ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ - ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 Αριθμ. 2407 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ ΙΑΤΡΟΥ ΕΙΔΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΠΑΙΔΩΝ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΣ-ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΤΣΙΑΝΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΣ-ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΤΣΙΑΝΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΓΚΟΥΔΗ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ. 202&2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 & 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

5 Με ευγνωμοσύνη Στους Δασκάλους μου στη Χειρουργική των Παίδων Στην ιερή μνήμη των γονιών μου Στη Δέσποινα Στην Ελένη και στη Μαρία

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ 13 - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ 17 - ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΗΠΑΤΟΣ.. 25 - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ. 29 - ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΗΠΑΤΟΣ (ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ, ΕΝΤΟΠΙΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ, ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΗΛΙΚΑ ΠΑΙΔΙΟΥ).. 31 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ).. 39 - ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 43 - ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ. 79 - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 97 - ΣΥΖΗΤΗΣΗ. 99 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 103 SUMMARY 105 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 107

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής με θέμα τις τραυματικές κακώσεις ήπατος στα παιδιά παρουσιάζει ιδιαιτερότητες από τα πρώτα στάδια της μελέτης. Μπορεί το τραύμα να αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου στα παιδιά αλλά οι τραυματικές κακώσεις ήπατος δεν είναι οι συχνότερες. Η βελτίωση της οδικής συμπεριφοράς μας, του οδικού δικτύου, η αύξηση της κατασκευαστικής ασφάλειας των οχημάτων και η κοινωνική ευαισθησία στην προστασία των παιδιών έχουν μειώσει τα τελευταία χρόνια το συνολικό αριθμό αυτών των περιστατικών. Παρόλα αυτά η χώρα μας παραμένει στη κορυφή της Ευρωπαϊκής Ένωσης όσο αφορά τον αριθμό των τροχαίων ατυχημάτων. Οι τραυματικές κακώσεις ήπατος στα παιδιά δεν είναι αποτέλεσμα μόνο τροχαίου ατυχήματος αλλά οποιασδήποτε μορφής ατυχήματος όπου μπορεί να εμπλέκονται παιδιά. Ίσως η μεγαλύτερη πρόκληση για ένα Χειρουργό να βρίσκεται στη Χειρουργική του ήπατος, πόσο μάλλον στο τραυματισμένο ήπαρ, όπου μέσα σε δευτερόλεπτα πολλές φορές πρέπει να λειτουργήσουμε άμεσα για να σωθεί ο ασθενής. Άμεσα πρέπει να λειτουργήσουμε και στη περίπτωση που ένας πολυτραυματίας πάσχει από τραυματική ρήξη ήπατος, εάν πρέπει να οδηγηθεί ή όχι στην αίθουσα χειρουργείου και ποια στρατηγική θα ακολουθήσουμε για να έχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Με γνώμονα τα παραπάνω έρχεται αυτή η μελέτη, ελπίζοντας να συνεισφέρει με συγκεκριμένες προτάσεις. Σε αυτό το σημείο θεωρώ επιτακτική την ανάγκη να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σ όλους αυτούς που η συμβολή τους κατέστησε δυνατή τη πραγματοποίηση αυτής της μελέτης. Τον κ. Αθανάσιο Ζαβιτσανάκη, Καθηγητή και Διευθυντή της Α Κλινικής Χειρουργικής Παίδων για την ευκαιρία της εκπόνησης Διδακτορικής Διατριβής, την ενθάρυνση και υποστήριξη του καθ όλη τη περίοδο ενασχόλησης μου με αυτή.

10 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Τον κ. Αντώνιο Φιλιππόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή, Διευθυντή της Β Κλινικής Χειρουργικής Παίδων και Επιβλέποντα Καθηγητή του θέματος για τις κατευθύνσεις και υποδείξεις του, καθώς επίσης και για το χρόνο που διέθεσε σε συζητήσεις και διορθώσεις, που πάντα πρόθυμα μου παρείχε. Τον κ. Κωνσταντίνο Καλλέργη, Αναπληρωτή Καθηγητή και μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις συμβουλές και παρατηρήσεις του. Τον κ. Κωνσταντίνο Κότσιανο, Αναπληρωτή Καθηγητή και μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις παρατηρήσεις του. Τον κ. Αναστάσιο Πετρόπουλο, Καθηγητή και τέως Διευθυντή της Β Κλινικής Χειρουργικής Παίδων για τη συμπαράσταση του στην ολοκλήρωση της μελέτης αυτής αφού μέρος του υλικού προέρχεται και από αυτή τη Κλινική. Τέλος ευχαριστώ τη σύζυγο μου Δέσποινα για την υπομονή και στήριξη της στη προσπάθεια μου να ολοκληρωθεί η μελέτη αυτή καθώς επίσης και για τη φιλολογική επιμέλεια του κειμένου.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

13 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Η καταβολή του ήπατος και των χοληφόρων εμφανίζεται στο μέσο της τρίτης εβδομάδας διαπλάσεως με τη μορφή μιας εκβλαστήσεως, του ηπατικού εκκολπώματος, του έσω βλαστικού δέρματος στο οπίσθιο άκρο του προσθίου εντέρου. Είναι γνωστό ότι ο εντερικός σωλήνας σχηματίζεται από το έσω βλαστικό δέρμα που καλύπτει την κοιλιακή επιφάνεια του εμβρυικού δίσκου. Μετά την κεφαλοουραία κάμψη του εμβρύου η κοιλότητα του έσω βλαστικού δέρματος περιλαμβάνει μια ενδοεμβρυική μοίρα, το αρχέγονο έντερο και δύο εξωεμβρυικές, τον λεκιθικό ασκό και τον αλλαντοειδή πόρο. Το αρχέγονο έντερο διαιρείται σε πρόσθιο, μέσο και οπίσθιο έντερο (Σχήμα 1). Σχήμα 1: Αναπαράσταση του διαπλασσόμενου πεπτικού συστήματος. 1=στοματοφαρυγγικός υμένας, 2=βραγχιακά θυλάκια, 3=φαρυγγική μοίρα του προσθίου εντέρου, 4=λαρυγγοτραχειακός σωλήνας, 5=ουραία μοίρα προσθίου εντέρου, 6=στομάχι, 7=ραχιαία καταβολή παγκρέατος, 8=μέσο έντερο, 9=κοιλιακή καταβολή παγκρέατος, 10=οπίσθιο έντερο, 11=αμαρικός υμένας, 12=αλλαντοειδής πόρος, 13=λεκιθικός πόρος, 14=ήπαρ και χοληδόχος κύστη.(κεράμεως-φόρογλου Χ. Ιστολογία-Εμβρυολογία του ανθρώπου. Παρατηρητής, Θεσσαλονίκη, 1987).

14 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Το πρόσθιο έντερο αποφράσσεται στο κεφαλικό του άκρο από τον στοματοφαρυγγικό υμένα, μια δίστιβη μεμβράνη αποτελούμενη από το έσω και το έξω βλαστικό δέρμα. Διαιρείται στη κεφαλική μοίρα, η οποία εκτείνεται από το στοματοφαρυγγικό υ- μένα μέχρι τη λαρυγγοτραχειακή αύλακα και την ουραία μοίρα η οποία εκτείνεται από τη λαρυγγοτραχειακή αύλακα μέχρι το ηπατικό εκκόλπωμα. Το μέσο έντερο εκτείνεται από το ηπατικό εκκόλπωμα μέχρι τη μεσότητα του εγκαρσίου κόλου. Το οπίσθιο έντερο στο ουραίο άκρο του αποφράσσεται και αυτό από μια δίστιβη μεμβράνη αποτελούμενη από έσω και έξω βλαστικό δέρμα, τον αμαρικό υμένα. Διαιρείται σε ουραία μοίρα, από την οποία σχηματίζεται η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα και ο ουρογεννητικός κόλπος και σε ραχιαία μοίρα από την ο- ποία στη συνέχεια διαπλάσσεται το υπόλοιπο παχύ έντερο. Τα κύτταρα του έσω βλαστικού δέρματος αναπτύσσονται μέσα στο εγκάρσιο διάφραγμα και σχηματίζουν τις ηπατικές δοκίδες, οι οποίες εφάπτονται με κολποειδή αγγεία που προέρχονται από τις ομφαλικές και λεκιθικές φλέβες. Ο συνδετικός ιστός του ήπατος προέρχεται από το μέσο βλαστικό δέρμα του εγκαρσίου διαφράγματος (Σχήμα 2).

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 15 Σχήμα 2: Περικαρδιακή κοιλότητα και περικαρδιοπεριτοναϊκός χώρος. Το πρόσθιο έντερο πορεύεται ραχιαία από τη περικαρδιακή κοιλότητα και ανάμεσα από το περικαρδιοπεριτοναϊκό χώρο. Από το περιφερικό πρόσθιο έντερο, το ηπατικό ενδοδερμικό επιθήλιο προβάλλει κοιλιακά. Εμφανίζει κεφαλικό και ουραίο τμήμα. Το κεφαλικό τμήμα δημιουργεί τις ηπατικές δοκίδες και το ουραίο τμήμα τη χοληδόχο κύστη.το καρδιακό μεσέγχυμα μέσα στο οποίο αναπτύσσεται το ηπατικό ενδοδερμικό επιθήλιο αποτελεί πλέον το ε- γκάρσιο διάφραγμα. (Collins P. Embryology: a user friendly guide to embryology. University of Southampton, Southampton, 1998). Τα ενδοηπατικά χολαγγεία αρχίζουν και εμφανίζονται από το τρίτο μήνα της κυήσεως και στη συνέχεια συνενώνονται με τα εξωηπατικά χοληφόρα δίνοντας διέξοδο έτσι στη χολή προς το έντερο. Η χολή αρχίζει να παράγεται στα ηπατικά κύτταρα από τη 12 η εμβρυική εβδομάδα.

17 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ βρίσκεται στην άνω κοιλία αμέσως κάτω από το διάφραγμα και καταλαμβάνει το δεξιό υποχόνδριο, τη μεγαλύτερη μοίρα του ιδίως επιγαστρίου και ένα μέρος του αριστερού υποχονδρίου. Εικόνα 1: Απεικόνιση ανατομικού παρασκευάσματος όπου διακρίνονται τα σπλάχνα της άνω κοιλίας. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Παρουσιάζει τρεις επιφάνειες, την άνω ή διαφραγματική, την οπίσθια και την κάτω ή σπλαχνική, καθώς και τρία χείλη, το πρόσθιο, το δεξιό και το αριστερό χείλος. Στο πρόσθιο χείλος διακρίνουμε την ομφαλική και κυστική εντομή. Η ομφαλική εντομή βρίσκεται δεξιά της μέσης γραμμής και υποδέχεται την πρόσφυση του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος, ο οποίος κατά την εμβρυική ζωή αποτελεί την ομφαλική φλέβα μέσω της οποίας το αίμα επιστρέφει από το πλακούντα στη κάτω κοίλη φλέβα διαμέσου του φλεβώδους πόρου. Η κυστική εντομή βρίσκεται ακόμη πιο δεξιά και έρχεται σε σχέση με το πυθμένα της χοληδόχου κύστης.

18 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Το δεξιό χείλος διέρχεται αντίστοιχα προς τη μέση μασχαλιαία γραμμή από το ύψος του ενδέκατου πλευρικού χόνδρου και μέχρι το έξω χείλος του δεξιού νεφρού. Το αριστερό χείλος είναι το οξύτερο από όλα και προβάλλει αντίστοιχα προς τον έβδομο πλευρικό χόνδρο. Σπάνια μπορεί να αναπτύσσεται μέχρι και το σπλήνα. Η διαφραγματική ή άνω επιφάνεια εφαρμόζει στη κοιλιακή επιφάνεια του διαφράγματος. Ανάμεσα στο διάφραγμα και το ήπαρ παρεμβάλλεται περιτόναιο, εκτός από μια μικρή τριγωνική περιοχή, όπου τα δύο πέταλα του δρεπανοειδή συνδέσμου απομακρύνονται το ένα από το άλλο για να μεταπέσουν στο πρόσθιο πέταλο του στεφανιαίου συνδέσμου. Η πρόσφυση του δρεπανοειδή συνδέσμου βρίσκεται περίπου 2cm δεξιά της μέσης γραμμής του σώματος και διαιρεί το ήπαρ στο δεξιό και αριστερό λοβό. Στο έμβρυο οι δύο λοβοί έχουν περίπου το ίδιο μέγεθος, σταδιακά όμως ο αριστερός λοβός υπολείπεται στην ανάπτυξη. Εικόνα 2: Απεικόνιση της πρόσθιας επιφάνειας και τμήματος της διαφραγματικής επιφάνειας του ήπατος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997).

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 19 Η διαφραγματική επιφάνεια διακρίνεται στην άνω, στη πρόσθια και στη δεξιά μοίρα. Η άνω μοίρα έρχεται σε σχέση, διαμέσου του διαφράγματος, με τις βάσεις των πνευμόνων, με το περικάρδιο και την κάτω επιφάνεια της καρδιάς. Η πρόσθια μοίρα της διαφραγματικής επιφάνειας βρίσκεται δεξιά πίσω από τους πλευρικούς χόνδρους της 6 ης 10 ης πλευράς, αριστερά πίσω από τους πλευρικούς χόνδρους της 6 ης - 7 ης πλευράς και στο μέσο βρίσκεται πίσω από την ξιφοειδή απόφυση και την υπόστερνη γωνία. Η δεξιά μοίρα εφαρμόζει στο θόλο του διαφράγματος και εκτείνεται αντίστοιχα προς τη μέση μασχαλιαία γραμμή από την 7 η 11 η πλευρά. Η σπλαχνική ή κάτω επιφάνεια του ήπατος καλύπτεται από περιτόναιο εκτός από τις πύλες του ήπατος, τον βόθρο της χοληδόχου κύστης και την πρόσφυση του στρογγυλού συνδέσμου. Η επιφάνεια αυτή είναι υπόκοιλη και χαρακτηρίζεται από την ύ- παρξη δύο οβελιαίων αυλάκων, δεξιά και αριστερή, οι οποίες συνδέονται μεταξύ τους με την εγκάρσια αύλακα η οποία σχηματίζεται από τις πύλες του ήπατος. Η δεξιά οβελιαία αύλακα αρχίζει από την κυστική εντομή του προσθίου χείλους και φέρεται οβελιαία προς τα πίσω σχηματίζοντας το κυστικό βόθρο που υποδέχεται τη χοληδόχο κύστη. Η αριστερή οβελιαία αύλακα (ή επικουρική σχισμή) αρχίζει από την ομφαλική εντομή του πρόσθιου χείλους και φέρεται οβελιαία προς τα πίσω. Έχει διαφορετικό βάθος από άτομο σε άτομο και υποδέχεται τον στρογγύλο σύνδεσμο του ήπατος στο τμήμα πριν από τις πύλες και τον φλεβώδη σύνδεσμο στο τμήμα μετά από τις πύλες του ήπατος. Οι πύλες του ήπατος είναι μια βαθιά αύλακα που φέρεται εγκάρσια μεταξύ των οβελιαίων αυλάκων στα σημεία όπου διαμορφώνονται τα πέρατα των πρόσθιων και περισσότερο εκσεσημασμένων τμημάτων τους, σχηματίζοντας ένα μεγάλο Η. Στις πύλες του ήπατος εισδύουν στο ηπατικό περέγχυμα οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας, η πυλαία φλέβα και οι κλάδοι του ηπατικού φυτικού νευρικού πλέγματος, ενώ εξέρχονται ο αριστερός και ο δεξιός ηπατικός πόρος καθώς και τα λεμφαγγεία του ήπατος. Αυτά τα ανατομικά μόρια περιλαμβάνονται

20 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ μεταξύ των δύο πετάλων του ελάσσονος επιπλόου, των οποίων η πρόσφυση διαμορφώνει τα όρια των πυλών. Οι ηπατικοί πόροι βρίσκονται μπροστά, οι κλάδοι της πυλαίας πίσω και ανάμεσα τους οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας. Εικόνα 3: Απεικόνιση της κάτω επιφάνειας του ήπατος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Η οπίσθια επιφάνεια του ήπατος είναι ευρεία προς τα δεξιά και βαθμιαία στενεύει προς τα αριστερά. Έχει δύο αύλακες που φέρονται από πάνω προς τα κάτω και τη διαιρούν σε τρείς λοβούς, το δεξιό, το μέσο ή κερκοφόρο και τον αριστερό. Ο δεξιός λοβός χαρακτηρίζεται κυρίως από την οπισθοπεριτοναϊκή άλω (γυμνή περιοχή). Ο κερκοφόρος λοβός σχηματίζεται ανάμεσα στη δεξιά και αριστερή αύλακα. Ο αριστερός λοβός είναι στενός, συνεχίζει να στενεύει και τελικά καταλήγει με τη μορφή χείλους.

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 21 Εικόνα 4: Απεικόνιση της οπίσθιας επιφάνειας του ήπατος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Το ήπαρ στηρίζεται στη θέση του με: 1. το τόνο των κοιλιακών μυών 2. τα υποκείμενα σπλάχνα 3. τη κάτω κοίλη φλέβα, έμμεσα, μέσω των ηπατικών φλεβών 4. τη σύμφυση της δεξιάς μοίρας της οπίσθιας επιφάνειας με το διάφραγμα 5. διάφορες πτυχές του περιτοναίου που το συνδέουν με το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, το διάφραγμα και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Συγκεκριμένα οι πτυχές αυτές είναι ο δρεπανοειδής σύνδεσμος που συνδέει την άνω επιφάνεια του ήπατος με το διάφραγμα και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Το ελεύθερο χείλος του δρεπανοειδή συνδέσμου περιέχει το στρογγύλο σύνδεσμο του ήπατος. Ο στεφανιαίος σύνδεσμος συνδέει το διάφραγμα με την άνω και οπίσθια επιφάνεια του ή- πατος. Ο ήπατονεφρικός και ήπατοκολικός σύνδεσμος αρ-

22 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ κετές φορές λείπουν και θεωρούνται προσεκβολές του κάτω πετάλου του στεφανιαίου συνδέσμου. Οι τρίγωνοι σύνδεσμοι δεξιός και αριστερός βρίσκονται στις άκρες του στεφανιαίου συνδέσμου και συνδέουν το ήπαρ με το διάφραγμα. Το έλασσον επίπλουν εκτείνεται από τις πύλες του ήπατος μέχρι το έλασσον τόξο του στομάχου και τα δύο πρώτα εκατοστά του δωδεκαδακτύλου. Η μεγαλύτερη του μοίρα λέγεται ηπατογαστρικός και η μικρότερη ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος. Ανάμεσα στα δύο πέταλα του ήπατοδωδεκαδακτυλικού βρίσκονται δεξιά ο χοληδόχος πόρος, αριστερά η ηπατική αρτηρία και στο μέσο και βάθος η πυλαία φλέβα. Δεξιά και πίσω από τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο βρίσκεται το επιπλοϊκό τρήμα (Winslow), που οδηγεί στον επιπλοϊκό θύλακο. Εικόνα 5: Όψη δεξιάς πλάγιας οβελιαίας τομής σε νεογνό. 1=Διάφραγμα, 2=Δρεπανοειδής σύνδεσμος, 3&3 =Άνω και κάτω πέταλο στεφανιαίου συνδέσμου, 4=Συνδετικός ιστός αντίστοιχα προ τη γυμνή περιοχή του ήπατος, 5=Ομφαλική φλέβα (στρογγύλος σύνδεσμος), 6=Ομφαλός, 7=Ομφάλιος λώρος, 8=Στομάχι, 9=Έλασσον επίπλουν (ήπατογαστρικός σύνδεσμος), 10=Ήπαρ, 11=Πρόσθια κοιλιακά τοιχώματα, 12=Σπονδυλική στήλη, 13&13 =περιτοναϊκή κοιλότητα, 14= Επιπλοϊκός Θύλακος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997).

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 23 Εικόνα 6: Απεικόνιση του ελάσσονος επιπλόου σε νεογνό. 1= Δεξιός λοβός ήπατος,2=αριστερός λοβός,3= Τετράπλευρος λοβός, 4= κερκοφόρος λοβός, 5= Στόμαχος, 6= Δωδεκαδάκτυλο, 7= Έλασσον επίπλουν (ήπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος), 8= Έλασσον επίπλουν (ήπατογαστρικός σύνδεσμος), 9= Ήπατονεφρικός σύνδεσμος, 10= Δεξιός νεφρός, 11= Περιτοναϊκή κάψα δεξιού επινεφριδίου, 12= Χοληδόχος κύστη, 13= Ομφαλική φλέβα. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Οι αρτηρίες του ήπατος αποτελούν κλάδους της ιδίως ηπατικής αρτηρίας, η οποία προέρχεται από τη κοινή ηπατική και αυτή αποτελεί ένα από τα τρία στελέχη της κοιλιακής αρτηρίας (γνωστός ως τρίποδας του Haller). Η ιδίως ηπατική αρτηρία αποτελεί το τροφικό αγγείο του ήπατος το οποίο προσφέρει το 25% του όγκου του αίματος και το 50% του οξυγόνου στο ήπαρ. Η πυλαία φλέβα, προσφέρει τα υπόλοιπα, και η οποία φθάνοντας στις πύλες διαχωρίζεται σε δεξιό και αριστερό κλάδο. Μέσα στο ήπαρ οι κλάδοι αυτοί διακλαδίζονται αρχικά στους μεσολόβιους και στη συνέχεια στους περιλόβιους κλάδους που καταλήγουν στο ηπατικό λόβιο και στα πυλαία κολπώδη τριχοειδή.

24 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η πυλαία φλέβα προσάγει στο ήπαρ το αίμα που συλλέγεται από το στόμαχο, το λεπτό και παχύ έντερο (εκτός από τη κατώτατη μοίρα του ορθού), το σπλήνα και το πάγκρεας. Η πυλαία φλέβα σχηματίζεται από τη συμβολή της σπληνικής και της άνω μεσεντέριας φλέβας πίσω από τον ισθμό του παγκρέατος και στο ύψος του 2 ου οσφυικού σπονδύλου. Πορεύεται στο έλασσον επίπλουν προς τα δεξιά και πίσω από την ηπατική αρτηρία μέχρι τις πύλες του ήπατος όπου χορηγεί τον αριστερό και δεξιό κλάδο. Ο δεξιός κλάδος χορηγεί τον πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο για το δεξιό λοβό, ενώ ο αριστερός κλάδος αφού χορηγήσει κλάδους για τον κερκοφόρο και τετράπλευρο λοβό εισέρχεται στον αριστερό λοβό. Διαρκώς όλα αυτά τα στελέχη αποσχίζονται σε μικρότερους κλάδους αντίστοιχα με τους κλάδους της ηπατικής αρτηρίας. Οι ηπατικές φλέβες (2-3) μεταφέρουν το αίμα από το ήπαρ στη κάτω κοίλη φλέβα. Δημιουργούνται από τις υπολόβιεςαθροιστικές φλέβες, οι οποίες προέρχονται από τις κεντρικέςενδολόβιες φλέβες. Πολλές φορές οι ενδολόβιες δεν καταλήγουν άμεσα στις αθροιστικές αλλά έμμεσα μέσω της εμβόλιμης φλέβας. Τα λεμφαγγεία του ήπατος εκβάλλουν στα ηπατικά λεμφογάγγλια που βρίσκονται μέσα στο έλασσον επίπλουν. Τα νεύρα του ήπατος είναι νευρικές ίνες από το ηπατικό πλέγμα. Συμπαθητική νεύρωση από τα κοιλιακά γάγγλια και παρασυμπαθητική από τον ηπατικό κλάδο του πρόσθιου πνευμονογαστρικού.

25 ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΗΠΑΤΟΣ Οι πρώτες αναφορές για την ανατομία του ήπατος φαίνεται να προέρχονται από τη Μεσοποταμία ανάμεσα στο 3000 και 2000 π.χ. Η ιστορία της χειρουργικής του ήπατος φαίνεται ότι αρχίζει να γίνεται κατανοητή στα τέλη του 19 ου αιώνα με τη πρώτη πετυχημένη χολοκυστεκτομή το 1882 από τον Langebuch. Σημαντικά γεγονότα στην ιστορία της χειρουργικής του ήπατος φαίνονται στο πίνακα 1. Πίνακας 1: Σημαντικά γεγονότα στη χειρουργική του ήπατος (Howard E., Stringer M., Colombani P. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2 nd Edition, Arnold, 2002). 1882 Langenbuch Πρώτη επιτυχημένη χολοκυστεκτομή 1886 Lius Πρώτη εκτομή τμήματος ήπατος (67χρόνων γυναίκα η οποία όμως πέθανε από αιμορραγία) 1887 Langenbuch Πρώτη επιτυχημένη εκτομή τμήματος ήπατος (ο ασθενής ξαναχειρουργήθηκε για έλεγχο της αιμορραγίας) 1889 Ponfick Πρώτες επιτυχημένες πειραματικές μελέτες σε ζώα όπου επιβίωσαν και αναγεννήθηκε το ήπαρ μετά από αφαίρεση τμήματος του μέχρι 75% 1892 Keen Πρώτη περιγραφή τυπικής ηπατεκτομής στις Η.Π.Α. 1903 Anschutz Πρώτη τυπική περιγραφή της παρασκευής δια του δακτύλου 1908 Hogarth Pringle Χειρισμός Pringle 1909 Von Haberer Απολίνωση αριστερής ηπατικής αρτηρίας 1910 Wendell Απομόνωση δεξιάς ηπατικής αρτηρίας και δεξιού ηπατικού πόρου πριν την αφαίρεση ευμεγέθους αδενώματος 1939 Meyer-May and Tung Απολίνωση αγγείων δημιουργώντας για πρώτη φορά τη λεγόμενη ελεγχόμενη εκτομή. 1940 Cattell Πρώτη επιτυχημένη αφαίρεση εντερικών μεταστάσεων 1944 Donovan and Santulli Εκλεκτική απομόνωση της αριστερής ηπατικής αρτηρίας, αριστερού ηπατικού πόρου και αριστερού κλάδου της πυλαίας φλέβας πριν την αφαίρεση σαρκώματος σε αγόρι ηλικίας 7 χρόνων. Ουσιαστικά αποτελεί και την πρώτη περιγραφή σε παιδί.

26 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ 1948 Raven Τυπική εκτομή εντερικών μεταστάσεων κατά μήκος του δρεπανοειδούς συνδέσμου 1952 Lortat-Jacob and Robert Τυπική δεξιά ηπατεκτομή αφού προηγήθηκε διαχωρισμός των αγγείων 1952 Quttlebaum Δεξιά ηπατεκτομή μετά από απομόνωση της πύλης του ήπατος 1953 Ogilvy Περιγραφή της χρήσης του τυφλού άκρου αιμοστατικής λαβίδας για το διαχωρισμό του ηπατικού παρεγχύματος 1955 Honjo and Araki Δεξιά λοβεκτομή για μεταστατικό καρκίνωμα (έλαβε χώρα το 1949) 1956 Hepp-Couinaud Προσπέλαση στον αριστερό ηπατικό πόρο 1957 Goldsmith and Woodburne Περιγραφή της σύγχρονης ηπατεκτομής με βάση ανατομική περιγραφή 1966 Heaney Πλήρης αγγειακή απομόνωση του ήπατος με απομόνωση της κοιλιακής αορτής στο ύψος του διαφράγματος και της κάτω κοίλης φλέβας κάτω από το ήπαρ 1968 Starzl Πρώτη επιτυχημένη ορθότοπη μεταμόσχευση ήπατος 1975 Starzl Περιγραφή ασφαλούς τεχνικής για εκτεταμένη ηπατεκτομή (εκτεταμένη δεξιά ηπατεκτομή-trisegmentectomy) 1975 Starzl Αναφορά μεταμόσχευσης ήπατος «μειωμένου μεγέθους» 1978 Huquet Περιγραφή του ισοθερμικού αποκλεισμού των αγγείων του ήπατος μέχρι 60 λεπτά 1982 Bismuth Τμηματική ηπατεκτομή με βάση τη περιγραφή Couinaud 1984 Hodgson Χρήση του «νυστεριού» υπερήχων 1984 Bismouth and Houssin Περισσότερες περιγραφές για τη «μειωμένου μεγέθους» μεταμοσχεύσης ήπατος 1988 Pichlmayr Πρώτη «πολλαπλή» μεταμόσχευση ήπατος 1989 Raia, Nery and Mies Πρώτη ανεπιτυχής μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη 1990 Strong Πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη 1990 Pichlmayr Χειρουργική σε προσωρινά αφαιρεθέν ήπαρ Επικρατέστερες απόψεις για τη χειρουργική του ήπατος είναι οι διακρίσεις των Healey-Schroy (1953) και Couinaud (1954). Οι πρώτοι διακρίνουν το ήπαρ βασισμένοι στις διακλαδώσεις του ηπατικού πόρου (εικ. 7) σε αντίθεση με τον Couinaud όπου η διάκριση των τμημάτων του ήπατος βασίζεται στις διακλαδώσεις

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 27 της πυλαίας φλέβας και τις διασυνδέσεις της με τις τρεις ηπατικές φλέβες (εικ. 8) Εικόνα 7: Τμήματα του ήπατος με βάση τη διάκριση των Healey και Schroy (Howard E., Stringer M., Colombani P. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2 nd Edition, Arnold, 2002).. Εικόνα 8: Τμήματα του ήπατος με βάση τη διάκριση του Couinaud (Howard E., Stringer M., Colombani P. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2 nd Edition, Arnold, 2002). Για να γίνει περισσότερο κατανοητή η χειρουργική ανατομική του ήπατος μας βοηθά η σύγκριση των δύο διαχωρισμών (Εικ. 9 & Πιν. 2).

28 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 9 Πίνακας 2. Healey-Schroy Couinaud A Δεξιά λοβεκτομή Δεξιά ηπατεκτομή B Αριστερή λοβεκτομή Αριστερή ηπατεκτομή C Μέση τμηματεκτομή Εκτομή τμήματος 4 D Πλάγια τμηματεκτομή Αριστερή λοβεκτομή ή εκτομή τμημάτων 2 και 3 α και c Δεξιά τριτμηματεκτομή (πρόσθια, μέσα και οπίσθια τμήματα) Δεξιά λοβεκτομή Εικόνα 9 και Πίνακας 2: Σύγκριση των δύο διαχωρισμών. Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμο να αναφερθεί και σχηματικά ο χειρισμός Pringle ο οποίος μπορεί να αποβεί σωτήριος για το μικρό ασθενή μια και η προσωρινή απόφραξη των αγγείων στη πύλη του ήπατος μειώνει την απώλεια αίματος (εικ. 10). Εικόνα 10: Χειρισμός Pringle

29 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ αποτελεί το μεγαλύτερο αδένα του οργανισμού, εκεί όπου συντελούνται οι παρακάτω λειτουργίες: 1. Σύνθεση των πρωτεϊνών του πλάσματος. 2. Μεταβολισμός υδατανθράκων, αμινοξέων, λιπιδίων και ορμονών. 3. Εναποθήκευση σιδήρου, βιταμινών και γλυκογόνου. 4. Σχηματισμός της χολής. Με τη λειτουργία του ήπατος διάφορες τοξικές ουσίες, όπως η αμμωνία, μετατρέπονται σε ουρία, χολερυθρίνη και ουρικό οξύ και αποβάλλονται από τον οργανισμό με τη νεφρική λειτουργία. Βασική ανατομική και λειτουργική μονάδα του ήπατος αποτελεί το ηπατικό λόβιο. Το ηπατικό λόβιο ουσιαστικά αποτελεί ένα μικτό αδένα και αποτελείται από: 1. Τα ηπατικά κύτταρα 2. Τα κολπώδη τριχοειδή 3. Τα χοληφόρα σωληνάρια Εικόνα 11. Αναπαράσταση του τρόπου σχηματισμού των ηπατικών λοβίων (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997).

30 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η χολή σχηματίζεται στα ηπατικά κύτταρα και με τα χοληφόρα σωληνάρια μεταφέρεται στους χοληφόρους και ηπατικούς πόρους όπου και αποταμιεύεται στη χοληδόχο κύστη. Η έκκριση της χολής από το ήπαρ επηρεάζεται από νευρικούς παράγοντες (διέγερση παρασυμπαθητικού συστήματος), ορμονικούς παράγοντες (όπως γαστρίνη, χολοκυστοκινίνη) και χημικούς παράγοντες (όπως χολικά άλατα). Η μεταφορά της χολής από τη χοληδόχο κύστη στο δωδεκαδάκτυλο προάγεται από τη χολοκυστοκινίνη και εκκριματίνη, οι οποίες προκαλούν σύσπαση της χοληδόχου κύστεως και χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi.

31 ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΗΠΑΤΟΣ (ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ, ΕΝΤΟΠΙΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ, ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ- ΠΑΙΔΙΩΝ) Το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα ενδοκοιλιακό όργανο στα παιδιά που υφίσταται τραυματική κάκωση. Πρώτο σε συχνότητα ενδοκοιλιακό όργανο που τραυματίζεται σε κακώσεις κοιλίας στα παιδιά αποτελεί ο σπλήνας. Η εντόπιση της τραυματικής κάκωσης στο ήπαρ είναι συχνότερη στο δεξιό λόβο, γεγονός που αποδίδεται στη μεγαλύτερη επιφάνεια του. Η σταδιοποίηση της τραυματικής κάκωσης ήπατος σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής Τραύματος απεικονίζεται στο Πίνακα 3: Πίνακας 3: Σταδιοποίηση Τραυματικής Κάκωσης Ήπατος Στάδιο Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV V VI Χαρακτηριστικά Κάκωσης Υποκάψιο αιμάτωμα, χωρίς επέκταση και <10% της επιφάνειας του ήπατος. Ρήξη της ηπατικής κάψας, χωρίς αιμορραγία και με βάθος <1cm. Υποκάψιο αιμάτωμα, χωρίς επέκταση και μέγεθος 10-50% της επιφάνειας του ήπατος ή ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα, χωρίς επέκταση με διάμετρο <2cm Ρήξη ηπατικής κάψας με βάθος <3cm ή μήκος <10cm Υποκάψιο αιμάτωμα με μέγεθος >50% της επιφάνειας του ήπατος ή επέκταση του αιματώματος με ρήξη υποκάψιου αιματώματος και ενεργή αιμορραγία ή ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα με διάμετρο >2cm Ρήξη ηπατικής κάψας με βάθος >3cm Κεντρική ρήξη που αφορά τις πύλες Καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος>75% του ηπατικού λοβού Καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος>75% του ηπατικού λοβού Συμμετοχή αγγείων και συγκεκριμένα του Οπισθοηπατικού τμήματος της κάτω κοίλης φλέβας ή τις κύριες ηπατικές φλέβες Διατομή ή απόσπαση τμήματος παρεγχύματος

32 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η χειρουργική αντιμετώπιση της τραυματικής κάκωσης του ήπατος είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά μια και η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ανταποκρίνεται στη συντηρητική αντιμετώπιση. Στις περιπτώσεις όμως όπου υπάρχουν οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση ο Χειρουργός Παίδων πρέπει να είναι σε θέση να ανταποκριθεί έχοντας υπόψιν όλους τους δυνατούς χειρισμούς για τη σωτηρία του μικρού ασθενούς. Καταρχάς πρέπει ο μικρός ασθενής να προετοιμαστεί και για πιθανή στερνοτομή με τη δυνατότητα προσπέλασης στα μεγάλα αγγεία και ιδιαίτερα στη κάτω κοίλη φλέβα. Μια κάθετη μέση υπερομφάλια τομή δίνει τη δυνατότητα προσπέλασης σε όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα, αλλά πρωτίστως δίνει την ευχέρεια επέκτασης της για τη στερνοτομή. Είναι γνωστό ότι στα παιδιά προτιμάται από τους περισσότερους χειρουργούς η χρήση εγκάρσιων προσπελάσεων στη κοιλιακή χώρα. Στη προκειμένη όμως περίπτωση λόγω της πιθανότητας στερνοτομής συνιστάται η κάθετη μέση υπερομφάλια προσπέλαση. Βασική αρχή που πρέπει να έχουμε υπόψιν μας είναι ότι με την ερευνητική λαπαροτομία επιδιώκουμε πρώτιστα τον έλεγχο της αιμορραγίας και δεύτερο μέλημα μας αποτελεί η αποκατάσταση, η οποία είναι δυνατό να λάβει χώρα στον ίδιο χρόνο εφόσον ο ασθενής είναι σταθερός και σε δεύτερο χρόνο εφόσον η κατάσταση του ασθενούς δεν το επιτρέπει (υποθερμία, διαταραχές πηκτικότητας). Αρχικά χρησιμοποιούμε την άμεση πίεση στο ήπαρ όπου στη πλειονότητα των περιπτώσεων σταματά η αιμορραγία. Σε διαφορετική περίπτωση ανοίγουμε το ηπατικό παρέγχυμα (σε ενδοηπατική αιμορραγία) και απολινώνουμε ή καυτηριάζουμε τα αγγεία και το παρέγχυμα (εικ. 12).

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 33 Εικόνα 12: Άμεση πίεση(α) και Διάνοιξη-Καυτηρίαση (Β). Σε βαθιά ρήξη προτείνεται η τοποθέτηση παροχέτευσης τύπου penros (εικ. 13). Εικόνα 13: Τοποθέτηση παροχέτευσης.

34 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εάν η αιμορραγία δεν ελέγχεται ο χειρισμός Pringle συνήθως ελέγχει την αιμορραγία και αποτελεί ένδειξη ότι η αιμορραγία προέρχεται από τη πυλαία φλέβα ή ηπατική αρτηρία. Εάν με το χειρισμό Pringle (εικ. 10) η αιμορραγία δεν ελέγχεται τότε πιθανό να προέρχεται από τις ηπατικές φλέβες ή τη κάτω κοίλη φλέβα. Η απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας σε έλεγχο της αιμορραγίας με το χειρισμό Pringle ενδείκνυται να γίνει και μάλιστα όσο είναι δυνατό κοντά στο ήπαρ. Ο χειρισμός Pringle μπορεί με ασφάλεια να εκτελείται για αρκετά λεπτά. Ο επιπωματισμός του ήπατος με τη τοποθέτηση γαζών στη διαφραγματική και κάτω επιφάνεια του είναι μια άλλη προτεινόμενη μέθοδος για τον έλεγχο της αιμορραγίας (εικ. 14). Απαραίτητη προϋπόθεση η τοποθέτηση παροχετεύσεων για τον έλεγχο της απώλειας αίματος. Σε δεύτερο χρόνο (συνήθως μετά από 24-72 ώρες), αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής και ελεγχθεί με CT, ακολουθεί ερευνητική λαπαροτομία για αφαίρεση του επιπωματισμού. Εάν με την αφαίρεση του επιπωματισμού υ- πάρχει αιμορραγία, τότε οι γάζες επανατοποθετούνται και ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο ξανά μετά από 24-72 ώρες. Εικόνα 14: Επιπωματισμός (Α) και τοποθέτηση παροχετεύσεων (Β).

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 35 Η χρήση του επιπλόου ως υλικού για να γεμίσει η τραυματική επιφάνεια του ήπατος αλλά και ως αιμοστατικό είναι μια άλλη μέθοδος που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε (εικ. 15). Εικόνα 15: Χρήση επιπλόου. Μια σχετικά πρόσφατη μέθοδος αντιμετώπισης της αιμορραγίας, η οποία όμως θεωρούμε ότι πρέπει να συνδυάζεται με τα ανωτέρω είναι η χρήση αιμοστατικής κόλλας (bioglue). Ακραία περίπτωση για έλεγχο της αιμορραγίας είναι η δημιουργία αποκλεισμού του δεξιού κόλπου της καρδιάς και της κάτω κοίλης φλέβας. Αυτό ενδείκνυται να γίνει εφόσον με το χειρισμό Pringle ή τον επιπωματισμό δεν ελέγχεται η αιμορραγία, εύρημα που αποτελεί ένδειξη για κάκωση αγγείων (ηπατικές φλέβες). Για να επιτευχθεί αυτό διενεργείται στερνοτομή με επέκταση της κοιλιακής τομής, διάνοιξη του περικαρδίου, δημιουργώντας παράθυρο χαμηλά και πίσω, και τοποθέτηση ράμματος στη κάτω κοίλη κοντά στο δεξιό κόλπο. Δεύτερη απολίνωση στη κάτω κοί-

36 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ λη τοποθετείται πάνω από το ύψος των νεφρικών φλεβών. Συνίσταται η τοποθέτηση θωρακικού καθετήρα στη κάτω κοίλη, μεγέθους που αντιστοιχεί στο μέγεθος του τραχειοσωλήνα (εικ. 16). Εικόνα 16 * : Αποκλεισμός Κάτω κοίλης φλέβας. Σε συνδυασμό με το χειρισμό Pringle, ο αποκλεισμός της κάτω κοίλης φλέβας μειώνει την αιμορραγία με αποτέλεσμα να μας δώσει τη σχετική δυνατότητα για κινητοποίηση του ήπατος και συρραφή-αποκατάσταση των αγγείων (ηπατικές φλέβες). * Οι εικόνες 10, 12, 13, 14, 15 και 16 προέρχονται από το βιβλίο Ziegler M., Azizkhan R., Weber T. Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill Companies, 2003.

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37

39 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ) Η εργασία αυτή αποτελεί μια κλινικοεργαστηριακήβιοχημική μελέτη στην οποία μελετούνται όλοι οι μικροί ασθενείς που νοσηλεύτηκαν από 1/1/1994 μέχρι 31/12/2007 στην Α και Β Κλινική Χειρουργικής Παίδων του Α.Π.Θ. με κλειστές τραυματικές κακώσεις κοιλίας. Σκοπός της μελέτης ήταν η διάκριση του ποσοστού συμμετοχής του ήπατος στις τραυματικές κακώσεις κοιλίας στα παιδιά και η συσχέτιση της κλινικής εικόνας, του βαθμού της κάκωσης, της θεραπευτικής αγωγής και της πρόγνωσης με τους παρακάτω βιοχημικούς δείκτες. Η επιλογή των συγκεκριμένων δεικτών έγινε γιατί δεν υπάρχει αντίστοιχη μελέτη, που να αφορά τα παιδιά, στη γνωστή διεθνή βιβλιογραφία και γιατί αποτελούν δείκτες εύκολα υπολογίσιμους από το εργαστήριο, που καθημερινά χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη και χωρίς να έχουν ιδιαίτερα υψηλό κόστος. Συγκεκριμένα μελετήθηκαν: 1. Ασπαρτική ή γλουταμική-οξαλοξική τρανσαμινάση (AST ή GOT ή SGOT). Η AST καταλύει την αντίδραση: L-Ασπαρτικό + α-κετογλουταρικό οξαλοξικό + L-γλουταμικό 2. Αλανίνη ή γλουταμική- πυρουβική τρανσαμινάση (ALT ή GPT ή SGPT). Η ALT καταλύει την αντίδραση: L-Αλανίνη + α-κετογλουτορικό πυρουβικό + L-γλουταμικό Οι τρανσαμινάσες αποτελούν κυτταρικά ένζυμα τα οποία και καταλύουν την αντίδραση τρανσαμίνωσης, δηλαδή της μεταφοράς της αμινοομάδας από ένα αμινοξύ σε ένα κετοοξύ. Ως γνωστό, στα κύτταρα του ήπατος γίνεται το μεγαλύτερο μέρος του μεταβολισμού των λευκωμάτων, με αποτέλεσμα να είναι πολύ πλούσια σε τρανσαμινάσες. Κάθε περίπτωση ανατομικής ή λειτουργικής βλάβης του ηπατικού κυττάρου απελευθερώνει ποσό τρανσαμινασών λόγω καταστροφής της κυτταρικής μεμβράνης ή διαταραχής της διαπερατότητας της με αποτέλεσμα να αυξηθεί η

40 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ στάθμη τους στο περιφερικό αίμα. Τρανσαμινάσες βέβαια υπάρχουν και σε άλλους ιστούς γι αυτό και η αύξηση τους αξιολογείται σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα. Η AST βρίσκεται σε πολλούς ιστούς και μάλιστα με σειρά εντόπισης την καρδιά, το ήπαρ, τους σκελετικούς μύες, τους νεφρούς και τα ερυθροκύτταρα. Αντίστοιχα η ALT βρίσκεται σε μεγάλα ποσά στο ήπαρ και σε μικρότερα στην καρδιά, στους νεφρούς και στους σκελετικούς μύες. Οι μέθοδοι προσδιορισμού των τρανσαμινασών είναι του τύπου monotest σύμφωνα με τις προδιαγραφές της IFCC. 3. γ-γλουταμυλοτρανσφεράση (γ-gt). Αποτελεί ένζυμο των κυτταρικών μεμβρανών των κυττάρων και εντοπίζεται στους νεφρούς, το ήπαρ και το πάγκρεας. Καταλύει τη μεταφορά της γ-γλουταμινικής ομάδας από τη γλουταθειόνη ή άλλες γλουταμινικές ενώσεις σε αποδέκτες αμινοξέα ή μικρά πεπτίδια. Μέθοδος προσδιορισμού της είναι η χρωματομετρική μέθοδος και η αρχή της στηρίζεται στην ακόλουθη αντίδραση: L-γλουταμυλο-3-καρβόξυ-4-νιτροανιλίδιο + γλυκυλογλυκίνη L-γ-γλουταμυλογλυκυλογλυκίνη + 5-αμινο-2-νιτροβενζοϊκό 4. Αλκαλική φωσφατάση (ALP). Αποτελεί μια ομάδα ενζύμων, συγκεκριμένα πέντε ισοένζυμα, που υδρολύουν ορισμένες φωσφορικές ενώσεις σε αλκαλικό περιβάλλον. Τα πέντε ισοένζυμα κατανέμονται στα οστά-οστεοβλάστες-, στο ήπαρ, στον εντερικό βλεννογόνο, στους νεφρούς και στο πλακούντα. Επίσης κατά τη γαλουχία κατανέμονται και στο μαζικό αδένα. Στους ενήλικες φυσιολογικά η αλκαλική φωσφατάση που βρίσκεται στον ορό είναι ηπατικής προέλευσης, ενώ στα παιδιά υπάρχει και αυτή που προέρχεται από τους οστεοβλάστες με αποτέλεσμα τα φυσιολογικά επίπεδα να είναι αυξημένα. Συγκεκριμένα ανάλογα με την ηλικία διακρίνουμε τις παρακάτω φυσιολογικές τιμές (Πιν. 4).

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 41 Πίνακας 4: Τιμές αναφοράς αλκαλικής φωσφατάσης (U/L). Νεογνό 20-225 1μηνός-12μηνών 50-260 1έτους-10ετών 65-265 10ετών-13ετών Κορίτσια 10-250 10ετών-15ετών Αγόρια 55-295 13ετών-21ετών Κορίτσια 30-130 15ετών-21ετών Αγόρια 20-180 Ενήλικες 20-80 5. Αμυλάση. Αποτελεί ένζυμο που προέρχεται από το πάγκρεας και τους σιελογόνους αδένες, γι αυτό και διακρίνουμε τον τύπο P και τον τύπο S. Αποβάλλεται με τα ούρα γιατί είναι πρωτεΐνη χαμηλού σχετικά μοριακού βάρους. Ως γνωστό η αμυλάση ορού αυξάνει και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις εκτός από αυτές του παγκρέατος. Στις περιπτώσεις αυτές θα μπορούσε να βοηθήσει ο καθορισμός του τύπου της ισοαμυλάσης. 6. Τύπος κυττάρων λευκών αιμοσφαιρίων. Τα λευκά αιμοσφαίρια διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες, τα κοκκώδη (ουδετερόφιλα, εωσινόφιλα, βασεόφιλα), τα λεμφοκύτταρα και τα μεγάλα μονοπύρηνα. Τα πολυμορφοπύρηνα αυξάνουν σε καταστάσεις που επηρεάζουν το μεταβολισμό, άρα ενδεχομένως να συνδέονται και με τις κακώσεις.

43 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Από το σύνολο των ασθενών που μελετήθηκαν διακρίνουμε δύο μεγάλες ομάδες. Η πρώτη αφορά τους ασθενείς με τραυματική κάκωση κοιλίας που νοσηλεύτηκαν από 1/1/1994 μέχρι 31/12/2003 και η δεύτερη ομάδα τους ασθενείς με τραυματική κάκωση κοιλίας που νοσηλεύτηκαν από 1/1/2004 μέχρι 31/12/2007. Η πρώτη ομάδα αφορά συνολικά 2653 περιστατικά κακώσεων και από αυτά 436 περιστατικά κακώσεων κοιλίας. Από το σύνολο των κακώσεων κοιλίας μελετήθηκαν 34 τραυματικές κακώσεις ήπατος (διάγραμμα 1). 2500 2000 1500 1000 500 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΣ 0 ΣΥΝΟΛΟ Διάγραμμα 1 Στο Πίνακα 5 απεικονίζονται τα αποτελέσματα (34 κακώσεις ήπατος, ποσοστό7,8% σε σύνολο 436 παιδιά με κάκωση κοιλίας) όσο αφορά την ηλικία, το φύλο και το μηχανισμό κάκωσης. Πίνακας 5 Ηλικία Φύλο Μηχανισμός κάκωσης Μ.Η.=5,89 έτη (Από11μηνών έως14ετών) Αγόρια 76,4% (26) Κορίτσια 23,6% (8) Τροχαίο 41,7% (14) Πτώση 23,5% (8) Καταπλάκωση-Βία 17,6% (6) Παράσυρση 11,7%(4) Ποδήλατο 5,88%(2)

44 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η εντόπιση της ρήξης αφορούσε: Το δεξιό λοβό σε 19 περιπτώσεις Τον αριστερό λοβό σε 8 περιπτώσεις Αμφοτερόπλευρα και στους δύο λοβούς σε 5 περιπτώσεις Το στρογγύλο-δρεπανοειδή σύνδεσμο σε 2 περιπτώσεις Στο Πίνακα 6 απεικονίζονται οι περιπτώσεις της ρήξης ήπατος όσο αφορά το βαθμό, τον αριθμό, τους θανάτους και τις περιπτώσεις που οδηγήθηκαν στο χειρουργείο. Πίνακας 6 ΒΑΘΜΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ (n=34) ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ (n=1) ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΝΤΩΝ (n=9) I 9-26,4% 0 0 II 8-23,5% 0 1 III 9-26,4% 0 1 IV 5-14,7% 0 4 V 2-5,88% 0 2 VI 1-2,94% 1 1 Από τους 9 ασθενείς που οδηγήθηκαν στο χειρουργείο διακρίνουμε τα εξής: Μόνο στους 4 (2 στάδιο IV, 1 στάδιο V και 1 στάδιο VI) είχαν μοναδική κάκωση την τραυματική κάκωση ήπατος. Οι υπόλοιποι 5 χειρουργήθηκαν λόγω: κάκωσης σπληνός σε 2 ασθενείς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης σε 2 ασθενείς κάταγμα άκρου σε 1 ασθενή ρήξης διαφράγματος σε 1 ασθενή

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 45 Η ένδειξη για χειρουργείο αποτελούσε η αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενούς και η ποσότητα χορήγησης αίματος >40ml/kg Οι συνοδές κακώσεις στους 26 ασθενείς (οι υπόλοιποι 8 είχαν μόνο κάκωση ήπατος) φαίνονται στο Πίνακα 7. Πίνακας 7 ΚΕΚ 8 Κάκωση Θώρακος 6 Κατάγματα άκρων 4 Ρήξη σπληνός 4 Ρήξη νεφρού 2 Κάκωση παγκρέατος 1 Ρήξη διαφράγματος 1 Η αντιμετώπιση και η πρόγνωση των ασθενών είχε ως εξής: Αμέσως με τη διάγνωση τοποθέτηση monitor για στενή παρακολούθηση και εργαστηριακός έλεγχος ανα 2ωρο το πρώτο 24ώρο. Καμιά επιπλοκή στην ομάδα της συντηρητικής αντιμετώπισης. Από τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν (n=4), οι 2 χρειάστηκαν επανεγχείρηση για αφαίρεση γαζών και είχαμε ένα θάνατο-διεγχειρητικά-. Μέσος όρος νοσηλείας 9 ημέρες (3 έως 16). 4 ασθενείς (11,7%) χρειάστηκαν νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας με μέσο όρο 7,1 ημέρες (1 έως 21). Η παρακολούθηση των ασθενών μετά το εξιτήριο είχε ως ε- ξής: Παρακολούθηση με υπερηχογράφημα κάθε μήνα.

46 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Αποφυγή αθλοπαιδιών για τρεις μήνες στην ομάδα συντηρητικής αντιμετώπισης και 6 μήνες στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά. Από τις τραυματικές κακώσεις ήπατος διαπιστώνουμε ότι το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο ενδοκοιλιακό όργανο που τραυματίζεται σε κακώσεις κοιλίας και συχνότερα ο δεξιός λοβός πιθανώς λόγω μεγέθους. Η δεύτερη ομάδα αποτελεί συνολικά 126 περιπτώσεις τραυματικών κακώσεων, οι οποίες ταξινομούνται σε 106 ασθενείς με τραυματική κάκωση κοιλίας (84 κακώσεις κοιλίας χωρίς κάκωση ήπατος και 22 τραυματικές κακώσεις ήπατος) και 20 ασθενείς με τραυματική κάκωση άλλων συστημάτων, εκτός κοιλίας, οι οποίοι χρησιμοποιούνται ως μάρτυρες. Στην ομάδα αυτή μελετήθηκαν όλοι οι βιοχημικοί δείκτες με βάση το πρωτόκολλο εργασίας και διαπιστώνονται τα εξής αποτελέσματα: 1. 106 ασθενείς με κάκωση κοιλίας. 2. 84 ασθενείς με κάκωση κοιλίας αλλά χωρίς κάκωση ήπατος. 3. 22 ασθενείς με κάκωση ήπατος. 4. 20 ασθενείς με κάκωση ήπατος υποβλήθηκαν σε συντηρητική αντιμετώπιση. 5. 2 ασθενείς με κάκωση ήπατος υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση. 6. 20 ασθενείς με κακώσεις εκτός κοιλίας οι οποίοι χρησιμεύουν ως μάρτυρες. 7. Οι ασθενείς Νο 2, 3 & 4 με ρήξη ήπατος είχαν αρνητικό υ- περηχογραφικό έλεγχο αλλά η αξονική επιβεβαίωσε τη ρήξη (Ι Βαθμού). 8. Ο ασθενής Νο 34 με κάκωση κοιλίας είχε ρήξη σπληνός. Η αξονική τομογραφία ανέφερε και ρήξη ήπατος. Εργαστηρια-

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 47 κά οι AST και ALT βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ερευνητική λαπαροτομία όπου δεν διαπιστώθηκε ρήξη ήπατος αλλά μόνο σπληνός και υποβληθηκε σε σπληνεκτομή. 9. Ο ασθενής Νο 2 με κάκωση κοιλίας, χωρίς εργαστηριακές διαταραχές και ο υπερηχογράφικός έλεγχος να αναφέρει ρήξη ήπατος Ι Βαθμού υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία όπου δεν ανευρέθηκαν παθολογικά ευρήματα. 10. Ο ασθενής Νο 36 παρουσιάζει αμυλασαιμία χωρίς όμως κλινικά ή άλλα εργαστηριακά ευρήματα. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΚΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ (Πίνακας 8) Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο1 12Χ Α ΤΙΜΟΝΙ ΠΟΔΗ- - - ΛΑΤΟΥ Νο2 10Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο3 4Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΕΚ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο4 7Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο5 5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ - Νο6 18Μ Α ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο7 9Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ/ - ΚΑΤΑΓΜΑ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΑ Νο8 8Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο9 8Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο10 8Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο11 5,5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο12 12Μ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ/ΚΑΤΑΓΜΑ ΛΕΚΑΝΗΣ - Νο13 9Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο14 11Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο15 11Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΡΉΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ - Νο16 11Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ -

48 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο17 4,5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο18 10Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ/ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ - Νο19 14Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ/ΚΑΚΩΣΗ ΔΕΞΙΟΥ - ΓΟΝΑΤΟΣ Νο20 4Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ/ΘΛΑΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ - ΒΡΕΓΜΑΤΙΚΟΥ ΛΟΒΟΥ Νο21 10Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο22 5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - Νο23 12Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο24 12Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο25 10Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο26 3Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο27 11Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ/ΚΑΤΑΓΜΑ - ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ & ΚΝΗΜΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑ Νο28 3Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο29 8,5Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο30 3Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο31 8Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΡΗΞΗ ΔΕΞΙΟΥ ΝΕΦΡΟΥ - Νο32 9Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο33 4Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ/ΚΑΚΩΣΗ - ΘΩΡΑΚΟΣ/ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ BULAU Νο34 6X Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ/ ΝΑΙ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ Νο35 10Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΘΛΑΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ/ - ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΛΕΥΡΩΝ 5 ης & 6 ης ΑΡΙΣΤΕΡΑ Νο36 5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο37 11Μ Θ ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο38 5,5Μ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο39 10Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο40 11Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο41 10Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΡΗΞΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΝΑΙ ΝΕΦΡΟΥ Νο42 13Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ/ - ΣΥΡΡΑΦΗ Νο43 13Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ -

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 49 Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο44 9Χ Θ ΤΙΜΟΝΙ - - ΠΟΔΗΛΑΤΟΥ Νο45 8Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο46 10Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο47 6Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο48 11Χ Α ΠΑΡΑΣΥΣΡΣΗ - - Νο49 14Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο50 4Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ - - Νο51 7Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο52 5Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο53 9Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο54 4,5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο55 2Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο56 3Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο57 11Μ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο58 3,5Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο59 5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο60 15Μ Θ ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο61 2,5Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ - - Νο62 4Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο63 6Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο64 8Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο65 11Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ - - Νο66 13Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΕΚ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο67 4Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο68 5,5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο69 11Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΑΚΩΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο70 10Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΡΗΞΗ ΔΕΞΙΟΥ ΝΕΦΡΟΥ - Νο71 9Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΡΗΞΗ ΔΕΞΙΟΥ ΝΕΦΡΟΥ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο72 9Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο73 8,5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο74 8Χ Θ ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΗΜΙΘΩΡΑΚΙΟΥ/ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ ΝΑΙ

50 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο75 10Χ Α ΤΙΜΟΝΙ ΠΟΔΗ- - - ΛΑΤΟΥ Νο76 20Μ Θ ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο77 7Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΣΡΣΗ ΚΕΚ - Νο78 11Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Νο79 14Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο80 9Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο81 6Χ Α ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ - - Νο82 8Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ - - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο83 18Μ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΡΑΝΙΟΥ - (ΒΡΕΓΜΑΤΙΚΟΥ) Νο84 4Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Χ=Χρόνια, Μ= Μήνες, Η= Ημέρες Πίνακας 9: Τιμές AST (φυσιολογικές τιμές <48 U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο1 24 44 40 42 Νο2 15 14 21 19 Νο3 42 31 35 36 Νο4 35 33 36 34 Νο5 38 34 31 28 Νο6 42 43 42 41 Νο7 40 35 72 75 Νο8 37 74 55 46 Νο9 65 43 24 26 Νο10 120 70 45 44 Νο11 56 37 25 26 Νο12 60 62 60 40 Νο13 101 70 55 46 Νο14 27 29 28 24 Νο15 115 104 43 30 Νο16 30 23 25 26

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 51 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο17 37 33 33 34 Νο18 29 20 20 45 Νο19 30 25 26 25 Νο20 42 31 30 32 Νο21 15 14 20 22 Νο22 17 19 21 25 Νο23 15 16 20 18 Νο24 24 22 25 24 Νο25 35 30 32 29 Νο26 26 26 28 26 Νο27 54 26 28 26 Νο28 102 79 53 46 Νο29 159 80 48 33 Νο30 92 46 41 40 Νο31 38 42 42 42 Νο32 41 25 23 21 Νο33 28 31 30 29 Νο34 43 55 60 75 Νο35 21 23 21 21 Νο36 33 20 32 29 Νο37 46 31 33 35 Νο38 51 50 57 41 Νο39 130 77 41 42 Νο40 85 79 61 42 Νο41 27 57 103 42 Νο42 23 48 125 85 Νο43 20 18 25 26 Νο44 32 30 35 35 Νο45 28 31 32 29 Νο46 41 44 39 40 Νο47 76 65 52 47 Νο48 23 25 20 21 Νο49 22 26 26 27 Νο50 33 34 37 39 Νο51 43 40 40 41 Νο52 36 35 57 55

52 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο53 21 24 23 26 Νο54 67 49 48 41 Νο55 65 43 42 40 Νο56 91 86 70 44 Νο57 19 18 21 21 Νο58 22 23 19 20 Νο59 26 25 25 24 Νο60 35 39 38 39 Νο61 43 44 45 42 Νο62 103 91 72 55 Νο63 98 65 52 46 Νο64 47 41 44 43 Νο65 36 43 41 41 Νο66 45 51 40 43 Νο67 24 27 26 26 Νο68 28 31 33 29 Νο69 28 19 20 24 Νο70 30 35 32 36 Νο71 27 28 30 27 Νο72 62 59 56 47 Νο73 39 40 42 38 Νο74 29 35 40 41 Νο75 42 39 40 35 Νο76 38 40 35 35 Νο77 26 28 32 30 Νο78 32 35 36 38 Νο79 30 32 35 30 Νο80 110 90 69 50 Νο81 45 48 40 35 Νο82 160 120 95 55 Νο83 190 135 102 75 Νο84 26 30 32 30

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 53 Πίνακας 10: Τιμές ALT (φυσιολογικές τιμές <37 U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο1 72 60 51 42 Νο2 11 9 14 16 Νο3 19 17 19 19 Νο4 78 61 49 36 Νο5 18 12 14 11 Νο6 16 16 18 19 Νο7 23 22 54 55 Νο8 41 41 36 31 Νο9 35 25 23 24 Νο10 73 63 58 44 Νο11 177 135 76 40 Νο12 28 29 26 22 Νο13 64 56 47 41 Νο14 14 15 12 12 Νο15 71 66 47 22 Νο16 13 7 11 11 Νο17 13 9 14 14 Νο18 20 14 13 60 Νο19 19 16 18 19 Νο20 19 17 17 18 Νο21 11 9 10 12 Νο22 10 11 11 12 Νο23 11 10 12 11 Νο24 11 11 14 13 Νο25 14 12 12 15 Νο26 10 8 11 11 Νο27 21 14 15 17 Νο28 101 97 99 77 Νο29 124 94 72 50 Νο30 58 43 39 38 Νο31 22 20 21 23 Νο32 23 18 17 13 Νο33 19 19 21 22 Νο34 68 75 77 86 Νο35 26 25 26 28

54 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο36 21 13 19 16 Νο37 22 17 18 20 Νο38 90 81 73 78 Νο39 135 127 93 65 Νο40 15 42 138 91 Νο41 19 31 57 58 Νο42 13 11 36 37 Νο43 25 20 22 29 Νο44 22 26 30 30 Νο45 32 35 35 37 Νο46 30 28 32 35 Νο47 38 40 43 42 Νο48 18 20 20 22 Νο49 20 22 25 30 Νο50 25 27 29 31 Νο51 22 24 28 35 Νο52 40 42 45 50 Νο53 20 22 25 25 Νο54 42 45 51 55 Νο55 48 52 55 50 Νο56 52 55 60 55 Νο57 20 22 26 30 Νο58 24 26 30 32 Νο59 18 21 25 27 Νο60 24 27 32 35 Νο61 30 32 35 34 Νο62 55 60 60 58 Νο63 60 65 61 59 Νο64 35 37 40 38 Νο65 25 28 32 35 Νο66 34 38 36 36 Νο67 18 22 25 22 Νο68 24 18 20 23 Νο69 23 17 19 20 Νο70 20 22 19 21 Νο71 16 18 20 19

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 55 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο72 27 29 36 33 Νο73 29 30 32 28 Νο74 17 20 22 30 Νο75 22 25 26 29 Νο76 30 33 29 29 Νο77 55 46 37 35 Νο78 34 35 37 35 Νο79 22 23 25 20 Νο80 90 85 77 55 Νο81 36 30 28 32 Νο82 110 130 100 85 Νο83 120 142 118 89 Νο84 36 30 30 28 Πίνακας 11: Τιμές γ-gt(φυσιολογικές τιμές <40U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο1 10 10 11 12 Νο2 8 10 8 9 Νο3 9 9 10 11 Νο4 11 10 11 12 Νο5 7 7 9 11 Νο6 8 8 9 9 Νο7 11 12 11 10 Νο8 10 9 9 8 Νο9 8 8 9 10 Νο10 10 11 12 11 Νο11 10 13 14 12 Νο12 7 8 7 7 Νο13 15 14 15 15 Νο14 16 15 15 15 Νο15 18 17 17 16 Νο16 18 18 19 20 Νο17 9 11 11 11 Νο18 10 12 12 12 Νο19 8 9 11 11

56 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο20 12 12 12 12 Νο21 12 11 11 12 Νο22 7 9 9 9 Νο23 11 11 14 14 Νο24 18 18 20 21 Νο25 12 12 12 12 Νο26 12 14 14 12 Νο27 11 11 10 11 Νο28 15 15 14 15 Νο29 9 9 10 9 Νο30 7 7 7 7 Νο31 8 10 11 12 Νο32 7 8 11 11 Νο33 9 9 10 10 Νο34 11 11 10 9 Νο35 11 12 12 12 Νο36 14 14 16 17 Νο37 9 10 10 11 Νο38 10 10 11 12 Νο39 7 7 8 8 Νο40 9 10 9 10 Νο41 8 9 9 9 Νο42 11 10 11 10 Νο43 10 11 11 10 Νο44 10 10 9 9 Νο45 7 8 8 9 Νο46 7 8 7 7 Νο47 12 11 10 10 Νο48 11 11 11 12 Νο49 10 11 12 12 Νο50 12 11 12 11 Νο51 9 9 10 11 Νο52 8 8 9 9 Νο53 11 11 10 11 Νο54 11 12 12 12 Νο55 10 10 10 11

ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 57 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο56 11 11 10 10 Νο57 10 10 10 11 Νο58 11 11 10 10 Νο59 10 10 11 11 Νο60 11 11 10 9 Νο61 8 8 9 9 Νο62 7 8 10 10 Νο63 10 9 9 11 Νο64 9 9 10 9 Νο65 10 11 11 10 Νο66 8 8 10 11 Νο67 7 8 8 8 Νο68 11 11 9 9 Νο69 9 9 10 9 Νο70 10 11 10 10 Νο71 11 10 11 9 Νο72 9 9 11 11 Νο73 9 9 10 10 Νο74 10 11 11 10 Νο75 11 14 15 15 Νο76 9 10 10 8 Νο77 10 12 14 15 Νο78 12 14 11 11 Νο79 9 10 9 11 Νο80 16 14 14 16 Νο81 12 12 14 12 Νο82 9 10 10 11 Νο83 10 10 11 12 Νο84 10 11 10 11

58 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 12: Τιμές αλκαλικής φωσφατάσης (ALP-φυσιλογικές τιμές ανάλογα με την ηλικία-βλ. πίνακα 4) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο1 260 260 250 250 Νο2 220 210 220 220 Νο3 190 200 200 210 Νο4 200 210 205 210 Νο5 180 185 185 190 Νο6 135 149 160 150 Νο7 255 260 250 250 Νο8 220 225 230 225 Νο9 225 230 225 220 Νο10 215 220 220 220 Νο11 220 220 225 230 Νο12 329 286 250 203 Νο13 265 237 230 228 Νο14 225 222 220 218 Νο15 198 200 205 210 Νο16 200 205 207 207 Νο17 190 195 210 205 Νο18 182 185 190 188 Νο19 280 277 272 269 Νο20 160 165 167 167 Νο21 210 208 212 210 Νο22 206 209 210 210 Νο23 245 238 235 237 Νο24 222 225 225 230 Νο25 198 196 201 205 Νο26 187 190 195 198 Νο27 235 232 230 230 Νο28 181 207 210 212 Νο29 200 203 208 210 Νο30 239 237 237 235 Νο31 254 224 220 222 Νο32 302 252 250 249 Νο33 240 238 242 240 Νο34 198 187 190 192

60 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο71 211 198 200 203 Νο72 190 192 185 185 Νο73 210 215 204 201 Νο74 155 160 165 155 Νο75 120 125 130 125 Νο76 160 162 165 172 Νο77 150 155 156 152 Νο78 180 182 185 182 Νο79 110 105 108 108 Νο80 130 135 140 140 Νο81 220 210 210 208 Νο82 190 185 190 192 Νο83 135 140 150 145 Νο84 105 110 110 110 Πίνακας 13: Τιμές Αμυλάσης (AMYL-φυσιολογικές τιμές <90 U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο1 58 60 60 62 Νο2 62 65 59 60 Νο3 75 72 70 72 Νο4 115 110 95 89 Νο5 59 38 39 44 Νο6 46 37 35 37 Νο7 122 110 90 85 Νο8 105 81 78 75 Νο9 98 71 72 70 Νο10 92 70 66 65 Νο11 83 64 75 70 Νο12 72 57 55 45 Νο13 38 35 36 39 Νο14 117 108 118 122 Νο15 117 177 72 59 Νο16 87 73 75 68 Νο17 88 69 70 72 Νο18 59 51 55 74