1
KΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΟΥΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΕΩΣ...... ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Η ΦΛΕΓΜΟΝH... ΑΠΟ ΠΟΥ ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ Ο ΠΟΝΟΣ ΣΤΙΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ?... ΔΙΑΓΝΩΣΗ... ΗΜΙΚΡΑΝΙΕΣ......... ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΣΗ-ΠΙΘΑΝΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ.... ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ...... ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ... ΟΞΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ.... ΑΣΗΠΤΗ (ΙΪΚΗ) ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ.... ΜΥΚΗΤΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ.... ΥΠΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ.. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...... ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ.... ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ... ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ-ΚΙΡΡΩΣΗ... ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ... Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α (HAV)..... Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HΒV).... Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ D (HDV). O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C (HCV)... Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Ε (HΕV)... O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ G (HGV).. 2
ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ... ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ... ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΟΞΙΝΕΣ...... ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..... ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ.... ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4... ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ -ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ... ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4.. ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ... ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ TESTS ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ... ΙΩΔΙΟ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ... ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ... ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ..... ΆΞΟΝΑΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ-ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ... EΞΟΦΘΑΛΜΟΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ (GRAVES' DISEASE) ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ.... ΕΞΟΦΘΑΛΜΟΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ... ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ.. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. 3
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Ι (IDDM:)... ΔΙΑΒΗΤΗΣΤΥΠΟΥ ΙΙ (ΝIDDM)... ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ.. ΒΙΟΣΥΝΘΕΣΗ... ΔΡΑΣΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ... ΈΛΛΕΙΨΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ..... MΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ.. ΈΚΚΡΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ.. ΠΗΓΕΣ - ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ... ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ... ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ... ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ... ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ.. ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ... ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ... ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΗ.. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ:ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ-ΑΙΜΟΦΙΛIA Α) ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ. Β) ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ - ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Γ) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΗΣ... ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΛΥΣΗ.... ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ... ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ... ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ 4
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΟΡΦΥΡΕΣ... ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ... ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ Α -ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ Β..... ΑΣΘΕΝΕΙΑ VON WILLEBRAND... ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ... ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ... ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 5
KΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ Η κεφαλαλγία αποτελεί το πιό συνηθισμένο σύμπτωμα που παρατηρείται στο 70-75% των γυναικών και 55-60% των ανδρών. Ο γιατρός, στον οποίον θα απευθυνθούν τα άτομα με πονοκεφάλους, θα πρέπει να είναι ενημερωμένος για τις διαφορετικές αιτίες του προβλήματος και να αντιμετωπίσει με ετοιμότητα τους ασθενείς που μόλις πρόσφατα εμφάνισαν κεφαλαλγίες, σε μια προσπάθεια να αποκλείσει σοβαρή οργανική αιτία. Για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής αγωγής απαιτείται ακριβής διάγνωση. Πίνακας 1 Κεφαλαλγίες Αγγειογενούς Αιτιολογίας Κατάταξη Κεφαλαλγιών (IΗS, 1988) Ημικρανία Με αύρα Χωρίς αύρα Επιπεπλεγμένη (οικογενής, με ημιπληγία ) Οφθαλμοπληγική Βασικής αρτηρίας Αθροιστική Κεφαλαλγία, λόγω αρτηριακής υπέρτασης Κεφαλαλγίες Τύπου Τάσεως Κεφαλαλγία, λόγω κατάθλιψης Κεφαλαλγία, λόγω χρόνιου άγχους Κεφαλαλγία, λόγω οστεοαρθρίτιδας αυχένα Κεφαλαλγία, λόγω χρόνιας μυοσίτιδας (φλεγμονής των γραμμωτών μυών) Κεφαλαλγίες λόγω οργανικής βλάβης (ιστική βλάβη-φλεγμονή) Ιστικές βλάβες (όγκοι, οιδήματα, αιματώματα, αιμορραγίες) Ασθένειες ματιών, αυτιών, μύτης, λαιμού και οδόντων Αρτηρίτιδα, φλεβίτιδα, κρανιακή νευραλγία Αποφρακτική ασθένεια αγγειογενούς αιτιολογίας Άτυπος πόνος προσώπου Ασθένεια της κάτω-κροταφογναθικής άρθρωσης (TMJ) 6
Σαφή κριτήρια διάγνωσης-κατάταξης των κεφαλαλγιών τέθηκαν το 1988 από τη Διεθνή Εταιρία Κεφαλαλγίας (International Headache Society, IHS). Σε μια πρώτη ταξινόμηση, οι κεφαλαλγίες διακρίνονται σε τρείς μεγάλες κατηγορίες, αγγειογενούς αιτιολογίας (vascular), τύπου τάσεως (tension-type; μυικής σύσπασης και υπερέντασης) και οργανικής βλάβης (traction and inflammatory) (Πίνακας 1) ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΟΥΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Κοινό χαρακτηριστικό είναι η τάση για διάταση των αγγείων και μπορεί να ενεργοποιηθεί από την εμηνόρροια, τον πυρετό, το άγχος, τον καιρό, το υψόμετρο, τροφές με αγγεοδιασταλτικές ουσίες (π.χ. νιτρικά) Περιλαμβάνει 1) ημικρανία κοινή (δεν προηγείται το φαινόμενο της αύρας), 2) ημικρανία κλασική (με αύρα), 3) αθροιστική κεφαλαλγία (Cluster headaches) ή ημικρανιακή νευραλγία, 4) ημικρανία συνδεδεμένη με ημιπληγία, 5) ημικρανία οφθαλμοπληγική, 6) ημικρανία αμφιβληστροειδική, 7) ημικρανία βασικής αρτηρίας, 8) καλοήθη ημικρανία σχετιζόμενη με κάποια έντονη δραστηριότητα όπως τρέξιμο, κάμψεις, βήχα, φτάρνισμα, 9) ημικρανία παιδική και 10) περιλαμβάνει οποιαδήποτε κατάσταση θα μπορούσε να οδηγήσει σε εγκεφαλικά επεισόδια (υπέρταση, αρτηριοσκλήρυνση, καρδιακό πρόβλημα). Η αθροιστική κεφαλαλγία είναι μια από τις πιο σοβαρές μορφές πόνου, γνωστές στον άνθρωπο, γι αυτό και είναι γνωστή ως «κεφαλαλγία αυτοκτονίας». Εμφανίζεται ως επεισοδιακή σε κύκλους με ελεύθερα πόνου διαστήματα και ως χρόνια, ηοποία αντιμετωπίζεται με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ανθρακικό λίθιο ή τριπτάνες δεύτερης γενιάς (Frovatriptan). Αναφορικά με 7
την παιδική ημικρανία, ο Seshia το 1995 πρότεινε μια αναθεώρηση των IΗS κριτηρίων, ώστε να βρίσκουν πιο εύκολα εφαρμογή στα παιδιά. Ανάμεσα στους παράγοντες που μπορεί να ενεργοποιήσουν την παιδική ημικρανία είναι η έκθεση του παιδιού στην τηλεόραση ή/και τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, ανωμαλίες στον ύπνο και συναισθηματικές διαταραχές. Συμπτώματα από το γαστρενετρικό σύστημα (ναυτία, έμετος και έντονος κοιλιακός πόνος) εμφανίζονται συχνά στα παιδιά (κάτω των 15 ετών). ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΕΩΣ Χαρακτηρίζεται από μυική σύσπαση, λόγω τοπικής ισχαιμίας (έλλειψη οξυγόνου) και άλγους. Αποτελεί την πιο συχνή μορφή κεφαλαλγίας που παρατηρείται. Περιγράφεται ως να υπάρχει μια σφικτή κορδέλα γύρω από το κεφάλι με διάχυση του πόνου στην κορυφή του κεφαλιού ή εντόπιση και στις δύο πλευρές. Οι κύριες μυικές ομάδες που μετέχουν στην εμφάνιση αυτού του τύπου κεφαλαλγίας είναι οι μετωπιαίοι μυς, οι ινιακοί και οι κροταφικοί. Οι κεφαλαλγίες τύπου τάσεως διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, τις επεισοδιακές (κατά περιόδους) και χρόνιες. Η πρώτη κατηγορία ανταποκρίνεται καλά σε ήπια αναλγητικά. Συνήθως, υποκρύπτονται έντονες συναισθηματικές καταστάσεις (υπερένταση, άγχος, κούραση, υποχονδρίαση). Η δεύτερη κατηγορία συνδέεται με κατάθλιψη και χρόνιες καταστάσεις άγχους. Στην περίπτωση αυτή τα ήπια αναλγητικά δεν προσφέρουν αξιόλογη ανακούφιση. Συστήνεται μασάζ, χαλάρωση, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και ψυχοθεραπεία για απομάκρυνση του άγχους. Στα παιδιά είναι δύσκολο να διακρίνεις την κεφαλαλγία τύπου τάσεως από τις ημικρανίες, μια και συχνά συνυπάρχει επιμένων "πιεστικός" πόνος με ναυτία, έμετο ή/και νευρολογικά συμπτώματα. 8
ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ή ΦΛΕΓΜΟΝΗ Αναφέρεται σε μια σειρά ασθενειών (από εγκεφαλικά τραύματα μέχρι φλεγμονή των ιγμορίων): 1) Κρανιακά τραύματα (σχηματισμό ουλής); 2) Αιματώματα, όπου η δημιουργούμενη μάζα αίματος εκτοπίζει εγκεφαλικό ιστό και μπορεί να οδηγήσει σε κεφαλαλγία, αδυναμία, σύγχυση, απώλεια μνήμης και σπασμούς. Χαρακτηριστική είναι η υποαραχνοειδής αιμορραγία (λόγω απότομης ρήξης του αγγείου που βρίσκεται κάτω από την αραχνοειδή μεμβράνη που περιβάλλει τον εγκέφαλο), η κεφαλαλγία εμφανίζεται ξαφνικά, είναι πολύ έντονη, συνδυάζεται και με ακαμψία λαιμού και μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια αισθήσεων; 3) Kροταφική αρτηρίτιδα (φλεγμονή της κροταφικής αρτηρίας) εμφανίζεται συνήθως σε άτομα άνω των 50 ετών, σε συνδυασμό με κεφαλαλγία, πυρετό και απώλεια όρεξης και μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση; 4) Mηνιγγίτιδα (φλεγμονή των λεπτομηνίγγων) εμφανίζεται σε συνδυασμό με υψηλό πυρετό, ακαμψία λαιμού και εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων; 5) Εγκεφαλικοί όγκοι - αποστήματα - κύστεις. Καθώς μεγαλώνουν, μετατοπίζουν το φυσιολογικό εγκεφαλικό ιστό προς το κρανίο και πιέζουν τις νευρικές απολήξεις και τα ευαίσθητα στον πόνο αγγειακά τοιχώματα. Αρχικά εμφανίζεται κεφαλαλγία περιοδικά, αλλά επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου και συνοδεύεται από διαταραχές του ΚΝΣ ανάλογα με την επηρεαζόμενη περιοχή του εγκεφάλου; 6) Τριδυμική νευραλγία, συνήθως λόγω ενεργοποίησης σε καταστάσεις stress του ιού έρπητα ζωστήρα. Συνήθως η εντόπιση του πόνου βρίσκεται στη δεξιά πλευρά του προσώπου, πυροδοτείται με άγγιγμα της ευαίσθητης περιοχής και επιμένει για εβδομάδες. O ασθενής αποφεύγει να αγγίξει την περιοχή (avoidance mechanism), γεγονός που έχει διαγνωστική σημασία. Θεραπεία εκλογής με αντιεπιληπτικά φάρμακα, αφού θεωρείται ότι 9
διαταράσσεται η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου (καρβαμαζεπίνηφαινυτοϊνη); 7) Ιγμορίτιδα, βακτηριακή ή ιϊκή λοίμωξη μερικών ή και των τεσσάρων κοιλοτήτων - ιγμορίων; 8) Σπονδυλική παρακέντηση (spinal tap) για ιατρικούς - διαγνωστικούς σκοπούς, λόγω διαρροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού (?). ΆΛΛΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ Στερητικό σύνδρομο φαρμακογενούς ή άλλης αιτιολογίας, οξεία αναιμία, ορμονικές μεταβολές. ΑΠΟ ΠΟΥ ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ Ο ΠΟΝΟΣ ΣΤΙΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ? Οι απολήξεις των ευαίσθητων στον πόνο νεύρων (στα διάφορα σημεία πέραν του κρανίου, στο λαιμό, στο στόμα καθώς και εκείνων που νευρώνουν τους μυς και τα αγγεία στη βάση και την επιφάνεια του εγκεφάλου), καλούμενες αισθητικοί υποδοχείς (nociceptors), μπορούν να διεγερθούν από το stress, από μυϊκή τάση, διεσταλμένα αγγεία και άλλους διεγέρτες (triggers). Οι διεγερμένοι αισθητικοί υποδοχείς, ανάλογα με τη θέση τους, στέλνουν μήνυμα στα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου για την περιοχή που πονάει. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η λήψη ενός πλήρους ιστορικού κεφαλαλγιών παίζει σημαντικότατο ρόλο στη διάγνωση και μετέπειτα θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς. Το ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει στοιχεία για τον τύπο της 10
κεφαλαλγίας, την έναρξη (πότε πρωτοεμφανίστηκε), τη συχνότητα, τη θέση, τη διάρκεια, τη σοβαρότητα της κατάστασης, την ύπαρξη πρόδρομων συμπτωμάτων, παραγόντων που διεγείρουν την πρόκληση εμφάνισης της κεφαλαλγίας, την ποιότητα του ύπνου, το οικογενειακό ιστορικό, το ιατρικόχειρουργικό ιστορικό, αλλεργίες, λήψη φαρμάκων (π.χ. αντισυλληπτικά, ορμόνες), το συναισθηματικό υπόβαθρο του ασθενούς. Δεν αποκλείεται κάποιος ασθενής να βιώνει δύο διαφορετικούς τύπους κεφαλαλγίας. Αλλαγή του τύπου κεφαλαλγίας ξαφνικά μπορεί να υποδηλώνει κάποια οργανική αιτία. Έναρξη: Οι ημικρανίες συνήθως εμφανίζονται στην εφηβεία ή στην αρχή της τρίτης δεκαετίας. Ασθενείς που εμφανίζουν κεφαλαλγίες μετά τα πενήντα, μπορεί να παρουσιάζουν οργανική βλάβη, τραύμα ή φλεγμονή. Οι ημικρανίες στις γυναίκες σχετίζονται με την έναρξη ή το τέλος της εμμηνόρροιας, ενώ συνήθως απουσιάζουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (ειδικά στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο) και μετά την εμμηνόπαυση. Συχνότητα: Η ημικρανία συνήθως εμφανίζεται 2-8 φορές το μήνα. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσεως χαρακτηρίζεται από την εμφάνισή της σε καθημερινή βάση. Η αθροιστική κεφαλαλγία εμφανίζεται σε καθημερινή βάση για εβδομάδες και μετά εξαφανίζεται για μήνες ή χρόνια. Κεφαλαλγία συνδεόμενη με ιστική βλάβη δεν έχει κάποιο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό, παρουσιάζει όμως μια προοδευτική αύξηση στη συχνότητα και την ένταση. Ποιότητα ύπνου: Στους ημικρανιακούς ασθενείς, οι κεφαλαλγίες είναι παρούσες κατά το πρωϊνό ξύπνημα. Στην περίπτωση της αθροιστικής ημικρανίας, η κεφαλαλγία συνήθως ξυπνά τον ασθενή την ίδια ώρα κάθε βράδυ. Στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσεως, παρατηρούνται ανωμαλίες 11
στον ύπνο που σχετίζονται πιθανά με τη συνυπάρχουσα κατάθλιψη. Στις κεφαλαλγίες λόγω άγχους, οι ασθενείς παραπονούνται συνήθως ότι δυσκολεύονται να κοιμηθούν. Στη κεφαλαλγία λόγω ιγμορίτιδας παρατηρείται αύξηση της έντασης του πόνου, όσο προχωράει η μέρα. Στις κεφαλαλγίες λόγω εγκεφαλικού όγκου, η ένταση του πόνου μπορεί να διακόψει τον ύπνο, εμφανίζεται πιό ισχυρή το πρωϊ, ενώ επιδεινώνεται όταν αυξάνεται η ενδοκρανιακή πίεση. ΗΜΙΚΡΑΝΙΕΣ Οι ημικρανίες επηρεάζουν περίπου το 12% του ανδρικού και το 24% του γυναικείου πληθυσμού, για ένα μεγάλο διάστημα της ζωής τους (μεταξύ 25 και 55 χρόνων) και με σημαντικό οικονομικό και κοινωνικό κόστος. Υπάρχει παντελής έλλειψη βιοχημικών μαρτύρων για τη διάγνωση της ημικρανίας, με συνέπεια η διάγνωση να στηρίζεται στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση του ασθενούς από εξειδικευμένους ιατρούς. Στον πίνακα 2 διακρίνονται μερικά από τα χαρακτηριστικά που διαφοροποιούν την ημικρανία από την αθροιστική ημικρανία και την κεφαλαλγία τύπου τάσεως, τις δύο άλλες πιό κοινές μορφές κεφαλαλγίας. ΤΥΠΟΙ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι ημικρανίας, η κοινή (χωρίς αύρα) και η κλασική ημικρανία (με αύρα). Η κοινή ημικρανία είναι μια σοβαρή μορφή κεφαλαλγίας, με μονόπλευρη εντόπιση, σφυγμικού χαρακτήρα, μέσης ή σοβαρής έντασης, η οποία επιδεινώνεται με τη φυσική δραστηριότητα (ανέβασμα σκαλοπατιών, τρέξιμο, sports) και συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, φωτοφοβία και φωνοφοβία. Ο ασθενής πρέπει να έχει παρουσιάσει 12
τουλάχιστον πέντε κρίσεις κεφαλαλγίας 4-72 ωρών. Περίπου το 85% των ασθενών με ημικρανία δεν εμφανίζουν αύρα. Στο υπόλοιπο 15% των ασθενών, της κεφαλαλγίας προηγείται η αύρα, ένα σύνολο νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως οπτικές και αισθητικές παραισθήσεις, περιορισμός οπτικού πεδίου, φωτεινά "λαμπιρίσματα" που μετακινούνται στο οπτικό πεδίο, "μουδιάσματα", κνησμός, μυρμηκιάσεις, αφασία, διαταραχές του λόγου ή/και κινητικές διαταραχές. Η μέση διάρκεια της αύρας δεν ξεπερνά την μία ώρα, ενώ μετά ακολουθεί κεφαλαλγία του τύπου της κοινής ημικρανίας. H επιθυμία για ανάπαυση και ύπνο σε σκοτεινό δωμάτιο εμφανίζεται σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό σε ασθενείς με ημικρανία από ότι σε ασθενείς με κεφαλαλγία τύπου τάσεως και αποτελεί ένα από τα διαγνωστικά κριτήρια για ημικρανία χωρίς αύρα στα παιδιά κατά Seshia. Άλλοι τύποι ημικρανίας είναι η επιπεπλεγμένη (complicated), η σχετιζόμενη με την εμμηνορρυσία (menstrual) για το 70% των γυναικών που εμφανίζουν ημικρανία, η αποκαλούμενη migraine equivalents (ημικρανία με αύρα χωρίς κεφαλαλγία, χαρακτηρίζεται μόνο από την πρόδρομη φάση) και η κοιλιακή (abdominal) ημικρανία που χαρακτηρίζεται από περιοδική εμφάνιση εμέτου ή ιλίγγου σε φυσιολογικά - υγιή- παιδιά. Η επιπεπλεγμένη ημικρανία χαρακτηρίζεται από οξείες κρίσεις που συνοδεύονται από παρατεταμένα νευρολογικά συμπτώματα και περιλαμβάνει την οικογενή ημικρανία με ημιπληγία (familial hemiplegic migraine, FHM), την οφθαλμοπληγική (με πόνο στην περιοχή του οφθαλμού, ναυτία, έμετο και διπλωπία, ενώ επιβάλλεται έλεγχος για αποκλεισμό ανευρύσματος της καρωτίδας) και την ημικρανία της βασικής αρτηρίας (με οπτικές διαταραχές που συνοδεύονται από ακουστικές παραισθήσεις και διανοητική σύγχυση). 13
Πίνακας 2 Χαρακτηριστικά κεφαλαλγιών Οικογενειακό ιστορικό Φύλο Έναρξη Θέση Χαρακτηριστικά πόνου-ένταση Διάρκεια ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ Ναι Γυναίκες:Άνδρες 2-3 :1 Ποικίλλει Συνήθως, μονόπλευρη Παλλόμενος, σφυγμικός πόνος 4-72 ώρες ανά επεισόδιο ( 2-48 ώρες σε παιδιά ) ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ Όχι Άνδρες:Γυναίκες 10:1 Κατά τη διάρκεια του ύπνου Γύρω και πίσω από το ένα μάτι, τον κρόταφο και το μάγουλο Οξύς, σταθερός Αφόρητος πόνος 15-90 min ανά επεισόδιο ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΕΩΣ Ναι Πιο συχνά στις γυναίκες Σε καταστάσεις άγχους Συνήθως, δίπλευρη Αμβλύς, επιμένων, "πιεστικός" πόνος 30 min - 7 μέρες ανά επεισόδιο Συνοδεύοντα συμπτώματα ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ Τάση για ναυτία και έμετο, ωχρότητα προσώπου, φωτοφοβία, φωνοφοβία, με ή χωρίς τα πρόδρομα συμπτώματα της αύρας ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ Ιδρώτας, ερυθρότητα προσώπου, πτώση βλεφάρων, δακρύρροια, συμφόρηση μύτης, αλλαγές στην κόρη του οφθαλμού ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΕΩΣ Ανορεξία, ήπια φωνοφοβία και φωτοφοβία 14
ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΣΗ - ΠΙΘΑΝΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ Σύμφωνα με μια θεωρία που αφορά αλλαγές στην αιματική ροή του εγκεφάλου, το νευρικό σύστημα αποκρίνεται σε έναν διεγέρτη, όπως το stress, δημιουργώντας έναν σπασμό στις πλούσιες σε νεύρα αρτηρίες στη βάση του εγκεφάλου. Ο σπασμός αυτός οδηγεί σε σύσπαση αρκετές αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο, με συνέπεια μειωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο. Παράλληλα, έχουμε συσσώρευση αιμοπεταλίων μεταξύ τους και απελευθέρωση σεροτονίνης (5-διϋδροξυτρυπταμίνης, 5-HT), η οποία οδηγεί σε περαιτέρω σύσπαση των αρτηριών και επιτείνει τη μειωμένη ροή αίματος στον εγκέφαλο. Η μειωμένη αιματική ροή οδηγεί σε μειωμένη παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο, γεγονός που πιθανολογείται ότι πυροδοτεί τα νευρολογικά συμπτώματα της αύρας (π.χ. αλλοιωμένη όραση ή ομιλία). Η μειωμένη αυτή αιμάτωση δεν είναι στάσιμη, αλλά μετακινείται προοδευτικά προς το εμπρόσθιο τμήμα του ημισφαιρίου, καταλαμβάνοντας το 1/4, 1/2 ή και όλο το ημισφαίριο. Πιστεύεται ότι οι αλλαγές της αιματικής ροής είναι το αποτέλεσμα μιας παροδικής μείωσης της ηλεκτρικής δραστηριότητας στη φαιά ουσία του εγκεφάλου, η οποία προοδευτικά εξαπλώνεται προς την επιφάνεια του φλοιού. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «παροδική καταστολή της νευρικής δραστηριότητας; cortical spreading depression» και οδηγεί σε αποπόλωση των νευρώνων και κυττάρων της γλοίας, δηλαδή αλλαγή διαπερατότητας μεμβράνης, αύξηση ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης ιόντων Να +, Cl -, Ca ++ και αύξηση εξόδου ιόντων Κ + /H +. Για να υπάρξει ανταπόκριση του οργανισμού στη μειωμένη παροχή οξυγόνου, βασικές αρτηρίες του εγκεφάλου διαπλατύνονται-διαστέλλονται. Η διαστολή αυτή πυροδοτεί την απελευθέρωση ουσιών από ιστούς και κύτταρα του αίματος, όπως οι προσταγλανδίνες που παίζουν ρόλο στην παραγωγή του πόνου και την 15
εμφάνιση της κεφαλαλγίας. Πιό συγκεκριμένα, κατά την αύρα απελευθερώνονται δύο ουσίες, το γλουταμινικό οξύ (νευροδιαβιβαστής) και το αραχιδονικό οξύ (πρόδρομος ένωση των προσταγλανδινών που παίζει ρόλο και στην απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών) και οι οποίες διεγείρουν τις απολήξεις των νεύρων του τριδύμου. Οι απολήξεις των νεύρων του τριδύμου στη συνέχεια απελευθερώνουν στο τοίχωμα των μεγάλων αγγείων του εγκεφάλου και των μηνίγγων νευροδιαβιβαστές πεπτίδια, όπως α) το CGRP (calcitonin gene-related peptide) που μεσολαβεί στην απελευθέρωση ισταμίνης, σεροτονίνης, προσταγλανδινών, β) την νευροκινίνη Α και γ) το πεπτίδιο P, το οποίο συμβάλλει στη μεταφορά της αίσθησης του πόνου από την περιφέρεια στο κέντρο του πόνου. H απελευθέρωση αυτών πεπτιδίων οδηγεί σε διάταση του τοιχώματος των αγγείων της σκληράς μήνιγγας. Οι νευρικές απολήξεις φλεγμαίνουν, γι αυτό και η φάση αυτή χαρακτηρίζεται ως νευρογενής φλεγμονή (neurogenic inflammation). Η φλεγμονή επιτείνεται μέσα στα διεσταλμένα αγγεία και έτσι το "μήνυμα του πόνου" μεταφέρεται τελικά (μέσω των νεύρων του τριδύμου και τη διέγερση των ευαίσθητων στον πόνο αισθητικών υποδοχέων) στα εγκεφαλικά κέντρα του πόνου. Στην ημικρανία χωρίς αύρα, δεν προηγείται το στάδιο της μειωμένης παροχής αίματος. Επιβλαβείς εκλυτικοί παράγοντες (φώς, οιστρογόνα, stress, τροφές) οδηγούν στην απελευθέρωση νευροπεπτιδίων από τις απολήξεις των νεύρων του τριδύμου στο τοίχωμα των μεγάλων αγγείων του εγκεφάλου και των μηνίγγων και οδηγούν σε διάταση των αρτηριών και εμφάνιση κεφαλαλγίας με σφυγμικό χαρακτήρα. 16
Cortical sreading depression Αποπόλωση Γλουταμινικό Αραχιδονικό οξύ αύρα φως, τροφές, oιστρογόνα, stress χωρίς αύρα CGRP νευροκινίνη πεπτίδιο P Νευρογενής φλεγμονή μεταφορά μηνύματος του πόνου Γαλανοπούλου-Κούβαρη Π. και Λιάπη Χ. Ημικρανία: Επιδημιολογία, Παθογενετικοί Μηχανισμοί, Θεραπευτική Αντιμετώπιση και Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας Νέων Φαρμάκων. ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗΣ 19: 126-132,2001 Το πώς και το γιατί μια κρίση ημικρανίας αρχίζει δεν είναι μέχρι στιγμής γνωστό. Πιστεύεται ότι υπάρχει ένα "ατομικό όριο" (individual threshold): αν το όριο αυτό για κάποιο άτομο είναι υψηλό, τότε το άτομο αυτό θα εμφανίζει σπάνια κρίσεις ημικρανίας, ενώ αν το όριο είναι χαμηλό, η πιθανότητα εμφάνισης ημικρανίας θα είναι πολύ συχνή. Γενετικοί παράγοντες φαίνεται ότι καθορίζουν τό ατομικό όριο, ενώ περιβαλλοντικοί παράγοντες (ορμονικές διαταραχές, κούραση, stress και χαλάρωση, αλλαγές καιρού, κακή χρήση ουσιών) μπορούν να τροποποιούν αυτό το όριο. Σήμερα γίνεται αποδεκτό ότι η ημικρανία είναι μια γενετική ασθένεια με ποικίλλα κλινικά συμπτώματα, πολύπλοκο κληρονομικό χαρακτήρα και η οποία επηρεάζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η 17
ταυτοποίηση του ανθρώπινου γονιδιώματος επιτρέπει στους επιστήμονες να αναζητήσουν γονίδια υπεύθυνα για την παθογένεση της ημικρανίας, ανοίγοντας νέους ορίζοντες στην αναζήτηση εν δυνάμει νέων στόχων για την πιό αποτελεσματική φαρμακευτική αντιμετώπισή της. Η οικογενής ημικρανία με ημιπληγία (FHM) που κληρονομείται ως αυτοσωμική νόσος με επικρατή χαρακτήρα (autosomal dominant inheritance pattern) αποτέλεσε ένα πρώτο μοντέλο για την αναζήτηση ενός τέτοιου παθογόνου γονιδίου. Τουλάχιστον τρία γονίδια έχουν ταυτοποιηθεί σε τρία διαφορετικά χρωμοσώματα. Στο 50% των ασθενών με FHM ταυτοποιήθηκαν μεταλλάξεις στο γονίδιο CACNA1A στο χρωμόσωμα 19, το οποίο κωδικοποιεί την υπομονάδα α1α ενός καναλιού ιόντων ασβεστίου στον εγκέφαλο (brain specific voltage-gated Ca ++ channel). Το γεγονός ότι ο κύριος λειτουργικός ρόλος των καναλιών ασβεστίου τύπου P/Q είναι η μεσολάβηση για την απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών, η άποψη ότι το γονίδιο CACNA1A παίζει ρόλο στην παθογένεση της ημικρανίας είναι πολύ ελκυστική. Διαφορετικές μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού αυξάνουν ή μειώνουν την είσοδο των ιόντων ασβεστίου, ερμηνεύοντας ίσως έτσι την πολυπλοκότητα της FHM. Αν και το γονίδιο αυτό είναι πολύ μεγάλο (~350kb of genomic sequence, with almost 50 exons), μη επιτρέποντας την εύκολη και γρήγορη αλληλούχισή του σε διάφορους ημικρανιακούς ασθενείς, νεώτερες μελέτες έδειξαν συσχέτιση της ευρύτερης περιοχής του χρωμοσώματος 19, που περιέχει και αυτό το γονίδιο, με την εμφάνιση της ημικρανίας με αύρα. 18
The impact of pharmacogenetics for migraine Schematic representation of FHM in the CACNA1A protein European Journal of Pharmacology.Volume 413, Issue 1, 9 February 2001, Pages 1-10 Παράλληλες μελέτες υποστηρίζουν ότι η υπερευαισθησία του ντοπαμινεργικού συστήματος θα μπορούσε να συμμετέχει στην παθογένεση της ημικρανίας (με αύρα?). Οι αντίστοιχοι ασθενείς χαρακτηρίζονται από χασμουρητό, ναυτία, με ή χωρίς έμετο αμέσως πριν ή κατά τη διάρκεια της φάσης της κεφαλαλγίας. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν μεγάλη ευαισθησία στους ντοπαμινεργικούς αγωνιστές. Πιθανολογείται συμμετοχή του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα D2 της ντοπαμίνης. Μια πρόσφατη μελέτη ενοχοποιεί μια μετάλλαξη στο μιτοχονδριακό DNA [A4336G στο trna (Gln)] για εμφάνιση υπερευαισθησίας στην ημικρανία. Οι ασθενείς που εμφάνιζαν αυτή την μετάλλαξη εμφάνιζαν 19
κλασική ημικρανία με πολύ παρατεταμένη διάρκεια αύρας (πάνω από μία ώρα μέχρι 5 ημέρες). ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Σε ασθενείς με πάνω από 2-3 κρίσεις ημικρανίας το μήνα, που πιθανά συνοδεύονται από σοβαρές νευρολογικές διαταραχές και με μη αποτελεσματική απόκριση στην αντιμετώπιση των κρίσεων αυτών, προτείνεται προφυλακτική θεραπεία. Φάρμακο εκλογής θεωρούνται οι β- αποκλειστές, με κύριο εκπρόσωπο την προπανολόλη. Χρησιμοποιείται επίσης η μεθυσεργίδη, ένα εργοτοαλκαλοειδές- ανταγωνιστής των 5ΗΤ2 υποδοχέων, αλλά με σοβαρές παρενέργειες που περιορίζουν τη χρήση του. Άλλες κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη προφυλακτική αγωγή είναι: α) ΝSAIDS, β) αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη); γ) αντιεπιληπτικά (βαλπροϊκό νάτριο, καρβαμαζεπίνη); δ) αναστολείς διαύλων ιόντων ασβεστίου (νιφεδιπίνη); ε) ανταγωνιστές ντοπαμίνης (μετοκλοπραμίδη, δονπεριδόνη). Η προφυλακτική αγωγή δεν πρέπει να κρατεί περισσότερο από ένα έτος. Οι κρίσεις ημικρανίας μπορεί να αναφέρονται σε τέσσερεις φάσεις: (1) πρόδρομη φάση με πρειδοποιητικά συμπτώματα, (2) αύρα με νευρολογικά συμπτώματα, (3) φάση κεφαλαλγίας και (4) φάση ανάληψης, που συνήθως συνοδεύεται από ξεκούραση και ύπνο. Μόνο η φάση της κεφαλαλγίας μπορεί να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά. 20
Κρίσεις ημικρανίας, ήπιου ή μέτριου πόνου, αντιμετωπίζονται με απλά αναλγητικά, όπως παρακεταμόλη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDS). H ασπιρίνη και η παρακεταμόλη, σε συνδυασμό και με καφεϊνη, έχουν αποδειχτεί πολύ αποτελεσματικά φάρμακα. Πολυ αποτελεσματικός αποδείχτηκε και ο συνδυασμός ασπιρίνης με μετοκλοπραμίδη (ανταγωνιστής ντοπαμίνης), αντιεμετικό που βοηθά στην απορρόφηση του φαρμάκου. Κρίσεις ημικρανίας έντονου πόνου αντιμετωπίζονται με πιο εξειδικευμένα φάρμακα. Για δεκαετίες, "πρώτης γραμμής" φάρμακα εθεωρούντο τα εργοτοαλκαλοειδή, (εργοταμίνη και διυδροεργοταμίνη), λόγω δράσης στους υποδοχείς της σεροτονίνης. Ήδη από το 1961 προτάθηκε ότι οι αλλαγές στα επίπεδα σεροτονίνης μέσα στα αγγεία παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της ημικρανίας. Τα επίπεδα της σεροτονίνης μειώνονται και αυξάνονται κατά τη διάρκεια των κρίσεων ημικρανίας. Το γεγονός όμως ότι τα εργοτοαλκαλοειδή μπορούν να δράσουν και σε άλλους υποδοχείς (α-αδρενεργικούς, ντοπαμινεργικούς) οδηγεί στην εμφάνιση και σοβαρών παρενεργειών (ναυτία, έμετο, ίλιγγο, γαστρεντερικές διαταραχές, διάρροια, ξηροστομία) και σε χρόνια χορήγηση μπορεί να προκαλέσουν εργοτισμό (κυάνωση, νέκρωση, έμφραγμα). Τα εργοτοαλκαλοειδή έχουν χαμηλή βιοδιαθεσιμότητα από το στόμα, η απορρόφηση τους όμως αυξάνει όταν συνδυάζονται με την καφεϊνη (ειδικά, υπό μορφή υποθέτων). Το γεγονός ότι η σεροτονίνη (5-HT) συμμετέχει στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας, ώθησε τους ερευνητές στην ανακαλύψη της σουματριπτάνης (SUMATRIPTAN; IMIGRAN R ). Η ουσία αυτή σχεδιάστηκε για να δρά εκλεκτικά στους 5-HT 1(Β,D,F) υποδοχείς. Η πιο επικρατούσα άποψη είναι ότι η ουσία αυτή δρα μέσω του μηχανισμού της 21
νευρογενούς φλεγμονής. Είναι αγωνιστής των 5-ΗΤ 1D υποδοχέων στα αγγεία του εγκεφάλου. Αναστέλλει την απελευθέρωση των δύο πεπτιδίων CGRP και P από τις διεγερμένες απολήξεις των νεύρων του τριδύμου, δεν επέρχεται αγγειοδιαστολή και αναστέλλεται η μεταφορά του "μηνύματος του πόνου". Είναι υδατοδιαλυτή ένωση, μπορεί όμως να περάσει πολύ-πολύ αργά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Χορηγείται: α) υπό μορφή δισκίων με αναμενομένη κλινική ανταπόκριση σε ~1-2 ώρες, β) ως ενέσιμο για υποδόρια χρήση (sc) με αναμενόμενη κλινική ανταπόκριση σε 10-20 min και γ) σε ενδορινικούς ψεκασμούς. Παρατηρήθηκε επανεμφάνιση συμπτωμάτων στο 1/4 των περιπτώσεων, μετά από 6-7 ώρες (σε ενδορινική χρήση), 17 ώρες (χρήση δισκίων) και 10 ώρες (σε υποδόρια χρήση). Ως παρενέργειες έχουν αναφερθεί δυσκολία κατά την αναπνοή, αλλά και παραισθησίες και αίσθηση θερμότητας στο κεφάλι, λαιμό, στήθος και άκρα. Σε πολύ λίγες περιπτώσεις παρατηρήθηκε έμφραγμα του μυοκαρδίου. Έχουν ήδη αναπτυχθεί τριπτάνες δεύτερης γενιάς (Frovatriptan), με παρόμοια φαρμακοδυναμικά χαρακτηριστικά, αλλά με διαφορές στη φαρμακοκινητική τους συμπεριφορά (αυξημένη βιοδιαθεσιμότητα από το στόμα, αυξημένη λιποφιλικότητα, αύξηση ικανότητας διαπέρασης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού). Η διαρκώς αυξανόμενη γνώση μας γύρω από την ετερογένεια και λειτουργία της υπερ-οικογένειας των υποδοχέων της σεροτονίνης (5-HT receptor superfamily) σύντομα θα οδηγήσει στην ανάπτυξη και νέας γενιάς τριπτανών με βελτιωμένα χαρακτηριστικά και μεγαλύτερη εξειδίκευση, για την πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση των κρίσεων ημικρανίας. Η συμμετοχή διαφορετικών μηχανισμών παθογένεσης της ημικρανίας (επίπεδα σεροτονίνης, νευρογενής φλεγμονή, υπερευαισθησία 22
του ντοπαμινεργικού συστήματος) προφανώς εξηγεί γιατί η χρήση μιας κατηγορίας μόνο φαρμάκων δεν είναι αποτελεσματική σε αρκετές περιπτώσεις ημικρανίας. Ο συνδιασμός ενός απλού αναλγητικού, μιας τριπτάνης και ενός ντοπαμινεργικού ανταγωνιστή ίσως αποτελεί την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική αντιμετώπιση. Όμως, δεν πρέπει να γίνεται κατάχρηση φαρμάκων (όχι πάνω από δύο φορές την εβδομάδα), γιατί μπορεί να οδηγήσει κι αυτή στην εμφάνιση κεφαλαλγίας. Για κάποιους ερευνητές, η χρόνια ημερήσια κεφαλαλγία (CDH) είναι πιθανόν μια μορφή ημικρανίας, στην οποία σημαντικό ρόλο παίζουν οι τάσεις των μυών. Το γεγονός ότι η αλλαντική τοξίνη (Botulinum toxin, BOTOX) δρά στους νευρώνες, αναστέλλοντας την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης και προκαλώντας χάλαση στους αντίστοιχους μυς, οδήγησε στη χρήση της στην προφυλακτική θεραπεία της CDH ή/και των ημικρανιών. Ένα πλεονέκτημα για αυτούς τους ασθενείς που αντιδρούν θετικά είναι η χορήγηση-έγχυση μιας δόσης κάθε τρεις μήνες (http://www.medscape.com/viewarticle/503537_print). 23
ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΩΝ ΗΜΙΚΡΑΝΙΩΝ Τριπτάνες 2ης γενιάς Migraine drugs. Αγωνιστής 5ΗΤ1 Ανταγωνιστής 5ΗΤ2 Ergotamine was isolated from ergot. Next came structurally similar methysergide. Ανταγωνιστής 5ΗΤ2 5ΗΤ1Β/1D (1988) 5HT1B/1D Sumatriptan was first in the triptan class of antimigraine compounds. 2005, Ελλάδα Modern Drug Discovery, 1999, 2 (2), 20-21, 23-24, 28, 31. Ορμονικοί παράγοντες Αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Αναστολείς διαύλων ιόντων ασβεστίου Imigran 50-100 mg Ανταγωνιστές ντοπαμίνης (μετοκλοπραμίδη) Aspirin Migraine (1000 mg) Panadol extra 24
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Βιβλία Σημειώσεις 1. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Pharmacology (2 nd edition, 1997) 2. Τσιφτσόγλου Α.Σ., Νιώπας Ι. Σημειώσεις Εφαρμοσμένης Φαρμακολογίας (1992) 3. Seymour Diamond. Diagnosis and Managing Headaches (1 st edition, 1994) Άρθρα σε διεθνή περιοδικά 1. Ophoff RA et al. The impact of pharmacogenomics for migraine (Review). Eur. J. Pharmacol. 413:1-10, 2001 2. Olesen Jes. Understanding the biologic basis of migraine. N Eng J Med, 331(25):1713-1714, 1994 3. Woods RP et al. Bilateral spreading cerebral hypoperfusion during spontaneous migraine headache. N Eng J Med, 331(25):1689-1992, 1994 4. Rossi LN et al. Classification criteria and distinction between migraine and tension-type headache in children. Develop Med Child Neurol, 43: 45-51, 2001 5. Γαλανοπούλου-Κούβαρη Π και Λιάπη Χ. Ημικρανία: Επιδημιολογία, Παθογενετικοί Μηχανισμοί, Θεραπευτική Αντιμετώπιση και Αξιολόγηση της Αποτελεσματικότητας των Νέων Φαρμάκων. 6. Krymchantowski AV Acute treatment of migraine. Breaking the paradigm of monotherapy. BMC Neurology, 4:4, 2004 25
7. Rozen TD et al Study of Mitochondrial DNA mutations in patients with migraine with prolonged aura. Headache, 44: 674-677, 2004 8. Siow HC et al Frovatriptan for the treatment of cluster headaches. Cephalalgia, 24(12), 1045, 2004 26
ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ H μηνιγγίτιδα αναφέρεται σε φλεγμονή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και του υγρού που περιβάλλει τις λεπτομήνιγγες του εγκεφάλου. Διακρίνεται σε : 1) ΜΗ μολυσματική μηνιγγίτιδα, λόγω προϋπάρχουσας υπαραχνοϊδούς αιμορραγίας, καρκίνου ή σαρκοείδωσης και 2) ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΗ μηνιγγίτιδα, η οποία διακρίνεται περαιτέρω σε: α) οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα που μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη του εγκεφάλου, απώλεια ακοής, μαθησιακή δυσλειτουργία ή και σε θάνατο, β) άσηπτη (ιϊκή) μηνιγγίτιδα, πιο ήπιας μορφής, που συνήθως δεν χρειάζεται ιδιαίτερης θεραπευτικής αγωγής, γ) μυκητιακή (fungal) μηνιγγίτιδα και δ) υποξεία και χρόνια μηνιγγίτιδα. Α) ΟΞΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Υψηλός πυρετός (>38.4 o C), πονοκέφαλος και ακαμψία λαιμούπλάτης είναι τα συνήθη συμπτώματα που εμφανίζονται από την ηλικία των 2 ετών και άνω. Μπορεί να συνυπάρχουν ναυτία, έμετος, ανησυχία (ειδικά σε έντονο φως), σύγχυση και υπνηλία. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (~50-75%) εμφανίζεται εξάνθημα, μικρές κοκκινωπές κηλίδες που δεν ασπρίζουν όταν ασκηθεί πίεση επ αυτών. Στα νεογέννητα, τα κλασσικά συμπτώματα είτε απουσιάζουν είτε είναι δύσκολο να ανιχνευθούν, εμφανίζονται όμως αδράνεια, ευερεθιστότητα, πυρετός και απροθυμία για φαγητό. Με την εξέλιξη της νόσου μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί (~20%). 27