΛΟΓΙΑ I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ο καρπός αποτελεί την πλέον πολύπλοκη άρθρωση του σώματος (8,9) και συνιστά την ανατομική γέφυρα που ενώνει το χέρι με το αντιβράχιο. Ομόφωνα, ως περιφερικό όριο του καρπού θεωρείται το επίπεδο της καρπομετακαρπίου αρθρώσεως, ενώ ως προς το κεντρικό όριο υπάρχει ασυμφωνία. (10,11) Για περιγραφικούς λόγους, ως κεντρικό όριο θεωρείται το οριζόντιο επίπεδο που διέρχεται από το περιφερικό χείλος του τετράγωνου πρηνιστή. (10) Γεγονός πάντως είναι ότι τα όρια του καρπού πρέπει να καθορίζονται βάσει λειτουργικών παρά ανατομικών ή ακτινολογικών κριτηρίων. Έτσι, κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδας, ακόμη και αν είναι εξωαρθρικά, θεωρούνται ως κακώσεις του καρπού, εφ'όσον διαταράσσουν την λειτουργικότητά του. ΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΗΣ ΚΕΡΚΙΔΑΣ Η περιφερική αρθρική επιφάνεια της κερκίδας έχει τριγωνικό σχήμα, η κορυφή του οποίου βρίσκεται στη στυλοειδή της απόφυση, ενώ η βάση είναι κοίλη και αποτελεί τμήμα της εντομής για την άρθρωση με την κεφαλή της ωλένης. Η αρθρική επιφάνεια της κερκίδας, είναι κοίλη κατά τις δυο διαμέτρους της και χωρίζεται σε δυο επί μέρους επιφάνειες με τη βοήθεια αβαθούς προσθοπίσθιας ακρολοφίας. Από αυτές, η κερκιδική έχει ελλειψοειδές σχήμα και αρθρούται με το σκαφοειδές, ενώ η ωλένια έχει σφαιρικό σχήμα και αρθρούται με το μηνοειδές Το παλαμιαίο άκρο της ακρολοφίας, βρίσκεται στο παλαμιαίο χείλος της κερκίδας και δημιουργεί ένα φύμα, από το οποίο εκφύεται ο κερκιδοσκαφομηνοειδής σύνδεσμος. Το φύμα αυτό αντιπροσωπεύει την κορυφή ενός τριγωνικού εντυπώματος, φέρει πολλαπλά αγγειακά τρήματα και εντοπίζεται στην παλαμιαία επιφάνεια της στυλοειδούς αποφύσεως της κερκίδας. Το τμήμα αυτό αποτελεί τη θέση εκφύσεως των εν τω βάθει παλαμιαίων κερκιδοκαρπικών συνδέσμων (8,10,11) Η περιφερική αρθρική επιφάνεια της κερκίδας, εμφανίζει δυο επίπεδα: Το μετωπιαίο, με ωλένια κλίση περίπου 20 ο, και το οβελιαίο με παλαμιαία κλίση περίπου 15 ο. (12) ΟΣΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ Tα οστά του ανθρώπινου καρπού, διευθετούνται σε δύο στοίχους των τεσσάρων οστών. Στα πρωτεύοντα θηλαστικά, με εξαίρεση τον άνθρωπο και ορισμένους αφρικανικούς πιθήκους, ο κεντρικός καρπιαίος στοίχος περιλαμβάνει ένα επί πλέον οστό, το κεντρικό οστό (os centrale). Στο ανθρώπινο έμβρυο το οστό αυτό, εμφανίζεται την 6η εμβρυϊκή εβδομάδα και την 8η συνοστεούται με το - 15 -

- 16 - σκαφοειδές, αφήνοντας ως ίχνος της παρουσίας του ένα μικρό ανώμαλο έπαρμα στην προς το κεφαλωτό επιφάνεια του σκαφοειδούς (10,11) Τα οστά, σκαφοειδές, μηνοειδές, πυραμοειδές και πισοειδές σχηματίζουν τον κεντρικό καρπιαίο στοίχο, ενώ τα οστά, μείζον πολύγωνο, έλασσον πολύγωνο, κεφαλωτό και αγκιστρωτό, αποτελούν τον περιφερικό καρπιαίο στοίχο (Εικ.1). Εικ 1: Τα οστά του καρπού. (8: σκαφοειδές, 9:μηνοειδές, 10: πυραμοειδές, 6: έλασσον πολύγωνο, 5: κεφαλωτό, 4: αγκιστρωτό) ΣΚΑΦΟΕΙΔΕΣ Το σκαφοειδές έχει ιδιαίτερο σχήμα, δύσκολο να περιγραφεί. Βρίσκεται σε τέτοια θέση ώστε να γεφυρώνει την μηνοειδοκεφαλωτή (μεσοκάρπιο) άρθρωση. Στη μεγαλύτερη επιφάνειά του καλύπτεται από χόνδρο ώστε να αρθρούται με τα παρακείμενα οστάρια και την κερκίδα, ενώ η μη αρθρούμενη επιφάνειά του είναι στενή και περιστρέφεται κυρίως γύρω από την κερκιδική επιφάνεια. Η μη αρθρούμενη αυτή επιφάνεια του σκαφοειδούς, φέρει πολυάριθμα αγγειακά τρήματα και αποτελεί τη θέση προσφύσεως σημαντικών θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων. Η αρθρική επιφάνεια του περιφερικού πόλου του σκαφοειδούς, που αρθρώνεται με τα πολυγωνικά οστάρια, είναι ελαφρά κυρτή με κατεύθυνση από ραχιαία κεντρικά προς παλαμιαία περιφερικά. Συνήθως διαχωρίζεται σε δύο επιμέρους αρθρικές επιφάνειες με μια παρυφή ελαφρώς κυρτή, ο προσανατολισμός της οποίας είναι λοξός και με κατεύθυνση ραχιαία κεντρικά προς παλαμιαία περιφερικά. (11) Η έσω (ωλένια) επιφάνεια του σκαφοειδούς, εμφανίζει δυο επί μέρους αρθρικές επιφάνειες: Μια περιφερική, σφαιροειδή άρθρωση (ball and socket), που αρθρούται με την κεφαλή του κεφαλωτού και μια μικρότερη κεντρικά, ελαφρά κυρτή, για την άρθρωση με το μηνοειδές. Στην παλαμιαία επιφάνεια του σκαφοειδούς, προς την σκαφομηνοειδή άρθρωση, υπάρχει αβαθές βοθρίο, όπου καταφύεται ο κερκιδοσκαφομηνοειδής σύνδεσμος. (11) Η επιφάνεια αυτή είναι μη αρθρούμενη, ακανόνιστη και εμφανίζει ένα εντύπωμα στην μεσότητά της και μια υπέγερση στο περιφερικό άκρο της. Το - 16 -

- 17 - εντύπωμα διαθέτει ένα μεγάλο αγγειακό τρήμα και αποτελεί θέση προσφύσεως παλαμιαίων συνδέσμων, ενώ η υπέγερση του περιφερικού άκρου, συνιστά το φύμα του σκαφοειδούς. Το τελευταίο, καλύπτεται από τον τένοντα του κερκιδικού καμπτήρα τον καρπό, (10) και αποτελεί τη θέση πρόσφυσης του εγκαρσίου συνδέσμου καθώς και του κερκιδικού πλαγίου συνδέσμου. (11) ΜΗΝΟΕΙΔΕΣ Το μηνοειδές, οφείλει το όνομά του στην περιφερική αρθρική επιφάνειά του, που έχει ημισεληνοειδές σχήμα και η οποία αρθρώνεται με το κεφαλωτό (τύπος Ι) ή και το αγκιστρωτό (τύπος ΙΙ). Σύμφωνα με μελέτη του Zapico (13), διακρίνουμε 3 τύπους μηνοειδούς οστού ανάλογα με το σχήμα του στο μετωπιαίο επίπεδο. Η διαφοροποίηση των τριών αυτών τύπων, γίνεται βάσει του εύρους της κεντρικής έξω ή έσω γωνίας του, ενώ βρέθηκε να υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ τύπου μηνοειδούς και αποκλίσεως της ωλένης Έχει παρατηρηθεί, ότι τόσο στη ραχιαία όσο και στην παλαμιαία κεντρική επιφάνεια του μηνοειδούς, υπάρχουν τριγωνικές περιοχές αγγειακών τρημάτων από όπου εισέρχονται, μέσω συνδεσμικών προσφύσεων, τροφοφόρα αγγεία. (14,15) Επιπλέον η έσω αρθρική επιφάνεια του μηνοειδούς (προς το πυραμοειδές), είναι μεγαλύτερη από την έξω (προς το σκαφοειδές). Στην τελευταία, στο παλαμιαίο τμήμα της, φέρει αβαθές βοθρίο για την πρόσφυση του κερκιδο-σκαφομηνοειδούς συνδέσμου. ΠΥΡΑΜΟΕΙΔΕΣ Το πυραμοειδές οστό, φέρει τέσσερις αρθρικές επιφάνειες και δύο μη αρθρικές (μια παλαμιαία και μια ραχιαία). Η προς το αγκιστρωτό αρθρική του επιφάνεια, είναι αβαθής, σχήματος σέλλας αλόγου, ενώ υπό γωνία περίπου 90 ο βρίσκεται η μεγάλη, επίπεδη, τριγωνικού σχήματος αρθρική επιφάνεια για το μηνοειδές. Η κεντρική έσω επιφάνεια του πυραμοειδούς, βρίσκεται σε επαφή με το ωλενιοκαρπικό σύμπλεγμα. Οι μη αρθρικές επιφάνειες του πυραμοειδούς, είναι μια ραχιαία, που είναι αδρή και φέρει πολλαπλά αγγειακά τρήματα και μια παλαμιαία, το κεντρικό τμήμα της οποίας είναι αδρό και φέρει αγγειακά τρήματα, ενώ το περιφερικό είναι αρθρικό και ωοειδές για την άρθρωση με το πισοειδές. ΠΙΣΟΕΙΔΕΣ Το πισοειδές οστό, είναι μικρό, ωοειδές οστάριο που αρθρούται με το πυραμοειδές και σχηματίζει την πισοπυραμοειδή αρθρώση, που μερικές φορές επικοινωνεί με την αντίστοιχη κερκιδοκαρπική άρθρωση. Καλύπτεται από ίνες του βραχύ απαγωγού του μικρού δακτύλου, αποτελεί θέση πρόσφυσης τμήματος του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού, ως και της κύριας τενοντίου μάζας του ωλενίου καμπτήρα του καρπού. Είναι το μοναδικό οστό του καρπού που φέρει τενόντια πρόσφυση μυός του αντιβραχίου. - 17 -

- 18 - Ο Navarro, όπως αναφέρει ο Taleisnik, (16) υποστηρίζει ότι το πισοειδές ανατομικά και λειτουργικά, αποτελεί τμήμα του πυραμοειδούς, έτσι ώστε μαζί να αποτελούν το ονομαζόμενο πισοπυραμοειδές σύστημα, το οποίο θεωρείται ισοδύναμο του σκαφοειδούς στην ωλένια πλευρά του καρπού. (Μορφολογικά, η ύπαρξη μηνοειδοπυραμοπισοειδούς συνοστεώσεως, δημιουργεί ένα οστάριο που μοιάζει με το σκαφοειδές.) Η διαφορά μεταξύ των πισοειδών οσταρίων του ανθρώπου και των ανθρωποειδών πιθήκων είναι εντυπωσιακή. Το πισοειδές των ανθρωποειδών αποτελεί επιμήκη οστική προβολή, που προέχει σημαντικά απο την παλαμιαία επιφάνεια του πυραμοειδούς. Το γεγονός αυτό, πιθανώς να σχετίζεται με την υπέρμετρη ανάπτυξη του ωλενίου καμπτήρα του καρπού στα ανθρωποειδή. (10) ΑΓΚΙΣΤΡΩΤΟ Tο αγκιστρωτό οστό προβολικά, έχει τριγωνικό σχήμα. H βάση του βρίσκεται περιφερικά και σχηματίζει ευρεία αρθρική επιφάνεια για το 4 ο και 5 ο μετακάρπιο. Η κορυφή του που βρίσκεται κεντρικά, είναι αποστρογγυλωμένη αρθρική επιφάνεια αρθρούμενη με το μηνοειδές. Η έξω πλευρά του (κερκιδική) είναι επίπεδη και αρθρούται με το κεφαλωτό, εμφανίζει δε αδρή περιοχή που φέρει αρκετά αγγειακά τρήματα και χρησιμεύει για την πρόσφυση του κεφαλοαγκιστρωτού μεσόστεου συνδέσμου. Η ωλένια πλευρά, είναι σημαντικότερη όλων από λειτουργική άποψη, γιατί έχει μια κεκλιμένη, ελικοειδούς σχήματος αρθρική επιφάνεια, για να αρθρώνεται με το πυραμοειδές. Στην παλαμιαιο-ωλένια επιφάνεια, βρίσκεται το άγκιστρο του αγκιστρωτού, η κερκιδική πλευρά του οποίου είναι κοίλη, ενώ η ωλένια κυρτή. Έχει μήκος 8-10 χιλ. και πάχος 4-5 χιλ., οριοθετεί δε κερκιδικά το έσω τοίχωμα του καρπιαίου σωλήνα, ενώ η ωλένια επιφάνειά του βρίσκεται σε επαφή με τον εν τω βάθει κλάδο του ωλενίου νεύρου. Η κορυφή του αγκίστρου, αποτελεί πρόσφυση του εγκαρσίου καρπιαίου και πισοαγκιστρωτού συνδέσμου και από αυτή εκφύονται ο βραχύς καμπτήρας και ο αντιθετικός του μικρού δακτύλου. ΚΕΦΑΛΩΤΟ Καταλαμβάνει το κέντρο του καρπού και είναι το μεγαλύτερο των οστών του. Διακρίνουμε σώμα, κεφαλή και αυχένα. Το σώμα του περιφερικά, έχει αρθρική επιφάνεια για την άρθρωση με το 2 ο -3 ο και 4 ο μετακάρπιο. Η κερκιδική επιφάνειά του αρθρούται με το έλασσον πολύγωνο και η ωλένια επιφάνεια με το αγκιστρωτό. Η κεφαλή του κεφαλωτού, αποτελείται από τρεις επί μέρους αρθρικές επιφάνειες διαφορετικού βαθμού κυρτότητας, για την άρθρωση με το σκαφοειδές, το μηνοειδές και το αγκιστρωτό αντίστοιχα. Η παλαμιαία επιφάνεια του αυχένα του, είναι ιδιαίτερα αδρή και αποτελεί θέση προσφύσεως του δελτοειδούς ή σχήματος V παλαμιαίου ενδογενούς συνδέσμου. - 18 -

- 19 - ΜΕΙΖΟΝ ΠΟΛΥΓΩΝΟ Έχει σχήμα πενταγώνου, και παίζει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία του αντίχειρα. Η περιφερική αρθρική του επιφάνεια, αρθρούμενη με τη βάση του 1ου μετακαρπίου, έχει σχήμα σέλλας αλόγου. Η ωλένια επιφάνειά του αρθρούται με το έλασσον πολύγωνο, ενώ οι κεντρικές επιφάνειες αμφοτέρων σχηματίζουν μια ευρεία κοίλη αρθρική επιφάνεια, που αρθρούται με τον περιφερικό πόλο του σκαφοειδούς. Στην παλαμιαία επιφάνεια εντοπίζεται ακρολοφία, που αποτελεί τμήμα του έξω τοιχώματος του καρπιαίου σωλήνα και βρίσκεται σε επαφή με τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού. Στην ραχιαία επιφάνεια, διακρίνονται δυο φύματα με αύλακα μεταξύ τους, στην οποία διέρχεται ο μακρός εκτείνων τον αντίχειρα. (17) ΕΛΑΣΣΟΝ ΠΟΛΥΓΩΝΟ Αποτελεί το μοναδικό οστό του περιφερικού στοίχου του καρπού που αρθρώνεται με ένα μόνο μετακάρπιο (το 2 ο ). Συμμετέχει στην άρθρωση με το σκαφοειδές, με την κεντρική αρθρική επιφάνειά του, ενώ ωλένια αρθρούται με το κεφαλωτό και κερκιδικά με το μείζον πολύγωνο. Β. ΣΥΝΔΕΣΜΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΠΙΑΙΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ Στον καρπό, οι σύνδεσμοι που βρίσκονται στην παλαμιαία του επιφάνεια είναι παχείς και ισχυροί, γεγονός που σχετίζεται με την αρχέγονη τετράποδη βάδιση των πρωτευόντων θηλαστικών. Αντίθετα, οι ραχιαίοι σύνδεσμοι είναι λεπτότεροι, λιγότεροι σε αριθμό, ενώ λειτουργικά και δομικά ενισχύονται από το έδαφος και τα διαφράγματα των ινωδών ραχιαίων διαμερισμάτων των εκτεινόντων τενόντων. Οι σύνδεσμοι του καρπού διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τους εξωγενείς ή θυλακικούς (που γεφυρώνουν τα οστάρια του καρπού με το περιφερικό αντιβράχιο ή τα μετακάρπια), και τους μεσόστεους (που γεφυρώνουν τα οστάρια του καρπού μεταξύ τους). ΕΞΩΓΕΝΕΊΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ (ΘΥΛΑΚΙΚΟΙ) (Σχ.1a) Διακρίνονται : 1. ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ ή ΚΕΡΚΙΔΟΚΑΡΠΙΚΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΚΕΡΚΙΔΙΚΟΣ ΠΛΑΓΙΟΣ Eκφύεται από το παλαμιαίο χείλος της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας, πορεύεται εφαπτόμενος των τοιχωμάτων του καναλιού του κερκιδικού καμπτήρα τον καρπό και καταφύεται στο φύμα του σκαφοειδούς. Πορευόμενος παλαμιαία του εγκαρσίου άξονα κινήσεως του καρπού, θεωρείται από πολλούς ως ο πλέον επί τα εκτός όλων των παλαμιαίων κερκιδοκαρπικών συνδέσμων. (10,11,18) - 19 -

- 20 - Τελευταία, υποστηρίζεται η άποψη, ότι η λειτουργική σημασία των πλάγιων συνδεσμικών στοιχείων του ανθρώπινου καρπού (κερκιδικός και ωλένιος πλάγιος) είναι μικρή. (8,18,11,19) Έτσι ο Kauer (20), βάσει ηλεκτρομυογραφικών (ΗΜΓ) μελετών υποστήριξε ότι ορισμένοι μύες δρουν ως ρυθμιστικό σύστημα πλαγίων συνδέσμων, παρέχοντας δυναμική συνδεσμική υποστήριξη στην έσω και έξω επιφάνεια του καρπού. Οι μύες αυτοί είναι ο ωλένιος εκτείνων τον καρπό (ωλένια) και ο βραχύς εκτείνων και ο μακρός απαγωγός του αντίχειρα (κερκιδικά). Εξωγενείς Συνδεσμοι Καρπού Κεντρικοί ή Κερκιδοκαρπικοί Περιφερικοί ή Καρπό Μετακάρπιοι Παλαμιαίοι Κερκιδικός Πλάγιος Ωλένιο Καρπικό Σύμπλεγμα Ραχιαίοι Επιπολής Τρίγωνος Ινοχόνδρινος Δίσκος Εν τω βάθει Ομόλογο μηνίσκου Κερκιδο-Σκαφο- Κεφαλωτός Ωλένιομηνοειδής Κερκιδο-Σκαφο- Μηνοειδής Ωλένιος Πλάγιος Σκαφο-Μηνοειδής Σχ.1a: Εξωγενείς σύνδεσμοι του καρπού ΠΑΛΑΜΙΑΙΟΙ ΚΕΡΚΙΔΟΚΑΡΠΙΚΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ (Εικ.2) Είναι κατανεμημένοι σε επιπολής και εν τω βάθει στρώματα. ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΠΑΛΑΜΙΑΙΟΣ ΚΕΡΚΙΔΟΚΑΡΠΙΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Έχει σχήμα V, η κορυφή του οποίου προσφύεται στο κεφαλωτό και μηνοειδές, ενώ τα σκέλη του αφιστάμενα φέρονται προς την κερκίδα και την ωλένη. Η κερκιδική πρόσφυση του συνδέσμου, βρίσκεται σε οστική ακρολοφία στην παλαμιαία επιφάνεια της περιφερικής κερκίδας. ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΠΑΛΑΜΙΑΙΟΙ ΚΕΡΚΙΔΟΚΑΡΠΙΚΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ Πρόκειται για 3 ισχυρούς συνδέσμους που παίρνουν το όνομά τους απο τα σημεία εκφύσεως-καταφύσεως τους. - 20 -

- 21 - ΚΕΡΚΙΔΟΚΕΦΑΛΩΤΟΣ (ΚΕΡΚΙΔΟ-ΣΚΑΦΟΕΙΔΟ-ΚΕΦΑΛΩΤΟΣ) Είναι ο πλέον κερκιδικός όλων. Εκφύεται από μια αδρή τριγωνική επιφάνεια της παλαμιαίας περιφερικής κερκίδας, που οριοθετείται από την ακρολοφία για την έκφυση του επιπολής παλαμιαίου κερκιδοκαρπικού συνδέσμου και του παλαμιαίου αρθρικού χείλους της κερκίδας. Στην πορεία προς την κατάφυσή του στο κεφαλωτό δίνει μια αδύνατη κεντρική πρόσφυση στην κοίλη παλαμιαία επιφάνεια του σκαφοειδούς. Εικ 2. Παλαμιαίοι Σύνδεσμοι του καρπού. ΚΕΡΚΙΔΟΜΗΝΟΕΙΔΗΣ Βρίσκεται αμέσως επί τα εντός του προηγουμένου. Εκφύεται και αυτός από την προαναφερθείσα τριγωνική επιφάνεια και πορευόμενος ωλένια καταφύεται στην παλαμιαία επιφάνεια του μηνοειδούς. Μερικοί συγγραφείς, (21,22,23) υποστηρίζουν ότι ο μηνοειδοπυραμοειδής σύνδεσμος δεν είναι ξεχωριστός, αλλά αποτελεί τη συνέχεια του κερκιδομηνοειδούς, σχηματίζοντας το μεγαλύτερο σύνδεσμο του καρπού, τον κερκιδομηνοειδοπυραμοειδή. ΚΕΡΚΙΔΟ-ΣΚΑΦΟ-ΜΗΝΟΕΙΔΗΣ (σύνδεσμος των Testut και Kuenz) (10,11,24) Βρίσκεται περισσότερο επί τα εντός (ωλενίως) και ελαφρά εν τω βάθει του προηγουμένου. Εκφύεται από μικρό φύμα, εντοπιζόμενο στην κορυφή της παλαμιαίας τριγωνικής επιφάνειας, από όπου εκφύονται οι δυο προηγούμενοι σύνδεσμοι. Ταυτίζεται με το παλαμιαίο χείλος της αρθρικής ακρολοφίας, που διαχωρίζει το σκαφοειδές από το μηνοειδές βοθρίο της περιφερικής κερκίδας. Ο σύνδεσμος αυτός καταφύεται σε μικρά παλαμιαία βοθρία των κεντρικών αρθρικών επιφανειών του μηνοειδούς και του σκαφοειδούς, καλύπτει δε ακολούθως το σκαφομηνοειδές διάστημα. Η πρόσφυσή του στο μηνοειδές είναι ισχυρότερη, αν και αναφέρεται ότι ο σύνδεσμος είναι αμφιβόλου ισχύος και πιθανώς εξυπηρετεί μόνο την δίοδο αγγείων και νεύρων. (10,11) Ο κερκιδοσκαφομηνοειδής και ο κερκιδοκεφαλωτός, καθηλώνουν τον κεντρικό πόλο του σκαφοειδούς στο παλαμιαίο χείλος της κερκίδας, ώστε κατά τη μεγίστη ραχιαία έκταση του σκαφοειδούς να αποτελούν ένα πρόσθιο χαλινό, που ανθίσταται στην υπέρμετρη παλαμιαία παρεκτόπιση. - 21 -

- 22 - ΩΛΕΝΙΟΚΑΡΠΙΚΟ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑ Το σύμπλεγμα αυτό καταλαμβάνει το ωλένιο τμήμα του καρπού, αποτελεί δε ένα σύνολο συνδέσμων και άλλων σταθεροποιητικών στοιχείων με ιδιαίτερη λειτουργική σημασία. Ο Lewis, (1) παρατήρησε ότι στα χαμηλότερα σε κλίμακα ανθρωποειδή, η στυλοειδής απόφυση της ωλένης αρθρούται με το πυραμοειδές. Στον άνθρωπο όμως, το διάστημα μεταξύ στυλοειδούς αποφύσεως της ωλένης και πυραμοειδούς, καλύπτεται από σύνδεσμο του ωλενιοκαρπικού συμπλέγματος. (25,26) Ωστόσο, το μήκος της στυλοειδούς αποφύσεως της ωλένης ποικίλλει. Κατά τον Lewis, η βραχεία στυλοειδής απόφυση δεν καλύπτεται από χόνδρο, ενώ εκείνη με μεγάλο μήκος, εμβυθιζόμενη στο προστυλοειδές κόλπωμα, διαθέτει χόνδρινη επικάλυψη. Το σύμπλεγμα αυτό ο Palmer, (27) το ονομάζει τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα και αποτελείται από τα εξής επί μέρους στοιχεία: ομόλογο μηνίσκου (ωλενιοκαρπικός μηνίσκος) - τρίγωνος ινοχόνδρινος (αρθρικός) δίσκος (ΤΙΔ) - ραχιαίος και παλαμιαίος κάτω κερκιδωλενικός σύνδεσμος - θήκη του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό και ωλένιος πλάγιος σύνδεσμος. Κατά τον Taleisnik, (16,28,29) στο παραπάνω σύμπλεγμα ανήκει και ο ωλενιομηνοειδής σύνδεσμος. Σύμφωνα με τη μελέτη του Palmer, (27) τα επί μέρους αυτά στοιχεία, δεν είναι ανεξάρτητα μεταξύ τους, αλλά αποτελούν ανατομικές περιοχές του ομοιογενούς ωλενιοκαρπικού συμπλέγματος. Άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το ομόλογο του μηνίσκου και ο ΤΙΔ μπορεί να είναι εντελώς διαχωρισμένα. (30) Το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα εκφύεται από το ωλένιο χείλος του μηνοειδούς βοθρίου της κερκίδας, πορεύεται ωλένια και καταφύεται στην κεφαλή της ωλένης και στη βάση της στυλοειδούς αποφύσεως. Ακολούθως, πορεύεται περιφερικά και συμφυόμενο με ίνες που προέρχονται από την ωλένια πλευρά της στυλοειδούς αποφύσεως (ωλένιος πλάγιος), παχύνεται (ομόλογο μηνίσκου) και καταφύεται περιφερικά στο πυραμοειδές (κυρίως), στο αγκιστρωτό και την βάση του 5ου μετακαρπίου. Μεταξύ του μηνίσκου, του ΤΙΔ και του ωλενίου πλαγίου συνδέσμου δημιουργείται κοιλότητα, που συχνά επικοινωνεί με την κερκιδοκαρπική άρθρωση (18,31) και ονομάζεται προστυλοειδές εκκόλπωμα. Όπως αναφέρει ο Lewis, (1) το εκκόλπωμα αυτό περιγράφηκε από τους Testut (1904) και Poirier (1911), αποτελεί σταθερό φυσιολογικό εύρημα στον ανθρώπινο καρπό και η είσοδός του βρίσκεται πλησίον της κορυφής του ΤΙΔ καλυπτόμενη ενίοτε απο υμενική λάχνη. (Εικ.3) - 22 -

- 23 - Εικ 3: Κεντρικοί κερκιδοκαρπικοί σύνδεσμοι και τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα. Η ινώδης πάχυνση του συμπλέγματος, που είναι ομόλογο του μηνίσκου, έχει ισχυρή έκφυση από την ραχιαιο-ωλένια γωνία της κερκίδας. (10,11) Από την θέση αυτή, ο μηνίσκος φέρεται παλαμιαία και γύρω απο το ωλένιο χείλος του καρπού και καταφύεται στο πυραμοειδές. Ο Lewis, (1) πιστεύει ότι στον πρωτόγονο άνθρωπο, ο μηνίσκος περιείχε μια ενδομηνισκική εστία οστεοποίησης (lunula), που μερικές φορές βρίσκεται και στο σύγχρονο άνθρωπο και που πρέπει να την διακρίνουμε από ένα αποσπαστικό κάταγμα της στυλοειδούς αποφύσεως της ωλένης. Το ραχιαίο και παλαμιαίο χείλος του τρίγωνου ινοχόνδρινου δίσκου, εμφανίζονται πεπαχυμένα, αποτελώντας έτσι το ραχιαίο και παλαμιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο. Το οριζόντιο σκέλος του συμπλέγματος (ο τρίγωνος ινοχόνδρινος δίσκος), κεντρικά, απέναντι από το μηνοειδές, λεπτύνεται τόσο ώστε μερικές φορές υπάρχει τρήμα, που φέρνει σε επικοινωνία την κερκιδοκαρπική με την περιφερική κερκιδωλενική άρθρωση. Συνοδά ευρήματα της επικοινωνίας αυτής, είναι: (25) α) Σύνδρομο ωλενιοκαρπικής πρόσκρουσης (ulnocarpal impingement syndrome), με διάβρωση του χόνδρου των επιφανειών του μηνοειδούς και της κεφαλής της ωλένης (ενίοτε μέχρις αποκαλύψεως υποχονδρίου οστού). β) Θετική απόκλιση της ωλένης, όπου το σχετικό μήκος της ωλένης είναι μεγαλύτερο από της κερκίδας γ) Ρήξη του μηνοειδοπυραμοειδούς μεσοστέου συνδέσμου, σε ποσοστό 70%. Κατά τον Mikic, (26) η ύπαρξη τρήματος στον ΤΙΔ δεν είναι μόνο τραυματικής, αλλά κυρίως είναι εκφυλιστικής αιτιολογίας. Η εκφύλιση αρχίζει την 3η δεκαετία της ζωής και προοδευτικά αυξάνεται σε συχνότητα και βαρύτητα. Δεν βρήκε καμία διάτρηση σε άτομα ηλικίας < 20 ετών, ούτε και σε έμβρυα (γεγονός που αποκλείει την επικοινωνία συγγενούς αιτιολογίας). Η συχνότητα διατρήσεως ανά δεκαετία ήταν: την τρίτη 7,6%, την τέταρτη 18,1%, την πέμπτη 40%, την έκτη 42,8% και σε ηλικία > 60 ετών, η συχνότης της διατρήσεως έφθανε το 53,1%. Επί πλέον, οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις ήταν συχνότερες και σοβαρότερες στην ωλένια πλευρά του δίσκου (πιθανώς λόγω εφαρμογής αυξημένων φορτίων) και στο λεπτότερο κεντρικό τμήμα του (πιθανώς διότι το τμήμα αυτό στερείται αγγείων σε αντίθεση με την περιφερική του ζώνη). Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην - 23 -

- 24 - ύπαρξη της επικοινωνίας αυτής, είναι ο τραυματισμός, η μεγάλη ηλικία και η θετική απόκλιση της ωλένης. Ο ωλενιομηνοειδής σύνδεσμος, εκφύεται από το παλαμιαίο χείλος του τρίγωνου ινοχόνδρινου δίσκου και καταφύεται στο μηνοειδές. (10,21,22,23) Ο ωλένιος πλάγιος σύνδεσμος αποτελεί πάχυνση του θυλάκου της αρθρώσεως του καρπού, που προκύπτει από την στενή σχέση του με την θήκη του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό. ΡΑΧΙΑΙΟΙ ΚΕΡΚΙΔΟΚΑΡΠΙΚΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ (Eικ.4) Όπως φαίνεται στην εικόνα, είναι ο ραχιαίος μεσοκάρπιος και ο ραχιαίος κερκιδοκαρπικός, που αποτελείται από τρεις μοίρες. Ο τελευταίος εκφύεται από το ραχιαίο χείλος της περιφερικής κερκίδας και πορευόμενος περιφερικά και ωλένια, καταφύεται κυρίως στο μηνοειδές, στο πυραμοειδές και στο σκαφοειδές. Η ανατομική διευθέτηση του ραχιαίου αυτού συνδέσμου καταλείπει μια περιοχή αδυναμίας του θυλάκου στο ύψος του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς. (10) Αντίθετα προς τους ισχυρούς παλαμιαίους, ο ραχιαίος αυτός σύνδεσμος, είναι λεπτότερος, που ενισχύεται όμως σημαντικά από τις ινώδεις θήκες των διαμερισμάτων των εκτεινόντων τενόντων. Συχνά, ο σύνδεσμος αυτός παρουσιάζει μια εν τω βάθει αναδίπλωση, η οποία έχοντας κοινή έκφυση με την επιπολής ραχιαία μοίρα καταφύεται στο μηνοειδές και το πυραμοειδές με τρόπο ανάλογο προς τον παλαμιαίο εν τω βάθει κερκιδοσκαφομηνοειδή σύνδεσμο. Λόγω αυτής της ομοιότητας, ονομάζεται εν τω βάθει κερκιδομηνοειδοπυραμοειδής σύνδεσμος. (11,32) Εικ 4: Ραχιαίοι κερκιδοκαρπικοί σύνδεσμοι. 2. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΙ ή ΚΑΡΠΟΜΕΤΑΚΑΡΠΙΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ Οι σύνδεσμοι αυτοί συνδέουν τα οστά του περιφερικού στοίχου με τα πέντε μετακάρπια. Διακρίνονται σε ραχιαίους, παλαμιαίους και μεσόστεους. Επίσης το πέμπτο μετακάρπιο έχει και πλάγιο σύνδεσμο. - 24 -

- 25 - ΜΕΣΟΣΤΕΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ (Σχ.1β) Οι σύνδεσμοι αυτοί, εκφύονται και καταφύονται στα οστά του καρπού. Από τους μεσόστεους συνδέσμους, οι παλαμιαίοι είναι παχύτεροι και ισχυρότεροι συγκριτικά με τους ραχιαίους στις περισσότερες των περιπτώσεων.(εξαίρεση: ο σκαφομηνοειδής σύνδεσμος είναι ισχυρότερος ραχιαία) Ανάλογα με το μήκος τους και την σχετική μεσοκάρπια κίνηση που επιτρέπουν, διακρίνονται σε: βραχείς, μέσους και μακρούς. (10,11,33) ΒΡΑΧΕΙΣ ΜΕΣΟΣΤΕΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ Είναι ιδιαίτερα ισχυροί, δεν επιμηκύνονται και διακρίνονται σε ραχιαίους, παλαμιαίους και μεσόστεους. Διευθετούνται με τέτοιο τρόπο, ώστε να μετατρέπουν τα τέσσερα οστά του περιφερικού καρπιαίου στοίχου, σε μια ενιαία λειτουργική μονάδα. (θεωρία οριζόντιας ταξινόμησης θεωρία των στοίχων του καρπού) (Πολυγωνο-πολυγωνικός, Πολυγωνο-κεφαλωτός, Κεφαλωτο-αγκιστρωτός) ΜΕΣΟΙ ΜΕΣΟΣΤΕΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ Στην κατηγορία αυτή, ανήκουν: Σκαφοπολυγωνικοί σύνδεσμοι. Είναι κυρίως τρεις, ο ραχιαίος, ο παλαμιαίος και ο έξω (κερκιδικός). Οι σύνδεσμοι αυτοί, επιτρέπουν σημαντικό εύρος κίνησης μεταξύ των πολυγωνικών οσταρίων και του σκαφοειδούς. Ενδογενείς Σύνδεσμοι Καρπού Βραχείς Μέσοι Μακροί Παλαμιαίοι Μηνοπυραμοειδής Παλαμιαίος Μεσοκάρπιος (V) Ραχιαίοι Σκαφομηνοειδής Ραχιαίος Μεσοκάρπιος Μεσόστεοι Σκαφοπολυγωνικοί Σχ.1β: Ενδογενείς σύνδεσμοι του καρπού Σκαφομηνοειδής μεσόστεος σύνδεσμος (ΣΜ μεσόστεος) αποτελεί τον σημαντικότερο όλων των μεσοστέων συνδέσμων και γεφυρώνει μια από τις κλινικά σπουδαιότερες αρθρώσεις, την σκαφομηνοειδή. Ο ΣΜ μεσόστεος εκτείνεται από την ραχιαία μέχρι την παλαμιαία επιφάνεια της αρθρώσεως, οι δε ραχιαίες του ίνες είναι βραχύτερες και πυκνότερες από τις παλαμιαίες. (10,15,19,34,35) - 25 -

- 26 - Ο Mayfield (36), ανακοίνωσε τα ευρήματα μιας εκτεταμένης μελέτης επί πτωματικών παρασκευασμάτων. Σύμφωνα με αυτά, ο ΣΜ μεσόστεος σύνδεσμο έχει τριγωνικό σχήμα στο μετωπιαίο επίπεδο και καταλαμβάνει το κεντρικό τριτημόριο της αρθρικής επιφανείας, προσφυόμενος στην περιφέρεια της ΣΜ αρθρώσεως. Ένα τμήμα της εσωτερικής επιφάνειας του συνδέσμου, δεν προσφύεται σε οστούν και παραμένει ελεύθερο μέσα στην άρθρωση. Ο προσανατολισμός των ινών του είναι τέτοιος, που να επιτρέπει κάποια κίνηση στην παλαμιαία επιφάνεια της αρθρώσεως. Συγκεκριμένα, οι ίνες που αποτελούν τον ΣΜ μεσόστεο σχηματίζουν τρία τμήματα με διαφορετικές κατευθύνσεις: α) Στο ραχιαίο τμήμα της αρθρώσεως οι ίνες διατρέχουν εγκάρσια ή κάθετα προς την άρθρωση, σχηματίζοντας μια δέσμη παχιά, τενοντώδους μορφής. β) Στο περιφερικό τμήμα της αρθρώσεως, οι ίνες διατρέχουν την περιφέρεια και λοξά προς τα κάτω, από το σκαφοειδές προς το μηνοειδές. γ) Στο παλαμιαίο τμήμα της αρθρώσεως, οι ίνες διατρέχουν λοξά μεταξύ των παλαμιαίων επιφανειών των δύο οσταρίων. Επί πλέον των τριών αυτών τμημάτων του ΣΜ μεσοστέου, η παλαμιαία επιφάνεια του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς και σε μικρότερο βαθμό του μηνοειδούς, σταθεροποιούνται προς την περιφερική κερκίδα με ίνες του κερκιδοσκαφομηνοειδούς συνδέσμου. Ορισμένες φορές ο παλαμιαίος κερκιδομηνοειδοπυραμοειδής σύνδεσμος διαθέτει ινώδεις προσφύσεις για την σταθεροποίηση του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς. Ο Μηνοειδο-πυραμοειδής σύνδεσμος είναι ιδιαίτερα ισχυρός, διαθέτει δε μια επιπολής μοίρα, που μπορεί να θεωρηθεί ως συνέχεια του κερκιδομηνοειδούς συνδέσμου προς το πυραμοειδές και μια εν τω βάθει μοίρα, που αποτελεί αληθή μεσόστεο σύνδεσμο. (205) ΜΑΚΡΟΙ ΘΥΛΑΚΙΚΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ Διακρίνονται σε παλαμιαίους και ραχιαίους. Ο παλαμιαίος μεσοκάρπιος σύνδεσμος καλείται και δελτοειδής, ακτινωτός, τοξοειδής ή απλούστερα, V σύνδεσμος. Η διαφορετική ορολογία οφείλεται στην άλλοτε άλλη μορφολογία του και στην ύπαρξη ή μη κεφαλομηνοειδούς συνδέσμου. Σταθεροποιεί το κεφαλωτό προσφυόμενος στον αυχένα του και από εκεί ινώδεις ταινίες του καταφύονται στο σκαφοειδές, στο πυραμοειδές και ενίοτε στο μηνοειδές. Όταν απουσιάζουν οι κεντρικές προς το μηνοειδές ίνες, τότε ο σύνδεσμος έχει σχήμα V και το μηνοειδές παραμένει ακάλυπτο. Το έξω σκέλος (κεφαλωτό-σκαφοειδές) του συνδέσμου αυτού, συμβάλλει στην σταθερότητα του περιφερικού πόλου του σκαφοειδούς, ενώ το έσω (κεφαλοπυραμοειδές), είναι το μοναδικό ανατομικό στοιχείο, πλήν του σκαφοειδούς, που γεφυρώνει και συνεπώς σταθεροποιεί την μεσοκάρπια άρθρωση. (10,11,37) Ο ραχιαίος μεσοκάρπιος σύνδεσμος είναι ταινιοειδής, εκφύεται απο το πυραμοειδές και φερόμενος λοξά και επί τα εκτός προσφύεται στο σκαφοειδές και το μείζον πολύγωνο. Μεταξύ των ινών του ραχιαίου κερκιδοκαρπικού και του - 26 -

- 27 - ραχιαίου μεσοκαρπίου συνδέσμου, καταλείπεται μια αδύνατη συνδεσμικά περιοχή, που αντιστοιχεί στην κεφαλομηνοειδή άρθρωση. (10,11,33) Γ. ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ (38,39,40,41,42,43) Κλασικά συγγράμματα ανατομικής (Grand 1951 (44) και Gray, 1967 (45) ), αναφέρουν ότι η ωλένιος, η κερκιδική και οι μεσόστεες αρτηρίες αιματώνουν τον καρπό. Η αιμάτωση του καρπού παρέχεται από ένα εξωγενές και ένα ενδογενές αγγειακό σύστημα. Το εξωγενές προέρχεται από κλάδους της κερκιδικής, ωλενίου και προσθίου μεσοστέου αρτηρίας, που αναστομούμενες σχηματίζουν 3 ραχιαία και 3 παλαμιαία τόξα: α) Το ραχιαίο και παλαμιαίο κερκιδοκαρπικό τόξο, β) Το ραχιαίο και παλαμιαίο μεσοκάρπιο τόξο, και γ) Το ραχιαίο της βάσεως των μετακαρπίων και το εν τω βάθει παλαμιαίο τόξο. Η παρουσία των αρτηριακών τόξων δεν είναι σταθερή: το ραχιαίο κερκιδοκαρπικό τόξο βρέθηκε στο 80% των περιπτώσεων, το ραχιαίο μεσοκάρπιο σχεδόν πάντα, ενώ το ραχιαίο της βάσεως των μετακαρπίων μόνο στο 27% των περιπτώσεων. Το παλαμιαίο κερκιδοκαρπικό και το εν τω βάθει παλαμιαίο τόξο υπάρχουν πάντα, ενώ το παλαμιαίο μεσοκάρπιο τόξο βρέθηκε στο 53% των περιπτώσεων. Το επιπολής παλαμιαίο τόξο και η ραχιαία μεσόστεος αρτηρία δεν φαίνεται να συμμετέχουν άμεσα στην αιμάτωση του καρπού. Ωστόσο με τις πολλαπλές τους αναστομώσεις, αποτελούν σημαντική παράπλευρη κυκλοφορία. Η πρόσθια μεσόστεος αρτηρία σε επίπεδο κεντρικότερα του τετράγωνου πρηνιστή δίνει δυο κλάδους, τον παλαμιαίο και τον ραχιαίο, ο οποίος διατιτραίνει τον μεσόστεο υμένα και φέρεται ραχιαία. Ο ραχιαίος κλάδος πορεύεται επί του μεσοστέου υμένα και περιφερικά αναστομώνεται με το ραχιαίο κερκιδοκαρπικό τόξο του καρπού, παρέχει δε αιμάτωση στον κεντρικό καρπιαίο στοίχο. Ο παλαμιαίος κλάδος που πορεύεται μέσα στο τετράγωνο πρηνιστή, διχάζεται στο περιφερικό όριό του σε κλάδους, που συμμετέχουν στον σχηματισμό του παλαμιαίου κερκιδοκαρπικού τόξου, που αιματώνει το μηνοειδές και το πυραμοειδές, ενώ δίνει και τον τελικό κλάδο που εισέρχεται στον κερκιδοσκαφομηνοειδή σύνδεσμο. Το εν τω βάθει παλαμιαίο τόξο μαζί με την παλίνδρομο ωλένια και κερκιδική αρτηρία παρέχουν αιμάτωση στον περιφερικό καρπιαίο στοίχο. Ο Gelberman (14,46,47) υποστηρίζει ότι το μεγαλύτερο και σταθερότερο δίκτυο της ραχιαίας επιφάνειας του καρπού, είναι το ραχιαίο μεσοκάρπιο τόξο, που αιματώνει τον περιφερικό καρπιαίο στοίχο και συμμετέχει στην αιμάτωση του μηνοειδούς και του πυραμοειδούς. Το αμέσως μεγαλύτερο ραχιαίο δίκτυο είναι το ραχιαίο κερκιδοκαρπικό που αιματώνει την μετάφυση της κερκίδας καθώς και το μηνοειδές και το πυραμοειδές.(εικ.5) - 27 -

- 28 - Εικ 5: Ραχιαίο αρτηριακό τόξο. Στην παλαμιαία επιφάνεια το παλαμιαίο κερκιδοκαρπικό και το εν τω βάθει παλαμιαίο τόξο αποτελούν την σημαντικότερη πηγή αιματώσεως του καρπού. Το παλαμιαίο κερκιδοκαρπικό τόξο παρέχει την μεγαλύτερη αιμάτωση στο μηνοειδές και το πυραμοειδές από την παλαμιαία επιφάνεια, ενώ το εν τω βάθει παλαμιαίο τόξο αιματώνει τον περιφερικό καρπιαίο στοίχο.(εικ.6) Εικ 6: Παλαμιαίο αρτηριακό τόξο. Όλα τα οστάρια του καρπού αιματώνονται άμεσα από τα ραχιαία και παλαμιαία τόξα εκτός από το σκαφοειδές, το πισοειδές και το μείζον πολύγωνο, που αιματώνονται άμεσα από την κερκιδική και την ωλένια αρτηρία. - 28 -

- 29 - Οι Panagis και συν (15) και Gelberman και συν (14), ταξινόμησαν τα οστάρια του καρπού σε 3 ομάδες ανάλογα με την αιμάτωση και τον κίνδυνο ισχαιμικής νέκρωσης: Ομάδα Ι (Κεφαλωτό, Σκαφοειδές, και το 20% των Μηνοειδών) Πρόκειται για οστάρια με αγγεία που εισέρχονται από μια μόνο επιφάνεια ή οστάρια, η αιμάτωση των οποίων εξαρτάται από ένα μόνο αγγείο και έχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο ισχαιμικής νέκρωσης. Ομάδα ΙΙ (Έλασσον πολύγωνο, Αγκιστρωτό) Διαθέτουν τουλάχιστον δυο περιοχές εισόδου των αγγείων, αλλά στερούνται ενδοοστικών αναστομώσεων σε ολόκληρο ή σε ένα σημαντικό τμήμα τους. Συγκεκριμένες κακώσεις μπορεί να προκαλέσουν διαταραχή της αιμάτωσης τους. Ομάδα ΙΙΙ (Μείζον πολύγωνο, Πυραμοειδές, Πισοειδές και το 80% των Μηνοειδών) Διαθέτουν τουλάχιστον δύο περιοχές εισόδου των αγγείων και σημαντικό αριθμό ενδοοστικών αναστομώσεων. Δεν υπάρχει έτσι φόβος ισχαιμικής νέκρωσης. Για το σκαφοειδές: Η κύρια αιμάτωση παρέχεται από την κερκιδική αρτηρία. Οι περιοχές εισόδου των αγγείων βρίσκονται στην ραχιαία και παλαμιαία επιφάνεια του οστού, που στερείται χόνδρου και αποτελεί την περιοχή συνδεσμικών προσφύσεων. Η παλαμιαία αιμάτωση είναι υπεύθυνη για το 20-30% της ενδοοστικής αιματώσεως και αφορά εξ ολοκλήρου τον περιφερικό πόλο του σκαφοειδούς. Η παλαμιαία αιμάτωση παρέχεται: α) από τον επιπολής παλαμιαίο κλάδο, που εκφύεται από την κερκιδική αρτηρία στο ύψος της κερκιδοσκαφοειδούς αρθρώσεως, και β) από τους παλαμιαίους κλάδους, που εκφύονται αμέσως μετά τον επιπολής παλαμιαίο κλάδο και εισέρχονται στο φύμα του σκαφοειδούς. Οι κλάδοι αυτοί στο 75% των περιπτώσεων εκφύονται κατ ευθείαν από την κερκιδική αρτηρία και στο 25% από τον επιπολής παλαμιαίο κλάδο. (Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ της προσθίας μεσοστέου αρτηρίας και των παλαμιαίων κλάδων). Η ραχιαία αιμάτωση είναι υπεύθυνη για το 70%-80% της ενδοοστικής αιματώσεως του σκαφοειδούς και αφορά εξ ολοκλήρου την μεσότητα και τον κεντρικό πόλο του οστού. Τα αγγεία εισέρχονται στο οστό μέσω αγγειακών τρημάτων που βρίσκονται στη λοξή ακρολοφία της ραχιαιοκερκιδικής επιφάνειας του σκαφοειδούς, όπου και η περιοχή θυλακοσυνδεσμικών προσφύσεων. Από την κερκιδική αρτηρία, στο ύψος της μεσοκαρπίου αρθρώσεως εκφύεται η μεσοκάρπια αρτηρία, που συμμετέχει στον σχηματισμό του ραχιαίου μεσοκαρπίου τόξου. Αμέσως κεντρικότερα (0,5 εκ.) της εκφύσεως της μεσοκαρπίου αρτηρίας, στο ύψος της στυλοειδούς της κερκίδας, εκφύεται από την κερκιδική αρτηρία ο ραχιαίος κλάδος για την αιμάτωση του σκαφοειδούς, που εισέρχεται στο οστό στο ύψος της μεσότητάς του. Στο 70% των περιπτώσεων ο ραχιαίος κλάδος εκφύεται κατ ευθείαν από την κερκιδική αρτηρία, στο 23% εκφύεται από την μεσοκάρπια αρτηρία και στο 7% από την κερκιδική και την μεσοκάρπια αρτηρία. Σε όλες τις παραπάνω - 29 -

- 30 - περιπτώσεις, υπάρχει αναστόμωση του ραχιαίου κλάδου για το σκαφοειδές με τον ραχιαίο κλάδο της προσθίας μεσοστέου αρτηρίας. Υποστηρίζεται από τον Berger (1996), ότι ο ραχιαίος κλάδος για το σκαφοειδές εισέρχεται στη μεσότητα της ραχιαίας σπειροειδούς αύλακος στο 79% των περιπτώσεων, περιφερικά της μεσότητας στο 14% και κεντρικά της μεσότητας στο 7% των περιπτώσεων. (41) Το γεγονός ότι στο 14% των παρασκευασμάτων, τα τροφοφόρα αγγεία εισέρχονται στο σκαφοειδές πέραν της μεσότητάς του σημαίνει ότι 1 στα 7 σκαφοειδή, που υφίστανται κάταγμα της μεσότητας, κινδυνεύουν να υποστούν ίσχαιμη νέκρωση του κεντρικού πόλου τους. (48) Για το κεφαλωτό: Τα αγγεία που το αιματώνουν, εισέρχονται από την παλαμιαία και ραχιαία επιφάνεια του περιφερικού τμήματός του και πορεύονται κεντρικά για την αιμάτωση της κεφαλής και του αυχένα. Τα ραχιαία αγγεία προέρχονται από το ραχιαίο μεσοκάρπιο και το ραχιαίο τόξο της βάσεως των μετακαρπίων. Στην πλειοψηφία των νεκροτομικών παρασκευασμάτων (67%), το ραχιαίο δίκτυο τροφοδοτεί το μεγαλύτερο τμήμα του οστού. Στο 33% η αιμάτωση προέρχεται αποκλειστικά από τα αγγεία της παλαμιαίας επιφάνειας. Στο 30% υπάρχουν σημαντικές αναστομώσεις μεταξύ των ραχιαίων και παλαμιαίων αγγείων, ενώ στο 70% δεν υπάρχουν καθόλου ενδοοστικές αναστομώσεις. Για το μηνοειδές: Η ραχιαία αιμάτωση παρέχεται κυρίως από το ραχιαίο κερκιδοκαρπικό και μεσοκάρπιο τόξο, ενώ η παλαμιαία αιμάτωση από το παλαμιαίο μεσοκάρπιο και κερκιδοκαρπικό τόξο, καθώς και από αναστομωτικούς κλάδους της προσθίας μεσοστέου αρτηρίας. Σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων το μηνοειδές δέχεται τροφοφόρα αγγεία και από τις δύο του επιφάνειες (ραχιαία και παλαμιαία), ενώ στο 20% μόνο από την παλαμιαία επιφάνεια. Βρέθηκαν 3 ενδοοστικοί τύποι αιματώσεως που ανάλογα με την μορφή τους ονομάσθηκαν: Υ, Ι, και Χ (Εικ.7) Εικ 7: Τύποι ενδοοστικής αιμάτωσης του μηνοειδούς. Ο τύπος Υ είναι ο συχνότερος (59%), με το κάθετο σκέλος του να βρίσκεται παλαμιαία ή ραχιαία, σε ίσο αριθμό παρασκευασμάτων. Ο τύπος Ι είναι δεύτερος σε συχνότητα (31%), με ένα μόνο αγγείο να εισέρχεται από την ραχιαία και ένα από την παλαμιαία επιφάνεια. Τέλος, σπανιότερος είναι ο τύπος Χ (10%), τον οποίο σχηματίζουν δύο ραχιαία και δύο παλαμιαία αγγεία, που αναστομώνονται στο κέντρο του οστού. - 30 -

- 31 - Για έλασσον πολύγωνο: Στην αιμάτωσή του συμβάλλουν το ραχιαίο μεσοκάρπιο και της βάσεως των μετακαρπίων τόξο, καθώς και η κερκιδική παλίνδρομος αρτηρία. Τα τροφοφόρα αγγεία εισέρχονται από τις δύο στερούμενες χόνδρου περιοχές του οστού, την ραχιαία και την παλαμιαία. Από την ραχιαία επιφάνεια εισέρχονται 3-4 μικρά αγγεία, που αιματώνουν το ραχιαίο 70% του οσταρίου, ενώ από την παλαμιαία επιφάνεια εισέρχονται 1-2 αγγεία, που αιματώνουν το παλαμιαίο 30% του οσταρίου. Τα παλαμιαία και τα ραχιαία αγγεία δεν αναστομώνονται μεταξύ τους. Για το αγκιστρωτό: Στην αιμάτωση του συμβάλλουν το ραχιαίο μεσοκάρπιο τόξο και η ωλένια αρτηρία. Τροφοφόρα αγγεία εισέρχονται από τις 3 μη αρθρικές επιφάνειές του: την ραχιαία, την παλαμιαία και την ωλένια. Από την ραχιαία επιφάνεια εισέρχονται 3-5 αγγεία, που αιματώνουν το 30-40% του ραχιαίου τμήματος του οστού. Από την παλαμιαία επιφάνεια (κερκιδική επιφάνεια του αγκίστρου) εισέρχεται ένα μεγάλο αγγείο, που διακλαδίζεται και στο 50% των περιπτώσεων αναστομώνεται με τα ραχιαία αγγεία. Το άγκιστρο του αγκιστρωτού από την κορυφή και την ωλένια επιφάνειά του δέχεται 1-2 αγγεία, που αναστομώνονται μεταξύ τους αλλά όχι και με τα ραχιαία αγγεία. Για το μείζον πολύγωνο: Το μείζον πολύγωνο δέχεται αγγεία από κλάδους της κερκιδικής αρτηρίας. Τροφοφόρα αγγεία εισέρχονται από την ραχιαία, κερκιδική και παλαμιαία του επιφάνεια. Από την ραχιαία επιφάνεια εισέρχονται 1-3 αγγεία, που αιματώνουν ολόκληρη την ραχιαία επιφάνεια του οστού. Από την παλαμιαία επιφάνεια εισέρχονται 1-3 αγγεία, που αναστομώνονται ευρέως με τα ραχιαία. Από την κερκιδική επιφάνεια, εισέρχονται 3-6 λεπτά αγγεία, που παρουσιάζουν εκτεταμένη αναστόμωση με το ραχιαίο και παλαμιαίο δίκτυο. Για το πυραμοειδές: Στην αιμάτωσή του συμβάλλουν κλάδοι από την ωλένια αρτηρία, το ραχιαίο και παλαμιαίο μεσοκάρπιο τόξο. Τροφοφόρα αγγεία εισέρχονται από την ραχιαία και παλαμιαία του επιφάνεια. Η ραχιαία ακρολοφία αποτελεί περιοχή εισόδου 2-4 αγγείων, που διακλαδίζονται προς όλες τις κατευθύνσεις και τροφοδοτούν τα ραχιαία 60% του οστού. Από την παλαμιαία επιφάνεια, κεντρικά και περιφερικά της αρθρικής επιφανείας για το πισοειδές, εισέρχονται 1-2 αγγεία, που αιματώνουν το παλαμιαίο 40% του οστού. Το ραχιαίο δίκτυο αποτελεί την κύρια πηγή αιματώσεως στο 60% των περιπτώσεων, ενώ το παλαμιαίο δίκτυο αποτελεί την κύρια αιμάτωση στο 20% των περιπτώσεων. Στο 86% των περιπτώσεων υφίστανται εκτεταμένες αναστομώσεις μεταξύ του ραχιαίου και του παλαμιαίου δικτύου. Για το πισοειδές: Δέχεται την αιμάτωσή του από την ωλένια αρτηρία, από τον κεντρικό και τον περιφερικό πόλο του. Εισέρχονται πολλά αγγεία που παρουσιάζουν εκτεταμένο αναστομωτικό δίκτυο αμέσως κάτω από την αρθρική του επιφάνεια με το πυραμοειδές - 31 -

- 32-2. ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΑΡΠΟΥ Ο καρπός είναι μια σύνθετη άρθρωση (κερκιδοκαρπική, μεσοκάρπιος και περιφερική κερκιδωλενική) και η πλέον πολύπλοκη άρθρωση του σώματος. (36,49,50,51) Διαθέτει 3 βαθμούς ελευθερίας κινήσεως, όπως ο ώμος και το ισχίο, αλλά δεν καλύπτεται από μυϊκές μάζες. Η σταθερότητα του είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπιδράσεως οστικών, συνδεσμικών και μυϊκών στοιχείων, η ακεραιότητα των οποίων είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική λειτουργία του. (40,52) Αρχικά θεωρήθηκε ότι ο καρπός αποτελεί σύστημα αλυσίδας με την κερκίδα και τον κεντρικό και περιφερικό στοίχο να αποτελούν τους κρίκους της αλυσίδας (55,56) Η κατασκευή αυτή είναι σταθερή σε τάση, ενώ σε εφαρμογή συμπιεστικής (αξονικής) δύναμης, προκαλείται καθίζηση (collapse deformity), με το μηνοειδές σαν ενδιάμεσο κρίκο να στρέφεται ραχιαία ή παλαμιαία. Η παραμόρφωση αυτή περιγράφεται και ως καθίζηση δίκην ζιγκ ζαγκ (22) ή τύπου ακορντεόν. (57) Ο Linscheid (56) δε πρότεινε το μοντέλο του ολισθαίνοντος στροφάλου. Στους οστικούς παράγοντες περιγράφονται δύο ταξινομήσεις των καρπιαίων οστών, η οριζόντια και η κάθετη. Με την οριζόντια ταξινόμηση (στοίχων) υποστηρίζεται η εγκάρσια συνεκτικότητα των οστών, που διατάσσονται σε δύο στοίχους. (Εικ.8i) Ο κεντρικός στοίχος (πυραμοειδές, μηνοειδές, κεντρικός πόλος σκαφοειδούς) παρεμβαλλόμενος μεταξύ των αρθρικών επιφανειών της κερκίδας και του περιφερικού στοίχου του καρπού (αγκιστρωτό, κεφαλωτό, μείζων και έλασσον πολύγωνο, περιφερικός πόλος του σκαφοειδούς), οφείλει συνεχώς να προσαρμόζεται προς τις δύο αυτές κινητές επιφάνειες (εμβόλιμος στοίχος). Ο στοίχος όμως στερούμενος μυοτενοντωδών προσφύσεων, από κατασκευής του, αποτελεί ένα ασταθές σύστημα, που αποκτά την σταθερότητα του, λόγω της γεωμετρικής του κατασκευής και των συνδέσμων του. (2,43,53,54,55) 8i Εικ 8: i:οριζόντια ταξινόμηση των οστών του καρπού/ θεωρία στοίχων. ii : Κάθετη ταξινόμηση των οστών του καρπού/ θεωρία στηλών. 8ii Η κάθετη ταξινόμηση των οστών (στηλών), (Εικ. 8ii) εκφράζει την επιμήκη συνεκτικότητα τους, που είναι απαραίτητη για την μεταβίβαση μυϊκών δυνάμεων. Η κερκιδική στήλη αποτελείτε από το σκαφοειδές και το μείζων και έλασσων - 32 -