ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ Διοίκηση Μονάδων Υγείας

ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΑΝΟΙΚΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΣΧΟΛΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ Διοίκηση Μονάδων Υγείας ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Ανάπτυξη τεχνικών Κλινικού Ελέγχου (Clinical Audit) στο πλαίσιο Διεργασιοκεντρικού Νοσοκομειακού Μοντέλου: To Β Ορθοπαιδικό Τμήμα του Γ.Ν.Α. ΚΑΤ» ΜΑΤΘΑΙΟΣ Π. ΚΥΡΙΑΚΙΔΗΣ Επιβλέπων Καθηγητής: Δρ. Πέτρος Α. Κωσταγιόλας ΑΘΗΝΑ ΜΑΙΟΣ 2006

Ευχαριστίες Αισθάνομαι την ανάγκη να απευθύνω ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Επιβλέποντα Καθηγητή μου Δρ Π.Α. Κωσταγιόλα για την πολύτιμη καθοδήγηση του και τη στενή μας συνεργασία σε όλα τα στάδια της εκπόνησης της παρούσας Διπλωματικής Εργασίας. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω το Διευθυντή του Β Ορθοπαιδικού Τμήματος του Γ.Ν.Α. ΚΑΤ, Δρ Π. Παπαδέλη, που μου προσέφερε συμπαράσταση, πρόσβαση στα αρχεία του Β Ορθοπαιδικού Τμήματος, καθώς και χρήσιμες συμβουλές. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 2 από 70

Περίληψη Η βελτίωση της ποιότητας και η αύξηση της αποδοτικότητας, αποτελούν βασική προτεραιότητα της σύγχρονης διοίκησης στο χώρο της υγείας. Σε αυτό το πλαίσιο, η συνεχής βελτίωση των διεργασιών προϋποθέτει ενίσχυση των διοικητικών ελέγχων και εμπεριέχεται σε σύγχρονα συστήματα διοίκησης της ποιότητας. Ο έλεγχος και η διασφάλιση της ποιότητας ενισχύονται από το Διεργασιοκεντρικό Μοντέλο Διοίκησης και την ανάπτυξη διεργασιοκεντρικών χαρτών. Στην παρούσα διπλωματική εργασία, μετά από μελέτη της βιβλιογραφίας, αναπτύχθηκε ένας διεργασιοκεντρικός χάρτης ενεργειών και αποφάσεων που περιγράφει τη ροή των ασθενών με κάταγμα του ισχίου στο Β Ορθοπαιδικό Τμήμα του Γ.Ν.Α. ΚΑΤ. Με τη διεξαγωγή πιλοτικής μελέτης, εντοπίσθηκαν τα Κρίσιμα Σημεία Ελέγχου στο διεργασιοκεντρικό αυτό χάρτη. Με βάση τα Κρίσιμα Σημεία Ελέγχου, αναπτύχθηκε πλαίσιο Κλινικού Ελέγχου (Clinical Audit). Δια της εφαρμογής του τελευταίου κατά την περιπτωσιολογική μελέτη, προέκυψε έλλειμμα ασφάλειας, ποιότητας και αποδοτικότητας που εντοπίζεται κυρίως στην καθυστέρηση των ασθενών αυτών να υποβληθούν στην απαραίτητη θεραπεία, κυρίως λόγω της αναποτελεσματικής οργάνωσης του συστήματος κατανομής των ασθενών στο διαθέσιμο χειρουργικό χρόνο. Στην εργασία αυτή αναδεικνύεται η σημασία των προγραμμάτων Κλινικού Ελέγχου τα οποία καταδεικνύουν και ποσοτικοποιούν τα προβλήματα οργάνωσης του νοσοκομείου όπως επίσης και η ανάγκη για ευρύτερη εφαρμογή τους στο πλαίσιο μιας γενικότερης μεταρρύθμισης. Ακολουθεί πρόταση για αποτελεσματικότερη εκμετάλλευση των διαθέσιμων πόρων και επίτευξη οργανωτικόδιοικητικής σταθερότητας στη διαχείριση των ορθοπαιδικών ασθενών. Σημαντικό ρόλο στην προσπάθεια αυτή καλούνται να διαδραματίσουν α) η πολιτεία με την οργάνωση του σχετικού θεσμικού πλαισίου και την καθιέρωση στόχων σε εθνικό επίπεδο και β) οι διοικήσεις των νοσοκομείων με την εφαρμογή και το συντονισμό των προγραμμάτων ελέγχου καθώς και την κινητοποίηση των εργαζομένων. Λέξεις κλειδιά: Νοσοκομείο: Ποιότητα: Διεργασία: Διεργασιοκεντρικός Χάρτης: Κλινικός Έλεγχος: Κάταγμα Ισχίου Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 3 από 70

Abstract Quality improvement and cost effectiveness are basic priorities of the modern healthcare management. Total Quality Management and Process Management, aim to achieve continuous process improvement, and require empowerment of performance evaluation. Quality evaluation and assurance, are empowered by the Process Management model and the development of process maps. In this study, a process map has been designed, to describe the flow of patients with a fractured hip, through the B Orthopaedic Department of the KAT General Hospital of Athens. Through a pilot study, the Critical Control Points of this process map were identified. A Clinical Audit project was subsequently developed, based on these Critical Control Points. The implementation of the Audit project, in the case study, revealed a deficit in safety, quality and effectiveness that is the result of the observed delay in the treatment of the patients, mainly due to the ineffective structure of the patient distribution system in the available operating theatre time. A model for a more effective use of the available inputs, and achievement of organizational and administrative stability in the management of orthopaedic patients, is recommended. The importance of Clinical Audit programs, which identify and quantify the problems in the hospital function, and therefore the need for their wider application in the context of a more general reform, is highlighted. The government has an important role to play in organizing the relevant structures and defining the national standards, while the hospital management needs to apply and coordinate the Audit programs, and to motivate the employees. Keywords: Hospital: Quality: Process: Process Map: Clinical Audit: Hip Fracture Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 4 από 70

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή....σελ. 8 1.1 Ιστορικό έρευνας...σελ. 8 1.2 Τεκμηρίωση ανάγκης για έρευνα..σελ. 9 1.3 Ερευνητικό ζητούμενο, στόχοι διπλωματικής εργασίας...σελ. 12 1.4 Σκεπτικό δομής διπλωματικής εργασίας. σελ. 12 2. Βιβλιογραφική επισκόπηση θεωρητική ανάλυση. 2.1 Εισαγωγή.σελ. 14 2.2 Η «υγεία» στην Ελλάδα, το Εθνικό Σύστημα Υγείας....σελ. 14 2.3 Σημασία των διοικητικών Ελέγχων στη σύγχρονη διοίκηση..σελ. 21 2.4 Διεργασιοκεντρικό μοντέλο διοίκησης... σελ. 23 2.4.1 Η διεργασία και το διεργασιοκεντρικό μοντέλο διοίκησης..σελ. 23 2.4.2 Η Διοίκηση Ολικής Ποιότητας και το διεργασιοκεντρικό μοντέλο......σελ. 24 2.4.3 Βελτίωση διεργασιών....σελ. 26 2.4.4 Οι Διεργασιοκεντρικοί Χάρτες στη διοίκηση...σελ. 27 2.5 Εργαλεία ανάπτυξης Κλινικού Ελέγχου (Clinical Audit)...σελ. 28 2.5.1 Τύποι διοικητικού ελέγχου....σελ. 28 2.5.2 Διαμόρφωση μιας αποτελεσματικής πολιτικής ελέγχου... σελ. 29 2.5.3 Συστήματα ελέγχου Clinical Audit...σελ. 30 2.6 Το κάταγμα του ισχίου....σελ. 33 2.7 H ανάλυση του Dr Foster Organization...σελ. 37 3. Ανάπτυξη μοντέλου κλινικού ελέγχου Audit για το κάταγμα του ισχίου...σελ. 39 3.1 Εισαγωγή.....σελ. 39 3.2 Ανάπτυξη διεργασιοκεντρικού πλαισίου κλινικού ελέγχου σελ. 40 3.2.1 Διεργασιοκεντρικός Χάρτης σε Μακρό-επίπεδο..σελ. 40 3.2.2 Διεργασιοκεντρικός Χάρτης Ενεργειών και αποφάσεων σε Μέσο- επίπεδο συζήτηση..σελ. 41 3.3 Καθορισμός των Κρίσιμων Σημείων Ελέγχου...σελ. 46 Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 5 από 70

3.3.1 Πιλοτική μελέτη για εξαγωγή Κρισίμων Σημείων Ελέγχου...σελ. 46 3.3.2 Τεκμηρίωση Κρισίμων Σημείων Ελέγχου.σελ. 47 3.4 Συμπεράσματα.σελ. 48 4. Η περίπτωση του Β Ορθοπαιδικού Τμήματος του Γ.Ν.Α. ΚΑΤ...... σελ. 49 4.1 Εισαγωγή.σελ. 49 4.2 Το πλαίσιο εφαρμογής.σελ. 49 4.3 Μεθοδολογία περιπτωσιολογικής μελέτης..σελ. 50 4.4 Διεξαγωγή περιπτωσιολογικής μελέτης..σελ. 51 4.5 Αποτελέσματα περιπτωσιολογικής μελέτης....σελ. 52 4.6 Συμπεράσματα περιπτωσιολογικής μελέτης...σελ. 54 5. Αντί επιλόγου...σελ. 55 5.1 Προτάσεις....σελ. 55 5.2 Συνολικά Συμπεράσματα Εργασίας Προτάσεις περαιτέρω έρευνας...σελ. 57 Βιβλιογραφία Ελληνόγλωσση..σελ. 59 Βιβλιογραφία Ξενόγλωσση..σελ. 61 Λίστα Ιστοσελίδων...σελ. 64 Παράρτημα...σελ. 65 Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 6 από 70

Λίστα Συντομεύσεων (Abbreviations list) Α.Ε.Π..Ακαθάριστο Εθνικό Προϊόν Γ.Ν.Α. ΚΑΤ.Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΚΑΤ» Δ.Ο.Π. Διοίκηση Ολικής Ποιότητας Ε.Κ.Α.Β. Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας Ε.Σ.Υ. Εθνικό Σύστημα Υγείας Κ.Σ.Ε...Κρίσιμα Σημεία Ελέγχου Ο.Ο.Σ.Α...Oργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης Τ.Ε.Π. Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών B.P.M. Business Process Management C.C.P. Critical Control Point D.H.S..Dynamic Hip Screw N.H.S. National Health Service T.Q.M...Total Quality Management Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 7 από 70

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΉ ΕΡΓΑΣΊΑ 1.1 Ιστορικό έρευνας Τα τελευταία χρόνια παρατηρούνται ραγδαίες αλλαγές στο πεδίο των υπηρεσιών υγείας. Η εισαγωγή κατά τις τελευταίες δεκαετίες σύγχρονων προσεγγίσεων στη διοίκηση των μονάδων υγείας στις ανεπτυγμένες χώρες και η αξιολόγηση του παραγόμενου έργου, υποστηρίζεται με την ανάπτυξη συστημάτων διασφάλισης της ποιότητας. Η διασφάλιση της ποιότητας αποτελεί σημαντική προσέγγιση στους περισσότερους τομείς παραγωγής προϊόντων και υπηρεσιών. Ο τομέας των υπηρεσιών υγείας δεν αποτελεί εξαίρεση. Κύριοι στόχοι των προγραμμάτων ποιότητας είναι η ασφάλεια των ασθενών, η αύξηση της ικανοποίησης, καθώς και η αύξηση της αποδοτικότητας των διεργασιών παραγωγής υπηρεσιών υγείας. Στην Ελλάδα, η έννοια της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας άργησε αρκετά να αποτελέσει προτεραιότητα, κυρίως λόγω της καθυστέρησης οργάνωσης ενός σύγχρονου Εθνικού Συστήματος Υγείας. Πάντως, και στη χώρα μας, η παροχή επιστημονικά τεκμηριωμένης περίθαλψης και φροντίδας με διαδικασίες που «σέβονται» την ανθρώπινη οντότητα και κατοχυρώνουν την ορθολογική κατανομή των πόρων, είναι πλέον επιβεβλημένη. Η συνεχώς αυξανόμενη σημασία της ποιότητας στον τομέα της υγείας, την έχει καταστήσει αντικείμενο έντονης ερευνητικής δραστηριότητας (Niakas, 1997). Παράλληλα, άμεσα συνυφασμένη με τη διασφάλιση της ποιότητας είναι και η ανάπτυξη συστημάτων ελέγχου. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η παρούσα διπλωματική εργασία προτείνει την ανάπτυξη συστημάτων Κλινικού Ελέγχου (Clinical Audit) στο πλαίσιο ενός διεργασιοκεντρικού νοσοκομειακού μοντέλου, φιλοδοξώντας να συνεισφέρει στην κοινή προσπάθεια για προαγωγή της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 8 από 70

1.2 Τεκμηρίωση ανάγκης για έρευνα Είναι πλέον κοινά αποδεκτό ότι ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν τα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες είναι η αύξηση των δαπανών υγείας σε σχέση με την αντίστοιχη οικονομική άνοδο, τα υγειονομικά αποτελέσματα και τη συνολική βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (Κυριόπουλος, 1992). Η σημασία του προβλήματος ενισχύεται από το γεγονός ότι οι δαπάνες για την υγεία κατέχουν υψηλή θέση στις χώρες του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (Ο.Ο.Σ.Α.). Στις χώρες του Ο.Ο.Σ.Α. (Κυριόπουλος, 1992), ο μέσος όρος της δαπάνης για την υγεία αυξήθηκε από 4,2% το 1960 σε 5,8% το 1970 και σε 7,5% του Ακαθάριστου Εθνικού Προϊόντος (Α.Ε.Π.) το 1987 (Κυριόπουλος, 1992). Στην Ελλάδα, σύμφωνα με τα στοιχεία που εκδίδονται από την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία το 1991 αποτελούσαν το 4,6% του Α.Ε.Π., ενώ την ίδια χρονιά οι ιδιωτικές δαπάνες κάλυψαν το 3,3% του Α.Ε.Π., και σύμφωνα με στοιχεία της Ελληνικής Εταιρίας Στατιστικών και Οικονομικών Πληροφοριών (Hellastat), κατά το έτος 2004, η δημόσιες δαπάνες για την υγεία ανήλθαν στο 5,5% του Α.Ε.Π., ενώ οι ιδιωτικές στο 4,5%. 1 Η αύξηση των δαπανών υγείας που ήταν απόρροια μιας σειράς παραγόντων (Ιωαννίδη & Μάντη, 1999): o Οικονομική ανάπτυξη αύξηση εισοδήματος, o δημογραφική εξέλιξη βελτίωση προσδόκιμου επιβίωσης με συνεπακόλουθη αύξηση της αναλογίας ηλικιωμένων, o επιστημονική και τεχνολογική πρόοδος της ιατρικής, o αύξηση του ιατρικού σώματος και εξειδίκευση των ιατρικών επαγγελμάτων, o βελτίωση της πληροφόρησης, o διευκόλυνση της προσπελασιμότητας στις υπηρεσίες υγείας, o επέκταση της ασφαλιστικής κάλυψης και δημιουργία του κράτους πρόνοιας, οδήγησε τα συστήματα υγείας από τις αρχές της δεκαετίας του 1980 στην υιοθέτηση της πολιτικής της συγκράτησης του κόστους και του ελέγχου των δαπανών υγείας, πολιτική η οποία κυρίως στηρίζεται στην παραγωγικότερη και αποδοτικότερη αξιοποίηση των διατιθέμενων πόρων. Οι δε ερευνητές που αναλύουν το Υγειονομικό 1 http://www.statistics.gr, http://www.hellastat.gr Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 9 από 70

Σύστημα, διατυπώνουν προτάσεις για τη βελτίωση και τον εκσυγχρονισμό του (Κυριόπουλος & Νιάκας, 1993). Παράλληλα, θα πρέπει στο σημείο αυτό να σημειωθεί πως οι υπηρεσίες υγείας παρουσιάζουν ορισμένες ιδιαιτερότητες. Ο ασθενής-καταναλωτής σπάνια είναι σε θέση να κρίνει το είδος και την ποσότητα των υπηρεσιών που πρέπει να δεχθεί προκειμένου να καλύψει τις ανάγκες του (Ματσαγγάνης, 2002). Σύμφωνα με τον ίδιο συγγραφέα, ο ασθενής δεν έχει ίδια γνώση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπειών. Για το λόγο αυτό καταφεύγει στους ιατρούς, οι οποίοι του παρέχουν πληροφόρηση και δρώντας σαν εκπρόσωποι (agents) επιλέγουν την κατάλληλη θεραπεία τη οποία στη συνέχεια του παρέχουν. Ο ασθενής λοιπόν δεν είναι σε θέση να δράσει ως κυρίαρχος-ορθολογικός καταναλωτής λόγω αυτής της ασύμμετρης πληροφόρησης μεταξύ ασθενή και ιατρού. Εξάλλου, η ζήτηση υπηρεσιών υγείας χαρακτηρίζεται από μεγάλο βαθμό αβεβαιότητας (Arrow, 1963). Η αντιμετώπιση της αβεβαιότητας αυτής στα πλαίσια της αγοράς επιτυγχάνεται με τη χρήση της ασφάλισης. Υπό καθεστώς όμως ασφάλισης, έχει παρατηρηθεί πως τόσο η συχνότητα κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας όσο και το κόστος τους τείνουν να αυξάνονται (Ματσαγγάνης, 2002). Το φαινόμενο αυτό λέγεται ηθική επικινδυνότητα (moral hazard) και οφείλεται στο γεγονός πως απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων (Pauly, 1986). Η κατάσταση επιτείνεται όταν συνυπάρχουν α) η προκλητή ζήτηση (supplier-induced demand) και β) η ηθική επικινδυνότητα, αφού αναπτύσσεται συνεργική δράση των δύο (Ματσαγγάνης, 2002). Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, ο ρόλος του ελέγχου αποκτά μεγάλη σημασία. Μπροστά στην αδυναμία των κρατών να ικανοποιήσουν τις συνεχώς διευρυνόμενες απαιτήσεις των πολιτών, γεννιέται η ανάγκη του σχεδιασμού πολιτικών υγείας που να ανταποκρίνονται στο μέγιστο δυνατό βαθμό σε αυτές, με ταυτόχρονη μείωση του κινδύνου οικονομικής κατάρρευσης του συστήματος. (Αλεξιάδης & Σιγάλας, 1999). Στον πυρήνα ενός τέτοιου σχεδιασμού, πρέπει να περιλαμβάνονται οι έννοιες της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας. Αυτές οι έννοιες γίνονται ορατές και κατανοητές όταν υπάρχουν απτά στοιχεία που μετατρέπουν το θεωρητικό πλαίσιο που τις ορίζει σε κάτι πρακτικό. Τα στοιχεία αυτά παρέχονται μέσω των συστημάτων και των δεικτών μέτρησης και αξιολόγησης της Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 10 από 70

απόδοσης και του αποτελέσματος, πράγμα που τους καθιστά απαραίτητο και χρησιμότατο εργαλείο στα όργανα, στις ομάδες ή στα άτομα εκείνα τα οποία έχουν επιφορτιστεί με την ευθύνη χάραξης στρατηγικών και του ιδανικότερου τρόπου υλοποίησης αυτών (Στραβολαίμης, 2004). Χωρίς δεδομένα δεν είναι δυνατό να γίνει εμπεριστατωμένη εξέταση της υπάρχουσας κατάστασης στο Σύστημα Υγείας, και επομένως να διερευνηθεί εάν χρήζει βελτίωσης. Το μόνο που μπορεί να επιτευχθεί με την απουσία των σχετικών στοιχείων, είναι αυθαίρετες συζητήσεις, σκέψεις και εξαγωγή ατεκμηρίωτων συμπερασμάτων. Σε αντιδιαστολή, ο έλεγχος, διαμέσου της μέτρησης και της αξιολόγησης των δεικτών απεικονίζει με αντικειμενικό τρόπο πως ενεργεί μια διεργασία και ποια είναι τα αποτελέσματά της. (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1994) Αυτή η εικόνα βοηθά και στην δημιουργία των κατάλληλων μέτρων και κινήτρων για τη βελτίωση των οργανισμών παραγωγής υπηρεσιών υγείας, καθώς και στην ανάπτυξη ενός περιβάλλοντος εργασίας που το χαρακτηρίζει η οργάνωση, η υπευθυνότητα και η εγκυρότητα. Αν και η ελεγκτική στην Υγεία δεν αποτελεί άγνωστη έννοια στην Ελλάδα, ωστόσο δεν εντάσσεται μέσα σε μια οργανωμένη προσπάθεια καλύτερης διοίκησης και εκσυγχρονισμού του χώρου. Γίνεται αποσπασματικά (Στραβολαίμης, 2004), βασιζόμενη κυρίως σε ατομικές πρωτοβουλίες, χωρίς το οργανωτικό πλαίσιο που είναι απαραίτητο στη λειτουργία ενός τέτοιου εγχειρήματος και δεν καλύπτει όλους τους τομείς και τις δραστηριότητες των μονάδων υγείας, είναι δηλαδή ελλιπής. Σύμφωνα με τα παραπάνω, η ανάγκη ανάπτυξης συστημάτων ελέγχου για α) βελτίωση και διασφάλιση της ποιότητας και της ασφάλειας των υπηρεσιών υγείας, β) για μείωση του κόστους και αύξηση της αποδοτικότητας, και γ) για επίτευξη οργανωτικόδιοικητικής σταθερότητας στο πλαίσιο του νοσοκομείου, θεωρείται επιβεβλημένη. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 11 από 70

1.3 Ερευνητικό ζητούμενο και στόχοι διπλωματικής εργασίας Η υπόθεση έρευνας, την οποία θα εξυπηρετήσει η παρούσα διπλωματική εργασία, μπορεί να διατυπωθεί ως ακολούθως: «η ανάπτυξη πλαισίου ελέγχου (Audit) στο Νοσοκομείο ενισχύεται από το σχεδιασμό διεργασιοκεντρικού μοντέλου (process map)» Οι στόχοι της διπλωματικής εργασίας είναι οι ακόλουθοι: o Ανάπτυξη χάρτη διεργασιών για τη σταθεροποίηση της οργανωτικό-διοικητικής λειτουργίας του νοσοκομείου, στη διαχείριση ορθοπαιδικών 2 ασθενών, διαμέσου βιβλιογραφικής επισκόπησης και αναδόμησης (qualitative research based on literature review). o Ανάδειξη των Κρίσιμων Σημείων Ελέγχου (Critical Control Points - C.C.P.s ή Κ.Σ.Ε.) για τη διασφάλιση της ποιότητας. o Διαμόρφωση μηχανισμού κλινικού ελέγχου (Audit) και εμπειρική επαλήθευση ως προς την επάρκειά του. Το διεργασιοκεντρικό μοντέλο (process map) υποβοηθά στον προσδιορισμό των Κρισίμων Σημείων Ελέγχου, ενώ το πλαίσιο κλινικού ελέγχου (Audit) εξυπηρετεί την βελτίωση δεικτών που αφορούν στα Κ.Σ.Ε. Η υλοποίηση της ανωτέρω προσέγγισης υποστηρίζεται από την περιπτωσιολογική μελέτη που θα οδηγήσει στην εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων για τη βελτίωση διεργασιών, και θα μπορούσε να αποτελέσει το έναυσμα για περαιτέρω έρευνα αφενός, αλλά και για εφαρμογή παρόμοιων συστημάτων ελέγχου στο ελληνικό δημόσιο νοσοκομείο. 1.4 Σκεπτικό δομής της διπλωματικής εργασίας Το παρόν εισαγωγικό κεφάλαιο τεκμηριώνει την ανάγκη για έρευνα, ενώ παρέχει το ερευνητικό ζητούμενο, τους στόχους και το σκεπτικό της δομής της διπλωματικής αυτής εργασίας. Στο Κεφάλαιο 2 διεξάγεται βιβλιογραφική επισκόπηση και αναλύεται το θεωρητικό υπόβαθρο με βάση το οποίο αναπτύσσονται 2 Σύμφωνα με απόφαση της γενικής συνέλευσης της Πανελλήνιας Ορθοπεδικής Εταιρίας (Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.) το 1997, αποφασίστηκε η χρήση του ορθότερου ετυμολογικά όρου «Ορθοπαιδική», σε αντικατάσταση της ονομασίας «Ορθοπεδική» (Συμεωνίδης, 2002, http://www.eexot.gr,). Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 12 από 70

οι επόμενες ενότητες. Μελετάται το διεργασιοκεντρικό μοντέλο διοίκησης και αναλύεται α) η θέση του στα πλαίσια της Διοίκησης Ολικής Ποιότητας (Total Quality Management T.Q.M., ή Δ.Ο.Π. ), β) η σχέση του με τη βελτίωση διεργασιών και γ) ο ρόλος των διεργασιοκεντρικών χαρτών σε αυτό. Στη συνέχεια, διαμέσου της βιβλιογραφικής επισκόπησης, τεκμηριώνεται η σημασία των διοικητικών ελέγχων στο σύγχρονο περιβάλλον. Επιπλέον, στο κεφάλαιο αυτό θα αναλύονται τα διάφορα εργαλεία ανάπτυξης κλινικού ελέγχου και κυρίως τα συστήματα ελέγχου Audit. Το κεφάλαιο αυτό περιλαμβάνει επίσης μια σύντομη παράθεση στοιχείων επιδημιολογίας και χειρουργικής παθολογίας για το κάταγμα του ισχίου, αλλά και τη σχετική με αυτό ανάλυση του Dr Foster 3 έτσι ώστε να δοθεί το θεωρητικό υπόβαθρο για την κατανόηση των επόμενων κεφαλαίων από τον μη ιατρό αναγνώστη. Το Κεφάλαιο 3 παρέχει ένα διεργασιοκεντρικό μοντέλο Κλινικού Ελέγχου για το κάταγμα του ισχίου. Σχεδιάζεται ένας διεργασιοκεντρικός χάρτης, δια του οποίου εξάγονται τα κρίσιμα σημεία ελέγχου, και στη συνέχεια αναπτύσσεται ένα πλαίσιο Κλινικού Ελέγχου. Ακολούθως, στο 4 ο Κεφάλαιο, πραγματοποιείται περιπτωσιολογική ανάλυση και εφαρμόζεται το προαναφερθέν πλαίσιο κλινικού ελέγχου στη Β Ορθοπαιδική κλινική του Γ.Ν.Α. ΚΑΤ. Στο 5 ο Κεφάλαιο, εξάγονται συμπεράσματα διατυπώνονται προτάσεις και αναδεικνύονται τα σημεία αυτά τα οποία χρήζουν περαιτέρω έρευνας. 3 http://www.drfoster.co.uk Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 13 από 70

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 2.1 Εισαγωγή Στο παρόν κεφάλαιο που αποτελεί το γενικό μέρος της διπλωματικής εργασίας, διεξάγεται συνοπτική βιβλιογραφική επισκόπηση και ανάλυση, ενώ δίνεται το βασικό θεωρητικό υπόβαθρο επάνω στο οποίο στηρίχθηκε ο σχεδιασμός των χαρτών διεργασιών και η διεξαγωγή της περιπτωσιολογικής μελέτης. Κατά συνέπεια, αναλύεται με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία η έννοια του Διεργασιοκεντρικού Μοντέλου Διοίκησης και διερευνάται η θέση του στο πλαίσιο της Διοίκησης Ολικής Ποιότητας και της Βελτίωσης Διεργασιών. Ακολούθως, συζητείται η σημασία των διοικητικών ελέγχων παρατίθενται στοιχεία για τους κλινικούς ελέγχους Audit. Στη συνέχεια, ο αναγνώστης θα βρει στοιχεία για το κάταγμα του ισχίου και τη σχετική μελέτη του Dr Foster Organization. Κατ αρχήν όμως, αναλύεται ιστορικά η πορεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.), από την ίδρυσή του έως και σήμερα. 2.2 Η «υγεία» στην Ελλάδα: Το Εθνικό Σύστημα Υγείας Στην Ελλάδα, η θεώρηση της υγείας ως κοινωνικού αγαθού καθυστέρησε σημαντικά σε σχέση με τις άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Η καθυστέρηση αυτή, που αποδίδεται όχι τόσο σε διαφορές στην κοινωνική και οικονομική ανάπτυξη, όσο -κυρίως- στα διάφορα προβλήματα που αντιμετώπιζε η χώρα μας μετά τον Β Παγκόσμιο Πόλεμο, επηρέασε, όπως ήταν φυσικό και τον τρόπο οργάνωσης και λειτουργίας του υγειονομικού της τομέα 4. (Σισσούρας, 1994) Μόλις το 1974, με καθυστέρηση δεκαετιών, καθιερώνεται ως συνταγματικό δικαίωμα η ισότητα των πολιτών απέναντι στο αγαθό «υγεία». Η προσπάθεια για την εφαρμογή ενός σύγχρονου Εθνικού Συστήματος Υγείας ξεκινά το 1983 με τον Ν. 4 Παρόμοια καθυστέρηση παρατηρήθηκε και σε άλλες χώρες της νότιας Ευρώπης (Ferrera, 1996). Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 14 από 70

1397, όταν δηλαδή τα δημόσια συστήματα υγείας στην Ευρώπη, έχοντας ιστορία αρκετών δεκαετιών, ήδη διέρχονταν μεγάλη κρίση λόγω της έκρηξης του κόστους των υπηρεσιών υγείας και μελετούσαν τις μεταρρυθμίσεις που έπρεπε να κάνουν. Η προσπάθεια όμως αυτή δεν ολοκληρώθηκε μέχρι σήμερα και βρίσκεται ακόμη σε εξέλιξη (Σιγάλας, 1999). Στο διάστημα που ακολούθησε το 1983, αποφασιστικής σημασίας ήταν οι διαφορετικές πολιτικές αντιλήψεις και κυβερνητικές επιλογές, οι οποίες χαρακτηρίστηκαν από αντιφατικότητα και αδυναμία εφαρμογής ενιαίας και συγκροτημένης πολιτικής στον τομέα της υγείας. (Σιγάλας, 1997). Η βασική φιλοσοφία του Ε.Σ.Υ., αντικατοπτρίζεται στον ιδρυτικό του νόμο. Έτσι, οι κατευθυντήριες αρχές όπως τέθηκαν στον ιδρυτικό νόμο (Ν. 1397/1983) καθορίζουν πως η παροχή υπηρεσιών υγείας στο σύνολο των πολιτών αποτελεί κρατική ευθύνη και πως η παροχή αυτή υπηρεσιών πρέπει να είναι ισότιμη προς όλους τους πολίτες, μέσα στα πλαίσια της ίσης μεταχείρισης. Για την εξασφάλιση των ανωτέρω αρχών, ο νόμος προβλέπει τη σύσταση ενός ενιαίου και αποκεντρωμένου εθνικού συστήματος υγείας. Ιδεολογικό υπόβαθρο, πάνω στο οποίο αναπτύχθηκε η φιλοσοφία του Ε.Σ.Υ. (Σιγάλας, 1997), αποτέλεσε η παραδοχή πως η υγεία αποτελεί κοινωνικό αγαθό που δεν πρέπει να υπακούει στους νόμους του κέρδους, και συνεπώς κάθε πολίτης, ανεξάρτητα από την κοινωνικό-οικονομική του θέση και τον τόπο διαμονής έχει το δικαίωμα για ίση και υψηλού επιπέδου περίθαλψη και κοινωνική φροντίδα. Με την ίδρυση του Ε.Σ.Υ., το κράτος έθεσε πολυάριθμους στόχους (Μητροσύλης, 1999). Κυρίαρχο στόχο, αποτέλεσε η οργάνωση ενός ενιαίου πλαισίου ανάπτυξης και λειτουργίας του τομέα της υγείας. Η οργάνωση και λειτουργία των συστημάτων υγείας των διαφόρων ευρωπαϊκών χωρών είναι αποκεντρωμένη σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό. Οι υπηρεσίες παρέχονται από φυσικά ή νομικά πρόσωπα του δημόσιου τομέα, από συμβεβλημένα φυσικά ή νομικά πρόσωπα του ιδιωτικού τομέα, από εθελοντικές οργανώσεις, από υπηρεσίες της τοπικής αυτοδιοίκησης. Ο τρόπος χρηματοδότησης παρουσιάζει πολλές δομικές και διαδικαστικές διαφορές. Το ΕΣΥ καθιερώθηκε ως ένα ενιαίο αποκεντρωτικό σύστημα με κύριο στόχο την ενιαιοποίηση των υπηρεσιών υγείας, σύμφωνα με τη βούληση του νομοθέτη. Η δε αποκέντρωση επιδιώχθηκε τόσο σε διοικητικό, όσο και σε λειτουργικό επίπεδο. Έτσι, με το άρθρο 2. θεσμοθετήθηκε εκ νέου η διαίρεση της Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 15 από 70

χώρας σε υγειονομικές περιφέρειες. Η δε αποκέντρωση θα συνοδευόταν και από ευρύτερη συμμετοχή των κοινωνικών εταίρων, οι οποίοι μέσα από θεσμοθετημένους ρόλους θα ασκούσαν έλεγχο στο σύστημα. Όργανα που θεσπίστηκαν όπως το Κε.Σ.Υ. και τα Πε.Σ.Υ.Π. προορίζονταν αρχικά να αποτελέσουν φορείς ελέγχου και χάραξης πολιτικής. Όσον αφορά στην αποκέντρωση των υπηρεσιών υγείας, ιδιαίτερο βάρος δόθηκε στην πρωτοβάθμια και τη δευτεροβάθμια περίθαλψη με δικαιότερη κατανομή των πόρων. Κατασκευάστηκαν, συντηρήθηκαν και λειτούργησαν επαρχιακά νοσοκομεία, κέντρα υγείας, υγειονομικοί σταθμοί και αγροτικά ιατρεία. Ταυτόχρονα, απαγορεύτηκε η ίδρυση νέων ιδιωτικών κλινικών. Αντιμετωπίζοντας κάποιος σήμερα τον ιδρυτικό νόμο του Ε.Σ.Υ. με κριτική διάθεση, αλλά και με την ευκρίνεια που δίνει το βάθος χρόνου των δύο δεκαετιών που έχουν παρέλθει, μπορεί να συμπεράνει πως το Ε.Σ.Υ. πέτυχε σε πολλούς από τους στόχους του ενώ απέτυχε στην υλοποίηση ορισμένων άλλων. Επίσης, ορισμένες συνιστώσες που σήμερα φαίνονται ουσιώδεις, ο νομοθέτης της εποχής, απέτυχε να τις συμπεριλάβει στο σχεδιασμό του. Έχει μάλιστα καταγραφεί η άποψη πως (Μητροσύλης, 1999): «η βούληση του νομοθέτη ξεπέρασε, ιδιαίτερα στο γενικό μέρος, όχι μόνο το περιεχόμενο των διατάξεων του νόμου και τη συνταγματική νομιμότητα, αλλά και τις κοινωνικές και οικονομικές δυνατότητες της χώρας.» Γεγονός είναι πως υπήρξε μια ξεκάθαρη στροφή του τομέα της υγείας προς το δημόσιο τομέα, οι εργαζόμενοι σε αυτόν ήταν πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, η υποδομή βελτιώθηκε και οι δημόσιες επενδύσεις αυξήθηκαν κατακόρυφα. Σημαντικό μέρος του πληθυσμού που μέχρι πρότινος ήταν αποκλεισμένο, απέκτησε πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Από την άλλη, δεν υλοποιήθηκαν τα αστικά κέντρα υγείας, οι μηχανισμοί κοινωνικής συμμετοχής και ελέγχου υποβαθμίστηκαν, τα σχέδια για παροχή κινήτρων αποδοτικότητας δεν υλοποιήθηκαν, ενώ ο ειδικός λογαριασμός που αποσκοπούσε στην ενοποίηση των ασφαλιστικών ταμείων, δεν ευδοκίμησε. (το ζήτημα αυτό παραμένει ακόμη και σήμερα επίκαιρο). Ακόμη, πρέπει να αναφερθεί πως η διοικητική αποκέντρωση όπως αυτή προβλεπόταν από το (Ν. 1397/83) δεν ολοκληρώθηκε για διάφορους λόγους (σύγκρουση αρμοδιοτήτων, έλλειψη συντονισμού, κλ.π.). Τέλος, ο νομοθέτης απέτυχε να δώσει λύσεις σε ζητήματα που αφορούν τομείς όπως οι μηχανισμοί χρηματοδότησης, ο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 16 από 70

έλεγχος της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, τα δικαιώματα των ασθενών, ο επικείμενος πληθωρισμός των ιατρών, κ.α. Με την πάροδο του χρόνου, και κατά την εδραίωση του Ε.Σ.Υ., άρχισαν να φαίνονται οι αδυναμίες του ιδρυτικού του νόμου. Παράλληλα, άλλαξαν και οι συνθήκες στο κοινωνικό-οικονομικό, πολιτικό και ιατρικό περιβάλλον. Οι δημογραφικές εξελίξεις, το νέο επιδημιολογικό πρότυπο, οι νέες τεχνολογίες, οι μεγάλες μετακινήσεις νόμιμες και παράνομες- των πληθυσμών, καθώς και η διεθνοποίηση του κεφαλαίου, κατέστησαν αναγκαίες νέες προσεγγίσεις, έθεσαν νέους στόχους και νέες προοπτικές, επέβαλαν τη χάραξη νέων πολιτικών. Έτσι παρατηρήθηκε έντονη νομοθετική κινητικότητα, ιδιαίτερα κατά τη δεκαετία του 90. Παρατηρήθηκε μια σταδιακή προσπάθεια για συμπλήρωσή του αρχικού νόμου, και τροποποίησή του με διάφορες ρυθμίσεις έτσι ώστε να ανταποκριθεί στις σύγχρονες ανάγκες. Η πολιτεία κινήθηκε προς την κατεύθυνση της χάραξης ενιαίας πολιτικής υγείας, βελτίωσης της ποιότητας αλλά και προς την αποδοτικότερη χρήση των πόρων και την εξασφάλιση των δικαιωμάτων του ασθενή (Θεοδώρου, 1999). Εκτός από τους νόμους όμως που ψηφίστηκαν κατά την περίοδο αυτή, (Ν. 2071/1992 Ν. 2194/1994 και Ν. 2519/1997) αξιόλογες προτάσεις έγιναν την περίοδο αυτή, τόσο από την επιτροπή ξένων εμπειρογνωμόνων, όσο και από τρεις επιτροπές Ελλήνων ειδικών. Από τα σχετικά πορίσματα, σαφής ήταν η ανάγκη για δραστικές παρεμβάσεις στο σύστημα, ιδιαίτερα στον τομέα της χρηματοδότησης, με τη δημιουργία Ενιαίου Φορέα Υγείας, της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, και με την πρόταση για εισαγωγή του Οικογενειακού Ιατρού, καθώς και στον τομέα της νοσοκομειακής περίθαλψης με αλλαγή του νομικού καθεστώτος των νοσοκομειακών μονάδων αλλά και με αλλαγές στις εργασιακές σχέσεις των εργαζομένων σε αυτά. Με το νόμο Ν. 2071/1992 δόθηκε μεγάλο βάρος στο σεβασμό του πολίτη και στην ελεύθερη επιλογή (δημόσια, ιδιωτική υγεία, συμβάσεις με ταμεία). Επιτράπηκε εκ νέου η ίδρυση ιδιωτικών κλινικών και επιχειρήθηκε απαγκίστρωση της υγείας από τον κρατισμό. (Μητροσύλης, 1999). Σύμφωνα με τον ίδιο συγγραφέα, με το νόμο Ν. 2519/1997 ενισχύθηκε ο δημόσιος και κοινωνικός χαρακτήρας της υγείας, και δόθηκε βάρος στην εξασφάλιση ίσων ευκαιριών για πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, με γνώμονα πάντοτε τα δικαιώματα του ασθενή. Θεσμοθετήθηκε ο ρόλος του οικογενειακού ιατρού, δημιουργήθηκαν σύγχρονες υπηρεσίες δημόσιας και Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 17 από 70

σχολικής υγείας, σε κεντρικό, νομαρχιακό και περιφερειακό επίπεδο. Η εισαγωγή του θεσμού του διοικητή (manager) στα νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ., είχε σα στόχο τον καλύτερο συντονισμό και έλεγχο του νοσοκομείου και την ορθολογική διαχείριση των πόρων του. Η σύσταση του Συμβουλίου Συντονισμού Ενιαίας Δράσης Υπηρεσιών Υγείας με τη συμμετοχή των ασφαλιστικών ταμείων και των άλλων κοινωνικών φορέων είχε σα στόχο τη διαμόρφωση ενιαίας εθνικής υγειονομικής πολιτικής και κατ επέκταση, την ολοκλήρωση και την ενοποίηση του συστήματος υγείας. Τέλος, ιδιαίτερη σημασία δόθηκε στην ποιότητα, με την ίδρυση και λειτουργία του Ινστιτούτου Έρευνας και Ελέγχου Ποιότητας Υπηρεσιών Υγείας. Ο Ν. 2519/1997, παρά το γεγονός ότι δεν επέφερε ριζικές αλλαγές στο σύστημα, χαρακτηρίζεται από ρεαλισμό και προωθεί μια περισσότερο πρακτική προσέγγιση των προβλημάτων και της επιβεβλημένης μεταρρύθμισης. (Θεοδώρου, 1999). Με το Ν. 2889/2001 επιχειρείται ριζικότερη μεταρρύθμιση. Υλοποιείται ουσιαστική αποκέντρωση της διοίκησης και εκχώρηση αρμοδιοτήτων στα Πε.Σ.Υ. (άρθρο 4, παρ. 5) με την εισαγωγή νέων λειτουργιών όπως ο «Χάρτης Υγείας της Περιφέρειας», το «Περιφερειακό Σχέδιο Δράσης για την παροχή υπηρεσιών υγείας» και φορέων όπως το Τμήμα Βελτίωσης και Ελέγχου Ποιότητας. Ο δε Διοικητής του δημόσιου νοσοκομείου είναι καλύτερα αμειβόμενος, έχει διευρυμένες αρμοδιότητες, ενώ ελέγχεται («συμβόλαιο αποδοτικότητας», άρθρο 5, παρ. 6) οπότε ο ρόλος του στο στρατηγικό σχεδιασμό είναι σαφώς σημαντικότερος από εκείνο του Προέδρου στο προηγούμενο σχήμα διοίκησης. Επιπλέον, η άρση της μονιμότητας, η ευελιξία στην απασχόληση (π.χ. σύμβαση έργου), τα απογευματινά ιατρεία και η ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αποτελούν προτάσεις προς την κατεύθυνση της εξυγίανσης και του εκσυγχρονισμού. Πάντως, παρ όλες τις προσπάθειες, το Ε.Σ.Υ. σήμερα εξακολουθεί να βρίσκεται σε κρίση. Λόγω της καθυστέρησης στην οργάνωσή του αφ ενός και στη γενικότερη κρίση στον τομέα της υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο μετά τη δεκαετία του 70, πέρασε από την υπανάπτυξη στην αμφισβήτηση. (Χλέτσος, 1999). Έτσι, το Ε.Σ.Υ. συνεχίζει σήμερα να παρουσιάζει σημαντικά προβλήματα. Η εφαρμογή της ενοποίησης στο χώρο της υγείας δεν κατέστη δυνατή (Μητροσύλης, 1999). Εκτός από το Ε.Σ.Υ., υπάρχουν τα διάφορα ασφαλιστικά ταμεία, στα οποία παρέχονται διαφορετικού τύπου και όχι ισότιμες- ασφαλιστικές καλύψεις, ενώ σε αυτά Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 18 από 70

υπάρχουν διαφορετικές εργασιακές σχέσεις. Παράλληλα, υπάρχει ένας σημαντικός ιδιωτικός τομέας, ο οποίος κατά το ήμισυ χρηματοδοτείται από δημόσιες πληρωμές. Μέσα σε αυτά τα πλαίσια, η ολοκλήρωση του Ε.Σ.Υ. και η εξυπηρέτηση του αρχικού του προορισμού δεν κατέστη δυνατή, αντίθετα, παρατηρούμε τη σταδιακή υποβάθμιση και απαξίωσή του. Η άσκηση ενιαίας πολιτικής είναι με τις παρούσες συνθήκες ιδιαίτερα δυσχερής και συνεπακόλουθα παρατηρούνται συχνά επικαλύψεις, σπατάλη πόρων αλλά και υγειονομικές ανισότητες στην πρόσβαση, την ποιότητα και το εύρος των παρεχόμενων υπηρεσιών. Επιπλέον η λειτουργία του Ε.Σ.Υ χαρακτηρίζεται από συγκεντρωτισμό και γραφειοκρατία (Θεοδώρου, 1999) 5, μα συνάμα και από έλλειψη συντονισμού. Η δε ανάπτυξή του, δίδεται συχνά η εντύπωση πως γίνεται χωρίς ενιαίο σχέδιο, στρατηγικό προγραμματισμό ύστερα από μελέτη των αναγκών και των προβλημάτων, αλλά κυρίως με τη λήψη πυροσβεστικών μέτρων. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, το Ε.Σ.Υ. να βρίσκεται πίσω από τις εξελίξεις, και να μην εξυπηρετεί το ρόλο του. Έλλειψη συντονισμού παρατηρείται και στη χρηματοδότηση, με αποτέλεσμα να έχουμε επικάλυψη δαπανών, (μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα) και την ανάπτυξη φαινομένων όπως η παραοικονομία, καθώς η διαφάνεια και ο έλεγχος έρχονται σε δεύτερη μοίρα. Η απουσία αξιόλογων χρηματοδοτικών μηχανισμών (χαμηλά νοσήλια) και ελέγχου του κόστους σε περιφερειακό επίπεδο, έχουν σαν αποτέλεσμα την επιβάρυνση του προϋπολογισμού του κράτους αφενός και την αδυναμία άσκησης πολιτικής σε τοπικό επίπεδο. Ο ασθενής, περιφέρεται συχνά μέσα στο σύστημα χωρίς σταθερό σημείο αναφοράς και χωρίς ιδιαίτερο λόγο ή συμμετοχή στις εξελίξεις. Υπάρχει πρόβλεψη για την προστασία του ασθενή και σχετικά θεσμοθετημένα όργανα (Υπηρεσία Προστασίας Δικαιωμάτων Ασθενών, Επιτροπή Ελέγχου Δικαιωμάτων Ασθενών, Επιτροπή Προάσπισης Δικαιωμάτων Πολίτη, Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας, Συνήγορος Πολίτη κ.α.), στην πράξη όμως, συχνά η προστασία του ασθενή είναι ανεπαρκής. Το γεγονός αυτό προκαλεί τη δυσαρέσκεια του χρήστη των υπηρεσιών υγείας, οπότε το σύστημα οδηγείται στην απαξίωση και συνεπακόλουθα στην περαιτέρω υπονόμευση. 5 Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να αναφερθεί πως όλοι οι νόμοι, ξεκινώντας από τον ιδρυτικό νόμο Ν.1397/1983 και καταλήγοντας στον Ν. 2889/2001 -με τον οποίο έγιναν σημαντικά βήματα- έδιναν προτεραιότητα στην αποκέντρωση της υγείας, η πλήρης όμως αποκέντρωση του ΕΣΥ δεν έχει ακόμη επιτευχθεί. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 19 από 70

Ένα όμως από τα σημαντικότερα προβλήματα που παρουσιάζει το Ε.Σ.Υ., είναι οι σημαντικές του ελλείψεις ιδιαίτερα στον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Μητροσύλης, 1999). Τα αστικά κέντρα υγείας ποτέ δεν υλοποιήθηκαν, ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού δεν μπόρεσε να ευδοκιμήσει. Τα κέντρα υγείας καθώς και τα περιφερικά ιατρεία, αποτέλεσαν κίνηση προς τη σωστή κατεύθυνση, ο ρόλος τους όμως έχει εκφυλιστεί 6. Στις περισσότερες περιπτώσεις σε αυτά τελείται κυρίως συνταγογράφηση, ενώ δεν παρέχεται ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη. Για τους ανωτέρω λόγους, παρατηρείται υπερβολική επιβάρυνση των νοσοκομείων τα οποία ανεπαρκούν τελικά στην κάλυψη των αυξημένων αναγκών. Τέλος, πολλά από τα προβλήματα που επιβαρύνουν σημαντικά το ΕΣΥ, έχουν σχέση με το ανθρώπινο δυναμικό (Θεοδώρου, 1999). Στην Ελλάδα, παρατηρείται έντονος πληθωρισμός ιατρών. Το γεγονός αυτό, προκαλεί τεχνητή ζήτηση ιατρικών υπηρεσιών και οδηγεί σε νοσηρά φαινόμενα όπως η παραοικονομία, η διαπλοκή και η παραφαρμακία. Εκτός όμως από τον πληθωρισμό, υπάρχει και ανισοκατανομή των υπαρχόντων ιατρών, τόσο γεωγραφική, όσο και ανάμεσα στις διάφορες ιατρικές ειδικότητες. Έτσι, υπάρχουν στα αστικά κέντρα ιατροί ορισμένων ειδικοτήτων που πλήττονται από την ανεργία, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει έλλειψη των ίδιων ειδικοτήτων στην επαρχία. 7 Παράλληλα, υπάρχει ανισοκατανομή και ανάμεσα στις διάφορες ιατρικές ειδικότητες. Παρόλο λοιπόν τον πληθωρισμό, υπάρχουν ελλείψεις σε ειδικότητες όπως η κοινωνική ιατρική, η ιατρική της εργασίας, κ.α. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η ανάγκη για αύξηση της ποιότητας και της αποδοτικότητας μέσω της υιοθέτησης σύγχρονων προτύπων διοίκησης είναι περισσότερο επίκαιρη από ποτέ. 6 Ίσως σε αυτό να διαδραμάτισε ρόλο και η διοικητική τους εξάρτηση από το νοσοκομείο στο οποίο υπάγονται. 7 Η γεωγραφική ιδιαιτερότητα άλλωστε της Ελλάδας (απομονωμένες ορεινές ή νησιωτικές περιοχές), δημιουργεί ιδιαίτερες ανάγκες στην κατανομή των ιατρών και των υπηρεσιών υγείας εν γένει.. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών, Ε.Α.Π., Δ.Μ.Υ. Σελίδα 20 από 70