Η λήψη του ιστορικού. Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

Η λήψη του ιστορικού Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η υποβολή των καταλλήλων ερωτήσεων αποτελεί το δυσκολότερο σημείο. Προϋποθέτει ευρεία γνώση του αντικειμένου της Νοσολογίας, εμπειρία και επιδεξιότητα. Πλήρες ιστορικό λαμβάνεται μόνο από πεπειραμένο ιατρό. Η εμπειρία, σχετικά με τη λήψη ιατρικού ιστορικού αποκτάται στο θάλαμο του νοσοκομείου, με αφιέρωση χρόνου, κοντά σε πεπειραμένους ιατρούς.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Κατά τη λήψη του ιστορικού ο ιατρός πρέπει να έχει ευχέρεια χρόνου και υπομονή, να ακούει τα ενοχλήματα του αρρώστου πάντοτε με συμπάθεια και ενδιαφέρον και να μη δίνει την εντύπωση ότι είναι βιαστικός. Χρόνος λήψεως ιστορικού (1/2 ώρα). Να δίνουμε στον ασθενή χρόνο να περιγράψει το πρόβλημά του. Όλες οι πληροφορίες μπορεί να είναι σημαντικές. Λήψη πληροφοριών και φυσική εξέταση όσες φορές χρειάζεται, μέχρι να επιτευχθεί η διάγνωση.

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Ο κλινικός γιατρός πρέπει να μάθει να ακούει τον άρρωστο επειδή θα του πει τη διάγνωση. (W.Osler)

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Εκτίμηση των συμπτωμάτων του ασθενούς και υποβολή των καταλλήλων ερωτήσεων. Οι ερωτήσεις που υποβάλλονται δεν πρέπει να είναι στερεότυπες, αλλά να κατευθύνονται ανάλογα με τις πιθανές διαγνώσεις που ο ιστοριολήπτης σκέφτεται τη στιγμή αυτή. Ο ιατρός με συμπληρωματικές ερωτήσεις θα επικυρώσει ή θα απορρίψει τις πιθανές αυτές διαγνώσεις.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Μερικές φορές η διάγνωση είναι εμφανής χωρίς ιστορικό, π.χ. δερματοπάθειες, κακώσεις Η διάγνωση των ψυχικών και χρονίων παθήσεων στηρίζεται κυρίως στο ιστορικό Στη διάγνωση των καρδιαγγειακών, νευρολογικών, ουρολογικών, αναπνευστικών παθήσεων σημαντικό παράγοντα αποτελεί το ιστορικό

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η διάγνωση της στηθάγχης τίθεται κλινικώς με το ιστορικό και μόνο, όταν αυτό είναι τυπικό, ενώ ενδέχεται το ΗΚΓράφημα να είναι φυσιολογικό.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Στις παθήσεις του πεπτικού και των ενδοκρινών αδένων η αξιοπιστία του ιστορικού είναι μικρότερη Η χαμηλή διαγνωστική αξία του ιστορικού στις παθήσεις του πεπτικού οφείλεται στο ότι δεν υπάρχουν ποιοτικές διαταραχέςδιαφορές που να διακρίνουν τις οργανικές από τις μη οργανικές-λειτουργικές παθήσεις

Παράδειγμα: Αιματέμεση Έχοντας κατά νου ότι η συνηθέστερη αιτία (90%) είναι το οξύ ή το χρόνιο έλκος του βολβού του 12δακτύλου ή του στομάχου. Αιματέμεση που οφείλεται σε ρήξη κιρσών του οισοφάγου, σε καρκίνο του στομάχου ή άλλα σπανιότερα αίτια είναι λιγότερο πιθανή. Η ανεύρεση ιστορικού ελκοπάθειας στο αναμνηστικό (επιγαστρικός πόνος που εμφανίζει περιοδικότητα με χαρακτήρες πόνου πείνας ή όψιμου νυκτερινού πόνου, που υποχωρεί με τη λήψη τροφής ή αλκαλικών) ή η λήψη ΜΣΑΦ (πχ ασπιρίνης) θα ενισχύσει την άποψη του έλκους.

Παράδειγμα: Αιματέμεση Αντίθετα, εάν δεν υπάρχει ιστορικό ελκοπάθειας, τα επιγαστρικά ενοχλήματα έχουν πρόσφατη έναρξη και συνοδεύονται με ανορεξία, καταβολή δυνάμεων και με σημαντική απώλεια σωματικού βάρους, η πιθανότερη αιτία είναι ο καρκίνος του στομάχου. Εάν η αιματέμεση οφείλεται σε κιρσορραγία, το ιστορικό είναι δυνατό να μην είναι αποκαλυπτικό. Πολλές φορές όμως διαπιστώνονται κατάχρηση οινοπνεύματος, ασκίτης, οίδημα, αδυναμία κ.λπ., συμπτώματα ενδεικτικά κίρρωσης του ήπατος. Τα στοιχεία αυτά συνδυάζονται με τα ευρήματα της αντικειμενικής εξετάσεως (σπληνομεγαλία, επίφλεβο κοιλίας, ίκτερος, σφύζοντες αγγειωματώδεις σπίλοι κ.ά.).

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Είναι δύσκολο να δοθούν λεπτομερείς οδηγίες για τον τρόπο λήψεως του ιστορικού και την υποβολή των ορθών ερωτήσεων σε κάθε περίπτωση. Σε πολλά νοσοκομεία υπάρχει ένα βασικό σταθερό ερωτηματολόγιο στο φύλλο νοσηλείας, με μεγάλο αριθμό ερωτήσεων, που χρησιμοποιείται για όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως νοσήματος.

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Το ερωτηματολόγιο αυτό είναι χρήσιμο για τους νέους ιατρούς επειδή εξασφαλίζει, με συστηματικό τρόπο, αναζήτηση συμπτωμάτων, τα οποία ίσως να διέφευγαν. Με την πάροδο του χρόνου και ανάλογα με την εμπειρία, κάθε ιατρός αναπτύσσει δικό του τρόπο ερωτήσεων που τις χρησιμοποιεί αυτόματα. Εάν προκύψουν εκδηλώσεις διαταραχής ορισμένου συστήματος, υποβάλλονται συμπληρωματικές ερωτήσεις που αφορούν στο σύστημα αυτό.

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ: ΠΟΝΟΣ Ο πόνος εγείρει αυτομάτως ερωτήσεις, σχετικές με την εντόπιση του πόνου, την επέκταση του, τη διάρκεια και την εμφάνιση του πόνου σε ορισμένες ώρες του 24ώρου. Αναζητούνται επίσης παράγοντες που ανακουφίζουν ή επιδεινώνουν τον πόνο, όπως επίσης ελέγχεται η παρουσία ή μη συνοδών συμπτωμάτων (πυρετός, δυσουρικά ενοχλήματα, ίκτερος, δυσκοιλιότητα, διάρροια κ.λπ.).

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η μη ύπαρξη ορισμένων συμπτωμάτων είναι εξίσου κεφαλαιώδους σημασίας στη διάγνωση της νόσου. Η απουσία λ.χ. αιματουρίας ή δυσουρικών ενοχλημάτων, σε περίπτωση πόνου στις νεφρικές χώρες, καθιστά τη νεφρική πάθηση λιγότερο πιθανή.

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Μεγάλη βοήθεια προσφέρει η σύγκριση ενός ιστορικού, που έχει ληφθεί από νέο ιατρό, με το ιστορικό που ελήφθη από πεπειραμένο. Η σύγκριση παρέχει την ευκαιρία να επισημανθούν οι αδυναμίες και να εκτιμηθούν οι επιπτώσεις των παραλείψεων στην κλινική διάγνωση.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Αντικειμενικά και υποκειμενικά ενοχλήματα Προσοχή στη στάση και στο λόγο μας Η ποσότητα εναντίον της ποιότητας Η σχέση με τον ασθενή είναι σημαντική Μυστικότητα Υπευθυνότητα έναντι του συγκεκριμένου ασθενούς

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η στιγμή αυτή είναι ιερή. Ένα σημείο που πρέπει να τονισθεί στην πρώτη συνέντευξη του ιατρού με τον άρρωστο είναι η διαβεβαίωση ότι είναι αυστηρά προσωπική του υπόθεση και σε καμιά περίπτωση δεν θα αποκαλυφθεί σε τρίτο, ακόμη και σε άτομα του στενού περιβάλλοντος του, χωρίς τη συγκατάθεση του ιδίου. Κάθε άρρωστος έχει το δικαίωμα να τηρεί τις ιατρικές πληροφορίες που τον αφορούν μυστικές. Η λήψη του ιστορικού κοντά στο κρεβάτι του ασθενούς πρέπει να γίνεται ιδιαιτέρως ώστε να εξασφαλίζεται, κατά το δυνατό, ατμόσφαιρα μυστικότητας.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Από την πρώτη συνάντηση δημιουργούνται οι προϋποθέσεις ανάπτυξης εμπιστοσύνης του αρρώστου προς τον ιατρό, που έχουν μεγάλη σημασία για τις μετέπειτα σχέσεις ιατρού-αρρώστου. Οι σχέσεις αυτές μεταξύ ιατρού - αρρώστου ίσως απαλλάξουν τον ιατρό από μελλοντικά προβλήματα, που αναφύονται πολλές φορές κατά την άσκηση της Ιατρικής. Έχει παρατηρηθεί στην πράξη ότι αν ο ιατρός συμπεριφέρεται με αγάπη και στοργή και αντιμετωπίζει τον άρρωστο ως άτομο με αξιοπρέπεια και όχι ως περίπτωση, το ενδεχόμενο να κατηγορηθεί για τυχόν αμέλεια ή παραλείψεις, είναι απίθανο.

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η προσωπικότητα και γενικά η εμφάνιση του ιατρού, έχει μεγάλη σημασία. Η αξιοπρεπής εμφάνιση και η τυπικότητα του ιατρού στην πρώτη συνάντηση με τον άρρωστο, έχουν καθοριστική επίδραση στην απόκτηση εμπιστοσύνης και σεβασμού. Δεν επιτρέπεται ο άρρωστος να προσφωνείται τον άρρωστο με το μικρό του όνομα στην πρώτη συνάντηση, εκτός εάν πρόκειται για παιδί.

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Το λεξιλόγιο που θα χρησιμοποιηθεί κατά τη λήψη του ιστορικού πρέπει να είναι απλό και ανάλογο με τη γενική πνευματική κατάσταση του ασθενούς. Ιατρικοί όροι όπως: μέλαινα, ίλιγγος, συγκοπτικές κρίσεις κ.λπ., άγνωστοι στους περισσοτέρους αρρώστους, πρέπει να αποφεύγονται.

Τι είναι οξύ και τι χρόνιο Βασίζεται κυρίως στο ιστορικό Οξεία διάρροια: 15 ημέρες Οξεία ηπατίτιδα: 6 μήνες Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: 6 εβδομάδες Πολύ σημαντικό για τη διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΛΗΨΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Χαμηλή διανοητική κατάσταση του ασθενούς Βαριά σύγχυση Παρουσία διαταραχών της συνείδησης Φοβία Πιθανές επιφυλάξεις του ασθενούς στην αποκάλυψη όλων των στοιχείων της νόσου

ΔΥΣΧΕΡΕΙΕΣ ΛΟΓΩ ΑΠΡΟΘΥΜΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΝΑ ΑΠΟΚΑΛΥΨΕΙ ΤΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΓΕΓΟΝΟΤΑ Αγχώδη άτομα είναι ιδιαίτερα διστακτικά να αποκαλύψουν σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (παρουσία άλλων προσώπων) ή αυστηρά προσωπικά τους θέματα (οικονομικά, επαγγελματικά, οικογενειακά). Απροθυμία επίσης προέρχεται και από φόβο μήπως ο ιατρός διαγνώσει βαριά νόσο, όπως π.χ. καρκίνο. Εάν ο ασθενής δυσκολεύεται να απαντήσει, η εξέταση αναβάλλεται, με την παρουσία συγγενών ή άλλων ατόμων.

ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Οι ίδιες λέξεις δεν έχουν την αυτή έννοια για διάφορα πρόσωπα. Η διευκρίνιση είναι απαραίτητη για την αποφυγή παρανοήσεων. Ο ιατρός θα προσπαθήσει να αντιληφθεί την ακριβή σημασία των λέξεων κατά την αφήγηση του ιστορικού. Ο ασθενής δυνατό να λέει «ζάλη» και να εννοεί «πονοκέφαλο» ή να λέει ότι «πονούν τα νεφρά μου» και να εννοεί «οσφυαλγία», να συγχέει τη λέξη «ουρία» με τη λέξη «συχνουρία» κ.λπ.

ΥΠΕΡΒΟΛΗ Η ΥΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΩΝ Δυσκολίες προκύπτουν όχι μόνο από απόκρυψη συμπτωμάτων αλλά και από υπερβολή ή υποτίμηση αυτών. Ορισμένοι ασθενείς υπερβάλλουν τα ενοχλήματα τους για να προσελκύσουν το ενδιαφέρον ή τη συμπάθεια του ιατρού. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν και όσοι υποκρίνονται τον ασθενή για να επιτύχουν σύνταξη ή αποζημίωση κατόπιν ατυχήματος και αναφέρουν διάφορα ενοχλήματα σε υπερβολικό βαθμό. Δεν είναι σπάνιο όταν οι ασθενείς αυτοί ερωτώνται «πού πονούν» να απαντούν «παντού». Η υποτίμηση των συμπτωμάτων δυνατό να υποκρύπτει κατάθλιψη, συστολή ή δειλία.

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Κατηγορία ασθενών σε μια συνάντηση με τον ιατρό, αναφέρουν ενοχλήματα που καθοδηγούν τη σκέψη προς ορισμένη διάγνωση, ενώ σε μεταγενέστερη συνάντηση αλλάζουν ή αρνούνται τα συμπτώματα αυτά. Αυτό πιθανώς να οφείλεται στο άγχος, από το οποίο διακατέχεται ο ασθενής κατά την πρώτη συνάντηση του με τον ιατρό. Το άγχος πολλαπλασιάζεται στο περιβάλλον του νοσοκομείου όπου ο ιατρός είναι άγνωστος και δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί στον ασθενή το αίσθημα της εμπιστοσύνης. Για την αποφυγή της παγίδας αυτής το ιστορικό διασταυρώνεται με δεύτερη και τρίτη προσπάθεια.

ΝΕΥΡΩΣΙΚΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ Το αρνητικό της έρευνας δεν αποκλείει την ύπαρξη οργανικής νόσου. Είναι ενδεχόμενο να υποκρύπτουν ψυχοπάθεια ή ακόμη όγκο εγκεφάλου (μετωπιαίου λοβού). Ο έμπειρος όμως ιατρός είναι σε θέση να εκτιμήσει τη βαρύτητα των συμπτωμάτων από τη γενική κατάσταση και την προσωπικότητα του αρρώστου. Πρέπει να γίνεται με μεγάλη επιφύλαξη.

ΝΕΥΡΩΣΙΚΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ Τα εξής κριτήρια πιθανώς να βοηθούν: Το ενόχλημα ή τα ενοχλήματα περιγράφονται ότι έχουν ασυνήθη και πρωτοφανή ένταση. Ο πόνος δεν υποχωρεί σε κανένα φάρμακο ακόμη και μερικώς. Ακόμη και οι ισχυρότεροι πόνοι των καρκινοπαθών μετριάζονται με ισχυρή δόση παυσίπονου. Ο ασθενής χρησιμοποιεί περίεργες και ασυνήθεις περιγραφές για να εκθέσει τα ενοχλήματα του και τις περισσότερες φορές εκνευρίζει τον ιατρό. Είναι ανικανοποίητος από όλους τους προηγουμένους ιατρούς τους οποίους κατηγορεί ως υπευθύνους της καταστάσεως του. Δηλώνει απόλυτη εμπιστοσύνη στον παρόντα ιατρό και εκφράζει την πεποίθηση ότι αυτός και μόνο θα τον θεραπεύσει, γνώμη που γρήγορα αλλάζει για να προστρέξει σε άλλο ιατρό.

ΑΝΤΙ-ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ Ορισμένοι ασθενείς είναι εριστικοί και καταφέρονται εναντίον προηγουμένων ιατρών, τους οποίους κατηγορούν ως υπευθύνους της καταστάσεως τους. Προσπαθούν να αποσπάσουν τη σύμφωνη γνώμη του τελευταίου ιατρού, να τη χρησιμοποιήσουν, ενδεχομένως, στο δικαστήριο εναντίον προηγουμένου ιατρού για να πάρουν αποζημίωση. Ο ιατρός πρέπει να είναι προσεκτικός και να μην ενθαρρύνει τον ασθενή στις αιτιάσεις εναντίον προηγουμένων θεραπόντων, γιατί ο επόμενος που έχει σειρά να κατηγορηθεί είναι ο ίδιος ο ιατρός.

ΣΥΝΟΨΗ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Λαμβάνονται οι παρακάτω βασικές πληροφορίες για κάθε ασθενή: Ονοματεπώνυμο: Ηλικία: Διεύθυνση κατοικίας: Οικογενειακή κατάσταση: Κύρια ενοχλήματα: Ιστορικό παρούσης νόσου: Καταγράφονται λεπτομερείς πληροφορίες για τα κύρια ενοχλήματα της παρούσας νόσου και ακολουθεί το λειτουργικό ερωτηματολόγιο των διαφόρων συστημάτων με κατευθυνόμενες ερωτήσεις

ΣΥΝΟΨΗ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Προηγούμενο ιστορικό: Nοσήματα του παρελθόντος (Υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, ρευματικός πυρετός, φυματίωση, αρθρίτις, καρδιακές ανωμαλίες, λοιμώδη εξανθηματικά νοσήματα). Χειρουργικές επεμβάσεις. Ατυχήματα και υπολειμματικές βλάβες. Χρήση φαρμάκων (καθαρτικά, ασπιρίνη ή άλλα παυσίπονα). Αλλεργικές εκδηλώσεις (φάρμακα, τροφές, άσθμα κ.λπ.).

ΣΥΝΟΨΗ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Κοινωνικό ιστορικό: Τόπος γεννήσεως, έγγαμος ή άγαμος, επάγγελμα, προσωπικές συνήθειες, όπως: κάπνισμα, χρήση οινοπνεύματος, ναρκωτικά κ.λπ. Σωματική άσκηση, πρόσφατα ταξίδια στο εξωτερικό. Οικογενειακό ιστορικό: Ύπαρξη στην οικογένεια νοσημάτων όπως: σακχαρώδης διαβήτης, φυματίωση, υπέρταση, αρθρίτις, αναιμία, καρκίνος, νοσήματα νεφρών, ψυχικές διαταραχές κ.λπ.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Το ή τα κύρια συμπτώματα (presenting symptoms-αιτία Εισόδου) για τα οποία ο ασθενής ζητεί ιατρική βοήθεια ή τα οποία τον υποχρέωσαν να εισέλθει σε νοσοκομείο Την αφήγηση του ιστορικού της νόσου, τα διάφορα δηλαδή συμπτώματα με όλες τις λεπτομέρειες τους.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Η συζήτηση να αρχίζει με ερωτήσεις όπως: «Πείτε μου παρακαλώ, με δικά σας λόγια, ποια είναι τα ενοχλήματα που σας ταλαιπωρούν;» ή «Ποια είναι η αιτία που σας έφερε εδώ;» κ.λπ.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Στη διάρκεια της αφηγήσεως των ενοχλημάτων ο ιατρός υποβάλλει ορισμένες ερωτήσεις, με τις οποίες ο ασθενής διευκολύνεται να θυμηθεί λεπτομέρειες που αφορούν στον τρόπο ενάρξεως των συμπτωμάτων, την εξέλιξη τους, το αποτέλεσμα ή μη θεραπευτικής αγωγής κ.λπ. Εάν ο ασθενής κατά την αφήγηση του ιστορικού ξεφεύγει από το σκοπό και αναφέρεται σε γεγονότα άσχετα με την πάθηση του, ο ιατρός παρεμβαίνει με διακριτικό τρόπο και τον επαναφέρει στο ιστορικό της νόσου.

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΝΑΡΞΕΩΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Συνηθισμένο σφάλμα των ασθενών, αλλά και του ιστοριολήπτη είναι να συγχέουν την έννοια του «από» με την έννοια του «πριν» και την έννοια του «κατόπιν» με την έννοια του «ένεκα». Η πρόθεση «από» χρονικά εκφράζει ότι ένα σύμπτωμα εξακολουθεί να υπάρχει κατά το χρόνο λήψεως του ιστορικού π.χ. «ο ασθενής από 15θημέρου παραπονείται για πονοκέφαλο». Αντίθετα, η πρόθεση «πριν» σημαίνει τον επεισοδιακό χαρακτήρα του ενοχλήματος αλλά δε συνεχίζεται τη στιγμή που ο ιατρός παίρνει το ιστορικό.

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΝΑΡΞΕΩΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Δυσκολία επίσης προκύπτει στον καθορισμό του χρόνου εμφανίσεως του ενοχλήματος. Το «από 3 μήνες» αντιστοιχεί ενδεχομένως στην επιδείνωση. «Πριν αρρωστήσεις ήσουνα καλά;».

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Οι επόμενες ερωτήσεις είναι διευκρινιστικές του κυρίου συμπτώματος, και αφορούν την ακριβή εντόπιση, τον χρόνο, την ένταση, τον τύπο, τον χαρακτήρα του ενοχλήματος, τον τόπο που συνέβη, τη σχέση με άλλα ενοχλήματα κ.λπ. Η προσωπική επαφή του ιατρού με τον ασθενή θα βοηθήσει στην εκτίμηση της προσωπικότητας του και στην αναζήτηση, με την επισκόπηση, χαρακτηριστικών σημείων που είναι πολλές φορές διαγνωστικά για ορισμένες παθήσεις ( της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, της βαριάς μεσογειακής αναιμίας, της ουρικής αρθρίτιδας κ.λπ.)

«ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΕΣ» ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ (LEADING QUESTIONS) Οι ερωτήσεις αυτές σκοπεύουν στην αναζήτηση συμπτωμάτων τα οποία ο ασθενής είτε παρέλειψε να αναφέρει είτε θεώρησε ότι τα συμπτώματα αυτά δεν θα είχαν σημασία για τη νόσο του.

«ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΕΣ» ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ (LEADING QUESTIONS) Με τις ερωτήσεις αυτές δίνεται η ευκαιρία στον ασθενή να θυμηθεί γεγονότα και να δώσει περισσότερες πληροφορίες. Οι ερωτήσεις όμως αυτές πρέπει να υποβάλλονται με τρόπο, που να μην προδικάζουν την απάντηση. Κάθε νέα πληροφορία που προκύπτει διερευνάται σε βάθος.

«ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΕΣ» ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΕΣ Πυρετός, ρίγος Ανορεξία Ευαισθησία στο ψύχος και τη ζέστη Απώλεια ή αύξηση του βάρους σώματος Αδυναμία Αίσθημα δίψας, πείνας Ύπαρξη αναιμίας (και στην οικογένεια) Αιμορραγικές εκδηλώσεις

ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ Κεφαλαλγία Ζάλη ή ίλιγγος Διαταραχές της οράσεως (διπλωπία, σκότωμα) ή της ακοής Διαταραχές του ύπνου Διαταραχές της καταπόσεως Αιμωδίες Σπασμοί Τρόμος Παραισθησίες Αταξία Ασυνέργεια

ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ Ελάττωση της μνήμης Διαταραχές του προσανατολισμού σε τόπο και χρόνο Ερωτήσεις σχετικές με χρήση ναρκωτικών ουσιών και όσες αναφέρονται σε σεξουαλικές σχέσεις απαιτούν μεγάλη διακριτικότητα, αλλά δεν πρέπει να αποφεύγονται.

ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Βήχας Απόχρεμψη Αιμόπτυση Δύσπνοια (εκ μόχθου, σε ηρεμία, παροξυσμική) Θωρακαλγία Βράγχος φωνής Φυματίωση στο παρελθόν Συχνά κρυολογήματα ή πνευμονία

ΑΠΟ ΤΟ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ Δύσπνοια εκ μόχθου ή νυκτερινή παροξυσμική Οπισθοστερνικό άλγος Αίσθημα παλμών Οίδημα των κάτω άκρων Αρτηριακή υπέρταση Φυσήματα Ρευματικός πυρετός Λιποθυμικά επεισόδια Εύκολη κόπωση Αίσθημα παλμών Ύπαρξη κιρσών κάτω άκρων Αίσθημα ψύχους στα κάτω άκρα Πόνος στο βάδισμα

ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Ανορεξία Ναυτία ή εμετοί Δυσκαταποσία Δυσφαγία Ξηρότητα στόματος ή εξελκώσεις Αιμορραγίες από τα ούλα Φυσικές ή τεχνητές οδοντοστοιχίες Συχνές αμυγδαλίτιδες Διαταραχές της πέψεως

ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Κοιλιακά άλγη (σχέση με το φαγητό, τη θέση του σώματος, περιοδικότητα) Δυσκοιλιότητα - διάρροια (χρονία ή πρόσφατη εγκατάσταση) Τεινεσμός Απώλεια αίματος στα κόπρανα (μέλαινα - ερυθρού χρώματος) Ίκτερος Κωλικοί ήπατος (δεξιού υποχονδρίου) Αίσθημα μετεωρισμού

ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Δυσουρικά ενοχλήματα Αιματουρία ή άλλη μεταβολή της χροιάς των ούρων Έγερση για ούρηση κατά τη νύκτα Κολικός των νεφρών Ουρολοιμώξεις Έκκριμα από την ουρήθρα

ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ Ρυθμός και διάρκεια εμμηνορυσίας Ποσό (αδρώς) απολεσθέντος αίματος Ημερομηνία τελευταίας περιόδου Μητρορραγία Αριθμός φυσιολογικών τοκετών, αποβολών, διακοπών κύησης Κολπική έκκριση Χρήση αντισυλληπτικών Διαταραχές γενετήσιας ικανότητος Άλγος ή διογκώσεις μαστών

ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Άλγος ή δυσκαμψία των αρθρώσεων Μυαλγίες Διαταραχές βαδίσεως Αυχεναλγία Ραχιαλγία Οσφυαλγία (όρθια στάση, κατάκλιση) Κατάγματα

ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ Εξανθήματα και τύπος Κνιδωτικές και άλλες αλλεργικές εκδηλώσεις σε διάφορες ουσίες και φάρμακα Κνησμός Εξάψεις προσώπου Επιθηλιώματα στο παρελθόν

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Μετά την ολοκλήρωση των ερωτήσεων και αφού συλλέγουν τα κύρια συμπτώματα της παρούσας νόσου, ερωτάται ο ασθενής: «μήπως παραλείψαμε κάτι;». Το προηγούμενο ιστορικό λαμβάνεται κατά χρονολογική σειρά και ερευνάται η σχέση προηγουμένων νοσημάτων και χειρουργικών επεμβάσεων με την παρούσα νόσο.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Ερωτάται επίσης εάν η γενική κατάσταση της υγείας ήταν καλή. Αναζητούνται πληροφορίες από τα φύλλα ιστορικού σε παλαιότερες νοσηλείες ή ιατρικές εκθέσεις.

ΠΑΛΑΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ Κατά την αφήγηση του προηγουμένου ιστορικού, οι ασθενείς αναφέρονται πολλές φορές σε διαγνώσεις παθήσεων, που ίσως να μην ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Αυτό συμβαίνει είτε επειδή η προηγουμένη νόσος έχει αποκρύβει από τον ασθενή - ιδίως όταν πρόκειται για θανατηφόρο - είτε επειδή δεν του είχε ειπωθεί η ακριβής διάγνωση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει ασυμφωνία παρούσης νόσου και προηγουμένου ιστορικού, ο ιατρός πρέπει να αναζητήσει συμπληρωματικά στοιχεία από τους συγγενείς.

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ (ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ) ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πληροφορεί για την οικογενειακή κατάσταση του ασθενούς και ερευνά την πιθανότητα να υπάρχουν μέλη στην οικογένεια που πάσχουν από συγγενείς, κληρονομικές ή προδιαθεσικές παθήσεις ή από λοιμώδη νοσήματα, όπως φυματίωση κ.λπ. Η ύπαρξη π.χ. ατόμων στην οικογένεια με αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, ουρική αρθρίτιδα, έλκος βολβού 12δακτύλου ή ψυχικές παθήσεις, επιβάλλει διερεύνηση του ασθενούς για τα ενδεχόμενα αυτά. Ειδικότερα οι κληρονομικές παθήσεις, όπως η αιμοροφιλία, τα θαλασσαναιμικά σύνδρομα ή η αλλεργική προδιάθεση στην οικογένεια πρέπει να σημειώνονται στο ιστορικό.

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Οι συνήθειες και το είδος της εργασίας δυνατό να επιδράσουν στην υγεία του ατόμου. Εξετάζονται οι συνθήκες διατροφής και η χρήση καπνού, οινοπνεύματος, τοξικών ουσιών. Πρέπει να υποβάλλονται με διακριτικό τρόπο και μυστικότητα. Σημειώνεται η επίδραση των διαφόρων οικονομικών και κοινωνικών παραγόντων, καθώς και η ευχέρεια προσαρμογής του ατόμου στο περιβάλλον. Συνεχείς προστριβές στο οικογενειακό περιβάλλον προκαλούν δυσμενείς επιδράσεις στον ψυχισμό και την προσωπικότητα του ατόμου.

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ακολουθούν ερωτήσεις σχετικές με την κατοικία, κατά πόσον αυτή εκπληρώνει τους όρους υγιεινής και παρέχει άνεση διαβιώσεως (αριθμός ατόμων που συγκατοικούν στο ίδιο δωμάτιο κ.λπ.). Η υπηρεσία του στο στράτευμα Ασκείται σωματικά;

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η διερεύνηση των συνθηκών εργασίας είναι υποχρεωτική σε άτομα που εργάζονται στη βιομηχανία και σε άλλες εργασίες, επικίνδυνες για την υγεία. Όταν υπάρχουν ενδείξεις για επαγγελματική νόσο πχ οι επιπτώσεις από εισπνοή κόνεων (πνευμονοκονίωση), οι δηλητηριάσεις από βαρέα μέταλλα (μόλυβδος, αρσενικό) αναθυμιάσεις τοξικών αερίων (CO, βενζόλιο) μόλυνση από διάφορα βακτηρίδια (βρουκέλλα, άνθρακας) Πληροφορίες για τον χρόνο εκθέσεως και για την τήρηση ή μη των μέτρων προστασίας των εργαζομένων.

ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Η έκθεση σε περιβαλλοντικές τοξίνες (πχ αμίαντος, μόλυβδος) Η φιλοξενία κατοικίδιων ζώων Ταξίδια (διάρροια ταξιδιωτών) Σεξουαλική συμπεριφορά μεγάλου κινδύνου Ιστορικό αλλεργίας Χρήση θεραπευτικών φυτών (βοτάνων)

ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΦΥΣΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Θερμοπληξία Θερμική εξάντληση Θερμικές συσπάσεις Υποθερμία

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Οι ασθενείς δεν θεωρούν όλα τα φάρμακα πραγματικά φάρμακα και δεν τα αναφέρουν Κάθε κλινικό σύνδρομο μπορεί να οφείλεται σε ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου Κάθε αντιαρρυθμικό φάρμακο μπορεί να είναι και αρρυθμιογόνο Πολυφαρμακία Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Χρήση θεραπευτικών φυτών (βοτάνων)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μετά την ολοκλήρωση του ιστορικού, ακολουθεί λεπτομερής κλινική εξέταση κατά συστήματα.