Αναγνώριση και θεραπεία παροξύνσεων άσθματος ΠΕΤΡΟΣ ΜΠΑΚΑΚΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΕΥΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ»
ΠΑΡΟΞΥΣΜΟΙ Exacerbations Επεισόδια ταχείας επιδείνωσης των συμπτωμάτων και της αναπνευστικής λειτουργίας, σε διάστημα ωρών ή ημερών. Όταν η επιδείνωση είναι πιο βαθμιαία οφείλονται σε ανε- πάρκεια της μακροχρόνιας θεραπείας Σχετίζονται με επίταση της φλεγμονής Όλοι οι ασθενείς με άσθμα, όσο ήπιο κι αν είναι, μπορούν να παρουσιάσουν σοβαρό παροξυσμό να παρουσιάσουν σοβαρό παροξυσμό
Even the Mild are at Risk Retrospective analysis of disease severity prior to a fatal asthma attack. Adults Children Mild or Trivial 13% 23% Moderate 22% 41% Sever e 65% 36% So all patients should be taught a simple action plan! Robertson, CF, Med J Aust 1990; 152: 511-517. Robertson, CF, Pediatr Pulmonol 1992; 13: 95-100.
Τι πυροδοτεί τα επεισόδια άσθματος; (Εκλυτικοί παράγοντες)
Precipitants of Acute Asthma Precipitants in 52 adults requiring mechanical ventilation for severe asthma: URI (61%) Allergy or smoke exposure (13%) Compliance related problems (12%) Drug abuse / inhalation (6%) Only 3/16 BAL cultures positive for bacteria. Lin, RY, J Med 1995; 26: 261-277. Lamblin, C, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 394-402.
Τι σημαίνουν οι παροξυσμοί για τον ασθενή; Έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας Άγχος, κατάθλιψη, κόπωση Αυξημένος χρόνος ανάνηψης μετά από κάθε νέο παροξυσμό Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας Επιδείνωση συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοια) Επιδείνωση ποιότητας ζωής Αυξημένος κίνδυνος νοσηλειών Προσαρμοσμένο Donaldson et al, Thorax 2002 Seemungal et al, AJRCCM 2000 Spencer et al, Thorax 2003 Gore et al, Thorax 2000
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΘΕΣΗ Στη βάδιση Μπορεί να ξαπλώσει Ομιλία Καθιστή θέση Ηρεμίας Σκύβει μπροστά
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΘΕΣΗ Στη βάδιση Μπορεί να ξαπλώσει Ομιλία Καθιστή θέση Ηρεμίας Σκύβει μπροστά ΟΜΙΛΙΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ Προτάσεις Φράσεις Συνήθως συγχυτικός Λέξεις Συνήθως συγχυτικός Βυθισμένος/ Σε έντονη σύγχυση
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΘΕΣΗ Στη βάδιση Μπορεί να ξαπλώσει Ομιλία Καθιστή θέση Ηρεμίας Σκύβει μπροστά ΟΜΙΛΙΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ Προτάσεις Φράσεις Συνήθως συγχυτικός Λέξεις Συνήθως συγχυτικός Βυθισμένος/ Σε έντονη σύγχυση ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Αυξημένη Αυξημένη >30/min
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΘΕΣΗ Στη βάδιση Μπορεί να ξαπλώσει Ομιλία Καθιστή θέση Ηρεμίας Σκύβει μπροστά ΟΜΙΛΙΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ Προτάσεις Φράσεις Συνήθως συγχυτικός Λέξεις Συνήθως συγχυτικός Βυθισμένος/ Σε έντονη σύγχυση ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Αυξημένη Αυξημένη >30/min ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΙ ΜΥΕΣ Συνήθως όχι Συνήθως ναι Συνήθως ναι Παράδοξη κίνηση θώρακα κοιλιάς
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΣΥΡΙΓΜΟΣ Ήπιος, συχνά τελοεκπνε υστικός Έντονος Συνήθως έντονος Απουσία συριγμού
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΣΥΡΙΓΜΟΣ ΗΠΙΑ Ήπιος, συχνά τελοεκπνε υστικός ΜΕΤΡΙΑ Έντονος ΣΟΒΑΡΗ Συνήθως έντονος ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Απουσία συριγμού ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ <100 100-120 120 >120 Βραδυκαρδία
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΣΥΡΙΓΜΟΣ ΗΠΙΑ Ήπιος, συχνά τελοεκπνε υστικός ΜΕΤΡΙΑ Έντονος ΣΟΒΑΡΗ Συνήθως έντονος ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Απουσία συριγμού ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ <100 100-120 120 >120 Βραδυκαρδία PEF ΜΕΤΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΟΛΗ (% ΠΡΟΒΛΕΠΟΜ.) 80% 60-80% περίπου <60% (100L/min) ή Ανταπόκρισ η <2 ώρες
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΣΥΡΙΓΜΟΣ ΗΠΙΑ Ήπιος, συχνά τελοεκπνε υστικός ΜΕΤΡΙΑ Έντονος ΣΟΒΑΡΗ Συνήθως έντονος ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Απουσία συριγμού ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ <100 100-120 120 >120 Βραδυκαρδία PEF ΜΕΤΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΟΛΗ (% ΠΡΟΒΛΕΠΟΜ.) 80% 60-80% περίπου <60% (100L/min) ή Ανταπόκρισ η <2 ώρες SaO2 % >95% 91-95% 95% <90% <90%
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ PaO2 κφ >60mmHg <60mmHg <60mmHg PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg >45mmHg ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ Απουσία <10mmHg 10-25mmHg >25mmHg Απουσία= Κόπωση αναπνευστικών μυών
ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Το εισπνευστικό έργο των μυών μπορεί να αυξηθεί έως και 10 φορές στη σοβαρή κρίση άσθματος όπου η FEV1 < 50% της baseline FEV1 5-105 percentage points lower than the PEF (ie( ie,, FEV1 30% pred PEF 35-40%) FEV1 < 30% αδυναμία ομιλίας, PaCO2 > 40mmHg, σιωπηλός πνεύμων, RR>30/min, παράδοξος σφυγμός > 20mmHg RV 400%
ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Αέρια αίματος σε ασθενείς με SatO2 < 92%, ή σε μη ανταποκρινόμενους στην αρχική θεραπεία με FEV1 < 30% ή PEF < 30-50% PaCO2 κ.φ σε δυσπνοικό ασθματικό σημάδι κινδύνου για επικείμενο υποαερισμό και > 45mmHg απειλητική για τη ζωή παρόξυνση PaO2 < 50mmHg και PaCO2 > 45mmHg σε λιγότερο από το 10% των ασθματικών παροξύνσεων Έλεγχος K + ορού
Αντιμετώπιση της κρίσης στο σπίτι Εκπαίδευση ασθενή στην αναγνώριση των συμπτωμάτων ροομέτρηση Χρήση 2-42 4 εισπνοών Aerolin Βελτίωση μετά από 20 λεπτά Ροομέτρηση >80% Επικοινωνία με τον ιατρό για αύξηση της αγωγής συντήρησης Επιμονή συμπτωμάτων => στον ιατρό
Αντιμετώπιση Σοβαρών Ασθματικών Κρίσεων Σοβαρές ασθματικές κρίσεις είναι επικίνδυνες για τη ζωή Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση και συνήθως σε νοσοκομείο ή σε τμήμα επειγόντων περιστατικών
Κίνδυνος Θανάτου από παρόξυνση άσθματος Προηγηθέν ιστορικό σοβαρών παροξυσμών Προηγούμενο ιστορικό διασωλήνωσης μετά από κρίση άσθματος 2-33 εισαγωγές τον τελευταίο χρόνο λόγω παροξύνσεων
Κίνδυνος Θανάτου από παρόξυνση άσθματος Εισαγωγή στο νοσοκομείο μέσα στον προηγούμενο μήνα Βρίσκεται υπό αγωγή με συστηματικά στεροειδή ή μόλις τα διέκοψε Υποεκτίμηση νόσου ή ψυχιατρικά / διανοητικά προβλήματα Κακή χρήση σταθερής αγωγής Μεγάλη διακύμανση της PEF (>50% ελάττωση)
HIGH RISK OF DEATH With a history of near-fatal asthma requiring intubation and mechanical ventilation Who have had a hospitalization or emergency care visit for asthma in the past year Who are currently using or have recently stopped using oral glucocorticosteroids Who are not currently using inhaled glucocorticosteroids Who are overdependent on rapid-acting inhaled 2-agonists, especially those who use more than one canister of salbutamol (or equivalent) monthly With a history of psychiatric disease or psychosocial problems, including the use of sedatives With a history of noncompliance with an asthma medication plan.
Markers of risk of an adverse outcome in asthma Baseline severity - Recent hospital admission - Three or more regular medications - Frequent after hours GP visits - Psychosocial problems - Previous ICU admission (ever) Acute severity - Heavy use of β2-agonist - Precipitate asthma (allergens, NSAIDs,, stress) - Marked (>50%) reduction or variation in peak flow
Σχεδιασμός Πλάνου για την Αντιμετώπιση των Κρίσεων Αρχική θεραπεία Ασθματικής Κρίσης: Επαναλαμβανόμενη χορήγηση εισπνοών β 2 - διεγερτών ταχείας δράσης Έγκαιρη χορήγηση συστηματικών κορτικοειδών Χορήγηση οξυγόνου
Χορήγηση ταχείας έναρξης δράσης β2 διεγέρτη Aerolin 2-44 εισπνοές σαλβουταμόλης ανά 20 λεπτά για την 1η ώρα 400μg σαλβουταμόλης μέσω spacer 2.5mg σαλβουταμόλης μέσω nebuliser 2.5mg κάθε 20min 7.5mg κάθε 20min Αν δεν υπάρχει επαρκής ανταπόκριση τότε η καλύτερη επιλογή είναι η συνεχής νεφελοποίηση με β2 αγωνιστή Μέτριος παροξυσμός: : 2-42 4 εισπνοές ανά 3-43 4 ώρες για το επόμενο 24ωρο Σοβαρός παροξυσμός: : 6-106 εισπνοές ανά 1-21 2 ώρες!! (ACCP: 10-15mg 15mg / hour or 24-36puffs / hour) (Πάντοτε η θεραπευτική χορήγηση γίνεται με συνεχή παρακολούθηση της κλινικής εικόνας του ασθενή)
Συνεχής νεφελοποίηση β2- αγωνιστών 2.5mg σαλβουταμόλης σε μεσοδιαστήματα 30 λεπτών για 2 ώρες < 10mg σε 70ml (ίδια δόση) χορηγούμενα συνεχώς σε 2 ώρες Κανένα πλεονέκτημα από συνεχή νεφελοποίηση υψηλότερων δόσεων Oxygen-driven nebulisers
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΣΧΗΜΑ 2.5mg σαλβουταμόλης κάθε 20min για την πρώτη ώρα (ή 400μg σαλβουταμόλης σε MDI Ανάλογα με την ανταπόκριση, χορήγηση ιπρατροπίου και/ή σε διάλυμα θειικού μαγνησίου Σε απειλητική για τη ζωή παρόξυνση συνεχής νεφελοποίηση σαλβουταμόλης και συγχορήγηση ιπρατροπίου κάθε 60min
Τρόπος λήψης Νεφελοποίηση με την παροχή οξυγόνου
Συστηματικά στεροειδή Μετανάλυση δεν έδειξε επιπρόσθετο όφελος από δόση > 50mg πρεδνιζολόνης ή 200mg υδροκορτιζόνης την ημέρα Ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη 50mg X 4 για 2 ημέρες ακολουθούμενη από 20mg πρεδνιζολόνης / ημέρα υδροκορτιζόνη 200mg ή 500mg Χ 4 ακολουθούμενη από 40-60 60mg πρεδνιζόνης / ημέρα Παρόμοια αποτελεσματικότητα p.o και IV κορτικοειδών (ταχεία απορρόφηση και υψηλή βιοδιαθεσιμότητα της πρεδνιζολόνης) Peak effect of oral steroids in 9 hours (έναρξη δράσης σε 4ώρες)
Συστηματικά στεροειδή Απόλυτη ένδειξη!!! Μέτρια κρίση: Χορήγηση 60-80 80mg μεθυλπρεδνιζολόνης ή 200mg υδροκορτιζόνης Σοβαρή Κρίση: Χορήγηση 60-80 80mg μεθυλπρεδνιζολόνης ή 300-400 400mg υδροκορτιζόνης 100mg υδροκορτιζόνης αρχικά ακολουθούμενη από 30-60mg πρεδνιζολόνης (7-10 ημέρες) Χωρίς προοδευτική μείωση (tapering)(
ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι σε όλους τους ασθματικούς Ανάλογα με τον κορεσμό ή τα αέρια αίματος Σπάνια απαιτούνται υψηλές ροές μπορεί να καθυστερήσουν την αναγνώριση επιδείνωσης της αναπνευστικής λειτουργίας Στόχος SatO2 > 92%
Συγχορήγηση σαλβουταμόλης + ιπρατροπίου Βελτίωση κλινικών σημείων και συμπτωμάτων στα παιδιά (Evidence( A) A Σχετικά γρηγορότερη και μεγαλύτερη βελτίωση στους ενήλικες από κάθε ένα χωριστά (Evidence( Β) Χαμηλότερη συχνότητα νοσηλειών (Evidence( A) A
Ipratropium: Clinical Studies Meta-analysis of emergency Rx of acute asthma Eligible studies RCT, double blind, placebo controlled ipratropium as adjunctive therapy to beta-agonists Results - Ipratropium additional 7.3% improvement in FEV1 Reduced risk of hospitalization (RR 0.73) No additional adverse effects observed Stoodley et al. Ann Emerg Med 1999;34:8
ΙΠΡΑΤΡΟΠΙΟ Αν δεν υπάρχει επαρκής ανταπόκριση στους β2- αγωνιστές τότε 500μg ιπρατρόπιο μέσω νεφελοποιητή και επανάληψη σε 60min Δοσολογία 500μg κάθε 6 ώρες Πρώτης γραμμής θεραπεία σε παροξύνσεις από χρήση β-αποκλειστώνβ Όχι όφελος από χορήγηση > 12-24 24 ωρών Σε σοβαρές παροξύνσεις με FEV1<50% (Αμερικανικές οδηγίες)
ΜΑΓΝΗΣΙΟ Μεγαλύτερη βελτίωση όταν η σαλβουταμόλη χορηγείται με ισοτονικό μαγνήσιο FEV1 < 30% Περεταίρω μελέτες για πρώτη γραμμή
Εισπνεόμενα Στεροειδή Γιατί ;;;;;; ΟΧΙ ΞΕΚΑΘΑΡΙΣΜΕΝΟ Ως πρόσθετη θεραπεία ή αντί συστηματικών κορτικοειδών Υψηλή δόση ICS (2000μg φλουτικάζόνη/ημέρα για 2 εβδομάδες 40mg πρεδνιζολόνη και μείωση κατά 5mg κάθε 2 ημέρες στις ήπιες-μέτριες παροξύνσεις Σε σοβαρή παρόξυνση υψηλή δόση ICS (3000( 000μg φλουτικάζόνη/ώρα μέσω MDI και spacer πιο αποτελεσματική από ενοφλέβια υδροκορτιζόνη 500mg (εντός 90min το αποτέλεσμα) Υψηλή δόση ICS (2.4 mg budesonide daily in four divided doses) επιτυγχάνει συχνότητα υποτροπής παρόμοια με 40mg πρεδνιζόνης p.o την ημέρα (Evidence A). Ίσως προλαμβάνουν καλύτερα την πιθανότητα να μην απαντήσει ο βρογχόσπασμος γρήγορα και να χρειαστεί εισαγωγή στο νοσοκομείο ο ασθενής (Evidence( B) Δεν συστήνεται η χρήση τους, αφού δεν έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητα τους ως πρόσθετη θεραπεία στα συστηματικά κορτικοειδή, όμως εφαρμόζεται
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ B ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΟΧΙ Κανένα επιπρόσθετο όφελος από τα εισπνεόμενα Ως πρόσθετη θεραπεία στα εισπνεόμενα?? Σε απειλητική για τη ζωή παρόξυνση σαλβουταμόλη IV 200μg σε 10min ακολουθούμενη από έγχυση 0.1-0.2 0.2 μg/kg/min
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΘΕΟΦΥΛΙΝΗ Δεν αυξάνει την αποτελεσματικότητα Αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών Σε απειλητική για τη ζωή παρόξυνση ως πρόσθετη θεραπεία σε δόση 6mg/kg 6mg/kg σε 30min και στη συνέχεια 0.5-0.9 0.9mg/kg/h Επίπεδα σε 24 ώρες Χαμηλότερες δόσεις σε ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, συγχορήγηση με σιμετιδίνη, σιπροφλοξασίνη, ερυθρομυκίνη Υψηλότερες δόσεις σε καπνιστές
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΜΑΓΝΗΣΙΟ Σε απειλητικές για τη ζωή παροξύνσεις (σε FEV1< 25-30%) 2g g MgSO4 σε 50ml 0.9% N/S σε 30min (single dose) (Evidence( A) A Οι τρέχουσες ενδείξεις υποστηρίζουν τη χορήγηση ενδοφλέβιου μαγνησίου περισσότερο από τη χορήγηση ενδοφλέβιου β2-αγωνιστή ή αμινοφυλίνης
ΛΟΙΠΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Όχι κατασταλτικά Όχι φυσικοθεραπεία Όχι αντιβιοτικά Όχι βλεννολυτικά Όχι αδρεναλίνη Helium?? 24 ώρες πριν την έξοδο αλλαγή των νεφελοποιούμενων σε MDI ή dry-powder εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά Έλεγχος της τεχνικής των εισπνοών Χορήγηση ροόμετρου
Στενή παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία με διαδοχικές μετρήσεις της πνευμονικής λειτουργίας
ΚΑΛΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Ανταπόκριση που διαρκεί για >60 λεπτά 4 ώρες Φυσική εξέταση: κ.φ PEF: > 80%, SaO 2 : >90% Χωρίς δυσφορία ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ * ήπια έως μέτρια συμπτώματα PEF: < 70% FEV1 < 50-60% Κορεσμός που δεν βελτιώνεται Ασθενής υψηλού κινδύνου ΦΤΩΧΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ * σοβαρά συμπτώματα, σύγχυση ή υπνηλία PEF: < 30% PaO 2 < 60 mmhg PaCO 2 > 45 mmhg ΕΞΟΔΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΠΙΤΙ Συνέχιση αγωγής με β 2 - διεγέρτες Σκέψου από του στόματος κορτικοειδή (πότε??) Εκπαίδευση ασθενούς ** ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ β 2 -διεγέρτες και αντιχολινεργικά Κορτικοστεροειδή Οξυγονοθεραπεία Σκέψου ενδοφλέβια αμινοφυλλίνη ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΕΘ Πιθανή διασωλήνωση Postbronchodilator FEV1 more reliable than initial FEV1, ABGs and clinical signs
Non-invasive Ventilation NPPV has been shown to be effective in COPD patients with respiratory failure. Role in respiratory failure from asthma uncertain Cochrane review: 696 abstracts, 11 papers, 1 met criteria for analysis. This trial was of of 30 patients in ED, showed reduction in hospitalization rate. Larger prospective studies needed! Ram FS, Cochrane Database Syst Rev 2005; 1:CD004360
Non-invasive Ventilation Μείωση έργου αναπνοής Ελάττωση αντιστάσεων Επανέκπτυξη ατελεκτατικών περιοχών Μείωση των δυσμενών αιμοδυναμικών επιδράσεων των υψηλών αρνητικών ενδοθωρακικών πιέσεων BiPAP (5cmH 2 O CPAP + 10cmH 2 O pressure support 15cmH 2 O IPAP, SatO 2 > 92%)
Acute Severe Asthma: Indications for Intubation 1. Ultimately, a clinical judgement 2. Failure to respond to usual treatment with features suggesting impending respiratory arrest - altered consciousness, exhaustion, tachycardia (>130/min), severe hypoxemia (PaO2 <60mm), hypercapnia, or acidosis. 3. FEV1 < 0.6L, PEF <60L/min unresponsive to bronchodilator Elevated initial value for PCO2 does not by itself mandate consideration of intubation
Ro θώρακος CXR σε μη ανταποκρινόμενους στην αρχική θεραπεία, σε εναλλακτική διάγνωση (πνευμοθώρακας, πνευμονία)
Αυτόματος Πνευμοθώρακας Πνεύμονας Αέρας
Differential Diagnosis Epiglottitis Vocal Cord dysfunction (laryngoscopy, flow volume curve) Acute bronchitis AECB (Acute Exacerbation of COPD) Central airway obstruction - Endobronchial lesions - Foreign bodies Cardiogenic pulmonary edema Pneumonia Pulmonary emboli